呼吸系统疾病病例讨论
第一篇：呼吸系统疾病病例讨论
消化系统疾病病例讨论
病例摘要
患者×××，男，43岁。职业：干部。
主诉：右上腹隐痛、进行性消瘦3月余，加重伴腹胀及黄疸10余天。
现病史：患者有乙肝病史10余年，3个月前自觉进食后时有右上腹隐痛，食欲下降，逐渐消瘦，体重减轻。近1个月来上述症状明显加重，且下腹有坠胀感，大便稀，每天2-3次。小便少，下肢浮肿。仅半个月来皮肤、巩膜黄染，尿黄，右上腹部疼痛及腹胀加剧。期间曾呕血，黑便各一次;保守治疗后未呕血，偶有黑便。
既往史：不详。
体格检查：T：36.3℃;P：80次/分;R：20次/分;BP：130/80mmHg。发育正常，营养不良，神志清楚。皮肤、巩膜中度黄染，双手掌大鱼际和小鱼际发红。腹部：全腹膨隆，叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音弱;肝脏触诊，右锁骨中线肋下3.5cm和剑突下5cm均可触及肝脏，质硬，有压痛，活动度欠佳;脾可触及。心脏：心率80次/min，律齐，各瓣膜区无杂音;叩诊：心界正常。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。双下肢呈凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：血常规：白细胞4.9×109/L，其中中性粒细胞占0.6
8、淋巴细胞0.
26、单核细胞0.04和嗜酸性粒细胞0.02;红细胞3.0×1012/L，Hb：80g/L。肝功能：总蛋白40g/L，其中白蛋白(A)10g/L，球蛋白(G)30g/L，A/G;1/3; 门冬氨酸转氨酶(AST)486U/L，丙氨酸转氨酶(ALT) 61U/L，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)186U/L，碱性磷酸酶(ALP)548U/L;总胆红素209.8μmol/L，直接胆红素148.3μmol/L，间接胆红素61.5μmol/L。乙肝两对半(病毒学)检测：HBsAg+，HBsAb-，HBeAg+，HBe Ab-，HBcAb+。血清学检测：甲胎蛋白(AFP)875 000ug/L。凝血功能检测：凝血酶原时间(PT)16.1s，活化部分凝血活酶时间(APTT)36.5s、凝血酶时间(TT)26 s 和纤维蛋白原(Fbg)1.31g/L。
影像学检查
B超：大量腹腔积液。肝脏密布直径不超过1cm的小结节，肝右叶见一大小为14cm×13cm的球形阴影。X线：两肺多个圆形阴影，直径约0.8cm～1.5cm。 胃镜检查
食管下段静脉丛曲张，胃小弯近胃窦部见圆形溃疡，周围黏膜皱襞向溃疡集中。
住院经过：入院后给予护肝及支持疗法等仍觉右上腹疼痛、腹胀，皮肤、巩膜中度黄染，下肢浮肿加重。死前2天出现神志不清楚，烦躁不安，昏迷，救治无效而死亡。
尸体病理解剖所见(摘要)
体表检查：死者发育中等，营养不良，消瘦。皮肤、巩膜中度黄染。双下肢凹陷性浮肿。
