儿科护理记录单怎么写

第一篇：儿科护理记录单怎么写

儿科护理记录单

儿科护理记录单填写说明

1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7HR80R18BP120/78SpO298。

2、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。

3、瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。对光反射填写：存在、消失，如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。

4、呼吸支持及氧疗：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数;呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等;FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度;气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔

口的刻度为准，无门齿的患儿以口唇为准;CPAP填写氧浓度，鼻导管填写氧流量。

5、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针，异常情况在其他栏内如实描述，如异常表现、外渗面积及护理措施等。

6、入量：记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。

7、出量：记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。

8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。

9、卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。

10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。

11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。

12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。

第二篇：儿科护理评估单

歙县人民医院儿科入院护理评估记录单

姓名_________性别____年龄____科别(病区)_____床号_____住院号_______ 家庭社会情况：文化程度_________联系人________电话___________________

入院时间：______年___月___日_______时入院方式：步行、轮椅、抱入、其它______ 入院诊断：________________________________________________________ 神志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆

语言能力：正常、沟通障碍、发育未成熟、失语

口腔粘膜：完整、鹅口疮、破损、其它____________

皮肤：完整、黄染、皮疹_________________不完整_________________________ 排泄情况：小便：正常、失禁、尿频、血尿、蛋白尿、尿潴留、其它__________

大便：正常、失禁、腹泻、便秘、血便、其它___________

情绪状态：稳定、焦虑、紧张、恐惧、其它_________

自理能力：完全自理、部分依赖、完全依赖睡眠：正常、多梦、易醒、盗汗 饮食：母乳喂养、人工喂养、混合喂养、普食、其它_________

既往史：______________________________________________________

过敏史：无、有：药物___________________食物________其它_________________ 专科情况：_______________________________________________ __________________________________________________________________________护理措施：_________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

护士签名：______________

第三篇：儿科护理查房记录

时间：2012-11-15

参加人员：10人

主查人：于艳梅

病人床号：30床

病人姓名：李洪波之子

诊断：支气管肺炎

主要内容：

1、责任护士杨秋妹简述病情经过：患儿反复发烧，咳嗽10余天入院，初步诊断为支气管肺炎。

2、责任护士汇报病人存在的护理问题：1)气体交换受损2)清理呼吸道无效3)体温过高4)潜在并发症

3、支气管肺炎的护理要点。肺炎患儿的生活环境应维持气氛新鲜清洁。小儿得病期间，应谢绝客人来访，非凡是其余人有呼吸道感染时，应与小儿隔离，防止交错感染。居室要定时开窗，使气氛流通，室内不能抽烟，切不能门窗紧闭，造成室内气氛混浊。室内温度宜在18℃左右。

4、病人正确卧位患儿宜取半卧位把头和上半身抬高，这样可减轻呼吸困难的症状。卧床时，父母要经常转换患儿的体位，以促使痰液排出。

5.护理期间应加强给患儿补充营养，少量多次地给患儿进食轻易智谋消化的食物，另外，还要注重给患儿补充维生素，以增加小儿身

体的抵抗力。患病期间应尽量让小儿卧床休憩，患儿身体比较虚弱，充沛的休憩有利于小儿身体的康复。

6、健康教育评价：问患者家属如何防止支气管肺炎?加强营养，适当开展户外活动，进行体格锻炼，增强机体对气温变化的适应能力。根据气温变化增减衣服，避免受凉或过热。在呼吸道疾病流行期间，不要让小孩到公共场所，以免交叉感染。积极预防营养不良、佝偻病、贫血和各种传染病，按时预防接种，增强机体的免疫能力。

第四篇：输血护理记录单

患者

性别

科

床

住院号

血型

型、Rh 性;因需输血,遵医嘱给予输

。 1. 供血者

、血型

型、Rh

性、血袋号为

; 2. 供血者

、血型

型、Rh

性、血袋号为

;

