麻醉科职责及管理制度
制度是长期的、规范的、有效的，是企业根据自身情况探索而来的。而落实责任的关键，就是以制度建设为重点，优化举措解决问题，确保各项工作有章可循、有序开展。那么如何制定相关制度呢？以下是小编为您收集的《麻醉科职责及管理制度》的文章，希望能够很好的帮助到大家，谢谢大家对小编的支持和鼓励。
第一篇：麻醉科职责及管理制度
麻醉科住院医师的工作内容及岗位职责
住院医师的工作内容及要求：
1、负责一定范围的临床麻醉工作，严格执行各项规章制度，诊疗常规;执行规范的技术操作规程。
2、负责执行本科室的年度工作计划。
3、负责开展新技术业务工作，执行院计划。
4、负责开展科研和教学工作。
5、负责依据手术通知单访视病员，提出麻醉计划和方案。
6、负责参加麻醉病例讨论及术前麻醉方案的拟定。
7、负责麻醉前药品、器材的准备工作。
8、麻醉中认真仔细地进行麻醉操作，经常检查输血、输液和用药情况，加强术中监测，密切观察病情，发现异常，立即抢救，同时填好麻醉记录单。
9、负责护送术后的病员，指导病房护士观察及注意事项。
10、负责术后随访工作，并将情况准确记录在术后随访记录中。
11、负责完成科领导交办的临时工作。 麻醉科住院医师的岗位职责：
1、在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉工作，部分承担教学、科研等具体工作。
2、麻醉前访视病人，参加术前讨论，确定麻醉方案和麻醉前用药，做好麻醉前药品、器材的准备。
3、麻醉中认真仔细地进行麻醉操作，经常检查输血、输液和用药情况，加强术中监测，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。遇到意外异常变化，要积极处理并报告上级医师;必要时与手术者共同研究和处理病情。
4、手术后要亲自护送病人回病房(或麻醉恢复室)，并向值班医师或病房护士交待病情和术后注意事项;术后要及时进行随访。上述交班情况和随访情况要记人麻醉记录单。及时完成麻醉小结。
5、遇有疑难病例或技术问题不能单独处理时，应及时报告上级医师。
6、参加科研和教学，积极开展临床麻醉的研究，参加培训进修、实习人员。
7、严格执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作规程。值班期间不准脱岗，严防差错事故发生。
8、实行24小时工作负责制。
9、协助各科抢救危重病人。
第二篇：麻醉科工作制度与工作职责
第一节 各级人员职责
科主任职责
1、在院长领导下实行科主任负责制，负责全科的医疗、教学、科研和行政管理工作，及时传达贯彻院长布署的医疗和行政任务;
2、制订本科工作计划和发展规划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报;
3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，协调配合，完成临床麻醉、疼痛治疗、加强监测治疗与复苏等任务;
4、领导本科医师做好麻醉工作，参加疑难危重病例的术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出指导性意见，必要时亲自参加麻醉实施;
5、负责本科医师的业务训练和技术考核，并提出转正、定科、晋升、考核、奖惩的具体意见。安排进修、实习人员的培训，组织并担任临床教学;
6、组织全科医师学习、运用国内外先进经验，开展新技术、新方法，搞好资料积累，完成科研任务;
7、领导全科人员认真执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作规范，杜绝医疗事故差错发生;
8、确定本科人员轮转、值班、会诊、出诊、外出进修学习、参加学术会议等事宜，做好麻醉科与手术室的工作协调，共同完成科室工作;
9、审签本科物品、器材，申请领导报销，检查使用和保管情况; 注：副主任及麻醉科秘书协助科主任完成以上工作。 主任医师职责
1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培训和理论提高工作;
2、参加、指导急、危、重和疑难病人的抢救处置工作，担负院内外特殊病例和疑难病例的会诊任务;
3、指导本科主治医师、住院医师做好各项医疗工作，参加、指导疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉方案提出意见并作出决定，必要时亲自参加麻醉操作。
4、指导科室的业务学习和“三基”培训。学习运用国内外先进经验，吸取最新科研成果，引进最新技术，根据本科情况与条件应用于临床，指导临床实践，提高医疗质量;
5、担任教学及进修、实习人员的培训;
6、积极开展科学研究;
7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度、诊疗常规和医疗操作规程。
副主任医师职责可参照主任医师职责执行。 主治医师职责
1、在科主任领导和主任医师指导下，指导本科住院医师、进修和实习医师施行麻醉;
2、担任疑难病列的麻醉处理以及教学、科研工作，承担院内会诊;
3、其它职责与住院医师同。 总住院医师职责
1、在科主任直接领导下和主治医师指导下负责管理科室的临床麻醉工作，协助科主任处理科室的日常行政事务;
2、根据本科任务和人员情况的分工，贯彻执行临床麻醉工作程序，负责规章制度，诊疗常规和技术操作规程的督促、检查;
3、协助科主任，按本科计划安排本科医师轮转、日常排班、值班、会诊，出诊等事宜和进修、实习人员的培训工作;
4、主持晨会，并协助科主任召开科务会和组织实施疑难病例、死亡病例和差错事故等讨论会，并做好文字记录;
