不典型急性心肌梗死临床诊治论文
现对我院2008年8月至2011年4月期间收治33例不典型急性心肌梗死病例进行回顾性分析, 以提高对该病的诊断水平, 减少误诊漏诊。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组不典型AMI患者33例, 其中男20例, 女13例;年龄41～89岁, 中位年龄67.2岁。发病到住院时间平均 (42±7.5) h。所有患者结合临床表现并经心电图、血清酶学检查均符合WHO心脏病学会对AMI的诊断标准[1], 不典型AMI血清心肌酶异常增高和血清肌钙蛋白阳性, 但不具有典型临床症状或心电图典型改变。
1.2 临床症状
上腹部疼痛、恶心、呕吐、腹泻9例 (27.3%) , 心悸胸闷、呼吸困难8例 (24.2%) , 憋喘、咳嗽6例 (18.2%) , 皮肤湿冷、低血压5例 (15.2%) , 异位疼痛3例 (9.1%) , 晕厥、意识障碍2例 (6.1%) 。
1.3 心电图表现
患者入院后经常规心电图检查, 其中18例急性Q波性心肌梗死, 15例非Q波性心肌梗死。非Q波性心肌梗死者分别见ST段抬高伴R波电进行性降低、ST段普遍明显下降、T波倒置而不伴有ST段下降、R波振幅增高、QRS时限增宽、T波电交替等异常心电现象。
1.4 梗死部位
前间壁8例, 前间壁并前壁13例, 广泛前壁7例, 下壁并前间壁3例, 下壁1例, 下壁并后壁1例。
1.5 误诊情况
误诊为心力衰竭10例、心律失常5例、急性胃炎5例、急性胰腺炎3例、消化性溃疡4例、脑出血2例、慢性支气管炎2例、胆囊炎1例、牙痛1例。误诊时间12h～3d。
1.6 治疗方法
确诊后给予卧床休息、吸氧、心电监护、营养心肌、扩张冠状动脉、抗炎、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等对症治疗。
2 结果
33例患者经治疗后, 好转28例 (84.8%) , 死亡5例 (15.2%) 。其中死于心力衰竭3例, 心源性休克、心脏骤停各1例。
3 讨论
不典型急性心肌梗死由于症状不典型或无痛, 临床上易漏诊误诊, 并发症多, 死亡率高。不典型急性心肌梗死通常临床症状不典型, 无胸痛或不以胸痛为主要症状[2], 而以其他系统症状为主要表现。不典型急性心肌梗死以胸闷、呼吸困难为主要表现, 主要是心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致, 发生率约32%[3]。以恶心、呕吐、腹胀等消化系统症状为主要表现者与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关[4], 常被误诊为消化性溃疡、胆绞痛、急性胃肠炎等疾病。本组9例 (27.3%) 腹痛、恶心、呕吐为首发症状, 可能与下壁急性心肌梗死有关, 因下壁急性心肌梗死时膈肌受到刺激及心排血量降低, 致使组织灌注不足;以异位疼痛为主要表现者不仅与心肌的神经支配及牵涉痛有关, 还可能与上述神经纤维受损、痛阈提高、敏感性差、疼痛部位发生变异有关[5]。不典型急性心肌梗死心电图表现不明显或心电图导联不充分, 仅做12导联不能全面反映实际情况, 心电图演变无病理性Q波或非S-T段提高型无典型心电图表现, 过早否定AMI导致误诊[6]。故对疑似心肌梗死者应行导联心电图, 动态观察心电图并结合心肌酶学检测。遇有如T波高尖、ST段下移、T波倒置、V1R波增高等不典型心电图改变, 应间隔2h再行心电图检查, 同时行心肌酶谱检测, 可及时发现AMI[3]。行心肌酶谱、肌钙蛋白等检测, 即使症状不典型, 根据心电图变化及酶谱也可诊断[3];年龄在40岁以上者心肌梗死典型情况有心电图和心肌酶变化的, 要注意心梗时间及部位;对上腹痛患者经解痉、止痛无效者, 常规做12导联心电图并严密观察患者血压、心率、心律变化;必要时做18导联心电图和/或反复做心电图及心肌坏死标记物等检查明确诊断[7];提高患者及家属对不典型急性心肌梗死的认识, 及早发现和早治疗, 改善预后。
总之, 不典型急性心肌梗死具有年龄大、隐匿性强、临床症状多样化及体征不典型、死亡率高等特征, 临床医生对急性心肌梗死首发症状变异应该有足够认识, 对疑似急性心肌梗死者应立即进行心电图及心肌酶学动态监测, 及时诊断及治疗, 改善预后, 以降低死亡率。
摘要：目的 探讨不典型急性心肌梗死 (AMI) 的临床特点及诊治。方法 回顾性分析33例不典型急性心肌梗死患者的临床资料。结果 33例不典型急性心肌梗死患者经对症综合治疗后, 好转28例 (84.8%) , 死亡5例 (15.2%) 。其中死于心力衰竭3例, 心源性休克、心脏骤停各1例。结论 不典型急性心肌梗死无症状或症状不典型, 易误诊、漏诊, 延误治疗, 影响预后。诊断应结合临床体征及心电图进行综合分析, 及时做心肌酶检查, 以减少误诊和漏诊率, 提高诊断率。
关键词：不典型,急性心肌梗死,误诊,治疗
参考文献
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[6] 张彩云.不典型急性心肌梗死23例误诊分析[J].实用医技杂志, 2008, 15 (4) :502.