体内检查：
(一)腹腔积液3500ml，透明，澄清。双侧胸膜腔未见明显积液。
(二) 各脏器病变：
1、肝脏 大体：肝脏重量2 320g(正常1 500 g)，表面见弥漫分布的细颗粒状，切面见弥漫分布的暗绿色圆形大小不等的结节，结节直径不超过1cm，结节间有灰白色纤维组织包绕。肝右叶见14cm×13cm大小的巨大结节，切面灰白，较疏松，结节中央可见出血坏死。肝门淋巴结肿大如核桃，切面灰白。镜下：肝小叶正常结构消失，被薄而均匀的纤维间隔包绕成大小不等的肝细胞团，其中中央静脉偏位或缺如，肝细胞排列紊乱，多数肝细胞胞浆疏松化和部分肝细胞胞浆内有大小不一的脂滴空泡，部分区域可见点、灶状坏死，部分区域见碎片状坏死。门管区、纤维间隔和肝细胞团中见大量淋巴细胞等炎细胞浸润。(巨大结节)镜下观，多数瘤细胞排列成条索状，部分区域成实性排列，瘤细胞异型性明显，病理性核分裂像多见，可见大小不等的出血坏死灶;间质血管呈血窦样。肝门淋巴结镜下观：淋巴结大部分结构被破坏，部分被膜和淋巴小结残留，可见与肝巨大结节相似的瘤细胞团。病例讨论图1-3。
诊断：
2.双肺 肉眼：双肺肿大，部分区域暗红色，切面双肺下叶质地较实，暗红色，部分区域有粉红色的泡沫液体流出。另外，近肺膜处可见多个大小在0.8cm～1.5cm的圆形结节，切面灰白色。镜下：多数肺泡壁明显增宽，其内毛细血管显著扩张充血，肺泡腔内充盈均匀粉红染的水肿液体，未见有中性粒细胞。部分肺泡腔显著扩张，肺泡壁明显变窄、部分断裂。(结节)镜下可见与肝巨大结节相似的瘤细胞团。病例讨论图4。 诊断
3.胃
大体：胃小弯近胃窦处可见一直径1.5cm的溃疡，边缘整齐形如刀切，周围黏膜皱襞呈放射状向溃疡集中，溃疡底部见少量暗红色血凝块。胃窦粘膜皱襞消失，表面见有细小颗粒。镜下：溃疡底从表面至深面见有炎性渗出层、坏死层、肉芽组织层和癍痕组织层，另外在炎性渗出层表面见有血凝块，癍痕组织层底部有增殖性动脉内膜炎。胃窦黏膜明显变薄，固有层腺体明显减少，腺上皮中可见较多杯状细胞，固有层中小血管充血，有较多的淋巴细胞浸润和明显的纤维组织增生。病例讨论图5-6。
诊断
4、脾脏
大体：脾脏肿大，重300 g (正常150 g)，包膜紧张，切面质地较实，暗红色。镜下：脾窦扩张充血，窦内皮细胞增生肥大，脾小梁纤维组织增生。 病例讨论图7。
诊断：
5.食管：大体：食管下段粘膜下静脉扩张。 镜下：食道下段部分粘膜上皮坏死脱落，粘膜下数个静脉高度扩张充血和出血，食道各层见少量中性粒细胞、单核细跑及淋巴细胞浸润。
诊断：
6.心脏
肉眼：心脏未见明显异常，镜下多数心肌细胞肿大，胞浆凝聚红染粗颗粒，横纹模糊甚至消失，心肌间质明显增宽，小血管扩张充血和水肿，未见明显的炎细胞浸润。
诊断
讨论题
1、本例患者的主要病理诊断及诊断依据。
2、结合本例的病理变化和临床资料解释腹水形成的原因。
3、本例肝脏病变的发生、发展过程。
4、肝脏巨大结节与肝门淋巴结肿大、双肺多个结节之间的关系如何?
