icu的护理常规

第一篇：icu的护理常规

ICU的护理常规要点

ICU的护理常规

1、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明确，团结协作。

2、所有病人均要持续24小时进行心电监测，每小时测量并记录HR(P)、RR、Bp、SpO2，每4小时测量并记录体温，新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时的生命体征，动态观察病人的病情变化，及时准确记录特护记录单，并体现专病专护。

3、严格遵医嘱计划输液，必要时采用输液泵输液，不允许执行口头医嘱(抢救情况除外)，所有药物使用时必须三查七对，准确记录24小时出入量。

4、保持尿管及各种引流管通畅，防止脱管现象发生，并预防交叉感染。

5、按时或随机做好口腔护理、会阴擦洗，做好晨、晚间护理，做好“六洁”“四无”工作，危重病人卧位舒适，及时进行相应评分(GCS评分、镇静评分、Breden评分)。

6、严格进行交接班工作，认真执行各相应的交接程序。

7、有S-G导管、气管插管、气管切开、机械通气、IABP、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。

ICU综合征的护理常规

ICU综合征：是ICU监护过程中出现的临床综合征，是伴随着社会的发展和科学的进步，新医疗器械和医药品的不断开发，重症疾病诊治水平明显提高而出现的一种新的疾患。多元文化护理是指将多种文化渗透到护理工作中，对病人施以全程、全方位、多媒体的影响，以利于疾病的康复。日本学者强调预防本征的发生比治疗更为重要。怎样应用多元文化护理使ICU患者病情向有利的方向发展，防止ICU综合征的发生是一个值得探讨的问题。

1 ICU综合征 1.1 概念

ICU综合征是指在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼有其他表现的一组临床综合征。1985年日本学者黑泽尚提出ICU综合征新概念为：在ICU监护的病人，意识清醒2～3 d后出现谵妄状态和其他病征，并且这些表现在转室后3～4 d依然存在的，称为ICU综合征。就日本文献看，ICU收治的病人中30%～60%发生本征。国内文献尚无统计。患者临床表现呈多样性，程度轻重不一，主要是以精神障碍为主，兼有其他伴随症状。①谵妄状态。是本征最常见的症状，表现为对外界刺激的反应能力明显下降。②思维障碍。既可通过语言，又可通过行为表现出来。③情感障碍。少数病人表现为情感高涨和欣快症，多数病人表现为情感抑郁。④行为动作障碍。行为动作失常，如乱喊乱叫、撕衣毁物、打人骂人等。⑤智能障碍。老年病人在ICU监护中发生的痴呆属于智能障碍。⑥其他表现。失眠(夜不眠、昼浅眠)、头痛、腰背痛、便秘、腹泻、皮肤异样感等。 1.2 原因及机理

①病人因素。老年人尤其是性格内向的男性易发生、②既往病史。有过精神病，潜在性精神病或精神失常的;有脑外伤或脑血管疾病的;有过安眠药中毒或长期对某种药物依赖的，在接受ICU监护时容易发生本征。③手术因素。脑手术、开胸手术、手术时间过长的都可导致本征的发生。④环境因素。ICU的环境与ICU综合征的发生密切相关。一方面是ICU与外界隔离，另一方面ICU室内有许多抢救设备和监护仪器，这些都给病人一种拘禁感觉，容易产生恐惧、紧张、焦虑等心理反应。⑤体液因素。ICU监护引起精神障碍与血中电解质平衡失调有关，可直接或间接使中枢神经系统的功能发生紊乱。

2多元文化护理在预防ICU综合征中的应用 多元文化护理是在适应新的医学模式下产生的一种高层次护理，它要求在疾病护理的同时做到文化护理。文化，广义上是指人类社会历史实践过程中所创造的物质和精神财富的总和;狭义一般泛指科学知识。随着社会经济和文化的发展，域外活动的增加，护理亦被赋予多元文化的内容。为了预防ICU综合征的发生，促进病人早日治愈，实施多元文化护理应做好以下几个方面。 2.1 改善监护环境

①ICU居住的环境要创造一种家庭气氛，医护人员要尽最大努力使ICU病室清洁整齐。对个人隐私感强的西方人，病房尽量宽大，单人间力求舒适和谐，避免杂乱无章，以减少环境对病人的恶性刺激。可摆放少量鲜花或人造花草，并适当播放轻音乐。音乐刺激可使脑垂体释放内啡肽而起到镇痛作用，缓和交感神经的过度紧张，促进感情、情绪的镇静化，并抑制各种各样的压力反应，减少或预防ICU综合征的出现。②医护人员的谈话、走路、技术操作均要轻盈，要尽量减少电话、心电监护、呼吸机及输液泵警报等噪音量。因为长期处于高噪音的环境可增加人的紧张度和焦虑。③在抢救重危病人时，尽量避免其他患者在场。有条件的单位，ICU另设抢救间，一般情况下在床与床间应有布帘相隔，在抢救时要做到忙而有序。 2.2 减少紧张气氛 ①掌握有关仪器的使用知识及注意事项，对患者说明使用仪器的必要性和安全性，以防患者不安。②当警报器响起时，要反应迅速，但又不要慌张，避免造成紧张气氛。 2.3 消除语言环境对患者的不良影响

保证护理质量的关键之一是提高护士语言交流的技巧，学习、掌握外语和方言是当今多元护理的迫切需要。①将相同语系或相同国籍的病人居住在一起，以减少病人的陌生感。②护士应掌握多种语言的常用会话如英语及我国各民族的方言。③ICU病人语言交流可被气管插管和气管切开所限制，要用非语言交流，如类语言“啊”、“嗯”与触摸等。如果非语言交流被限制，就会导致不安、抑郁、谵妄、幻觉。 2.4 做好基础护理

医护人员尽可能减少ICU患者全身裸露的次数和时间，在为患者擦浴、导尿、灌肠等处置及患者大小便时，随时给予遮挡。注意病人的隐私，使病人感到被尊重，防止不安、抑郁的产生。预防褥疮及肺部、泌尿系统的感染。 2.5 保障病人的睡眠

①医疗护理操作安排紧凑，以便多留些时间让患者休息。欧美人大多信教，睡前必祷告，护士应尊重他们的习俗。夜间巡视、送药时，应步态轻盈，并尽量减少语言的干扰，使病人保持安定的心境入睡。②ICU特殊的环境和持续的检测、监护，使病人没有完整的睡眠周期，应鼓励患者上午少睡，夜间减暗灯光，关上门，放下窗帘，减低噪音水平至45dB以下，以助其入睡。③进行背部按摩，位置调整，必要时予以止痛，对有失眠和紧张不安的病人给予镇静剂和利眠药，以保证充足的睡眠。如对睡眠周期有不利影响的镇静止痛药要尽量避免应用。 2.6 减少病人的孤独感

①医护人员要关心体贴病人，热情关怀，耐心解释，保持与病人的密切接触，尽可能满足其需求，从而消除病人没有亲人陪伴而产生的孤独、恐惧和寂寞感。②在条件允许时可安排与家属会面，以增加病人的欣慰心情。 2.7 做好心理护理

①对事先知道术后要进入ICU监护的病人，术前要进行心理护理，耐心地讲明ICU监护的目的，使病人事先有良好的心理准备，避免紧张、焦虑、恐惧心理的发生。对老年、性格内向、既往病史中有过脑外伤、精神失常等病人，更要做好心理护理;对紧急进入ICU的病人，要争取时间进行心理护理。②要讲解重症监护的重要性和必要性，使病人减轻心理负担，同时让家属了解病人的病情，理解病人的痛苦和对家庭生活的影响，取得家属的配合。 2.8 早期发现异常及时处理

①医护人员在监护过程中，要严密观察病情变化，对任何一个细微变化都要认真分析，如突然近事记忆减退、皮肤异样感、行为动作反常等，要予以重视，详细记录并及时处理。要善于发现精神障碍的先兆，力争早期治疗，夜间注意观察意识障碍与正常睡眠的区别。②中国人核心家庭居多，而外籍病人多来自单亲家庭，他们的自我意识强，不愿依赖他人;在患病时，耐受性亦强，护士应加强巡视，善于主动观察和发现细微的病情变化，不失治疗良机。

ICU综合征

发表者：万献尧 (访问人次：6834)

ICU综合征

大连医科大学附属一院重症医学科(116011)万献尧 张久之

ICU为危重患者提供了最先进的技术设备和治疗手段，正基于此，患者会出现与医院最紧张环境相关的精神应激，戏称ICU为“高度恐惧病房”。大多数进入ICU的患者均面对诸如死亡的恐惧、被迫的依顺、潜在的永久功能丧失等时，出现一些退行性表现，如治疗失败，患者可能转向更原始的应对方式，如投射、被动攻击行为、表演行为或完全否认存在等，表现出一系列临床综合征[1-2]，其中最重要的是ICU综合征。ICU综合征中80%表现为谵妄，其次是焦虑、抑郁。谵妄早期曾被称为ICU“精神病”，近年来常被称为ICU谵妄。ICU综合征的发生率较高，其中ICU非机械通气患者发生率为20%～50%，而机械通气患者的发生率高达60%～80%[3-5]。ICU综合征不但影响患者，也会影响医护人员。

一、ICU综合征概念的提出与变迁

ICU综合征首先由Mckegney于1966年提出，后日本学者黒澤于1982年对其作出如下定义：入住ICU后，经2～3d的意识清醒期(这时可出现失眠)后，出现以谵妄为主的症状，后者持续3～4d或直至转出ICU;症状消失后不留后遗症。其主要发病原因为身体和环境因素复杂地交织在一起所致。此后，黒澤又于1987年认为，ICU综合征是“在综合治疗时因患者、治疗、环境等诸多因素造成的精神症状”，其前驱症状是失眠，症状是谵妄与焦虑。近年来，大部分学者认为，ICU综合征主要以谵妄状态为本质特点的精神病性症候群。

二、ICU综合征的发生率

ICU综合征的发生率报道不一，一般以心脏手术术后为多见，为6%～57%。文献[2]报道，1669例开胸心脏术后和脑外科手术患者术后一过性精神障碍的发生率仅为1.4%。分析原因可能与每个研究的研究对象的选择、精神症状的评价方法、是否行机械通气及其时间、术前术后有无并发症及其程度、应用药物的种类、ICU或麻醉复苏室的环境等有关。但亦有研究认为，由于诊断标准不统一，有部分非典型的患者未被诊断，实际的ICU综合征的发生率应更高[6-7]。近期入住我院中心ICU的162例普外科术后患者中有29例发生ICU综合征，

发生率为17.9%[8]。

三、ICU综合征的病因

ICU综合征是在ICU环境应激以及可以改变脑功能的因素等各种因素的综合作用下出现的临床综合征，其病因较为复杂[9]，主要有原发病或原发病并发症(如感染、休克、脱水等)、

