范文网 合同范本 安全评估合同范本(集锦)

安全评估合同范本(集锦)

安全评估合同范本 第一篇一.严格遵守国家有关安全生产的法律法规,认真执行工程承包合同中的有关安全要求。二.按照“安全第一、预防为主”和坚持“管生产必须管安全”的原则进行安全生产管理,做到生产与安全工作。

安全评估合同范本

安全评估合同范本 第一篇

一.严格遵守国家有关安全生产的法律法规,认真执行工程承包合同中的有关安全要求。

二.按照“安全第一、预防为主”和坚持“管生产必须管安全”的原则进行安全生产管理,做到生产与安全工作同时计划、布置、检查、总结和评比。

三.重要的安全设施必须坚持与主体工程“三同时”的原则,即:同时设计、审批,同时施工,同时验收,投入使用。

四.定期召开安全生产调度会,及时传达中央及地方有关安全生产的精神。

五.组织对乙方施工现场安全生产检查,监督乙方及时处理发现的各项安全隐患。

安全评估合同范本 第二篇

一.工程名称:

二.工程地点:

三.工程范围及内容:

一)施工段落或桩号:

二)详细施工内容:(含不予单独支付的附属工作)

四.工程期限:年 月 日至年 月 日(包括星期天和法定假日),缺陷责任期和保修期以主合同规定的期限为准[特殊情况可单独约定]。

五.工程数量及单价:

一)承包方式:单价承包;

二)工程数量及单价:详见附件《工程量清单》及《工程量清单说明》; 本合同《工程量清单》内工程数量仅为名义数量,具体结算数量以实际完成并经甲方及监理工程师验收合格,符合本合同规定计价条件的工程数量为准。

本合同《工程量清单》内工程单价为相应工程施工完工的全部报酬,含:劳务、材料、机械、质检(自检)、安装、缺陷修复、管理、保险(工程一切险除外)、合同明示的或暗示的风险、利润、调迁、临建、安全环保职业健康、现场文明施工及除营业税、教育费附加、城市建设维护费外各种税费。

三(¥ 元整),具体金额以最终累计结算款为准,乙方无权要求甲方进行造价差额补偿或索赔。

其中:乙方为完成合同约定的工程项目而必须完成的但在工程范围或工程量清单或详细施工内容中没有写明或单列的工作内容,均属于乙方在本合同中应该履行的合同义务。乙方在完成这些工作内容过程中形成的各种形式的工程计量资料只能用于甲方和业主之间的结算,不能用于甲乙双方之间的结算。

安全评估合同范本 第三篇

(一)标准和目标

一、符合《_安全生产法》、《公路工程安全施工技术规程》、《公路工程安全操作工法》等相关法律、法规的规定,满足河南海滨路桥建筑工程有限公司有关职业健康安全管理文件的要求,建立、健全职业健康安全工作组织管理体系。

二、达到“无职业性疾病、无综合治理案件、无重大伤亡事故及重大安全生产责任事故”的目标。

(二)甲方对职业健康安全管理

一、甲方负责编制(或审批)职业健康安全技术方案和应急预案,负责对乙方安全责任人及现场安全管理人员进行职业健康安全知识培训、教育及交底。 三

甲方(发包人): ***建筑工程有限责任公司

乙方(承包人): ***建筑设备安装有限公司

兹由甲方将 ***** 工程的脚手架搭设与拆除分包给乙方施工,为保证工程顺利进行,确保安全生产无事故,特签定本协议:

二、乙方必须严格执行上级有关的安全生产政策和公司制定的安全生产管理制度及条例,遵守安全生产操作规程,加强施工现场安全生产、文明施工的管理。

三、进入施工现场必须戴好安全帽,高空作业人员必须佩带安全带,并应系牢。架子工必须经过相关专业的安全劳动培训,并持有效证件才能上岗作业。

四、脚手架搭设必须严格按脚手架安全操作规范(JGJ五九—九九)及施工方案的要求进行,其立杆、步距等符合要求,扫地杆必须按要求离地面二零cm设一道,沿建筑物四周搭设,剪刀撑必须从地面至顶面互为夹角四五°~六零°,剪刀撑与剪刀撑之间必须连成一体。

