麻醉质量安全管理制度

在当今社会，在很多情况下，我们都会接触到制度。制度对社会经济、科技、文化教育的发展对维护社会公共秩序起着非常重要的作用。如何制定一般制度？以下是小编收藏的《麻醉质量安全管理制度》，供需要的小伙伴们查阅，希望能够帮助到大家。

第一篇：麻醉质量安全管理制度

麻醉质量与安全管理制度

医院麻醉医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我院实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。

一、组织机构

(一)成立医院医疗质量控制小组 在医院的领导下，具体负责医院医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：刘耀贵 成员：李健玲、张国城。

(二)成立医院以诊疗小组为单位的下一级质控小组 由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。组长：周健维 成员：廖策云、邝凤兰。

二、医疗质量控制内容 科室质量控制包括医疗规章制度、病历书写质量、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控。

(一)规章制度

1.负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。 2.复杂特殊的患者应当进行术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。

3.查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。 ① 麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。 ②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。 ③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。 ④三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。 ⑤ 手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

(二)病历书写质量

1、病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求。重点要求：(1)会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。(2)麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。

2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：(1)运行病历中的相关内容应严格按照时限完成。(2)麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。 (3)上级医师查房后及时审核、签字。(4) 按照我院会诊制度及时完成会诊工作。

(三)强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行;实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保障患者安全和医疗安全。

(四)医疗安全及医疗风险监控

1.按照相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。

2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。

3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。

4.告知制度：按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施，并在病历中记录。

5.其他：认真执行我院相关制度。 (1)麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。 (2)担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估(ASA风险评估)，确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结。(3)术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应当及时补充。(4)麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。(5)实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。(6)术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。(7)术后24小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。

第二篇：麻醉科质量与安全管理制度

一、麻醉科质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与麻醉科医疗质量与安全管理小组两级管理，医务部、护理部、医院感染科等职能部门对麻醉科有实时监管职责。

二、麻醉质量管理

(一)建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。

(二)强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。

(三)科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。

(四)按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改;每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。

(五)提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。

(六)对住院医师按照医院要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。

三、医疗安全管理

(一)定期或不定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。

(二)按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。

(三)充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。

(四)严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。

(五)严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。

(六)新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。

(七)严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。

(八)围麻醉期出现并发症或意外，应及时采取有效措施处理，并向上级麻醉医师汇报，必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报，必要时应进行全科讨论，认真整改落实。

第三篇：麻醉科质量安全管理

 麻醉科质量安全管理与持续改进 检查标准

1、实行麻醉医师资格分级授权管理,并有明确的制度。

2、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

3、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制定麻醉计划。

4、履行麻醉知情同意。

5、执行手术安全核查,麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

6、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

7、全身麻醉后的复苏管理措施到位,实施规范的全程监测。

8、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

9、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程能有效地执行。

10、建立麻醉科与输血科的有效沟通,严格掌握术中输血适应证,合理、安全输血。

11、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组开展质量与安全管理。

12、定期开展麻醉与镇痛质量评价。

13、建立麻醉与镇痛质量管理数据库。 考核方法及改进措施

1、醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师,权限设置与其资格、能力相符。

3、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4、有患者麻醉前病情评估制度内容包括: (1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 (2)手术风险评估。 (3)术前麻醉准备。

(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

5、有术前讨论制度,对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法,进行麻醉前讨论。

6、评估与讨论的病历记录完整性100% 。

7、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

8、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中保存在住院病历中。

9、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

10、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。

11、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

12、向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。

13、签署麻醉知情同意书并存放在病历中。

14、.按照规定执行手术安全核查。

15、按规定内容书写麻醉单。

16、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

17、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。 (1)有及时报告的流程。

(2)处理过程应该得到上级医师的指导。 (3)处理过程记录于病历/麻醉单中。

18、麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

19、各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。 20、有效预防麻醉意外与并发症、持续改进有成效。

21、有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。

22、每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等满足需求。

23、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

24、全身麻醉患者Steward 评分结果记录在病历中。

25、患者的监护和处理记录真实、准确、完整、病历记录完整率≥95%。

26、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

27、对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

28、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价有记录。

29、相关器材与药品使用合理。

30、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指证。

31、有麻醉科与输血科沟通的流程 。

32、积极开展自体输血。

33、有手术用血前评估和用血疗效评估。

34、麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。

35、科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。

36、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。

37、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

38、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

39、质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析有整改措施。 (1)术后随访制度。

(2)麻醉不良事件无责上报制度。 (3)手术安全核查与手术风险评估制度。 (4)麻醉药品管理制度。

40、定期开展麻醉与镇痛质量评价。

41、运用适宜的评价方式与工具。

42、将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。

43、定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。

44、建立麻醉质量数据库至少有但不限于：

(1)麻醉工作量，各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

(2)严重麻醉并发症，麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。 (3)各类术后患者自控镇痛例数PCA。

