钢结构包工合同书样本

钢结构包工合同书样本 第一篇

甲方：_______________

乙方：_______________

根据法律法规。遵循平等、自愿、公平、诚实、信用的原则，乙方要求给甲方安装钢结构厂房事项经双方协商一致，订立本合同如下：

一、工程概况：

一、工程名称：

二、工程地点：

三、工程建筑面积：

四、工程承包范围：

钢结构：钢梁、钢柱、

承包工期：

钢构件工期为工作日（如因工程土建原因、下雨天、甲方供材不到位，程工期顺延，其余不作工期顺延条件）。

二、付款及结算方式：

一、合同签订三日内甲方付给乙方总工程款的四零%作为预付款

二、钢构件开始进场三日内甲方付给乙方总工程款的三零%。

三、彩瓦开始进场三日内甲方付给乙方总工程款的二零%。

四、工程完工后付安装费的七%。

五、余款作工程质量保证金三%，保修金期限为工程验收合格日起壹年内付清。

六、付款为现金或现金支票，如以承兑支票支付，甲方必须按承兑贴息利率补贴给乙方。

七、最终结算按报价单综合单价按实结算。

八、安装费总价：

暂定价（不含税） 元，（大写：人民币叁拾陆万圆整）。

钢结构安装费为：四八零 元/吨，屋面瓦安装费为：一二 元/平方，墙面瓦安装费为：一八 元/平方，瓦楞板安装费为：八 元/平方。

工程承包形式：

包工包料

三、工程质量：按图纸要求及钢结构验收规范为标准

四、工程安全责任：乙方在施工过程中，必须对自己的施工队伍做好保险工作，对每位员工做好安全教育工作。如发生事故由乙方自行负责，甲方不负任何责任和经济赔偿责任。

五、甲方向乙方承诺：

一、所有钢构件，及时到达工地不影响乙方施工及进度。

二、甲方按照付款方式上所定的'付款条件确保资金到位。（乙方必须确保付款方式上所定的工程量完成）

三、乙方进场时，甲方提供三十位员工住宿场所，其余员工住宿问题由乙方自己解决。

四、甲方钢结构件所制作误差或不符合图纸尺寸需要安装现场返工的，甲方自行安排人员返工或由委托乙方返工，所产生的返工费用由甲方承担。

六、乙方向甲方承诺：

一、乙方在施工过程中，一切以图纸施工为准，按图施工，不得擅自改变图纸。如涉及实际问题必须征得甲方同意，否则自行改变，其责任与损失由乙方自己负责。

二、乙方在施工过程中，必须遵守钢结构安装行业规章制度，如工人必须配戴安全帽，安全带。如甲方检查不配戴安全设施，则罚款五零零 元/人。

三、乙方在施工过程中，乙方负责人必须施工期间二四小时在工地现场指挥，如被甲方检查

四、乙方在施工过程中，必须服从业主、监理、总包方、甲方指挥，不得以任何借口、理由来违抗，损坏甲方形象。如有类似情况将罚款一零零零 元/次。

五、乙方在施工过程中，甲方支付乙方保险费人民币伍万 元（其保险费伍万 元已直接计入工程总造价中）乙方必须对自己的施工队伍做好保险工作，对每位员工做好安全教育工作，如发生事故由乙方自行负责，甲方不负任何责任和经济赔偿责任。

六、甲方有权对乙方安装工人检查人员保险工作，如发现乙方员工无保险则甲方有权停止无保险员工进场施工。

七、乙方在施工过程中，甲方交给乙方所有材料等配件，乙方配合甲方负责人做好清点、保管工作。如有丢失由甲方自行负责。（清点方面凭甲方发货单为准）。

八、乙方在施工过程中，因运输方面或安装方面的原因导致钢构件油漆损坏，乙方必须对此构件的油漆进行完善、修补。

九、乙方在施工过程中，如遇到甲方在钢结构制作方面造成误差或与图纸不符，对乙方安装的人工方面有所浪工，甲方以二零零 元/工时（八小时为一工时）补偿给乙方。吊车台班费按实结算。

一零、乙方员工吃饭等生活问题由乙方自己承担。另外在员工住宿场所中，必须遵守工地所有规章制度，保持宿舍干净。如被甲方检查到员工不遵守工地规章制度则罚款二零零 元/次，情节严重者罚款五零零—一零零零 元/次。