5、负责院内会诊和安排手术的麻醉，对手术病人进行麻醉前访视、会诊，直接参加危重病人的抢救和麻醉处理，遇有疑难问题及时请示上级医师;
6、主持麻醉记录单归档和书写质量的督促检查，按时完成各种医疗指标统计报表;
7、协助科主任制订科室工作计划、阶段小结和年终总结，并负责做好新仪器新设备的使用管理工作;
8、协助科主任调配临时性工作，安排指令性任务。 住院医师职责
1、在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉工作，部分承担教学、科研等具体工作;
2、麻醉前访视病人，参加术前讨论，确定麻醉方案和麻醉前用药，做好麻醉前药品、器材的准备;
3、麻醉中认真仔细地进行麻醉操作，经常检查输血、输液和用药情况，加强术中监测，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。遇到意外异常变化，要积极处理并报告上级医师;必要时与手术者共同研究和处理病情;
4、手术后要亲自护送病人回病房(或麻醉恢复室、ICU)，并向值班医师或病房护士交待病情和术后注意事项;术后要及时进行随访。上述交班情况和随访情况要记人麻醉记录单。及时完成麻醉小结;
5、遇有疑难病例或技术问题不能单独处理时，应及时报告上级医师;
6、参加科研和教学，积极开展临床麻醉的研究，参加培训进修、实习人员;
7、严格执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作规程。值班期间不准脱岗，严防差错事故发生;
8、参加麻醉恢复室、ICU、疼痛治疗工作;
9、实行24小时工作负责制。
10、协助各科抢救危重病人。 助理医师职责
1、在住院医师指导下，参加麻醉工作;
2、协助指导进修、实习人员的麻醉工作;
3、负责麻醉后登记、统计工作; 麻醉护士职责
1、麻醉恢复室和 ICU病人的监测护理工作;
2、从事麻醉准备室工作;
3、负责药品、器材的请领、保管;
4、负责麻醉文书、资料的保管工作;
5、负责麻醉前药品、器材的准备和麻醉后的物品整理和消毒。 工程技术人员职责
1、负责麻醉科、手术室内所有仪器设备的维修和保养工作;
2、每天手术开始前对主要监护和麻醉设备例行检查;
3、每周对大型仪器进行保养一次。
第二节 工作制度
坚持医德规范加强医德医风建设
医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会及医务人员之间关系的总和。医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。其医德规范如下： (1)救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，为病人解除病痛;
(2)尊重病人的人格和权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁;
(3)文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，体贴病人; (4)廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私;
(5)为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密; (6)互学互尊，团结协作，正确处理同行同事间的关系; (7)严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。为使医德规范切实贯彻落实，必须把医德规范教育和医德医风建设作为科内质量控制的重要内容，作为科间质量考核与评估的重要项目，并作为衡量和评价一个麻醉科的重要标准。 岗位责任制
1、麻醉前要详细了解病情，认真准备麻醉器械、用具和药品;
2、严格执行麻醉操作规程和消毒灭菌制度;
3、麻醉期间不得擅自离开工作岗位，不得兼顾其它工作和谈论无关事宜;
4、麻醉期间要严密观察病情变化，做好术中监测和麻醉管理，如突然发生病情骤变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告，同时告知术者，共同研究，妥善处理;
5、认真填写麻醉记录单，记录要全面，清晰，准确;
6、麻醉结束，须待全麻苏醒和病情稳定后，方可送回病房，并认真做好交接班;
7、写好麻醉小结及随访记录。 麻醉前访视、讨论制度
1、麻醉前一天麻醉医师到病房访视手术病人，详细阅读病史，认真检查病人，全面了解病情和术式，认真填写麻醉前访视小结，麻醉前用药，选择麻醉方法，拟定麻醉方案;
2、向病人介绍麻醉方法和病人必须注意与配合的事项，以取得病人信任和解除病人的思想疑虑;
3、在麻醉前讨论会上，访视医师负责向全科报告病人情况和麻醉方案，遇有疑难危重病人的麻醉，应作重点讨论，并将讨论情况记录在册，必要时向医务处报告、备案;
4、麻醉前讨论的重点是麻醉方案选择和对可能发生的问题提出积极的防范措施以及特殊病例的特殊处理;
5、麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉前小结或病历上;
6、完成病人或家属在麻醉协议书上的签字手续;
7、对病人术前准备不足，应予调整手术时间，以确保病人医疗安全。必要时协助手术医师进行围手术期的治疗。 室内质控制度
1、建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以病人为中心，以医疗质量为生命的质控制度;