ICU环境因素、药物因素等。

1.疾病本身的因素：任何引起脑功能改变的因素均可导致谵妄的发生，如继发于全身性疾病的脑功能改变，使脑内神经递质发生质或量的改变，引发脑神经的高级功能障碍，出现临床症状。另外，手术亦可引起，不同手术部位，其发生率不同。脑部手术时由于脑部血流减少有可能发生小的梗塞灶等诱发ICU综合征。心脏手术时因心输出量减少、发热等参与了ICU综合征的发病过程。食管手术患者也易发生ICU综合征。手术时间越长、越复杂，也易发生。也与血清电解质紊乱有关，发生谵妄时约80%的患者出现血清电解质异常[10-11]。 2.ICU环境因素：因ICU内环境特殊、无家属陪护、治疗的特殊需要，患者存在社交孤独、沟通不畅、制动、环境陌生、噪音过度、感觉单调或缺失、个人隐私无法保护及每天光线变化的缺乏等[12-13]。但这些因素并不直接导致谵妄，亦不是谵妄发生的必要条件，是与患者本

身的疾病交织在一起而发生的。

3.药物因素:在ICU中使用的药物常可产生明显的精神毒性作用如麻醉药(丙泊酚、利多卡因、盐酸布比卡因)、镇痛药(枸橼酸芬太尼、盐酸哌替啶、吗啡)、抗菌药物[青霉素、头孢菌素类、四环素类(多西环素)、大环内酯类(红霉素)、喹诺酮类(环丙沙星)、氨基糖苷类(妥布霉素)、单环β-内酰胺类(氨曲南)、咪唑类(甲硝唑)、碳青霉烯类(亚胺培南)]、抗胆碱能药(阿托品、三环类抗抑郁药)、抗高血压药(马来酸依那普利、肼苯哒嗪、甲基多巴、地尔硫卓等)、抗心率失常药(盐酸维拉帕米、盐酸美西律等)、抗惊厥药(卡马西平、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英)、H2受体拮抗剂(法莫替丁、雷尼替丁)

及其他(奥美拉唑)。

4.睡眠剥夺：早期的研究发现，睡眠剥夺在ICU综合征中起一定的作用[12]。但目前多持反对意见，美国精神病学会的诊断标准中标准中将睡眠障碍列入谵妄的必要症状而非病因。 5.心理因素：心理疾病可能引起意识障碍的研究一直备受人们关注。因ICU患者承受着生命威胁、对医疗过程的惧怕、无法交流、全新而可怕的环境、自我控制能力的丧失等刺激。

在ICU中，典型的ICU综合征通常是多因素综合作用的结果。

四、ICU综合征的发生机制

ICU综合征的精神症状中约80%为谵妄，目前针对谵妄发生的可能机制提出三个假说，任何一个或几个因素的联合作用引起神经递质的改变，均可能导致某一特定患者发生谵妄。 1.中枢性去甲肾上腺素产生增多：ICU患者可能因酒精或某些药物的戒断而使去甲肾上腺素释放增多，导致脑内神经递质失衡而诱发谵妄。 2.多巴胺和胆碱能系统：阿托品类药物的应用造成脑内多巴胺和胆碱能系统失衡，从而引起中枢抗胆碱能症状;但另一方面，这些药物使多巴胺能功能亢进，亦增加了焦虑性谵妄的发生。这个假说有助于理解多巴胺能阻滞剂的疗效，如氟哌啶醇可改善谵妄患者脑内多巴胺和胆碱能系统的失衡，从而在一定程度上缓解谵妄的进展。诱发谵妄的药物如安非他明，可导

致多巴胺功能亢进。

3.细胞毒性病因：它是由脑细胞工作环境改变引起。药物的副反应或与细菌感染相关的内毒素释放入血，影响神经功能;高热或缺氧使中枢神经系统功能紊乱。大多数上述异常对中脑功能的影响尤为明显，可进一步导致网状激活系统功能波动，出现意识水平的改变和应对环境刺激能力的变化，这也是许多谵妄患者的关键特征。

五、临床特征及诊断

一些研究者认为，ICU综合征的标志性临床表现是意识水平波动、定向障碍、妄想、幻觉、行为异常，通常起病快、病程短，仅持续24～48h[14];亦有报道认为，指标志性临床表现平均持续14.17d[15]。这些特征与谵妄的诊断吻合。总之临床表现有4大特征：原有精神状态的急性改变或呈波动性过程、注意力改变、思维瓦解或意识水平的改变。其可分为高反应型(如狂躁、暴力)、低反应型(表现为安静但伴有困惑与茫然状态，易漏诊)、混合型(症

状呈间歇性波动性)。

目前对ICU综合征的诊断尚缺乏统一标准，临床上对ICU谵妄的评估常根据ICU谵妄筛查表(ICDSC)和ICU意识紊乱评估办法(CAM-ICU)来做出判断[16]。ICDSC诊断谵妄的敏感性较高，常用于ICU谵妄的筛查，使用时首先判断患者的意识水平(5个等级)，然后对所有无昏迷或木僵的患者按照筛查项目进行24h内的信息评分(0～8分)，≥4分考虑诊断谵妄。CAM-ICU是为气管插管患者而设计的，其诊断谵妄的敏感性、特异性皆较高。使用CAM-ICU诊断谵妄分两步进行，首先应用标准的镇静评分对患者的意识水平进行评价;随后对除昏迷状态以外的患者依据以下临床特征进行ICU谵妄的评估：(1)急性发作的精神状态的改变或呈波动性过程;(2)注意力改变;(3)思维瓦解;(4)意识水平的改变。(1)+(2)+(3)或(1)+(2)+(4)可以诊断ICU谵妄。而抑郁和焦虑则可参照《中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)》做出诊断。当然，在做出ICU综合征或ICU谵妄诊断之前应排除脑部本身器质性病变所导致的精神障碍。

六、ICU综合征与预后的关系

对内科ICU患者进行研究表明，发生谵妄的机械通气患者病死率较其他患者明显增高[9,17]、撤机困难[18]、平均住院时间延长[2]以及住院费用增加[19]。并且还发现ICU谵妄是患者长期认知功能障碍的预测危险因素。

七、预防措施[2]

1.术前或转入ICU前的对策：通过术前访视，对将要转入ICU的患者进行宣教，减轻术后患者对手术后果产生的焦虑不安心理，消除对死亡的恐惧。对因病情危重而紧急转入ICU的患者，因病情较重会出现精神负担，甚至面临死亡，故应掌握患者的心理变化，采取相应

的措施。

2.入住ICU后的预防对策：重要的是不要制造患者感觉缺失，适当给予、轻快的刺激，悉心营造出良好的人际关系氛围。(1)舒适护理，尽量维持患者的正常生物钟，处置时不要妨碍睡眠，让患者保持正常的睡眠节律。(2)改善ICU环境，减轻患者的应激。尽量做到单间管理。设置合理的接触人数及给予强度适中的刺激;努力消除监护仪和呼吸机发出的单调的声音;清除限制患者在床上活动的导线、导管，必要时采用遥测仪;努力减轻氧气流动的声音。(3)改善患者的感觉缺失。配置患者可操作、能选台的收音机和电视机，无法自主选台的收音机、电视机只会徒增患者的无助;在可视范围内悬挂时钟、日历以保持时间概念;尽量能让患者看到外面的景色。(4)加强相关知识培训，让所有医护人员均应认识ICU综合征及前驱症状，避免遗漏，以防患者出现更多的精神症状。(5)加强沟通，关爱患者。患者转出ICU时应明确向接受科室转达患者的要求，以保持医疗的连续性。处置或抢救时

亦不要忽视ICU中的其他患者。

八、治疗

尽可能地明确病因及预防;控制可能的危险因素及对原发病的治疗，如控制感染;使用必要

的药物控制精神障碍;ICU支持治疗等。

(一)一般治疗

尽可能明确病因。ICU综合征是多因素联合引起的临床综合征，积极探查可能引起谵妄的各种因素，并尽可能地迅速纠正。谵妄亦可能是感染的首发症状，故在查找谵妄原因时要考虑感染的可能性。若怀疑是药物所致，停药是最容易、最有效的方法。但有一部分谵妄患者，病因明确却不能逆转，需对症治疗，可让家属守护患者，给患者定向刺激;提供时钟、日历以增强时间概念;播放播放轻音乐等以缓解紧张的心情。医护人员应充分给予患者白天、晚上的定向刺激，并让患者在夜间尽可能多地睡眠。4h的睡眠时段可让患者经历所有的睡眠

时相，对患者有益。

(二)药物治疗

对部分去除诱因或病因后仍不能有效控制症状者，应考虑药物治疗。

1. 苯二氮卓类药物：是治疗由于过量服用抗胆碱能药物引起的焦虑反应时的首选药物，其中相对短效且代谢产物无活性的药物如劳拉西泮更是首选中的首选。另外，当谵妄的原因不明且怀疑是酒精或镇静催眠药的戒断导致时，可考虑试验性地应用苯二氮卓类药物治疗，如劳拉西泮1～4mg。如病情加重，基本上可排除酒精和苯二氮卓类药物的戒断，应考虑不同

的药物治疗。

2. 肾上腺素能受体激动剂：右旋美托咪啶是一种α2肾上腺素能受体激动剂。近年来，Pandharipande等[20]的研究发现，其在预防ICU机械通气患者发生谵妄方面优于劳拉西泮。 3. 氟哌啶醇：FDA不赞成静脉应用氟哌啶醇，但氟哌啶醇在国外常用于静脉注射，而国内仍以肌注为主，均可获得良好的预治效果[21-22]。氟哌啶醇的起始剂量依据患者的病情、年龄和体型，对症状较轻者起始剂量为0.5～2mg，症状较重者为2～5mg，甚至可达10mg。但老年人起始剂量应适当减量，如症状持续存在，药量可加倍。用药3次后，如疗效不佳，可加用劳拉西泮0.5～1.0mg，或与氟哌啶醇每30min交替应用。这种联合给药方法既可提高疗效又可减少不良反应。患者一旦平静，随后的第1个24h内应用此时的氟哌啶醇总量;如患者仍平静，后24h应用前24h药物总量的一半，以后每天剂量相继减半，直至停药。许多患者去除引发谵妄的病因后，即使不用药物治疗，症状也会逐渐缓解。故病情允许，应尽早

转出ICU。 4.新型抗精神病药：利培酮和奥氮平对谵妄的疗效备受关注，与传统抗精神病药(氟哌啶醇)相比，其有更少的不良反应。已有报道认为，利培酮和奥氮平治疗谵妄有效[23-24]。遗憾的是，

利培酮和奥氮平还不能经胃肠外给药。

5.其他药物：当氟哌啶醇(或其他抗精神病)与劳拉西泮合用无效时，可选用其他药物，如镇静催眠药(鸦片类、丙泊酚、巴比妥类)、肌肉松弛药(应用时可联合机械通气以防呼吸停止)。然而这些药物不能增加患者的自我控制感，且如镇静催眠药量不足时，对患者亦是

