白内障超声乳化术后前囊环与人工晶状体位置的变化

白内障超声乳化手术中经典的中央连续环形撕囊技术可有效保持晶状体囊结构完整性和稳定性, 安全地将人工晶体植入囊袋内, 术中抗张力强, 有助于完成手术。然而由于术后残留的晶状体上皮细胞发生增殖、化生;囊带结构经历塌陷、缩窄、前后囊膜混浊, 尤其前囊环形成特殊结构 (Soemmering环) 可能导致囊袋内人工晶体位置发生变化, 进而引起患者视力低下、晶体源性散光等并发症。目前我们广泛开展的多焦点、可调节人工晶体植入技术更提高了对精准、大小合适的前囊环的建立与人工晶体合理匹配方式的要求。近2年来, 我们回顾性观察了122例 (132只眼) 白内障超声乳化折叠式人工晶体植入患者的晶状体囊袋结构, 尤其是观察前囊环大小、位置, 前囊环边缘与人工晶体光学面相互匹配及变异的情况, 现将此临床观察结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2007年12月至2009年6月在我院眼科进行白内障超声乳化吸除折叠式人工晶体植入手术的年龄相关性白内障患者122例 (132只眼) , 其中男性54例 (58只眼) , 女性68例 (74只眼) , 年龄在55～90岁之间, 平均年龄68.2岁。如伴有慢性葡萄膜炎病史或术后有复发性葡萄膜炎者、青光眼术后瞳孔强直、粘连或闭锁、囊剥脱综合症患者、术中晶状体囊结构受损、前囊环不完整或放射状撕裂、后囊膜破裂或撕开等、术前后瞳孔强直或未能将瞳孔扩大至7～8mm者均排除本研究范围。

1.2 手术方式

做颞上方 (右眼) 或鼻上方 (左眼) 透明角膜隧道切口, 前房内注入国产 (上海其胜公司生产) 透明质酸钠, 用撕囊镊完成中央连续环形撕囊, 直径5.0～5.5mm, 充分水力分离核和皮质后, 做囊袋内超声乳化, 超声探针插入硬核中央利用劈核钩和探针合力劈开整核后清除核块、皮质, 植入直径6.0mm疏水丙烯酸折叠式人工晶体 (美国Alcon公司生产, 型号:MA60MA) , 术毕涂典必殊眼膏包眼, 术后典必殊眼水滴眼, 4次/d, 持续2周。

1.3 术后随防、检查

分别于术后1、3、6、12个月复诊。术后3个月“美多丽”扩瞳剂扩大瞳孔至直径约7.0～8.0mm。

在裂隙灯显微镜下观察晶状体前、后囊膜情况、前囊环包埋人工晶体光学面情况以及人工晶体位置居中性等。根据囊袋内人工晶体光学面与已扩大瞳孔间的关系, 推断人工晶体位置居中性并确认以下关系: (1) 人工晶体位置正:人工晶体光学面赤道部与瞳孔缘呈同心环状, 宽窄一致; (2) 人工晶体轻度偏位:人工晶体光学面赤道部与瞳孔缘呈半月形, 最大间距<0.5mm; (3) 人工晶体明显偏位:人工晶体光学面赤道部与瞳孔边缘呈半月形, 最大间距≥0.6mm。

1.4 统计学方法

本研究采用χ2检验对所得数据进行统计学分析。

2 结果

2.1 晶体前囊膜分析

所有病例术后3个月, 晶状体囊袋塌陷, 残存前囊膜组织呈均匀灰白色混浊、而前囊环呈致密灰白色环形增殖膜 (sommering环) 。根据前囊环对人工晶体光学部包埋程度、范围的不同, 呈现以下3种状态:

(1) (a组) 前囊环基本完全包埋人工晶体光学部与人工晶体无夹持晶状体周边部前后囊膜相互完全粘贴。计67只眼 (50.8%) 。

(2) (b组) 前囊环仅部分包埋人工晶体光学部, 形成与人工晶体光学部部分夹持状态。计43只眼 (32.8%) 。

(3) (c组) 前囊环全部未能将人工晶体光学部包埋, 形成与人工晶体光学部完全夹持状态, 前囊膜、前囊环与后囊膜相互完全粘贴, 仅将人工晶体置于其中, 计22只眼 (16.7%) 。

