长托宁治疗急性有机磷农药中毒96例临床观察

急性有机磷农药中毒 (acute organophosphate pesticide poisoning, AOPP) 是我国目前发生率最高的化学毒物中毒种类之一, 是临床中常见的危重急诊病, 抢救不及时, 常危及生命[1,2]。长期以来, 阿托品一直是治疗有机磷农药中毒的抗胆碱药, 但其为非选择性抗胆碱药, 副作用大[3]。在AOPP死亡患者中, 由于阿托品的用量与用法不适当导致死亡者可高达67.8%[4]。因此, 为探讨AOPP院前急救安全有效、简便、毒副作用小的新方法, 降低并发症发生率, 我们将新型抗胆碱药长效托宁取代阿托品应用于AOPP院前急救, 取得良好效果。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年9月至2010年9月我院急诊科共收治急性有机磷农药中毒患者96例, 所有病例均诊断明确, 并接受住院治疗, 其中:男22例, 女74例, 年龄13～68岁;中毒农药敌敌畏41例, 甲拌磷26例, 对硫磷14例, 乐果13例, 久效磷2例。中毒途径:经口服24例, 皮肤中毒72例。中毒程度:根据国家GB7794-87的诊断和分度标准[5], 其中:轻度中毒21例, 中度中毒38例, 重度中毒35例。

1.2 分类方法

96例患者按入院时间随机分为长托宁组和阿托品组, 长托宁组用长托宁与氯磷定解毒治疗, 阿托品组用阿托品与氯磷定解毒治疗。2组在性别、年龄、中毒途径、临床表现、血胆碱酯酶活力以及治疗开始时间等方面基本相似, 具有可比性。

1.3 一般治疗

2组均采用综合治疗方法。口服中毒者在入院后给予对症处理的同时, 立即进行彻底清水或生理盐水洗胃、导泻、部分留置胃管重复洗胃、灌肠、清洗皮肤以及毛发上的毒物;皮肤中毒者采用清水或肥皂水彻底清洗皮肤, 输液以及对症、支持疗法。

1.4 解毒治疗

长托宁组采用中国军事医学科学院毒物研究所研制的长托宁 (1mg/支) 和氯磷定 (0.5g/支) 解毒治疗。治疗应用方案需根据患者轻、中、重度中毒情况而定, 除轻度中毒外, 长托宁首次用药均需与氯磷定伍用。其用法及用量, 见表1。首次给药后1h, 如中毒症状仍未消失和全血胆碱酯酶活力<50%, 再追加半量, 达“阿托品化”后减量维持治疗, 一般用药剂量0.5～2mg/次, 每8～12小时肌注1次, 直至中毒症状消失, 血胆碱酯酶活力恢复至正常值的60%以上方可停药观察。一般停药24h以上, 若病情稳定, 无中毒症状反复和全血胆碱酯酶活力仍保持在正常值60%以上时可以出院。阿托品组根据早期、足量的原则, 按轻、中、重度中毒不同分别给用阿托品2～5mg、5～10mg、10～15mg, 每5～30分钟1次, 力争1～2h内尽快达阿托品化。阿托品化后逐渐减量维持治疗, 至临床症状消失, 全血胆碱酯酶活力超过正常值60%以上停药。2组患者均同时常规早期应用胆碱酯酶复能剂氯磷定治疗, 氯磷定常规应用达72h以上。

1.5 化验检查

所有患者入院后立即查血尿常规、肾功、电解质、肝功、心肌酶谱、心电图、血胆碱酯酶活力 (cholinesterase ativity, CHE) , 达阿托品化后重复测血CHE, 其后每12小时复查CHE1次, 病情痊愈时上述指标重新复查1次。

2 结果

长托宁组49例, 除1例因口服对硫磷200mL, 就诊时间延误, 来院时呼吸微弱 (3次/min) , 入院后给气管插管, 呼吸机辅助呼吸, 给予解毒及心肺复苏等措施抢救无效死亡外, 其余49例均治愈。阿托品组47例, 治愈38例, 死亡9例, 其原因1例系多脏器衰竭死亡, 另8例均因阿托品用量过大, 突发呼吸衰竭死亡。2组在中毒症状消失时间, CHE恢复时间、治愈率、死亡率, 平均住院时间等方面均有显著性差异, P<005, 见表2。