一种更强烈的应激。

6.社会和心理治疗：处理谵妄的一个关键问题是心理因素。患者家属往往对患者的精神状态是否能恢复非常关注。医生应反复向家属及患者讲说明，精神状态通常可以恢复，且富有同情心地告诉患者，医生理解他们的困惑茫然状态，给患者一种真实的、有希望的感觉，鼓励患者及时告诉医护人员他感觉到的任何奇怪现象，如幻觉，可让患者感到更放松例如患者把自己感觉到的各种幻觉，尤其是较恐怖的体验告诉医护人员，通过及时沟通和解释，让患者充分认识到自己的心理状况，从而达到缓解精神症状的目的。另外，我们也要告知家属，患者在谵妄期间出现的对医护人员的指责与妄想性的观念无实际意义，以减少医患矛盾。

第二篇：ICU疾病护理常规详解

加强治疗科护理常规

加强治疗科的基础护理常规

加强治疗科(简称ICU)是现代化医院中收治急危重症及多系统脏器衰竭病人的特殊科室。它以先进的临床监护技术和综合性治疗手段，依靠专业人员丰富的临床积累及先进的监护设备对患者实施密集的加强治疗和整体护理，协助病人尽快恢复健康。ICU医师所得到的关于病人病情发展及是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士。当病情突然发生改变时，患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这常常被认为是护士的职责。ICU护士的筛选时十分严格的，ICU的护理工作是十分严谨而有序的。 1. 护理工作应分工明确，互相协作。

2. 护士应了解护理病人的所有情况，依据医师查房意见确定当日护理重点，及时准确地记录病人的病情变化。

3. 做好所有病人的护理记录。

4. 危重病人需持续24小时心电监测，动态观察病人的病情变化。每小时测量病人的HR、RR、BP、SpO2，每4小时测量并记录体温。凡新转入或新入院的病人要作入室评估。 5. 危重病人应置Folley尿管，保留并长期开放，记录每小时尿量，每日计算24小时出入量。

6. 每日做好病人的晨晚间护理及物理治疗。

7. 保持床单位整洁，及时更换床单。做到“六洁”，即口洁、头发、手足、会阴、床单位的清洁整齐。

8. q2h为病人翻身1次，使病人卧位舒适，严防发生压疮。 9. 做到病人全身无臭味，无血、痰、便、胶布迹。

10. 每周一统一为病人剪指甲。若发现指甲长，应随时为病人修剪。 11. 在病人病情允许的条件下，每周五为病人洗头。

12. 所有护理表格书写要清晰，描述客观确切，记录及时。

13. 凡有气管插管、气管切开、呼吸机等特殊监护时，要按各护理常规操作。 14. 保持输液管及引流管的通畅。

15. 静脉补液速度应均匀，必要时使用输液泵。

16. 必须遵医嘱用药，不允许执行口头医嘱(紧急抢救时按抢救工作制度执行)。使用所有药物时都必须三查七对，特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过2人核对。 17. 正确处理医嘱。

18. 每班交接班要严肃、认真、无误，不仅要写好交班报告，还要口头床边交班。 19. 每日进行护理查房，对护理病人时遇到的问题，共同研讨，及时解决。 20. 熟悉常规仪器及抢救仪器的使用，并注意保养。

21. 护士要随时准确判断患者所要表达的意图，及时给予解答，减轻患者的精神负担和疾病痛苦。以镇静的神态、亲切的语调护理患者，充分注意患者的各种情况变化，使患者以最佳的生理、心理状态接受治疗。

中心静脉插管护理

一、目的

中心静脉插管可以保证抢救时药物及时输入病人体内，同时经上腔静脉可获得准确的中心静脉压值，以指导病人的经脉液体入量，故应采取有效措施预防导管相关性感染及其他并发症。

二、护理措施

(一)置管前护理

(1) 用物准备：治疗车、安尔碘、治疗车、换药包、无菌敷料、刀片、缝针、注射器(5ml2个)、生理盐水、肝素盐水、局麻药、中心静脉导管等。

(2) 患者的心理准备：置管前向病人解释置入中心静脉导管的必要性及操作的过程，以取得病人的理解与合作。

(3) 患者的准备：①清洁穿刺处的皮肤并备皮;②颈内静脉置管的体内:去枕平卧，头偏向一侧，肩下垫薄枕;③锁骨下静脉置管的体位：去枕平卧，肩下垫一薄枕;④股静脉置管的体位：平卧，穿刺侧下肢伸直平放;⑤患者置管处的环境宽敞整洁，以便操作。

(二)置管后护理

(1) 严格各项无菌操作技术，预防导管相关性感染。 (2) 妥善固定中心静脉插管，预防高管脱脱出。

(3) 应用非透明敷料，每班次更换敷料1次，观察穿刺处皮肤有无红肿，有无液体渗出，并在敷料上注明更换日期及时间，如有污染、潮湿、脱落应及时更换。

(4) 床头交接班时，明确交接中心静脉插管的深度，预防导管脱出。

(5) 每24小时更换输液装置、一次性三通、肝素帽或可来福接头、肝素盐水，若有泵入药则同时更换泵管，并注意连接紧密，预防接头松脱漏血或形成血栓。

(6) 每4小时用稀释肝素盐水(12.5U/ml)2~5ml正压冲管1次，如见回血应及时冲洗管腔并检查各管路接口是否松动脱开，以预防管路堵塞。

(7) 除紧急情况(如抢救)，中心静脉不允许输入血制品或采集血标本。

(8) 若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并留取做导管培养及血培养。

(9) 拔除中心静脉插管后，穿刺点应按压3~5分钟，有凝血障碍的患者适当延长按压时间，以防出血及血肿形成。

人工气道护理

一、 目的

做好人工气道的护理，维持人工气道的有效功能，保持呼吸道的持续通畅，预防可能引起的并发症。

二、 护理措施

(一) 预防人工气道的意外拔管

(1) 正确的固定器官插管和气管切开导管，固定牢固，松紧适宜，每日检查并及时更换固定胶布和固定带。

(2) 气管切开导管的固定方法：固定带应系2~3个死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜，每日要检查固定带的松紧度。固定带切忌用绷带。

(3) 保持病人脸部的清洁，以防汗水、分泌物或脸部动作降低胶布的附着度。 (4) 每日检查气管插管的深度。

(5) 对于烦躁或者意识不清的病人，应用约束带适当约束病人双手，防止病人自主拔管。同时遵医嘱适当应用镇静药物。

(6) 呼吸机管道部宜固定过牢，应给病人头部活动的范围。为病人翻身时，应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉面脱出。

(二) 预防下呼吸道的细菌污染

(1) 与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手，吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，使用一次性无菌吸痰管和无菌生理盐水。

(2) 要及时彻底清除气道内的分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。 (3) 正确的吸痰方法：①为提高效果，吸痰前应听诊肺部呼吸音及查看胸片;②应用机械通气的病人，吸痰前应吸入100%氧气1~2分钟，吸痰后逐渐降低吸入氧浓度至吸痰前水平，以达到预充氧的作用，可避免在吸痰过程中发生低氧血症;③未用呼吸机的病人，吸痰前后应用建议呼吸器予以膨肺;④放入吸痰管至气管插管远端前，要关闭负压，以免过度抽吸肺内气体;⑤放入吸痰管至气管插管远端前，要关闭负压，将吸痰管360°旋转上提吸痰;⑥吸痰管在气道内的时间不应超过15秒;⑦吸痰过程中应密切注意生命体征变化，一旦出现心律失常或末梢血氧饱和度降至90%，应立即停止吸痰;⑧气道吸痰后，应抽吸口、鼻腔内的分泌物。抽吸过口、鼻腔内的分泌物的吸痰管不能再次抽吸气道内的分泌物;⑨痰液粘稠吸出困难时，嘱患者深吸气，向气道内注入2%NaHCO3 10ml冲洗气道，以稀释痰液，刺激咳痰。

(4) 为防止气道分泌物潴留。促进分泌物的清除，可采取体位引流、胸部叩击、刺激咳嗽等物理治疗方法。

(5) 预防医源性污染：①病人使用的呼吸治疗管路及装置要固定使用;②呼吸治疗使用灭菌蒸馏水;③每次添加湿化器及雾化器时，需先倒掉里面剩余的水，再添加新的无菌蒸馏水;④呼吸机和雾化管道应按时更换、消毒;⑤呼吸治疗装置储存时应保持干燥，包装完整，，保持密闭性及外层的清洁。

(6) 加强人工气道的温、湿化管理，以替代上呼吸道的温、湿化功能：①机械通气时应将呼吸机的湿化器打开，时吸入的气体适度保持在34~36C，注意及时添加无菌蒸馏水;②遵医嘱定时为病人做超声雾化吸入或持续雾化吸入，根据病情需要加

入氟美松、沐舒坦、支气管扩张剂(舒喘灵或博利康尼)等，利于痰液排除和降低气道阻力;③吸痰前向气道内注入10ml生理盐水，也可以持续响气道内滴入生理盐水，每日量不超过250ml. (7) 护理人员应加强与病人的交流沟通：①除工作需要外，护士不要离开病人身边，以增加病人的安全感;②护士离开病人时，应将呼叫铃放置病人手中;③护士应经常关心询问病人，以及时了解病人的不适;④护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，了解病人的想法和要求。

(8) 拔除气管插管前后的护理：①拔除前应让病人了解拔除管的必要性和安全性，消除病人心理负担，使其充分合作;②为防止声门水肿，可遵医嘱静脉注射地塞米松5mg;③充分湿化气道，扣背，充分吸引气道内及鼻腔分泌物;④提高吸入氧浓度，增加体内氧储备。同时备好急救设备及插管用物，做好再次插管的准备;⑤将吸痰管置于气管插管中，一边抽吸，一边放掉气管插管气囊内气体，同时迅速拔除气管插管;⑥采用合适的氧疗措施，嘱病人深呼吸，有痰要咳出;⑦观察病人有无声音嘶哑、喘鸣、呼吸困难、气道梗阻等。

(9) 拔除气管切开导管前后的护理：拔管前，应清洁创口皮肤，充分吸引气道内分泌物;拔管后吸引窦道内的分泌物，以油纱覆盖切口，并以无菌纱布固定。嘱病人咳嗽时压住切口;切口每日换药1次，直至愈合。

机械通气护理

一、

二、 概念

是利用呼吸机把气体送入及排出肺部的一种技术。

护理目标

(一) 增进通气效果。

(二) 增进供氧效果。

(三) 减低呼吸工。

三、护理措施

1.根据病人的情况选择适当的呼吸机类型，例如，小儿患者体重在15Kg以下或婴幼儿患者，应选用具有小儿呼吸参数设置功能和小儿管道的呼吸机。

2.呼吸机在使用前用检查工作性能及运转情况，用检测呼吸囊与呼吸机连接试行通气，确认呼吸机无异常。

3.呼吸机各管路、接头、湿化器等使用前均应清洗、消毒，并正确连接呼吸机。

如病人意识清楚，应向病人解释使用呼吸机的目的及安全性，以取得病人的配合。

4.如病人意识清楚，应向病人解释使用呼吸机的目的及安全性。以取得病人的配合。 5..根据病人的病情、体重、性别预设呼吸机的潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度和呼吸比等参数，然后接通压缩空气气源和氧气气源，开启主机和湿化装置。

