icu院感病历护理心得

第一篇：icu院感病历护理心得

ICU护理心得体会

ICU护理心得体会

从入科到现在已经快一个月了。回想当初，我怀着惴惴不安的心情来到icu科室，这是我以前从未想过的事情，当知道即将到icu科室上班的通知后，我的心情万般复杂。脑海中浮现出电视剧中icu病房中的各种仪器及死气沉沉的气氛。随着时间的推移，我到icu科室报道后，通过近一周的理论学习和操作培训，让我大致了解了icu的基本情况，感觉通过我的努力，还是能够胜任这份工作。

但当我亲自跟同带教老师一起第一次进入病房时，首先映入眼帘的是各种先进的仪器、多种管道、各种药物，让我瞬间感觉头晕目眩。下科室后，我感觉很茫然，有些不知所措。很想去帮一下忙，但又有些心有余而力不足，看见大家都忙忙碌碌，不需要我的样子。瞬间感觉我就好像不是icu护理大家庭中的一员。通过第一天上班下来，让我感觉有些伤心，甚至是失落。我想过退缩，想过放弃，但冷静下来想了想，这是我人生的理想，经过多年的努力换来今天的业绩，让我有些心有不甘。后来，经过带教老师**姐耐心的讲解，对我的疑问不厌其烦的回答。上班过程中，带教老师精心指导我在工作过程中的注意事项、不同病人需要观察的重点、讲解仪器操作规范并亲自示范各种操作，让我初步了解了icu护理的基本流程及仪器的使用，感觉到icu护理工作也不是想像中的那么恐怖。后来**姐分了一个病情较轻的病人让我照顾，使我对护理工作的流程有了深一步的认识。

再后来我自己单独上班，也是怀着忐忑不安的心情，担心自己不能胜任这份工作，对病人照顾不周，让病人家属不满意。在我独自上班过程中，在我忙得手忙脚乱，不知所措的时候，其他的同事都来帮我，在此过程中我感觉到了icu同事的热情，让我感觉到了icu大家庭的温暖，增加了我后期工作的信心。在此感谢曾经帮助我的老师、姐妹们。谢谢**、**、**的帮助。感谢他们在我工作过程中，指出我的不足，促进我进步。

我觉得icu是一个非常锻炼人的科室，能够实现一个护士真正的价值。icu让我学会了主动去护理病人，主动去观察各种病情变化，学会了如何去认识各种异常值。以及对异常现象及异常情况的处理。在这过程中，发现我的工作还有很多不足的地方，还需要不断的学习。不断的努力提高自己。在以后工作中，我会更加努力做好我的工作，不断的补充自己的护理知识，提高护理水平。

第二篇：2012院感护理

2012年院感工作总结

湟中县第二人民医院院感科

随着医学发展和医学模式的转变，医院感染在医院管理中占据了重要的地位。医院感染不但关系到医患双方的健康而且影响到医院的医疗质量。在院领导的重视和关心下，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，使我院的院内感染管理逐步规范化、制度化。为了今后进一步搞好院内感染管理工作，须总结经验，改进不足。现将医院本院内感染控制工作总结如下：

一、根据医院感染委员会的要求，建立了医院感染管理档案。重新修订了医院感染质控考核标准，并下发到临床科室。完善了医院感染管理应急预案，医疗废物管理应急预案，职业暴露应急处理预案;制定了年、季度医院感染管理工作计划，并按计划实施各项工作，并对每季度工作进行考核总结;根据人员的变动重新调整了医院感染、医疗废物管理委员会成员，并履行其职责;与兰州茂源医用垃圾处理有限公司西宁分公司签订了医疗废物清运合同书;与临床科室签订了医疗废物管理责任状。未发生医疗废物遗失现象及院内感染的爆发。

二、根据县卫生局工作要求对院内医疗废物管理工作进行了自查，并将自查结果分别以书面形式报县卫生局食卫监督所。

三、对全员进行手卫生相关知识、医疗废物管理相关知识以及医院感染管理相关知识进行了专项、集中培训，针对今年新招聘的医护人员，实习生、见习生，为能让他们很快地适应工作，对其进行了医院感染相关知识的多次培训，并以答卷的形式检验培训结果，经考试合格后上岗，另外还邀请了省医院院感科姚主任对全院职工进行培训，并组织答卷。