2、强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价或结合典型病例、差错事故等进行质量意识教育;提高思想政治素质;
3、对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规范，规章制度和工作质量保证。并在实际工作中认真执行;
4、按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科;
5、对麻醉质量存在的突出问题，要抓紧时间调查、处理、纠正，并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，并向医务处报告。真正做到问题已调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实，思想认识已得到提高;
6、提高麻醉前小结和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性;
7、科室成立室内质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将麻醉质量管理作为奖金分配的重要指标。 差错事故防范制度
1、经常开展安全医疗教育，只有小手术没有小麻醉，树立预防为主思想，全心全意为病人服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理;
2、按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作;
3、充分做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救器具完好和抢救药品齐全;
4、严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故;
5、严格查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品、剂量、配制日期、用法、给药途经等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿。用过的安瓿等应保留到病人出手术室后丢弃，以便复查;
6、使用易燃易爆麻醉药，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目;
7、没有麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉工作，施行椎管内麻醉必须能掌握气管插管术。上岗工作不到一年或尚未取得执业医师资格和执业注册者不能独立担任主麻;严禁没有学历、非麻醉专业医师和未经过专业培训的人员担任麻醉工作，不允许一位麻醉医师同时实施两台手术的麻醉;
8、新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施;
9、严格交接班制度，坚持“接班不到，当班不走”，坚持岗位交班、手术台旁交班，全麻、病情危急和疑难病例的手术时一律不准交班，要协同处理。交班内容包括病人情况、麻醉经过，特殊用药、 输血输液等;
10、围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，采取处理措施，医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训认真整改。医疗事故、严重差错须向医务处报告。 药品管理制度
1、麻醉用药均凭处方领取，麻醉结束当日，由麻醉医师书写处方，专人统一领取;
2、麻醉药品实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记”的管理办法，定期清点，保证供应;
3、麻醉药品哌替啶、吗啡、芬太尼等应严格管理制度，各级医师必须坚持医疗原则，正确合理使用，凡利用工作之便为他人或自己骗取、滥用麻醉药品，其直接责任者由医院予以行政处罚;
4、使用药品时应注意检查，做到过期药品不用、标签丢失不用，瓶盖松动不用，说明不详不用，变质混浊不用，安瓿破损不用，名称模糊不用，确保用药安全， 麻醉后随访、总结制度
1、麻醉后病人随访三天，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查;
2、每次随访结果详细记录在麻醉记录单上，发现不良情况应继续随访;
3、遇有与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医师共同处理或提出处理意见，且随访至病情痊愈。
4、如发生麻醉意外事故、差错等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并向医务处报告;
5、每例麻醉病人，均要认真总结，要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整记录，以积累资料和总结经验、教训。 会诊制度
1、院内会诊主要涉及麻醉处理、急救与复苏、呼吸管理、重症监测、休克抢救和麻醉与疼痛治疗等，由总住院医师或主治医师负责，必要时请示科主任或主任医师;
2、急会诊由总住院医师或值班医师负责，有困难请示上级医师;
3、院外会诊须经医务处同意，方可派出主治医师或主任医师。 仪器、设备保管制度
1、各手术间的麻醉用具管理由当日在该手术间实施麻醉者负责并实行上岗、下岗后的检查核对工作，如有丢失或损坏，应及时报告、处理或补充;
2、贵重仪器设备由专人负责保管，定期维修和校准仪表数据，并详细登记和建档;
