二甲复审应知应会内容
第一篇：二甲复审应知应会内容
二甲复审应知应会100问(内容)
临高县人民医院 100(2013年4月) 医务科编辑 二甲复审应知应会问 目 录
1、我院的发展简史…………………………………………………………………………………….1
2、我院的编制床位数是多少?有多少职工?其中卫生专业技术人员有多少?………………….2
3、《抗菌药物临床应用管理办法》何时施行?抗菌药物分为哪三级?………………………..2 4国务院《关于县级公立医院综合改革试点的意见》合适颁发?总体要求是什么?……….. ..2
5、突发公共事件时，新闻媒体到科室采访，科室能否自行接待?………………………………..2
6、我院目前执行的规章制度、人员岗位职责、诊疗指南、操作规范等的最新版本在哪里?……………………………………………………………………………………………………….2
7、请叙述你的岗位职责?………………………………………………………………………..….3
8、请叙述你的岗位相关的工作制度?……………………………………………………………..3
9、相关《医疗法律法规》主要有哪些?………………………………………………………………3
10、何谓三重一大?………………………………………………………………………………… 3
11、三重一大中的重要干部任免是通过何种形式讨论公示的?………………………..........3
12、我院院务公开的主要渠道有哪些? ………………………………………………………....4
13、要求掌握的质量管理改进方法及常用的质量管理工具有哪些? …………………........4
14、临床、医技科室应当掌握哪些基本情况? ……………………………………………………..4
15、我院对口支援医院有哪些? …………………………………………………………………..4
16、我院协作医院有哪些? ……………………………………………………………………....4
17、我院的优势科室有几个?分别是哪些科室? …………………………………………………4
18、简述《患者安全目标》十项内容? ……………………………………………………………..4
19、《患者安全目标》第十项鼓励患者参与医疗安全的相关制度有哪些?……………………………………………………………………………………………………..4 20、什么是医疗质量安全(不良)事件?分为几级?……………………………………………5
21、如何进行患者的有效身份识别?………………………………………………………………5
22、我院有医疗投诉管理部门吗?…………………………………………………………………5
23、医疗人员应掌握的医疗核心制度有哪些?…………………………………………………..5
24、护理人员应掌握的护理核心制度有哪些?……………………………………………………6
25、我院目前执行的《手术预防抗菌药物临床应用制度》是哪个?…………………………….6
26、叙述临床路径的概念?………………………………………………………………………...6
27、叙述单病种限价、单病种付费、DRGs的概念………………………………………………..6
1
28、临床路径的准入与退出标准是什么?……………………………………………………..…6
29、什么是临床路径的变异?……………………………………………………………………….7 30、卫生部“优质护理服务示范工程”活动是何时开始?我院优质护理服务何时开始?…………………………………………………………………………………………………….7
31、“优质护理服务示范工程”活动的主题是什么?2012年优质护理服务工作原则是什么?…………………………………………………………………………………………………….7
32、护理人员职称分几个级别?………………………………………………………………….7
33、什么是医院内感染?………………………………………………………………………….7
34、什么是医院感染暴发?……………………………………………………………………….7
35、二级医院的感染率，I类切口感染率的标准各是多少?…………………………………..7
36、洗手的指征?………………………………………………………………………………….7
37、手消毒指征?………………………………………………………………………………….8
38、何谓医务人员的职业暴露?发生职业暴露后的处理流程?……………………………….8
39、依据《医疗废物管理条例》的规定，医疗废物分为几类?容器标记及颜色?…………………………………………………………………………………………………….8 40、利器伤损伤后报告及用药程序?…………………………………………………………….8
41、我院开展了几种预约诊疗方式?…………………………………………………………….9
42、医院门诊提供哪些便民措施?……………………………………………………………….9
43、医院通过哪些途径向患者提供咨询服务?………………………………………………….9
44、医院有无晚间门诊及节假日门诊?………………………………………………………….9
45、门诊上有哪些保护患者隐私的措施?……………………………………………………….9
46、开展临床科研活动是否需经医院伦理委员会同意?…………………………………….…9
47、开展临床新技术项目需经哪个部门审批?……………………………………………..…10
48、开展临床科研项目是否需征患者同意?…………………………………………………..10
49、我院是哪些医学院校的教学医院?………………………………………………………….10 50、我院有临床药师吗?临床药师有哪些职责?…………………………………………….…10
51、医生在向医保新农合患者进行诊治过程中应遵循的原则是什么?…………………….…10
52、治疗过程中如果使用基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应如何办理?……………….10
53、什么是高值耗材?高值耗材主要包括哪些种类?………………………………………...10
54、职代会的主要内容是什么?………………………………………………………………...10
55、门诊收费应急机制有哪些?………………………………………………………………...11
56、住院系统应急机制有哪些?………………………………………………………………….11
2
57、何谓医疗仪器的两级保养制度?…………………………………………………………..11
58、生命支持类、特种设备类和大型设备安全巡查周期是多少?…………………………..11
59、医院内的危险品安全管理监管部门有哪些?涉及危险品的科室有哪些?危险品的管理制度内容是什么?……………………………………………………………………………………….12 60、消防安全“四个能力”是指什么?………………………………………………………..12 6
1、消防安全的“四懂四会”是指什么?……………………………………………………..12 6
2、如何正确报告火警?………………………………………………………………………..12 6
3、医院内消防设备设施有哪些?…………………………………………………………..…12 6
4、安全疏散设施有哪些?……………………………………………………………………..12 6
5、灭火器的使用方法及注意事项有哪些?…………………………………………………….12 6
6、卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》(2012年版)共有多少章?多少节?多少条?多少款?……………………………………………………………………………………………...13 6
7、第一章内容是什么?有多少节?多少条?多少款?其中核心条款有几条?………………….....13 6
8、第二章内容是什么?有多少节?多少条?多少款?其中核心条款有几条?……………………….13 6
9、第三章内容是什么?有多少节?多少条?多少款?其中核心条款有几条?…………………….. 13 70、第四章内容是什么?有多少节?多少条?多少款?其中核心条款有几条?……………..13 7
1、第五章内容是什么?有多少节?多少条?多少款?其中核心条款有几条?……………. 13 7
2、第六章内容是什么?有多少节?多少条?多少款?其中核心条款有几条?……………..313 7
3 13 7
4、《中华人民共和国药品管理法》是哪年颁发的?其作用是什么?《中华人民共和国药品管理法》对麻醉及精神药品实行什么样的管理?④麻醉处方需保存几年备查?………………….…14 7
5、《中华人民共和国执业医师法》是哪年颁发的?其作用是什么?两个核心制度是什么?④本法所称医师包括哪些?⑤医师应具备哪些要求?………………………………………………….14 7
6、根据《执业医师法》及有关规定，医师分为几级、向个类别?具体是哪些?执业助理医师是否能独立执业?…………………………………………………………………………………..15 77师在执业活动中须履行哪些义务?…………………………………………………………………15 7
8、《护士条例》是哪年颁布的?其作用是什么?护士是指?……………………………….15 7
9、《医疗废物管理条例》是哪年颁发的?其作用是什么?什么是医疗废物?④医疗废物分为几类以及如何分袋子处理?…………………………………………………………………………..15 80、《医疗事故处理》①是哪年颁布的?②其作用是什么?③医疗事故是指?④处理医疗事故的原则是什么?⑤医疗事故分为几级?………………………………………………………………16
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1、《中华人民共和国侵权责任法》是何时通过的?从何时起开始实施?…………………………………………………………………………………………………..17 8
2、①重大医疗过失行为的含义是什么?②发生哪些重大医疗过失行为的，医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告?③非法行医，造成患者人身损害，是否属于医疗事故?………………………………………………………………………………………………….17 8
3、患者有权复印或复制的病历资料有哪些?…………………………………………………17 8
4、《医疗机构管理条例》①是哪年颁布的?②其作用是什么?③医疗机构的宗旨是什么?……………………………………………………………………………………………………17 8
5、①医疗机构诊疗科目的意义是什么?②医疗机构执业登记的主要内容有哪些?③医疗机构加床需要办理什么手续?……………………………………………………………………………18 8
6、《处方管理办法》①是哪年颁布的?②其作用是什么?③什么是处方?④医师开具处方和药剂师调剂处方应遵循哪些原则?…………………………………………………………………….18 8
7、《处方管理办法》第九条规定，处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印制用纸分别为什么颜色?……………………………………….18 8
8、《医院感染管理办法》①是哪年颁布的?②其作用是什么?③医院感染的重点部门是哪些?…………………………………………………………………………………………………….18 8
9、《医师外出会诊管理暂行规定》①是哪年颁布的?②其作用是什么?③什么是医师外出会诊?…………………………………………………………………………………………………….18 90、医院医师外出会诊需要经过哪些程序?………………………………………………………19 9
