支气管镜在icu的应用
第一篇：支气管镜在icu的应用
纤维支气管镜在ICU的应用与护理
纤维支气管镜检查技术(纤支镜检查)是呼吸系统疾病诊疗的重要专科技术;近年来，纤支镜检查在危重病监护和抢救过程中正发挥着愈来愈重要的作用，尤其是在ICU的人工气道建立、气道管理等发挥关键作用，因而有人把机械通气、纤支镜检查和血液净化称之为ICU的三大技术。虽然纤支镜检查属有创检查技术，但若能把握其适应症和禁忌症，熟炼掌握操作技术和护理及其护理配合，它仍是一项较安全的手段。下面结合工作实际就纤支镜检查及其在ICU中的应用和护理作一简要介绍：
一、纤支镜检查的主要适应症
(一)诊断性检查的适应症：
1、可疑症状：一般情况下，主要适用于可能存在肺癌的可疑症状，如不明原因的呛咳、咯血或痰中带血、声音嘶哑，尤其是出现於存在肺癌高危因素患者，男性>40岁，吸烟指数达400年支者;在ICU诊疗中或气管插管时，出现不明原因的呼吸困难、咳血。
2、可疑体征：具有是局限性哮鸣音体征;在ICU诊疗中或气管插管时，出现可疑气道阻塞样体征，如突发“三凹样”呼吸困难、躁动、发绀。
3、可疑细胞学：痰中找到癌细胞或可疑异形细胞而无其它肿瘤征象者;
4、可疑影象学异常：出现肺门肿大、肺不张、肺野肿块影等可疑肺癌而需明确性质者，或肿块为肺癌需判断其病理类型和分期者;肺实质弥散性病变，如弥散性结节或纤维条索;怀疑肺泡病变，如肺泡蛋白积症、肺泡癌肺泡间质纤维化等;在ICU诊疗、人工气道或机械通气过程中，出现肺实变、不张，肺实质弥散性病变。
5、难治性下呼吸道感染：需明确病原及其药敏情况，可行肺泡灌洗术;
6、介入性诊断：近年开展的介入性诊断如支管内B超、经气管支气管淋结活检术等;
7、胸膜疾病：胸膜疾病原因难明者,可利用纤维镜代胸腔镜检查。临床上最常应用于胸 片发现异常而需明确其病理性质者，但晚近对病原诊断的应用有增加超势。
(二)、治疗应用的适应症：
1、气道建立，对於各种原因所致的呼衰等需要行机械通气的病人，通气纤支镜引导下经鼻插管是简便易行而快捷的方法;心肺和中枢神经围手术期支持。
2、气道管理，广泛应用於ICU或RICU。老年脑卒中假性球麻痹----进入增加、咳出困难需要清除;气管插管、切开或应用侵入性辅助机械通气，由於湿化不足常出现分泌物咳出或吸出困难，
1 甚至结痂、肺不张而需要清除或灌出;或并发机械通气相关肺炎，皆可应用纤支镜进行灌洗，清除分泌物局部适当应用抗生素;
3、气道再通，因不同原因所致叶、主支气管以上气道狭窄而出现阻塞症状的患者可应用气道内激光治疗疤痕性病变，囊球扩张和支架置入术而使气道再通;
4、异物取出术，通过纤支镜我们取出过外伤后吸入的牙齿，花生米，断入的吸痰管等;
5、大咯血，可应用硬支气管镜或在咯血间歇纤支镜下局部应用止血药，如凝血酶，或 放置球囊压道止血;(6)其它，局部放疗等。
二、禁忌症：
禁忌症源於检查过程中可能的并发症，自八十年代初至今我科完成纤支镜检查3千余例，共死亡3人，其中2人为操作过程中心跳聚停所致，提示心血管基础疾病是检查严重并发症的主要原因，其它最常见的并发症有术中出血、术后发热，当然禁忌症的把握也与操作熟练程度相关。
检查的禁忌症包括：
(1)无法耐受检查者，如全身衰竭、严重呼衰、肺动脉高压或上腔静脉阻塞者;
(2)伴有严重心血管疾病者，包括不稳定心绞痛、近期心梗、严重心律失常或主动脉瘤有破裂危险者;
(3)具有严重出血可能者，如出、凝血障碍，尿毒症者; (4)有加重感染可能者，如肺感染伴高热者等。
四、纤支镜检查的基本过程与护理配合
(一)、术前护理及准备
1、术前操作护士应了解的基本情况
详细了解病史(包括药物过敏史)和体格检查，通过胸片及CT检查尽可能明确病变部位和性质，检查肝功能及出凝血时间、血小板等，必要时做心电图和血气分析。
2、术前操作护士应进行的对患者及其家属心理准备
操作前向神志清楚的患者及家属说明纤支镜检查的必要性和操作程序，介绍此项技术的先进性、科学性及其优良效果(有效性)，消除患者或家属的紧张和顾虑;知情同意(安全性)，消除手术者的紧张和顾虑;取得患者的主动配合。
3、术前操作护士应准备、检查：
备好：纤支镜、气管导管，消毒液、生理盐水或注射用水;局麻药、黏膜收敛剂、止血药，润
2 滑油、纱布，抢救器械与药品等;建立静脉通路。
检查：纤支镜、冷光源是否正常，协助观察气管导管注射空气后气囊压力是否漏气;插管前患者供氧和静脉通路建立情况;连接和显示床旁监护仪进行心电、呼吸、氧饱和度和血压监护;并检查所备抢救药品及按正规安装呼吸机，开机观察运转及性能是否良好。