3、麻醉机用后应关闭各种开关，取下各种衔接管、螺纹管、呼吸囊，彻底用清水冲洗后晾干，特殊感染应按特殊感染的常规处置。 麻醉用具消毒制度
1、麻醉咽喉镜、气管导管等清洗后用福尔马林熏蒸或浸泡于2%戌二醛溶液60分钟，再用清水冲洗干净;
2、螺纹管、呼吸囊等用清水冲洗后挂在麻醉机上晾干，紫外线清毒房间时一并消毒;
3、注射器、输液器、硬膜外导管、牙垫、通气道等推广一次性用品;
4、推广一次性使用麻醉穿刺包，用后销毁。椎管内麻醉、神经阻滞麻醉等，用后销毁。 麻醉协议书签字制度
1、麻醉协议书签字制度对提高麻醉医疗质量、保证医疗安全、密切医患关系、减少医疗纠纷将起到积极的作用;
2、麻醉前一天访视病人，向病人或家属介绍麻醉方法、麻醉前准备、麻醉过程以及可能出现的麻醉风险与处理对策，以取得病人的信任和合作，取得家属的理解和支持，并完成在麻醉协议书上签字，包括病人或家属和麻醉医师都签字;
3、麻醉协议书的内容必须详细，包括麻醉意外和可能发生的并发症等;
4、麻醉协议书为医患之间提供了法律依据，作为病历的组成部分归档。
麻醉科宣传栏制度
1、为使病人及家属了解麻醉的程序、工作范围及性质等标于卫生宣传栏。
2、科室介绍、医师介绍、麻醉程序、工作范围、并发症及术后镇痛等。
第三节 临床麻醉工作程序
1、麻醉科接到手术通知单后，由总住院医师根据手术种类、病人情况和麻醉医师技术水平、业务素质妥善安排手术病人的麻醉;必要时向科主任报告麻醉安排情况。
2、麻醉前准备是直接关系到病人手术麻醉的安全，其准备工作包括麻醉前工作常规、麻醉前病房工作和麻醉前病人的准备。
麻醉前工作常规
麻醉医师手术前一日访视病人，阅读病历，检查病人，拟定麻醉前用药，麻醉选择。手术前讨论决定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用药途径、监测项目、管理措施以及对麻醉中可能发生的问题及其处理作出估计。
麻醉前病房工作：
详细询问病史和进行必要的体格检查和阅读所有的检查单，对病人的心肺功能和麻醉危险性作出评价。将麻醉全过程及其可能发生意外和并发症向病人或家属交代清楚，并办理麻醉协议书签字手续，作为病案必备项目。
麻醉前病人的准备：
术前禁食6小时，婴幼儿禁食4小时，人手术室前先行排尿，并给术前用药，胃肠道手术放置胃管等。
3、麻醉医师于麻醉开始前再一次检查麻醉器械、药品，充分估计术中可能发生的麻醉意外，并做好预防和抢救准备工作，严格按麻醉运转原则选择麻醉方法，并按计划方案施行麻醉，严格无菌操作，避免副损伤。麻醉期间坚守岗位，严密观察病情变化，监测各项生理指标，详细填写麻醉记录，负责输血、补液和有关药物应用。遇有意外情况及时处理，并请示上级医师。术毕病人完全苏醒和生命体征稳定后护送病人回病房或麻醉恢复室，护送途中要确保生命体征平稳，与值班医师或病房护士做好交接班，并予以记录。
大手术、危重疑难病人或特殊麻醉应配备主、副两位医师，并携带必要的抢救设备和药品。 主麻医师职责：
负责麻醉实施，应直接对病人负责。对病情全面了解并制订麻醉方案，选择何种麻醉方法、药品、器械，在麻醉过程中全面了解手术进程并积极配合。密切观察病人术中变化并对可能发生的情况在应急措施上和预防上提出主导意见，与副麻互相协作进行处理。全麻醉过程中不得换班，做到自始至终。 副麻医师职责： 当好主麻醉医师助手。在主麻指导下做好配合下作，按照主麻意见主动协助麻醉的实施。担任一部分病情观察与监测工作，必要时与巡回护士配合进行治疗急救工作。负责麻醉记录。协助进行麻醉前准备和麻醉用具消毒清理工作。
4、术后随访病人72小时，检查有无并发症、后遗症，如有并应作相应处理，以免造成不良后果，其随访情况记录在麻醉记录单上。
5、麻醉小结应在术后24小时内完成。其规范要求应包括：(1)麻醉前用药效果;(2)麻醉诱导及麻醉操作过程情况：(3)麻醉维持和手术经过，如止痛效果、肌松情况、麻醉深浅表现，呼吸循环反应和失血输血等;(4)麻醉结束时情况，如苏醒程度、呼吸道通畅否、循环功能、神经反射、神经阻滞平面和足趾活动等;(5)麻醉和手术时出何种意外，包括原因、处理措施和效果，有何经验教训;(6)术后随访结果的记录。
制度化、标准化、规范化的工作程序是提高麻醉医疗质量，确保病人安全的重要保证，必须一丝不苟、精益求精，保证麻醉工作的惯性运转，在工作程序中与手术医师既有明确的职责分工，又有密切的互相配合，遇有病情变化或意外情况时要全力以赴，共同协作，使手术病人顺利度过手术关。
第三篇：麻醉药品管理小组的职责
一、为加强和规范医院麻醉药品采购、使用和安全管理，设立由分管院长负责，医务办、药剂科、护理部、保卫部门负责人组成的医院麻醉药品、精神药品管理小组。
二、根据《麻醉药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品管理规定》、《处方管理办法》等相关法律法规，结合本院实际，制定麻醉药品、精神药品管理的各项制度。
三、不定期组织对有关人员进行麻醉药品管理、使用的相关法规和知识培训，并对培训效果进行考核。
四、定期组织开展麻醉药品使用及管理情况的专项检查，及时纠正存在的问题和隐患。
五、根据国家的相关要求，制定和印制麻醉药品专用处方格式。
六、 组织对执业医师、药学专业技术人员和护理人员进行麻醉药品、精神药品使用知识和规范化管理的培训，经考核合格者分别授予麻醉药品处方权和调剂资格，并将签名留样备案。
第四篇：麻醉质量与安全管理工作职责
广平县人民医院
麻醉质量与安全管理工作职责
一、科室质量控制小组管理职能 ：
(一) 在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。
(二)科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。