五、搭拆现场必须设警戒区域,张挂醒目的警戒标志。警戒区域内严禁非操作人员通行或在脚手架下方继续组织施工。地面必须设专人进行监护,并认真履行职责。拆除人员进入岗位以后,先进行检查,加固松动部位,清除步层内遗留的材料、物件、垃圾块。所有清理物应安全运送至地面,不得向下抛掷。

六、不允许分立面拆除或上、下二步同时拆除(踏步式),认真做到一步一清、一杆一清。所有连墙杆、斜拉杆等必须随脚手架步层拆除同步进行下降,不许先行拆除。所有钢管与扣件,在拆除时应分离,不允许钢管上附着扣件运送地面,或两根钢管同时拆下运送至地面。

七、由于本工程所处位置为居民住宅区,居民进出较为频繁,故必须特别注意安全:所有拆除的钢管、扣件、木板等严禁从高处直接向地面抛掷,必须用绳索捆绑牢固或用人工垂直传递安全运送至地面。如有发现直接将拆除的钢管等向下抛掷的,项目部将视情节对违章者予以处罚,必要时需追究其刑事责任。

八、当日完工后,应仔细检查周围情况,如发现留有隐患的部位,应及时进行妥当处理。拆下的钢管、扣件等物,应按类堆放整齐。

九、严禁酒后上班,严禁穿拖鞋及穿硬底鞋上高空进行作业,严禁在脚手架上嬉戏耍闹,严禁从高处向下抛掷。

一零、施工中由于乙方违反安全生产操作规程造成的安全事故与甲方无关,一切损失及责任由乙方自行负担。发生重大社会影响或人身伤亡的重大安全事故,另行酌情处理。触犯法律的,移交司法部门处理。

一一、实施细则:

① 上岗作业时不戴安全帽者,按每人次罚款五零元;高空作业人员不按要求佩戴安全带的,按每人次罚款一零零元 。(业主及监理罚款另行处理,公司将按甲方处罚力度加倍处罚)

② 上岗作业时穿拖鞋及硬底鞋者,按每人次罚款五零元 。(业主及监理罚款另行处理,公司将按甲方处罚力度加倍处罚)

③ 违反规定酒后上班的,按每人次罚款二零零元,并立即停止施工 。(甲方罚款另行处理,公司将按甲方处罚力度加倍处罚)

④乙方工人进场后,必须服从甲方现场管理人员指挥,服从甲方安排及调动,若因不听从甲方安排而造成的工种交接混乱影响施工进度的,甲方则对乙方处以罚款五零零元。(业主及监理罚款另行处理,公司将按甲方处罚力度加倍处罚)

⑤ 乙方施工中,如因搭设质量不符合要求或不符合安全规范要求,而造成被当地建设行政主管部门或安全监督站发通知整改而停止施工的,甲方则对乙方处以罚款一零零零零元。(业主及监理罚款另行处理,公司将按甲方处罚力度加倍处罚)

⑥脚手架搭设搭设、使用及拆除中,严禁抛扔钢管、扣件、施工材料等物品,一经发现上述行为,罚款二零xx元。(甲方罚款另行处理,公司将按甲方处罚力度加倍处罚)

一. 目的

为维护甲乙双方的共同利益,保证施工质量和安全生产,保持良好的工作秩序和施工场所的安全、卫生环境,经甲乙双方平等协商,签定本施工协议。

二. 施工项目:北汽汽车制造厂有限公司黄骅公司办公楼外墙涂料工程

三. 施工地点:黄骅市开发区

四. 施工时间: 年 月 日至 年 月 日

五. 协议内容:

一、乙方进场施工,须经甲方领导同意,并指定施工负责人,施工现场设立安全监督,便于施工过程中的协调、联系。同时,在不影响甲方安全生产运行的前提下,甲方需为乙方提供施工便利条件和服务。

二、乙方施工前,必须经甲方安全监督对施工人员进行安全教育,并与甲方签定《施工安全协议书》,安全协议书未签订工程项目不得开工建设;乙方获得甲方工程项目后不得转包给其他施工队,如甲方确认工程项目有转包事实,甲方可要求停工或取消乙方施工权利,另找供应商合作;

三、开工前,施工作业区域、安全防范措施和动火作业申请须经甲乙双方公司安全监督管理部门审查通过;

四、 施工人员进场必须统一穿戴劳保服装,特种作业人员还必须携带特种作业操作证,便于甲方安全管理人员和上级主管领导检查;