4、术前操作护士执行的用药
一般检查术前4~6小时禁食，半小时口服阿托品0.3mg，鲁米那0.03g;对于既有气管插管或气管切开的患者一般无须应用镇静剂，除非患者明显紧张者;而经鼻插管时即应有充分的镇静，如安定、吗啡或者得普利麻。局麻可采用喷雾吸入、超声雾化和环甲膜穿刺给药。
(二)、术中护理及配合
1、术中手术护士应熟悉操作步骤，对于术中医师的进一步处理应有充分的预见性。
2、帮助患者取舒适体位：患者取仰卧位，肩部垫一枕头略抬高，头部摆正、略后仰、鼻孔朝上。用棉签清洁鼻腔并局部应用药物收敛鼻腔黏膜;操作过程中经常安慰患者,让患者放松,随时提醒如何配合;
3、一般操作中的配合：插管方法纤支镜的镜体分为目镜、控制器和可曲插入部3部分，口咽部充分表面麻醉后操作者站在患者头侧，左手握住控制器，右手夹住插入部，依解剖进入，在此过程中，依次在声门、气管、主支气管和操作部位内给予2%利多卡因2ml滴入。
配合操作者实施气管插管、气道内分泌物清除、灌洗和活检以及标本留取等所需的用药及物品传递;并协助清除口腔分泌物和必要的给氧(如老年人及有心肺疾病的患者术中吸氧3～5L/min)。当患者发生呛咳时，给予2%利多卡因2ml气管内滴入;活检出血时可遵嘱给予止血药。
4、特定操作中的配合：配合操作者实施气管插管时，首先应检测气管导管(直径7.0～7.5～8.0mm)气囊的完整性;插管时将内外涂有石蜡油的气管导管套在纤支镜插入部外，当操作者纤支镜顶端插入声门之下隆突之上时协助其将气管导管插入、调整位置和打上气囊并固定气管外导管，清理气道内积血、分泌物;气管导管外露约3～4cm，导管插入的深度一般为25～28cm。对于气道内分泌物清除、灌洗和活检以及标本留取等都有特定的护理配合和物品准备内容。
5、操作过程中的监测：严密观察患者面色、呼吸、脉搏等生命体征及神志的变化，床旁监护血压、心率、心律、血氧饱和度;若有异常及时报告和处置。
(三)、术后护理
1、观察
术后应观察至少30min，尤其是创伤性检查;观察的主要内容包括症状、呼吸、心率、心律和肺部体征等，必要时拍胸片。
2、指导：向患者及其家属交代清楚
向患者及其家属交代清楚术后2小时内不能进食或饮水以免检查后出现误吸。 可能出现的“正常”问题：鼻咽喉部不适、疼痛，痰中带血等。
可能出现的“医疗”问题：较大量的咳血、气胸和感染应注意的事项和处置
3、标本处理和送检以及器械的清洁和消毒。
三、检查过程中可能出现的副作用和护理问题
1、检查前准备时：纤支镜检查前准备过程中可能存在的副作用主要为：药物过敏和镇静过度
药物过敏：常见于局麻药应用时出现循环、呼吸衰竭;尤其是地卡因。护理中，应问清局麻药过敏史和备好急救药物;应用中应掌握好用药浓度和剂量;试用(2～3min)观察无反应后继续局麻。
镇静过度：因镇静过度可导致呼吸抑制和低血压;护理中，应问清有无引起二氧化碳潴留的状态和基础用药情况;准备好气管插管和静脉通路。
2、检查时：检查过程中可能存在的副作用主要为：呼吸道的刺激和损伤所致的各种临床表现。
检查过程中所致的损伤原因包括：操作者技术的熟炼程度较低或粗暴，致进而通道黏膜触碰而出血，某些操作，如活检或TBLB所致的出血、气胸;护理中，应注意生命体征、氧合等，并备好止血药物。
检查过程中，对气道过度刺激的原因包括：局麻不充分，操作者技术的熟炼程度较低或粗暴，纤支镜顶端触碰可致喉头水肿，声门、气道痉挛、低氧和心律紊乱。护理中，应注意局麻要充分，必要时手术前给予基础用药;加强术中与操作者的配合;严密观察生命体征、氧合和心电情况等，并备好解痉平喘和抗心律失常药物。
3、检查后：检查后可能存在的副作用主要为误吸、感染(浸润)。
检查后出现误吸的主要原因是局麻药物作用尚未消失;护理中，应向患者及其家属交代清楚术后2小时内不能进食或饮水。
检查后出现感染的主要原因是原有肺内感染病灶播散或操作过程的交叉感染;护理中，应注意规范化消毒和清洁;术中尽可能无菌操作。
纤支镜检查已广泛应用于ICU的日常抢救和气道管理中，ICU护士应对纤支镜检查的主要适应症和禁忌症、操作基本过程及其护理配合、可能并发症及其护理观察和防治，尤其是纤支镜引导下的气管插管及纤支镜在气道管理中的应用与配合更应有充分的认识。
第二篇：优质护理在支气管哮喘患者护理中的应用体会
王祚华盐城市射阳县长荡卫生院224300