一一、乙方在施工过程中，如缺少材料，必须提前跟甲方现场负责人汇报，让甲方及时安排材料进场，不允许以零碎形式提供。

一二、乙方在施工过程中，住入甲方提供宿舍场所人员禁止打架、斗殴、酗酒现象。如发现有类似情况将罚款五零零—一零零零 元/次。情节严重者罚款五零零零—一零零零零 元/次

六、甲乙双方在施工过程中，如遇到业主方面，土建方面原因或资金不到情况下造成工程停工或缓慢施工（其期间一—二个月为时间段）甲方必须按实结算清乙方所做工作量的一零零%，后续施工由甲乙双方协定。

七、甲方另设人民币拾万 元奖励基金，乙方在施工过程中无过错，能按时保质完成，则甲方如实给予奖励。

八、违约责任：甲乙双方经签字盖章后，此合同即生法律效力，如单方违约须支付对方违约金人民币壹拾万 元整。（邮件、传真或影印件同样有效）

九、本合同一式两份，未尽事宜，双方友好协商。

十、经双方约定：

甲方：_______________乙方：_______________

日期：_______________日期：_______________

钢结构包工合同书样本 第二篇

甲方：_________

乙方：_________

甲方将钢结构工程委托乙方加工制作为保质按期顺利完成，经双方协商达成以下条款以便双方信守。

一、工程名称：

钢结构车间

二、加工形式：

包工包料

三、加工范围：

钢柱、钢梁、天车梁、C钢。所有构件刷灰防锈漆一遍。（以图纸为依据）

四、工程总造价

____ 元整（小写 元）开票方式含税。详细数据见报价单。

五、工程质量：

根据甲方提供数据及设计方案，乙方制图，甲方审定签字认可，本工程按照工程质量验收规范在乙方厂内验收。一切数量尺寸均以图纸为准。

六、双方责任：

乙方按甲方提供各种数据及部件加工生产不包括运输及其它有关事项，如甲方提出特殊要求，乙方按实际造价收费。

七、结算方式：

工程预付款为 元整（小写 元），作为定金用于开工费用，余款 元整（小写 元），由本工程全部完成验收合格提货时一次付清。本工程不留质量保证金，质量以验收合格为准。

八、本合同一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方（公章）_________

乙方（公章）_________

日期：_________

钢结构包工合同书样本 第三篇

甲方：_______________

乙方：_______________

根据《_合同法》、《建筑安装工程承包合同条例》及其他法律、法规规定，经协商一致，本着自愿、平等、互利的原则，现就钢结构__作、安装事宜达成如下一致协议。

一、工程名称：_______________。

二、工程地点：_______________。

三、工程内容：_______________。

四、工期：工程总工期_______________天。

工程具体开工时间以合同签定为准。

五、工程造价：金额_______________（小写人民币）（大写人民币）_______________ 元整。

六、承包及结算方式：

承包方式：包工包料。

结算方式：钢结构工程竣工验收合格后付九七%，三个月后七天内付清总工程款。

一、固定总造价合同，现金结算，不含税收管理费用，如需开票，税金另计。

二、结算总价=固定总价+变更部分签证。

七、质量要求：

一、乙方应严格按照本合约和现行规范提供工程建设材料，安排组织本工程的施工作业。

二、质量验收等级：合格。

三、质量问题整改率：一零零%。

四、乙方应保证所有构成工程实体的材料是全新的、未曾使用过。

八、付款方式：

一、第一期付款：合同签订后，二日内甲方付给乙方工程款______ 元，作为材料备料款。

二、第二期付款：主体钢架进场后，二日内甲方付给乙方工程款______ 元。

三、第三期付款：主钢架安装完毕后，二日内甲方付给乙方工程款______ 元。

四、第四期付款：三个月后付清总工程款

九、甲方责任：

一、负责工程的审批手续，如因甲方批准手续不全，施工期间遇到城管以及其他监察机关的纠察时，甲方负责协调至正常施工止。

二、提供现场施工场地。

三、按本合同规定支付费用。

四、甲方提供现场施工的用电用水，提供现场的三通一平。

五、甲方负责与其他工程队协调。

六、甲方协助乙方选好材料堆放场地。

十、乙方责任：

一、严格按照甲方确认的施工方案图纸进行安装。

二、如现场条件与原定方案不符合，应及时报请甲方协商修改确定，经甲方确认后方可更改。

三、乙方施工人员在施工期间应遵循甲方区域的管理规定，服从管理、遵纪守法，如有违法违纪行为，甲方有权按照有关规定实施处罚，情节严重的`移交地方司法部门追究其法律责任。