3 讨论

AOPP是我国发病人数最多的急性中毒, 其中毒机制是有机磷抑制胆碱酯酶活性, 使乙酰胆碱大量蓄积, 作用于胆碱能受体造成中枢、呼吸、循环等系统功能紊乱, 产生毒蕈碱、烟碱和中枢神经系统症状导致死亡[6]。应用高选择性抗胆碱药物增加疗效, 减少不良反应是中毒治愈的关键。阿托品是救治AOPP传统的解毒剂, 其对抗M样症状有较好和较快的作用, 但由于阿托品生物半衰期约2h, 静脉注射1～4min效应开始, 8min内达峰值, 所以不得不频繁使用, 又由于多种原因致个体对阿托品耐受剂量差异大, 故给药剂量及时间很难掌握。加之许多临床医师强调阿托品应用“宁多勿少”, 以致阿托品过量, 中毒现象屡见不鲜。有文献报道阿托品中毒死亡患者竟占AOPP死亡的18.8%, 这点本组研究结果亦予以支持。说明用阿托品治疗AOPP (如掌握不当) 并非理想用药。长托宁是由我国军事医学科学院研制的新型抗胆碱药, 化学名称盐酸戊乙奎醚。它用于救治有机磷农药中毒能全面对抗毒蕈碱、烟碱和中枢神经系统症状, 它对胆碱能受体、M受体、亚型具有选择性, 本组研究结果表明, 和目前国内外常用的抗胆碱药阿托品相比, 长托宁在多方面具有优越性, 主要表现在比阿托品毒副作用少或轻, 且有效剂量少、抗胆碱作用强而全面, 持续作用时间长。临床应用中可观察到长托宁对平滑肌均有较强地解痉作用, 在抗腺体分泌作用方面比阿托品作用则明显加强。长托宁可通过通过血脑屏障进入脑内产生中枢性抗胆碱作用, 可以有抗中枢性震颤作用和中枢性抗惊厥作用。长托宁对M1、M3受体选择性较强, 对M2受体选择性较弱。因此, 长托宁主要作用部位是脑、腺体和平滑肌等。正是由于长托宁对M2受体无明显作用, 所以在临床应用时, 不易出现心跳过快和阻断突触前膜M2受体, 调控神经末端解除乙酰胆碱功能。长托宁抗胆碱作用不但具有一定选择性, 而且作用较强且兼具M、N受体拮抗作用, 故能较好较全面地对AOPP导致胆碱能功能亢进引起的一系列中毒症状, 同时不良反应较少或较轻。总之, 长托宁治疗AOPP起效快, 用量小, 中毒发生率低, 安全可靠, 提高了治愈率, 降低了死亡率, 缩短了住院日, 其不失为治疗AOPP的良好药物, 值得推广使用。

摘要：目的 观察长托宁与阿托品治疗急性有机磷农药中毒 (AOPP) 的临床效果。方法 96例急性有机磷农药中毒的患者随机分为长托宁组 (49例) 与阿托品组 (47例) , 长托宁组用长托宁配合氯磷定治疗, 阿托品组用阿托品配合氯磷定治疗, 对疗效进行比较。结果 长托宁可使有机磷中毒患者的中毒症状持续的时间缩短, 患者住院平均日缩短, 治愈率提高, 并发症减少, 死亡率减少。结论 长托宁目前是救治急性有机磷农药中毒最理想的抗胆碱药。

关键词：急性有机磷农药中毒,长托宁,阿托品

参考文献

[1] Paudyal B P.Organophosphorus poisoning[J].JNMA J Nepal Med Assoc, 2008, 47 (172) :251～258.

[2] Li Y, Tse M L, Gawarammana I, et al.Systematic review of con-trolled clinical trials of gastric lavage in acute organophosphorus pesticide poisoning[J].Clin Toxicol (Phila) , 2009, 47 (3) :179～192.

[3] Perera PM, Shahmy S, Gawarammana I, et al.Comparison of two commonly practiced atropinization regimens in acute organo-phosphorus and carbamate poisoning, doubling doses vs.ad hoc:a prospective observational study[J].Hum Exp Toxico, 2008, 27 (6) :513～518.

[4] 叶传勇, 何锡辉, 陈佳山, 等.极重型有机磷农药中毒506例预后与阿托品化用量的关系[J].中华内科杂志, 1990, 29 (2) :76～78.

[5] 何凤生.中华职业医学[M].北京:人民卫生出版社, 1999:741～756.

[6] 吴红晶, 楼滨城, 黄岱坤, 等.盐酸戊乙奎醚治疗有机磷农药中毒临床研究[J].北京大学学报 (医学版) , 2001, 33 (1) :82.