五、乙方应在施工区域设置明显标志,对于时间较长的集中性施工项目要做封闭处理,施工人员应在施工区域内活动,不得随意进入非施工区域,甲方人员有权随时检查;

六、 施工队伍的安全防护器材必须配置到位,安全措施得力,否则将不得开工作业;施工中因违章操作等原因造成意外的人身伤害或事故损失应由乙方负责。

七、施工过程中如需使用水、电等,乙方必须经甲方领导同意,由专业人员指定接水、电地点,电器线路和管路连接规范,并由施工单位安装合格计量仪表后方可使用。所需费用由施工单位负担;

八、 施工过程中如需动火作业,应根据动火级别由施工单位向甲方有关单位、部门提出申请,经批准并确认达到动火条件、落实安全防范措施后方可进行动火作业。动火作业过程中甲乙双方必须指派安全人员在现场监护;

九、 施工过程中甲方有权随时进行检查,有权制止违章作业,有权对违反安全规定的行为进行处罚或责令施工队伍停工整顿

一零、乙方在施工过程中当天产生的垃圾必须当日清理干净,门窗玻璃及门窗框用腻子或涂料污染的必须清理干净。施工结束后,乙方应对施工现场彻底清理,

做到工完、料尽、场地清。清理出的垃圾不能随意堆放在甲方管理的场地内,否则可根据实际情况进行罚款、扣除部分甚至全部风险抵押金。对外发生的污染、交通等意外事故由乙方负责;

一一、其它未尽事宜由甲乙双方协商解决。

六、工程质量及验收标准:

工程质量应符合国家现行施工验收规范(含国家或行业安全技术标准)、以及甲方工程项目安全技术要求和需要,必须达到专业质量检验评定的合格以上等级。因乙方盲目蛮干、只求速度不按操作规程施工,造成工程质量不符合设计安全技术要求、质量不合格,甲方可要求乙方停工或返工,返工费用由乙方承担,由此造成之材料浪费及经济损失全部由乙方负责赔偿,工期不予顺延。

七、工期:

乙方必须严格按照甲乙方商定的施工计划所要求时间或期限,如期按时或提前完成所有本项目的施工任务,若拖延工期,每延期一日,按工程结算总价的五%向甲方支付罚金。

八、付款方法:

一) 甲方按乙方所完成之实际施工进度拨付或结算之工程款;

二)质保金:质保金按工程总造价的五%扣除,待工程完工并通过竣工验收一年后,据实返还(质保时间根据工程项目实际情况可延长或缩短,可另行约定)。因质量原因造成的返修,由乙方负责,返修费用由乙方承担。工程保修期间,乙方应在收到甲方书面通知二日内派人修理,否则甲方可委托其他单位或人员修理,其费用由甲方在乙方质保金内扣除,不足部分由乙方支付。

九、其它:

一)若乙方无正当理由单方终止本责任书,除承担由此给甲方造成的经济损失外,还应向甲方支付工程总造价一零零%的违约金;

二)若乙方违反本责任书之上述有关约定,不按工期竣工、质量达不到设计规范或安全技术要求、存在较大安全隐患或发生安全事故以及发生其他导致本责任无法履行的行为,甲方有权单方解除本责任书并要求乙方清场,乙方对该行为给甲方造成的经济损失应当予以赔偿。

十、本协议一式三份,甲乙双方各执一份、甲方安全管理部门保存一份,具有同等法律效力。该责任书自双方签字盖章之日起生效,至乙方负责施工之上述施工项目办完工程验收交接并竣工结算后,除质保条款依然有效外,即告终止。

甲方(公章) 乙方(公章)

甲方代表 : 乙方代表:

年 月 日 年 月 日

建设单位(以下简称甲方):

承包单位(以下简称乙方):

为了切实加强施工现场安全生产管理,依照《_安全生产法》、《_建筑法》、《_合同法》以及《建设工程安全生产管理条例》_《施工现场临时用电安全技术规范》、《建筑施工安全检查标准》,双方本着平等、自愿的原则,签订本协议书。甲方和乙方均严格遵守本协议书规定的权力、责任和义务,确保施工现场的安全生产和施工现场临时用电的安全。

一、施工项目:

二、施工地点:

三、施工时间:

四、甲方的权利、责任和义务:

一、贯彻落实国家有关施工现场安全生产、文明施工的法规和管理规定,对乙方施工现场和区域进行全面的安全生产管理和监督检查并对施工现场临时用电进行安全检查与指导。

二、及时纠正乙方施工人员违章指挥和违章作业行为,并按照有关规定予以查处。对乙方施工区域内的重大安全事故隐患,应开具隐患通知单。

三、要求乙方提供施工现场《生产安全事故应急救援预案》。

四、建立健全施工现场各项安全生产管理制度。

五、对乙方的安全生产培训、劳动保护用品的使用和危险预知工作提出指导意见,并监督落实情况。

六、对乙方提出的安全生产要求积极提供帮助。

七、向乙方提供电源时,应与乙方办理交接验收手续。

八、按照有关临时用电标准对乙方的临时用电设备设施进行监督和检查。发现乙方在临时用电中存在隐患必须责成乙方以整改。并监督整改落实情况。

九、对乙方特种作业人员的名单、操作证复印件及培训记录进行存档备案。

五、乙方的权利、责任和义务:

一、遵守国家有关施工现场安全生产的法规和管理制度,建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度。严格执行国家施工现场临时用电及机械设备使用有关技术规范和安全操作规程,对施工区域内自行管辖的临时用电负全面管理责任。

二、服从甲方安全生产管理。

三、乙方必须为施工作业人员参加人身意外保险。

四、乙方造成生产安全事故,导致人员伤亡时,由乙方承担事故责任和经济责任。

五、未经安全生产教育培训和无证人员,不得上岗作业。

六、协议内容:

(一)登高上架要求

甲方:

乙方:

施工项目:甲方将 工程(项目)委托给乙方施工,为加强现场安全管理,防止和避免施工服务期间发生安全和环境事故,保障从业人员的生命健康安全,维护正常的施工秩序,创造一个良好的生产环境,根据《_安全生产法》、《_环境保护法》等相关法律、法规要求,结合公司实际及环境职业健康安全管理要求,经甲乙双方协商一致,签订本协议,并共同遵守。

一、甲乙双方必须明确各自现场安全负责人,全面负责对该项目的组织协调与安全管理工作。

二、乙方应具备相应的施工安全资质,建立了各级安全责任制和管理制度,具备安全生产的保障条件。

三、乙方施工作业前必须进行危险源辨识和风险评估,制定相应的管理标准和管理措施,落实安全责任,重大风险应制定应急预案。

四、工程项目施工作业区,必须实行封闭化管理,设置安全警示标识,悬挂安全操作规程或安全注意事项,并严格控制无关人员进入。

五、乙方人员进入施工现场,应遵守甲方的各项管理制度,制定切实可行的安全防范措施,并接受甲方的监督与检查。

六、乙方应严格按照甲方施工方案,组织施工作业,确保施工安全。

七、乙方只能在项目规定作业范围内进行施工,如须进入甲方其他场所,应与甲方指定专人联系,并由其带入。

八、乙方在施工过程中,应加强现场安全、环境管理和防火管理工作,注重人员的教育和培训,并按相关规定配备劳动防护用品、用具。

九、乙方在施工过程中,不得擅自使用甲方设备、设施,如须使用,应与甲方项目主管人员联系,并按规定办理相关手续后方可使用。

一零、乙方在甲方生产作业区进行施工活动,可能危及甲方安全生产的,乙方应及时上报甲方安全管理部门,并立即采取有效的安全措施,指定专职人员维护现场安全秩序,保障甲方的安全生产。

一一、乙方对油类、化学物品等易燃、易爆及有毒物品应专人管理,不得露天存放,防止遗失、泄漏或雨水冲刷污染环境。

一二、乙方在施工过程中应保护施工现场周围的环境,防止对环境造成破坏。

一三、乙方在施工过程中的废油、废水、固废不得随意排放,应集中收集,妥善处理。

一四、乙方在施工过程中应调整好作业时间,防止和减轻噪声对周围环境的污染和危害。

一五、乙方必须按工程进度要求进行作业,严控追求进度、缩短工期的现象出现,防止事故发生。

一六、乙方所使用的特种设备必须符合相应法律要求,特种作业人员必须持证上岗。

一七、如需双方及多方联合作业,甲乙双方及多方均应指定专人负责做好协调配合工作,设置作业现场安全区域,确定专人现场统一指挥,做好安全防护工作。

一八、乙方使用危险化学品或进行危险作业时,必须办理相关审批手续,同时按相关要求做好安全生产保障工作。

一九、甲方不定期对乙方的施工现场进行检查,如发现有不符合安全管理要求的情况,有权要求乙方进行整改,对整改不利或拒绝整改,可能造成安全事故及环境污染的,甲方有权对其实施处罚。