6.调整适当的参数报警上下限，如气道压、潮气量、每分通气量等，并再次确认呼吸机工作正常。

7.使用呼吸机后应及时确定呼吸机是否为病人提供了适当的换气功能，随时听诊两侧肺部呼吸音，注意呼吸情况。

8.护士应及时准确记录呼吸机的工作参数。

9.使用呼吸机30分钟后，或改变呼吸机条件30分钟后应抽取动脉血进行血气分析，以了解病人的气体交换功能是否改善。

10.保持病人呼吸道的通畅，及时为病人吸痰，吸痰前后要给予纯氧吸入。 11.监测病人生命体征的变化，特别是呼吸情况和Spo2的变化。

12..报警信号就是呼救，呼吸机报警后要了解报警原因，通知医师及时处理。 13.呼吸机旁边必须备用简易呼吸器，以备急需。若呼吸机突然发生故障停止工作，应立即将病人的人工气道与呼吸机脱离，用简易呼吸器为病人进行人工呼吸。 14.除.病房内应随时备用1台呼吸机，以备急用。

15.吸痰时护士需调节吸入氧浓度外，未经医师同意护士不可任意调节呼吸机的工作参数。

16.护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示，以方便病人表达自己的想法和要求。

肠内营养护理

一、概念

消化道是维持机体营养的生理途径，是碳水化合物、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素及微量元素吸收与调节的重要场所，肠内营养有助于维持肠粘膜细胞的结构与功能完整，减少内毒素释放与细菌易位，保持肠道固有菌丛正常生长，防止菌群失调;刺激免疫球蛋白(如分泌性免疫球蛋白，SigA)以及胃酸与胃蛋白酶的分泌，从而维护其机械、免疫与生物屏障。同时肠内营养刺激某些消化性激素、酶，如促胃液素、胃动素、胆囊收缩素等分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血液，减少淤胆及胆石的发生。

二、护理问题

(一)营养失调：与无法摄取、消化、吸收营养有关。

(二)有误吸的危险：与延迟胃排空时间有关。

(三)腹泻：与乳糖不耐受、灌输速度有关。

(四)有体液不足的危险：与身体的调空机制失常有关。

(五)有感染的危险：与过多侵入性措施及营养不良有关。

三、专科评估

肠道功能

四、护理措施

(一)给予肠内营养前应保证鼻饲管的位置正确。

(二)肠内营养液要随用随配，1次配量不能超过500ml。

(三)从药房或营养房领取的营养液要注意保存条件。

(四)冷藏的营养液在鼻饲前要加热，注意营养液的温度合适。

(五)鼻饲时，床头应抬高30°左右，防止误吸。

(六)不使用胃肠营养泵，给予肠内营养液时也要尽量保证匀速注入。

(七)在两组营养液之间要检查胃潴留情况(夹闭30分钟或遵医嘱后回抽胃内容物)，回抽量大于50ml继续夹闭30分钟，回抽量大于100ml停止注入(或请示主管医师)。

(八)每次鼻饲营养液后要用温开水或生理盐水15~20ml冲洗鼻饲管。

(九)胃肠营养袋每24小时更换，疑有污染随时更换。

昏迷病人护理

一、概念

昏迷是因脑功能严重障碍引起，表现为病人意识丧失，感觉运动和反射功能消失，不能被任何刺激唤醒

二、临床特点

(一)病情重而复杂，变化快。

(二)分为浅昏迷和深昏迷。

三、医疗目标

(一)维持并促进神经系统功能的改善。

(二)维持血流动力学稳定。

四、护理目标

(一)保持呼吸道通畅、维持呼吸功能。

(二)保持皮肤完整。

(三)维持生命体征稳定

五、护理问题

(一)低效性呼吸形态：与中枢神经系统功能障碍有关。

(二)清理呼吸道无效：与意识状态不清无法自行咳痰有关。

(三)皮肤完整性受损的危险：与病人无法自行翻身有关。

六、专科评估

(一)病人意识障碍程度。

(二)每4小时呼吸音的改变。

七、护理措施

1. 病室环境干静，整洁，温度、湿度适宜，空气清新。

2. 绝对卧床，取侧卧位，头部抬高15~30°，每2小时为病人翻身1次，以50%的酒精按摩受压骨突处，观察受压皮肤变化，预防压疮的发生。

3. 保证病人足够的摄入量，根据病情予以高热量、高蛋白、高维生素、易吸收的鼻饲流质饮食或遵医嘱补液，做好胃肠营养及鼻饲的护理。

4. 保证呼吸道通畅，及时清理病人口腔分泌物及痰液，预防误吸，防止舌后坠。定时为病人翻身、拍背、体位引流，防止坠积性肺炎。有气管插管和气管切开的病人，护理同人工气道护理常规。

5. 根据病人的口腔环境选用不同的溶液，每日清洁口腔2次，做好口腔护理，及早拔除松动牙齿，预防口腔疾病。

6. 每日为病人梳理头发，每周1次床上洗头，保持头发清洁，无污垢，预防寄生虫。 7. 每日2次为病人行床上擦浴，保持病人皮肤清洁，保持床单位整洁，避免皮肤感染。 8. 保护眼睛，避免感染，每日可用抗生素眼药水点眼，眼睛不能闭合者，用凡士林纱布覆盖。

9. 加强防护，躁动时适当约束，避免坠床或碰伤，惊厥时用牙垫将上下牙齿隔开，避免舌咬伤。

10. 保持各肢体处于功能位，采用丁字板预防垂足，待生命体征平稳后尽早开始肢体按摩和被动活动。

11. 严格执行医嘱，详细记录出入量，保持水、电解质平衡。

12. 行Glasgow评分并记录，观察有无脑膜炎刺激征和颅压升高的表现，备好各种密切观察病人病情变化，专人看护，及时记录各项生命体征数值，每4小时观察瞳孔及抢救药品

和用物，配合医师进行治疗和抢救。

13. 保持尿便通畅，必要时可留置尿管，尿管每周更换，注意观察尿量、尿色、性状等。保证每日正常排便，便秘者使用缓泻剂或灌肠，观察粪便的颜色和性状。

八、健康宣教

(一)告诉患者家属有关病情变化和治疗计划，使其有心理准备。

休克病人的护理

一、概念

休克是指机体受到强烈致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，组织血液灌流量不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理综合征。

二、临床特点

机体处于细胞缺氧和全身重要脏器功能障碍的状态。

三、医疗目标

(一)恢复有效循环血量。

(二)纠正微循环障碍。

(三)恢复正常代谢。

四、护理目标

(一)保持呼吸道通畅、维持呼吸功能。

(二)维持循环功能、防止失血。

(三)确定及根治病因，防止感染。

(四)及时发现患者变化、减轻患者及家人的焦虑。

五、护理问题

(一)循环血容量减少：与体液丢失或血液流失有关。

(二)心排出量减少：与心肌收缩力减弱、血容量减少及回心血量减少有关

(三)组织灌流不足：心脏、脑组织、周围组织，与心排出量有关。

(四)体温过高：与感染有关。

(五)气体交换受损：与心排出量减少导致携氧量减少有关。

六、专科评估

(一)“看” 观察意识、呼吸、肤色。

(二)“摸” 触摸脉搏、四肢及皮肤的温度和湿度。

(三)“查” 检查受伤部位、数目、大小、出血情况。

(四)“测” 测量血压、尿量。

七、护理措施

1. 卧位 取平卧位或中凹体位，即头偏向一侧，抬高头胸部10~20 °，下肢抬高20~30 °。 保持病人安静，血压不稳的情况下不能随意搬动别人。

2. 保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，清醒病人予吸氧，昏迷并呼吸衰竭病人，配合医师行气管插管或气管切开，做好人工气道的护理。

3. 病室环境安静、温湿度适宜，加强对病人的保温。体温过高应采取适当降温措施。

4. 迅速建立2条静脉通路，必要时建立中心静脉通路，以便及时输入液体和药物，注意配伍禁忌、药物浓度及滴速，用药后要及时记录。

5. 创伤及大出血的病人应尽快止血，并遵医嘱尽早输入血液制品。

6. 保持静脉通路和各种管道的通畅，并妥善固定，防止休克初期病人躁动而意外拔管。 7. 备好急救药品和物品，配合医师进行治疗和抢救。

8. 观察病人神志变化，监测各项生命体征、尿量、中心静脉压、心律、微循环及其他脏器功能，发现异常时及时通知医师。

9. 遵医嘱及时采集血标本，监测血气指标及血生化指标。

10. 遵医嘱使用各种扩容液体及血管活性药物，使用过程中注意病人的反应，防止补液过快发生心衰或液体漏至皮下造成下组织坏死。

11. 加强生活护理，定时翻身、拍背，防止各种并发症的发生。

八、健康宣教

(一)向患者或家人说明使用各种治疗的重要性。消除其恐惧心理。

(二)告诉患者和家属有关病情变化和计划，使其有心理准备。

(三)鼓励患者家属在病床边对患者加以安慰。

中心静脉压监测护理

一、 概念

中心静脉压(CVP)是上、下腔静脉进入右心房处的压力,通过上、下腔静脉或右心房内置管测得,它反映右房压。

一、 临床特点

观察血液动力学的主要指标之一,

二、 医疗目标

了解有效血容量，心功能及周围循环阻力的综合情况。

三、护理措施

(一)备齐药物，连接测压管道系统，并保证连接紧密。将测压管道系统与稀释肝素盐水(12.5U/ml)相连接，冲洗管腔。

(二)向病人解释，以取得病人的配合。

(三)协助患者取平卧位，将压力传感器置于与心房同一水平处。

(四)用稀释肝素盐水(12.5U/ml)冲洗管腔，调零点(使测压管道系统与大气相通)后开始测压。

(五)测量过程中保证无菌操作、无气栓进入。

(六)测量完毕后及时记录。

(七)协助患者取舒适体位。

第三篇：重症科ICU疾病护理常规

一、 休 克

休克：指的是各种原因导致的有效循环血量锐减，组织和器官灌注不足，微循环淤滞，从而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。

【护理评估】

1.病史 休克有关的创伤、出血、感染等病史。

2.评估休克体征 血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔、意识、面色、口唇及四肢末梢循环情况。

3.心理评估 抢救措施繁多，患者及家属易产生恐惧、焦虑、紧张等情绪。

【护理问题】

1.有效循环血量不足 与大量失血致有效循环血量减少有关。 2.有感染的危险 与患者受到感染、免疫力降低有关。 3.有皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床有关。 4.焦虑与恐惧 与患者及家属担心病情预后有关。 【护理措施】

1.严密观察病情，观察要点：(1)意识与瞳孔;(2)肢体温度和色泽;(3)血压 ;(4)心率、脉搏;(5)呼吸、SpO2 ;(6)尿量 ;(7)体温及全身状况，并做好各项护理记录。

2.维持有效循环血量：快速补液：应迅速建立多条静脉通路，一般选用一条静脉用作扩容，另一条输入各种抢救药品。必要时置入中心静脉导管，这样既可提供快速补液通路，又可监测中心静脉压，以指导治疗。

