鼻咽癌放射治疗的现状和放疗副反应的护理进展

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一, 好发于广东、广西、湖南、江西和福建省, 其中广东省是世界最高发地区[1]。由于鼻咽癌的解剖学特点, 特殊的生物学行为及其对放射线的敏感性, 决定了放射治疗成为其首选及主要的治疗方法[2]。放射治疗剂量的大小、疗程的长短、照射野面积的大小等均是放射治疗副反应的主要因素。如何使患者在较短时间内耐受较高剂量的治疗, 关键在于减轻放射的副反应, 使病人能够耐受治疗, 这不仅要求放疗医生精确设计靶区, 合理的剂量分割, 而且也要求临床护士对鼻咽癌病人放疗期间给予针对性防护知识宣教及精心的护理, 并根据不同的反应, 选择合理的护理方式, 以最大限度地缓解放射的副反应。本文就目前鼻咽癌放射治疗中的相关问题及护理进行探讨, 现报道如下。

1 常规放射治疗

1.1 历史回顾

20世纪80年代以前, 由于影像学技术, 放射治疗设备的落后以及人们对鼻咽癌生物学行为认识的不足, 鼻咽癌放射治疗靶区GTV与CTV概念模糊, 照射野设计主要凭临床经验, 治疗靶区内包括大量的正常组织和敏感器官, TCP与NTCP难以统一, 肿瘤照射总剂量多限制在65GY左右, 照射时采用头垫棉枕, 沙袋固定等距离垂直照射, 一野一体位, 照射野偏移率高达40%～80%[3], 重复性极差。最突出是由于鼻咽原发灶和颈部转移灶采用不同体位 (面颈分野) , 剂量重叠和/或遗漏不可避免, 尤其耳前野的后下角与颈侧野的重叠非常严重, 造成剂量主要落在后组颅神经出颅处。

1.2 现状

20世纪末, 随着CT、直线加速器、低熔点挡块等广泛应用, 鼻咽癌放射治疗产生了巨大的变化, 主要有以下几方面: (1) “连续靶区”的观念:因鼻咽癌生物学行为有易向鼻咽邻近结构侵犯和易于转移至颈部淋巴结的特点, 鼻咽各壁、咽旁间隙、鼻腔及上颔窦后1/3, 翼腭窝、颅底、上颈淋巴结引流区等应视为一个连续靶区, 尽量将其设置在同一照射野内, 避免了以往剂量的重叠和遗漏。 (2) 采用热塑面膜体位固定, 摆位误差小, 采用同一体位等中心照射, 重复性好。 (3) 根据靶区的形状设置低熔点挡铅, 使剂量分布更适形, 在保证靶区特别是咽旁间隙剂量的同时, 脑干、视路、口腔等器官得到了较好的保护。 (4) 处方剂量多于70GY, 靶区照射剂量较前提高了10%～15%。 (5) 根据肿瘤在CTMR中的侵犯范围, 个体化设置照射野, 尤其是21世纪以来, CT-SIM逐渐应用, 放疗医师在工作站中勾画靶区和感兴趣器官, 通过对靶体积及正常组织器官的三维重建, 从各个方向上了解肿瘤的大小和侵犯范围, 在此基础上设置的照射野更为合理、准确。

2 调强放射治疗

调强适形放射治疗 (IMRT) 出现于20世纪末。具有从三维方向上使高剂量曲线的分布与肿瘤靶体积形状一致, 和明显地减少靶区周围敏感器官的照射剂量和体积的能力, 可较安全地提高肿瘤靶区照射剂量, 从而提高肿瘤的局控率, 提高患者的生存质量。

2.1 靶体积确定

放射治疗靶体积确定均应按ICRU50号和62号文件标准为指导, 但由于各肿瘤中心既往的定位技术差异、经验不同及观点争议等因素, 临床实践中靶体积确定存在较大争议。

2.1.1 大体肿瘤靶体积 (GTV)