二零、乙方在施工过程中出现安全事故或环境污染事故,由乙方承担经济责任和法律责任。

二一、本协议一式三份,甲方两份,乙方一份,自签订之日起生效,至工程完成(验收合格)后自行终止。

二二、本协议签订后,具备与项目经济合同等效的法律效应,如需修改,须经双方商议同意后方可修改。

甲方: 乙方:

代表: 代表:

日期: 年 月 日 日期: 年 月 日

发包人(全称):(以下简称甲方)

承包人(全称):(以下简称乙方)

依照《_合同法》、《_建筑法》及有关法律、法规,遵循公平竞争、自愿和诚信的原则,双方就本建设工程施工事项协商一致,订立本补充合同,其他合同或协议书条款与本补充合同有冲突时,以本补充合同为准。

一、 工程名称、地点:一#厂房、二#厂房;绍兴袍江工业区

二、 工作内容:施工图内土建及水电安装

三、 承包方式:包工包料。所有分部分项工程不得分包及转包

四、 工程约定:

一、 合同工期为历天。具体开工日期以开工报告为准;

二、 连续三天以上停水、停电,工期相应顺延;

三、 本工程采用预应力管桩,由管桩造成对周围建筑物的影响所产生的纠纷和经济损失由甲方负责与乙方无关。

五、 工程质量标准为合格。如达不到合格标准,一切损失由承包人承担。

六、 安全生产及文明施工:承包人应严格遵守安全生产管理条例和操作规程,精心组织工,确保安全生产,遵守绍兴市有关建设工程文明施工规范和规定。在施工过程中出现的一切安全事故均有乙方承担,与甲方无涉。

七、 工程结算口径;:

一、 厂房一、厂房二:按图纸要求施工一次性包干九二零万元,增加工程和场外工程执行二零xx版《浙江省建筑安装工程预算定额》不作下浮,决算材料价格按绍兴市建设工程造价管理处发布的当月信息价执行,无市信息的参照省信息价。

二、 增加工程和场外工程量按实结算;经监理工程师初审,并经建设单位管理人员签章确认的联系单、签证单作为结算依据。

三、 增加和场外工程结算审计事宜:工程竣工,承包人提供完整结算资料并能积极配合。

八、 工程款支付:

一、 承包人进场三天内甲方支付乙方工程预付款一零零万元;

二、 承包人基础施工完毕,支付合同造价(九二零万元作付款基数,下同)二五%工程款;

三、 二层主体施工完毕支付合同造价二五%工程款;

四、 主体结顶支付合同造价二五%工程款;

五、 工程款竣工验收合格并资料移交完毕后支付合同造价二五%工程款;

六、 增加工程和场外工程付款按实际工程量经甲、乙双方协商后再定。

九、 合同争议:

补充合同履行过程中产生争议时,约定向人民法院提起诉讼解决。

十、 工程保修:

保修期限按国家规定为土建、水电安装各二年,屋面五年,自竣工验收交付使用之日计算。

十一、合同份数:

本合同正本一式二份,双方各执一份,经双方代表签字、盖章后生效。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

施工合同的实施过程中创造安全、高效的施工环境,切实搞好本项目的安全管理工作,本项目业主_________(以下简称“甲方”)与承包人_________(全称) (以下简称“乙方”)特此签订安全生产合同:

安全评估合同范本 第四篇

工程名称:_______________________

工程地点:_______________________

合同编号:_______________________

委托方:_________________________

承接方:_________________________

签订地点:_______________________

签订时间:_______________________

委托人:______________________(以下简称甲方)

承接人:______________________(以下简称乙方)

甲方委托乙方完成____________________安全评价任务。为明确责任、协作配合,搞好这次安全评价工作,确保评价质量,根据《_合同法》、《_安全生产法》和《_矿山安全法》等法律、法规规定,结合工程实际,签订本合同,共同遵守。