2.2 后囊膜混浊分析

术后3个月后, 晶状体后囊膜发生不同程度的混浊, 共可分0～Ⅲ级改变。0级为后囊膜透明;Ⅰ级为后囊膜轻度纤维化;Ⅱ级为后囊膜中度皱褶状改变;Ⅲ级为后囊膜重度混浊形成。后囊膜混浊以观察中央视轴区域3.0mm×3.0mm, 见表1。

术后3个月后, 中央视轴后囊膜混浊以表内Ⅱ、Ⅲ级例数为统计学对象, 其中c组为11眼 (50.0%) , a组为6眼 (8.96%) , b组8眼 (18.6%) , c组明显高于a组和b组, 差异在统计学上均有显著意义 (χ2=22.85, 10.04;P<0.05) 。

囊袋内人工晶体位置变化, 见表2。

a、b、c3组比较, 人工晶体正位率a组、c组分别与b组比较, 差异均有非常显著的意义 (χ2=36.71, 7.34;P<0.01) ;a组与c组比较, 统计学上无显著性差异 (χ2=5.0997;P>0.01) 。

3 讨论

白内障超声乳化摘除后, 日趋完美的囊袋内居中心的人工晶体状植入技术令白内障患者获得理想的复明效果。然而, 不可否认一些术后的并发症, 例如:后囊膜混浊、囊袋缩窄综合征、囊袋膨胀综合症、囊袋偏心性收缩、人工晶体状的偏心、偏位甚至脱位。这些仍然困扰着眼科医师们[1,2,3]。

白内障术后晶状体囊袋经历塌陷, 前后囊膜相互接触, 前囊环将人工晶体包埋其中的过程。由于手术、创伤、人工晶体材质的刺激, 术后血-房水屏障及血-视网膜屏障的破坏等这些炎症反应激活残留的晶状体上皮增殖, 促使上皮细胞纤维化生, 整个囊袋皱缩、纤维化后囊混浊变白, 逐步形成对人工晶体的“皱缩遮蔽”、“包埋”过程。

国内学者刘奕志等[4]研究发现前囊环对人工晶体光学部不同包埋方式对后囊膜混浊以及人工晶体位置有不同的影响, 提示前囊环边缘完全包埋人工晶体光学面是保证术后后囊膜透明和人工晶体正位的最佳位置关系。

本研究各组全部病例均采用同一类型, 美国爱尔康公司生产的疏水型丙烯酸人工晶体型号为MA60MA, 因而各组病例中对囊袋结构的影响是相同的, 边缘直角设计与后囊膜紧密相贴, 可有效阻止前囊膜残留上皮细胞向后囊膜中央迁移。从而减少后发障的发生。但这种阻止行为似乎更依赖于前囊环的这种“包埋”或“皱缩遮蔽”的保护效应。

本组资料显示共122例 (132只眼) , a组前囊环完全包埋人工晶体光学部 (人工晶体无夹持) 计67只眼 (占全部的50.8%) , 由于人工晶体前后囊膜与人工晶体直角边缘相互粘连, 共同起了屏蔽效应, 从而阻止了晶状体上皮细胞向中央迁移。因此后囊膜混浊发生率最低, 仅为8.96%;b组部分夹持计43只眼 (占全部的32.8%) , 由于前后囊膜相互粘贴, 前囊膜下上皮细胞移行距离缩短, 后囊膜混浊 (Ⅱ级以上) 发生率略有上升, 为18.6%;而c组全部夹持计22只眼 (占全部的16.7%) , 由于前后囊膜相互粘贴, 前囊膜下上皮细胞移行距离缩短, 可直接在后囊膜上增殖, 向中央迁移, 后囊膜混浊 (Ⅱ级以上) 发生率明显高于a组和b组, 为50.0%;χ2值:22.85, 10.04;P值<0.05。统计学均有显著性差异。

我们同时观察到后囊膜始发区往往位于人工晶体被夹持区域, 呈现不对称的纤维化收缩、褶皱形成或混浊产生, 这种改变发生较早, 有些病例甚至术后2周就开始形成混浊趋势。据Tehrai M[5]应用Koch囊袋测量环活体精确测量术后囊袋直径和前囊环匀称性分别缩窄约15%和14.8%, 术后3个月趋于稳定;这种囊袋结构对称性邹窄及囊袋内人工晶体袢设计及夹角等诸多影响因素共同参与下可导致人工晶体轴位发生改变, 向后移位, 产生远视飘移[6,7]。