[摘 要]目的：探讨优质护理在支气管哮喘患者护理中的应用体会。方法：选择2011年1月-2012年12月间，在我院诊疗的52例支气管哮喘患者为研究对象，随机分成两组，常规常规护理组与优质组各26例，治疗一周后对比两组患者的临床疗效及满意度。结果：优质组显效率和满意度分别为：53.85%、92.31%，常规组为30.76%、76.92%，两组对于参数比较存在显著差异(P<0.05)。结论：优质护理不仅能够提高支气管哮喘患者的治疗效果，且能够提升患者的满意度，对构建和谐的护患关系具有重要的价值。
[关键词]优质护理;支气管哮喘;疗效及满意度
支气管哮喘是基层卫生院常见病和多发病，它由多种炎性细胞浸润所致的气道慢性炎症性疾病。临床治疗目的是控制患者哮喘发作的持续状态和、减少反复次数及其发作持续时间
【1】。在治疗过程中，合用用药之外，护理是一非常重要的环节。2011年1月-2012年12月，我院对26例支气管哮喘患者采取优质护理并与同期26例常规护理组患者进行比较，取得满意的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料选择我院2011年1月 -2012年12月间支气管哮喘患者52例为研究对象，随机平均分成两组。所选病例诊断均符合《2008年中华医学会支气管哮喘防治指南》的诊断标准。优质组中，男18例，女8例;年龄在6～67岁;病程1-38年。常规组中，男17例，女9例;年龄在6-64岁;病程1-37年。两组在年龄、性别及病程上，经统计学无显著差异比较(P>0.05)，有可比性。
1.2 护理方法常规组采用《内科护理学》中常规的护理方法，优质组在常规护理的方法的基础上，融入卫生部2010年颁布的《优质护理服务示范工程活动方案》的相关内容，具体护理措施：
1.2.1 强化基础护理患者入院后护理人员要对患者进行护理病情的询问，并针对性的制定详细、个性化的护理方案。如：病室进行湿式清洁，防止灰尘等颗粒物质对患者呼吸道的刺激;使用非物理性的消毒方式，避免化学性消毒液的气味引起患者气道痉挛;保持病室内的温湿度等。
1.2.2 突出非药物护理①饮食护理：哮喘发作期，由于体力的消耗和水分的丢失，我们指导患者进食清淡、易消化、高热量流质或半流质食物，同时要补充足量的水分和维生素。②体位护理：在哮喘发作时指导患者采取强迫坐位，同时给予患者适宜的支撑物体，防止跌倒。在日常生活中要指导患者在睡眠时采取侧卧位或半卧位。对于呼吸道分泌物较多或不易咳出的患者，要指导和示范不同体位下的拍背方法。③氧疗护理：给予患者吸氧疗法，在吸氧的过程中护理人员要根据患者的生活习性，调整氧气的温湿度、流量和吸氧的方式，避免患者对吸氧的不适应。
1.2.3 健全健康教育我们在患者入院和出院时，对患者及其家属进行多次健康教育，讲解哮喘的病因、病理、治疗、药物的使用及注意事项等相关知识，全面的指导患者的饮食、运动、睡眠、用药以及复诊的相关事宜，纠正患者生活中不良习惯。特别要指导患者正确的
进行呼吸操的肺功能锻炼，护理人员要做好示范，对文化程度不高的患者，要加强对患者家属的培训，以便出院后接受家庭教育。
1.3 疗效评定标准
2结 果
表1两组疗效和患者满意度结果比较
组别
优质组
对照组
3讨 论
优质护理服务是指以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，提升整体护理服务水平，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务模式。其主要目的是为患者提供全程、全方位、无缝隙的护理，以提高患者的康复水平和患者的满意度【3】【2】 显效：患者喘息症状及肺部哮鸣音体征有显著缓解;有效：患者喘息症状及肺部哮鸣音体征有所缓解;无效：患者临床症状及体征较治疗前无好转或加重。 例数 26 26 显效 14 8 有效 10 13 无效 2 5 显效率 患者满意度 53.85%(14/26) 92.31%(24/26) 30.76%(8/26) 76.92%(20/26) 两组患者显效率、满意度比较存在显著差异(P<0.05)，有显著差异性。 。卫生部于2010年1月在全国护理工作会议上要求在全国范围内推广“优质护理示范服务工程”活动，优质护理服务逐渐在基层卫生院开展，成为现代医疗护理服务的主流。我院根据上级卫生行政部门的要求，对优质护理服务展开了深入的学习与研究，逐渐的认识到高质量的护理服务，不仅是现代医院医疗体制改革的需要，更加是提高患者临床治疗效果的关键手段【4】。