第一条 工作内容、评价范围和技术要求

一.一工作内容

针对本工程或系统,应用安全系统工程的原理和方法,对工程、系统中存在的危险、有害因素进行识别与分析,判断工程、系统发生事故和急性职业危害的可能性及其严重程度,提出安全对策措施,从而为工程、系统制定防治措施和管理决策提供科学依据,指导危险源监控和事故预防,以达到最低事故率、最少损失和最优的安全投资效益。根据目前工程、系统的实际情况,本次安全评价为________________。

一.二评价范围

以整个工程、系统为评价对象和评价范围。实际工作中,按危险、有害因素的类别,装置和物质特征,评价方法的有关具体规定等原则和方法把整体工程划分为若干评价单元,逐一进行分析评价。

一.三技术要求

主要执行以下法律法规和标准:《_安全生产法》、《_矿山安全法》、《非煤矿山企业安全生产许可证实施办法》、《非煤矿山建设项目设施设计审查与竣工验收办法》、《生产设备安全卫生设计总则》、《建筑设计防火规范》、《非煤矿山安全评价通则、导则和细则》等及各级安全生产监督管理局有关文件精神。

第二条 甲方需向乙方无偿提拱的资料

二.一矿山基本情况关于资料;_

二.二矿山建设可行性研究报告和设计文件。

二.三设备、设施、生产原料清单及生产工艺流程关于资料。

二.四特种设备运行和维修记录。

二.五以往发生的安全事故报告。

二.六安全生产管理工作机构及有关安全生产管理制度。

二.七事故救援预案。

二.八与工程项目有关的,报告评审时所需的文件和资料;

第三条 乙方向甲方提交的评价成果及提交时间

若因甲方原因或不可抗拒的因素影响工期,则工期顺延。

第四条 工程价款及付款方式

四.一工程价款

本工程价款经甲乙双方一致,为人民币_______________元整(小写:_________),含报告评审费用。

四.二付款方式

本合同签订后___日内,甲方支付总价款的___%_给乙方,作为项目启动资金;余款________元,待评价工作完成,最终成果经过生产安全监督管理部门组织专家评审通过,提交甲方使用时,一次性结清。

第五条 双方责任

五.一甲方责任

五.一.一负责工作期间乙方与内外部有关主体的关系协调;

五.一.二甲方应配合乙方开展评价工作,为野外工作人员提供食宿和交通方便。

五.一.三维护乙方提交的成果资料,不得擅自修改或转让。

五.一.四办理最终成果评审报批手续。

五.二乙方责任

五.二.一本合同签字生效后,及时派技术人员到现场开展工作,工作期间需与其他部门协调时,应与甲方说明;

五.二.二按照国家现行的标准、规范和规程进行评价工作,根据合同规定技术要求,提交成果报告资料,确保评价成果报告通过评审和确认,并对评估质量负责;

五.二.三开展安全评价过程中遵守甲方的管理制度。

五.二.四由甲方提供的与工作项目有关的资料及报告评审所需的文件和资料,以及与工程有关的工程情况,未经甲方许可,不得供给任何第三方使用,保守甲方的商业秘密。

五.二.五协助甲方办理评审报批手续。

第六条 违约责任

六.一合同签定后,任何一方不履行合同,另一方均有权向违约方收取合同总价款二零%的违约金;

六.二甲方未按合同规定日期拔付工程款,每超过一天,应支付合同价款一%的逾期违约金;乙方未按合同提交成果报告,每超过一天应减收合同价款的作为处罚;

六.三由于乙方原因,工作质量达不到该项目技术要求或不能通过评审而造成返工时,返工费由乙方自理。

第七条 争议解决方式

七.一其他未尽事宜,双方协商解决。

七.二本合同执行过程中发生纠纷,双方协商或调解不能解决的,甲乙双方同意由____________仲裁委员会仲裁,对仲裁决定不服,可向人民法院提起诉。

第八条 其他

八.一本合同自双方签字盖章后生效,双方履行完合同规定的条款后,合同自行终止。

八.二本合同一式___份,甲方____份,乙方__份。

委托方:____________________ 承接方:____________________

法定代表人:________________ 法定代表人:________________

委托代理人:________________ 委托代理人:________________

单位地址:__________________ 单位地址:__________________

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