5、.本例患者的死亡原因。
附图
病例讨论图1
病变肝脏大体
病例讨论图2
病变肝脏镜下
病例讨论图3 病变肝脏镜下
病例讨论图4 病变肺镜下
病例讨论图5
病变胃黏膜面大体
病例讨论图6
胃黏膜缺损镜下
病例讨论图7
病变脾大体
附：部分实验室检查指标的正常参考范围及临床意义
1、白蛋白/球蛋白(A/G)
白蛋白由肝脏产生,肝功受损, 白蛋白产生减少, 其降低程度与肝炎的严重程度是相平行的。慢性和重型肝炎及肝硬化患者血清白蛋白浓度降低。白蛋白在体内起到营养细胞和维持血管内渗透压的作用。当白蛋白减少时，血管内渗透压降低，患者可出现腹水。球蛋白是机体免疫器官产生的, 当体内存在病毒等抗原时,球蛋白产生增加。慢性肝炎和肝硬化患者的白蛋白产生减少，而同时球蛋白产生增加，造成A/G比值倒置。
血清总蛋白的正常值为60～80g/L。
血清白蛋白的正常值为40～55g/L，球蛋白为20～30 g/L，A/G比值为1.5～2.5。 2.ALT与AST 丙氨酸转氨酶ALT(或称谷-丙转氨酶，GPT)与门冬氨酸转氨酶AST(或称谷-草转氨酶，GOT)主要分布在肝脏的肝细胞内。如果肝细胞坏死，ALT和AST就会升高。其升高的程度与肝细胞受损的程度相一致，因此是目前最常用的检测肝功能的指标。这两种酶在肝细胞内的分布是不同的。ALT主要分布在肝细胞浆，AST主要分布在肝细胞浆和肝细胞的线粒体中。因此，不同类型的肝炎患者的ALT和AST升高的程度及其AST/ALT的比值是不一样的。急性肝炎和轻度慢性肝炎，虽有肝细胞的损伤，肝细胞的线粒体仍保持完整，故释放入血的只有存在于肝细胞浆内的ALT，所以，肝功能主要表现为ALT的升高，则AST/ALT的比值<1。重型肝炎和慢性肝炎的中度和重度，肝细胞的线粒体也遭到了严重的破坏，AST从线粒体和胞浆内释出，因而表现出AST/ALT≥1。肝硬化和肝癌患者，肝细胞的破坏程度更加严重，线粒体也受到了严重的破坏，因此，AST升高明显， AST/ALT>1，甚至>2。酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于ALT。
ALT正常值均为0～40 U/L。AST正常值均为0～40 U/L。 3.ALP和GGT 碱性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰转肽酶(GGT或γ-GT)是诊断胆道系统疾病时常用的指标。 碱性磷酸酶几乎存在于机体的各个组织，但以骨骼、牙齿、肝脏、肾脏含量较多。正常人血清中的碱性磷酸酶主要来自于骨骼，由成骨细胞产生，经血液到肝脏，从胆道系统排泄。因此，淤胆型肝炎和肝外梗阻时此酶明显升高。
γ-谷氨酰转肽酶在体内分布很广，如肾、肝、胰等脏器均有此酶。但血清中的γ-谷氨酰转肽酶主要来自肝脏，因此具有较强的特异性。肝胆系统疾病时，此酶升高。当肝炎恢复期时，ALT和AST已经恢复正常后，γ-谷氨酰转肽酶仍未降到正常。因此，目前常以此酶作为患者是否可恢复正常工作的标志。酒精性肝炎和阻塞性黄疸的患者GGT明显升高。
ALP的正常参考值 成人53～128U/L GGT的正常参考值7～32U/L
4.总胆红素(T-Bil)和直接胆红素(D-Bil)
人的红细胞的寿命一般为120天。红细胞死亡后变成间接胆红素(I-Bil)，经肝脏转化为直接胆红素(D-Bil)，组成胆汁，排入胆道，最后经大便排出。间接胆红素与直接胆红素之和就是总胆红素(T-Bil)。上述的任何一个环节出现障碍，均可使人发生黄疸。如果红细胞破坏过多，产生的间接胆红素过多，肝脏不能完全把它转化为直接胆红素，可以发生溶血性黄疸;当肝细胞发生病变时，或者因胆红素不能正常地转化成胆汁，或者因肝细胞肿胀，使肝内的胆管受压，排泄胆汁受阻，使血中的胆红素升高，这时就发生了肝细胞性黄疸;一旦肝外的胆道系统发生肿瘤或出现结石，将胆道阻塞，胆汁不能顺利排泄，而发生阻塞性黄疸。肝炎患者的黄疸一般为肝细胞性黄疸，也就是说直接胆红素与间接胆红素均升高，而淤胆型肝炎的患者以直接胆红素升高为主。
总胆红素的正常值为1.71-17.1μmol/L(1-10mg/L) 直接胆红素的正常值为1.71-7μmol/L(1-4mg/L)。 间接胆红素的正常值为1.7-13.7μmol/L。 5 AFP 甲胎蛋白是一种糖蛋白，英文缩写AFP。主要在胎儿肝中合成，分子量6.9万，在胎儿13周AFP占血浆蛋白总量的1/3。在妊娠30周达最高峰，以后逐渐下降，出生时血浆中浓度为高峰期的1%左右，约40mg/L，在周岁时接近成人水平(低于30μmg/L)。