通过对26例支气管哮喘患者的优质护理服务，我们体会到：①强化基础护理，能够使患者在生理上更加舒适。为患者提供舒适的病区环境，针对性的护理方案，个性化的护理措施，满足患者生理上舒适要求，减少呼吸道不必要的刺激，杜绝支气管哮喘发作的诱因，使得患者在住院期间能够满意、舒适的配合治疗。②突出非药物护理，能够使患者的药物的作用更加高效。支气管哮喘的治疗主要是通过使用药物，减少患者的症状，但是我们还要注意到饮食、氧疗、体位等方面饮食对药物治疗效果的影响。合理的饮食能够增强患者的体质，提高患者的免疫力;正确的体位可以减轻患者喘息的症状、引流出呼吸道的分泌物、减少并发症的发生;适当的氧疗能够提高患者血液中的氧分压，促进药物在体内的代谢，增强治疗效果。③健全健康教育，能够使护理工作延伸。健康教育不仅要贯穿于患者治疗的全程中，而且还要延伸至患者出院，要求他们在日常生活中，加强良好的饮食、睡眠、运动等生活习性的培养，减少再发的几率和疾病的进一步恶化。优质组的疗效总有效率和满意度调查均优于常规组，能够说明优质护理不仅能够提高患者的治疗效果，且能够提升患者的满意度，对构建和谐的护患关系具有重要的价值。
参考文献
1、张美玉，焦素章。支气管哮喘护理的研究与分析[J]，健康指南，2013，18(11)：36。
2、巢建军。平喘止咳贴治疗支气管哮喘的疗效观察[J]，健康必读，2012，27(6)：67-68。
3、卢根娣，杨亚娟。优质护理服务示范工程的实践体会[J]，解放军护理杂志，2010，12
(27)：36。
4、曹磊。优质护理服务对支气管哮喘患者治疗效果的影响[J]，中国营养保健，2013，4(23)：
48-49。
第三篇：听诊器在ICU护理中的应用
[摘要]目的：了解在重症监护室的护理人员的听诊器使用情况，并对其进行相关的分析。方法：对重症监护室的护理人员采用问卷调查的方法，对我院重症监护室15名护理人员的使用听诊器的情况进行调查。结果：护理人员的听诊知识主要来源于学校教育，临床中医生与高年资护士指导占有比较少的一部分，工作之后获得听诊知识的较少;听诊器使用情况效率偏低，普遍不够重视。结论：听诊，作为医护人员，是其检查和诊断的基本技能，听诊的内容能够反映护理工作的水平高低。我们应当重视听诊器在重症监护室护理中的应用。 [关键词]重症监护室;听诊器;护理人员;应用
ICU即是Intensive Care Unit的缩写，也就是我们常说的重症监护室。重症监护也是随着医疗护理学术与科研的发展、新医疗设备的研发和医院的创新管理体制的改进而产生的一种集现代化的医疗技术为一体的医疗组织管理的形式。ICU把重症病人都集中起来，这样可以在人力、物力等方面给予患者最佳的医疗护理保障，能得到良好的救治效果。
对于护理人员来说，听诊是对病人进行检查和护理诊断的一项基本的医疗技能。与患者接触比较密切的就是工作在临一线的护理人员了，他们所能做的最为频繁的诊断技术就是听诊，比如说在测量血压、心肺听诊，判断胃管插入进食道的位置，还有病人脉搏短拙时也要用听诊器来判断[1]，等等。然而，由于护理人员的受教育层次不同，在重症监护室的护理工作时间紧张，在临床工作中，听诊的工作也通常忽略掉了，听诊器的使用频率自然也就下降了[2]。为了了解护理人员听诊器的使用情况，于2013年1月对我院重症监护室的15名护理人员进行使用听诊器情况的问卷调查，对使用情况进行分析，确保今后进行听诊知识及技能的提高，保证护理的工作质量。 1 对象与方法
1.1 对象：选取我院重症监护室(ICU)护理人员15名。年龄在20～41岁之间，平均年龄在27(±1.56)岁，其中主管护师2名，护师5名，护士8名。所有护理人员均在重症监护室工作了1年以上。
1.2 方法：对以上15名护理人员采用我院自行设计的调查问卷，问卷的内容有两大部分。第一部分主要是一些基本资料，年龄、性别、职称、轮转科室、护龄、教育背景等信息;第二部分包括14个问题，主要有对重症监护室使用听诊器的重要性的认识程度、听诊器的数量、听诊知识与技能的来源、临床工作中听诊器使用情况、听诊的常用部位是否清楚知道等。其中10个封闭式问题和4个开放式问题，封闭式答案为有无、偶尔、经常、每次，开放式的答案则根据护理人员自己的实际情况自由回答。在此此前，告诉被调查访问者，问卷为匿名方式进行，结果与自己的工作前途、工资福利、甚至晋升调动等
无关，以此来取得被访问人员的配合，让他们真实有效的反应情况。此次共发放15分问卷，回收15份，回收有效问卷14份，有效率为93.33%。 1.3 统计学方法 使用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，采用Kruskal WalliSH检验，P<0.05，具有统计学意义。 2 结果