(三)检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。
(四)依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。
(五)收集与本科室有关的医疗质量问题，每季度至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施。
(六)定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。
(七)按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。
二、麻醉质量与安全管理制度： 医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责. 专门成立科室医疗质量控制小组 ：在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。 医生组 组 长：赵瑜
副组长：焦常龙 谢士贞 。
成 员：赵明安，贺丽艳，赵玉杰，薛延松，谢常欣。 护理组 组长：李书玲
副组长：王瑞琰，韩丽。
成员：靳丽菲，单晶晶，马岩岩，张世昊，常素素，高英英。
医疗质量控制内容
科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
(一)医疗指标
1. 麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求; 2. 麻醉死亡率≤0.02%;
3. 临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%;
4. 急危重症抢救成功率≥80%; 5. 院内急会诊到位时间≤10分钟;
6. 甲级病案率≥90%;
7. 药品比例≤28%;
8. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%;
9. 完成指令性任务比例100%; 10. 各种神经组滞成功率≥90%;
11. 硬膜外阻滞成功率≥95%;
12. 严重麻醉并发症发生率, 三级医院≤0.04%;
13. 年医疗事故发生率0; 14. 非危重病人死亡率≤0.02%;
15. 术前访视、术后随访率100%;
16. 椎管内麻醉后头痛发生率<10%;
17. “三基”考核合格率100%;
18. 麻醉记录单书写合格率≥98%;
19. 技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100%;
20. 硬膜穿破发生率<0.6%;
21. 抢救设备完好率100%;
22. 消毒灭菌合格率100%; 23. 麻醉机性能完好率100%;
24. 麻醉效果评级标准。
(二)规章制度 1.落实科级质量管理组织建设制度
(1)科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。
(2)应不定期开展医疗质量管理工作，内容应包括本科室医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容。
2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。
(1)首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。
(2)查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。
(3)病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。
(4)会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行，急会诊在10分钟内到达现场;院内普通会诊24小时内完成;强调履行会诊人员资质;会诊申请单书写符合医院要求;我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。 (5)危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主任(副主任)医师组织并主持，科主任或主任(副主任)医师不在时由职称最高的医师主持抢救，并及时报告科主任;重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢救器械及药品完好率100%。
(6)值班与交接班制度：按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况;遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师;每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。
(7)病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度，杜绝丙级病历。 科室病案质量控制小组组长：宋铁鹰 科室病案质量控制小组成员：科主任指定人员科室定期进行病案质量分析，将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中。
(8)临床用血审核制度：执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。