43、定期分析指标的数据变化趋势和原因，有麻醉质量安全报告。

44、根据分析结果及时制定提高麻醉质量的各项措施。

第四篇：临床麻醉质量管理规范

北京市卫生局文件：

北京市卫生局关于印发〈北京市 临床麻醉质量管理规范〈试行»的通知

(京卫医字(2007) 250号)

各区县卫生局，各医疗机构: 为建立和完善北京市临床麻醉质量控制和改进体系，规范 麻醉医疗行为，提高医疗质量，保证医疗安全，我局组织临床 麻醉专业专家制定了《北京市临床麻醉质量管理规范(试行))， 现印发给你们，请遵照执行。执行过程中出现的问题及建议， 请及时向市卫生局反馈。

主题词:卫生临床麻醉A规范A通知

北京市卫生局办公室2007年11月19日印发 共印 北京市临床麻醉质量管理规范(试行〉

第一部分麻醉科基本条件

一、麻醉科设置标准

(一)麻醉科为独立的临床科室。承担临床麻醉、体外循环和麻醉后重症监测治疗，参与院内急救等医疗任务。

(二)开展麻醉学相关临床工作的二级以上(含二级)医疗机构须设麻醉科。其它医疗机构的临床麻醉及其相关工作，应 由麻醉科主治医师或以上职称者负责承担。

(三)各医院可根据实际情况设立临床麻醉专业、麻醉重症监测治疗专业、体外循环专业等亚专业。

二、麻醉科人员配备

(一)麻醉科应配备主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师。 (二)手术室内麻醉：手术台数与麻醉科医师比例不少于 1: 2;手术台数与从事麻醉辅助工作的护士比例不少于4-5: 1。 连台或长时间手术较多，麻醉科应酌情增加医师和护士的数量。

(三)手术室外麻醉(包括由麻醉科医师进行的内镜麻醉、介入治疗麻醉、影像检查麻醉、门诊手术麻醉、无痛口腔治疗、无痛人工流产和分娩镇痛等) :每个实际岗位至少配备麻醉科主治医师或以上职称医师和护士各1人。

(四)麻醉科医师在手术台旁连续工作时间每日不能超过7 小时。 (五)麻醉后恢复室：配备主治医师1人。护士配备比例为观察床: 护士1: 0.52人。

(七)承担教学工作较多的麻醉科，应适当增加医学教学人员1 - 2人。 (八)开展血液回收的医疗机构，应配备取得血液回收专项培训的技师或护士。

三、麻醉科技术人员资质要求

(一)从事临床麻醉工作的医生具有《医师执业证书» ;护士应具有有效的《中华人民共和国护师执业证书» ;医技人 员应具有专业技术资格证书。

(二)独立从事临床麻醉工作的医师，必须取得麻醉科主治医师资格。 (三)麻醉科主任应由高级职称的麻醉科医师担任。

四、基本设备和抢救药品要求

(一)基本设备和急救药品:每个手术问、麻醉场所必须配备以下设备、器材和药品：

1.麻醉机：1台/手术台。

2.监护仪：1台/手术台，至少能够进行心电图、心率、无创血压、脉搏血氧饱和度监测。

3.机械或电动吸引器。

4.气管插管器具:喉镜、牙垫、合适的气管导管、导丝、 听诊器、通气道和喉罩等。 5.氧气及吸氧装置。 6.简易人工呼吸器。 7.急救药品：升压药物、降压药物、阿托品、利多卡因、胶琪明、皮质类固醇激素、静脉输液液体等。

8.建立静脉通路的器具和一次性耗材。 9.应急照明设施。

(二)每个麻醉区域必须配备除颤器，固定位置存放，满足临床抢救需要。 (三)其他设备：开展大手术和全麻较多的医疗机构，应配备满足在手术问、麻醉场所移动使用的设备：

1.有创或无创血流动力学监测仪。 2.呼吸功能监测仪。

3.吸入气体浓度监测仪(氧气、呼气未二氧化碳、氧化亚氮、即如麻醉药)。 4.麻醉深度监护仪。 5.体温监测设备及保温设施。

6.困难气道处理设备(纤维光导支气管镜等)。 7.神经肌肉功能监测仪。 8.血液回收机。

9.床旁监测设备：血气分析仪、电解质检测仪、血球压积或血红蛋白测定仪、凝血功能检测仪、渗透压检测仪等。

10.备用麻醉机和监护仪。 11.备用氧气瓶。

第二部分临床麻醉工作要求

一、临床麻醉工作 (一)麻醉前访视、会诊及讨论

1.麻醉科接到手术通知单后，由麻醉科的指定人员根据手术类别、麻醉难易程度、病人身体状况、麻醉科医师的技术水 平及业务能力予以合理安排，并向科主任报告麻醉安排情况。