四、根据需要及时计划申请药械科购买消毒药品，要求药械科非抗菌洗手液不购买，实行了索证制度，并做好登记。即保证临床使用量又不造成过期的浪费。我院使用的消毒药品均为合格厂家的合格药品。

五、规范全院各项消毒灭菌监测工作，预防院内感染，自上年11月至2012年10月25日，全年进行环境卫生学监测共采样518份，合格率99%。消毒灭菌效果监测采样计195份，合格率100%。对物体表面监测不合格的进行分析，查看消毒液配制，浓度是否合格，让值班护士重新擦拭，并要求护士长组织学习，加强督查。对手监测不合格的，有院感科专职员当面示教7步洗手，并给于复检，对复检科室给予扣分。全年紫外线强度检测共243盏，合格227盏合格，对检测不合格的16盏，通知科室主任或护士长及时更换，直至合格。

六、每月对临床科室进行医院感染相关内容质控，加强医务人员职业防护制度落实;规范医疗废物的运送流程并常规督查;发现问题及时整改并反馈。

七、2011-11至2012-10月末，全院入院病例8872例，查出院病历3896份，使用抗生素2388例，抗生素应用率61.4%，其中治疗用药占66.3 %，预防用药占29.3%，I类手术使用占4.4%。查阅再架病历7548份，出院病历3896份，发生院感病例共3例，均已上报，院感发生率为0.034%。医院感染漏报率为“0”。无医院感染漏、错报、迟报事件发生。感染病例为下呼吸道感染、切口感染、皮肤软组织感染。全年共送检微生物监测标本数365份，检出阳性数70份，未检出多重耐药菌。

八、西宁市感染管理专家到我院质控检查，给我们提出了宝贵的意见和建议，院领导对此项工作非常重视，责成感染科对我院存在问题进行整改，在院长的支持和各科室的配合下，对存在的问题进行一一整改。并选派刘海霞到省医院院感科进修学习。2012年11月推选薛长梅同志担任院感科主任，免去李顺兰同志院感科主任的职务。

九、医院感染控制考评与考核，医院感染考核遵循注重过程考核与季度定期现场考核相结合的方法，对全院相关科室进行考核，季度兑现，并每月给科室下发学习材料，季度组织考试。根据考试和考核中出现的问题加以总结、分析，进一步整改。

9、根据市卫生局文件要求，召开了二次《医院感染质控专题会议》，整个会议由主管院长主持，参加人员为医院感染管理委员会成员及护士长。并对整个会议内容进行记录。

以上就是医院感染科一年的工作总结，在这一年的工作中还存在许多不足，我科会在今后的工作中不断努力，踏实工作，认真履行医院感染管理的各项规章制度，力求把工作做到实处。

院感科

2012年10月30日

2012年护理工作总结

湟中县第二人民医院护理部

2012年是不平凡的一年,护理部紧紧围绕质量、安全、服务的宗旨，继续引申医院管理年活动,进一步完善各项规章制度,改进服务流程,改善住院环境,把追求社会效益,维护群众利益,构建和谐护患关系放在第一位，加强护理质量控制，加大护理监督力度，重视护理骨干的培养，优化护理队伍，强化三基三严训练，狠抓业务管理，内强素质外塑形象创造性地开展工作。一年来,在院领导的正确指导关心支持下，在各科室的密切配合下，圆满完成各项工作，现将全年护理工作做如下总结：

一、强化法律意识,严格制度落实,保障护理安全

1、增强护理人员的法律意识、证据意识、防范风险意识，组织全员护士进行集中培训及解读,选派专人参加省厅、县局组织的法律法规培训，使护理人员进一步了解了自己的权力和义务，为更好地履行职责，依法行医，提供了依据,做到知法守法，更好地应用法律武器维护自身及他人利益，目前全院护士持证上岗率达89%。

