二级中医医院评审标准
第一篇：二级中医医院评审标准
二级中医骨伤医院评审标准
二级中医骨伤医院评审标准(2013年版)
第一部分 中医药服务功能
第一章 发挥中医药特色优势的措施
一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章 队伍建设
一、执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。
二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
三、认真开展各级各类专业技术人员考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
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第三章 临床科室建设
一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。
二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。
四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。
六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。
七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。
九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂;门诊中药处方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数、中药饮
2 片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
十一、住院患者非手术治疗的比例达到规定要求。
第四章 重点专科建设
一、中医重点专科(专病)达到一定级别，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。
四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
五、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。
第五章 中药药事管理
一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。
二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。
四、按要求积极使用小包装中药饮片。
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五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。
六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。
七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。
第六章 中医护理
一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。
二、执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。
三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。
第七章 文化建设
一、医院重视中医药文化建设。
二、医院价值观念体系体现中医药文化。
三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。
第八章 “治未病”服务
一、为发展“治未病”服务提供支撑。
二、按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。
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三、按照要求规范提供“治未病”服务。
四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。
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第二部分 综合服务功能
第一章 基本要求和医院服务
一、医院设置、功能和任务
(一)坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
(二)医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张。
二、医院服务
(一)医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
(二)急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。
(三)维护患者合法权益，加强投诉管理。
(四)为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。
(五)执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
三、应急管理
(一)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
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(二)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
(三)加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
(四)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
(五)开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
四、临床医学教育及科研
(一)承担政府分配的培养基层医疗机构中医药专科人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
(二)承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医骨伤科医师培养任务。
(三)有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。
(四)有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。
第二章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份。
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二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全(不良)事件。
四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。
第三章 医疗质量
一、医疗质量管理组织与制度
(一)建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
(二)合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
(三)医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
二、医疗技术管理
(一)依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。
(二)医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。
(三)制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并
8 组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。
三、医技科室质量管理
(一)临床检验质量管理
1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
2.有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。
3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。 4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT(床边检验)项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。
(二)医学影像质量管理
1.医学影像(放射、超声、CT等)部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私;实行质量控制，定期进行图像质量评价。
3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度并落实。
9 4.制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
四、其他科室质量管理
(一)手术治疗管理
1.制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。
2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。
3.医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。
4.手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。
5.手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术的离体组织按规定做病理学检查，明确术后诊断。
(二)麻醉治疗管理
1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。
2.实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
3.履行患者麻醉前的知情同意(包括治疗风险、优点及其他可能的选择)。
4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。
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(三)感染性疾病管理
1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
2.落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。 3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
4.开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。
(四)输血管理与持续改进
1.具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
2.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。
3.开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案，严格执行输血技术操作规范。
4.开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
5.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量
11 管理，确保输血安全。
(五)医院感染管理
1.建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
2.开展医院感染防控知识的培训与教育。
3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。 5.制定多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。
6.消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求;医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品;重点部门、重点部位的管理符合要求。