在成人，AFP可以在大约80%的肝癌患者血清中升高，在生殖细胞肿瘤出现AFP阳性率为50%。在其它肠胃管肿瘤如胰腺癌或肺癌及肝硬化等患者亦可出现不同程度的升高。 6 凝血功能检测指标参考范围：凝血酶原时间(PT)11.74～14.74s，活化部分凝血活酶时间(APTT)32.16～46.03s、凝血酶时间(TT)13.85～21.75 s 和纤维蛋白原(Fbg)1.69～4.10g/L。
第二篇：泌尿系统病例讨论 学生
1
泌尿系统病例讨论
病例1 张××，女性，26岁。
主诉：反复性尿频、尿急、尿痛1个月。
现病史：1个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地医院就诊，化验尿白细胞高，镜下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素(氧氟沙星，0.4g/d)5天后上述症状好转。5天前患者不明原因再次出现尿频、排尿不适。为系统治疗入我院。病程中无浮肿及少尿。
既往史：无结核病史及结核接触史，无药物过敏史。
体格检查：Bp 120/70mmHg。眼睑无水肿。咽部无红肿。双肺呼吸音清，心率62次/分、肾区无叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛(-)，双下肢无水肿。
辅助检查：尿常规:尿蛋白-，尿潜血2+，WBC 30～40个/HP，细菌计数167个/HP;血常规及便常规正常。
问题1该病例有哪些临床特点?
有镜下血尿，尿白细胞高，病情反复
问题2为明确诊断应追问哪些病史?做哪些辅助检查：? 结核病史及结核接触史 清洁中段尿培养及药敏试验 肾功能 双肾彩超
问题3下尿路感染的诊断标准是什么?
①正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6小时以上)细菌定量培养，菌落数≥105/mL. ②清洁离心中段尿沉渣白细胞数>10/HP，有尿路感染症状。
具备上①、②两项可以确诊。
问题4本病需与哪些疾病相鉴别? 急性肾盂肾炎 膀胱肿瘤、肾肿瘤 泌尿系结核 尿道综合征
问题5留尿培养标本有哪些要求?
清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6小时以上) 问题6本例内科治疗措施有哪些?
①一般治疗充分休息，鼓励多饮水，使尿量增加促进细菌及炎性渗出物从尿液中排出。
②抗感染治疗
2
病例2 肉眼血尿、水肿、乏力
董××，女性，57岁。
主诉：发现肉眼血尿29年，间断水肿10余年，乏力2个月。
现病史：缘于29年前“感冒”后出现肉眼血尿，为全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛及发热、寒战，最高体温39℃，就诊于“九台镇医院”，化验尿蛋白2+、红细胞及白细胞高，诊断为“肾炎”，予以青霉素等药物治疗后上述症状消失，复查尿常规仍尿蛋白2+，此后多次复查尿蛋白2+，有时潜血阳性。10多年前开始间断出现双下肢水肿，诊断为“慢性肾小球肾炎”，间断用中药治疗。20个月前下肢水肿加重，并出现眼睑水肿，就诊于“汽车厂职工医院”，测血压170/100mmHg,化验尿蛋白2+、血肌酐超过200μmol/L，予以降压、排毒、对症治疗1个月，病情好转，复查肾功能指标无明显变化。2个月前开始出现乏力，有时恶心，复查血肌酐860μmol/L，为系统治疗入院。病程中有皮肤瘙痒，偶有头晕。
既往史：身体健康。
体格检查：T 36.7℃，P 60次/分，R16次/分，Bp 190/100mmHg。中度贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率60次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。
辅助检查：血常规WBC 6.0×109/L、RBC 2.56×1012/L、HGB 83g/L、PLT 177.0×109/L;尿常规PRO 3+、BLD 2+、LEU 1+、WBC 65.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF;肾功能CRE 860μmol/L、BUN 25.1mmol/L、UA 680.6μmol/L、CO2CP 15.5mmol/L;血钙2.08mmol/L。 问题1该病例有哪些临床特点?病程长、血肌酐高、有贫血、高磷、低钙等慢性肾衰表现。 问题2为明确诊断应追问哪些病史?做哪些辅助检查：? 高血压病史，药物过敏史 胸片 心电图 肾彩超 肝功能
问题3结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是什么?其诊断依据是什么?原发病诊断及依据是什么?需与哪些疾病鉴别?
慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭-尿毒症期
病程长、血肌酐高、有贫血、高磷、低钙等慢性肾衰表现 复查血肌酐860μmol/L 问题4慢性肾衰的分期如何?
问题5肾性贫血的原因应考虑哪些?
红细胞生成素缺乏或产生相对不足 红细胞生长抑制因子 红细胞寿命缩短
3
铁和叶酸缺乏 失血 铝中毒
问题6本病例的治疗措施有哪些?
①针对原发病的治疗由于患者双肾已缩小，肾小球已硬化，针对慢性肾小球肾炎已无特殊治疗。 ②避免或去除疾病加重的因素如及时有效地控制高血压、控制蛋白尿、避免用肾毒性药物等。 ③营养治疗蛋白的摄入量0.6～0.8g/(kg·d)，如有条件可在低蛋白饮食基础上同时补充适量的必需氨基酸或/和α-酮酸，以优质蛋白为主，磷摄入量<600～800mg/d，热量摄入量30～35kcal/(kg·d)。
④药物治疗a.纠正酸中毒;b.高血压的治疗;c.贫血的治疗;d.低钙血症、高磷血症的治疗;e.防治感染;f.如不同意替代治疗可采取口服吸附疗法和导泻疗法。
⑤替代治疗a.血液透析;b.腹膜透析;c.肾移植。本例患者应考虑替代治疗，如打算血液透析暂时不同意透析可先行动静脉内瘘手术为透析做准备。
案例短评：通过本病例可以掌握慢性肾衰的诊断流程。
病例3 黄××，女性，67岁。
主诉：尿中泡沫增多、水肿1个月。
现病史：1月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，伴水肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明显，休息后可减轻，偶有腹胀，无腹痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸困难。3天前就诊检查：尿蛋白3+，潜血2+，红白细胞正常;血白蛋白25g/L，总蛋白52g/L;甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L;泌尿系B超未见异常。患者3个月前检查尿常规正常。
既往史：身体健康。
体格检查：Bp 130/80mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑轻度水肿，心肺腹部查体无异常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。
问题1该病例有哪些临床特点?
问题2为明确诊断应追问哪些病史?做哪些辅助检查：?
问题3结合该病例特点，该患者应考虑为何病?诊断依据是什么?需与哪些疾病进行鉴别诊断?
问题4肾病综合征常见的并发症有哪些?