四、非经甲方书面同意，乙方不得将钢结构部分进行转包，否则甲方有权拒付工程款。

十一、甲方认可的图纸及乙方工程项目报价清单，均作为本合同主要组成部分。

十二、违约责任：

一、甲方未能按本合同规定时间付款，每逾期一日，应以合同总金额的千分之一计算，向乙方支付违约金。

二、除如遇不可抗力因素（如暴雨、暴雪、七级以上大风等）或甲方原因造成停工，工期可相应顺延外，若乙方无正当理由未能按本合同按时__作、安装，每逾期一日，乙方应向甲方支付合同总金额的千分之一作为违约金。

十三、争议解决方式：

因履行本合同发生的一切争议，由当事人双方协商或调解解决，协商或调解不成，按照以下方式解决：诉至甲方所在地人民____。

十四、其他：

一、本合同经双方签字之日起生效。

二、本合同未尽事宜，可由双方约定后签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。

甲方：_______________乙方：_______________

日期：_______________日期：_______________

钢结构包工合同书样本 第四篇

甲方：_______________

乙方：_______________

根据《_合同法》、《_劳动法》和《建筑工程承包合同条例》规定及相关法律、行政法规、遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则下，双方达成以下协议：

一、工程内容：

钢结构屋架和屋面的制作安装等。

二、计算方式和价格：

甲方总工程约二零零㎡，乙方承包以屋面滴水面积计算，每平方八五 元/㎡起（不含税价。）

三、双方责任：

甲方提供施工图纸，如有变更及时给予解答，甲方提供原材料堆放场地，提供电源、水力，伙食等并协调工地人员交叉作业等施工中出现的问题。

四、付款方式：

一、甲乙双方协商日期开工，待工程完毕全部结清工程款。

二、若因甲方拖欠乙方工程款，影响工程进度造成乙方停工，窝工而带来的'各种损失，应由甲方承担。

五、安全施工

乙方工人进入工地必须遵守工地的安全规范，统一安排。

六、开工及延期开工

甲、乙双方协商开工，如甲方因原因造成开工延期，甲方必须通知乙方，推迟开工，并相应顺延工期，如甲方未提前通知乙方，给乙方造成损失，由甲方承担。

七、工程质量

工程质量保修期为一年，如有工程质量，乙方应及时维修。

八、争议

本合同在履行过程中如发生争议，双方应协商解决，协商不成的可向工程所在地仲裁委员会仲裁或直接向各自所在地人民法院捍诉讼。

本合同一式四份，甲乙双方各持两份，工程结算完毕，付清工程款后，合同自动失效。

甲方：_______________乙方：_______________

日期：_______________日期：_______________

钢结构包工合同书样本 第五篇

甲方：_______________

乙方：_______________

根据《_建筑法》和《_经济合同法》及本工程的具体情况，经甲、乙双方协商一致，签订本合同书，以约束双方共同遵守。

一、工程地点：_______________

二、工程名称：_______________

三、工程面积：_______________

四、承包方式：_______________

五、工程造价：_______________

六、工程期限：___年___月___日

注：如遇到雨天、地震、六级以上大风等人力不可抗拒的因素，工期相应顺延。

结算方式：合同签订后甲方付乙方作为定金，材料及人员进场经甲方确认符合合同要求付合同款的%，完工经验收后付清全款。

七、甲、乙双方责权：

一、乙方应按钢结构标准及施工工艺施工。

二、钢构部分税收（地税）由乙方自理。

三、乙方应按规定向甲方提供有关复印件，及时向甲方汇报工程进度、质量。甲方应付对乙方施工质量及时验收。

四、工程质保期为一年。质保期内因乙方施工或材料原因造成的.质量问题，乙方接到通知后立即组织施工人员在规定时间内赶赴现场进行维修，不收取任何报酬，全力做好维修期内的服务工作。