7.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染发病率和(或)患病率及其变化趋势改进诊疗流程;定期通报医院感染监测结果。
五、病历(案)质量管理
(一)病历(案)管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
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(二)按规定保存病历资料，保证可获得性。
(三)建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
(四)采用国际疾病分类与代码(ICD-10)、中医病证分类与代码(TCD)与手术操作分类(ICD-9-CM-3)对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。
第四章 药事管理
一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。
二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。
三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。
第五章 护理质量管理
一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。
二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。
四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和
13 专业技术服务，优质护理服务落实到位。
五、有手术室、消毒供应中心(室)护理质量管理标准与监测措施。
第六章 医院管理
一、依法开展执业活动。
二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。
三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。
四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。
五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。
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第二篇：二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准(2012年版)
第五章 护理管理与质量持续改进
一、护理管理组织体系
(一)院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
(二)执行二级(医院-科室)护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
(三)建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。
(四)实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
二、护理人力资源管理
(一)有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
(二)护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
(三)以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
(四)建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
(
五
)有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。
三、临床护理质量管理与改进
(一)根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
(二)依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2011版)》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。
(三)开展优质护理服务试点工作，(可选，县医院为必选)。
(四)实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。
(五)有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
(六)遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
(七)遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。
(八)遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
(九)保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
(十)为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
(十一)有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。
(十二)按照《病历书写基本规范》书写护理文件。
(十三)建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
四、护理安全管理
(一)有护理质量(安全)管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。
(二)有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
(三)有护理不良事件的成因分析及改进机制。
(四)有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
(五)临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
(
六
)有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。
五、特殊护理单元质量管理与监测
(一)有手术部(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
(二)有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
(三)有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
(四)护理部根据医院功能任务需要，设置其它特殊护理单元的护理质量指标监测与改进效果评价的记录。
第三篇：二级中医医院评审标准（2018年版）
第一部分 中医药服务功能
第一章
发挥中医药特色优势的措施
一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章
队伍建设
一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章
临床科室建设
一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主
五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。
六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。
七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂;中药饮片和中成药使用达到要求。
第四章
重点专科建设
一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、
2 设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。
四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。充分利用中医技术方法,提高常见病、多发病的诊疗能力。
五、开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
六、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
七、积极应用中医技术和现代医疗技术，研制和使用专科中药制剂。
第五章
中药药事管理
一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。
二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
三、医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮符合要求。
四、加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制度并落实。
五、加强医疗机构中药制剂管理。
六、积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广使用。
七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。
第六章
中医护理
一、护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。
二、加强中医护理队伍建设，中医护理人员配置合理。
三、积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医药特色的健康教育和康复指导。
四、积极运用中医护理技术，应用人次逐年上升。
五、开展中医护理质量评价，并持续改进。
第七章
文化建设
一、医院重视中医药文化建设。
二、医院价值观念体系体现中医药文化。
三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
四、加强医患沟通，构建和谐医患关系。
五、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。
第八章
治未病服务
一、医院为发展治未病服务提供支撑。
二、治未病科功能定位准确。
三、治未病科基本条件满足业务需求。
四、按照要求规范提供治未病服务。
五、积极开展中医健康宣教，为下级医院提供技术指导。
第二部分 综合服务功能
第一章
基本要求和医院服务
一、医院设置、功能和任务
(一)坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。
(二)医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥80张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。
二、医院服务
(一)医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
(二)急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。
(三)维护患者合法权益，加强投诉管理。
(四)为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。
(五)执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
三、应急管理
(一)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
(二)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
(三)有医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
(四)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
(五)开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
四、临床教学及科研
(一)承担政府分配的培养基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构)中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
(二)承担医学院校医学生的中医临床教学和实习，承担本地区中医全科医师培养任务。
(三)开展中医药继续教育和师承教育工作，有具体规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
