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员工缴纳保险申请书(集锦)

员工缴纳保险申请书员工缴纳保险申请书(精选24篇)员工缴纳保险申请书 篇1  姓名  所在部门   入职时间   转正时间   原社保缴纳 □从未缴纳□已缴纳 如已缴纳,社保关系所在机构   个人申请   签字:  年月日   直属部门经理。

员工缴纳保险申请书

员工缴纳保险申请书(精选24篇)

员工缴纳保险申请书 篇1

  姓名

  所在部门   入职时间   转正时间   原社保缴纳 □从未缴纳□已缴纳 如已缴纳,社保关系所在机构   个人申请 

  签字:

  年月日 

  直属部门经理意见 

  签字:

  年月日 事业部意见 

  签字(总监):

  年月日 

  签字(总经理):

  年月日 

  人力资源部意见 

  签字:

  年月日 

  财务总监意见

  签字:

  年月日 

  总经理意见 

  签字:

  年月日 

员工缴纳保险申请书 篇2

  __________市公安局__________派出所:

  本人_______________,__________岁,身份证号:_____________,__________省__________市__________县__________镇__________村人,20__________年__________月__________日在贵辖区__________大道__________号__________小区购买了一套_______________m2的商品房(房产证编号:__________________),并于20__________年__________月__________日实际入住。根据__________市户籍管理相关规定和本人需要,特申请将在__________镇__________村处的本人及妻子_______________(身份证号:_____________)和孩子__________(身份证号________________)的户口迁移到贵辖区__________大道__________号__________小区__________栋_______________室。

  望早日批复!

  申请人:______________

员工缴纳保险申请书 篇3

  申请人:_________________女,__________岁,_____族,__________省__________县人,__________县第__________中学学生,现住__________县__________路__________号。法定代理人:_________________b,女,__________岁,_____族,__________省__________县人,__________县__________公司员工,现住址同上。

  被申请人:_________________c,男,__________岁,_____族,__________省__________县人,__________县__________厂工人,现住__________县__________路__________号。

  请求事项:_________________

  申请人与被申请人之间因增加抚养费一案业经__________县人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________号民事判决,被申请人拒不遵照判决履行给付义务。为此,特申请人民法院予以强制执行。

  事实与理由:_________________(应祥述,此略。)

  为维护申请人合法权益,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条第1款之规定,特向人民法院提出申请强制被申请人c每月继续给付申请人a子女抚养费__________元。

  此致

  __________县人民法院

  ____ 年 _____ 月 _____ 日

员工缴纳保险申请书 篇4

  抵押权人:

  抵押人:

  抵押人于________年____月____日将房产证号:________房地字第________号,抵押给抵押权人,根据双方协商约定,现申请将该房产证解除抵押。

  抵押人(公章或签字)

  委托人:

  抵押权人(公章或签字)

  委托人:

  ________年____月____日________年____月____日

员工缴纳保险申请书 篇5

  商标专用权质权登记注销申请书

  质权人名称(中文):_________________

  (英文):_________________

  质权人地址:_________________

  法定代表人:_________________

  电话(含地区号):_________________

  邮政编码:_________________

  代理机构名称:_________________

  出质人名称(中文):_________________

  (英文):_________________

  出质人地址:_________________

  法定代表人:_________________

  电话(含地区号):_________________

  邮政编码:_________________

  代理机构名称:_________________

  注销质权登记证编号:_________________

  未交回原质权登记证的原因:_________________

  注销原因:_________________

  质权人章戳(签字):_________________出质人章戳(签字):_________________

  代理机构章戳:_________________代理机构章戳:_________________

  代理人签字:_________________代理人签字:_________________

  三、填写说明

  1、办理商标专用权质权登记注销,适用本书式。申请书应当打字或印刷。质权人/出质人应当按规定填写,不得修改格式。

  2、商标专用权质权登记注销由质权人和出质人共同提出申请。

  3、质权人/出质人名称、质权人/出质人章戳(签字)处加盖的章戳(签字)应当与所附身份证明文件中的名称一致。质权人/出质人为自然人的,应当同时在姓名后面填写证明文件号码。

