不同亚型认知功能障碍患者脑影像学特征

认知功能障碍(cognitive impairment,CI)泛指由各种原因导致的不同程度认知功能损害的临床综合征[1]。认知功能障碍主要基于临床诊断,但神经影像学在认知功能障碍领域发挥越来越重要的作用,为疾病的早期诊断及严重程度的评估提供客观指标。AD和VD是老年期认知功能障碍最常见的原因。本研究把VCI和AD两大类常见认知功能障碍分为:非痴呆血管性认知功能障碍;血管性痴呆;伴有血管因素的阿尔茨海默病;不伴有血管因素的阿尔茨海默病四亚型,探讨不同亚型认知功能障碍(CI)患者脑影像学特征。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 CI组

选择2006年8月至2011年9月就诊于中山大学孙逸仙纪念医院与广东省人民医院的患者。认知功能障碍的临床分型:非痴呆血管性认知功能障碍亚型;血管性痴呆亚型;伴有血管因素的阿尔茨海默病亚型;不伴有血管因素的阿尔茨海默病亚型。

病例入选标准[2,3,4,5]:(1)简易精神状态检查量表(MMSE)得分<27分为有认知功能障碍;(2)痴呆诊断标准:采用美国精神疾病诊断及统计手册第4版(DSM-Ⅳ)标准;(3)AD诊断标准:采用美国国立神经病语言机能紊乱和卒中研究所及阿尔茨海默病和相关疾病协会(NINCDS-ADRDA)制定的“可能性AD”的诊断标准,其中不伴有血管因素的阿尔茨海默病亚型同时不伴有血管性病因(临床和影像学),伴有血管因素的阿尔茨海默病亚型同时有血管性病因;(4)非痴呆血管性认知功能障碍:认知功能障碍轻微,不符合痴呆诊断标准,同时有血管性病因;(5)血管性痴呆:符合中华医学会神经病学分会血管病性痴呆诊断标准的“很可能VD”的临床诊断标准。所有参加研究人员均是神经专科医生,而且均经过统一专门评定培训,采用统一的诊断标准以保证评定分组标准的一致性。本研究经过中山大学孙逸仙纪念医院与广东省人民医院伦理委员会批准,所有研究对象均知情同意。病例排除标准:(1)有其他明确原因导致的认知障碍,如抑郁症、酒精依赖、颅内占位、脑外伤后、正常颅压脑积水、帕金森病性痴呆、路易体痴呆、神经梅毒、甲状腺功能低下等疾病;(2)有严重躯体疾病,视力及听力障碍,对认知检查不合作。

1.1.2 对照组

102例正常对照者为正常体检的健康非痴呆老年人,入组时简易精神状态检查量表(MMSE)评分均≥27分。

1.2 检查方法

对102例非认知功能障碍患者与381例CI患者均进行常规CT和(或)MRI检测。

1.3 统计方法

计数资料描述以频数和频率(%)表示,组间比较采用四格表资料的χ2检验,多组间比较采用R×C表资料的χ2检验,选则Pearsonχ2检验,理论数偏小时采用Fisher精确概率计算;P<0.05为差异有统计学意义,所有数据用SPSS 13.0软件统计。

2 结果

2.1 一般情况

CI患者381例,其中男性186例,女性195例,年龄52～91岁,平均年龄(73.1±2.2)岁,平均病程(3.2±1.8)年;正常对照组102例,男性49例,女性53例,年龄53～89岁,平均年龄(72.8±2.1)岁。

2.2 认知功能障碍不同亚型组与对照组脑影像学情况(表1)

由表1可见,CI不同亚型组脑白质病变发生率均高于对照组差异有统计学意义(P<0.05),但ADNVR组明显低于ADVR和VD亚型组,而VD组高于CIND组,差异有统计学意义(P<0.05);从脑梗塞发生情况看,ADNVR组明显低于其它组,而VD组明显高于其它组,差异有统计学意义(P<0.05);从脑萎缩发生率看,ADNVR与ADVR组较高,分别为85.4%和73.7%,明显高于其它组,差异有统计学意义(P<0.05),但该2组间比较差异无显著性(P>0.05)