2.麻醉科医师应于术前访视病人，依据病历资料、既往史、全面体格检查结果，评估病人对麻醉和手术的承受力，按照ASA (美国麻醉医师学会)病人基本状态分级标准对患者进行评估， 分析麻醉和围手术期间可能发生的问题和防治方法，提出麻醉前用药、选择麻醉方式，拟定麻醉方案。

3.麻醉科医师应详细地、实事求是向病人或家属告之拟定的麻醉方法、监测方法、有创操作、术后镇痛方法、自费项目、 可能发生的并发症和意外，以及所采取的预防措施。指导病人 如何配合麻醉，并告知禁食、水的时间。麻醉知情同意书由病人或被委托人签字后存入病历。

4.下达术前用药医嘱。

5.麻醉科医师在术前访视病人时若发现特殊疑难情况，应及时向上级医师汇报。对术前准备不充分或需进行补充或复查 必要的检查项目者，麻醉科医师应向手术医师提出建议，完善 术前准备。

6.为了病人的安全，麻醉科医师有责任与手术医师共同决

定最佳手术麻醉时机。对确有违背麻醉原则而增加麻醉手术风险，增加并发症与死亡率的手术，麻醉科医师应向上级医师或 科主任汇报，建议延期手术。

7.对择期疑难病例，手术科室应提前3日请麻醉科会诊或共同进行术前讨论。会诊应由麻醉科主治医师或其以上职称的 医师按时完成，明确提出会诊意见和建议。

8.对危险性极大的或麻醉处理十分复杂的病例，麻醉科主任应于术前向医务科(处)报告，必要时由医务科(处)组织 有关科室共同进行术前讨论。

9.麻醉科每天召开晨会或术前病例讨论会，对特殊疑难危

重病人进行讨论，由科主任、专科组长确定最终麻醉方案，对可能发生的问题提出具体应急措施和处理意见。

10.接到急诊病人手术通知后，麻醉科医师应尽快访视病人，了解病情，确定麻醉方案，并与病人家属谈话，签署麻醉 知情同意书。紧急情况下，应先抢救病人，再通知家属。特殊 疑难危重病例应及时向上级医师和科主任报告。

(二)临床麻醉实施、管理与记录

1.临床麻醉实行主治医师负责制，责任落实到人。

2.麻醉科医师进入手术室后，应常规检查麻醉机和监护仪的性能、麻醉药品和器具准备情况，检查纳石灰的有效性，必 要时进行更换。病人入室应核对姓名和疾病的诊断、手术部位、 手术方式等基本情况。在开放静脉输液(需要行基础麻醉的儿科病人除外)，监测生命体征后，按既定麻醉方案施行麻醉。

3.麻醉期间麻醉科医师要密切观察病人生命体征变化与手术进展情况，及时发现并判断异常情况，迅速妥善处理。遇有 困难或意外应及时向上级医师报告，不得擅自离开工作岗位。

4.对于术中出血较多且适合血液回收的病人，应积极开展术野血液回收。 5.麻醉科医师必须全面、详尽、客观、准确、及时地填写麻醉记录单，记录病人生命体征变化、术中输液、输血及各种 用药情况、主要手术步骤、出血量、尿量、异常情况出现时间 及处理措施等，书写麻醉小结。

6.麻醉结束后，麻醉科医师与手术医师、护士一起将病人送回麻醉后恢复室或病房或lCU，并做好交接班工作。对于病情 不稳定的患者，转运中要监测无创血氧饱和度、血压和呼吸变 化，必要时应吸氧和辅助呼吸，携带急救用具和药品。

(三)麻醉后随访

1.麻醉科医师在术后24小时内应对麻醉后病人进行随访， 并将随访结果记入病程日志或麻醉随访记录单。 2.对有麻醉并发症的病人，应继续随访，并参加有关的病 例讨论和处理，直至病人出院。 (四)麻醉并发症及意外的处理和报告

麻醉中发生医疗差错、麻醉意外或严重并发症，应积极组织抢救，并立即向上级医师和科主任汇报，及时向医务处(科) 或/和主管院长汇报。并在术后写出书面报告。

二、麻醉后恢复室(PACU)和麻醉重症监测治疗室工作 1.按照PACU的标准收治麻醉后病人。

2.由经过lCU专业培训的护士对患者实行监测和护理。发现异常情况应及时报告麻醉科医师。

3.对于病人特殊病情变化应及时请相关科室会诊，预防麻醉和手术后并发症。

4.病人达到PACU规定的出室标准后，由护士将病人送回病房。危重病人则需由麻醉科医师和护士一同转送lCU监测治疗。

5.麻醉重症监测治疗室的工作要求详见卫生部《医院管理评价指南》有关lcu的规定。

三、体外循环工作

(一)根据手术安排和患者的具体情况作好体外循环的准备。 (二)与手术医师合作完成体外循环操作。 (三)体外循环中严密观察体外循环机的运转，及时调整参数，保证良好的组织血液灌注。