  4、质权人/出质人地址应冠以省、市、县等行政区划名称。质权人/出质人应当按照身份证明文件中的地址填写,证明文件中的地址未冠有省、市、县等行政区划的,质权人/出质人应当增加相应行政区划名称。质权人/出质人为自然人的,可以填写通讯地址。

  5、国内质权人/出质人不需填写英文。

  6、多个质权人的,在附页其他共同质权人处依次填写。

  7、共有商标办理质权登记注销,出质人名称/地址填写代表人的名称/地址。其他共同出质人名称/地址依次填写在申请书附页上(可再加附页)。

  8、申请商标质权登记注销应当同时交回原质权登记证,未交回原质权登记证的应当说明原因。

  9、委托商标代理机构申报的,应当填写代理机构名称并在“代理机构章戳/代理人签字”处由代理人签字并加盖代理机构章戳。未委托代理机构的,不需填写。

  10、质权人/出质人为法人或其他组织的,应当在“质权人/出质人章戳(签字)”处盖章。质权人/出质人为自然人的,应当在此处签字。所盖章戳或签字应当完整清晰。

  11、办理事宜并请详细阅读“商标申请指南”

  以上就是关于商标权质押注销登记申请书的模板、填写说明、以及附页的相关内容。

员工缴纳保险申请书 篇6

  ________________公司:

  我公司拟从________银行________分行________支行贷款人民币万元,现特申请贵公司为我公司提供贷款担保。

  我公司保证以下所填写的内容以及所提交的申请材料真实、完整、准确、合法、有效。如有不实,我公司及法定代表人将承担由此引起的一切责任。

  担保申请人:

  (章)法定代表人:

  ________年____月____日

员工缴纳保险申请书 篇7

  申请人:_________________

  被申请人:________________

  申请行政复议的请求:

  请求撤销编号no:_________________的《山东省公安交通管理建议程序处罚决定书》事实和理由:_____年_____月_____日(星期日)中午12时08分许,本人将车牌为鲁_____________车停在大寺街与育才街十字路口东面十余米处,临时接人上车,在即将驱车离开的时候被交警警车拦下。当时一民警未表明身份,直接说:_________________“驾驶证,行车证,有保险吗?”本人将证件交出,出面的两位警察二话不说拿了证件,转头就走。本人急忙上前询问理由和表示需要开车回乡下老家吃午饭,希望取回证件。民警这才表示本人违章停车需要交罚款,本人在争论时强烈表示立即驶离的意愿并提出这种情况下应该先警告,运输行政复议申请书民警却说:警告不过来。而当本人指出附近另一辆违章停车在十字路口拐角处为何无警察管理时,该民警这样回答忒忙,管不过来。本人在辩解被无视后只能交付罚款才拿回证件。该民警在没有对本人所指的违章车提出异议的同时,除了以太忙为由推脱并没有管理本人所指违章车,随即开车往东面谷山路方向离去。(另,该民警自始自终都没有提出让本人驾车离开让道路畅通,而且拿走本人相关证件的行为只能逼迫本人把车依然停在原位。该民警警车就在本人面包车前几米处停驶,在缴纳罚款时,该民警称所在副驾驶位置不能缴纳,让本人在靠近路中心的主驾驶位置的第三名未下车民警缴纳(该民警原话:南边交不了,向北边交去)。该民警不考虑本人和其他车辆道路安全和道路畅通问题,这种行为严重违背了他作为一个交警应尽的职责。)

  此致

  _____________

  申请人:_________________(签名)

  _____年_____月_____日

员工缴纳保险申请书 篇8

  尊敬的领导:

  我是的一名退休职工,名叫,于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。

  退休后,我常感到身体不适,于年经医院诊断,我得的是再生障碍性贫血。医生认为,我之所以得此病,是因为油漆中的化学物质所致,属于职业病。后经多方医治,病情仍然没有好转,所用治疗费不计其数。仅1988年至20__年尚未报销的住院费就高达近8000元。当时,因为厂里的情况也非常困难,连职工生活费都无法正常发放,厂领导考虑到我的特殊情况,报销了我的部分医疗费用,并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前,厂领导已经更换了,我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销,新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命,我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。

  我相信,无论厂领导更换与否,面对我的如此状况,面对如此脆弱的生命,面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此,我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定,落实我医疗费的报销。此致敬礼!