五、钢结构税收由乙方负责。

六、进场材料如需检测合格，则检测费用由甲方负责；如检测不合格，则由乙方负责。

八、如因下列情况而发生质量问题不属于保修之列：

一、使用不善、人为破坏。

二、自然灾害：如冰雹、风暴、暴雨所造成的防水层损坏。

九、其他约定：

一、施工期内乙方人员应无条件服从甲方安全管理，但乙方人员应自行提高施工人员的安全生产意识，施工中如甲方安全设施不妥，乙方没提出异议，施工造成的伤亡，其经济损失由乙方承担。

二、末尽事宜，甲乙方随时协商，签订补充协议，作为合同附件。

三、本合同一式两份，甲方双方各执一份。

四、注：本合同施工范围只包括钢结构（钢柱、内外夹芯板墙及屋面工程）施工，不包括土建、不包括消防、不包括门窗、不包括吊顶等。

甲方：_______________乙方：_______________

日期：_______________日期：_______________

钢结构包工合同书样本 第六篇

甲方：_______________

乙方：_______________

为了明确甲乙双方的合作权利和责任，保障工程实施及相关作业人员的安全，依据《_经济合同法》《劳动法》和相关法规，本工程具体情况，结合公司管理章程的相关规定，为明确双方权利、义务关系以及经济责任，经甲乙双方协商一致同意签订本合同并共同遵守。

第一条：工程概况

工程名称：_________________________________

结构类型：_________________________________

建筑面积：_________________________________

层数：_________________________________

第二条：承包范围，内容及要求。

一、经双方商定，乙方劳务承包本工程具体包括为：

乙方必须把自己所用材料按规定码放整齐，做到工完料净场清，现场文明施工。

二、工期要求

按甲乙双方认定的施工进度计划必须完成。

三、质量要求

乙方承包的分部（分项）工程质量（按现有施工图纸施工）必须达到“合格”质量等级，观感为“好”，当时不能定出结果的，必须待主体工程验收得出结论，方可结算全部劳务费。

第三条：安全要求

一、乙方人员进入工地，必须进行安全上岗教育，佩戴好安全防护用品，提高本人安全意识，要严格按操作规程施工。如因违反操作规程而发生的'安全事故及人员伤亡事故，其后果一切自负。甲方概不承担经济责任和民事连带责任，全部由乙方负责。

二、施工现场严禁打架、斗殴事件发生，如有发生，不论有理无理，将对当事人双方各处罚五零零零 元罚款，并送当地司法部门处理，后果自负。

三、乙方人员应爱护财产及半成品，如有损坏、丢失造价赔偿；做到安全生产、文明施工，工完场清。对有损失、浪费、返工材料等费用，从乙方工资内扣除。

四、乙方进入场内的务工人员应缴纳有关费用，并照章办理一切手续。凡国家按规定应由乙方负担的有关费用由乙方自行缴纳，如岗位证书、执业资格证、保险费等。

第四条：承包形式，价款结算方式。

一、承包形式为劳务承包。

二、承包价款：承包范围的工程，经验收评定后，达到 按实际加工面积计算 元/平方米。

三、结算程序

乙方按实际加工平米结算。中途甲方可以预支乙方生活费，剩余待工程完工检验合格后甲方付乙方八零%，其余的二零%为保质金。等雨季过后无任何漏水现象甲方将尾款全部付清。

第五条：双方的权利和义务

一、甲方的权利和义务

（一）甲方有权对乙方违规行为提出整改，若乙方不能在期限内整改，给甲方造成经济损失时，甲方有权无条件地清退乙方现场所有人员，终止本合同并不予结算乙方已完成工程未结算的劳务费，因此而造成的一切损失由乙方负责。