(四)有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关临床研究与临床经验总结研究等，并提供适当的经费、条件与设施。
第二章
患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份。
二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。
三、确立手术安全核查管理制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
四、有临床“危急值”管理制度，妥善处理医疗安全(不良)事件。
五、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。
六、有医院感染风险防范机制，保障患者安全。
第三章
医疗质量
一、医疗质量管理组织与制度
(一)建立健全本机构医疗质量安全与风险管理体系，按照《医疗质量管理办法》等相关要求，细化并严格遵守18项医疗质量与医疗安全核心制度，院长为医疗质量管理第一责任人，切实履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策职能。
(二)合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
(三)有医疗质量管理与持续改进方案;有医疗关键环节与重点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
(四)建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗指南;有医疗技术(包括限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术和新技术、新项目)管理制度;设立专门的医疗质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗质量管理协调机制。
(五)科室负责人为科室质量与安全第一责任人。科室质量与安全管理小组成员接受质量管理培训，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。
二、医疗技术管理
(一)医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，
8 符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
(二)有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
(三)制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。
三、医技科室质量管理
(一)临床检验质量管理
1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
2.有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。
3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。
4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 5.实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。
6.开展室内质控，参加室间质评;对床旁检验项目按
9 规定进行严格比对和质量控制。
(二)医学影像质量管理
1.医学影像(放射、超声、CT等)部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私;实行质量控制，定期进行图像质量评价。
3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
4.制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
四、其他科室质量管理
(一)手术治疗管理
1.制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。
2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。
3.医院建立重大手术报告审批管理制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。
4.有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物
10 符合规范。
5.手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术切除的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。
(二)麻醉治疗管理
1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。 2.实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
3.履行患者麻醉前的知情同意(包括治疗风险、优点及其他可能的选择)。
4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。
(三)感染性疾病管理
1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，有重点传染病防治专家组。
3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
4.开展对传染病的监测和报告管理工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直
11 报。
5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训;向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。
(四)输血管理与持续改进
1.具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
2.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。
3.开展血液质量管理监控，制订并实施控制输血严重危害(SHOT)(输血传染疾病、输血不良反应、血液制品误输等)的方案，严格执行输血技术操作规范。
4.开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
5.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。
(五)医院感染管理
1.有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
2.开展医院感染防控知识的培训与教育。
3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风
12 险。
4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。
5.有多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改进。
6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
7.消毒供应中心符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》及《医院隔离技术规范》的要求。
8. 医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染发病率和(或)患病率及其变化趋势改进诊疗流程;定期通报医院感染监测结果。
五、住院诊疗管理
(一)由符合法定资质的医务人员按照制度、质量管理要求、诊疗指南与规范，对住院患者提供同质化医疗服务。
(二)科室负责人全面负责本科室住院诊疗，各级医师职责明确并落实，加强入院检诊与患者病情评估，落实知情同意制度。
(三)对急危重症抢救患者实施多专业综合诊疗，有适
13 宜的院内外会诊制度与流程管理。
(四)规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疗药物的使用。
(五)有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。
六、病历(案)质量管理
(一)病案科(室)设置满足医院医疗需求;病案管理符合相关法规、规范。
(二)按规定保存病历资料，保证可获得性。
(三)建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
(四)采用国际疾病分类与代码(ICD-10)、中医病证分类与代码(TCD)与手术操作分类(ICD-9-CM-3)对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。
(五)电子病历管理符合规定要求。电子病历个人信息有严格的安全保护措施。
第四章
药事管理
一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。
二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。
三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理
14 使用药品，并有监督机制。
四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。
第五章
护理质量管理
一、加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。
二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。
三、根据《护理分级》(WS/T431-2013)的原则和要求，实施护理措施。
四、实行责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业和人性化护理服务，优质护理服务落实到位。
五、按照特殊护理单元的相关管理规范进行质量管理与监测。
第六章
医院管理
一、强化法律法规意识，依法开展执业活动。
二、建立健全医院管理制度，合理设置管理组织。
三、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。
四、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。
五、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。
六、建立健全行风建设组织体系和工作机制，完善社会评价指标体系，并实施。
第三部分 党的建设 第一章
加强党的领导
一、健全并完善党委(党总支，或党支部)工作制度，落实“一岗双责”要求。
二、建立重大事项管理制度，落实党务公开。
三、坚持党管干部、党管人才的原则。
四、加强对统战群团工作的领导，推进精神文明与文化建设。
五、加强领导班子和干部队伍的作风建设。
第二章
加强基层党的建设
一、加强基层党支部建设，认真落实“三会一课”制度，完善工作机制。
二、发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。
三、加强对党员的教育、管理、监督和服务功能，提高党员素质。
第三章 反腐倡廉建设
一、建立健全党风廉政建设责任制度和体系。
二、加强党风廉政、反腐倡廉的宣传教育，完善对权力
16 的制约和监督，实行廉洁风险防控。
三、加强对廉洁自律各项制度执行情况的监督。
第四篇：二级综合医院评审标准核心条款
《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》
核心条款(共33条)
第一条(第一章 医院功能任务)：1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。(★)——院授权院办实施，分管院长：余雪燕 【C】
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设臵。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”，并
1.重症医学床位占医院总床位的>3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像(含 CT、超声)可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 第二条(第一章 医院功能任务)：1.4.3.2 编制各类应急预案。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本