1、《医师资格考试暂行办法》①是哪年颁布的?②医师资格考试分为?③考试类别为?④考试方式为?………………………………………………………………………………………………..19 9
2、《国家突发公共卫生事件应急预案》①是哪年颁布的?②其作用是什么?…………………………………………………………………………………………………….19 9
3、《病历书写基本规范》①是哪年颁布的?②病历是指?③病历书写是指?……………. 19 9
4、住院病历书写时限要求具体有哪些?……………………………………………………….20 9
5、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》①是哪年颁布的?②其中的临床用血是指什么?③医疗机构临床用血的原则是什么?………………………………………………………………….20 9
6、开展临床科研相关的新技术、新项目，应充分尊重患者的什么?……………………….20 9
7、“急诊绿色通道”内容是什么?……………………………………………………………..21 9
8、卫生部医德规范的内容是什么?…………………………………………………………….21 9
9、公民道德建设纲要的基本道德规范是什么?……………………………………………….21 100、七步洗手法是什么?………………………………………………………………........21
1、我院的发展简史(临高县人民医院简介)
答：临高县人民医院创建于1951年8月，原址在现今的临城镇解放路县印刷厂和县医院第二门诊部。由当时的临高县人民政府卫生院改制而成。当时设有普通病床44张，显微镜1台，中、初级卫生人员27人。1960年末，病床增加到60张，分设内儿科，外产科和五官科3个病区。医务人员增至65人，医疗设备也相应增加。
1976年10月，临高县人民医院整体搬迁临城镇城东北部文东坡(即现院址)，建有楼房3幢，平房4幢，总建筑面积4500㎡。1996年，评获“二级甲等”综合医院。
建省办经济特区25年来，医院以先进的医疗设备，精湛的医疗技术，优质的医疗服务，填补了我县一项又一项医疗技术服务空白，创造了我县一个又一个医疗事业发展的新成绩，是我县环境优美、设备齐全、规模最大的集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一体的二级甲等综合性医院。
如今，临高县人民医院占地面积55559㎡，总建筑面积 26008㎡，开放病床300张。现有医务人员583人，专业技术人员459人，占78.7%。其中正高2人，副高25人，中级职称人员95人，初级职称337人。本科学历75人，专科学历137人，中专学历247人。医院设臵40个部门与科室，正在筹办3个科室。其中，设臵院办、党总支办、团总支办、工会办、人事科、财务科、监察科、医务科、护理部、质控科、院感科、疾控科、保健科、设备科、医技科、科教科、药剂科、合管办、总务科和信息科等20个职能科室。设有大门诊部、第二门诊部、急诊科，内一科、内二科、内三科、内四科、外一科、外二科、妇产科、儿科、五官科、中医科和手术麻醉科等14个临床科室，设有检验科、病理科、放射科、CT室、B超室、胃镜室和心 电图室等7个医技科室，还有病案室、后勤组、供应室、被服中心、120车队和保安队等6个后勤服务科室。正在筹建重症医学科(ICU)、血透室和康复科等3个科室。主要拥有的先进医疗设备：德国西门子螺旋CT机、美产彩色B超机(2台)、日产DR机、意大利床边X光机、日产心电图机、日产纤维结肠镜、日产电子胃镜、美产自动生化分析仪、日立全自动生化分析仪、日产腹腔镜、胆道镜、电测听声阻抗、气管镜、食管镜、纤维耳鼻咽喉镜、胆红素测定仪、美CE麻醉机、阴道镜及监护仪、多参数监护仪、C臂X光机、胎儿胎心监护仪、动态心电图机、运动平板心
1 电图仪、动态血压仪、呼吸机、理疗机、吸痰机、输液泵和微量泵等近200台(件)。
2012年业务收入1.035亿元，门急诊病人25万人次，收治住院病人1.8万人次，取得了良好的社会效益和经济效益。
我院拟定于2013年下半年整体搬迁到临城镇新城区(截止2013年4月3日)。
2、我院的编制床位数是多少?有多少职工?其中卫生专业技术人员有多少? 答：我院原床位编制300张，现有职工583人，其中卫生专业技术人员有459人。
3、《抗菌药物临床应用管理办法》何时施行?抗菌药物分为哪三级? 答：自2012年8月1日起施行。抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。
4、国务院《关于县级公立医院综合改革试点的意见》合适颁发?总体要求是什么?
答： 2012年6月7日颁发。总体要求
按照保基本、强基层、建机制的要求，遵循上下联动、内增活力、外加推力的原则，围绕政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的改革要求，以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制。坚持以改革促发展，加强以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，统筹县域医疗卫生体系发展，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。
5、突发公共事件时，新闻媒体到科室采访，科室能否自行接待?
答：不能，我院有新闻发言人制度及新闻发言人，新闻发言人是谢杰睿副院长。
6、我院目前执行的规章制度、人员岗位职责?诊疗指南、操作规范等的最新版本在哪里?
答：规章制度、岗位职责及诊疗指南、操作规范等的最新版本在医务科和各相
2 关临床科室。
7、请叙述你的岗位职责?
答：要求根据医院下发的《医院工作制度与人员岗位职责》，全员熟练掌握本人岗位职责。
8、请叙述你的岗位相关的工作制度?
答：根据医院下发的《医院工作制度与人员岗位职责》制定的各种岗位职责，履行自己的职责。。
9、相关《医疗法律法规》主要有哪些?
答：包含法律、行政法规、部门规章、规范性文件4个部分
法律：中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国献血法、中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国红十字法，侵权责任法等。
行政法规：护士条例、人体器官移植条例、艾滋病防治条例、医疗废物管理条例、医疗事故处理条例、血液制品管理条例、医疗机构管理条例。
部门规章：护士注册管理办法、处方管理办法、医院感染管理办法、医师外出会诊管理暂行规定、医疗卫生机构医疗废物管理办法、传染性非典型性肺炎防治管理办法、医疗故事分级标准、医疗事故技术鉴定暂行办法、消毒管理办法、医师资格考试暂行办法、结核病防治管理方法、国家突发公共卫生事件应急预案、国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案、关于全面推进院务公开的指导意见、医疗机构血液透析室管理规范等。
规范性文件：医师定期考核管理办法、病历书写基本规范、电子病历基本规范(试行)、医疗机构病历管理规定、医师处方点评管理规范(试行)、精神药品临床应用指导原则、抗菌药物临床应用指导原则、医疗感染管理办法、医疗机构临床用血管理办法(试行)、临床输血技术规范、群体不明原因疾病应急处臵方案等。
10、何谓三重一大?
答：重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用。
11、三重一大中的重要干部任免是通过何种形式讨论公示的?
3 答：院长、书记办公集体讨论，下发文件到各科室。
12、我院院务公开的主要渠道有哪些?
答：职代会、公告栏、院务公开栏及适时召开的各种会议等。
13、要求掌握的质量管理改进方法及常用的质量管理工具有哪些?
答：PDCA循环管理方法。PDCA的中文含义为：计划(Plan)—实施(DO)—检查(Check)—处理(Action)。常用的质量管理工具有：鱼骨图、趋势图、流程图。
14、临床、医技科室应当掌握哪些基本情况?
答：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、前5位病种、前5位手术、工作数量及工作质量指标、临床路径开展情况、病种质量控制情况、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科研方向、本不良事件改进情况等。
15、我院对口支援乡镇卫生院有哪些?
答：我院对口支援乡镇卫生院有：南宝卫生院和东江卫生院。
16、三级医院对口支援我院是哪家医院? 答：海南医学院附属医院。
17、我院的优势发展科室即县级重点专科有几个?分别是哪些科室?
答：我院的优势发展科室即县级重点专科有4个，分别是心血管内科(内一科)、呼吸内科(内四科)、普外科(外一科)和儿科(含新生儿科)。
18、简述《患者安全目标》十项内容?
答：(1)严格执行查对制度，准确识别患者的身份;(2)严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱;(3)严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误;(4)严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求;(5)规范特殊药物的管理，提高用药安全;(6)建立临床“危急值”报告制度;(7)防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生;(8)防范与减少患者压疮发生;(9)、主动报告医疗安全(不良)事件;(10)、鼓励患者参与医疗安全。
19、《患者安全目标》第十项鼓励患者参与医疗安全的相关制度有哪些?
4 答：《医患沟通制度》、《查对制度》、《患者身份识别制度》、《健康教育制度》和《手术或有创操作前沟通制度》等。
20、什么是医疗质量安全(不良)事件?分为几级?
答：医疗质量安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，由于诊疗过错、过失及医药产品缺陷等原因，造成患者死亡，残疾、器官组织损伤导致功能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现并修正错误，未形成事实。 鼓励医务人员主动、非处罚性上报医疗质量安全(不良)事件。
21、如何进行患者的有效身份识别?
答：患者姓名+住院号+年龄;对无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏+序号”作为身份识别信息;门诊患者：姓名+门诊ID号+年龄。
22、我院有医疗投诉管理部门吗?
答：有，纠纷办是医院投诉管理部门，目前设在医务科。
23、医疗人员应掌握的医疗核心制度有哪些? 答：
(1)首诊负责制;(2)病历书写规范与管理制度;(3)三级医师查房制度; (4)医师交接班制度;(5)查对制度;(6)会诊制度;(7)急诊会诊制度;(8)危重病人抢救制度;(9)疑难、危重病例会诊讨论制度;(10)死亡病例讨论制度;(11)手术分级管理制度;(12)术前讨论制度;(13)手术安全核查制度;(14)新技术准入制度;(15)临床输血管理制度;(16)分级护理制度。
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24、护理人员应掌握的护理核心制度有哪些? 答：护理十项核心制度：
(1)早会制度;(2)查对制度;(3)护士交接班制度;(4)分级护理制度;(5)执行医嘱制度;(6)护理查房制度;(7)护理会诊制度;(8)护理病例讨论制度;(9)护理不良事件报告制度;(10)危重病人抢救制度。
25、我院目前执行的《手术预防抗菌药物临床应用的制度》是哪个? 答：手术预防抗菌药物管理制度
26、叙述临床路径的概念?