  南*轻工机械厂退休职工:

  20__年2月18日

员工缴纳保险申请书 篇9

  申请人:×公司名称法定代表人:被申请人:

  申请事项

  1、治疗此次交通事故所致的骨折的合理医疗费用。

  2、全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。

  事实和理由

  ×年××月××日驾驶黑A号××牌小型越野车在三道街将被申请人撞伤,事故发生后,到××省武警总队医院救治,并于同日转至医科大学附属第一医院治疗,后因呼吸困难转入呼吸内科,共住院天。申请人认为被申请人多次转科,医疗用药数量过多,且有些药物用途不明,据此为查明本案事实,现依法向贵院申请对本案被申请人治疗本次交通事故所致的骨折所用的合理医疗费用,和全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。

  请予以准许。

  此致

  中级人民法院

  申请人:

  ________年____月____日

员工缴纳保险申请书 篇10

  印鉴挂失申请书

  中国(银行名称):

  由于我公司:(公司名称),账号:,预留银行印鉴:(法人名字)私章丢失。现急需挂失,特向贵行申请办理挂失事宜。望能批准。

  申请人:公司名称(需盖公章)

  申请日期:

员工缴纳保险申请书 篇11

  请

  登

  记

  类

  型

  请

  人

  屋

  状

  况

  注

  权利人(签章):义务人(签章):

  法定代表人(签章):法定代表人(签章):

  共有人(签章):共有人(签章):

  代理人(签章):代理人(签章):

  年月日

员工缴纳保险申请书 篇12

  尊敬的领导:_________________

  本人于_____年_____月_____日与公司签订为期一年的劳动合同,一年来我在领导及各位同事的关心与帮助下,严格要求自己,认真完成自己的本职工作,各方面有了较大的进步。现合同到期在即,经本人考虑,决定申请续订劳动合同。现将日常的工作情况总结如下:_________________

  一、日常工作作为一名行政人员,每天应对繁杂琐碎的事务性工作,这一年来感觉自己在工作方面有一定的进步,较好地完成了领导所交给的各项工作任务。但要做到优秀,自己的能力学识还有一定距离,我将从多方面努力,进一步提高自身能力,以积极的心态面对每天的工作。

  二、存在的问题本人能认真地开展工作,但也存在一些问题和不足,主要表现在:_________________经验不足,在一些工作细节上还考虑不到位,以致于工作起来有时不能游刃有余,工作效率有待进一步提高。

  今后我要加强学习,拓展知识面,灵活运用自己的知识,在实际工作中,优化工作质量。努力改正自身缺点,热情、主动地做好自己的本职工作。

  此致

  _____________仲裁委员会

  申请人:_________________(签名)

  _____年_____月_____日

员工缴纳保险申请书 篇13

  申请人:_________________

  身份证号:_________________

  住址:_________________

  申请人:_________________

  身份证号:_________________

  住址:_________________

  双方于_____年相识,于_____年_____月_____日依法在天津市南开区民政局婚姻登记处办理结婚登记,婚后无生育子女。双方认为感情已彻底破裂,经协商一致,达成协议条款如下:

  一、 双方自愿办理离婚协议手续;

  二、 财产安排:婚前双方各自的财产归各自所有。双方有夫妻共同财产座落于__________路__________小区__________室商品房一套,价值人民币165万元,现协商归女方所有,由女方一次性给付男方现金75万元,现金在本协议签订后的第二天付清;此房内的家用电器及家俱归女方所有;一汽大众牌小车(车牌:________________)归男方所有。双方婚后无其他共同财产。

  三、 双方婚后无共同债权债务,各自名下债权债务由各自承担,与对方无关。

  以上协议双方自愿订立,共同遵守,协议书一式三份,双方申请人各持一份,天津市南开区民政局婚姻登记处存档一份。

  协议签订人:_________________

  _____年_____月_____日

员工缴纳保险申请书 篇14

  问:注册商标的争议裁定申请和答辩主要涉及哪些内容

  答:1、商标评审委员会是注册商标争议裁定申请的受理机关,依《商标法》,对在后注册商标提出争议,请求裁定撤销的,其请求的受理机关是商标评审委员会,而不是商标局。因此,请求裁定注册商标争议的,应当向商标评审委员会提出。没有请求的,商标评审委员会不主动对注册商标争议做出裁定。