2、严格核心制度的落实今年以来,护理部重点在查对制度、执行医嘱制度、交接班制度、护理质量缺陷登记报告制度、分级护理制度五项核心制度的执行上下功夫,护理部深入科室严格考核,现场抽查,实地进行医嘱查对和交接，掌握制度落实情况,通过两周的检查落实,使护理人员真正理解了核心制度的内涵，懂得了如何用制度指导实际工作。认真落实护理质量缺陷登记报告制度，鼓励护理人员及时上报护理不良事件，展开缺陷文化分享，结合借鉴护理不良事件典型案例，紧密联系工作实际，组织进行讨论，查找原因，吸取经验教训，提出整改措施。今年护理部对分级护理制度执行不严导致的缺陷、医嘱查对不严导致的缺陷这2件案例，组织召开护理质量缺陷讨论会，科室护士都受益非浅。

二、强化管理，提升护理质量

1、加强护理管理队伍建设，努力提高护理管理水平，充分发挥护士长的主观能动性，鼓励年轻护士长开拓思维，勇于创新，做到科科管理有特色，各科根据自己的特色，责任护士建立起随身携带记录本，在观察、治疗和沟通时，随时发现问题做记录，使书写病例既避开治疗高峰期，又能保证文书记录的真实、客观、准确性，保证了护理工作的有序无误。

2、强化护士长的管理意识：坚持护士长例会和护士长夜查房制，将年计划、月重点、周安排及时安排部署，组织实施。今年在以往护士长常规夜查房基础上制定 "一日查房一重点"，做到重点突出，督促有力，加大了例会精神的贯彻执行力度，有效提高了护理质量，确保了护理安全。加大了对护士长目标管理的考核，明确护士长工作流程及考核标准，确立其在科室质量管理中的关键作用，有效提高了护士长预测—控制—改进工作的能力，同时细心指导新上任护士长工作，帮助她们在较短的时间内承担起科室的护理管理工作，护理部深入科室督促引导护士长合理安排每日工作，坚持一日四查房，重点对新入院、手术前后和危重及生活不能自理、有发生医疗纠纷潜在危险的病人，进行督导检查，掌握护理工作落实到位情况，加强环节质量控制，减少了护理缺陷的发生。

3、加强护理人力资源管理：护理人力资源管理实行全院一盘棋，护理部围绕“挖掘员工潜能、发挥最高效能、创造最大价值”的管理理念，科学合理调配人力资源。工作上严要求,生活上细照顾，实施人性化管理，指导科室弹性排班，加强节假日、休息日、中午及夜间值班期间，繁忙、易疲劳时间的护理人力配备，排班做到新老搭配,相互协作，兼顾人员素质和技术水平高低的合理分配，发挥其互补性，对一些家庭有特殊情况，健康状况差，待产和哺乳期的年轻护士，班次上给于照顾，使她们能工作家庭两不误。充分调动护士的积极性和主观能动性，创造工作的和谐氛围，增强了管理效能，有效提高了护理群体质量。面对我院内科、妇产科病人居多不下，持续增加，护理人员紧缺的状况，护理部统筹调配护理人员11余次,使有限的人力资源得到优化组合，满足了临床工作需要，确保了护理安全。

三、健全完善各项规章制度，保证护理环节质量

本重新制定完善了重点环节护理管理程序既应急流程，科室下发了病人安全目标，组织全院护理人员学习演练，保证了护理人员有章可循.1、制定了防范住院患者跌倒制度及各类导管防脱落制度。

2、完善了查对制度：打破了以往重形式轻落实的弊端,严格一日三查二签字一审核，有效杜绝了医嘱执行过程中的疏漏，护理部每月进行检查落实情况，强化了环节质量，提高了护理质量。

3、完善了各环节交接质量，设计了院前急救与急诊室、急诊室与病房、 手术室与科室、产房与母婴同室病人交接记录，危重病人120电话记录，病人转运途中加强病情观察与急救护理，准确记录了患者在转运过程中的用药、处置、检查等，强化了护理人员的责任心，降低了危重患者转运交接过程中的风险，体现了治疗处置的连续性，确保患者的病情得到及时有效的救治.4、完善了护理会诊制度：充分发挥各科室间的协作性、互补性，调动本院人才，解决了护理中的疑难问题，提高了护理质量。

