经口气管插管患者易发口腔溃疡的原因分析及防治对策

目前, 气管插管行机械通气治疗在抢救危重患者中起到越来越不可替代的作用。该院90%以上的该类患者采用经口气管插管的方式, 经统计观察发现经口气管插管易导致不同程度的呼吸机相关性肺炎 (VAP) 和口腔溃疡, 这是因为口腔的内微环境如温度、湿度等被插管侵入破坏, 更适宜微生物的生长和繁殖[1]。经口气管插管的病患, 由于身体抵抗力下降, 口腔微环境改变, 唾液分泌减少, 再加上难以进行自主口腔护理, 口咽部大量细菌聚集, 易引发口臭、真菌感染和口腔溃疡等并发症, 不仅会给病患带来痛苦, 而且容易继发呼吸道感染, 危重病人的治疗与康复。因此做好经口气管插管病人的口腔护理具有非常重要的意义。为探讨经口气管插管患者并发口腔溃疡的防治方法, 对2012年1月—2012年12月期间该院收治患者110例进行分析, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

统计入住该院并经口气管插管行机械通气方式治疗的患者, 共有110例, 其中颅脑外伤及脑出血17例, 呼吸衰竭36例, 外科术后32例, 其他原因引起的呼吸衰竭25例, 患者年龄24~90岁。其中男68例, 女42例。

1.2 调查方法

采用回顾性调查的方法对2012年该科经口气管插管患者的资料及出院病历的相关数据进行统计, 分析经口气管插管方式易并发口腔溃疡的主要因素。

1.3 口腔溃疡的临床分级

参照世界卫生组织 (WHO) 的口腔溃疡分级标准, 将口腔溃疡 (OM) 分为0~4级[2]。0级, 口腔黏膜基本无异常;1级, 口腔黏膜有1~2个<1 cm的溃疡, 并出现红斑疼痛;2级, 口腔黏膜有1个>1 cm的溃疡和几个小溃疡, 但是病患基本能进食;3级, 口腔黏膜有2个>1 cm的溃疡, 患者能进流质饮食;4级, 口腔黏膜有2个以上>1.0 cm的溃疡或者融合成片, 患者基本不能进食。

1.4 统计方法

采用SPSS17.0统计软件对数据进行处理分析, 计数资料以率来表示, 采取χ2检验。

2 结果

2.1 经口气管插管患者并发口腔溃疡的发生概率

剔除插管不足48 h的25例, 统计出并发口腔溃疡的发生概率为62%。其中1级口腔溃疡有2例占0.4%, 2级口腔溃疡有18例占34%, 3级口腔溃疡有20例占37.7%, 4级口腔溃疡有13例占24.5%。

2.2 经口气管插管患者并发口腔溃疡各主要易患因素构成比

易患因素排在首位的是插管时间≥7 d者51例占57%, 其次为使用牙垫刺激25例占28%和并发呼吸机相关性肺炎的患者13例占15%。进一步分析得知, 插管时间≥7 d者远≤3 d者;使用牙垫者远大于未使用者;并发VAP者远大于未发生者;差异有统计学意义 (P<0.01) , 见表1。

2.3 经口气管插管患者并发口腔溃疡的易发部位研究

溃疡好发部位主要有口唇、颊部、舌体、软腭等, 大小可从米粒至黄豆粒大小、成圆形或卵圆形, 溃疡面为凹且周围充血, 有些会互相融合成片并出血。

3 讨论

3.1 经口气管插管患者易发口腔溃疡的原因分析。

3.1.1 气管插管时间

该时间与发生口腔溃疡的几率成正比, 时间越长几率越大。经口气管插管使得正常的口腔生理状态发生了改变, 且限制了护士为患者口腔进行彻底地护理操作, 对卫生状况较差的病人或需紧急气管插管的病人, 其牙菌斑中的致病微生物会成为导致口腔感染继发的重要原因。且插管会长时间压迫口腔黏膜, 很容易造成粘膜损伤, 进而导致口腔溃疡。

3.1.2 牙垫的刺激

在临床上经口气管插管后, 会常规放置一牙垫, 并且牙垫和气管插管会用胶布固定, 现在临床上使用的牙垫大多质地较硬, 经直接摩擦口腔黏膜后, 会引起机械性的损伤, 进而导致口腔溃疡。

3.1.3 呼吸机相关性肺炎 (ventilator associated pneu-monia, VAP) 与口腔溃疡的相互影响

VAP是患者接受机械通气 (MV) 泊疗过程中常见的严重并发症, 也会指通气治疗48 h后发生的肺炎[3]。国外相关研究结果显示[4], 口咽部细菌的定植误吸是VAP的主要致病原因, 患者在发生VAP后更易导致口腔溃疡, 从而引起病情恶性循环。

3.1.4 机体抵抗力下降

疾病本身已经导致了各器官功能低下, 再经口气管插管后病人不能正常进食, 机体处于应激高代谢状态, 此时能量消耗大, 及时补充难以做到, 更易致病人的免疫力低下, 使黏膜的屏障保护作用被减弱, 引起口腔黏膜渍疡、糜烂, 从而让各种细菌进入血液循环, 严重者甚至会引起菌血症。

