曹某诉某保险公司保险合同案

2010 年3 月10 日, 曹某向某保险公司投保国寿康宁终身重大疾病保险一份, 被保险人为曹某。保单主要内容包括保险金额10050. 25 元, 标准保险费2000 元, 交费期间10年, 保险期间终身, 交费方式年交。

保险合同中终身重大疾病保险利益条款第四条载明重大疾病为: ……恶性肿瘤 ( 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的范畴) ; ……第五条保险责任为: ……被保险人于本合同生效之日起180 日后, 初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病, 本公司按基本保险金额的300% 给付重大疾病保险金, 本合同终止。合同签订后, 曹某按约向某保险公司交纳了约定保费。

2014 年12 月30 日, 曹某因腰痛2 周前往北京医院就医, 北京医院入院记录记载: 现病史: 患者2 周前无明显诱因出现腰骶部、两侧季肋部疼痛, 程度较重, 持续不缓解, 平卧时加重。10 天前就诊于北京市某中医骨伤专科医院, 考虑为“腰椎关节病”, ……即往史: 11 年前因“贲门癌”行贲门胃癌根治术, 术后定期复查, 未见复发……2015 年12 月30 日曹某经北京医院诊断为多发性骨髓瘤。贲门癌根治术后于2015 年1 月19 日出院。

2015 年3 月25 日, 曹某依据保险合同向某保险公司申请重大疾病保险金。2015 年3 月26 日, 某保险公司以曹某在合同成立前即已发生重大疾病, 未履行如实告知为由作出解除合同拒约给付保险金通知书, 告知其不承担保险责任并将退还所交保费金额10000 元。因曹某未提供投递地址, 且不要求邮寄, 某保险公司于2015 年3 月26 日回拨曹某打入的手机号码进行了电话录音并发送了短信, 通知解除合同。

本案的双方争议的是:

( 1) 某保险公司有无尽询问义务及免责告知, 曹某有无如实告知。 ( 2) 双方的保险合同有无解除。 ( 3) 保险合同订立时保险事故是否已发生, 能否依据省高院保险纠纷讨论纪要排除保险法二年的除斥期间的适用。

关于争议焦点一, 某保险公司已尽询问及免责告知义务。某保险公司提供的电话录音, 曹某在电话中否认本人所患重大疾病, 无论系重大过失还是故意, 在曹某本人所提供的北京病案资料中均已证实其曾患贲门癌的事实。某保险公司以保单列表中的病史第七项F项肿瘤被勾划为无, 并经曹某签字确认为依据, 证实对曹某进行了询问。曹某予以否认, 表示业务员未向其作说明直接将合同交给其签字。但紧接着在法庭具体询问保单中黑色手写部分的字迹哪些由曹某所书时, 其代理人又表示不清楚, 经当庭电话确认, 曹某证实系本人所签。根据保险法解释 ( 二) 第三条的规定, 保险业务人员代为填写的内容经投保人签字确认的, 应视为投保人的真实意思表示。但有证据可以证明, 保险业务人员在办理保险业务时, 具有保险法第一百一十六条、第一百三十一条等情形的除外。曹某对保单进行了签字确认, 未提出证据证明某保险公司在询问过程中存在除外情形, 亦未在电话录音以及庭审中陈述存在例外情形, 仅以合同字体细小, 种类不详细等进行抗辩, 本院不予采信。关于某保险公司用于佐证已尽询问义务及免责告知义务的顾某的承保说明, 因曹某提出异议, 且顾某未到庭接受质询, 对该证据不予认可。关于某保险公司的免责告知义务, 该免责条款在保险合同的组成部分第三页第四项单独列出, 且以黑体字加粗, 可认为某保险公司已履行免责告知义务。

关于争议焦点二, 双方的保险合同并未解除。某保险公司提供的《解除合同拒绝给付保险金通知书》中曹某的签名被划去, 应当理解为曹某对双方的保险合同解除未达成合意。某保险公司提供的电话录音内容中, 曹某不要求某保险公司寄送通知书, 非对解除保险合同的接受。双方签订的保险合同“信息通知方式”仅勾选为“信函”, 某保险公司以其他方式发送解除合同通知书, 未经曹某认可, 不能认为解除保险合同的手续已完成。保险法第十六条第三款规定: ……自合同成立之日起超过二年的, 保险人不得解除合同; 本案某保险公司的在收到理赔申请次日单方行使合同解除权, 因双方保险合同自成立之日起已超过二年, 非法定情形而不得单方解除。

关于争议焦点三, 保险法第十六条第三款的除斥条款应予适用。首先, 省高院保险纠纷讨论纪要第二十条第一款, 系对保险法第十六条第三款所作出的地方性审判指导意见, 并不存在冲突。其次, 瘤与癌在医学上并非等同, 且某保险公司未能证明曹某2004 年所患的贲门癌与2014 年所患的骨髓瘤具有因果关系。其依据医学常识对两者之间具有关联性所作出的不排除性推论, 亦不足以推断两者之间存在因果关系。故曹某投保时保险事故已发生的事实不能认定, 被保险人因其它原因发生新的保险责任范围内的事故的, 保险人应当依据保险合同的约定赔偿或者给付保险金。

经法院释明后, 双方当事人达成调解协议。保险公司按约定给付了25600 元保险金。

摘要：本文借助曹某诉某保险公司保险合同案例, 对法学中常见的合同有关法律问题进行解读分析, 以期更深刻的认识合同、更合理的运用合同, 保障合同双方的合法权益。

关键词：保险公司,保险合同

参考文献