5、完善了紧急状态下护理人力资源调配方案，健全了急救体系，提高了急救水平。

6、规范了护理文书书写：护理部自4月份开始，严格抓护理文书书写质量，组织护理质控人员轮流检查，交叉点评，对运行中不合格的病历给予返工，对已归档不合格的病历，能补救的给予不就。在认真总结分析的基础上，梳理共性、个性问题。10月份按市局培训要求，召开全院护士护理文书书写新规范培训会议，院内统一规范，达成共识，强化督导落实，使护理文书质量进一步提高。

7、规范床头卡的使用，使得护理人员有利于查对，准确识别病人，有效地避免了查对环节的差错，保证了治疗及时准确。

四、落实人才培养计划，提高护理人员整体素质

1、年内共招聘护理本科(1)人,专科(11)人、中专(3)人护理队伍梯队建设更趋于合理,我们对护理人员的培养以“年轻护士全科化”为导向综合培养,按计划进行科室轮转,重点加强基础理论及基本操作技术的提高,使年轻护理人员理论与实践相结合,掌握多学科知识,从容应对紧急状态下跨科室人力资源的调配。

2、为适应护理临床重点学科专科建设特色的需要，有计划地选派业务能力强，认真负责的护理骨干外出进修学习，今年选派内科、妇科、急诊、骨科各一名护士赴省人民医院和是第一人民医院进修学习;有40余人次护理人员参加了省内外护理业务和管理培训，为医院注了入先进的护理管理理念，推动了我院护理理论和技术的创新。

3、注重培养高学历年轻骨干护士，有意识的培养第二梯队，苦练基本功，加强护理理论及技术操作培训，护理部组织她们通过现场演示，示教等形式，培养他们观察问题和处理问题的能力，鼓励他们在岗讲协作—发扬团队精神，下班忙充电—提高自身业务素质，开拓思维，勇于创新，把学历价值转化为工作价值。

4、按计划对各级护理人员进行三基训练和专科技能培训，全年共组织护理查房6次，护理业务学习7次，内容为基础理论知识，院内感染知识，护患沟通技巧和专科知识等。年内组织全院护士进行了密闭式静脉输液、无菌技术操作等6项护理技能考试，在强化三基培训的同时，强化急救意识，提高抢救水平，对低年资护士又专门进行了急救知识技能的强化培训，和岗前礼仪培训，提高了全院护理人员的整体急救水平，进行了进一步提升护理服务品质。

5、充分调动护理人员组织参与、竞争争优的积极性，5.12国际护士节来临之际，全院选派2位优秀者参加市区组织的5.12技术比武，两位选手取得85分以上的好成绩，虽未拿到奖品，但她们的努力给了同志们很大的力量。5月11日县局对评选出的8名优秀护士，进行表彰奖励。

6、继续实行在岗培训和多渠道学历培训和相结合，聘请专家来院授课，医院组织业务学习。鼓励护理人员自修及参加各种培训，截止今年底已有65 人获专科学历，15人获得本科学历，5月份我院7名登记护士参加并通过了全国护士执业资格考试，现等待注册。

五、创新环境更好的提升服务观念提升服务质量：

1、规范病房管理，建立以人为本的住院环境，今年护理部加大对病区管理的检查力度，全院病区管理质量有了同步提高。

2、全院积极开展温馨周到的护理服务，为住院患者24小时提供热水，全院开展了多说一句话服务，即：“治疗前多解释一句”，“治疗后多安慰一句”，“出院时多关照一句”，以拉近护患之间距离，降低护理纠纷的发生。年内护理服务满度调查，满意率达95﹪以上，无护理投诉。

3、严格落实医疗服务收费标准,配合医保办、合医办,为合医、医保病人提供快速、便捷的服务，杜绝了乱记帐、多收少收等现象。

六、护理质量已基本达标：

1、基础护理合格率达88﹪

2、一级护理合格率达96﹪;

3、护士长管理考核合格率96﹪;

4、夜间护理质量检查合格率98﹪以上;

5、抢救物品管理合格率100﹪;

6、消毒隔离合格率98﹪;

7、护理文书书写合格率96﹪;

8、护理工作满意度95﹪以上;

9、护理人员技术操作合格率100﹪;

10、护理人员三基、法律考试合格率100﹪;

11、常规器械消毒灭菌合格率100﹪;

12、一人一针一管一灭执行率100﹪ ;

13、护理严重差错发生率0;