3 讨论

认知障碍的病理学基础是前额叶-纹状体-丘脑-颞叶之间的连接功能紊乱,血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment,VCI)影像学上主要表现为脑梗死、脑室扩大、海马萎缩、白质高信号增多及皮质萎缩[6]。VCI的神经病理改变以白质为突出,在组织病理学上,白质损伤表现为局部病变和弥漫性病变,常表现为二者不同比例的组合。从发生原因来看,局灶性病变是对缺血改变的急性反应,弥漫性白质损害是对脑内低灌注和低氧的调节。

脑白质病变(white matter lesions,WML)是一种非特异性大脑白质改变,可由各种原因的脱髓鞘、水肿、缺血、缺氧以及微梗死等引起,其发生与年龄有关,多发生于60岁以上者,可见于脑卒中、痴呆甚至正常老年人,它不仅使脑卒中的危险性增加,也是卒中后痴呆的一个危险因素[7,8]。多数学者认为WML与认知功能成正相关,LA患者大多存在认知功能障碍,有研究发现CT显示有LA改变者痴呆发病率显著增加(>50%),VD中32%～100%在CT或MRI上显示有LA[9,10]。我们研究发现CI不同亚型组脑白质病变发生率均高于对照组,但ADNVR明显低于ADVR和VD,而VD高于CIND,提示脑白质病变对CI尤其ADVR和VD有重要影响。

脑梗死引起的VD主要受两方面的影响:(1)梗死的面积,一次大面积梗死或多处小体积梗死其后果基本相同,导致痴呆的最小梗死体积尚不知道;(2)梗死的部位,不同梗死部位的重要性是不同的,目前一致认为左侧大脑半球、丘脑、前脑和额叶对认知缺失有重要作用[11]。有学者对167例卒中患者进行为期5年随访观察,发现VD发生率与发作次数、病灶体积,病灶数目增加及病变部位改变最为相关,其次为皮层下脑萎缩的快速发展相关[12]。我们的研究发现152例VD患者中有114例(75.0%)发生脑梗塞,发生率明显高于其它3个组(P<0.05),进一步证实脑梗死是VD发病的直接原因。

注:与对照组比较,1)P<0.05;与ADVR组比较,2)P<0.05;与VD组比较,3)P<0.05;与CIND比较,4)P<0.05;与其它组比较,5)P<0.05

脑萎缩过去常被认为是变性性痴呆特别是AD的重要原因,出现脑萎缩有时被反对诊断为VD。然而,越来越多的证据表明脑萎缩与血管性疾病和变性性痴呆均有关系,而不只是变性性痴呆的标志[13,14]。国外研究发现颞角扩大,海马和全脑萎缩与神经心理学评分的相关性相吻合,中重度、轻度脑萎缩患者中智能障碍发生率分别为77.8%、64.4%,明显高于无脑萎缩组,中重度脑白质病变患者中智能障碍发生率为86.0%,明显高于轻度脑白质病变组[15]。我们通过分析381例CI的CT及MRI表现并与102例认知功能正常的对照组发现,ADNVR与ADVR脑萎缩发生率较高,分别为85.4%和73.7%,明显高于其它组,提示脑萎缩是认知功能障碍的一个普遍特征。

非痴呆型血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment—no dementia,VCIND)是由血管因素导致的认知功能损害的异质群体,其认知损害的程度尚未达到痴呆的标准,界于正常和痴呆之间。我们研究发现VCIND患者脑白质病变、脑梗死与脑萎缩的发生率也都明显高于正常对照组,进一步揭示脑影像学特征有助于认知功能障碍的临床诊断。

总之,不同亚型认知功能障碍患者有不同的脑影像学特征,而脑白质病变和脑梗死是认知功能障碍可以干预控制的重要因素。提示在临床早期尤其VCIND阶段,发现和积极治疗脑白质病变和脑梗死,可能延缓CI的发展。本研究的缺陷是,由于部分患者只进行了CT检查而没有查MRI,因此没有对脑影像学特征的部位大小等进一步详细分析,今后有必要制定统一的神经影像学标准进行更精确的研究。