答：临床路径是一组医护人员共同针对某一病种的治疗和护理所制订的一个最恰当的医护计划，按照临床路径表的标准化治疗护理流程，让患者从住院到出院都按此模式来接受治疗护理，是一个既能降低病种平均住院日和医疗费用，又能达到预期质量效果的诊疗标准。
27、叙述单病种限价、单病种付费、DRGs的概念
答：三者均为病种付费方式，(1)单病种限价是单纯性疾病或手术的最高价格限定，是医疗费用支付方式。
(2)单病种付费是医院对单纯性疾病按照疾病分类确定患者和(或)保险公司支付额度的医疗费用支付方式，是病种支付方式的一种初级形式。
(3)DRGs(Diagnosis Related Groups)诊断相关组，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组，通过统一的疾病诊断分类进行定额支付。
28、临床路径的准入与退出标准是什么?
答：临床路径患者准入与退出标准：符合诊断依据、诊断明确、能够按路径的流程和预计时间完成诊疗项目的患者。
临床路径患者退出标准：
(1)在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗;
(2)在实施临床路径的过程中，患者要出院、转院或改变治疗方式而不得不中
6 止临床路径诊疗流程;
(3)由于入院前检查检验结果报告不准确或其它原因，导致入院第一诊断有误(第一诊断发生变化)而进入临床路径诊疗流程的患者。
29、什么是临床路径的变异?
答：临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在沿着临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。
30、卫生部“优质护理服务示范工程”活动是何时开始?我院优质护理服务何时开始?
答：2010年开始的。我院于2010年8月开始。
31、“优质护理服务示范工程”活动的主题是什么?2012年优质护理服务工作原则是什么?
答：活动的主题是夯实基础护理，提供满意服务;2012年优质护理服务的工作原则是：改模式、重临床、建机制
32、护理人员职称分几个级别?
答：护理人员按职称级别上岗与管理，分为护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师五个级别。
33、什么是医院内感染?
答：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括和院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。
34、什么是医院感染暴发?
答：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
35、二级医院的感染率，Ⅰ类切口感染率的标准各是多少? 答：二级医院的感染率≤8%，Ⅰ类切口感染率≤0.5%。
36、洗手的指征?
答：(1)直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位
7 移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后;
(2)接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后;
(3)穿脱隔离衣前后，摘手套后;
(4)进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后; (5)手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后; (6)进入或离开病房前; (7)处理药物或配餐前。
37、手消毒指征?
答：(1)检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前;
(2)出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后;
(3)接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后;
(4)双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后; (5)需双手保持较长时间抗菌活性时。
38、何谓医务人员的职业暴露?发生职业暴露后的处理流程?
答：职业暴露是指医务人员以及有关工作人员在从事临床医疗及相关工作的过程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性传染病感染者或患者的血液、体液污染了皮肤或者黏膜，或者被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。
39、依据《医疗废物管理条例》的规定，医疗废物分为几类?容器标记及颜色? 答：医疗废物分为五类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。
容器标记及颜色：“感染性废物”黄色，“病理性废物”黄色，“锐器”黄色，“放射性药物性废物”红色，“化学性废物”黄色。感染性废物应臵黄色塑料袋内，损伤性废弃物应臵防渗漏、耐刺容器内密封运送，送医院医疗废物暂存点。
8 40、利器伤损伤后报告及用药程序?
答：利器伤发生后→局部处理→急诊科就诊→填写锐器伤上报表→报感染办→到预防保健科注射疫苗。
41、我院开展了几种预约诊疗方式?
答：我院目前开展了电话预约0898-28260710及现场预约挂号服务，即将开展网络预约挂号服务。
42、医院门诊提供哪些便民措施?
答：医院向患者提供免费轮椅、平推车、开水等服务，各诊区的导诊人员为来院就诊患者提供导诊服务，对行动不便的患者，协助办理出入院手续。
43、医院通过哪些途径向患者提供咨询服务?
答：(1)患者可以通过医院热线电话0898-67607396获得就医帮助、预约挂号等服务;
(2)门诊大厅设有服务台，现场解答患者提出的各种疑问;
(3)各科室的电话向患者公开，专业的医疗和护理人员随时向患者提供咨询。
44、医院有无晚间门诊及节假日门诊?
答：医院开设有夜间门诊在急诊科，包括内、外、儿科、妇科、产科、五官科等均先在急诊科分诊后到相关科室就诊，医院门诊实行全年无休，节假日照常开诊。
45、门诊上有哪些保护患者隐私的措施?
答：(1)门诊落实“一医一患一诊室”，杜绝患者隐私被“旁听”，检查科室、处臵室设臵隔帘隔断，避免隐私被“观摩”;
(2)加强病案管理，减少病人信息对外泄露的可能;
(3)需要保密的检验、影像报告单等检查资料单独存放，交到病人手中，使患者的诊查结果保持私密性;
(4)为诊疗、科研或学术报道需要，未征得患者或其家属同意不得随意拍摄和公开病变部位。
46、开展临床科研活动是否需经医院伦理委员会同意?
答：凡科研人员开展临床科研项目研究，所申报项目涉及伦理问题的均需经过
9 医院伦理委员会审查通过方可申请立项。
47、开展临床新技术项目需经哪个部门审批?
答：医务科组织医院医疗质量管理委员会审批，新技术项目涉及伦理问题的均需经过医院伦理委员会论证。
48、开展临床科研项目是否需征患者同意?
答：临床科研新技术项目在临床应用时必须征得患者或其委托代理人的同意并书面签名备案，充分尊重患者的知情选择权利。
49、我院是哪些医学院校的教学医院?
答：我院是海南医学院高职学院、海南省卫生学校和海南省农垦卫校等医学院校的教学医院。
50、我院有临床药师吗?临床药师有哪些职责? 答：有。临床药师的职责：
(1)深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见。
(2)参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议。 (3)指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作。
(4)协调临床医师做好新药上市后临床观察、收集、整理、分析、反馈药物安全信息。
51、医生在向新农合医保患者进行诊治过程中应遵循的原则是什么? 答：采用多种形式提供咨询服务，如电话咨询、当面咨询、LED屏宣传等。
52、治疗过程中如果使用基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应如何办理? 答：对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的同意并在不予支付项目表中签字认可后方可使用。
53、什么是高值耗材?高值耗材主要包括哪些种类?
答：高值医用耗材一般是指具有较高价格，直接作用于人体起到治疗作用，并且按照价格制度能够收取一定费用的一次性医疗材料。主要分心脏介入类、人工关节类、外周血管介入类、消化材料类、麻醉材料类及其他类。
54、职代会的主要内容是什么?
10 答：职代会主要内容： (1)医院工作报告; (2)工会工作报告 (3)工会财务报告 (4)财务报告
55、门诊收费应急机制有哪些?
答：(1)一旦出现机房网络或者数据库故障，无法提供正常服务，立即启动门诊收费应急机制。
(2)值班人员应立即上报主任与分管院长或总值班，请求一定的协助。 (3)收费人员首先要耐心向病人做好解释，并出示告知牌。 (4)门诊医生使用手工处方、申请单。
(5)门诊中、西药房等采取手工应急措施，先发药。待系统恢复正常、应急收费系统信息上传到正式数据库后，在计算机管理员指导下，对手工操作的处方等单据进行复核处理。
56、住院系统应急机制有哪些?
答：由于住院系统涉及表很多，所以无法在切换的服务器上直接使用程序。一旦服务器出现问题，如果短时间内能够解决，就暂采用手工方式，具体方下：
(1)新入病人在住院处办理手工登记，留下入院信息。 (2)科室先接收病人，进行治疗。
(3)所需药品先从药房办理借药，保留好借条。
(4)等服务器恢复正常后补办入院，科室再从计算机上按照正常情况进行处理。 (5)住院暂停办理出院手续，对于需要出院的病人，可以登记电话号码，待系统恢复正常后，通知其前来办理出院手续。
57、何谓医疗仪器的两级保养制度?
答：分为一级保养由科室设备管理员完成每周一次，二级保养由设备管理员和器械科工程师完成三月一次。
58、生命支持类、特种设备类和大型设备安全巡查周期是多少?
11 答：三个月巡检一次。
59、医院内的危险品安全管理监管部门有哪些?涉及危险品的科室有哪些?危险品的管理制度内容是什么?
答：保卫科是医院内危险品安全管理的监管部门，涉及危险品的科室有药库、器械科(氧气房)、病理科、检验科、放射科等。
60、消防安全“四个能力”是指什么? 答：①检查消除火灾隐患能力; ②组织扑救初起火灾能力; ③组织人员疏散逃生能力; ④消防宣传教育培训能力。
61、消防安全的“四懂四会”是指什么?
答：四懂：①懂本岗位的火灾危险性;②懂预防火灾的措施;③懂扑救火灾的方法;④懂逃生的方法。四会：①会使用消防器材;②会报警;③会扑救初起火灾;④会组织疏散逃生。
62、如何正确报告火警?
答：①报警时，首先要沉着冷静，不要惊慌;
②要讲清楚起火单位、地址、燃烧对象、火势情况，并将报警人姓名、所用电话号码告诉消防队以便联系。报警后，本人或派人到通往火场的交通路口和街道巷口接应消防车;
③要报警，为消防队灭火争取时间，减少损失。 6
3、医院内消防设备设施有哪些?
答：灭火器、消火栓、消防卷帘、温感、烟感、喷淋、手动报警、消防电话插孔、消防广播、声光报警、正压送风、排烟口。
64、安全疏散设施有哪些?