(9)有创诊疗管理及准入制度：严格按照医师资质进行相关操作，杜绝非法执业现象;有创操作要严格遵循诊疗常规实施，操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。履行告知医务，实施操作严格执行查对制度，保证对正确的患者实施正确的操作，操作结束后应即时完成相关记录，记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目按照我院规定实施。
(10)医疗技术准入制度：按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施。科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考核，按要求进行诊疗工作。
(11)查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。 ① 麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。 ②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。 ③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。 ④三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。 ⑤ 手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。
(三)病历书写质量
1、病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求。重点要求：(1)会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。(2)麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。
2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有： (1)运行病历中的相关内容应严格按照时限完成。
(2)麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。
(3)上级医师查房后及时审核、签字。 (4) 按照我院会诊制度及时完成会诊工作。
(四)按时组织科室人员参加医院的各项培训工作，加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业务水平。
(五)强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行;实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保障患者安全和医疗安全。
(六)医疗安全及医疗风险监控
1.按照相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。
2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。
3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。
4.告知制度：按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施，并在病历中记录。
5.重大及特殊病历抢救报告制度。 6.危急值报告制度。
7.不良事件上报制度：按时进行排查，及时发现各种不良因素，鼓励非惩罚性主动报告制度。
8.其他：认真执行我院相关制度。
(1)麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。
(2)担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估(ASA风险评估)，确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结。
(3)术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应当及时补充。
(4)麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。
(5)实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。 (6)术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。
(7)进入麻醉后恢复室，待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward苏醒评分，必须达到4分以上才能离开麻醉后复室。
(8)如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应当积极查找原因，及时处理，并考虑转ICU，以免延误病情。
(9)术后24小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。
(10)急诊手术前的准备时间较短，但也应当尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。
