B超定位下经皮肾穿刺微造瘘处理复杂性儿童肾结石
我院自2006年4月至2009年3月采用mini-PCNL治疗儿童肾结石14例, 疗效确切, 现报道[1]如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组14例, 男12例, 女2例, 年龄3～12岁, 平均8岁。14例均为单侧肾结石。其中10例为鹿角状结石。临床表现为患侧腰部疼痛12例, 其中6例伴有肉眼血尿;B超偶然发现结石2例。术前检查项目包括B超、腹部X线平片 (KUB) 及静脉尿路造影 (IVU) 等。4例患儿曾反复行ESWL治疗, 碎石和排石效果差, 其余病例均为不适合行ESW L治疗者。
1.2 仪器与设备
采用8600B3型B超诊断仪 (上海维世康生产) ;R.f8/9.8Ch输尿管硬镜 (德国Wolf公司生产) ;肾穿刺针以及F8、10、12、14、16肾筋膜扩张器 (德国Storz公司生产) ;塑料套管 (F16号) ;气压弹道碎石机 (瑞士EMS公司生产) ;F5双J管 (C.R.BARD, Inc司生产) ;肾造瘘管:一次性使用4×6国产硅胶连管。
1.3 手术方法
患儿先行截石位留置4F输尿管导管, 后改俯卧位, 由输尿管导管注入生理盐水建立人工积水, B超引导下取11肋间、12肋下, 腋后线与肩胛角线间区域范围内行肾穿刺, 成功后置斑马导丝, 用筋膜扩张器从8F扩张至16F, 留置16FPeel-away, 经工作鞘进输尿管镜, 直视下选用气压弹道碎石机给予碎石, 利用高压灌注泵将结石冲出或用钳取出, 留置5F双J管, 经工作鞘留置16F硅胶肾造瘘管, 结束手术。残留结石根据情况可行ESWL或Ⅱ期手术, 肾造瘘管留置5d～7d, 双J管2个月内拔除。
2 结果
14例均一次穿刺成功, 10例患儿经一次治疗治愈 (造瘘与取石同期完成) , 4例经行Ⅱ期手术治愈, 其中2例为术中出血而终止手术。术中操作时间40～125min, 平均95min。4例患儿术后有轻、中度发热 (<39℃, <2d) , 2例术后高热 (>39℃, >2d) 。患儿术前血红蛋白为 (123.3±8.5) g/L, 术后 (112.0±7.9) g/L, 平均下降9.0g/L。无输血、死亡病例。平均住院12.3d (10～15d) 。随访1～18个月, B超及KUB+IUV检查发现患儿肾积水有明显好转, 无结石复发。3讨论
儿童肾结石发病率不高, 但是近年来由于饮食结构的变化, 其发病率有上升趋势, 由于梗阻、继发感染等因素, 肾结石对生长发育中的儿童肾功能的影响甚于成人, 因此一旦发现应尽早处理。目前儿童肾结石的首选治疗方法为ESWL[2], 这种方法安全、有效, 已得到广泛认同。但是, Claro等通过动物模型试验发现ESWL会对幼鼠肾脏及其周围器官产生一定程度的影响, 引起血尿、高血压甚至肾脏萎缩等症状。
经皮肾镜取石术 (percuataneous nephrolit hotomy, PCNL) 作为近30年发展起来的新技术, 是经皮肾穿刺造瘘、肾镜操作以及腔内碎石取石技术的完美组合。但是它的扩张通道高达F30, 对患儿仍有一定创伤, 而且术中大出血和肾皮质撕裂的发生率也较高。在儿童的PCNL中, 由于肾脏的体积小、活动度大, 与肾镜相比, 儿童的集合系统也偏小, 这些因素都会造成操作困难, 加大了术后出现并发症的可能性。近年来, 随着设备的更新和技术的改进, PCNL的创伤越来越小, 由传统的PCNL转变为mini-PCNL, 操作通道由F24～30减小到F14～16, 用输尿管镜代替肾镜, 从而克服了标准PCNL创伤大、并发症多、适应证窄等缺点。本组病例中, 因为操作通道较细 (12～16F) , 损伤相对较小, 出血少, 所以在造瘘同时即行碎石取石术, 只有2例因为出血较多而停止手术, 待二期取石。经皮肾穿刺碎石术的关键是经皮肾通道的正确建立, 以往大多数在X线下定位穿刺后完成的, 因X线可清楚显示肾脏集合系统的形态和结石位置, 图象与术前的静脉肾盂造影片相接近, 较直观地显示导丝及穿刺通道的位置, 但缺点是: (1) 术中X线定位过程中对患者及术者均产生放射性损害; (2) X线透视定位不能正确反映肾实质厚度及穿刺路径的结构, 不能清楚地显示肾周器官, 增加了穿刺并发症的发生率; (3) X线无法显示阴性结石。本组病例全部在有经验的超声医师合作建立经皮肾通道的穿刺定位, 得到的体会是B超具有无创、实时、占用空间小、操作方便等优点, 术中能很好地配合手术医师, 即使较长时间暴露亦无损害, 使医生和患者无心理负担;另外B超可以清晰地显示肾脏的解剖结构, 如皮质、肾盏、肾盂、肾及肾周围脏器的情况, 能有效避免胸腔损伤、腹腔损伤、肾盏、肾脏穿通及大出血等并发症, 及时实时观察穿刺时穿刺针的针尖及针道, 指导手术医师做出正确的处理, 增加了做经皮肾穿刺钬激光碎石治疗病人的安全性, 本组无胸膜损伤、腹腔脏器损伤、肾盂撕裂、肾脏穿通伤等工作通道建立过程中的严重并发症发生。
气压弹道碎石术不仅有效, 而且安全。大量的动物实验显示, 尽管其对肾集合系统有直接、大量的冲击, 但无明显的近期和远期的不良反应。Mini-PCNL治疗儿童肾结石尤其是复杂性结石[3], 具有创伤小、并发症少而且效果良好等优点, 而且可以重复操作。可以代替开放手术而成为儿童肾复杂结石、鹿角形结石的首选治疗方法。
摘要：目的 探讨经皮肾穿刺微造瘘取石术 (mini-PCNL) 治疗复杂肾结石的安全性与有效性。方法 回顾性分析2006年4月至2009年3月14例儿童肾结石患儿采用mini-PCNL术治疗的临床资料。结果 10例Ⅰ期取净结石, 4例经Ⅱ期取净取石。4例患儿术后有轻、中度发热 (<39℃, <2d) , 2例术后高热 (>39℃, >2d) 。患儿术后血红蛋白较术前平均下降9.0g/L。无输血病例。结论 微创经皮肾穿刺造瘘取石术具有创伤小、安全高效和恢复快的优势, 是治疗肾脏复杂结石的良好方法之一。
关键词：肾结石,经皮肾镜取石术,造瘘
参考文献
[1] Lottmann H B, Achambaud F, Traxer O, et al.The efficacy and paren-chymal consequences of extracorporeal shock wave lithot-ripsy in infants[J].Br J Urol, 2000, 85 (2) :311～313.
[2] 孙西钊, 叶章群, 孙则禹.儿童上尿路结石的处理方法[J].临床泌尿外科杂志, 2000, 15:99～101.
[3] 陈合群, 周炜, 齐范, 等.经皮肾穿刺微造瘘治疗复杂肾结石[J].中国内镜杂志, 2003:9.
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