3.根据病情采取休克体位：平卧或仰卧中凹位，心源性休克取半卧位，避免不必要的搬动。

4.维持有效的通气功能 ① 保持呼吸道通畅。 ② 及时供氧，提高动脉氧分压，改善组织缺氧。 ③ 呼吸困难者，尽早使用呼吸机辅助通气。 ④ 动态监测自主呼吸、辅助通气、血氧饱和度及动脉血氧分压的变化。

5.维持体温 (1)要注意保暖，可以加盖棉被，并提高室内温度，以利复温。(2)高热应采取措施(擦浴、冰袋、降温毯)降低体温。 6.应用血管活性药物的护理 ① 在补充血容量前提下，适当使用血管活性药物。 ② 血管活性药物应用微量泵持续匀速泵入，优先选择中心静脉。 ③ 如从外周静脉泵入血管活性药，应严防药液渗漏。 ④ 使用血管活性药物期间，严密观察血压和中心静脉压的变化。根据血压和中心静脉压的波动调整药物的用量。

7.预防潜在性损伤 感染、压疮、坠床。

8.饮食护理 ⑴神志清的患者可进食清淡、易消化、富有营养的食物，昏迷病人根据病情遵医嘱给与肠内营养或静脉营养。 ⑵避免误吸。 ⑶必要时禁食。

9.心理护理 给予心理支持，消除焦虑、恐惧等情绪，安抚患者家属。 【健康指导】

1.指导患者如何配合治疗与护理。

2.告诉家属护理方案及配合事项，做好患者的心理支持。 【护理评价】

1.建立静脉通道及时，快速恢复有效循环血量，用药观察及时，积极配合医生抢救。

2.保持呼吸道通畅，给氧、吸痰等护理措施到位。 3.护理记录及时、完整、准确。

4.急救药品、物品准备充分，患者发生意外抢救及时。

二、昏迷

昏迷：是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果。病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒。

【护理评估】

1. 病史 询问病因与起病急缓情况，既往健康状况。

2. 通过痛觉检查瞳孔对光反射、角膜反射的表现判断昏迷的程度，观察患者有无恶心、呕吐、抽搐等症状。

3. 辅助检查 脑脊液化验，CT或MRI检查有助于诊断。 【护理问题】 1.有误吸的危险 与患者处于昏迷状态，气管分泌物增加有关。 2. 有皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床，对压迫的感知力降低有关。

3. 有感染的危险 与患者机体免疫力降低有关。 4. 生活自理能力缺陷。 【护理措施】

1.密切观察患者生命体征、瞳孔、意识的变化，注意有无呕吐、抽搐等伴随症状并详细记录，如有异常及时报告医师。

2.患者一般取仰卧位,头偏向一侧,以防舌后坠阻塞呼吸道或分泌物吸入气管，有假牙应取下假牙。

3.保持呼吸道通畅,给予持续低流量吸氧,定时翻身、拍背，按需吸痰必要时及时行气管插管或气管切开术。

4.注意安全，防止意外，谵妄、烦躁不安者应加床栏，适当约束带约束，剪短指甲，以防皮肤抓伤，注意保暖，防止烫伤。

5.注意营养及维持水、电解质酸碱平衡，遵医嘱鼻饲富有营养的流质饮食，每次250ml为宜，每日6-8次，注意鼻饲胃管的护理，鼻饲管每周换1次。

6.严格记录24小时出入量及各种护理记录，及时准确留取标本送检，监测水、电解质和酸碱平衡。

7.预防并发症：(1)两眼不能闭合时，每日用红霉素眼膏涂覆，或覆盖凡士林纱布覆盖;(2)口腔护理，每日进行2--3次口腔护理，张口呼吸者，口部盖湿纱布;(3)预防压疮，定时翻身，保持床单平整清洁，注意肢体应处于功能位，定期进行功能锻炼，防止肌肉萎缩;(4)保持大小便通畅，留置导尿者应防止尿路感染;(5)防止坠积性肺炎的发生，给予超声雾化吸入。

【健康指导】

1.患者平卧，头偏向一侧，取下活动假牙以防误吸， 保持呼吸道通畅 2.瘫痪肢体要保持肢体功能位

3.保证病人安静休息，各种治疗和护理集中进行，严格控制探视人员。 4.昏迷、吞咽困难病人应予鼻饲流食，防止误吸引起肺部感染。 【护理评价】 1.患者治疗护理措施到位，病情观察及时，无护理并发症。 2.急救药品、物品准备充分，患者发生意外及时发现并抢救。

三、气管插管

气管插管术：是建立人工气道的最有效及最可靠的一种方法，指将一种特制的气管导管通过口腔或鼻腔，经声门置入气管的技术，这一技术能为解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物、防止误吸、进行辅助或控制呼吸等提供最佳条件。常用于气管内麻醉和危重病患者的抢救。

【护理评估】

1.插管后的通气情况及呼吸、循环改善的情况。 2.插管后呼吸道的湿化及痰液的颜色、性质及量。 3.气管插管的位置及气囊的充盈度。 4.气囊的压力。 【护理问题】

1. 清理呼吸道无效 与插管刺激呼吸道，致使呼吸道分泌物增加，患者无力排痰有关。

2. 语言沟通障碍 与经口气管插管致使无法发音或发音不准有关。 3. 有感染的危险 与气管插入及患者抵抗力降低有关 4. 有窒息的危险 与呼吸道分泌物增加有关。 5.焦虑 与患者及家属担心疾病预后有关。 【护理措施】

1. 严密观察生命体征及病情变化，气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标，发现异常及时报告并配合抢救。

2. 妥善固定导管，检查其深度，防止意外脱管，注意观察病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅，选择适合的牙垫，以利于固定和吸痰。

3. 定时更换固定的胶布并做好口腔护理，每日至少2次，保持口腔清洁，预防感染。

4. 保持人工气道湿化，可给予雾化吸入，必要时吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内-口腔-鼻腔，每次吸痰时间不能超过15秒，吸痰时注意痰的颜色、量、性质，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。

5. 监测气囊压力，放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4至6小时将气囊放气5分钟，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压25cmH2O。

6. 做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理，定时翻身拍背，防止肺部感染。 7. 更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲，防止意外脱管。 8. 气管插管术后患者，通常无法正常进食，除了静脉补给外，也需要给予鼻饲来维持机体需要，鼻饲时应抬高患者30-45度，避免误吸，同时观察面色、呼吸等生命体征变化。

【健康指导】

1. 安慰和鼓励清醒患者，向其讲解导管的重要性，避免意外拔脱。 2. 指导清醒患者做有效呼吸机有效咳痰。 3. 指导患者如何用手势表达自己的心理需要。 【护理评价】

1. 气管导管固定妥善，周围皮肤无损伤。

2. 呼吸道保持通畅，气道湿化、吸痰有效，无并发症发生。 3. 观察病情及时，护理记录完整。

4. 急救药品、物品准备充分，患者发生意外时抢救及时。

四、气管切开

气管切开术：是指颈段前壁切开，通过切口将适当大小的气管套管插入气管的手术，病人可直接通过气管套管呼吸。气管切开术可解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。

【护理评估】

1.呼吸困难和缺氧程度。

2.气管套管是否通畅，分泌物的性质、颜色及量。 3.气管套管周围皮肤。 4.气囊压力。 【护理问题】

1.清理呼吸道无效 与患者无力排痰有关。

2.气体交换受损 与气管切开后需经气管交换气有关。 3.焦虑 与患者及家属担心疾病及预后有关。 4.语言沟通障碍 与气管切开后不能经口说话有关。 5.有感染的危险 与插管入侵呼吸道有关。 【护理措施】

1. 观察伤口出血情况及切口周围有无皮下气肿，如有异常及时报告医生，并配合处理。

2. 保持室内空气清新，温湿度适宜，帮助患者取平卧位或侧卧位，24-48小时病情允许可取半卧位。

3. 气管切开患者应经常检查其套管系带的松紧是否适宜，系带是否牢固。观察气管切口有无出血、感染等情况，切口周围用0.5%碘伏消毒，每日2-3次，保持切口部位敷料清洁干燥，如有分泌物污染及时更换。如气管套管为一次性气管套管，应及时清洗更换套管，保持套管清洁通畅。

4. 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。 5. 气管切开术后的患者，通常无法正常进食，除了静脉补给外，也需要给予鼻饲来维持全身营养状况，鼻饲时应抬高床头30-45度，避免误吸，同时观察面色、呼吸等生命体征变化。

6. 做好基础护理，及时做好清醒患者的心理护理，并向其讲解气道湿化及吸痰的重要性。

【健康指导】

1.向清醒患者说明气管切开的目的及意义，给予心理支持。 2.说明手术后声音和一定时间内不能进食的原因。 3.指导患者如何用手势表达自己的心理需要。

4.长期使用呼吸机的病人指导加强自我呼吸锻炼，争取早日脱机，早日拔管。

【护理评价】 1.套管固定妥善，切口保持清洁，周围皮肤无损伤。 2.呼吸道保持通畅，气道湿化、吸痰有效，无并发症发生。 3.观察病情及时，护理记录完整。

五、深静脉置管

【护理评估】

1.置管部位、时间、置管长度、是否通畅。

2..局部皮肤情况，有无红、肿、热、痛等炎症表现，有无局部肿胀。 3.患者有无原因不明的发热。

4.输入液体浓度、有无刺激性强液体。 5.患者对置管的认识程度。 【护理问题】

1、有感染的危险 与深静脉置管为侵入性手术有关。

2、导管堵塞的危险 与导管护理不当有关 【护理措施】 1. 预防感染

(1)应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗血的患者应当使用无菌纱布覆盖。

(2)应定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为1—2天，无菌透明敷料为3-7天，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换。

(3)医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生，洗手或手消毒后要戴无菌手套。

(4)保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用70%酒精或含碘消毒剂进行消毒，如有血迹等污染时，应当立即更换。 (5)导管不宜常规更换，如输血、输入血制品、脂肪乳剂后应酌情更换。 (6)紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快更换导管。

(7)怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。

(8)医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应及时拔除导管。不应为预防感染而定期更换导管。

2. 保持导管通畅

(1)为长期保持导管通畅，在输注酸性、碱性药物之间应用生理盐水冲管;先输乳剂，后输非乳剂;输注刺激性药物及黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管;每次测量中心静脉压的时间不宜过长;一般不通过导管进行抽血以免影响结果正确性和引起导管堵塞。

(2)静脉导管暂停输液时需封管，一般采用肝素盐水，其浓度至少为10∪/ml，每次用量为10 ml。

(3)注意不要扭曲导管，防止机械性堵塞。

(4)一旦发生堵管，可抽取少量肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗导管，然后尽量往外吸出血栓，不可硬性向内推注，以免形成血管栓塞。若抽吸无效，应拔除导管。