14、年褥疮发生率0。

七、存在问题：

1、个别护士素质不高，无菌观念不强。

2、优质护理尚处于摸索阶段，实施中存在不少问题，护理文书书写欠规范。

3、由于护理人员的不足，基础护理不到位，未达年初定的指标，如一级护理病人未能得到一级护士的服务，仅次于日常工作。

4、病房管理尚不尽人意，病房拥挤，病员周转快，床单位被褥配比不齐，清洗供不应求，患者使用自带被褥，病房较乱。

一年来护理工作由于院长的重视、支持和帮助，内强管理，外塑形象，在护理质量、职业道德建设上取得了一定成绩，但也存在一定缺点，有望进一步改善。

护理部

2012年11月13日

第三篇：ICU患者使用一次性物品知情同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者

ICU患者使用一次性物品知情同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：患者因病情危重入住ICU病房进行诊治，在此期间有可能需要使用以下一次性物品，种类如下：1. Y型留置针/长套管针2. 经外周插管的中心静脉导管(PICC) 3. 一次性避光输液管路 4. 微量泵连接专用管 5. 一次性高营养静脉输液袋 6. 3M贴膜/透明敷料/百适安 7. 一次性经鼻喂养管8. 一次性进口双腔锁骨下中心静脉导管 9. 一次性动静脉测压管 10. 一次性进口双囊三腔管 11. 一次性鼻胃肠管 12. 一次性胃管13. 一次性肠内营养输注泵管 14. 一次性巴士尿管 15. 一次性压力转换器 16. 一次性呼吸机管路 17. 一次性人工鼻/呼吸过滤器 18. 一次性吸痰

27. 溃疡贴(10*10) 28. 透明贴(10*10cm) 29. 溃疡糊/溃疡粉 30. 输液接头(双腔/单腔) 31. 一次性天宁看护垫以上一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种

第四篇：护理ICU前景

ICU介绍及护士职责

ICU(Intensive Care Unit的缩写)即重症加强护理病房。重症医学监护是随着医疗护理专业的发展、新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗护理技术为一体的医疗组织管理形式。ICU把危重病人集中起来，在人力、物力和技术上给予最佳保障，以期得到良好的救治效果。ICU设有中心监护站，直接观察所有监护的病床。每个病床占面积较宽，床位间用玻璃或布帘相隔。ICU的设备必须配有床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸治疗机、麻醉机、心电图机、除颤仪、起搏器、输液泵、微量注射器、气管插管及气管切开所需急救器材。

ICU护士职责：

1、在科主任、护士长及主管护师或组长的指导下进行护理工作。

2、自觉遵守院、科各项规章制度及各项技术操作规程，严防差错事故纠纷的发生。

3、参加管床医生的查房，及时了解患者的治疗护理重点，全面了解患者病情，能运用护理程序护理危重患者，执行医嘱及时、准确、无误，掌握为患者实施的各种监护方法，护理记录体现专科特点。

4、认真做好急危重症病人的抢救工作及各种抢救仪器、物品、药品的准备和保管工作。

5、协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。

6、参加护理教学和科研，指导护生和护理员工作，工作中不断总结经验，积极想办法解决工作中的疑难问题。

7、注意听取患者或家属意见，了解患者需求，改进护理工作，做好新入或转入患者及家属入科介绍，办理入院、转入、转科、出院手续及登记工作。

8、在护士长、小组长的领导下，做好病房管理，注意消毒隔离，爱护和珍惜医院及科室的仪器物资，坚持勤俭节约的原则。

第五篇：中医护理病历

病人入院评估单

一、一般资料 包括科别、姓名、性别、年龄、住院号、联系地址、联系人、电话、入院时间、入院方式、(步行、扶行、抬入、担架、轮椅)入院诊断、入院原因(主诉+现病史)，既往史、过敏史(红笔包括药物、食物)等。

二、生理评估

1、护理检查：T、P、R、BP 神志、精神状态：(清醒、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷);表情(自如、淡漠);面色(红润、潮红、苍白、萎黄);饮食：(正常、减退、多食易饥、饥不欲食);睡眠：(正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠);舌质：(暗红、淡红、青紫、);排便：(大便：正常、便秘、腹泻;小便：正常、失禁、尿潴留)