答：建筑物的安全疏散设施有疏散楼梯和楼梯间、疏散走道、安全出口。 6
5、灭火器的使用方法及注意事项有哪些?
答：(1)灭火器的使用方法：当发现火情时，不要惊慌，应迅速将灭火器翻转
12 摇动数次拉出保险销，竖立紧握灭火器提把，喷嘴对准火焰根部，按下压把(见灭火器标签上的图示)，灭火剂呈水平方向喷出即可灭火。灭火时可提起灭火器，根据火情前后左右移动。
(2)注意事项：①灭火器不能倒臵或横臵使用。②灭油类物质火焰时，忌将灭火剂直喷油面。③灭火器一经开启，无论灭火剂喷出多少，都必须再充装。④灭火器的存放环境温度应在—20℃——+55℃范围内。⑤灭火器在运输中应避免倒臵，装卸车应轻拿轻放，防止磕碰。⑥为保障灭火器的正常使用及人身安全，严禁用灭火器进行戏闹、玩耍;严禁非专业人员(包括儿童)随意开启、拆卸。
66、卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》(2012年版)共有多少章?多少节?多少条?多少款?
答：共7章63节321条583款
67、第一章内容是什么?有多少节?多少条?多少款?其中核心条款有几条? 答：内容是医院功能和任务，有6节27条29款，其中核心条款有3条 6
8、第二章内容是什么?有多少节?多少条?多少款?其中核心条款有几条? 答：内容是医院服务，有8节37条48款，其中核心条款有3条
69、第三章内容是什么?有多少节?多少条?多少款?其中核心条款有几条? 答：内容是患者安全，有10节25条26款，其中核心条款有6条
70、第四章内容是什么?有多少节?多少条?多少款?其中核心条款有几条? 答：内容是医疗质量安全管理与持续改进，有23节141条322款，其中核心条款有13条
71、第五章内容是什么?有多少节?多少条?多少款?其中核心条款有几条? 答：内容是护理管理与持续质量改进，有5节31条53款，其中核心条款有1条
72、第六章内容是什么?有多少节?多少条?多少款?其中核心条款有几条? 答：内容是医院管理，有11节60条105款，其中核心条款有7条
73、《中华人民共和国传染病防治法》①是哪年颁发的?②其目的是什么?③传染病分为几类?
13 答：①《中华人民共和国传染病防治法》自2004年12月1日起施行。 ②国家对传染病防治实行预防为主的方针，防治结合、分类管理、依靠科学、依靠群众。
③传染病分为甲类、乙类和丙类。 甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。
乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻诊、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。
丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结腊炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻、手足口病。
74、《中华人民共和国药品管理法》①是哪年颁发的?②其作用是什么?③《中华人民共和国药品管理法》对麻醉及精神药品实行什么样的管理?④麻醉处方需保存几年备查?
答：①《中华人民共和国药品管理法》自2001年12月1日起施行。 ②加强药品监督管理，保证药品质量，保障人体用药安全，维护人民身体健康和用药的合法权益。
③特殊管理(五专：专人、专柜、专锁、专帐、专处方)。 ④麻醉处方需保存3年备查。
75、《中华人民共和国执业医师法》①是哪年颁发的?②其作用是什么?③两个核心制度是什么?④本法所称医师包括哪些?⑤医师应具备哪些要求?
答：①《中华人民共和国执业医师法》自1999年5月1日起施行。
②作用：加强医师队伍的建设，提高医师的职业道德和业务素质，保障医师的合法权益，保护人民健康。
③两个核心制度是医师资格考试制度和医师执业注册制度。
14 ④本法所称医师，包括执业医师和执行助理医师。
⑤医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。
76、根据《执业医师法》及有关规定，医师分为几级、几个类别?具体是哪些?执业助理医师是否能独立执业?
答：医师分为执业医师、执业助理医师两级，临床、中医、公卫、口腔四类。执业助理医师不能独立执业，执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。
77、①医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须注意到哪些事项?②医师在执业活动中须履行哪些义务?
答：①医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。
②医师在执业活动中须履行下列义务：
(一)遵守法律、法规，遵守技术操作规范;
(二)树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务;
(三)关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私;
(四)努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平;
(五)宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。
78、《护士条例》①是哪年颁布的?②其作用是什么?③护士是指? 答：①《护士条例》自2008年5月12日起施行。
②作用：为了维护护士的合法权益规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人体健康。
③护士是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。
79、《医疗废物管理条例》①是哪年颁发的?②其作用是什么?③什么是医疗废物?④医疗废物分为几类以及如何分袋处理?
15 答：①《医疗废物管理条例》已经2003年6月4日国务院第十次常务会议通过，自公布之日起施行。
②为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康。 ③医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。
医疗废物分类目录，由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定、公布。
医疗卫生机构和医疗废物集中处臵单位，应当依照《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》的规定，执行危险废物转移联单管理制度。
医疗废物集中处臵，对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处臵方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。
④感染性(黄色袋)、药物性(黄色袋)、病理性(黄色袋)、损伤性(利器盒)、化学性(黄色袋)、放射性物质(红色袋)。
80、《医疗事故处理条例》①是哪年颁布的?②其作用是什么?③医疗事故是指?④处理医疗事故的原则是什么?⑤医疗事故分为几级?
答：①《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起施行。
②作用：为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，制定本条例。
③医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
④处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。
⑤根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的;
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;
16 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
81、《中华人民共和国侵权责任法》是何时通过的?从何时起开始实施? 答：《中华人民共和国侵权责任法》已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于2009年12月26日通过，自2010年7月1日起施行。
82、①重大医疗过失行为的含义是什么?②发生哪些重大医疗过失行为的，医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告?③非法行医，造成患者人身损害，是否属于医疗事故?
答：①导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故。
②发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告：
(一)导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故;
(二)导致3人以上人身损害后果;
(三)国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。
③不属于医疗事故。
83、患者有权复印或复制的病历资料有哪些?
答：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其它病历资料。
84、《医疗机构管理条例》①是哪年颁布的?②其作用是什么?③医疗机构的宗旨是什么?
答：①《医疗机构管理条例》自1994年9月1日起施行。
②作用：为了加强对医疗机构的管理，促进医疗卫生事业的发展，保障公民健康。
③医疗机构以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。
85、①医疗机构诊疗科目的意义是什么?②医疗机构执业登记的主要内容有哪些?③医疗机构增加床位需要办理什么手续?
答：①诊疗科目决定了医疗机构开展医疗服务的主要内容和范围。
17 ②机构名称、地址、诊疗科目、法定代表人、主要负责人、登记号、有效期。 ③向登记机关申请办理变更登记。
86、《处方管理办法》①是哪年颁布的?②其作用是什么?③什么是处方?④医师开具处方和药剂师调剂处方应遵循哪些原则?
答：①《处方管理办法》自2007年5月1日起施行。
②为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。 ③处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
④医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。 处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。
87、《处方管理办法》第九条规定，处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印制用纸分别为什么颜色?
答：淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。
88、《医院感染管理办法》①是哪年颁布的?②其作用是什么?③医院感染的重点部门是哪些?
答：①《医院感染管理办法》自2006年9月1日起施行。
②为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。
③医院感染的重点部门：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
89、《医师外出会诊管理暂行规定》①是哪年颁布的?②其作用是什么?③什么是医师外出会诊?
答：①《医师外出会诊管理暂行规定》自2005年7月1日起施行。
②为规范医疗机构之间医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师、医疗机构的合法权益。
18 ③医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。
90、医院医师外出会诊需要经过哪些程序? 答：程序如下：
1、根据患者病情需要或者患者要求等原因请求其它医疗机构会诊时，必须征得科室及患者同意，并报本单位医务管理部门批准，向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。
2、会诊医疗机构接到会诊邀请函后，由医务管理部门及时安排医师外出会诊。
3、医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作并按照规定书写医疗文书。
4、会诊结束后，医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告科室负责人和医务管理部门。
91、《医师资格考试暂行办法》①是哪年颁布的?②医师资格考试分为?③考试类别为?④考试方式为?
答：①1999年7月6日颁布。
②医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。
③考试类别分为临床、中医(包括中医、民族医、中西医结合)、口腔、公共卫生四类。
④考试方式分为实践技能考试和医学综合笔试。
92、《国家突发公共卫生事件应急预案》①是哪年颁布的?②其作用是什么? 答：①2006年2月28日发布。
②作用：有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件及其危害，指导和规范各类突发公共卫生事件的应急处理工作，最大程度地减少突发公共卫生事件对公众健康造成的危害，保障公众身心健康与生命安全。
93、《病历书写基本规范》①是哪年颁布的?②病历是指?③病历书写是指? 答：①2010年3月1日颁布。
②病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片
19 等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
③病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
94、住院病历书写时限要求具体有哪些? 答：
(1)入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录均需在24小时内完成;
(2)首次病程记录入院8小时内完成;
(3)主治医师首次查房记录入院48小时内完成; (4)交(接)班记录：交班前、接班后24小时内完成; (5)转科记录：转出科室前、患者转入后24小时内完成; (6)抢救记录：抢救结束后6小时内完成; (7)有创诊疗操作记录：操作完成后即刻书写; (8)会诊记录：会诊结束后即刻完成; (9)麻醉记录：麻醉实施术后即刻完成; (10)手术记录：术后24小时内完成; (12)死亡记录：患者死亡后24小时内完成; (13)死亡病例讨论记录：患者死亡后一周内完成; (14)主任或副主任医师首次查房记录：入院5天内完成; (15)急危重病人24小时内有副主任及以上医师的诊视记录;
(16)阶段小结：患者入院后，每30天(±1天)需完成一次阶段小结。 9
5、《医疗机构临床用血管理办法》①是哪年施行的?②其中的临床用血是指什么?③医疗机构临床用血的原则是什么?