3. 加强输液巡视 对用中心静脉导管进行输液的患者，要严格控制好滴速，防止太快。确保衔接牢固可靠，输液完毕及时更换液体，防止脱管或空气栓塞。

4. 拔管 如为颈内静脉穿刺，嘱能合作的患者屏气，轻缓地将导管拔出，注意按压。拔管后24小时内用无菌敷料覆盖。

【健康教育】

1.告之穿刺部位不宜剧烈活动，以防管道扭曲、脱出。 2.保持穿刺部位清洁、干燥，防止穿刺部位污染、受潮。

3.告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。

第四篇：第1讲 ICU护理常规

第一节 ICU护理常规

1、

监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明确，团结协作。

2、

所有病人均要持续24小时进行心电监测，每小时测量并记录HR(P)、RR、Bp、SpO2，每4小时测量并记录体温，新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时的生命体征，动态观察病人的病情变化，及时准确记录特护记录单，并体现专病专护。

3、

严格遵医嘱计划输液，必要时采用输液泵输液，不允许执行口头医嘱(抢救情况除外)，所有药物使用时必须三查七对，准确记录24小时出入量。

4、

保持尿管及各种引流管通畅，防止脱管现象发生，并预防交叉感染。

5、

按时或随机做好口腔护理、会阴擦洗，做好晨、晚间护理，做好“六洁”“四无”工作，危重病人卧位舒适，及时进行相应评分(GCS评分、镇静评分、Breden评分)预防压疮及肺部感染的发生。

6、

严格进行交接班工作，认真执行各相应的交接程序。

7、

有S-G导管、气管插管、气管切开、机械通气、IABP、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。

第二节 胸部手术后监护常规

1、

病人返ICU后严格进行交接班，密切监测生命体征，15分钟一次，连续3次正常后改为qh。

2、

观察患者神志、面色、末梢循环情况，注意有无局部发绀及皮温低等组织灌注不良现象。

3、

维持血压在110~120/70~80mmHg，或与基础血压相对照，血压过高：注意有无疼痛、缺氧、输血输液过快所致;血压下降：注意有无容量不足、心功能不全、心律失常等;有CVP者注意其变化并协助医师及时作出处理。

4、

体位：患者未清醒时平卧，清醒后生命体征稳定取半卧位，床头抬高30º~45º，减轻局部充血水肿，，利于呼吸及引流。全肺切除病人禁止完全侧卧，防止纵隔过度移位及大血管扭曲，出现呼吸循环异常。

5、

做好胸腔闭式引流的护理。(插管位置，连接紧密，固定牢靠，保持通畅，观察引流量及性质，拔管指征)。

6、

全肺切除患者胸腔闭式引流为调压管，禁止随意开放，应严密观察健侧呼吸音及气管位置，保持健侧呼吸音清晰，气管居中，出现气管偏移，及时报告医师协助作出处理，排放胸液时注意一次排量不得超过800ml且速度要慢。

7、

持续吸氧，观察有无缺氧征象，做好胸部物理治疗。

8、

匀速输液，控制输液速度，维持水、电解质平衡，防止肺水肿、心衰的发生。

9、

做好饮食管理，止痛泵的管理，指导协助病人进行床上活动，加强心理护理。

第三节 腹部手术后监护常规

1、 病人返ICU后进行严格交接班，妥善安置病人，给予持续吸氧，密切监测生命体征，15分钟一次，连续3次正常后改为qh，病情突变时及时通知医师作出处理。

2、 保持正确体位：根据不同的麻醉方式及手术部位采取相应体位。全麻未完全清醒者，取平卧位头偏向一侧防止窒息及误吸，硬膜外麻醉术后平卧6小时防止引起头痛，病人麻醉清醒或腹部手术后6小时一般采取半卧位，利于呼吸、引流及减轻疼痛。根据手术部位决定卧位，并协助病人定时翻身变换体位，鼓励协助早期活动。

3、 胃肠减压护理：`胃管妥善固定并保持通畅，观察胃液的颜色、量及性质变化，准确记录引流量。

4、 做好引流管护理：明确各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持有效的引流，观察引流液颜色、性质及量的变化。当引流物量突然增多或颜色鲜红时立即通知医师并做好急救准备。

5、 留置尿管病人做好尿管护理，未留置尿管病人术后6~8小时应协助病人自解小便，必要时予以导尿。

6、 注意病人腹部体征变化，观察有无术后并发症的发生。如：出血、肠梗阻、急性胃扩张等，保持伤口敷料干燥整齐。

7、 24小时计划补液，维持水、电解质平衡。

8、心理护理，鼓励病人树立信心，战胜疾病。

第四节 重度颅脑外伤病人ICU监护

重度颅脑损伤指(广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿)①昏迷时间在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷②有明显神经系统阳性体征。③体温、呼吸、脉博、血压有明显改变。或GCS评分为3～8分者。损伤机理包括：直接暴力损伤(加速性损伤、减速性损伤、积压伤)和间接暴力损伤(挥鞭样损伤、颅颈连接处损伤、胸部积压伤)。临床表现为：①意识障碍 ②头痛、呕吐 ③眼部征象：包括瞳孔、眼球运动、眼底的改变 ④椎体束征 ⑤生命体征的改变 ⑥脑疝。辅助检查：①腰椎穿刺术 ②颅脑超声检查 ③X线平片检查 ④颅脑CT检查 ⑤磁共振成像(MRI)检查 ⑥颅内压监测。

1、严密观察病情变化

每0.5～1小时测脉搏、呼吸、血压1次，每4小时测体温1次，严密观察病人的意识状态、瞳孔、生命体征及肢体活动等的变化并应及时、详细的记录。

2、体位

宜取头高位，抬高床头15～30°; 重伤、昏迷病人，取平卧、侧卧位，有利于保持呼吸道通畅;

休克病人，取平卧或头低卧位，但持续时间不宜过长，以避免增加颅内淤血。

3、伤口、引流管的护理

对开放伤或开颅术后病人，应观察敷料有无渗血、渗液情况。对于减压性的伤口应避免局部伤口受压，保持引流管的通畅，观察引流液的颜色、量和性质的变化并记录。

4、高热护理

颅脑损伤病人出现高热时，要分析原因，因感染和丘脑下部损伤均发生高热。中枢性高热病人以物理降温为主，必要时行冬眠低温疗法。实行冬眠低温时，要定时检测生命体征，保持呼吸道通畅，因药物对病人意识有影响，观察病人时注意区别药物的作用与伤情变化引起的昏迷。前者可以刺激、呼唤病人使之苏醒，而昏迷时病人意识无改变，不会因给予刺激而使病人觉醒。

5、吸道护理

保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，雾化吸入，胸部物理治疗，防止肺部感染。 做好供氧和呼吸机辅助呼吸的准备。

6、营养与补液

重度颅脑损伤可致消化及吸收功能减退，由于创伤修复、感染或高热等原因，使机体消耗量增加，故维持营养及水电解质平衡相当重要。

7、皮肤护理

昏迷及长期卧床，尤其是衰竭病人易发生褥疮。预防的要点是勤翻身，避免皮肤受压时间过长。

8、五官护理 (1)昏迷、颅底骨折的病人，由于眼睑闭合不全，一般可戴眼罩、眼部涂眼药膏，并定时滴抗生素眼液，必要时可暂时缝合上下眼睑。(2)脑脊液鼻漏及耳漏，病人可取半卧或平卧位，宜将鼻、耳血迹擦净，不用水冲洗，也不用纱条、棉球堵塞。(3)保持鼻、口腔清洁。(4)配有活动性义齿的昏迷病人，应将义齿取下，以防掉入气管内。

9、预防关节挛缩和足下垂

昏迷与长期卧床病人，注意保持各关节的功能位置。需定时活动肢体各关节，但要注意被动活动动作宜轻柔，不可用力过大，以防发生骨折。

10、安全的护理

对于躁动不安的病人，应适当将四肢加以约束，以防自伤或坠床而发生意外。但是不能单纯地为减少躁动而进行约束，需及时分析原因并加以处理。如属颅内血肿，需行紧急手术;脑水肿的病人行脱水治疗并改善缺氧;低血压与休克者应输血、补液;尿潴留者行导尿;这些措施均可使病人转为安静。

11、癫痫护理

癫痫发作时，应注意防止误吸与窒息，并有专人守护，将病人头转向一侧，并在上下臼齿之间加牙垫或塞一纱布卷，以防舌咬伤。自主呼吸停止时，立即行辅助呼吸。大发作频繁、连续不止，称为癫痫持续状态，可因脑缺氧而加重脑损伤，使伤情恶化。此属于紧急情况，应及时通知医生作有效的处理。

12、心理护理

做好病人家属的心理护理。

第五节 多脏器功能衰竭病人监护

MOSF多系统器官功能衰竭是指在严重外伤大手术或严重感染后应激状态下，机体在24小时相继或同时发生两个或两个以上器官功能衰竭的临床综合征。又称序贯或多器官功能衰竭。近年来，随着重症监护治疗技术的发展，危重病人的治愈率显著提高，但MSOF仍是危重病人死亡后主要原因，因此，密切观察MSOF病人的病情变化，提供更为完善有效的护理措施时临床救治过程不可缺少的重要组成部分。

监护要点：

1、密切观察病情

⑴、体温

MSOF多伴各种感染，故有人提出“全身炎症反应综合征”。一般情况下口温、肛温、皮温间各差0.5℃——1.0℃。当严重感染合并脓毒性休克时，口温可达40℃以上而皮温可低于35℃以下，提示病情十分严重，常是危急或临终表现。

⑵、脉搏

了解脉搏快慢强弱，规则与否和血管充盈度及弹性常反映血容量 新血管功能状态，应注意交替脉、短绌脉、奇脉等表现。尤其要重视次数和缓慢脉象其提示心血管衰竭，表现为心率<54次/分MAP≤6.53KPG反复发作VT或(和)vf血清≤7.24同时伴有PaCO2≤6.35KPG

⑶、呼吸

注意快慢、深浅、规则与否等。观察是否伴有发绀、哮鸣音、“三凹征”(即出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙内陷)强迫体位及胸腹式呼吸变化等。观察呼吸道是否通畅、有无呼吸困难、有无Kussmaul呼吸、Cheyne-stokes呼吸、Biot呼吸，反常呼吸及点头呼吸、鱼嘴呼吸等这些均属危重征象

⑷、血压

了解收缩压，注意舒张压、脉压，重视在测血压时听声音的强弱。此亦反映心脏与血管功能状况。"MSOF"常发生心功能不全，血压下降、微循环淤血，动静脉短路开放，、血沉分布异常、外周组织氧利用障碍、代谢性酸中毒。

⑸、意识

MSOF时出现脑受损时表现为 嗜睡、意识朦胧、澹妄、昏迷等，观察瞳孔大小、对光和睫毛反射，注意识别中枢性浴其他原因所造成的征象 ⑹、尿

注意尿量、色、比重、酸碱度和BUN、Cr变化、警惕非少尿性肾衰

⑺、皮肤

注意观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性、皮疹、出血点淤斑等，观察有无缺氧、脱水、过敏、DIC等现象

2、加强器官保护

⑴、对肺脏的保护

MSOF时机体免疫功能低下，抵抗力差，极易发生感染，尤其时肺部感染，应予高度警惕。病室内应保持空气流通，工作人员戴口罩接触病员，要做好口腔护理。对长期卧床的患者应经常给予翻身、拍背，保持呼吸道通畅。加强气道湿化的局部灌注，清除呼吸道分泌物已成为防止肺部感染，保持支气管纤毛功能的一项重要措施。加强对吸痰管、氧气导管、湿化瓶、雾化吸入器等的消毒。