GTV定义为可触及、看得见的或可检测到的恶性肿瘤生长范围和位置。鼻咽镜结合影像学检查是确定GTV的重要手段, CT是目前确定GTV常用工具, 由于MRI对软组织分辨率高、多参数、多方位成像的优点, 近年来的文献报道MRI对鼻咽癌的诊断价值高于CT, 表现在鉴别副鼻窦肿瘤侵犯与阻塞性炎症, 鉴别咽后淋巴结转移与肿瘤直接侵犯咽旁间隙、口咽、咽后淋巴结、颅底骨质、海绵窦、鼻窦、颈椎和颞下窝等侵犯的检出率均明显高于CT。所以, 对鼻咽肿瘤侵犯范围的判断, 勾画GTV时目前主要以CT与MRI相结合的信息为准。实际操作时, 由于阅片水平、影像学显示的固有缺陷, 不同医师勾画可能还存在一定差异, 进行相关研究和培训可缩小差异, 提高靶区勾画的准确性。

2.1.2 临床肿瘤体积 (CTV)

CTV定义为GTV及其周围可能被肿瘤侵犯但又未能被目前的检查手段发现的区域即亚临床病灶区域。鼻咽癌CTV包括鼻咽原发灶CTV及颈部淋巴结引流区CTV。CTV的勾画只能参照临床经验及以往常规放疗的范围, 并结合相关研究结果逐步改进, 目前各单位对CTV的规定不尽相同。

2.1.3 计划肿瘤靶体积 (PTV)

计划靶区为保证CTV、GTV的实际吸收剂量达到处方剂量必须在靶体积外扩展一定的距离以补偿摆位误差 (SM) 和器官的移动 (IM) 所造成的影响。由于IMRT时间明显长于常规放疗, 故而可能造成更大程度上的误差, 各地肿瘤中心均应实际测定本单位在鼻咽癌IMRT实施中的误差范围, 根据测定结果来规定其不同PTV大小。

由于IMRT产生的剂量分布高度适形于靶区, 因而对每日摆位的精确性要求很高。治疗时如果摆位误差增大, 不仅可能造成靶区漏照, 也可能使得高剂量区移到危及器官的区域内, 造成严重并发症或后遗症。国内外多家医院先后采用改变体位固定技术和在由于照射野影像系统 (EPID) 或CB-CT下进行在线或离线摆位误差纠正, 已取得较为可观的结果。

2.2 处方剂量和敏感器官限制剂量

现有文献中GTV总量给予68～78Gy, 分次剂量为2.0～2.4Gy左右, 目前对敏感器官限制剂量的制定仍参照早期动物学实验数据都是基于常规分割的基础上, 调强放射治疗时敏感器官每日受照剂量和受照时间均不同于常规分割, 理论上, 二者在放射生物学上大不相同, 需进行相关实验和临床研究, 制定适合于IMRT的正常组织耐受量标准。

3 放疗副反应的护理

由于鼻咽癌的解剖学特点, 特殊的生物学行为及其对放射线的敏感性, 放射线能够杀灭肿瘤细胞使鼻咽癌治愈[2], 但由于放射治疗所需要的放射野大, 剂量高, 致使在放射治疗过程中, 甚至放疗后产生不同程度的放射副反应, 几乎鼻咽癌放疗病人都有不同程度的放射副反应, 分急性副反应和后期副反应 (后遗症) 。据报道, 31%有一种或多种后遗症, 7%有严重的后遗症, 1%死于放疗所致并发症[4]。

3.1 放疗急性反应

急性放射性口腔、口咽黏膜炎:口腔、口咽粘膜的急性放射性炎症反应是放疗后令病人难以忍受的急性反应。是由于口腔粘膜下层出现水肿、白细胞浸润、毛细血管扩张及内皮细胞肿胀, 基底层的干细胞丢失以及移行细胞增殖受抑制所致[4]。轻者出现口腔不适感, 重者出现口腔、咽部剧痛, 迫使医师终止放疗。因此, 护士必须及时进行卫生宣教, 嘱患者多饮水, 注意保持口腔清洁卫生, 进食后即漱口, 出现口腔、咽部黏膜炎后常规给予0.9%生理盐水500mL+庆大霉素注射液40万U+维生素C注射液2.5g+地塞米松10mg含漱, 进行口腔护理2次/d, 疼痛剧烈时在上述含漱液中加入2%利多卡因400mg含漱, 溃疡面可喷金因肽喷剂, 同时遵医嘱用抗生素、地塞米松及α-糜蛋白酶雾化吸入, 静脉输液, 补充蛋白及其他营养液, 必要时全身应用抗生素, 经处理, 94%的病人全部或大部分症状有所缓解。