3.1.5 患者情绪烦躁

插管留置期间, 病人由于不舒适及情绪不稳等因素易导致患者情绪烦躁烦躁, 常会有拼命摇头、咬插管等反常表现, 也会造成口腔黏膜损而发生溃疡。

3.1.6 护理人员操作不当

护理人员在为患者进行口腔护理时, 如在揭胶布或者擦拭时动作较粗鲁, 都很容易导致口腔黏膜受损, 继而发生溃疡。

3.1.7 其他因素

因使用抗生素而引起了口腔内菌群失调、口腔内微环境PH值变化、患者精神因素、社会因素等导致口腔溃疡。

3.2 防治对策

3.2.1

尽量减少气管插管时间, 气管插管尽量不要超过7 d, 待患者病情稳定后, 遵医嘱及时脱机, 尽快给予拔除气管插管, 如病情不允许, 则应与家属联系, 取得同意后尽早行气管切开术较为妥当。

3.2.2 采用无牙垫方式固定气管插管, 插管后应习惯性使用牙垫, 应先评估病人的具体情况, 再予酌情使用。

如一定要用应尽量采用无牙垫方式固定气管插管, 尽量使气管插管不易在口腔内移动, 以减轻对口腔黏膜的刺激, 降低口腔溃疡的发生几率。唐绍芬等[5]研究结果发现, 使用牙垫比不使用牙垫发生口腔溃疡概率会增加60%, 该科室统计数据也支持这一结论。

3.2.3 积极预防和治疗VAP

身体状况许可的患者应取半卧姿势, 床头抬高约30°, 及时吸出口咽部分泌物, 且严格无菌操作, 医护人员落实手卫生以避免交叉感染。可以根据痰及细菌培养情况合理使用抗生素。

3.2.4 改进口腔护理的方法

尽管在ICU中口腔护理已经是常规的护理措施, 但常规的口腔护理方法, 对口腔清洁难以彻底有效, 原因主要是气管导管和牙垫等侵入物的阻挡, 难以对口腔环境尤其是死角部位进行擦洗。较新的口腔护理观点认为口腔护理要以清除牙菌斑[6]为主要目的, 通过水流在口腔内进行冲洗, 可以清除口腔各死角、深部的异物, 降低细菌在口腔中的吸附能力, 让细菌随清洗液流走。相关研究认为[7]活性银离子抗菌液能吸附水中病毒、细菌等有害物, 并能够进入细胞内, 使适合病菌生存的酶蛋白失去活性, 从而抑制和杀灭革兰阳性菌、革兰氏阴性菌等致病微生物, 达到促进伤口愈合, 消除炎症是的作用。

3.2.5 增加机体抵抗力, 加强营养供给

病情允许的病患宜早期留置胃管, 行肠内营养时注意营养液的温度和量, 鼻饲时尤其注意抬高床头, 防止误吸及返流阻塞气管。

3.2.6 避免医源性的损伤

医护人员, 尤其是护士在口腔护理时动作要轻柔, 关心爱护病人。

3.2.7 注意有无溃疡形成

医护人员每次口腔护理时应注意观察口腔粘膜的颜色、性质, 关注有无溃疡形成。对已经发生溃疡的患者在去除残渣污物后局部用西瓜霜粉末或锡类散[8]涂抹于口腔溃疡面上进行治疗。

摘要：目的 了解ICU经口气管插管危重患者易并发口腔溃疡的原因, 探讨经口气管插管患者并发口腔溃疡的防治方法, 减轻病患的痛苦。方法 回顾分析2012年1月—2012年12月经口气管插管并发口腔溃疡的临床特点和致病因素。结果 插管时间长、机械刺激、呼吸机相关性肺炎、抵抗力下降等都是并发口腔溃疡的高危因素。结论 经口气管插管患者并发口腔溃疡受诸多因素影响, 其中气管插管时间长短、有无使用牙垫、口腔护理、医护人员防控意识、患者情绪是否烦躁、是否及时进行肠内营业等数个因素至关重要, 是防止、控制经口气管插管患者并发口腔溃疡的重要环节。

关键词：气管插管,口腔溃疡,高危因素,对策

参考文献

[1] 沈耀英.临床护理路径在蛛网膜下腔出血患者中的应用[J].护士进修杂志, 2007, 22 (6) :570-571.

[2] 中华护理学会.临床高新技术知识与现代护理1 400问[M].北京:中国科学技术出版社, 2000:26.

[3] 林雪红, 易冬娟, 崔玉花.呼吸机相关性肺炎的预防[J].护理实践与研究, 2006, 3 (4) :39.

[4] Bauer TT, Ferrer R, Angrill J, et al.Ventilator associated pneumoni-a:incidence, risk factors and microbiology[J].Seminars in Respira-tory Infections, 2000, 15 (4) :272-279.

[5] 唐绍芬, 张英端, 郭莫蕾.经口气管插管致口腔溃疡的护理[J].现代护理, 2007, 13 (29) :2761.

[6] Munro CL, Grap MJ.Oral health and care in the intensive care unit:State of the science[J].Am J Crit Care, 2004, 13 (1) :25-33.

[7] 施海燕, 宋燕波.刷牙结合银尔通冲洗法在危重病人口腔护理中的应用[J].全科护理, 2012, 10 (11) :3106-3107.

[8] 童贤芝.碘伏联合锡类散治疗气管插管患者口腔溃疡的效果观察[J].护理与康复, 2011, 10 (9) :810-811.