⑵、对肾脏的保护

要尽量避免使用肾毒性药物，如病情确实需要，也应减少剂量，并注意维持充分的肾血流灌注量和利尿状态。在病情复杂，水和电解质失常时，应用利尿剂容易发生超负荷和肺水肿，因此要密切观察病情变化，对需要导尿或保留尿管的患者，一定要严格无菌操作，防止泌尿系感染发生。

⑶、对心脏的保护

注意避免增加患者心脏负担的因素，如激动、兴奋、不安等，消除恐惧心理。注意患者大便通畅，如有便秘，可使用开赛露。应对心功能及其前、后负荷进行严密监测，确定输液量和输液速度，以维持动脉压尤其脉压差和组织灌注压。根据医嘱及时准确应用强心、抗心率失常药物，应注意应用洋地黄制剂后的毒副反应，如恶心、呕吐等胃肠道反应、黄绿色视及心电变化等。

3、保证营养的摄入

MSOF时机体处于高代谢状态，体内能量消耗很大，病人消瘦，免疫功能受损，代谢障碍，内环境紊乱，因此设法保证患者营养至关重要。临床上通常通过静脉营养和管饲或口服法改善糖、脂肪、蛋白质、维生素、电解质等供应。在热量中增加氨基酸的比例尤为重要，以维持正氮平衡。注意补充各种维生素(B族与C)和微量元素(镁、铁、锌等)。虽然深静脉营养很重要，但不能完全代替胃肠营养，应合理掌握。

第六节 压疮病人护理

1、概念

褥疮是局部组织因长时间受压造成血液循环障，局部软组织缺血、缺氧、溃烂和坏死。褥疮这一术语正逐渐被压力性溃疡(Pressure Ulcear,简称PU)或压疮所取代。

2、PU的分期

国外分期法

许多国家首选的是按溃疡的解剖深度分期的方法，现以欧洲压力性溃疡顾问小组(EPUAP)为例： Ⅰ期：皮肤完整，局部发红，按压后不退色，皮肤温暖、水肿、有硬结也是一种提示，尤其对皮肤较黑的病人。

Ⅱ期：部分皮层损伤，包括表皮、真皮或两者均有。溃疡表浅，临床表现为擦伤或水疱。

Ⅲ期：皮层皮肤损伤，包括皮下组织破烂或坏死，但未累及筋膜。

Ⅳ期：大面积破损，组织坏死，或破损达肌肉、骨骼，有或无皮肤的支撑结构。

我国常用的分期方法：

Ⅰ期：淤血红润期

Ⅱ期：炎性浸润期

Ⅲ期：浅度溃疡期

Ⅳ期：坏死溃疡期

3、褥疮相关因素的评估

目前使用最广泛的是国外Branden评分法

评分内容

评分及依据

1分

2分

3分

4分

感觉:对压迫有关的不适感觉能力

完全丧失

严重丧失

轻度丧失

不受损坏

潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度

持久潮湿

十分潮湿

偶然潮湿 很少发生潮湿

活动度:体力活动的程度

卧床不起

局限于椅上

偶然步行

经常步行

可动性:改变和控制体位的能力

完全不能

严重限制

轻度限制

不限制

营养:通常的摄食情况

恶劣

不足

适当

良好

摩擦力和剪切力

有潜在危险

无

无

无

其危险评分从6分到23分,分数越低危险性越大,小于16分者,为高危患者。

4、PU的预防

(1)皮肤检查和翻身：皮肤检查至少每班一次。翻身根据皮肤受压情况而定。)

(2)定期清洁皮肤

(3)避免环境因素导致的皮肤干燥。

(4)避免骨突出直接接触，避免在骨突出进行按摩。

(5)尽量避免皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液。

(6)改善营养

(7)如提高病人的可动性和活动性的可能性存在，应在其整个治疗过程中建立康复治疗的内容，对大多数病人要保持他们现有的活动水平。

(8)如病人条件允许且无禁忌症，应尽量使床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬高的时间。

(9)正确的搬动和翻动病人。

5、PU护理的五大误区

误区一：消毒液消毒伤口

误区二：按摩受压皮肤

误区三：保持伤口干燥

误区四：使用气垫圈

误区五：使用烤灯

6、PU各期的护理对策

Ⅰ期：翻身，避免再度受压，禁按摩。可用赛肤润。

Ⅱ期：在无菌操作下抽出疱内渗液，剪掉疱皮，表面喷贝复剂，用无菌纱布覆盖。如果水疱较小，可不必剪疱皮，用纱布加压包扎即可，以减少渗出。

Ⅲ期—Ⅳ期：清创处理，按时换药。可用防褥疮帖膜。

第七节 先天性心脏病术后监护

1、动脉导管未闭

动脉导管是由胚胎左侧第6主动脉弓形成，位于主动脉峡部和左肺动脉根部之间的主动脉—肺动脉通道。在胚胎期，动脉导管未闭是正常生理所必需的，但出生后(一般2—3周)导管应自行关闭;如出生持续开放，就会在肺动脉水平产生左向右分流，导致一系列病理生理变化。动脉导管未闭可单独存在，亦可与其他畸形合并存在，是最常见的先天性心脏病之一，其发病率(21%)，居第二位，在儿童病理中占首位。男性多于女性，其比例约为3：1。 ⑴、病理生理

①肺动脉水平的左向右分流

分流量的大小随导管的粗细及肺循环的阻力而变化。

②左心室负荷增加

左向右分流致使体循环血量减少，左心室代偿性作功，加之分流至肺循环的血流回心增多，左心室容量负荷增加，导致左心室肥厚、扩张，甚至出现左心衰竭。

③肺动脉高压及右心室负荷增加

肺动脉高压的形成始因肺循环血流增加而成为动力性，后因肺血管的继发变化而发展成器质性。随着肺动脉压力增高，右心室后负荷增加，可引起右心室肥厚、扩张，甚至右心衰竭。

④双向或右向左分流

当肺动脉的压力随病程的发展不断增高，接近或超过主动脉压力时，即可产生双向或右向左分流。

(2)、手术适应症

一般年龄在1岁以上者，一旦确诊，均可手术治疗。理想的手术年龄是3—7岁。

2、房间隔缺损

病理变化及临床表现

房缺最基本的血流动力学改变是心房水平的左向右分流。分流量视缺损的大小和房间压力差有所不同。其病理过程分为3个阶段。

①肺循环能容纳大量血液，即使肺循环的血容量已为体循环的2—3倍，仍能维持正常的肺动脉压。所以，绝大多数患儿在此阶段没有症状，活动量不减少，仅表现为生长缓慢，易患呼吸道感染。

②长时间的作向右分流，肺小动脉逐渐产生内膜增生和中层肥厚，形成肺动脉高压，右心负荷逐渐加重。故患者一般在青年后期症状逐渐明显，可出现活动后心慌气短、易疲劳、咳嗽等症状、

③若病变未及时纠正，肺动脉压越来越高，右心负荷逐渐加重，心房水平即可出现右向左分流。其阶段患者症状加重，可出现活动后晕厥、右心衰竭、咯血、发绀，发展成为艾森曼格综合症。

3、室间隔缺损

室间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一，约占先心病的23%—30%。按其发生的部位可分为膜部缺损、漏斗部缺损及肌部缺损，其中以膜部缺损最常见。正常成人左室收缩压可达120mmHg,而右室收缩压仅30mmHg。

4、法洛四联症

法洛四联症是一种常见的发绀型心脏病，占先天性心脏病的10%;在发绀型心脏病中居首位，占50—90%。

⑴、病理解剖：(1)右室流出道狭窄;(2)室间隔缺损;(3)主动脉骑跨;(4)右心室肥厚。

⑵、病理生理：

因室间隔缺损大，主动脉又骑跨于室间隔缺损之上，在收缩期两心室压力相等，主动脉同时接受左、右两室的排血。主动脉右移骑跨越多，主动脉接受右室排血愈多，发绀也愈重。另一方面，发绀的轻重还取决于右室流出道阻塞的严重程度及肺循环的发育情况。流出道愈窄，肺动脉发育愈差，发绀就愈重。发绀愈重，肺内体循环与肺循环的侧支就愈多;同时因缺氧导致的红细胞增多症也愈严重。极少数轻型或无发绀的四联症病人，心室射血时以左向右分流为主，但绝大多数四联症病人为右向左分流。主动脉骑跨越多，右室流出道愈窄，右室负荷就越重，右室严重肥厚者左室常发育差，术后右室及左室均易衰竭。

⑶、诊断要点：

1、

症状(1)发绀;(2)呼吸困难和乏力;(3)蹲踞

2、

体征(1)杵状指(2)心脏检查：大多数四联症病人心前区无畸形。

术后护理：

1、呼吸管理

(1)术后带气管插管回监护室，平稳抬至病床上，立即接上已调好并运转的呼吸机。听双肺呼吸音。若右进一步核对呼吸机的参数，侧呼吸音消失者，应进一步核对气管插管的深度，过深者应拔出1—3cm，使插入左侧支气管退至主支气管内，常可改善呼吸状况。摄X线床头胸片也能协助诊断。进一步核对呼吸机的参数，检查呼吸机的管道有无漏气及接错，确认呼吸机工作正常。

(2)拔管后加强体疗，协助排痰。婴幼儿可经鼻导管吸痰。

(3)用化痰、利痰药物。

(4)对于重病人适量应用肾上腺素激素，缓解支气管痉挛，减轻气道内炎症。

(5)适当镇静，恢复体力，减轻呼吸困难。

2、循环支持

(1)血压正常、心率反应性增快者，可用安定或吗啡，使患者镇静后，心率多可下降。血容量不足者及时补充之。

(2)输血量应根据情况补充至血红蛋白100g/L左右，患者无贫血貌为妥。术后可应用硝普钠或前列腺素E1扩张血管，以减轻前后负荷，减轻心脏负担，降低肺动脉压力。

(3)重度肺动脉高压、术终下降不满意、血氧分压低者，吸入NO，可降低肺动脉压，改善血氧饱和度，改善循环。

3、抗生素的应用

目前，一般首选头孢类抗生素如：头孢三嗪、头孢哌酮等。氨基甙类抗生素可小量辅助应用，因对肾脏有一定毒性，当血容量不足、尿少时禁用。

4、保持电解质平衡

体外循环术后水、电解质的变化较快，特别是血钾，随大量尿液排出后常常较低，应及时复查，可用微量泵静脉输入，注意需从中心静脉输入，大量输血后应及时补钙，以免发生低钙。常常较低，应及时复查，可用微量泵静脉输入，注意需从中心静脉输入，大量输血后应及时补钙，以免发生低钙。