（二）甲方有义务按施工进度和预算定额需用量按时提供材料。（注：乙方所需材料必须提前一星期上报甲方）

（三）甲方有义务及时、精确地做好技术交底抄平、放线工作。

二、乙方的权利和义务

（一）乙方有权依法雇佣自己的劳工。

（二）乙方有为所雇佣劳工配备各种手头工具的义务。

（三）乙方应负责管好自己的人，要对进场工人核对身份，严禁现场打架斗殴。如有造成自身或他人的伤亡事故，乙方有承担经济责任，民事责任和连带责任的义务。

（四）乙方雇佣工人违章作业，违反安全操作规程作业造成自身和他人伤亡事故，乙方必须对其一切后果负责。

（五）因乙方或雇佣劳工造成的失火，乙方对其后果负责。

（六）因乙方或雇佣劳工盗窃造成甲方或他人的损失，由乙方负责。

（七）乙方无权对外轻包工程，特殊分部（分项）工程非分包不可的，必须经甲方许可同意后方可分包，签订分包合同后分包部分乙方要对甲方全部负责。

（八）严禁乙方雇佣童工进场施工。

第六条：违约责任

本合同双方不得违约，如有违约，违约方要承担违约责任；并赔偿对方的经济损失，尤其是质量违约，按有关条款执行；

第七条：合同生效、终止。

一、本合同双方签字（盖章）生效，双方结清价款即终止。

二、本合同一式三份（甲方、乙方、工程项目部各一份）。

第八条：附则

一、本合同条款与国家现行的建筑市场管理有关文件法规和合同有关规章制度发生冲突，双方以文件规定为依据进行协商另行签订补充协议。

二、本合同未尽事宜，双方另议。由甲方工程项目部负责执行。

甲方：_______________乙方：_______________

日期：_______________日期：_______________

钢结构包工合同书样本 第七篇

发包方，甲方：_________

承包方，乙方：_________

根据《_合同法》、《_建筑法》、《建筑工程管理条例》等国家相关的法律法规；双方本着诚实信用，公平合理，互惠互利的原则，签订泥浆碾压、碎石路面和毛石混泥土路面建筑的施工协议。甲方经公开招标同现场中标单位乙方共同达成如下协议：

第一条工程概况

一、碎石路面：用不大于_________公分的碎泥浆碾压，共____处，长约____公里，宽____米，厚一律为碾压合格的____公分，每平方米____ 元。

二、毛石混泥土路面：约____米，宽____米，厚____公分（按附件要求施工），毛石直径不大于____公分（必须有____公分以上的护层），混泥土标号C二五，水泥要求大厂三二五#。路面按标准切割灌沥青，前期的养护由乙方铺草、洒水；后期的养护由甲方负责；毛石混泥土每立方____ 元，以上均以双方验收合格后的实际收方清单结算。

第二条承包方式及双方工作职责

一、采用固定单价法双包，即包工、包料；

二、甲方派代表对工程所使用的材料、质量、进度进行全程监督，并协助乙方对施工现场的水、电使用所涉及的农户进行协调工作。如发生的费用由乙方自行承担。

三、乙方严格按照合同的.规定，采用甲方认可的合格材料进场施工，接受甲方代表的监督，并做好安全包围和垃圾清运工作，否则造成的原材料返工及人工工资等费用均由乙方自行承担。

第三条安全施工及工程日期

一、乙方在施工期间严格按照建筑安装工程安全技术和工人安全操作规程及其他安全方面的施工操作规程等，以及相关法律、法规进行文明安全施工。并在施工现场及两头设立安全警示标志，对车辆及行人的安全负责。

二、由于乙方违反以上条款，违反安全施工和操作规程及相关法律法规而造成的一切安全事故，由乙方承担一切经济赔偿和法律责任。

三、按照村级公共服务和社会管理相关规定，自签订合同之日起至________年____月____日完工。如因不可抗拒的自然因素和社会因素而造成工期延误，其完工期限顺延。

第四条验收及付款方式

甲、乙双方派代表按合同约定工程质量验收合格后按照村级公共服务文件知道精神付款，即：开工一星期后付工程总款的____%，工完验收合格后付总款的____%，余____%在一年后全部付清，保证金____万 元，工程完工后退还乙方。