2.1 重症监护室听诊器数量情况
我院重症监护室中有听诊器5个，平均每3个人配备一个听诊器。 2.2 重症监护室护理人员的听诊知识来源
据调查结果显示(见表1)，ICU中有9位人员的听诊知识来源于学校，1位来源于医生的指导，2位是在高年资护士的指导下获得，3位人员的听诊知识一方面是学校习得，另一方面是医生或高年资护士的指导获得。
表1 重症监护室的护理人员听诊知识来源[例，(n%)] 来源 ICU N%
2.3 重症监护室护理人员在临床实践中听诊器的使用情况(见表2)。
表2 重症监护室护理人员使用听诊器情况[例，(n%)] 使用情况 ICU N% 3 讨论
3.1 重症监护室的护理人员的听诊器知识主要来源于学校，而且不同的年龄段的护士间的差异较为明显。据本次调查显示，重症监护室(ICU)有10人的听诊知识是来源于学校的，所占比例是66.67%，占总数一半以上;经过医生指导获得听诊知识的是2人，所占比例是13.33%，经过高年资护士指导的是3人，所占比例是20.00%，后两者总共为5人，占总数的三分之一。可见，学校是护理人员获得听诊知识的主要来源地，经由医生或高年资护士指导较少，工作之后由临床获得知识较少。
3.2 听诊器利用率较低，护理者对听诊器的使用不够重视。听诊器具有集音的作用和滤波的作用，医生根据声音的特征与变化来诊断有关内脏的病变情况。听诊，作为医护人员，是其检查和诊断的基本技能，作为工作在一线的护士人员，与患者接触密切，护理人员掌握听诊知识技巧能提高患者病情观察效果。从此次调查来看，临床护士对听诊器利用率很低[3]。根据调查，大致了解了一些原因。护士无 0 0
偶尔 11 73.33%
经常 2 13.33%
每次 2 13.33% 学校习得 10 66.67%
医生指导 2 13.33%
高年资护士指导
3 20.00%
进修或继续教育
0 0
一般在量血压和插胃管时使用听诊器，而在诊断肺部啰音，痰鸣音等其他状况下就很少使用。另外从国内护士的医护比例来看，也是有些失调。世界上大多数国家，一般是1名医生配2～3名护士，而我国的比例为1:0.61。从管理学角度上讲，对重症监护室的护士专科培养不够，并没有提高他们的护理水平。而从护士自身来说，缺乏听诊知识，技能没有提高相应水平，且缺乏专科培训。还有则是一些职责上的事情，有护士认为使用听诊器是医生的事情，护士没有必要使用听诊器。
护师一般工作年龄要比护士长一些，经验也稍微丰富，是科室主干力量，故此他们责任感也多一些，听诊器使用频率也较多，虽然也有不用听诊器的，但毕竟少数;而护士一般学历较低，工作经验又不丰富，加上工作激情不够，工作时往往凭仅有经验次数较多，使用听诊器的频率就很低。
3.3 建议 听诊，作为护理诊断的技术之一，对患者的病变情况意义很大。了解听诊的意义，掌握听诊的技术是ICU护理人员必备的技能。听诊的内容能够反映护理工作水平的高低。重症监护室的患者，大致有这么几类：(1)严重创伤、大手术后及必须对生命指标进行连续性和严密的监测者;(2)心肺需要复苏的患者;(3)心、脑、肝、肾、肺等脏器功能衰竭者;(4)休克、败血症以及身中病毒的人;(5)脏器移植前后需要监护和加强治疗者。鉴于以上患者，重症监护室的护士们应该掌握听诊的技能，今早发现病情是否变化，做好前瞻护理，为早治疗、少风险或避免一些护理并发症提高有利保障，并且能提高患者的生活质量，提高护理工作水平。建议护理管理者能够确保听诊器数量的足够配制，并且都能用到实际临床工作中。在平时工作中，自己首先要学习和应用听诊的技术，对护士能够进行传帮带;在检查危重病人的时候，听诊器的使用情况可以作为考核指标中的一项硬性指标。 护理管理者也要重视对护士进行听诊器的使用培训，对重点、常用到的内容要进行重点培训。还有一点，就是理论结合实际，多联系医学院系的教师进行理论讲座、培训，在课堂内容后，组织大家进行实践，在医师的指导下给具有典型病例患者进行听诊，提高护士的知识水平与技能水平[4]。总之，现代医学可以说是始于听诊器的发明，听诊器可以说是医师的标志。作为重症监护室的护理工作人员，听诊器的知识与技能是及其重要的，我们应当重视起来，保证患者的生活质量，提高护理水平。
[参考文献] [1]罗群.听诊器在ICU气道护理中的应用[A].中华护理学会.全国外科护理学术会议暨专题讲座论文汇编[C].中华护理学会:,2000:1. [2]王富英,柴守霞.重症监护室护理人员听诊器使用情况的调查分析[J].护理管理杂志,2011,03:172-173.