2、病情：

病情观察包括功能障碍、疼痛、肿胀、感觉、活动。

三、心理社会评估

情志：(开朗、忧虑、易怒、);思维：(正常、混乱);适应能力：(能独力解决问题、寻求别人的帮助);自理能力：(独立、需要帮助、完全依赖);婚姻家庭状态：(和睦);对治疗信心(有、无信心) 住院评估单

住院评估要每周评估一次，评估项目如下：

1、呼吸：(规则、困难)

2、舌象:(质稍红、苔薄黄)

3、脉象：(平脉、浮脉、沉脉、迟脉、洪脉、细脉、结脉)

4、神志：(清醒、恍惚、嗜睡、昏迷)

5、面色(红润、潮红、苍白、萎黄)

6、情志：(开朗、忧虑、易怒、)

7、体位(自主、被迫)

8、睡眠：(正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠);

9、皮肤(皮肤润泽、皮色枯槁、肌肤麻木)

10、便：正常、便秘、腹泻;尿：正常、失禁、尿潴留 专病主症可根据病种不同填写各科内容。 护理记录单

护理记录(注明日期、时间) PIO形式记录，记录护理诊断/问题P(相关因素)、护理措施(I)、结果评价(O)

护理记录就是护士记录对病人施与的护理措施，这些护理措施一定是基于病人出现了相应的护理问题而作出的，同时要记录你施与护理措施后的效果，也就是说病人的护理问题有无改善。 例：护理诊断/问题(P)

1、皮肤完整性受损

相关因素：与卧床局部组织受压，血瘀气滞有关。 护理措施(I) I

1、保持被褥柔软、整洁、无碎屑。

I

2、每2h翻身1次，轻轻按摩受压部位，促进局部血液循环。 I

3、正确搬动病人，避免拖拉病人皮肤。 评价结果(O)病人皮肤完整、无损伤。

护理诊断(P)

2、疼痛

相关因素：(1)、与髓核突出压迫神经及肌肉痉挛有关;(2)、与气滞

血瘀或风寒湿邪凝滞有关。 护理措施(I) I

1、记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。 I

2、置病人于舒适的体位，鼓励病人经常翻身。 I

3、根据需要给予热敷。 I

4、支持并抬高疼痛的肢体。

I

5、在疼痛变严重之前，嘱病人使用止痛药物。 I

6、记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。

评价结果(O)病人自诉疼痛消失或减轻;病人/家属能采取相应措施缓解疼痛。

护理诊断(P)

3、躯体移动障碍 护理措施(I) I

1、必要时给予止痛剂，并观察疗效。 I

2、病人卧床期间协助生活护理。

I

3、把经常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。

评价结果(O)

1、 尽管疾病限制躯体活动，病人仍显示出独自活动后的满足

感。

2、 能进行良好的躯体运动，无肌肉萎缩，活动好。 护理诊断(P)

4、排便方式改变

相关因素：饮食改变、活动减少、摄入液体减少、排便疼痛 护理措施(I) I

1、观察和记录大便的次数、性质、颜色和量。 I

2、观察并记录腹胀、腹痛情况。

I

3、根据遗嘱给予缓泻剂，灌肠并记录作用效果。 I

4、根据病人耐受程度逐渐增加活动量。

I

5、如病人不能自行入厕，提供便器，养成定时排便习惯。 I

6、给予清淡易消化饮食。 评价结果(O)

1、 病人排便正常。

2、 排便时疼痛减轻。

3、 病人排便失禁程度逐渐减轻。 护理诊断(P)

5、有受伤的危险

相关因素：头晕、眩晕、晕厥、骨质疏松、疲乏无力 护理措施(I) I

1、检测生命体征，了解病人有无高血压、心脏病、低血糖病史。

I

2、避免突然改变体位，入厕或外出有人陪伴。 I

3、头晕/眩晕发生时，嘱病人卧床休息。 I

4、将日常用品放于伸手可及之处，以便拿取。 I

5、为病人准备行动辅助工具，以防跌倒。 I

6、采取不同方式向病人及家属讲解有关危险因素及预防措施。

评价结果(O)

1、 病人主诉不适症状减轻或消失。

2、 病人没有受伤。

3、 病人能够自诉相关危险因素及预防因素。 护理诊断(P)