答：①2012年8月1日施行。 ②临床用血是指全血和成份血。
③医疗机构临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。医疗机构临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给。
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6、开展临床科研相关的新技术、新项目，应充分尊重患者的什么? 答：知情权、选择权，严禁向患者收取相关费用。 9
7、“急诊绿色通道”内容是什么? 答：及时、安全、便捷、有效。 9
8、卫生部医德规范的内容是什么?
答：(1)救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。
(2)尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。
(3)文明礼貌服务、举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情，关心和体贴病人。 (4)廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。
(5)为病人保守秘密，实行保护性医疗，不泄漏病人的隐私与秘密。 (6)互学互尊，团结协作。正确处理同事间的关系。
(7)严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。
99、公民道德建设纲要的基本道德规范是什么?
答：“爱国守法、明礼诚信、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”。 100、七步洗手法是什么?
答：(1)掌心相对，手指并拢，相互揉搓;(2)手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行;(3)掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓;(4)弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行;(5)右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行;(6)将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。(7)从腕部前臂至肘部旋转揉搓。
21
第二篇：二甲复审应知应会手册
医院“二甲”评审职工应知应会
目
录
第一章
等级医院评审相关政策……………………………………………… 第二章
等级医院评审方法……………………………………………………… 第三章
员工如何应对检查…………………………………………………..…. 第四章
医务人员重点记忆的内容………………………………………….
第一章 等级医院评审相关政策
一、等级医院评审的概念
医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配臵，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
二、等级医院评审机构及成员
医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。
三、等级医院评审的目的和意义
(一)医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
(二)病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
(三)医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
第二章 等级医院评审方法(追踪法)
一、 看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。
二、重点是质量控制和质量改进。
三、关注点：(1)医院系统管理和整体服务水平;(2)强调科室质量管理的作用;(3)质量监控指标数据的应用;(4)持续质量改进。
四、 方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。
五、 追踪检查法的操作：
(1)追踪患者、专项管理系统; (2)员工参与为主;
(3)以开放式的问题发问;
(4)了解制度、流程与实际操作过程;
(5)确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。
六、 系统追踪
(1)评估组织系统、而非单一部门; (2)评估医院内的团队协作;
(3)深入一线工作人员，了解每一个一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。
七、 追踪过程
(1)住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者;
(2)选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人
1 医院“二甲”评审职工应知应会
员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。
八、追踪评价方法学
(1)是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。
(2)追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。
九、重点实地部门
访视重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、医疗废弃物处理中心、污水处理中心。
十、追踪方法学应用的意义
(1)患者：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程
(2)医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式 (3)医疗机构：降低风险、持续提升医疗质量与病人满意度、联动维持高标准状态。
第三章 员工如何应对检查
一、如何应对检查者的提问：
1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报等方式来帮忙回答问题。
5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。
二、如何应对评审专家的文件审查：
1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位臵，5-10秒要提供。
2 医院“二甲”评审职工应知应会
2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。
4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时表示谢意。
三、迎检准备中对全院职工的要求(必须掌握项目) 1.牢记本人岗位职责。
2.牢记本人岗位相关制度。
3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。
4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。
5.参加值班者(含行政总值班、医疗总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备。
6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。 7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。 8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。 9.全员正确掌握灭火器的使用方法。 10.全员正确掌握心肺复苏技术。 11.全员正确掌握七步洗手法。
第四章、 医务人员重点记忆的内容
核心制度;主动上报不良事件程序;危急值的报告与处臵;特殊病例的管理规定(非计划再手术、住院超过30天)等关乎医疗质量与医疗安全的规章制度与流程。
一、患者安全目标的内容：
1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
2、最大限度减少诊疗操作错误。
3、努力提高检查，用药的安全性。
4、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
5、严防意外受伤及其他医源性损害。
6、鼓励主动报告医院隐患与不良事件。
7、加强安全保卫工作，完善灾害事故应急预案。
8、严格防止手术患者、手术部门及术式发生错误。
9、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。
10、建立临床医技科室“危急值”报告制度。
11、防范与减少患者跌倒事件发生。
12、防范与减少患者压疮发生。
13、鼓励患者参与医疗安全。
二、严格查对制度，提高患者身份识别的准确性的措施：
1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。推广请病人说出自己名字，再确认病人姓名的方法。
2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，
3 医院“二甲”评审职工应知应会
作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。
3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。
4、建立使用“腕带”作为识别标示制度。对手术、昏迷、神智不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前确认病人的一种手段。
三、严格执行诊疗常规及操作规程
1、熟练掌握本专业各种疾病诊疗常规及操作规程。
2、对患者进行充分评估，制定符合诊疗规范要求的诊疗计划。
3、认真执行医疗安全核心制度，包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度。
4、认真执行重大疑难手术、危重病人上报制度。
5、建立健全医疗技术和人员资格准入、分级管理制度，严禁超范围执业和违法执业。
6、开展高风险的有创诊疗操作必须上报审批。
7、严格执行手术分级管理。
8、围手术期管理措施到位。
9、麻醉工作程序规范，术前准备充分，麻醉意外处理及时，输血合理，麻醉复苏实施全程观察。
四、如何提高患者用药的安全性?
1、病房及抢救室药柜存放的品种、数量、使用、补充、核查和多余药品的处理均应有相应的规范和记录。
2、毒剧、精神、麻醉药品存放、登记与管理制度健全、落实，符合法规要求与行政规章规定，严格管理和登记。
3、病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类分开放臵。
4、存放的高危药品不得与其它药物混放，高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等)肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标志。
5、病房及抢救室抢救用药，按药理作用或用途分类放臵，标志醒目。
6、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序并认真遵循。
7、在开具与执行医嘱(或处方)时要注意药物过敏史和配伍禁忌，相关警示标识醒目。
8、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌、控制静脉输注流速、预防输液反应。
9、病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序、且有文字证明。
10、药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。
五、完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就医知情率的措施：
(一)认真落实医患沟通制度，针对患者及家属普遍存在担忧多，信任少，敏感和有争议的问题，以科学为基础进行有效沟通。
(二)住院医师接诊病人后认真向病人介绍自己，及时将病情、初步诊断、
4 医院“二甲”评审职工应知应会
治疗方法，可能出现的并发症等告知病人，并记入病程记录。
(三)各种有创治疗和检查必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症，医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将内容计入病程记录、并签字。
(四)认真落实高风险环节签字制度
1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、在诊疗环节中实施规范性签字制度，如《输血同意书》、各种穿刺检查同意书、《特殊检查同意书》、门诊各类手术同意书等，向病人告之内容要全面，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者及家属签字。
2、对高风险医疗环节，除尊重病人知情权、同意权，同时也要尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术和操作，原则上不做。
3、住院病人离院回家要请假，请假条要规范存放。
(五)紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生复诵一遍，执行时护士、医生双重检查核对药品(尤其是在超常规用药情况下)并保留药物空瓶及液体瓶，以便抢救完毕后核对。事后应准确记录。
(六)对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查(包括医技科室其他检查)结果，必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可使用。
六、卫生部关于创建平安医院“九项要求”的内容
1、要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本,和谐的医患关系之源,医疗卫生行业必须首先从自身做起,发挥行业的优良传统,采取有力措施,加强医德医风建设。
2、要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。
3、要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心,坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。
4、要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀,健全医患的沟通渠道。
5、要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理,设立指定专门的部门处理患者的投诉,努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。
6、要做好预约诊疗服务。各地要拓宽提供预约就诊服务的途径,运用信息技术完善预约诊疗服务,要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。
7、要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和各有关部门共同协调,共同建立医疗纠纷应急处理平台,完善医疗纠纷应急处臵预案;依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常的诊疗秩序。
8、要建立医疗安全责任追究制度。
9、要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通,引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷,增进社会各界对医学和医疗工作的支持。
七、我院医疗投诉或纠纷处臵程序
1、医疗投诉发生后，科室应立即向医务科等主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。
2、由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。
5 医院“二甲”评审职工应知应会
3、主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料;然后，找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。
4、对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。
5、当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。
6、患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。
7、医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院务会决定。
八、患者知情同意权
是指病人对其病情和诊断、需支付的医疗费用、将接受的检查治疗及其效果等，有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出的治疗方案(包括手术及术式)、特殊检查、使用贵重药品或其它特殊治疗的建议。
九、主动邀请患者参与医疗安全活动，鼓励患者行使自己的权利的具体要求
1、医务人员有鼓励患者参与医疗安全活动的责任和义务。
2、采用多种形式，针对患者的疾病和诊疗信息，对门诊、住院患者及其家属提供相关疾病防治和健康知识的教育和指导，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
3、医务人员应主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，进行诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通，并请患者或家属参与诊疗部位的确认。尤其是患者在接受特殊检查(治疗)、有创操作前要告知其目的和风险，进行知情同意签字确认，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。
4、需要使用设备或耗材的，医务人员应为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有唯一对应性，以及和相应费用的对应性。
5、药物治疗时，医务人员应告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。
6、护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤以及如何配合及配合治疗的重要性。
7、鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。
8、医务人员应引导患者在就诊时提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
9、对儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，医务人员应采用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒的活动。
10、定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动的知识。
6 医院“二甲”评审职工应知应会
十、患者有哪些权益?