3.2 腮腺急性反应

这是由于腮腺受照射后局部急性充血、水肿, 导管和腺泡扩张, 涎液淤积所致。一般无须特殊处理, 嘱病人进清淡饮食, 注意口腔卫生, (一般放疗3～4次后可自行消失) 个别患者肿痛明显的, 可按医嘱应用抗生素, 地塞米松。

3.3 皮肤反应

皮肤的急性放射反应分为4度[4], Ⅰ度为脱毛反应, 主要病理变化是毛囊性丘疹和脱毛, 护理上应注意, 及时进行卫生宣教, 教育病人注意保持放疗野皮肤清洁干燥, 避免机械刺激或物理刺激, 如不穿硬领衣服, 不做冷热敷, 不暴晒, 勿用碱性肥皂、浴液等擦洗, 避免搔抓, 可用痱子粉或冰片滑石粉扑擦局部;Ⅱ度为红斑反应, 表现为红斑, 干性脱皮及色素沉着, 一般放疗量至DT40GY时出现, 护理措施:保持皮肤清洁干燥, 防止感染, 主要采取暴露、风干疗法, 亦可涂湿润烧伤膏, 每天2～4次, 禁止使用乙醇、碘酒及胶布粘贴等;Ⅲ度为水疱反应, 表现为水疱、表皮浮起, 溃破;一般接受放射剂量50GY以上出现, 主要护理措施:同Ⅱ度反应护理, 也可使用金因肽喷剂喷洒局部, 帮助上皮生长, 促进愈合, 提醒放疗医师应暂停放疗, 鼓励病人进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食, 以增强机体的免疫力[4], 同时遵医嘱输注氨基酸、能量合剂等;Ⅳ度为溃疡坏死性反应, 表现为皮肤溃疡、出血, 有脓液渗出, 局部剧痛, 偶有畏寒、发热等症状, 此时应暂停放疗, 护理方式同Ⅲ度反应护理, 局部伤口换药每天或隔天1次, 具体方法:先用生理盐水棉球擦洗, 清洗脓性分泌物后, 即用一小块敷料抹干, 将阿米卡星注射液均匀地洒在伤口上, 然后将利福平粉剂均匀地敷在伤口表面, 厚薄以利福平粉剂干燥为宜。加强支持疗法, 以增强机体免疫力。一般10～14d可完全愈合。

3.4 后期副反应

3.4.1 神经系统反应

Lee等报道神经系统并发症的发生率为10%[5], 是放疗并发症导致死亡的主要原因 (95%) 。 (1) 放射性脑脊髓损伤:占2%～4%, 主要表现为精神症状, 出现记忆力减退、定向力障碍, 还可表现出头晕、性格改变、呆滞、答非所问、幻觉, 严重者出现肢体麻木, 痛触觉减退或消失, 冷热觉异常, 部分病人可逐渐发展为完全瘫痪, 目前尚无逆转放射性脑脊髓病的方法, 一般用神经营养药、血管扩张剂、维生素类、脱水剂和激素等, 护理上要密切观察神志及生命体征的变化, 有无头痛、呕吐现象, 必要时吸氧, 保持呼吸道通畅, 加强生活护理, 防止压疮及坠职性肺炎的发生。 (2) 垂体功能低下:发生率3%, 一般采用激素替代疗法。注意监测促肾上腺皮质激素及甲状腺刺激素, 有无低血糖反应。

3.4.2 口腔干燥

鼻咽癌放疗病人100%出现口干, 护理上嘱病人多饮水, 避免使用降低唾液流率和导致口腔不适的任何药物, 在病人的床旁或室内放置加湿器。口服生脉饮和毛果芸香碱能增加唾液分泌的流率, 生脉饮每次口服10mL, 每天3次。毛果芸香碱的用法是, 2%溶液每天3次漱口, 每次3滴, 若使用片剂, 则每天5～30mg, 分1～4次服用。