(四)做好体外循环机的维护。

第三部分质量评估的主要内容

一、麻醉科有质量控制管理组织，有专(兼)职人员负责此项工作。定期或不定期组织讨论，持续改进医疗质量。

二、麻醉科有完善的管理制度，并装订成册，固定放置，便于员工查阅和执行。主要管理制度如下: (一)各级各类人员岗位职责。

(二)科室工作制度:包括首诊负责制度、三级医师查房制度、术前会诊与讨论制度、死亡和重症病例讨论制度、查对制度、病历书写制度、患者知情告知制度、特殊情况报告制度、麻醉前器械检查制度、科室工作监督管理制度等。

(三)麻醉科院内感染管理制度。 (四) 人员准入和培训制度。 (五)药械准入制度。 (六)新技术和新项目准入制度 (七)医疗设备维修保养制度。 (八)麻醉药品管理制度。 (九)信息化管理制度。

(十)突发事件应急预案：包括医疗事故争议、麻醉意外、群体伤抢救、火灾、地震、爆炸、停电、停水等紧急情况的应 对预案。

三、不具备独立从事临床麻醉工作资质的医师必须在上级医师的指导下开展相应的工作。

四、麻醉科护士主要从事药物和器械的管理和准备、资料登记保存、麻醉恢复室和麻醉后重症监测治疗室护理等工作。技师主要从事器械设备的准备和维护工作。

五、麻醉科使用的药品、器械、物品、耗材必须由医院的相关管理部门统一采购和配备。严格效期管理。规定一次性使用的产品严格禁止重复使用。

六、麻醉科储存的麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专柜加锁。对进出专柜的麻醉药品、第一类精神药品建立 专用账册，进出逐笔记录，做到帐、物、批号相符。

七、麻醉科的抢救药品、器具要实行专柜保存，定期检查。

八、麻醉科的医疗设备应由专业技术人员定期检查、维修，保证其安全使用。各种床旁检验业务由检验科负责，开展室内质控，参加室问质评。

九、医院感染管理和医疗废物的管理符合相关法律、法规以及部门规章的规定。

十、设有专(兼)职信息管理人员，及时、准确完成统计报表上报工作。

第五篇：麻醉科质量安全管理自查报告

院领导：

您好!

根据上级文件精神，我科详细认真自查，现将自查结果汇报如下：

一、 存在问题：

1、 我科目前工作人员2人，执业资质2人，其中主治医师1人，医师职称1人。

2、 我科麻醉监测仪全为国产简易监护仪，使用时间5-10年不等，无一台配置呼末二氧化碳监护仪。

3、 2013年2月起我科医师工作时间超负荷，平均每周工作时间超过110小时，远超过国家规定的法定每周40小时的工作时间。

4、 由于人员问题，经常1人单独管理3-5台手术，全麻诱导、麻醉苏醒经常只能1人完成。严重违反了诊疗常规。

5、 经济收入偏低，工作强度、负荷、压力太大，与风险不成正比。

6、 临床外科部分手术的术前辅助检查不够完善，经常缺少心电图，胸片，高龄的缺少心脏彩超，肺功能检查。

7、 手术安全核查虽都在做，但不能做到外科医师、麻醉医师、手术护士按规定核查签字。

8、 我科目前没有麻醉复苏室。

整改报告：

1、 按照二甲评审要求：麻醉医师人数与手术台比例》2:1，每张手术台配置一名主治及一名麻醉住院医师。我院手术间为5间，麻醉医师2人，按评审要求及麻醉质量安全考虑，我科的人员配置是严重违反麻醉管理制度与规范的，敬请院领导解决人员问题。

2、 今年只解决了一台高配国产有创监护仪未带呼末二氧化碳监护模块。

3、 人员问题超负荷工作，1人单独管理3-5台手术，全麻诱导、麻醉苏醒经常只能1人完成。严重违反麻醉管理制度及诊疗常规。请领导重视此现象的严重性，回顾历史08年福建三明一个月出现4例小手术，麻醉围手术期死亡事件，就是因为麻醉医师超工作负荷，疲劳工作，酿成血的教训。

4、 请院领导讨论解决：我科医师超法定工作时间的合理加班工资。

5、 多次与临床科主任沟通术前辅助检查的完善工作，但还是有少数现象存在，请经管院长多与临床沟通解决。

6、 认真做好安全核查工作，并按要求做好核查签字工作。

7、 按照二甲评审要求设置麻醉复苏室，请领导解决。

麻醉科：胡健2013年6月5日