3. 供血者

、血型

型、Rh

性、血袋号为

。

交叉配血结果(有/无)凝集(有/无)溶血;血液外观(有/无)异常;储血装置(完好/破损);血液(在/超出)有效期内。输血前经

和

共同核对无误。于

月

日( )时

分开始给受血者输注

，于

点

分输血完毕，输注后(有/无)不良反应。

(执行人

)

输血交接班

交班：详细情况如上所述，请下一班继续观察输血情况。 (供血者

、血型

型、Rh 性、血袋号为

)

(交班人

)

接班：于

时

分接班，患者输血情况已明确，同意交接。

(接班人

)

第五篇：护理记录单填写说明

泸化医院护理记录书写质量考核细则

护理记录书写要求：

1、严格执行《护理文件书写规范(2010版)》要求，住院病历、急诊病历和留观病历需规范不得漏项。

2、记录书写规范：客观、真实、准确、及时、完整、规范、整洁，无破损。

3、字迹清晰可认，表达准确，无错别字及简化字，签全名。书写过程中出现错误时，应用双线杠在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。并注明修改时间，修改人签名。

4、书写用蓝黑墨水或碳素墨水。

5、记录时间使用阿拉伯数字，采用24小时制记录，并准确到分钟。

6、有对需取得患者书面同意方可进行的护理活动由患者本人或法定代理人签署知情同意书。

7、各眉栏填写完整无缺项，填写无错误。

8、体温单：按要求准确记录、绘制;按要求记录血压、身高、体重、大便、出入量及药物过敏史等，无漏项。

9、医嘱单：医嘱执行及时、准确，签名及时并有医嘱执行单。凡执行过敏试验医嘱，应在过敏试验后及时、正确地将结果在相应地方记录标识。

10、护理记录单：根据医嘱和病情对住院期间患者护理过程、专科特点、生命体征监测、病情观察、护理措施和效果进行客观、真实、连续地记录，体现专科特点，并使用医学术语。抢救病人于6小时内据实补记，并加以注明。

11、手术记录单：手术清点记录应在手术结束后即时、正确地完成术中所用血液、器械、敷料等的记录，各种标签粘贴准确及时，并有巡回和器械护士的签名;术前术后按要求访视，记录完整。

护理记录单填写说明

一、适用范围

(一)病重、病危患者。

(二)病情发生变化、需要监护的患者。

二、眉栏部分

楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

三、填写内容

(一)意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

(二)体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

(三)脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

(四)呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

(五)血压。单位为毫米汞柱(mmHg)，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

(六)血氧饱和度。根据实际填写数值。

(七)吸氧。单位为升/分(L/min)，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

(八)出入量。

1.入量。单位为毫升(ml)，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

2.出量。单位为毫升(ml)，出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

(九)皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

(十)管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

(十一)病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

体温单填写说明

按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写;数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

(一)日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如：2010-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26)，其余只填写日期。

(二)住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

(三)手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

(四)体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1.体温。

(1)40℃-42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

(2)体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 (3)每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

(4)体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

(5)物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

2.脉搏。

(1)脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

(2)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 3.呼吸。

(1)用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

(2)如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。

(3)使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画○R。

(五)特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 1.血压。

(1)记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 (2)记录方式：收缩压/舒张压(130/80)。 (3)单位: 毫米汞柱(mmHg)。 2.入量。

(1)记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

(2)单位：毫升(ml)。 3.出量。

(1)记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

(2)单位：毫升(ml)。 4.大便。

(1)记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

(2)特殊情况：患者无大便，以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;11/E表示自行排便1次

灌肠后又排便1次;“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。 (3)单位：次/日。 5.体重。

(1)记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。

(2)特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。 (3)单位：公斤(kg)。 6.身高。

(1)记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。 (2)单位：厘米(cm)。 7.空格栏。

可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。 使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在 相应空格栏中予以体现。