[3]韦兰仙,段超,张伟.可视心电监测听诊器在心脏介入术后护理观察[J].华夏医学,2007,04:854-855. [4]柴守霞,张东云,雷美容.不同重症监护室护士56名听诊器使用情况调查分析[J].中国美容医学,2012,16:307-308.
第四篇：ICU床旁纤维支气管镜标准操作流程（SOP）
一，床旁纤维支气管镜的使用前准备
1.器械及药品准备：消毒后的纤维支气管镜一台(查看消毒日期，调节清晰度)、长短清洁毛刷各一个、一次性换药碗一个、治疗盘一个、2%利多卡因一支、盐酸利多卡因或丁卡因胶浆一支、10ml空针两个、纤维支气管镜用电池一节、无菌纱布、注水用压力延长管一根、一次性呼吸机螺旋接头一个、一次性痰液收集器一个、口罩帽子及无菌手套、500ml生理盐水一瓶、500ml酒精一瓶、无菌拆线剪一把、治疗车一个
2.检查纤维支气管镜工作是否正常、配件是否完整。 3.人员配备：标配两人
一次性呼吸机螺旋接头
二，电子纤维支气管镜清洗消毒规程(化学法)有自动消毒机
(一)测漏器测漏后初清洗
⑪ 在流动清水下彻底冲洗纤支镜，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净;
⑫ 取下活检入口阀门，吸引器按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物;
⑬ 安装管道插塞和吸引器，用吸引器反复冲洗活检孔道。
(二)酶洗
⑪多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书;
⑫将初清洗后的纤支镜置于酶洗槽中，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭浸泡;
⑬擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗5分钟;
⑭多酶洗液应当每清洗一条纤支镜后更换。
(三)次清洗
⑪多酶洗液浸泡后的纤支镜，用水枪彻底冲洗活检孔道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗纤支镜的外表面;
⑫用气枪向各管道冲气，排出管道中的水分，以免稀释消毒剂;
(四)浸泡消毒(采用2%的碱性戊二醛浸泡消毒) 将经过次清洗擦干后的纤支镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中20分钟，各附件同时取下浸泡，各孔道用注射器灌满消毒液。
★浸泡时间不得少于20分钟，疑为结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的纤支镜浸泡时间不得少于45分钟。
★碱性戊二醛的浓度应该每天监测，应不低于2%。 ★整个过程禁止调节目镜。
(五)末次清洗
⑪纤支镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，取出纤支镜，在流动净化水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净;
⑫用水枪彻底冲洗各管道，以去除管道内的碱性戊二醛溶液; ⑬用气枪向各管道冲气，排出管道中的水分。
(六)酒精灌洗
用75%的酒精灌满纤支镜的各孔道。
(七)干燥
⑪用气枪向各管道冲气，排出管道中的酒精;
⑫平放于无菌铺巾上自然晾干，并用拭镜纸沾取少量乙醚-无水乙醇(3：7)溶液擦拭镜头;
⑬盖上无菌铺巾备用。 (4)标注消毒日期。
三，适应证:
(1) 诊断方面: ①不明原因的咯血。
②不明原因的慢性咳嗽。(纤支镜对于诊断支气管结核、气道良性和恶性肿瘤、异物吸入等具有重要价值,对于支气管扩张等慢性炎性疾病的诊断价值受到限制。)
③不明原因的局限性哮鸣音。纤支镜有助于查明气道狭窄的部位及性质。 ④不明原因的声音嘶哑,可能因喉返神经引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。
⑤痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。
⑥X 线胸片和(或) CT检查异常者,提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或) 纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等。
⑦临床已诊断肺癌,决定行手术的治疗前检查,对指导手术范围及估计预后有参考价值。
⑧胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂,纤支镜检查常可明确诊断。 ⑨肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染) 的病因学诊断,如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL) 获取标本进行培养等。
⑩疑有食道-气管瘘的确诊。 ⑾纤支镜引导下选择性支气管造影。 (2) 治疗方面: ①取出支气管异物。