  2、申请人是在先商标注册申请人或在先商标注册人。这里有两层含义:一是由于《商标法》采用的是申请和注册在先原则,根据该原则,只有在先的注册申请人或者在先的商标注册人可以行使对抗被争议商标的权利,在后的商标注册人不能以其在后注册的商标对在先提出争议,对抗在先的商标注册权或申请权。二是商标仅仅使用但没有注册或申请注册的,使用人也不得用来对付他人的注册商标申请争议裁定。

  3、商品或服务为同一种或类似商品或服务,争议和被争议的商标相同或近似。如果争议和被争议商标相同近似,但商标所使用的商品或服务不是同一种,也不是类似商品或服务的,则不会使公众产生误认;或反过来,争议和被争议的商标所使用的商品或服务虽然是同一种或类似的商品或服务,但争议和被争议商标不相同也不近似的,同样也不会使公众产生误认。因此,申请裁定注册商标争议的,应当限于同一种或类似的商品或服务,争议和被争议商标相同或近似。

  4、申请应当在法定期限内提出。申请裁定注册商标争议的,应当自被争议商标注册之日起五年内提出。

  5、申请争议裁定的,应当以书面形式向商标评审委员会提出,并提交书面申请书副本。受理后,商标评审委员会将申请书副本送被申请人,并限其在收到该副本之日起三十内向商标评审委员会提交答辩书及有关的证据材料,并根据申请人数量提交相应份数的答辩书副本及有关的证据材料。收到被申请人的答辩书及有关的证据材料后,商标评审委员会向申请人发送答辩书及有关的证据材料。申请人和被申请人相互提供申请书、答辩书以及其他材料,有利于证据的交换,方便商标评审和会对事实的认定。如果被申请人逾期未答辩的,不影响商标评审委员会裁定。

员工缴纳保险申请书 篇15

  申请人名名称:_____________

  申请人地址:_____________

  是否共同同申请:_________________

  □是邮政编码:______________

  联系人:______________

  电话含地地区号):_____________

  传传真含地区号):_____________

  代理组织名称:_________________

  无商标标种类:_________________

  一般□集体□□立体体□颜色商标说明:

  中文“_____________”类别:_________________

  11商品品/服务项目:

  1、灯;

  2、照明器械及装置;

  3、汽车车照明设备;(附页:_________________1页))

  4、水龙头;

  5、水暖装置置;

  6、地漏;

  7、装饰喷泉泉;

  8、沐浴用设备;

  9、盥盥洗盆(卫生设备部件);

  110、坐便器;(有附页)

  申请人章戳(签字):_________________

  代理组织章戳:_________________

  无代理人人签字:_________________

员工缴纳保险申请书 篇16

  ×派出所或公安局:男的

  我叫,性别男,汉族,出生于××年×月×日,身份证号,现户口所在地为××区路号,为居民户口,在工作。妻子,性别女,出生于×年×月×日,身份证号为,现户口所在地,为农村户口,现在为职工。我们于×年××月××日登记结婚。

  由于妻子户口在,给我们生活与工作上带来诸多的不便,现申请将妻子女士户口迁移至××市××区路×号。请予办理相关手续。

  特此申请!