1 部门和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”，并
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 第三条(第一章 医院功能任务)：1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院 应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。(★)——院授权科教科实施，分管院长：席恒忠 【C】
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施具体的方案。
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 【B】符合“C”，并
用当年案例证实在以下二方面能有提升：
(1)承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
(2)开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。 【A】符合“B”，并
1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
2.数据指标显示在严重外伤(颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救)、急性心肌梗死(仅 STEMI)、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
第四条(第二章 医院服务)：2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤 高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。 2.急诊服务体系中相关部门(包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、
2 药剂科以及挂号与收费等)责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 【B】符合“C”，并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并
危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 第五条(第二章 医院服务)：2.6.1.1 患者及其近亲属 授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。(★)——院授权医务部实，分管院长：李勇 【C】
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 【B】符合“C”，并
1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 第六条(第二章 医院服务)：2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规
3 培训和考试，有奖罚措施。
4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉协调处臵机制。
2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并
1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科主任均应参加通报会。
2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 第七条(第三章 患者安全)：3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。(★)——院授权医务部、护理部实施，分管院长：李勇、于文华 【C】
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【B】符合“C”，并
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 【A】符合“B”，并
1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 第八条(第三章 患者安全)：3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
4 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：
(1)第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
(2)第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
(3)第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。 【B】符合“C”，并
1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。 【A】符合“B”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 第九条(第三章 患者安全)：3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。(★)——院授权院感部实施，分管院长：于文华 【C】
1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。 【B】符合“C”，并
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.洗手正确率≥90%。 【A】符合“B”，并
5 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。 第十条(第三章 患者安全)：3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。 【B】符合“C”，并
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并
有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。 第十一条(第三章 患者安全)：3.9.1.1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.每百张开放床位年报告≥10 件。 【B】符合“C”，并
1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全(不良)事件，采取防范措施。
2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。 3.每百张开放床位年报告≥15 件。
4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20 件。
3.改进安全(不良)事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
6 第十二条(第三章 患者安全)：3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全(不良)事件报告系统”网上自愿报告活动。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。
2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。 【B】符合“C”，并
激励措施有效使用医院内医疗安全(不良)事件直报系统。 【A】符合“B”，并
医院内医疗安全(不良)事件直报系统与卫生部“医疗安全(不良)事件报告系统”建立网络对接。
第十三条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入 腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 【B】符合“C”，并
1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 3.抽查中无一例违反相关规定的行为。 【A】符合“B”，并
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 第十四条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
7 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 【B】符合“C”，并
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并
手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 第十五条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
4.对临床手术科室医师与护士培训。 【B】符合“C”，并
职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 【A】符合“B”，并
有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
第十六条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。(★) ——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。 6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 【B】符合“C”，并
1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达 20%。
8 3.科室内有定期质量评价。 【A】符合“B”，并
1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达 30%。 3.职能部门履行监管职责。
第十七条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。(★)——院授权医务部、院感部实施，分管院长：李勇、于文华 【C】
1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。
2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 3.有医疗废物管理相关规定及措施。
4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。
5.落实抗菌药物临床使用相关规定。 【B】符合“C”，并
科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。 【A】符合“B”，并
1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。 2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。 第十八条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：
(1)将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。
(2)明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。
(3)根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。 2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：
(1)将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医
9 师能力评价。
(2)设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。 【B】符合“C”,并
1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。 【A】符合“B”,并
1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。
2.上报信息准确与可追踪溯源。