(11)麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。
(12)有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。
三、科室管理计划及措施
(一)、认真完成医院的各项医疗任务指标。
(二)、每制定科室质控计划，并按时完成。
(三)、质量控制小组定期分析科内医护方面存在的质量问题，并提出改进措施。
(四)、对全科人员经常进行质量教育，牢固树立质量意识，把医疗质量作为重点内容来分析和讲评，努力促进医疗质量的不断提高。
(五)、对全体人员进行认真考核，根据落实情况予以奖惩。
第五篇：麻醉质量与手术安全管理工作职责
一、科室质量控制小组管理职能
1. 在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。
2. 科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。
3. 检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。
4. 依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。
5. 收集与本科室有关的医疗质量问题，每季度至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施。
6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。
7. 按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。
二、每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度，落实各项法律法规和规章制度，确保医疗质量控制制度及措施的正确实施。
手术室医疗质量管理标准及措施
为杜绝各种安全隐患，防止医疗纠纷和医疗事故发生，提高手术室医疗质量，保证患者安全，制定本措施。
1. 管理标准
严格落实围手术期管理制度，手术分级管理办法，手术医师能力评价与再授权制度与程序，手术部位识别标识制度，手术安全核查制度，手术风险评估制度，手术室术前准备制度，手术室物品清点制度，手术室病理标本管理制度，急症手术管理制度，重大、急诊手术报告审批制度与程序，急诊手术绿色通道保障措施及协调机制，非计划再手术上报及监测制度，手术室管理制度，手术室标本管理制度，手术室接送患者制度，手术患者访视制度，手术室外来器械管理制度，手术室医院感染控制制度，手术部位医院感染的预防与控制制度，围手术期预防用抗菌药物管理规定等。
2.安全管理措施
(1)术前访视制度，为避免接错病人，手术部位错误，患者紧张，制定术前访视制度，术前一天医护人员凭手术通知单到病房查阅病历，检对科室、床号、住院号、姓名、手术名称、手术部位、手术时间，了解患者基本情况如生命体征，各项生化指标结果是否正常，有无高血压、心脏病、糖尿病等，有无手术史及药物过敏史、进病房衣帽整洁，态度热情亲切，向患者说明来意，主动介绍自己的姓名和次日将为患者手术所承担的任务，称呼患者时文明礼貌用语，轻握患者手部减轻患者恐惧感，顺势查看血管弹性及粗细，为第2天输液做准备，与患者交流时语言轻柔，通俗易懂，避免用专业术语，观察患者肢体，姿态，告诉患者术中必须承受的痛苦，使患者放松心情坦然面对手术，同时建议家属给予患者关怀与支持，树立战胜疾病的信心，进入手术室后再次核对病人科室、床号、姓名、手术名称、手术部位，轻握患者手部与患者交流，这样就彻底避免接错病人，手术部位错误，还减轻患者紧张度，顺利完成手术。
(2)接送病人签字制度，为避免术中用物、器械不足和质量不良造成意外，护士接病人时将病历、X线片、CT片等病历资料带齐并签字，降低用物不足的概率，建立手术流程，把错误事故降到最低。
(3)严格的查对制度，为避免遗留物品于患者体腔，术前、术中、术后严格执行查对制度，并详细记录在《手术器械物品清点单》上，除记录各种物品的基数外，还应注意完整性和完好性。
(4)预防切口感染的一系列制度，为避免无菌操作不严格造成切口感染，严格执行操作流程，手术室灭菌手术包灭菌等，无菌物品和非无菌物品绝对分室存放，检查无菌药品是否松动、潮湿、破损、失效等，及时重新灭菌，外用药和静脉用药分室放置，双氧水、碘伏等打开后及时用药并定期更换，手术人员手部消毒液及手术间定期作细菌培养，术中如有物品怀疑被污染均不得再用，如无菌敷料被无菌液，酒精、血液等浸湿立即以四层以上干净敷料覆盖，如为污染手术则在进行无菌区域手术操作时更换干净器械。如为关节置换手术则用手术消毒液消毒完毕无菌巾拭干后，要用碘伏，酒精消毒手部、戴双层手套。
(5)密切关注患者主诉，为避免术中过敏及液路不畅造成事故，应密切关注患者主诉，如有无过敏史、是否疼痛、用药有无不适反应。对于术中植入人体的物品应提前做好防过敏措施。
(6)扎止血带时巡回护士与麻醉师共同记录时间，避免扎止血带时间过久造成四肢缺血坏死，甚至肢体坏死，扎止血带时巡回护士与麻醉师共同记录时间，缓慢松开，至少10min后方可再扎。
(7)标本登记，为避免标本丢失或损坏，一般病理标本，术毕由巡回护士与器械护士共同核对床号、姓名、病历号与标本名称后，加入福尔马林浸没标本并双人签字确认无误后由专人送往病理科。
(8)手术中严格落实医嘱制度中口头医嘱执行的流程，并及时补记相关医嘱，体现准确性、真实性、及时性。
(9)护送病人回房时，各种管道和引流管应由负责人看管防止脱落，并在接送病人单上签字，查看是否将病历、X线片、CT片、手术衣裤等带回，避免由此带来的不便。