②清除气道内异常分泌物,包括痰液、脓栓、血块等。
③在支气管镜检查中,明确了咯血患者出血部位后可试行局部止血,如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等。
④引导气管插管,对插管困难者可通过支气管镜引导进行气管插管。
四,禁忌证: (1) 活动性大咯血。 (2) 严重心、肺功能障碍。 (3) 严重心律失常。 (4) 全身情况极度衰竭。
(5) 不能纠正的出血倾向,如凝血功能严重障碍。
(6) 严重的上腔静脉阻塞综合征,因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。
(7) 新近发生心肌梗死,或有不稳定心绞痛。 (8) 疑有主动脉瘤。
(9) 气管部分狭窄,估计纤支镜不易通过,且可导致严重的通气受阻, (10) 尿毒症,活检时可能发生严重的出血。
(11) 严重的肺动脉高压,活检时可能发生严重的出血。 五，术前检查: ①详细询问患者病史同时应了解患者的药物(局麻、镇静)过敏史，测量血压及进行心、肺评估。
②拍摄X线胸片,正和(或)侧位片,必要时拍常规断层片或CT片, 听诊胸部呼吸音,以确定病变部位。
③对拟行活检检查者,作出凝血时间和血小板计数等检查。 ④肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的检查。 ⑤对高血压或体检有心律失常者应作心电图检查。 六，检查步骤: 紧急消毒：用纱布沾酒精擦拭镜身6—8次，再接负压用酒精冲洗纤支镜内部;用纱布沾生理盐水擦拭镜身，再接负压冲洗镜内部。
1核对医嘱和纤维支气管镜检查，治疗知情同意书
2对于神志清楚的患者，应向患者解释操作内容、注意事项及有无/不适，以取得患者配合
3术前禁食2h(胃肠功能弱的患者可适当延长禁食时间)，胃肠减压 4操作30min前雾化吸入8ml利多卡因。2min前，经鼻腔开口处向鼻道内快速注入2ml利多卡因。(用2 %利多卡因咽喉部麻醉后,纤支镜引导下用利多卡因在气管内麻醉,总量一般不超过2 %利多卡因15 ml 。)
5根据患者具体情况，给予适当全身镇静
6体位:多选用仰卧位,病情需要者亦可选用半卧位或坐位 7需管床医生在场，如病情变化可及时处理
8做好插管准备(插管车，复苏球，准备好的呼吸机)，必要时行插管。 9如患者之前应用无创呼吸机，将吸氧浓度调至100%;有创呼吸机亦将吸氧浓度调至100%，同时PEEP调为0;如果使用鼻导管吸氧(普通吸氧面罩)则提高吸入氧流量保证较高的氧浓度
10检查者及辅助人员必须戴口罩帽子及无菌手套，严格无菌操作。 11应使用丁卡因胶浆润滑纤维支气管镜 12 插入途径:一般经鼻(推荐)或经口插入。
13直视观察:应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管,然后再重点对可疑部位进行观察。应特别重视对亚段支气管的检查,以免遗漏小的病变。
★活检出血时可用下列方法止血: ①经纤支镜注入冰盐水。②经纤支镜注入稀释的肾上腺素(肾上腺素2 mg ,加入生理盐水20 ml 内,每次可注入5～10 ml) ,或稀释的麻黄碱。③经纤支镜注入稀释的凝血酶(凝血酶200μg 加入生理盐水20ml 内,该制剂绝对不能注射给药) 。④必要时同时经全身给止血药物,此外出血量大者尚可进行输血、输液等。⑤纤支镜的负压抽吸系统一定要可靠有效,以保证及时将出血吸出,不使其阻塞气道。
14 培养标本:接痰培养杯取痰标本;如痰液少，不足达到培养标准量，可注生理盐水20 ml 后经负压吸出送细菌培养、结核杆菌培养和真菌培养。
15 治疗:对感染严重,分泌物粘稠者可反复冲洗以达到清除脓性分泌物的目的,并可局部注入抗生素,配合全身给药治疗。
: 1.密切监测生命体征
2.术后患者应安静休息,一般应在2 h 之后才可进食饮水,以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。
3.若操作过程中出现气道损伤，须密切关注病人的气道出血情况，以及时处理
4若肺活检或术后发热，可适当应用抗生素。 4.氧合稳定后，须及时调整通气参数 5.若无禁忌,抬高床头至少30°以上 6.清理用后物品和器械 7.及时清洗消毒纤维支气管镜 8.记录操作过程和检查结果。
第五篇：持续质量改进在ICU护士用药安全管理中的应用
【摘要】目的：持续质量改进在ICU护士用药安全管理中的应用效果。方法：总结持续质量改进具体方法，并随机抽取本院实行持续质量改进前3个月和后3个月ICU患者各100例，比较实行持续质量改进前后用药安全情况。结果：实行持续质量改进后的用药差错率明显低于持续质量改进前，比较差异有统计学意义，P<0.05。结论：实行持续质量改进可提高ICU护士用药安全性。 【关键词】ICU;用药安全;持续质量改进
持续质量改进以全面质量管理为基础，不仅注重终末质量，还注重环节质量控制和过程管理，是质量管理的新理论[1]。ICU是医院抢救危急重病人的的场所，ICU患者多存在意识不清的情况或者需建立人工气道，难以准确表达自身症状，这就给正确用药带来了不便，增加了用药的危险性[2]。将持续质量改进应用于ICU用药安全管理中可减少护士用药差错情况，如下报道。