第十九条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇) 【C】
1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。 2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。
3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。 【B】符合“C”,并
1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训 考核工作、有记录。
2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。
3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。 【A】符合“B”,并
随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。 第二十条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.16.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.有规范病理诊断的相关制度与流程。
2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。
3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。 4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。
10 5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。
6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。 7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。 8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。 9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。 10.常规诊断报告准确率≥95%。 【B】符合“C”，并
1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2.常规诊断报告准确率≥97%。
3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。 【A】符合“B”，并
1.常规诊断报告准确率≥99%。
2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。
第二十一条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 (1)有计算机管理设施用于血液管理。 (2)有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整(电子文档有安全备份)。
2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。
(1)不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。
(2)储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 (3)血液保存温度和保存期符合要求。 (4)贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。
(5)贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。 3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 4.血袋按规定保存、销毁，有记录。
5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。
11 【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。 【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
第二十二条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。
(1)按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。
(2)血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。
(3)血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。
2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。 【B】符合“C”，并
输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
第二十三条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。(★)——院授权医务部实施，分管院长李勇 【C】
1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
(1)监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 (2)有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
(3)发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。
12 (4)一旦出现可能为速发型输血反应症状时(不包括风疹和循环超负荷)，立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。 (5)输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：
1)患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 2)查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。
3)肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
4)用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。
(6)实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。 (7)输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
(8)当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
(9)输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输血反应时重新进行测试。
(10)职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。 2.输血科(血库)应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
3.由输血科(血库)主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
4.相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
第二十四条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。(★)——院授权院感部实施，分管院长：于文华 【C】
13 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
3.手术部位感染(%)按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。
4.重症医学科导管相关性血源感染(CRBSI)千日感染率 呼吸机相关肺炎;(VAP)千日感染率;尿路感染(UTI)千日感染率(工作量，感染率，数据来源追踪)。
5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。 【B】符合“C”，并
1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。 2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。 【A】符合“B”，并
1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。 第二十五条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。(★)——院授权病案室实施，分管院长：于文华 【C】
1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 【B】符合“C”，并
1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2.病案科(室)定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。 【A】符合“B”，并
1.编码员编码准确性不断提高。
2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
14 3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 第二十六条(第五章 护理管理与质量持续改进)：5.3.3.1 优质护理服务落实到位。(★)——院授权护理部实施，分管院长：于文华 【C】
1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。 2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。
3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干(重点是新护士和专科岗位护士)培训的工作方案或计划。
4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。
【B】符合“C”，并
1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。 2.落实责任制整体护理工作职责。
3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。
4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。
5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。
6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。 【A】符合“B”，并
1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
2.患者与医护人员满意度明显提高。 第二十七条(第六章 医院管理)：6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。(★)——院授权人力资源部实施，分管院长：余雪燕 【C】
1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行
15 政部门相关规定(如多点执业或对口支援等)，按照本人执业范围开展诊疗活动。
3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师(含护理、医技)指导下执业。
4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
【B】符合“C”，并
1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。 3.研究生、进修生执业管理资料完整。 【A】符合“B”，并
用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。 第二十八条(第六章 医院管理)：6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项(三重一大)须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。(★)——院授权院办实施，分管院长：余雪燕 【C】