6、焦虑

相关因素：对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏理解，运动功能改变，经济困难，陌生环境等 护理措施(I) I

1、识别引起焦虑的因素。

I

2、鼓励病人提出问题，表达出自己的感受，对病人表示理解。 I

3、经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，使病人感到安全。

I

4、帮助病人结识病友，增加相互交流的机会，缓解焦虑程度。 I

5、嘱病人家属不要在病人面前表现悲伤，焦虑情绪，不增加病人心理负担。

I

6、鼓励病人多与家人朋友沟通交流。 I

7、提供安静的休息环境。

I

8、介绍治疗成功的病例，增加病人治愈的信心。 评价结果(O)

1、 病人能自述焦虑的原因。

2、 病人能说出减轻焦虑的方法。

3、 病人能正确对待所患疾病。

4、 病人情绪稳定，夜间睡眠安好。 护理诊断(P)

7、自理缺陷 相关因素：肢体运动障碍 护理措施(I) I

1、置病人于正常进食体位，并考虑限制因素。 I

2、根据需要帮助病人进食。

I

3、评估病人的入厕自理能力和所需要的帮助程度。 I

4、了解病人大小便规律，以解决排便方式。

I

5、病人无法入厕时，及时给予便器，并提供方便的条件和隐蔽的环境。

I

6、大小便不能控制的病人使用尿布并及时更换，便后启用温水清洗肛周，保持臀部皮肤的清洗干燥。 评价结果(O)

1、 病人能够自己进食。

2、 病人能自行入厕。

3、 病人能适应无法入厕的情况。 病人标准教育计划、病人满意度调查

教育内容包括让病人熟悉环境，住院注意事项，牵引、用药、锻炼等标准教育。教育对象为病人、家属。对病人进行满意度调查。 出院指导记录 简要进行出院小结，并对病人认真做好出院教育包括：营养、药物、活动与休息、注意事项等。针对病人病情做好康复指导。

中医护理病历书写存在的问题及对策

中医护理病历是护理文件书写的一项重要内容， 也是中医院开展中医护理、实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求。 中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的护理水平的高低。 现就其存在的问题归纳、总结如下：

一、存在的问题

1、部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的护士照抄医生病历或凭想象 书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。

2、中医护理问题不确切，书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施作为护理问题等。

3、护理措施难落实。如在对一高血压患者在护理措施中指出，每二小时测血压一次，但护理记录单上却无记录;

4、护理记录不全面(PIO记录)，记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。

5、出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。 6.中医术语欠准确， 不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。 7.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。

二、分析 1.部分护士对开展中医护理认识不够， 认为护理病历书写太浪费时间且没有大的临床价值，采取应付了事的态度。 2.部分护士护理业务素质较低， 特别是中医院护士大多未系统学习过中医基础理论， 中医理论水平不高，在中医整体护理病历书写上尚有一定困难。 3.护理人员编制不足，严重制约了护理工作的开展.这也是影响护理病历书写质量的原因之一。 4.随着当前市场经济的冲击，医院也在进一步深化改革，实行经济责任制，科室要完成医院的经济指标，如果增加人员，就给科室增加支出，而中医护理病历的书写又不能收费， 不能给科室带来明显的经济效益，这也是影响中医护理病历书写质量的一个重要因素。5.人员使用不尽合理。由于我院专科医院护理人员相对较少， 在分工上没有按技术职称高 低、业务能力大小来进行分工搭配，都从事同一层次的护理工作，不能体现按职上岗，这也影响了中医护理的开展和护理病历书写质量的提高。

三、对策 1 加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交流、沟通，建立相互信任的护患关系，使病人在住院期间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护理病历。 2.解决护理病历质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。一份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、 护理学、 健康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。因此作为护理管理者，必须加强对护理人员业务素质的培养，鼓励护士参加高护自考，定期举办护理培训班， 请中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课， 在实践中不断总结、摸索经验，从而提高护理及中医护理病历书写水平。 3.在开展中医护理过程中，希望医院领导的重视，使之在人力、 财力和物力上得到支持和保证， 特别是要尽量保证护士在岗人员的编制，护理的一系列 措施才可顺利实施。