人格受尊重权、诊疗服务知情同意权、医疗服务选择权、隐私权、生命权、医疗资讯获得权、医生诊疗行为被告知权、投诉权、民族习惯和宗教信仰受尊重权。 十
一、入院谈话要求
由住院首诊医师完成。首诊医师接诊病人后，应简要自我介绍和简要科室特色介绍。根据病人提供的病史、查体及检查资料，综合分析，将初步诊断、拟订治疗方案，可能发生的病情变化以通俗易懂的语言进行沟通。
十二、保护患者隐私制度
1、隐私权是患者的合法权益，护理人员在工作中有义务维护患者的隐私权，为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗。医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。
2、患者告知护理人员的心理、生理的隐私情况，患者有权要求护理人员为其保密，医护人员要履行为其保守秘密的义务，不得在任何场所、任何时候向外泄露。
3、非工作必须不得提及患者隐私，注意保护患者的自尊，树立良好的职业道德形象。
4、任何时候不得议论、取笑患者隐私，更不能扎堆谈论，最大限度保护病人不受伤害。
5、在必要情况下要向患者保守或暂时保守病情及治疗产生的不良后果，注意保护病人不受心理上的刺激。
6、特殊病人(如癌症病人)我们有义务配合家属对其保守与疾病相关的秘密，以避免病人产生精神负担及心理压力，影响治疗效果。 十
三、保护患者隐私措施
为使患者的隐私得到切实保护，医务人员应当做到以下几点：
1、医务人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。
2、医务人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。
3、对特殊疾病的病人，医务人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。
4、对异性患者实施隐私处处臵时，应有异性医务人员或家属陪伴。
5、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。
6、为患者处臵时要拉帘或关闭治疗室的门。
7、住院病室要尽量做到男、女患者分开。
8、医务人员进行暴露性治疗、护理、处臵等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。
9、对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。
10、除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。
十四、“医患沟通”的三个层面
1、普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。
7 医院“二甲”评审职工应知应会
2、疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师(包括科主任)和责任护士(包括护士长)直接与患者和家属进行正式沟通。
3、带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。 十
五、医患沟通的技巧
1、基本要求
尊重、诚信、同情、耐心
2、一个技巧
倾听——请多听病人或家属说几句，介绍(解释)——请多向病人或家属说几句。
3、二个掌握
掌握病情、治疗情况和检查结果;掌握医疗费用的使用情况。
4、三个留意
留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受;留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值;留意自身的情绪反应，学会自我控制。
5、四个避免
避免强求对方及时接受事实;避免使用易剌激对方情绪的词语和语气;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇;避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。
十六、医患沟通的方法
1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的做好沟通工作。
2、交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。
3、书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。
4、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。
5、协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。 十
七、尊重民族风俗习惯和宗教信仰的措施
1、医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作。
2、医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。
3、在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。
4、患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。
5、当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。 十
八、
门、急诊在突发意外紧急情况处理预案
1、当发生突发意外情况时，及时上报医务科或行政总值班。听从医务科或院总值班的指挥，统一组织有关人员到现场进行援救。
2、门诊各科要每天安排好突发意外情况备班人员，全体人员在接到医院总值班通知后，立即到医院或指定地点参加救治工作。
8 医院“二甲”评审职工应知应会
3、各科门诊、急诊，参加抢救人员，在接到院总值班命令后，立即做好各项抢救准备工作，保证各抢救程序进展顺利。
4、各科室备班人员要保证通信畅通，随时听从命令。当发生突发意外情况接到命令后，相关科室必须在10分钟之内到达抢救集合点或急诊室，参加抢救，同时将本专业患者收入病房。科室之间不得以任何理由推诿病人。
5、有专人负责医疗器械及急救药品，抢救所用的医疗器械一周检查一次，如有损坏及时检修，相关人员要精通使用，急救药品要每月检查一次，保证抢救工作万无一失。
6、医院突发意外紧急情况值班电话：白天报告医务科、夜间及周末报告行政总值班。
7、急诊室和各科门诊，要定期进行对“突发意外情况”处理措施的培训和演练，同时要有明确的记录。
十九、我院急诊绿色通道救治范围
(一)急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤;急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。
(二)气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等;
(三)急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等;
(四)宫外孕大出血、产科大出血等;
(五)消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症;
(六)“三无”人员指无姓名(不知姓名)、无近亲属、无治疗经费，就诊时也在绿色通道管理范畴内。 二
十、我院危重患者抢救制度 二十
一、入院制度 二十
二、出院制度 二十
三、转科制度 二十
四、转院制度
二十五、医嘱查对制度
二十六、服药、注射、输液查对制度的内容 二十
七、输血查对制度的内容 二十
八、手术室查对制度的内容 二十
九、药房查对制度的内容 三
十、检验科查对制度的内容 三十
一、病理科查对制度的内容
三十
二、放射科、CT室、MRI室、功能科查对制度的内容 三十
三、理疗科查对制度的内容 三十
四、消毒供应室查对制度的内容 三十
五、“危急值”的定义
三十
六、医技科室的“危急值”报告程序
9 医院“二甲”评审职工应知应会
1、 医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查(验)者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确;核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。
2、 在确认检查(验)过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，要立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。
3、 记录报告：检查日期、患者姓名、住院号、科室床号、检查项目、联系电话、联系时间(min)、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。 三十
七、临床科室的“危急值”报告程序
1、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值接收登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。
2、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查;如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。
3、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。
4、临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，需及时与质控办联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。
三十
八、医疗安全(不良)事件定义
医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷，涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。医院通过自愿的、不具名的报告途径获得显性或隐性医疗安全(不良)事件信息，对不良事件、安全隐患的信息进行及时处理、定期分析，提出防范措施。 三十
九、医疗安全(不良)事件上报原则
1.主动性：医护人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性的医疗安全(不良)事件。
2.非惩罚性(或激励性)：对主动报告医疗安全(不良)事件的医护人员，不给予责任追究和处罚;对主动发现并及时报告重要医疗安全(不良)事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员给予奖励。
3.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。
10 医院“二甲”评审职工应知应会
四
十、我院医疗(安全)不良事件划分类别
1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。
6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。 四十
一、医疗安全(不良)事件主管部门及职责
医务科：负责每月统一收集、核查全院各职能部门受理的医疗安全(不良)事件，对汇集的不良事件和安全隐患信息进行分析，发布警示信息，提出防范措施;定期组织对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 四十
二、各职能部门规口受理医疗安全(不良)事件分类
1、医务科：负责收集、处理由临床、医技科室上报的与诊疗检查活动有关的医疗安全(不良)事件。
2、护理部：负责收集、处理涉及护理质量与安全、护理服务方面的医疗安全(不良)事件。
3、院感办：负责收集、处理全院各部门与医院感染有关的医疗安全(不良)事件。
4、药剂科：负责收集、处理涉及药品管理、临床药物不良反应的医疗安全(不良)事件。
5、设备科：负责收集、处理涉及医疗器械和医疗设备的医疗安全(不良)事件。
6、总务科：负责收集、处理医院公共设施、后勤保障等方面的医疗安全(不良)事件。
7、保卫科：负责收集、处理医院治安与消防方面的医疗安全(不良)事件。 四十
三、医疗(安全)不良事件报告、处理流程
1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗(安全)不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告相应职能科室。
2、重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告对口职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。
11 医院“二甲”评审职工应知应会
3、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。
4、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。
5、医保科是我院医疗(安全)不良事件报告统一管理部门，各职能科室是具体不良事件受理部门。
四十
四、医院应向患者公开那些院务主要内容?