1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。
2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。
3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。 【B】符合“C”，并
1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。 2.相关重大事项应事前充分论证。 【A】符合“B”，并
“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。 第二十九条(第六章 医院管理)：6.4.2.1 卫生专业技术(医、护、技)人员资质的认定与聘用。(★)——院授权人力资源部实施，分管院长：余雪燕 【C】
1.职能部门为每位卫生专业技术(医、护、技)人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件(经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和
16 培训等资料复印件)。
2.卫生专业技术(医、护、技)人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。
3.卫生专业技术(医、护、技)人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。 【B】符合“C”，并
1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质(包括业务水平、工作成绩和职业道德等)进行审核评估。
2.有高危操作项目(含手术与介入等)授权制度与程序。 3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。 【A】符合“B”，并
1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。
2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。
第三十条(第六章 医院管理)：6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。(★)——院授权后勤实施，分管院长：罗敬阳 【C】
1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。
2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。 3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。
4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。
5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 【B】符合“C”，并
有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。 【A】符合“B”，并
1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 3.节能降耗工作有成效。
17 第三十一条(第六章 医院管理)：6.8.4.3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。(★)——院授权电工组、院感部实施，分管院长：罗敬阳、于文华 【C】
1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。
2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。 3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。 【B】符合“C”，并
职能部门依据相关标准和规范进行监管。 【A】符合“B”，并
1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。 2.无环保安全事故。
第三十二条(第六章 医院管理)：6.8.7.1 消防安全管理。(★)——院授权物业保卫部实施，分管院长：罗敬阳 【C】
1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。
2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。 3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期(至少每年一次)进行全院职工的消防安全教育。
4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。
5.消防通道通畅，防火器材(灭火器、消防栓)完好，防火区域隔离符合规范要求。
6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。 【B】符合“C”，并
1.定期(至少每年一次)进行特殊部门的消防演练。
2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。 【A】符合“B”，并
医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。
18 第三十三条(第六章 医院管理)：6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。(★)——院授权设备科实施，分管院长：于文华 【C】
1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。 2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。 【B】符合“C”，并
职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。 【A】符合“B”，并
急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。
《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》
核 心 条 款
焉耆县人民医院等级医院评审办公室
二〇一二年六月
第五篇：二级医院评审标准汇报材料草稿
庆云县人民医院二级医院评审标准汇报材料
尊敬的各位领导、各位专家：
在我院取得二甲医院三年之际，今天我们有幸迎来了二级综合医院等级评审组领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。
庆云县人民医院始建于1965年，是庆云县规模最大、设施最齐全的集医疗、预防、保健、教学、科研为一体的国家二级甲等综合性医院。是全县32万人的医疗卫生中心、城镇职工医保定点医院、城乡居民合作医疗定点医院，是全县的业务指导和技术培训中心，。 医院占地面积4万m2，建筑面积4.31万m2，业务用房4.2万平方米，固定资产2.3亿元。编制床位569张,实际开放床位569张。现有职工总人数825人。其中卫生专业技术人员 711人，占全院总人数的86%，高级职称32人、中级职称 80人。医院先后荣获全国首批爱婴医院、全省首批医疗救助定点医院、“全省卫生系统诚信建设先进单位”、“市级文明单位”、“市级卫生系统先进集体”等称号。
医院设院长1人、党支部书记1人(院长兼)、副书记(副院长)1人、副院长3人、工会主席1人、院长助理2人。党、团、工会、妇委会等组织健全。
医院共设置职能科室20个、临床科室23个、医技科室12个。职能科室设院办公室、财务科、审计科、绩效办、病案室、医务科、护理部、院感科、门诊部、医德医风办、人力资源科、设备科、总务科、消防科、保卫科、网络信息科、药剂科、输血科、公共卫生科、预防保健科。
临床科室有内一科、内二科、内三科、内四科、内五科、内六科、急诊科、ICU、新生儿科、普通儿科、妇产一科、妇产二科、骨外一科、骨外二科、普外一科、普外二科、脑外科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、康复理疗科。
医技科室有CT室、放射科、磁共振室、检验科、输血科、药剂科、手术麻醉科、B超室、高压氧科、胃镜室、心电图室、肺功能室。
医院经过近几年的快速发展， 配备有德国西门子1.5T磁共振、日本东芝多排螺旋CT、意大利百胜彩超、美国贝克曼大生化、DR、数字胃肠机、五分类血球仪、德国STORZ关节镜系统，等离子消毒柜，奥林巴斯腹腔镜、宫腔镜、电子胃镜、结肠镜、电子阴道镜、纤支镜系统、C型臂等万元以上的大型现代化设备150余台(件)。美国GE16排螺旋CT、彩超、乳腺鉬靶等高端设备40余台套。同时还拥有设备先进的现代化智能洁净手术部、洁净消毒供应室及全市首家静脉用药集中调配科。 目前我院医院规模、科室设置、人员结构、设备设施等相关指标均已达到二级甲等医院标准要求。
自2014年3月份至今，我院对照《二级综合医院评审标准(2012年版)》的要求，全方位地开展了二级甲等医院复审的各项工作，取得了较好的成绩。在这22个月的时间里，全院上下齐心协力，不断深入理解评审标准相关内容，深抓内涵，注重落实，依照PDCA管理模式，不断修正工作中存在的缺陷和不足，使全院各项工作得到了明显提高。2015年门(急)诊286968人次，住院26067人次，急诊20784人次，手术5175台次，全年业务收入15937.48万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。
经过三轮全院自查自评，我院无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下：
一、巩固二甲成果，依据标准常抓不懈，领导重视，稳步推进。
2012年我院被评为二级甲等医院，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的。这一成绩的取得极大地提升了我院的综合院力。为使我院进入同级医院的先进行列，院领导集体号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，巩固二甲成果，努力跻身同行业的先进水平。为此，我院自2014年3月即正式启动二甲复审准备工作，目的就是以复审标准为抓手，全面提高医院的管理、质量、安全、技术、保障、服务水平。为确保复审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。
一是成立了以院长为第一责任人的二甲医院评审领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。
二是制定了二级甲等医院评审实施方案，将“二甲评审”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人。
三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取印制《庆云县人民医院二甲评审应知应会手册》、院刊、横幅、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与二甲评审活动的热烈氛围。为确二甲评审工作稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。
二、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。
1、针对我院实际，采取了“走出去、请进来”的学习方法。2014年5月，我院组织全体中层人员赴评审工作已经完成的济阳县人民医院参观学习，初步明确了评审工作的特点，理清了工作思路和实施目标，全院评审准备工作得到了积极推动;2014年8月，2015年3月、7月、8月、11月我院医务科、护理部多次组织相关人员赴滨州市人民医院、省立医院、无棣县人民医院、德州市人民医院学习评审工作先进经验，不断提高工作能力与管理水平;2014年9月19日，医院邀请滨州人民医院专家团一行7人来我院指导“医院标准化建设”准备情况，专家团提出了中肯和富有建设性的意见和建议，为我院的相关工作提供了指导。2015年10月，我院邀请德州市人民医院专家团莅临我院指导工作，这次学习，既是对以往工作的检查总结，也是对今后工作的指导，全院二甲评审工作得到了有效的肯定。
2、我院拟制了中长期发展规划，以二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了医院制度汇编，制定了医疗质量和安全考核标准，如医务科、护理部、院感科、药剂科分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患者安全目标管理、抗生素管理、院感监测等10余项考核标准。强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。