  申请人:_________

  日期:_________年____月____日

员工缴纳保险申请书 篇17

  申请人:______________,性别:_________民族:_________,__________岁,电话:_________________

  申请事项:_________________

  请求贵院延期开庭审理王__________诉申请人离婚纠纷一案。

  事实和理由:_________________

  _______年_________月_________日下午_____时,申请人收到了贵院受理的王__________诉申请人离婚纠纷一案的《应诉通知书》、《诉讼权利、义务通知书》、《举证通知书》和_________月_________日开庭的《传票》。不巧的是,申请人所在单位每周星期四上午召开研究室主任会议,而_________月_________日正好是星期_________,另申请人由于不愿意与王__________离婚以及正承担所在单位编书等繁重的任务,因此出庭应诉需要一定的准备时间,按照法律规定,希望贵院给予申请人至少30天的举证时间,故有如上所请。

  此致

  __________________人民法院

  申请人:_________________

  申请日期:_________________

员工缴纳保险申请书 篇18

  申请法院调取证据申请书

  申请人:_________________张三,女,_____年_____月_____日出生,住址:_________________北京市,电话:_________________13________________

  被申请人:_________________李四,男,_____年_____月_____日出生,住址:_________________北京市,电话:_________________13________________

  1.请求事项:

  请求贵院调取李四(身份证号:_____________)在工商银行、农业银行、招商银行、建设银行等银行的存款余额。

  2.事实和理由:

  申请人与被申请人离婚纠纷一案已诉于贵院,现正在审理过程中。因双方的夫妻共同财产分割中涉及被申请人名下的银行存款,但该证据申请人及代理律师因客观情况无法调取。特根据《民事诉讼法》第64条之规定,申请贵院协助调取。

  此致

  北京市__________区人民法院

  申请人:_________________

  日期:_________________

  以上是向法院提出银行账户查证申请书应该怎么写的回答

员工缴纳保险申请书 篇19

  退房申请书本人与________年____月____日与贵公司签订了一份商品房买卖合同,合同号/所购房号为_________________.该合同第x条明确规定:交房期限为________年____月____日前,交房条件符合国家和政府的有关规定,且合同中也注明应具备“该商品房经综合验收合格”这一条件,但贵司未能按期交房。

  ________年____月下旬贵司在明知该商品房未经综合验收的情况下,向业主发出了收房通知。依据合同第x条规定,贵司的行为已构成违约,须承担违约责任。到目前为止,距该商品房的合同约定交房期限已超过90天,依照合同规定,本人要求解除此商品房买卖合同,请贵司依照合同尽快办理相关事宜。

  本申明一式两份,双方各执一份,经双方签字后具同等法律效力。

  业主签名:_____公司签收:_____

  日期:_____日期:_____

员工缴纳保险申请书 篇20

  申请人:_________________王__________,男,__________年_____月_____日生,汉族,住__________市__________路358号,系__________建筑工程有限公司职工。

  委托代理人:_________________,__________律师事务所律师。联系电话_____________

  请求事项:_________________

  请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

  事实与理由:_________________

  _____年_____月_____日下午3时左右,申请人受单位指派外出购料返回途中,在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤,经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗,医生诊断为:_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天,于_____年_____月_____日出院并转往__________附属医院继续接受治疗,直至_____年_____月_____日好转出院,出院诊断为:_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤,已经失去了劳动能力,部分生活不能自理,且造成了申请人心理障碍。为此,特申请劳动能力鉴定,请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定,望予支持。

  此致

  __________劳动能力鉴定委员会

  申请人:_________________王__________

  20__________年__________月__________日

  以上就是劳动能力鉴定申请书范本的内容,可根据自身的情况条件自行修改使用。

员工缴纳保险申请书 篇21

  尊敬的________社保局领导:

  兹有________公司生产部员工甲乙丙,于________年________月________日进入我公司________年________月________日在生产中右手大拇指被冲压机压伤,后送--人民医院治疗。我公司在________年________月________日向社保局递交了甲乙丙的工伤认定申请。在社保人员核实该员身份时,发现该员提供的身份证与其本人不相符。社保局人员到我司说明情况后要求甲乙丙证实本人的身份,且必须到身份证地址的当地派出所打一个户籍证明,但该员不能提供任何身份证明。后经查实该受伤员工真实姓名叫________,身份证号码________________,因本人身份证丢失,借老乡甲乙丙的身份证进入________公司工作,我司在履行审核身份证流程的工作时,因身份证是真实的,该员与身份证本人的长相很相似,故没有判定出该员使用的是别人的身份证。我公司现申请撤销甲乙丙的________年________月________日的工伤认定申请。

  盼批示!