1、收费信息
A、住院病人实行费用“每日清”制度，医院每天通过适当方式向患者提供包括药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额等使用情况，或者提供费用查询服务，出院时提供总费用清单。 B、为门诊患者提供费用清单。
2、按照《医疗机构病历管理规定》向患者提供病历资料复印或者复制服务。 四十
五、我院投诉途径与渠道
1、医院投诉监督电话、医院公众场所的意见投诉箱、各部门、科室意见薄(本)、投诉接待室。
2、建立院总值班制度，实行24小时值班，接听电话、接待来访、受理非工作日投诉。
3、督查科统一受理，其它职能科室受理职权范围内的投诉。
4、首诉负责，先受理，再协调处臵。 四十
六、接待患者投诉注意事项
1、妥善接待投诉的患者并对患者的投诉表示接受。
2、邀请投诉者到投诉接待室坐下。
3、仔细耐心听取投诉者的诉说，保持目光接触，并将投诉记录成书面的文件。
4、重复投诉者的投诉内容，无论什么原因，应先向投诉者道歉。
5、如果投诉者要求见院长，应该找比自己高一级职位的同事来处理。
6、尽快地解决问题，提供一种以上的解决方案让投诉者选择。
7、如果不能马上解决问题，要告知投诉者医院将要采取的步骤和可能花费的时间。
8、表示对投诉者的感谢，感谢他为医院带来的经验，帮助医院改善不足。
9、将投诉过程记入《人民医院投诉受理登记表》，以便日后跟踪服务，总结经验。
四十
七、重大投诉的范畴：
1、严重医疗质量问题，并已造成不良后果者;或虽未造成不良后果，但引起患者极大的不满，造成恶劣影响者;
2、患者直接向媒体、上级行政部门进行投诉者;
12 医院“二甲”评审职工应知应会
3、服务态度恶劣，恶语伤人，甚至与患者争吵引起的投诉;
4、严重违反医德医风规定造成的投诉;
5、非医疗因素导致的不良后果(如患者滑倒致骨折、触电、自杀);
6、由于医务人员过错造成经济赔偿的投诉。 四十
八、医疗事故的定义
是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 五十
二、医疗事故的分级
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的;
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。 四十
九、手术安全核对如何进行?目的是什么? (1)手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作; (2)手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。
五
十、实施手术安全核查的内容及流程
(1)麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 (2)手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
(3)患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 (4)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 五十
一、手术切口清洁程度分类
分为四类：Ⅰ类手术切口(清洁手术)、Ⅱ类手术切口(相对清洁切口)、Ⅲ类手术切口(清洁-污染手术)、Ⅳ类手术切口(污染手术)
13 医院“二甲”评审职工应知应会
五十
二、麻醉病人分级(ASA分级)
第Ⅰ级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官均无器质性病变; 第Ⅱ级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段; 第Ⅲ级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段; 第Ⅳ级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段; 第Ⅴ级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命; 第VI级：确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植术。 五十
三、重大手术界定及手术权限
(1)重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术、新项目手术及其它特殊手术。
(2)副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。
五十
四、手术分级
(1)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通手术。 (2)二级手术：手术过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 (3)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂的手术。
(4)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的重大手术。 五十
五、医师手术权限分级
1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。
2、主治医师：熟练掌握
一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。
3、低年资副主任医师：熟练掌握
一、
二、三级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四级手术。
4、高年资副主任医师：熟练完成
一、
二、三级手术，在主任医师指导下，开展四级手术。亦可根据实际情况单独完成部分四类手术，开展新的手术。
5、主任医师：熟练完成各级手术，特别是完成新技术、新项目的手术。 五十
六、病例讨论制度包括哪些内容?如何记录?
(1)包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。 (2)讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。 五十
七、院内普通会诊及急会诊时限是多少? 普通会诊：48小时;急会诊10分钟。 五十
八、术前讨论的病例选择
1、所有在院接受择期手术治疗的患者一般都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。
2、有以下情况的必须进行术前讨论： II级及以上的所有手术均进行术前讨论。 五十
九、多学科诊疗会诊范畴
下列情况必须申请医务科组织院内多学科综合会诊：
1、临床确诊困难(一般入院后超过3天不能确诊)或疗效不满意的疑难、危重患者;
14 医院“二甲”评审职工应知应会
2、特殊需要或患者病情危重、复杂，需要三个或三个以上学科共同参与诊治。
3、恶性肿瘤患者;
4、拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊(超过3个专业)的病例;
5、出现严重并发症的病例;
6、已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。 六
十、加强医疗环节质量的“四重点”管理工作内容
1、不断加强急诊科、手术科室等“重点部门”的质量管理工作。
2、不断加强以新入院患者、急危重症患者、特殊患者为重点的“重点患者”管理。
3、切实加强以有创诊疗、临床用血等诊疗环节为重点的“重点环节”质量管理工作。
4、加强对节假日、夜间等特殊时间断的“重点时间”质量管理工作。 六十
一、处方书写必须符合下列规则：
(一)处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。
(二)每张处方只限于一名患者的用药。
(三)处方一般用黑色或蓝黑墨水书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名。
(四)处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
(五)年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。
(六)西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。
(七)中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。
(八)用量：一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。
(九)为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。
(十)开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。
(十一)处方医师的签名式样必须与在医务科、药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。 六十
二、医疗技术中止应用的范围：
1、项目主要负责人因某种原因离开岗位，其他专业人员不能完全胜任该项技术操作;
2、项目主要设备仪器损坏，尚未添臵新设备仪器;
3、项目辅助设备仪器损坏，且无同样功能的替代设备仪器;
4、项目在实施过程中，经济效益和社会效益不显著;
5、项目在实施过程中存在重大风险和安全隐患， 六十
三、医疗技术的定义
15 医院“二甲”评审职工应知应会
是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。 六十
四、医疗技术的分类
第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：
(一)涉及重大伦理问题;
(二)高风险;
(三)安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证;
(四)需要使用稀缺资源;
(五)卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
六十
五、立即停止医疗技术临床应用的情形：
1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用;
2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用;
3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果;
4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患;
5、该项医疗技术存在伦理缺陷;
6、该项医疗技术临床应用效果不确切;
7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。 六十
六、医疗技术损害处臵步骤
1、立即消除致害因素
16 医院“二甲”评审职工应知应会
2、迅速采取补救措施
3、尽快报告有关领导
4、组织会诊协同抢救
5、迅速收集并妥善保管有关原始证据
6、加强沟通，及时反馈
7、积极配合，听从指挥，统一协调
8、及时报告卫生行政主管部门
9、全面检查、总结教训
10、做好医疗事故技术鉴定或应诉准备
11、维护医疗秩序保护医院设施
12、加强药品等器材的评估
六十
七、医疗技术风险预警的目的及范围
1、目的：及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全。
2、范围：医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。 六十
八、高风险技术操作的许可授权范围：
包括所有进行本诊疗操作的执业医师和注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。换言之，高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。 六十
九、何为急诊手术?
是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。
七
十、何为特急手术?
17 医院“二甲”评审职工应知应会
是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。
七十
一、手术病人术后监测要求
1、体位 术后病人的体位安臵，务必做到轻柔缓慢，协调一般，保障病人气道通畅，注意保护各种体腔引流管。合适的体位，有利于病人呼吸和循环等功能的发挥。
2、监护 合理的术后监护是及时了解术后病情变化和治疗反应的重要保证。 (1)生命体征 每15～30分钟记录1次血压、脉搏、呼吸频率，直至病情平稳，随后的监护频率取决于手术情况和病从在苏醒时的情况。
(2)中心静脉 如果手术中有大量失血或体液丢失，在手术后早期就监测中心静脉压。
(3)体液平衡 对于中等及较大的手术，术后要继续详细记录液体的入量、失血量、排尿量、胃肠减压及各种引流的丢失量。
(4)其它监护项目 根据不同原发病以及不同的手术情况而定。
3、活动
术后的活动量应根据病人的耐受程度，逐步增加。在病人已清醒，麻醉作用消失后，尽早鼓励和协助病人在床上活动。
4、饮食和输液
(1)非腹部手术 视手术大小、麻醉方法和病人的反应决定。
(2)腹部手术 尤其是胃肠道手术后，一般禁食24～48小时，待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可开始从流质饮食逐步过渡到普通饮食。
5、引流物的处理 引流物的种类繁多，常用的有烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套引流及T管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等。
6、缝线拆除和切口的愈合记录 缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况及病人年龄、营养状况来决定。 七十
二、非计划再次手术的定义
是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术;以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。 七十
三、床位超负荷或医疗设施有限时的处理制度
1、提前告知，妥善沟通，减少医患冲突
18 医院“二甲”评审职工应知应会
2、合理加床，重视诊区环境，有效利用病区空间，。
3、妥善安排好加床患者需要的各种物品
4、保证好加床患者的医护人员配备
5、加快床位周转
6、严格规范诊疗行为
7、及时进行辅助检查 七十
四、患者病情分级：
一级：(濒危病人)
1.病人情况：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。
2.处理：进入绿色通道和抢救室。
3.目标反应时间：即刻。每个病人都应在目标反应时间内得到治疗。 二级：(危重病人)
1.病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外;严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热等。
2.处理：诊室优先就诊。
3.目标反应时间：<10分钟。即在10分钟内给予处理，能在目标反应时间内处理95%的病人。
三级：(急症病人)
1.病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等。
2.处理：候诊区候诊。
3.目标反应时间：<15分钟。能在目标反应时间内处理90%病人。 四级：(非急症病人)
1.病人情况：病情不会转差的非急诊患者。 2.处理：可在急诊候诊或去门诊候诊。
3.目标反应时间：<30分钟。能在目标反应时间内处理90%病人。 七十
五、
19 医院“二甲”评审职工应知应会
我院在实施双向转诊中的职责
l、负责向各乡镇卫生院及社区卫生服务中心和社区居民推荐医院专家，承担社区医疗顾问。
2、负责接诊社区卫生服务中心转诊的患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。
3、社区卫生服务中心如遇急重症患者，根据病情，将病人转我院急诊，以保证及时、有效的抢救治疗，急诊科任何医务人员不得延误及推委病人。急诊科负责双向转诊首次接诊工作,并认真填写《双向转诊登记表》,可以追踪到患者，便于随访。
4、根据病情，医院认定确能转回社区的病人，转出科室把关，科室应安排副主任医师以上的负责这项工作，以确保医疗质量和医疗安全。
5、加强与乡镇卫生院及社区卫生服务中心的沟通，及时总结双向转诊工作中的问题和经验，随时完善乡镇卫生院及社区卫生服务双向转诊工作。
七十
六、双向转诊的上转条件
1、临床各科急危重症，社区卫生服务机构、乡镇卫生院难以实施有效的救治病例。
2、不能确诊的疑难复杂病例。
3、重大伤亡事件中，处臵能力受限的病例。
4、疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例。
5、需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例。
6、其它因技术、设备条件限制不能处臵的病例。
七十
七、医疗安全预警范围
全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗差错、事故出现的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全预警范围。
七十
八、卫生部颁发的医疗机构和医务人员“八不准”的内容? 1.医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法;
2.医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库;
3.医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请;
4.医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业和人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益;
5.医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械
20 医院“二甲”评审职工应知应会
等收取回扣或提成;
6.医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费和提高标准加收费用;
7.医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购、合理使用;
8.医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。
七十
九、医师在执业活动中享有哪些权利?