摘要：目的 研究不同亚型认知功能障碍(CI)患者脑影像学特征。方法 381例认知功能障碍患者被分为4个临床亚型,其中:(1)非痴呆型血管性认知功能障碍(VCIND)55例;(2)血管性痴呆(VD)152例;(3)伴有血管因素的阿尔茨海默病(ADVR)133例;(4)不伴有血管因素的阿尔茨海默病(ADNVR)41例。对照组102例非认知功能障碍患者与381例CI患者均进行CT和(或)MRI检测。结果 VCIND、VD、ADVR、ADNVR与对照组脑白质病变发生率分别为23(41.8%)、90(59.2%)、68(51.1%)、12(29.3%)、15(14.7%),经检验CI四亚型均高于对照组,ADNVR明显低于ADVR和VD亚型(P<0.05);脑梗死发生率分别为19(34.5%)、114(75.0%)、26(19.5%)、3(7.3%)、19(18.6%),经检验ADNVR组明显低于其它组,而VD组明显高于其它组(P<0.05);脑萎缩发生率分别为29(52.7%)、73(48.0%)、98(73.7%)、35(85.4%)、35(34.3%),经检验ADNVR与ADVR明显高于其它组(P<0.05),但该2组间比较差异无显著性(P>0.05)。结论 不同亚型认知功能障碍患者脑白质病变、脑梗死与脑萎缩的发生率均较高,脑白质病变与ADVR和VD的发生可能有关,而与ADNVR相关性较小;脑梗死与VD的发生明显有关,而与ADNVR相关性较小;脑萎缩与ADNVR与ADVR的发生明显有关。

关键词：认知功能障碍,脑白质病变,脑梗死,脑萎缩

参考文献

[1] Black SE.Vascular cognitive impairment:epidemiology,subtypes,diagnosis and management[J].J R Coll Physicians Edinb,2011,41(1):49～56.

[2] 中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组.血管性认知障碍的诊治指南[J].中华神经科杂志,2011,44(2):142～147.

[3] 李焰生.学习和应用血管性认知障碍的统一标准[J].国际脑血管病杂志,2007,15(1):1～3.

[4] 王纪佐.谵妄和痴呆(第一章)[A].见:王新德,总主编,王纪佐,主编.神经病学(第1卷)神经系统临床诊断学[M].北京:人民军医出版社,2001:31～50.

[5] Moorhouse P,Rockwood K.Vascular cognitive impairment:cur-rent concepts and clinical developments[J].Lancet Neurol,2008,7(3):246～255.

[6] Battistin L,Cagnin A.Vascular cognitive disorder.A biological and clinical overview[J].Neurochem Res,2010,35(12):1933～1938.

[7] 徐晓云,李国霖,王德生.脑白质疏松症、年龄与智能障碍关系的Logistic回归分析[J].中华老年医学杂志,2000,19(2):101～103.

[8] 贺燕,郭洪志.Binswanger病、脑白质疏松症及其合并脑梗死患者的认知功能障碍[J].临床神经病学杂志,2004,17(5):324～326.

[9] Ble A,Ranzini M,Zurlo A,et al.Leukoaraiosis is associated with functional impairment in older patients with Alzheimer’s disease but not vascular dementia[J].J Nutr Health Aging,2006,10(1):31～35.

[10] 谢荣,韩晶.血管性认知功能障碍的影像学研究进展[J].中国康复理论与实践,2009,15(10):945～947.

[11] 谢峥,黄丽娜,连立飞.急性腔隙性脑梗死伴脑白质病变对认知功能的变化影响[J].中华脑血管病杂志(电子版),2010,4(2):105～110.

[12] Pantoni L,Poggesi A,Inzitari D.Cognitive decline and dementia related to cerebrovascular disea ses:some evidence and concepts[J].Cerebrovasc Dis,2009,27(Suppl1):191～196.

[13] Rockwood K,Black SE,Song X,et al.Clinical and radiographic subtypes of vascular cognitive impairment in a clinic-based cohort study[J].J Neurol Sci,2006,240(1～2):7～14.

[14] Patel B,Markus HS.Magnetic resonance imaging in cerebral small vessel disease and its use a s a surrogate disease marker[J].Int J Stroke,2011,6(1):47～59.

[15] Henneman WJ,Sluimer JD,Cordonnier C,et al.MRI biomarkers of vascular damage and atrophy predicting mortality in a memory clinic population[J].Stroke,2009,40(2):492～498.