1资料与方法
1.1一般资料
随机抽取本院实行持续质量改进前3个月和后3个月ICU患者共200例。持续质量改进前的100例患者中男性55例，女性45例，年龄5—75岁，平均(46±2.3)岁;其中呼吸道疾病患者31例，心血管疾病患者35例，农药中毒患者14例，严重外伤患者20例;初中及以下学历者40例，高中学历者36例，本科及以上学历者24例。持续质量改进后的100例患者中男性患者53例，女性47例，年龄5—76岁，平均(47±2.0)岁;其中呼吸道疾病患者30例，心血管疾病患者34例，农药中毒患者15例，严重外伤患者21例;初中及以下学历者41例，高中学历者34例，本科及以上学历者25例。两组患者在性别比例、年龄构成、疾病类型、学历等一般资料上的差异无统计学意义，P>0.05，可进行比较。 1.2研究方法
总结持续质量改进具体方法，比较实行持续质量改进前后200例患者的用药安全情况，并计算用药差错率，统计用药差错原因。 1.3持续质量改进办法 (1)成立ICU用药安全管理小组，小组成员就ICU用药过程中存在的用药安全隐患进行统计记录和分析，寻找导致用药出现差错的原因，并提出解决措施，如制定持续质量改进方案和改进标准等，同时严格监督持续质量改进方案的执行情况，评估持续质量改进方案的执行效果，且根据执行效果不断调整方案。值得注意的是，ICU用药安全管理小组成员提出的持续质量改进方案应以预防为主，且具有可行性。ICU用药安全管理小组制定安全用药流程，如医嘱执行流程、药物配置流程、输液流程等，减少用药差错发生。
(2)定期组织ICU护士进行用药培训，让护士了解并掌握专科新药、重点药物的相关知识、副作用、配伍禁忌、使用方法、患者用药后的观察要点等，并对护士进行考核，确保每一位ICU护士的能力均符合岗位要求;要求ICU护士在给患者用药时树立起安全意识，留心观察用药过程中的安全隐患，用药前应了解患者的用药耐受情况和过敏情况，并留心观察患者用药后的反应，一旦发现异常，立即告知医师，并遵医嘱进行处理。
(3)规范药品的管理，药物需分类放置，且保证其贮藏条件适宜，如药物需贮藏于阴凉处，则贮藏温度不可超过20℃，如果药物需贮藏于冰箱中，则需放置温度计并定时检查冰箱运转情况;护士在用药时，需仔细阅读药物说明书，了解药物使用方法、副作用、有效使用期限、使用禁忌等，并登记用药情况，如用药患者的姓名、性别、年龄、疾病名称、科别、床号、用药方法、用药时间、用药频率、用药反应等;且护士在用药前需反复核实患者的身份，在确保患者身份无误后告知患者及其家属用药的安全性才能用药，在进行相关操作时需坚持无菌原则，需洗手，需戴手套。
(4)ICU患者通常都需要在各个科室之间运转，各科室在交接时，需同时转交患者详细的药物清单，负责交接的护士需将患者的用药情况交待清楚，ICU用药安全管理小组需就患者的运转情况进行监督，以确保患者运转后的用药安全性;要求ICU护士互帮互助，互相监督，以弥补护理工作中的不足;如果出现用药差错，应避免对责任护士采用公开批评、罚款等强硬处理手段，而是应帮助责任护士寻找原因，避免类似情况再次发生。 1.4统计学处理
研究数据采用SPSS18.0软件整理、分析，计数资料以[n(%)]表示，比较时以x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
统计数据显示，实行持续质量改进前的100例患者中，共有10例患者出现用药差错情况，用药差错率为10%;实行持续质量改进后的100例患者中，仅有3例患者出现用药差错情况，用药差错率为3%。持续质量改进前后的用药差错率比较有统计学意义，P<0.05，具体用药差错原因见表1。
表1 实行持续质量改进前后用药差错原因比较 [n(%)] 时间 持续质量改进前 持续质量改进后 x2 P 护士原因 4(4%)
药师原因 1(1%)
医师原因 2(2%)
患者原因 3(3%)
总计 10(10%) 1(1%)
0(0%)
0(0%)
2(2%)
3(3%) 4.031 <0.05 3讨论
有研究指出，影响ICU护士用药安全管理的因素主要包括护士缺乏药理学相关知识、ICU用药环节存在风险、护士的态度和行为、备用药品管理不规范尤其是高位药品管理不到位、患者病情危急重等[3]。鉴于这些研究成果，本院将持续质量改进应用于ICU护士用药管理中，成立了用药安全管理小组，加强了ICU护士的培训，规范了药品的管理，并使用了标志牌，有效地降低了ICU用药差错率，提高了ICU用药安全性。
【参考文献】
[1]孔彩凤. ICU 持续质量改进对护理风险治理的效果评价[J].世界最新医学信息文摘(电子版),2013,13(180):471. [2]谷一梅.持续质量改进在ICU护士用药安全管理中的应用[J].中国护理管理,2013,13(z1):116-117. [3]冯晓薇,彭水清,邓虹.持续质量改进方法提高护士用药安全准确率[J].岭南急诊医学杂志,2011,(05):391-392.