三、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。
医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。
1. 建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核领导小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每月开展1次医疗、护理、院感、门诊、医德医风的全面质量考核，并将考核结果以简报形式及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。
2. 加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，危急值登记本、转科交接登记本、会诊记录本、疑难病例讨论本、业务培训学习记录、交接班本、医疗缺陷登记本、输血登记本、激素使用登记本、住院30天分析记录本等原始资料记录本，及时作好相关的登记或活动记录，做到数据及时准确，可查、可追溯。医疗技术水平、医疗设备正确使用、制度规范严格执行是基础质量的根本，为此医院每年组织学术讲座20余次，各科室每月开展业务学习1--2次。投资20余万元建设临床实践技能教室和电子图书阅览室，方便医护人员技能操作训练和文献查阅。通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高。
严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危急值管理制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血管理制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：如病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意;合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。
医院将医疗质量、医疗安全制度编印成制度汇编，方便临床每位医务人员学习，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。
3. 全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效工资挂钩。医务科制定完善的患者安全目标管理指标下发到各科室，并有考核标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床事件。未发生一例手术部位识别错误。
4. 加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。20
14、2015年开展新技术新项目11项，未出现不良反应及责任事故，取得了良好的社会和经济效益。
5、加强重点科室的监督与管理，规范重点学科建设。 急诊科独立设置，急诊科医师队伍建设不断加强。今年更进一步充实了急诊医师和护士，制定了规范化的急诊科管理方案，使急诊科人员相对固定，急救药品、急救设备到位，医护人员能够熟练正确使用，较好的满足急诊工作需要。建立了急诊入院、手术“绿色通道”、孕产妇急诊“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效，开展了“三基三严”、急诊知识培训、院内急诊演练，值班医生能胜任急诊抢救工作。
手术科室管理得到进一步重视。手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情评估制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、麻醉访视制度得到良好落实。手术科室住院患者有合理的诊疗计划、诊断及时准确，检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用合理安全;手术指征明确、手术方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作程序规范;手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。严格执行卫生行政部门规定的单病种质量控制。
建立了规范的ICU、血透室。我院于2006年底成立了血透室，2010年建立了ICU病房。根据卫生部《医疗机构血液透析管理规范》的要求，我院血透室通过验收达标。这两个科室设置符合效益原则，布局合理，人力资源配备专业化，医务人员进行了专业培训，设备设施配备齐全，服务功能能较好的保证临床工作的需要，严格执行诊疗操作规程，执行患者入、出标准，院感措施到位。血透室现有透析机13台，2015年前三季度收治血透患者58人，累计完成透析5837人次;ICU前三季度收治患者367人。
加强输血管理，规范临床用血。医院设有单独的输血科，有专人从事输血工作。为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、科学用血、输血安全，我院严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，并在日常工作中严格按照《临床输血技术规范》进行操作，防止临床输血差错事故的发生。
6、夯实护理基础，提升护理质量和患者满意度。
我院在岗护理人员371人(其中高级职称7人，中级职称47人，初级职称315人，助理护士2人)。护理是医疗工作的基础，为提高患者满意度和护理质量，护理部做了大量的工作。
目前，我院开展优质护理服务示范病房总数为12个，占全院病房总数的75%(12/16)。其中内一科、内三科、普外一科、骨外二科为市级优质护理服务示范病房，骨外二科为省级优质护理服务示范病房。上半年优质护理服务示范病房住院病人满意度调查(每季度一次)，共发放优质护理满意度调查问卷271份，患者对护理服务满意度为97.6%。护理部制定并落实人性化服务措施26条，如各科为年老体弱患者提供坐便椅，为病人备有助行器，自制肢体垫，提供微波炉热饭，代缴住院费，推行了24字服务方针等等。对病人的称呼由原来的床号、姓名改为社会尊称，并且实行了反问式的核对方式，拉近了护患距离。做到“四有”服务：入院有人接、手续有人办、检查有人陪、出院有人送。
护理质量安全管理委员会，充分调动护士长的积极性，共同参与质控管理。护理部对照评审标准，完善二甲资料，修改制度流程，规范质控标准，重新修订2015年护理质量考核评价标准12项，完善规范交接查检表6项;进一步补充、完善了各项规章制度66项，修订了星级护理服务管理模式实施方案和护士分层级管理方案。加大护理督导检查力度，每月仍由护理部进行全院护理质量检查，及时发现和杜绝护理工作中存在的问题，检查结果汇总排名，网上公示，并报核算办参与绩效。并且对条款中涉及的内容进行了专项质控检查，对存在的问题与缺陷有评价、分析、改进措施有追踪和成效评价。对存在的问题用《庆云县人民医院质量与安全持续改进记录单》给予反馈，科室制定整改措施，进行效果评价，护理部追踪评价，不断持续改进护理质量。
各科室成立质控小组，按照分工定期开展活动，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。坚持护士长夜查房，每周两次，由护理部和护士长两人次组成巡查小组，以保证夜间护理安全。加强了各科室急救车的管理，统一标识，规范了急救药品、物品基数，效期核查，交接班，确保急救完好率为100%。强化护士长的管理意识，深入科室指导护士长，要求各科护士长做好月计划、周重点与月工作总结，利用管理工具进行质控分析。完善护理核心制度6项，并严格核心制度的落实。全员培训，严格考核，采用下科室现场提问与定期考核等形式，使护理人员真正理解了核心制度的内涵，从根本上认识到核心制度在工作中的重要性。截止三季度，各项护理指标完成情况：(1)临床护理质量合格率为87%。(2)病区环境合格率93%;(3)急救药品完好率97%;(4)护理文书书写合格率97.5%;(5)消毒隔离合格率99%;(6)护理人员理论考试合格率97.1%;(7)护理技术操作考核合格率97.2%。
同时，我院成立专科护理小组7个(糖尿病护理小组、压疮护理小组、输血安全护理小组、静脉输液护理小组、PICC护理小组、急危重症护理小组、细节管理护理小组)，按计划培训和考核，激发、培养我院护理人员的创新思维意识和自主学习能力，充分发挥专科护士所学的专业知识和技能，促进护理专科知识的推广和应用。
7、严格院感工作管理，确保医疗安全。医院感染科独立设置，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，组织健全、强调全员培训。院感科每月组织专项检查，每年召开两次全院工作会议，及时发现问题及缺陷，保障医院感染管理工作落实，问题得到持续改进。依照培训计划、培训大纲开展医院感染防控知识的培训与教育。编制了专业教材，考核有记录和追踪评价。院感科按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。目标性监测制备目录清单，及时记录及分析，及时追踪评价;医院信息系统能够提供院感工作需要的支持;三大管监测到位，手术部位、重点人群监测完整，分析及时;医院感染暴发得到了认真的演练，提高了应对突发事件的能力。严格执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进。医务人员手卫生知识知晓率100%，随机抽查医务人员手卫生规范性100%。制定了多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与持续改进。细菌耐药性监测能及时反馈，多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物合理应用。消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求;医务人员能获得正确使用符合国家标准的消毒与防护用品;重点部门、重点部位的管理符合要求。对全体医务人员进行消毒与隔离技术的教育与培训，并作考核;为医务人员提供合格的防护用品; 医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染发病率和(或)患病率及其变化趋势改进诊疗流程;定期通报医院感染监测结果。
四、强化医院服务保障系统建设，务求医疗安全高效，患者安心满意，职工无后顾之忧。
1、关于医院信息化建设：近几年来，我院累计投资近1000万元建设医院数字信息化系统，现已建成HIS系统、LIS系统、PACS系统、门诊电子病历系统，住院电子病历系统，另外我院还有无线查房、OA办公自动化、健康体检、社区管理、院感管理、电子病历质控系统、医院信息呈报、静配中心管理等模块。以电子病历为核心的一体化医院信息管理平台初步建成。2015年主要完成了机房容灾备份系统、重症监护系统、数字病理系统、临床路径系统、合理用药系统、处方点评系统、药品知识库系统更新、电子病历系统升级、HIS系统升级、PACS系统升级等工作。目前，我院正在积极筹备参加国家医院信息化建设评级工作，此项工作将是德州市同级别医院中的首例。
2、 关于设备管理：我院目前购入的设备、耗材均通过公开招标进行采购，2014-2015年度，我院共购进10万元以上设备25台套，填补了我院医疗领域多项空白，开展了如肺功能、骨密度测量、冲击波碎石、眼底扫描、无痛分娩等多项新业务，更好的服务于广大人民群众。我院于2014年配合德州市、庆云县计量检测机构对院内计量设备进行校验，至2015年底，计量设备检测率已达100%。每次购入新设备，或厂家工程师来我院进行维修、校验、保养时，我院都要求工程师对我院设备使用科室及设备科维修保养人员进行全面培训，提高我院设备使用人员和维修维护人员的技术实力。2014年秋季我院四名选手参加德州市医学工程人员竞赛，获得团体二等奖，个人二等奖二名，三等奖二名。截至2015年底，我院设备科有固定式压力容器操作证2人，电梯机械维修证3人，电梯电气维修证3人，电梯管理证1人，CT、MRI工程技术人员证各1人。开展了对全院设备的巡检工作;每周一次设备查房，查看各科室设备使用状况和保养情况，并对使用科室提出技术指导和建议;每季度对临床科室进行一次临床医疗器械使用安全考核，极大的方便了各临床科室设备维护维修，保障科室工作正常开展。加强内部管理，制作了完善的电子版设备档案，并详细填写设备验收记录、固定资产档案卡、设备维修记录、设备报废记录等。招标过程、合同签订也均有详细记录。建立危险品管理制度，将危险品单独存放，并双门双锁，明确指出必须双人发货。结合我院实际情况，将酒精也归入危险品类别。