病例4 发热、皮疹、少尿 王××，男性，72岁。
主诉：发热、周身皮疹9天，水肿、少尿3天。
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现病史：12天前因胆囊炎发作在当地医院静点头孢曲松(具体用量不详)。于用药第3天开始发热(具体体温不详)，并见周身密集分布的粟粒大小红色皮疹，伴有四肢关节及腰背部疼痛，经抗过敏治疗(具体不详)后体温逐渐下降，皮疹色泽略浅。入院前3天开始出现眼睑水肿及肉眼血尿，尿量减少，每日约300ml，伴恶心、呕吐。门诊尿常规示RBC 3+，PRO 3+，以“肾炎”收入院。
既往史：胆囊结石病史6年。无肝炎、结核病史及其接触史。
体格检查：Bp 140/80mmHg，T 37.7℃，P 89次/分，R 21次/分。神志清楚，双眼睑水肿。周身密集分布的粟粒大小红色丘疹，色泽浅淡，无脱屑。听诊双肺呼吸音粗糙。心率89次/分，节律规整，未闻及杂音。腹平软，莫非氏征阴性，双侧上、中输尿管点压痛阴性，双侧肾区叩击痛阳性。双下肢凹陷性水肿
辅助检查：尿常规：白细胞2～4/HP，红细胞满视野/HP，蛋白(++)，比重1.012。血常规：WBC 17.6×109/L，N0.797，E 12.3%，Hb 115g/L。血生化：BUN 43.20mmol/L,CRE 1268.0μmol/L，UA 855μmol/L，GLU(空腹)5.79mmol/L。血离子、免疫球蛋白、补体正常。抗核抗体及ANCA阴性。彩超示左肾12.3 cm×5.6 cm×5.2cm，右肾12.1 cm×5.3 cm×5.1cm;胆囊结石、胆囊炎。肾活检：光镜见18个肾小球，肾小球体积稍大，未见明显病变;肾间质可见较多的淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞浸润;部分肾小管上皮呈区域浊肿，空泡变性，肾小管管腔明显变窄，间质纤维轻度增生。
问题1本病例的特点是什么?
问题2本病例的主要诊断思路是什么?
问题3常见的肾毒性物有哪几类，其主要病理表现如何? 问题4急性过敏性间质性肾炎的常见临床表现有哪些? 问题5本病例的临床诊断及治疗原则是什么?
病例5 腰痛、血尿、蛋白尿 李××，男性，27岁。 主诉：腰痛、血尿3周。
现病史：患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水样，尿量不少，无水肿，血压正常。化验尿常规:蛋白3+,潜血3+。诊断为急性肾炎，予青霉素治疗10天，尿色一度好转。随后出现恶心、呕吐、纳差，再次血尿，尿量明显减少，血压升高至150～160/100mmHg，出现上眼睑水肿，血肌酐明显升高，血红蛋白99g/L。病程中无咯血,体重下降5kg。
既往史：平素健康，嗜烟10年，20支/日。
体格检查：T 36.2℃，Bp 150/l00mmHg。贫血貌，眼睑水肿，心肺无明显异常，双下肢水肿。 辅助检查：尿常规：蛋白2+，红细胞满视野;血色素99g/L;血沉42mm/h;血肌酐721μmol/L，尿素氮35.46mmol/L，抗GBM抗体150%(正常值<16%)。肾脏B超左肾14cm×6.3cm×5.2cm，右肾13.8cm×6.2cm×5.1cm。肾活检病理免疫荧光IgG++,C3++呈线条样沿肾小球毛细血管袢(GCW)沉积。光镜可见44个肾小球，肾小球毛细血管严重破坏，33个肾小球有细胞性新月体形成，11个肾小球有细胞纤维性新月体，肾小管灶状萎缩，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润，小动
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脉无明显病变。符合抗GBM抗体型肾小球肾炎。电镜肾小球毛细血管基底膜大部分皱缩，上皮足突广泛融合，肾小囊可见大量细胞增生，形成细胞性新月体。诊断为急进性肾小球肾炎(RPCN)I型。
入院后渐无尿，予血透3次/周，血浆置换14次(2000ml血浆/次)，给予甲基强的松龙、环磷酰胺冲击治疗及口服激素治疗。每日尿量50ml，肾功能未能恢复，维持性血透。
问题1本病例为何不能诊断为急性肾炎?
问题2本病例为什么应考虑急进性肾炎(RPGN)?
问题3诊断为“急性肾炎”后出现肾功能恶化，进一步应怎样进行诊治? 问题4原发性急进性肾炎的临床特点及诊断要点是什么?