晶状体囊结构变异可引起人工晶体位置异常改变, 根据国内外文献[8,9]介绍在假性囊剥脱症、过熟期白内障、广泛后发障甚至YAG激光术后可引起囊袋内人工晶体迟发性重度移位或脱位;而囊袋囊环 (向心力) 与悬韧带 (离心力) 之间力量的不平衡导致囊袋不对称牵拉、收缩引起人工晶体发生偏心、倾斜, 同时伴有后囊膜混浊加重或提早出现。若人工晶体居中性>0.1mm, 倾斜度>5～7°, 临床上就可能出现眩光、散光、光晕等症状。上述这种不对称性缩窄除了由于人工晶体本身材质、设计、植入技巧等原因外, 前囊环大小、位置及对人工晶体光学部不合理包埋方式是主要原因之一[4,10,11]。

本研究发现前囊环包埋完全, 囊袋内的人工晶体无夹持组 (a组) 人工晶体正位率高达94%, 前囊环全部不包埋, 人工晶体完全夹持组 (c组) 也可高达77.3%, 但前囊环不完全包埋, 人工晶体部分夹持组 (b组) 正位率最低, 仅为41.9%, 与前2组相比, 均有非常显著性差异 (P<0.01) , 说明前囊环人工晶体光学部不完全包埋方式对人工晶体偏位的影响是十分明显的。

为避免囊结构不对称缩窄减少引起囊袋内人工晶体偏心、偏位, 国外许多学者[7,12]就囊袋内人工晶体不同材质、袢的结构进行不断的研究和改进, 力求避免人工晶体的偏位。

Lee[13]等通过动物实验证实囊袋张力环植入囊袋内可有效阻止囊袋塌陷、维持前囊环的完整性, 防止过度缩窄而引起的人工晶体偏心或偏位。

我们在临床实践中发现要做到大小理想、居中性良好, 完整的连续撕囊才能保证手术的成功, 术后并发症减少。然而受到诸多因素的制约和影响, 诸如:角膜直径大小不一、显微镜的各种倍数、膨胀期、过熟期及青少年、幼儿的白内障等前囊膜的难操控性等等, 凭借术者肉眼观察很难达到精准的水平。今年我们应用前囊环直径角膜标记器技术 (待发表资料) , 术中在角膜表面作一环形刻痕标记, 以此标识为界作精准的连续环形撕囊可避免上述诸多干扰因素, 得到理想的撕囊标准, 有效地提高囊袋内人工晶体正位率并减少了后囊膜混浊的发生率。

摘要：目的 观察超声乳化白内障术后前囊环大小、形态与折叠式人工晶体匹配的情况以及对后者位置的影响, 探讨前囊环与人工晶体最佳匹配的方式。方法 散大瞳孔, 在裂隙灯显微镜下观察到122例 (132只眼) 年龄相关性白内障患者做5.0～5.5mm直径中央连续环形撕囊术后行超声乳化伴折叠式人工晶体植入3个月后晶状体囊结构、前囊环与囊袋内人工晶体位置的变化。结果 全部术眼整个晶状体囊袋塌陷、缩小, 前囊环呈灰白色环状 (Soemmering环) , 前囊环将人工晶状体光学面完全包埋, 无夹持 (67眼) ;不完全包埋, 部分夹持 (43眼) ;没有包埋, 完全夹持 (22眼) 3种状态。其中完全夹持眼组后囊膜中央区混浊发生率 (50.0%) 明显高于部分夹持眼组 (18.6%) 和无夹持眼组 (8.96%) , 差异均有显著性意义 (P<0.05) ;无夹持眼组人工晶体正位率 (94.0%) 与部分夹持眼组人工晶体正位率 (41.9%) 、完全夹持组人工晶体正位率 (77.3%) 差异均有非常显著性意义 (P<0.05) 。结论 超声乳化白内障吸除折叠式人工晶体植入术后晶状体囊结构发生一系列的变化, 其中前囊环将人工晶状体光学面完全包埋的匹配方式是维持晶体后囊膜透明和人工晶体居中的最佳位置的方式。

关键词：白内障,超声乳化术,前囊环,人工晶体,位置

参考文献

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