(一)在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处臵、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案;
(二)按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件;
(三)从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体;
(四)参加专业培训，接受继续医学教育;
(五)在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯;
(六)获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇;
(七)对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。
八
十、医师在执业活动中必须履行哪些义务?
(一)遵守法律、法规，遵守技术操作规范;
(二)树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务;
(三)关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私;
(四)努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平;
(五)宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。 八十
一、医疗机构可以为申请人复印或者复制的哪些病历资料?
门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 八十
二、医疗机构不得提出会诊邀请的情形：
(一)会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的;
(二)本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的;
(三)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的;
(四)省级卫生行政部门规定的其他情形。
八十
三、医疗机构应当在12小时内向县卫局报告哪些医疗过失行为?
(一)导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故;
21 医院“二甲”评审职工应知应会
(二)导致3人以上人身损害后果;
(三)国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。
八十
四、医疗事故处理途径有哪些?
(1) 医患双方共同协商解决;(2)卫生行政部门调解;(3)向法院起诉。 八十
五、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应当如何处理? (1)医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管;(2)需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定;(3)疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。
八十
六、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的的处理方式?
应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。
八十
七、卫生部、公安部关于维护医疗机构秩序，打击医闹不良行为的情形：
(一)在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、违规停尸、聚众滋事的;
(二)在医疗机构内寻衅滋事的;
(三)非法携带易燃、易爆危险物品和管制器具进入医疗机构的;
(四)侮辱、威胁、恐吓、故意伤害医务人员或者非法限制医务人员人身自由的;
(五)在医疗机构内故意损毁或者盗窃、抢夺公私财物的;
(六)倒卖医疗机构挂号凭证的;
(七)其他扰乱医疗机构正常秩序的行为。 八十
八、不属于医疗事故的情形：
(一)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;
22 医院“二甲”评审职工应知应会
(二)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;
(三)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的;
(四)无过错输血感染造成不良后果的;
(五)因患方原因延误诊疗导致不良后果的;
(六)因不可抗力造成不良后果的。
23
第三篇：“二甲复审”应知应会测试题
宿州市第一人民医院“二甲复审”应知应会测试题
科室： 姓名： 得分：
一、填空部分：
1、《二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》评审结果采 用 五档表达方式。遵循 循环原理。共设置 章 节 条标准与监测指标。其中核心条款 条。
2、评审专家组分为五个组包括： 、 、 、 、 。
3、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后 小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至 日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。
4、医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的， 由 共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
5、突发事件应急工作应当坚持 的方针。
6、传染病防治工作实行 的方针，防治结合，分类管理，坚持依法管理，分级负责，做到 。
7、责任报告人在首次诊断传染病病人后，立即详细填写 和 ，将 送交防保科收卡人，双方认真校对卡片，做好签收工作。
8、医院管理的永恒主题是 。
9、患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的调查表，是了解医院的 、 等情况的重要指标。
10、临床科室接到“多重耐药菌株”的报告或感染监控专职人员隔离反馈单后，立即报告 ，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，必须在 小时内上报 。
11、供应室对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。灭菌合格率必须达到 ，不合格物品不得进入临床使用。
12、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括 、 和 。
13、围手术期用药必须根据手术部位、可能致病微生物、手术持续时间选用抗感染药物。在术前 小时内给药，或麻醉开始时给药。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 小时，总的预防用药时间不超过 小时，个别情况可延长至48小时;
14、严格控制使用氟喹诺酮类药物作为外科预防用药。
15、根据《指导原则》结合抗菌药物分类、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，我院的抗菌药物按“ ”、“ ”与“ ”三类进行分级管理。
16、无菌包应注明 、 ，并按 ，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7天，过期应重新灭菌。无菌物品一经打开，应在 小时内使用，超时重新灭菌处理。
17、患者经我院医嘱使用自备药品，我院病区用药医嘱单或门诊病历、门诊治疗单上必须明确注明“ ”字样。原则上不允许“患者使用自备药品”，特殊情况须相关临床科室 批准，并签署“患者使用自备药品责任(自愿)书”后方可按医嘱使用。
18、首诊医师对病员应认真负责，负责病人的 、 、常规检查及 。
19、查房目的是及时准确地制定患者入院后的治疗方案，保障患者 ，注重患者 ，提高 ，同时开展培训和教学工作。
20、现场急救的三快原则： 。入院记录当于患者入院 小时内完成;首次病程记录应当在患者入院8小时内完成;主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成;手术记录应当在术后24小时内完成;出院(死亡)记录当在患者出院(死亡)后 小时内完成。
二、问答部分：
1、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的?
2、病人的合法权益主要包括哪些内容?
3、什么叫突发公共事件?
4、请列出我院的核心制度?
5、我院手术病人查对制度的主要内容是什么?
6、特级护理的确定标准是什么?
7、简述我院临床用血审批制度。
8、简述我院电子病历修改及签名的要求。
9、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么?
10、“危急值 ”定义是什么?
第四篇：护理人员二甲评审应知应会内容
潍坊滨海经济开发区人民医院
护理人员二甲评审应知应会内容
1、知晓各种应急预案与流程，特别结合专科特点的应急预案。
2、知晓各种查对制度;身份识别制度。
3、知晓药品管理制度，药品标识的含义。
4、知晓危急值报告制度及流程。
5、知晓各类不良事件报告制度及流程，具体上报途径，要会演示。
6、知晓患者十大安全目标。
7、知晓岗位职责、人员资质。
8、知晓护理质量目标及各项护理标准。
9、知晓护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度)和岗位职责。
10、知晓本专科护理常规和操作规范。
11、知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
12、掌握分级护理的内容，强调结合专科。
13、知晓优质护理服务的目标和内涵。
14、知晓危重患者护理常规、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置等。
15、知晓输血反应处理预案、报告、处理制度和流程。
16、知晓常用仪器、设备和抢救物品使用制度与操作规程。
17、知晓本专业特点的心理与健康指导、出院指导。
18、知晓并掌握《病历书写基本规范》。
19、掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
20、知晓患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有应急预案。
21、知晓护士层级管理，如何考核、评价、晋级。
22、知晓所管病人的病情。
23、知晓绩效考核内容。
24、知晓职业防护措施、发生职业暴露后的上报及处理流程。
25、熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
护理部
2013年9月10日
第五篇：三甲复审护理人员应知应会内容提纲
三甲复评护理人员应知应会提纲(护理组)
1、护理核心制度(交接班制度、查对制度、分级护理制度、危重患者抢救报告制度、护理文书书写制度)与流程，2012版《护理制度汇编》(特别是新增及修订的制度)
2、近期下发的新制度(包括各个部门下发的与护理有关的的制度与文件)与各种流程
3、护理部护理工作中长期规划、计划
4、岗位职责(岗位说明书、技术职称岗位职责、层级职责)，各班次工作流程和工作内容
5、护理工作规范(护理常规、技术操作规程、应急预案及流程，含专科)
6、常用仪器设备与抢救器材的使用流程、意外情况处置预案与流程(含专科常用仪器设备)
7、护理部及大学科的护理目标管理制度、方案
8、《输血知识应知应会一问百答》，安全输血制度、输血规范，输血反应处置流程
9、用药与治疗反应报告制度、处置流程，药物不良反应、药物过敏反应处置流程
10、2008年患者安全目标，患者身份识别制度、流程，腕带使用流程、护理不良事件相关制度及流程
11、岗位资质审核规定及要求、程序、薪酬、待遇(奖金分配、夜班费提高、风险金等)的相关制度
12、科室责任制整体护理分工方式(体现全程连续护理、层级与分管病人护理级别符合)，掌握分管病人病情、护理计划
13、护士绩效考核制度，参与情况与知晓途径
14、优质护理服务的目标、内涵，医院的保障措施与激励措施(2010年开始的相关文件)【优质护理的目标：患者满意，社会满意，政府满意。优质护理服务的内涵主要包括：要满足病人基本生活的需要，要保证病人的安全，要保持病人躯体的舒适，协助平衡病人的心理，取得病人家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升病人与社会的满意度。工作宗旨：改革护理模式，履行护理职责，提供优质护理服务，提高护理水平】
15、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》、《住院患者基础护理服务项目》
16、危重患者护理常规、抢救技能，生命支持设备的操作
17、患者风险评估、病情评估报告制度、防范制度、紧急处置流程
18、掌握健康宣教内容、方法(心理健康、健康促进、出院指导)，并落实
19、《病历书写规范》、《安徽省护理文书书写要求》、铜陵市卫生局《关于护理文书书写的补充规定》
20、压疮、导管滑脱、坠床跌倒风险评估与报告制度、防范制度、流程，压疮护理规范
21、临床常见护理并发症的预防、处置规范与流程
22、重点环节应急预案
23、科室制定的培训计划内容
24、其它：医德规范、护士条例、传染病防治法、安徽省护理岗位设置名录、护士定期考核实施方案、科室概况(编制床位、实际开放床位、护士人员情况)等
注：部分内容正在修定、印刷中(加黑部分)，各科护士长负责收集整理学习材料，组织学习，并保证学习效果。