病例6 浮肿、蛋白尿、少尿 钱××，男性，56岁。
主诉：发现血糖高10余年，间断水肿1年，尿少1个月。
现病史：10年前体检时发现血糖高，诊断为“2型糖尿病”，不规律口服“消渴丸、优降糖”等降糖药，平时血糖控制不理想，空腹血糖在8～10mmol/L。1年前不明原因出现双下肢浮肿，初起仅在脚踝部，午后或活动后加重，且发现尿中泡沫增多，且久而不散，遂于县医院就医。当时测血压正常，尿常规示蛋白3+，红细胞0～2/HP，尿糖2+;血糖 7.9mmol/L，尿素氮5.4mmol/L，肌酐96mol/L，诊断为“2型糖尿病、糖尿病肾病”，继续口服降糖药，血糖控制在6.4mmol/L，但尿检无明显改善，且浮肿逐渐加重。近1个月来患者加用“中药偏方”，出现少尿，复诊肾功能减退，血肌酐上升至l56μmol/L，为系统诊治入我科。
既往史：及家族史有30余年吸烟史，15～30支/日。有肥胖家族史，其母因血糖升高在县医院诊断为“糖尿病”。
体格检查：Bp 120/75mmHg，T 37℃，P 80次/分，R 20次/分。全身皮肤黏膜未见破溃、皮疹及黄染。未触及浅表淋巴结。双眼睑轻度浮肿，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心界无扩大，心率84次/分，节律规整，未闻及杂音。肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，腹部移动性浊性(+)。双下肢重度凹陷性浮肿。
辅助检查：24小时蛋白定量4.76g，尿糖2+。尿本周蛋白(-)，尿轻链(-)。血常规Hb 97g/L。血清白蛋白24.9g/L，球蛋白20.3g/L;空腹血糖6.8mmol/L，早餐后2小时血糖CO2CP 19mmol/L;胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.29mmol/L。心电图及胸片无异常发现。双肾B超：左肾109×55×48mm，右肾110×56×46mm，皮质厚度及回声正常，皮髓界限清楚。眼底检查示：双侧眼底有片状渗出及出血灶。
问题1该患者的诊断考虑是什么?依据是什么?
问题2临床诊断糖尿病肾病的主要依据是什么?早期糖尿病肾病的诊断依据是什么? 问题3糖尿病肾病的鉴别诊断要点是什么? 问题4糖尿病肾病如何进行治疗?
问题5糖尿病肾病的诊断思维及诊断程序是什么?
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第三篇：呼吸内科死亡病例讨论制度
呼吸内科
死亡病例讨论制度
为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我科死亡病例讨论制度。
一、凡死亡病例，一般应在一周内进行讨论，特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论。尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。
二、死亡病例讨论由科室主任(负责人)主持，参加人员由科主任(负责人)决定，原则上科室全体医护人员参加，必要时由医务科协调，请院内其他科室专业医师参加。对急危重及疑难死亡病例，必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加。
三、死亡病历讨论由住院医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等。与会人员认真分析讨论，并结合国内外对本病的最新进展，充分发表意见，总结诊治、抢救经验，吸取教训，最后由主持者归纳小结。
四、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因、残废诊断，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教育训和改进措施。
五、为提高医疗技术和水平，促进医学的发展，凡属死因不明、家属有争议、特殊罕见病例，有科研价值及涉及法律时，均应尽量主动做好死者家属工作，争取尸体解剖。
六、死亡讨论制度
1、讨论会要有完整记录，各科必须建设立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时 ，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。
2、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。
3、讨论情况应按时用病历专页记录，记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、入院情况
呼吸内科
(含入院诊断)、诊治经过(重点记录病情演变及抢救过)、讨论意见(主要是处理结果是否存在不足，抢救是否得力，有何经验教训及死亡原因分析)、死亡原因、死亡诊断、讨论总结意见和主持人签名等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅同意后，附到病历中。