  ________________公司

  ________年________月________日

员工缴纳保险申请书 篇22

  *人民法院:

  我行申请执行欠款纠纷一案已经在*人民法院受理,在本案执行过程中,被执行人不但拒不履行已生效的法律文书所确定的义务,而且还通过各种手段、方式阻碍法院的正常执行。同时,因本案被执行人法定代表人系当地政协领导,地方的阻挠和干扰等因素直接造成本案在法定执行期限内仍无法执结,严重损害了申请人的合法权益。

  因此,鉴于本案在当地执行遇到了严重的阻碍,长期执行未果,已超过法定的执行期限,案件在当地实际已无法继续执行。所以,为维护国有金融债权的实现,维护当事人的合法权益,防止国有资产流失,排除地方干扰,现我行根据最高院《关于人民法院执行工作若干问题的规定(试行)》第132条的规定,特向贵院申请将本案移送至许昌市中级人民法院执行,以排除地方干扰,便于本案尽快执结。

  特此申请,恳请批准。

员工缴纳保险申请书 篇23

  租金减免申请书

  尊敬的出租人公司

  贵公司与我所双方于年6月日签订编号为的《房屋租赁合同》(以下简称“租赁合同”),约定:贵司将坐落于北京市朝阳区路座号的房屋出租给我所经营,租赁期限为贰年,每月租金为人民币元。签约后,在租金缴纳方面,我所一直能按约支付房租,从未拖欠、延迟支付过,双方一直合作愉快。

  鉴于当前:

  1、我国发生了新型冠状病毒感染肺炎疫情这一突发公共卫生事件。租赁房屋标的属地政府北京市卫生健康委员会早已宣布属地政府启动“突发公共卫生事件一级应急响应”。全国人大法工委发言人、研究室主任臧铁伟表示,此次疫情法律性质属于不能预见、不能避免并不能克服的不可抗力事件。因不可抗力不能履行合同的,根据不可抗力的影响,部分或全部免除责任,但法律另有规定的除外。

  2、鉴于北京市政府要求市内各类企业不早于今年2月10日前复工。实质上由于防疫的实际需要,租赁房屋标的所在的**大厦于2月24日才正式复工,且复工也是在员工14天以上没有离开北京,出示员工大厦出入证、身份证,量体温等条件下,员工方可进入大楼上班,客户暂一律不允许进出大楼。故我单位从2月24日起开始试复工。

  由于“新型冠状病毒”的影响,及其发展趋势尚未确定,等办案机关暂未开放,我所的业务又必须与客户面对面咨询、签约、等,造成春节后基本处于停工状态,无法开展业务,所以,希望贵公司领导体量目前我所的暂时经济窘境,就租赁合同的履行事宜向贵公司申请减免部分房租如下:

  减免我方一个月租金(共计元),即20__年2-3月我方仅向贵公司履行交付一个月的租金,4月份以后按租赁合同的约定正常履行。

  病毒无情,人间有爱。特恳请贵公司参照《北京市人民政府办公厅关于应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情影响促进中小微企业持续健康发展的若干措施》(附件一)相关规定,在特殊时期对我单位减租一个月,帮助我单位度过难关,共度时艰,一道为国家、为北京市、为京城居民抗疫作出应有的贡献。

  最后祝愿贵公司领导及员工身体健康、万事如意!今后我们将通过辛勤经营、努力工作,以丰厚租金回馈给关爱我所的贵公司。以上请求是否可行,请予答复为盼!

  附联系方式:

  电话:

  申请单位:

  20__年2月24日

  附件一:《北京市人民政府办公厅关于应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情影响促进中小微企业持续健康发展的若干措施》(京政办发〔20__〕7号)

员工缴纳保险申请书 篇24

  _________民政局领导:

  我是某村村民_________(身份证号),今年_________岁,长期患有_________疾病,需要长期服药,完全丧失劳动力,无任何经济收入来源,属于特困群众。

  我于二零_________年_________月_________日,不慎摔伤导致_________(伤情说明),伤情严重,且住院治疗期间共花费大量医疗费,共计_________元,有相关票据为证。由于本人年迈无收入,难以承担巨额医疗费用,特申请特困群众重大疾病医疗救助,望批准。

  特此申请。

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