3、关于后勤保障：我院医疗区、宿舍区配备两套供水系统，尤其是医疗区供水能够保障24小时供水;饮用水供水，是在病房楼17楼、门诊楼8楼分别安装2吨、1吨反渗透制水机各1台，在病房每层安装了热水锅炉。门诊、餐饮楼、办公楼均设置了热水锅炉提供24小时热水供应。我院供电采用双线保障，县电业公司供电线路108线、109线能同时提供用电，当一路故障或停电时，另一路将同时启动供电以保障院内正常医疗过程。如果二路供电均停止供电，我院还备有发电机3台，将自动启动，保障全院科室的正常用电。总务科配备24小时电工值班手机一部和24小时水、暖维修值班手机一部，保障全院的水、电、暖维修及时到位。同时坚持下收、下送、下修、下巡，把临床医技科室的需求，当成总务科努力方向，提升我院的后勤保障能力。尤其是二甲复审以来，总务科各方面工作更加规范化、制度化。
4、关于绩效考核与财务核算：2015年对《绩效分配方案》进行改进，完善了绩效考核，突出了医疗服务质量、护理服务质量、医德医风服务质量和工作绩效取酬的分配机制，医生、护理、行管后勤人员分别核算，按岗位系数、工作量、护理分级核算，建立了较为科学的激励约束机制，完善了收入分配方法。医务人员收入分配与医疗服务收入不直接挂钩;药品不计入科室收入;未向科室下达创收指标;无“开单提成”。
逐步规范医院内部成本核算及相关制度，制度了明确的岗位职责，建立了以院级领导牵头的成本核算管理小组，设置单独的成本核算人员。确保基础数据的准确记录和会计资料的真实完整。继续完善经济运作及分析体系，建立了完整的科室成本汇总、比较、分析表。制定了科室领用物品公示表的措施，有效控制了成本费用的支出，降低了医院的运行成本。
2015年信息化预算300万元有效支持我院信息化建设。财务管理制度健全，财务管理体制机构设置合理。我院严格执行国家的《新医院财务制度》，《新医院医院会计制度》等法律法规，建立有内部控制制度、票据管理制度、收入管理制度、支出管理制度、收支结余管理制度、财务管理岗位定期轮换制度、会计档案管理制度、会计电算化管理制度、会计人员交接制度、成本核算管理制度、流动资产管理制度、负债管理制度。施行“统一领导，集中管理”的财务管理体系，年度财务报告经过注册会计师审计，相关人员知晓本部门、本岗位的制度要求。定期开展财务管理制度、知识培训学习，并保存记录，财务活动有事前、事中、事后监督，配合上级有关部门监督。如2015年10月8日下发的中共庆云县委关于落实《省委第七巡视组关于庆云县巡视情况的反馈意见》的整改方案，我院按通知要求重新梳理了票据管理、账户管理、津补贴发放三个方面，效果明显。财务负责人从事会计工作5年以上，有重要岗位轮岗机制。我院经济活动如药品、耗材的采购由采购还款计划、建立与重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，设定权限，分级负责保证有序进行。重大立项如磁共振、CT的采购有跟踪评价，我院实行总会计师制，具有总会计师资格证。 流动资产、固定资产、收支结余的管理的制度。我院无对外投资，有固定资产的监管机制并确保资产负债率、流动比率、速动比率在合理范围。
5、关于门诊服务：优化服务流程，提高医疗服务水平，门诊有就医咨询及便民服务设施，设有导医台、分诊处，各种服务标识醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口布局合理，缩短了患者等候时间。凡急诊、危急重症病人、孤寡残疾病人、三无人员、特殊困难病人、参与医保人员等，我院提供“先诊疗后结算”的服务流程。医院保洁社会化，确保了全院各病房、各区域清洁、卫生、温馨。
五、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。
一是注重院级重点专科建设，近五年来增设了新生儿病房血、ICU、消化内科、体检科，并将耳鼻喉科与眼科分开设置，目前医院各专业设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。
二是积极开展市级临床重点专科建设，医院制定了中长期市级临床重点专科建设与发展规划，按照“学科建设是龙头、人才培养是核心、科学研究是关键”的建设思路，通过几年的努力，我院妇科被评为市级临床重点专科，从而带动了全县医疗技术的整体提高，推动了学术和科研的进步。
三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。一方面抓住三级医院帮扶二级医院的契机，接受山大二院、滨州市人民医院6年来的对口支援，尤其是专家的学术讲座、手术示范、教学查房、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。另一方面加大投入，医院每年派出10余名技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。再者就是狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。四抓人才招聘，近几年来，我院招聘临床本科毕业生69人，这些招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人员的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。
四是依法开展新技术新业务，我院通过选派骨干人员到上级医院进修深造等途径，自2011年以来，相继开展了妇科腔镜术、腹腔镜手术、膝关节腔镜术、白内障超乳术、七氟醚麻醉术、支气管镜检查术、经尿道前列腺电切术、TCT检查技术、快速病理诊断技术等20余项新技术新业务，取得了较好的社会效益和经济效益。
六、开展创优争先，推进文明建设，重视医德，狠抓医风。
我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入年度工作目标。。一是加强纠风工作和专项治理及医德医风建设。建立院长一岗双责制度，定期召开医药购销和医疗服务突出问题整治会议，邀请纠风办、检查院领导来院讲授《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》及纠风和廉政课程。二是制定适合医院发展的医德医风奖惩办法。定期对全院职工进行医德医风考核，杜绝集体观念不强、服务态度差、收受或索要“回扣”、“红包”等问题。三是狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，落实医师定期考核制度，建立科室和个人医德医风档案，在职工的思想上牢固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设、精神文明建设。
七、建立对口支援，积极承担政府指令性任务。 医院把政府指令性任务作为一项重要工作来抓，积极参与各种政府公益事业，并全力完成。按照庆云县政府通知要求，医院选派具有丰富临床经验的医务人员，为县里举办大型活动起到安全保障作用，“120”救护车现场随时待命，并配备十余种常用药品，特别是用于治疗外伤的药品、绷带。建立周密的救护程序，制定应急预案，以便发生意外情况及时进行现场救治。对活动进行全程跟踪服务，随时为广大参与活动者提供优质服务，全力保障活动圆满成功。
医院同时积极贯彻落实县委抓党建促精准扶贫工作，从医院抽调109位医术精湛的医护人员，共分成11个小组，分别对张马郎社区进行入户走访，尤其是对贫困户、党员户进行重点走访。截止目前，各小组已全部完成各自项对接工作，并赢得村民们一致好评。
我院与东辛店乡卫生院、崔口镇卫生院建立对口支援关系，长期帮扶，通过对其进行人员培训、技术指导、物资帮扶等，不断提高基层医疗机构的诊治能力。
八、重视医院文化建设，外塑形象，增加活力。
医院文化是医院精神凝聚的载体。医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。医院领导高度重视医院文化建设，近年来，医院根据文化建设相关要求，制定实施方案，确立院徽标识、医院愿景、院训、医院精神、宗旨等价值理念体系，制定了《员工守则》、《医院文化建设知识问答》、文化建设总结等，有力的增强了全院职工的凝聚力及主人翁精神。医院每年定期选派数10名具有丰富临床经验的专家及医务人员，深入学校、老年服务中心开展健康体检及健康讲座，并在爱牙日、重阳节等特殊日子为学生和老人进行义诊，同时每年定期在各个乡镇开展“走基层送温暖，服务百姓健康”大型巡回义诊活动，截至目前共义诊约1500余人次，发放宣传资料6000余份，进行健康教育讲座10余次。我院长期开展糖尿病健康教育大讲堂，并邀请专家进行糖尿病知识讲座，教会患者如何控制血糖，使各项指标全面达标，延缓糖尿病并发症的发生和发展，着实减轻患者的痛苦，为糖尿病患者点燃了健康的希望。
制定《“三增一禁”便民正风行动工作方案》，与全体医务人员签订承诺书，有效解决基层群众看病不方便、医院工作人员带熟人插队加塞、挂人情号等问题，确保患者公平、便捷就医。通过这些活动，展现了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风貌，激励鞭策了我院医务工作者爱岗敬业、求实创先、无私奉献，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了医患沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风采。
九、推行院务公开，创建平安医院，综合治理，坚持维稳。
切实推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。
1. 向社会和患者公开：在医院门诊大厅设置大显示屏，每日播放，介绍医院的基本情况、设备、医疗技术、诊疗范围等情况。通过设立专栏、电子显示屏、网站、电话、投诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设情况。通过价格滚动、专家值班公开、主要医务人员介绍、医院布局图、流程图展示等为患者提供更为满意的服务。
2. 向内部职工公开，通过院务公开栏、召开会议、工会职工座谈会、发放各类资料等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业务管理、廉政建设等职工关注的事项。
3. 通过OA网向各级卫生行政部门提供所需信息，严格使用统一医疗服务上报软件，统一统计口径，由医务科、信息科、财务科等科室及时做好医疗服务上报工作。如：医疗服务信息综合指标、单病种指标、病案首页信息上报等。
医院始终以创建平安医院为目标，坚持在已有的成绩上抓巩固，在薄弱的环节上抓落实，在新增的目标上抓创新，在日常工作上抓规范，在措施落实上抓督办，较好的完成平安医院创建各项目标任务，实现治安程序良好、党员无违纪、职工无犯罪、医院无火灾和医疗安全责任事故的目标。
(一)切实改善医疗服务。加强医德医风和医疗法律法规、规章制度的宣传教育，使广大职工进一步树立“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务水平。创新服务流程优化诊疗环境，建立医疗费用公开透明制度。
(二)强化“三基三严”训练。每年两次举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。全面提高了医务人员业务素质，为创建平安医院打下坚实的业务基础。
(三)妥善处置医患纠纷。依据有关法律法规把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，建立健全医患纠纷预防处置机制，周密落实相关防控措施并运用综合手段努力化解各类医患纠纷，防止因医患纠纷引发群体性事件和恶性事件，严肃查处和打击严重影响医疗秩序、危害医务人员人身安全的违法犯罪行为。
(四)狠抓隐患排查治理。成立“人民医院警务室”，安装一键报警系统，配备6名协警，加大巡视力度，确保医院治安安全和正常医疗秩序;针对医院干部职工进行“全员消防、生命至上”的全员消防安全培训活动，营造全员重视消防安全的良好氛围。
(五)切实转变工作作风。一是加强纠风工作和专项治理及医德医风建设。建立院长一岗双责制度，定期召开医药购销和医疗服务突出问题整治会议，邀请纠风办、检查院领导来院讲授《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》及纠风和廉政课程。二是制定适合医院发展的医德医风奖惩办法。定期对全院职工进行医德医风考核，杜绝集体观念不强、服务态度差、收受或索要“回扣”、“红包”等问题。
十、存在的问题与整改措施：
我院在医院管理年、创建二级甲等医院活动中取得了一定的成绩，这些成绩是在各级领导重视指导下、全院干部职工共同努力所取得的。同时我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：底子薄，由于医院正处发展期，医院业务用房面积仍显不足，高学历、高职称卫生专业人才不足，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。
我们深信通过这次二级综合医院等级评审，经过评审专家的认真检查和指导，必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院成为一所名符其实的二级甲等医院。
最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体健康、工作顺利、万事如意!由于我院起步晚、底子薄，在工作和接待中难免存在很多不足，在此我也向各位领导专家深表歉意，并敬请各位海涵。谢谢!
庆云县人民医院 2015年11月21日