3.4.3 张口困难

严重的张口困难发生于5%～10%的病人, 由颞颔关节及咀嚼肌纤维化造成, 症状为进行性, 表现为张口时颞颔关节发紧、疼痛, 张口门齿距日渐缩小, 严重者甚至牙关紧闭, 言语、进食困难。出现张口困难, 重在预防, 护士必须及时进行卫生宣教, 从放疗第1天起, 嘱患者经常练习张口运动, 每天练5～6次, 每次15～20min, 同时把多层舌板、细软木或叉形木夹, 叉在上下牙之间, 增加上下牙之间的距离, 每隔几天可增加舌板厚度或将较厚的软木放于上、下牙之间, 以增加切牙的距离, 伸张咀嚼肌。

3.4.4 放射性中耳炎

发生率12.6%。造成患者出现耳痛、耳鸣及听力下降, 可遵医嘱用抗生素。用0.3%左氧氟沙星滴耳液滴耳, 每天滴3～4次, 每次1滴, 听力下降可行鼓膜置管术, 嘱患者注意保持耳的卫生, 禁用手或其他锐器挖耳屎, 每3个月进行1次耳的检查。

3.4.5 鼻腔鼻窦的放射性损伤

表现为慢性化脓性鼻窦炎, 继发性萎缩性鼻炎, 鼻腔粘连与后鼻孔闭锁, 继发性蝶窦囊肿及鼻息肉等。其中慢性化脓性鼻窦炎最为常见, 出现化脓性鼻窦炎时应全身应用抗生素, 局部用阿米卡星滴鼻液及1%呋嘛滴鼻液交替滴鼻, 每天3～4次, 每次1滴, 同时用0.9%生理盐水进行鼻咽腔冲洗, 每天1～2次, 嘱患者注意加强营养, 预防着凉感冒, 揩鼻涕, 打喷嚏时不要过于用力。

3.4.6 放射性面颔部皮下水肿

放疗后1～2个月出现, 是因放疗所致颈深部淋巴回流不畅引起面颈区皮下水肿。一般无需处理, 半年后可逐渐消退。若水肿较重, 或伴不适症状, 可间断用利尿剂, 活血化瘀中药, 注意预防感冒, 以免诱发头面部蜂窝织炎。

3.4.7 头面部急性蜂窝炎

可在放疗后任何时候发生, 但多以放疗后1年多见。起病急骤, 来势汹汹, 头面颈原受照范围内突然红肿热痛, 也可出现颈部淋巴结肿大, 可伴全身高热、寒战、头痛、呼吸困难、白细胞增高。延迟诊治可致死亡。一旦发生本症应早期积极抗炎治疗, 最好静脉给予大剂量抗球菌药物如青霉素、红霉素类。重症者应同时给予消水肿药、激素等。静脉输液时应选择下肢静脉。

4 小结

放射治疗是鼻咽癌的首选治疗手段, 在局部区域控制方面已取得较为满意的结果。常规放射治疗的基础上局控率仍有提高的空间, 关键是重视对患者治疗后期生存质量的研究。调强放射治疗运用之初各单位观点、差距较大, 近2年, 随着专业学术会议的交流增多, 我们欣喜地发现这种差距正慢慢缩小。同时, 如何使患者在较短时间内耐受较高剂量的治疗, 这不仅要求放疗医师精确设计靶区, 合理的剂量分割, 而且也要求临床护士对鼻咽癌病人放疗期间给予针对性防护知识宣教及精心护理, 如果护理到位, 将能最大限度地缓解、甚至避免部分放疗副反应的发生。全世界80%鼻咽癌发生在中国[4], 目前鼻咽癌放疗护理的学术会议较少, 我们希望在专业学术委员会的组织下充分利用这些资源, 进行学术交流, 以促进鼻咽癌放射治疗及护理的健康发展。

摘要：随着放射治疗技术和设备的更新, 临床经验的累积及护理方式的改进, 使鼻咽癌治疗效果有较大提高。文章回顾历史和现状, 较全面分析常规放射治疗和调强放射治疗的治疗方式的变化, 放疗副反应的护理要点, 提高了鼻咽癌病人的生存率及生存质量。

关键词：鼻咽癌,放射治疗,调强放疗,放疗副反应,护理

参考文献

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