第八节 风湿性心瓣膜病术后监护

风湿性心脏病系风湿热后遗症，是因急性风湿热引起心脏炎后，遗留下来并以瓣膜病变为主的心脏病，亦称慢性风湿性心脏病。风湿性心瓣膜病是我国最常见的心脏病，在成人心血管疾病中，本病约占40%，多数病人为20至40岁的青壮年，女性稍多。临床上以单纯二尖瓣病变最为常见，占70%至80%，二尖瓣合并主动脉瓣病变次之，占20%至30%，单纯的主动脉瓣病变约占2-3%，三尖瓣或肺动脉瓣病变则多与二尖瓣或主动脉瓣病变合并存在。行瓣膜置换术是目前比较有效的治疗方法。

术后监护要点：

1、呼吸系统监测：病人术后转入ICU后与麻醉师共同检查气管插管的位置是否正确，听诊双肺呼吸音，常规拍床旁X线胸片，妥善固定气管插管和呼吸机管道，测量并记录气管插管的长度，便于及时判断气管插管有无移位或脱出。监测动脉血气分析，并根据血气结果随时调节呼吸机各工作参数 。神志清醒后，观察呼吸机是否与病人同步，随时听诊双肺呼吸音，并根据病情及血气结果协助医师判断有无停呼吸机及拔除气管插管的指征。病人带有气管插管期间，气管内吸痰是清除气管内分泌物最有效的方法。吸痰前后充分给氧，适度的气道湿化，同时观察病人的心率、心律、血压、口唇颜色及血氧饱和度的变化。吸痰后进行肺部听诊，并评价吸痰效果。拔管后按时翻身叩背，雾化吸入每4~8小时1次，指导、鼓励并协助病人正确的咳嗽排痰，同时应用排痰机协助排痰。拔管后注意有无呼吸困难、口唇紫绀等缺氧征象，及时复查血气分析，必要时须重新插管。

2、循环系统监测：

⑴、严密监测心率、心律、挠动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)及尿量的变化(心脏瓣膜置换术后适宜的心率90-110次/分、MAP60-90mmHg、CVP6-12cmH2O、尿量≥1ml/kg/h)。

⑵、补充血容量：患者术后回ICU后血容量往往不足，与术中失血、体外循环预冲液不含血液使血液稀释、停体外循环后输血不足、术后尿量多、术后渗血多、用扩血管药物有关，根据CVP和MAP及尿量，调整补液量及速度，血容量不足首先表现为心率增快，而不是血压下降，快速输血后心率会逐渐减慢，血容量不足很严重时才引起血压下降。

⑶、注意电解质变化：换瓣术后要密切注意电解质的变化，尤其是低血钾的危害较大，根据尿量补钾，及时抽血查电解质，维持血钾在4.5-5.0mmol/L。血钙的变化一般不大，成人<2.3mmol/L时应经静脉补充，每次0.5-1g。术后当日血钠一般正常，由于尿的大量排出，钠随着尿排出体外，若不注意补钠，则多于术后次日开始出现低钠血症，应及时补充。

⑷、用药：遵医嘱给予血管活性药物，增强心肌收缩力，减轻心脏的前后负荷，同时观察药物效果。注意病人四肢末梢循环及尿量的变化，警惕有无低心排的发生。

⑸、心律失常的治疗：

a.房颤伴心率增快：若为血容量不足引起者，加快输血后，心率会逐渐减慢;低血钾补钾后将好转;对插管不适应者，可用镇静剂;心功能不全者，用强心药治疗。

b.心动过缓：一般为术前长期心率缓慢，或术后心功能较差、血容量过多所致。可应用异丙肾上腺素时心率维持在80-100次/分之间，也可应用临时起搏器。

c.室性心律失常：偶发者严密观察，对频发者或多源性室早应积极治疗。可静脉注射利多卡因，无效者可用胺碘酮。

3、做好心包、纵隔引流管的护理

妥善固定，采用灭菌一次性负压引流装置吸引，每30~60min挤压引流管一次，保持引流通畅，密切注意观察引流液的性质、量，并做好记录。根据医嘱合理应用止血药物，输注血浆、凝血因子及纤维蛋白原等。警惕有无胸腔内活动性出血，若引流量超过200ml/h，连续3h，应用止血药物效果不明显时，应做好二次开胸止血的准备。

4、并发症的观察

急性左心衰、出血、血栓形成与栓塞、瓣周漏、左室破裂、感染、心律失常、心包积液。

5、心理护理

术前访视，术后多于病人沟通交流，尽量满足病人的各种需求，降低病人对陌生环境的恐惧，增加病人抵抗疾病的信心，争取早日康复。

第九节 冠状动脉搭桥病人术后监护 冠状动脉性心脏病是冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛，以及血拴形成，造成管腔阻塞，引起冠状动脉供血不足、心肌缺血或心肌梗死的一种心脏病。简称冠心病，又称缺血性心脏病。多发生于40-50岁，男性发病率高于女性。病因是动脉粥样硬化，与年龄、高脂饮食、高血脂、高血压和糖尿病有关。临床表现依冠状动脉病变部位、堵塞程度、血管受累数、侧支循环多寡的不同而异，分五种类型：心绞痛、心肌梗死、原发性心脏骤停、心力衰竭和心律失常。其共同的发病基础是冠状动脉粥样硬化。

第五篇：ICU常见管道的护理

一、五常(5S)法管理

五常法--常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律。 五常法是源于五个日本字：(管理)、(整顿)、(清扫)、(清洁)、(自律)、全部是“S”开头，故亦称为“5S”。

五常法是为管理企业空间而产生的，但目前国内护理管理领域普遍实施“5S”管理，它可以改善工作环境，提高工作效率，增加患者满意度，减少浪费，保障护理质量，营造团对精神。

1、常组织：

对科室护士全员培训各种管道的护理常规，加强管道护理新知识、新技术的学习。新护士逐一考试通过。

2、常整理：

在走过、路过的时候，不要错过随手检查，查管道放置的位置、通畅等情况。能及时、有效的发现问题。

3、常清洁：

保持各个管道表面、患者皮肤、粘膜的清洁。及时去除不洁因素，防止因面部泛油、皮肤潮湿等因素导致的感染、意外脱管的危险。

4、常规范：

护士长及责任组长对组员护理时存在的各种问题按标准随时进行整改，制定各个管道护理流程，使大家的行为更标准化、程序化。

5、常自律：

培养每位护理人员主动检查自己护理管道的工作方法，并积极学习管道护理新知识，巩固旧知识的能力。

二、 人工气道

固定：

①

胶布、牙垫固定器

②

每日更换牙垫及胶布，并行 口腔护理

③

适当约束

④

定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录 ⑤

气管导管保留72h后应考虑气管切开

保持通畅：

①吸痰护理

②选择适宜的吸痰管 ③注意无菌操作

④吸痰时间少于15秒。

加强气道湿化：

①

氧浓度≤2L/min ②

氧管深度--气管导管内一半 ③

痰液粘稠时，每4h雾化1次 ④ 24h连续气道内滴液， ≤250ml

三、气管切开套管

预防感染：

24h渗血较多，勤更换切口周围纱布，以后2/日更换，保持清洁干燥;经常检查切口及周围皮肤有无感染、湿疹等;局部涂抗生素软膏或用凡士林纱布。 加强湿化(同气管插管护理)：

人工鼻概念：由吸水材料及亲水化合物构成 。通过呼气与吸气之间的热湿能量的交换，使吸人气体加温加湿，亦称热湿交换过滤器;模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中的热和水分收集和利用，以温热和湿化吸人气体，保证气道获得有效、适当的温湿度。新型细菌、病毒过滤膜型人工鼻，还具有抗菌抗病毒效果 。

三、 胃管

1、鼻饲护理

①

防止胃内容物反流,鼻饲时适当抬高床头3 0 ～4 0度或半卧位。

②

注入食物前必须确定位置，用注射器回抽有无胃液，并查看有无胃潴留。 ③

注入速度宜慢，一般 2 0 0ml在 1 0～15 m i n内完成。

④

鼻饲毕，在旁观察 5 m i n,注意有无呕吐,食物反流，3 O m i n内不易翻身或进行其

他护理操作 。

⑤

200~300 ml每次 ，2~4 h / 次. ⑥

温度3 8 ～4 0℃。 ⑦

鼻饲前后温开水冲管。 ⑧

少量多餐 。

2、防止感染

①

口腔护理3/日。

②

消毒用物。

③

更换时间：按《 护理学基础》要求， 长期鼻饲患者7 d更换1根胃管，改插另一侧鼻孔，以预防鼻、咽黏膜刺激性损伤。随着医疗技术发展，临床使用的橡胶胃管逐渐由硅胶胃管代替，目前硅胶胃管更换时间各学者意见不一。朱玉芹等研究表明，长期鼻饲患者每 4周更换 1次硅胶胃管为宜。胃管对鼻腔及咽部黏膜的影响差异无显著性意义;胃管颜色变黑与留置时间成正相关，与胃内环境关系密切。可降低反复插管对鼻、咽黏膜的刺激，减少插管时患者的痛苦、材料的损耗及费用 。

3、妥善固定

保持固定效果

护士经常检查

及时更换胶布

四、深静脉置管

1、固定

透明敷料黏贴小技巧：无张力的粘帖，敷料的缺口对准导管，敷料中央始终对准穿刺点，捏压导管部位及整片敷料，使之充分与皮肤接触

2、常规维护

导管发生堵塞时，可轻微转动导管反复抽吸.如仍抽不出血液多是因为导管内血块栓塞.必要时请医生用尿激酶行导管内溶栓。

3.封管

脉冲式：推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果 正压封管：边推边封

五、留置尿管

1、妥善固定

固导尿管及集尿袋，防止牵拉和滑脱。气囊注水10～20ml可起到固定作用;

2、定时观察

根据病情定时观察尿的颜色、性状，记录每小时尿量，结算12小时及24小时尿量。

3、保持引流通畅

引流管长度适中，勿扭曲，受压或堵塞。对急性尿潴留、膀胱高度膨胀的病人，一般先放出800ml尿液，其余部分在几小时内逐渐放出，并采用间歇性引流;危重病人或肾功能不良者，采用持续引流，若引流不畅，先用手指挤压引流管，必要时用生理盐水冲洗。

4、 防止逆行感染

① 集尿袋低于耻骨联合，防止尿液倒流。 ②

会阴护理2次/日 ③ 3天/次更换集尿袋。

④ 鼓励患者多饮水，每日2000～3000ml，以保证足够的尿量，增加内冲洗作用

5、拔管

导尿管拔除时间根据病种、病情而定;危重患者病情平稳后;肾损伤病情稳定后即可拔除，恢复自行排尿;膀胱破裂修补术后8～10日拔除;前尿道吻合术后2～3周，后尿道会阴复位术后3～4周拔除。

拔管前：所有留置尿管患者，在拔管前需要锻炼膀胱肌肉功能，试夹管至患者有尿意后放开，如此反复3~5次后即可在夹管至患者有尿意时拔出。长期留置者需锻炼2~3天。

管道的护理属于基础护理。护士应明白导管的放置位置，掌握各管道的作用及如何护理的基础知识。加强理论的学习，掌握其相关知识。在心理上切莫小看这些管道，更不可疏忽大意或掉以轻心。并经常检查各种导管，注意观察引流液的性质和数量变化并做好记录，保持其通畅，才能发挥其应有的效能。