第五条违约责任

如单方违约，罚工程总款的____%的违约金。

本合同一式三份，经甲、乙双方代表签字之日起生效，同具法律效力。如有未尽事宜，双方协商解决。

甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

法定代表人（签字）：_________法定代表人（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

钢结构包工合同书样本 第八篇

甲方：________________

乙方：________________

双方就本钢结构安装工程承包事项协商一致，订立本合同。

一、工程名称：________________

二、工程地点：________________

三、工程内容：以施工图纸依据钢结构安装工程

四、双方各自承担的'义务：

一、甲方负责工程原材料及其提供本工程所需各种手续、住处、水电等。

二、甲方负责原材料、乙方负责带工具。

五、合同工期：必须按照甲方的要求保证工期。

六、质量标准：符合《钢结构安装工程验收标准》并符合本行业质量标准。

七、厂房全长八三米，跨度二六米，计：二一五八平米

八、安装承包价格：按每平米_________ 元，合计：_______ 元。付款方式：自乙方工人进厂后甲方将向乙方支付总工程款的一五%,其余款项由工程进度进行支付，工程完工后甲方支付乙方八零%，剩余款项甲方在一月之内全部付清。

九、安全、文明施工：

一、乙方严格执行施工现场的各项规章管理制度及安全操作规程，高空作业必须戴好安全帽和安全带，如有违章造成的事故全部由乙方负责。

二、乙方必须按照施工现场安全文明施工管理，做到机具、构件摆放整齐、有序、干完场清，文明施工。

十、本工程开工日期与竣工日期由双方协商。

本合同一式两份，甲乙双方各执一份，双方签字后生效。

甲方签字：________________电话：________________

乙方签字：________________电话：________________

________年________月________日

钢结构包工合同书样本 第九篇

甲方：_______________

乙方：_______________

一、根据合同法及国家有关标准规定，经甲乙双方友好协商，本着公平、合理、互惠的原则共同签订以下条款：

一、工程名称：

二、工程地点：

二、工程范围及施工内容：

一、工程范围：甲方提供的施工图所示范围的土建及钢结构屋面项目。

二、施工内容：图上所示各节点和招标文件及图纸答疑的要求内容进行。

三、技术条件

由甲方提供施工图纸，依据招标文件、答疑、施工合同规范执行。

四、价格：

该合同总价为：九八零万 元

大写：人民币：玖佰捌拾万 元

五、付款方式

合同签订预付一零%作为备料款：钢结构柱进场后付人民币，工程正式安装后、相关付款方式参照甲方与业主的合同执行。

六、甲乙双方的职责：

一、甲方职责：

（一）在乙方施工前，甲方需提供经审查认可的施工图纸，并提供合格的土建支承面，弹出轴线，确认标高，施工现场具备施工条件。

二、乙方的职责：

（一）乙方应严格按照设计的`整体要求施工。

（二）乙方应严格遵守《JGJ七—九一》《GB五零二零五—二零_》标准进行加工制作，所有材料均符合设计要求和国家相关标准、规范。

（三）乙方应提供合格的产品，材料、规格、品牌必须满足业主的要求。

（四）乙方应保证工期，文明施工，项目经理必须在施工现场，以便协调各方事宜。施工过程中，由于乙方原因出现的事故，责任由乙方全权承担。

七、工期：

乙方必须在有效工作日七零天内制作安装含土建地平结束，每超出一天罚款_ 元整，提前一天奖励一零零零 元。

八、奖惩

一、甲方违约

（一）甲方不按合同约定支付工程款，导致施工无法进行的按通用条款二六条第四款执行。

（二）甲方无正当理由不支付工程竣工结算价款的，按通用条款第三三条第三款执行。

（三）甲方不按合同履行义务给承包人造成经济损失，工期顺延，并支付乙方违约损失。

二、乙方违约

（一）由于乙方原因不按照协议约定的竣工日期或工程师同意顺延的工期竣工，按照通用条款一四条第二款执行。

（二）因乙方原因，工程质量达不到标准的按第一五条第一款执行。

（三）乙方不履行合同义务或不按主合同约定条款履行义务时，甲方有权扣除乙方履约保证金。

九、验收

乙方在安装完毕后，由甲方组织有关单位根据《JGJ七—九一》及《JGJ七八—九一》七天内进行验收，否则视为合格。

十、其他

一、本合同一式四份，甲乙双方各执二份。

二、未尽事宜，协商解决。

三、双方对合同条款如有异议以甲方与业主签订的合同为依据。

四、甲方全程负责监管彩板及型材采购，享有最终决定权。

五、乙方不得拖欠农民工工资，如拖欠甲方有权扣除保证金，并延期支付乙方工程款。

六、此合同价款包含税金，由甲方负责在工程所在地开票，税金由乙方承担。

甲方：_______________乙方：_______________

日期：_______________日期：_______________