第四篇：慢性阻塞性肺疾病的教学病例查房
高州市中医院
肺病科教学查房记录表
患者陈焕光，男，77岁，因“反复咳嗽、咯痰10年余，气促5年，加重
3天”于2014年3月08日入院。
患者于10年余前因受凉后出现间断性咳嗽，咯少量白色粘液痰，无发热及畏寒，无鼻塞及流涕，无胸痛及胸闷，无盗汗及咯血，到当地医疗单位诊治，拟“急性支气管炎”治疗，症状缓解，但此后常因冬春季节或受凉后上述症状易复发。5年前现气促，气促在快步行走及上楼梯时明显。3天前症状加重，在当地卫生站治疗(具体不详)，症状无缓解，今为求进一步治疗呼我院急诊科出车接入院， 既往史：有嗜烟史20年。否认高血压病、糖尿病等病史，否认药物及食物拟“慢性阻塞性肺疾病”收住本科。患者近期精神、睡眠及胃纳欠佳，小便正常。
过敏史。 神志清，精神倦，发育正常，营养中等，半坐卧位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅、.五官端正，唇无紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体未见肿大。颈软，气管居中，未见颈静脉怒张，桶状胸，双侧语颤及活动度减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及较多干湿性啰音。心界不大,心率124次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理性反射
辅助检查：2014-03-08本院胸部CT示：慢性支气管炎并肺气肿，右中叶少查房记录：
莫健平副主任医师查房说：今天查房主要目的为：
1、让学生掌握关于中医喘病的诊断及鉴别诊断，
2、临床中西医治疗方法。本次查房我分二步：
1、到病房进行报告病史，体查。
2、在办公室进行分析及总结。今次查房为603房8床，患者陈焕光，男，77岁，于2014年3月08日因“反复咳嗽、咯痰10年余，气促5年，加重3天”入院。
莫健平副主任医师查房说：现在请 实习医生汇报病史。 实习生 汇报病史：(略)。
莫健平副主任医师查房说：该医生汇报病史基本完整，请问其他医生有补充吗? 黄林君住院医师补充病史：
莫健平副主任医师查房说：..补充病史欠全面，因气促特点：气促程度，加重因 体格查体：T36.2℃，P124次/分，R 22次/分，BP 154/90mmHg
存在，病理性反射未引出。双下肢无浮肿。舌红，苔黄腻，脉滑。
量肺感染，血常规示：WBC 15.71*109/L，NEUT%93.7%，血生化示：K3.38mmol/L。
素，伴随的症状。同时与鉴别诊断有关的内容都要讲述。。。。同学汇报漏了黄林君医师所补充的病史。以后要注意，现在请。。。同学对该病人进行专科体格检查。
实习生。。。：做了专科体格检查。
莫健平副主任医师说，对同学体查的错误之处予纠正并示范正确手法。 陈焕光，多谢你今次的配合，(同时为患者整理衣服盖被)，现在我们回办公室讨论一下你的病情，，好吗?要做下一步怎样处理，等下再告诉你，好吗，请你安心在这治病。
莫健平副主任医师说：经过查房我们队患者的病史，体查有了完整的了解，现回办公室分析和总结一下该病的情况。
现请。。。同学述该病的诊断依据，诊断是什么?
。。。同学说：该病的诊断依据：
1、老年男性，
2、反复咳嗽，咳痰，气促病史，多与外感而诱发。
3、临床特征：以咳嗽，喘促，口唇发绀为特征，双肺可闻及干湿性啰音。
4、辅助检查：2014-03-08本院胸部CT示：慢性支气管炎并肺气肿，右中叶少量肺感染，血常规示：WBC 15.71*109/L，NEUT%93.7%，血生化示：K3.38mmol/L。 诊断：中医诊断主病：喘病，证属痰浊壅肺，西医诊断：
1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2、肺炎
3、低钾血症
莫健平副主任医师说：。。同学回答的正确，其他同学还有什么补充或需要做哪些检查?
...同学说：还有呼吸衰竭， ...同学说：要做血气分析，肺功能。 333同学说：做心脏彩超，心电图。 000000同学说：痰培养。
莫健平副主任医师说：该病要与哪些疾病相鉴别。
000同学说：该病与哮病相鉴别，哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种发复发作性疾病，喘是指气息而言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状，一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮。
...同学说：该病与气短详鉴别，气短与喘证同为呼吸异常，但喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧为特征。气短亦即呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，但卧为快，不见抬肩。
...同学说：本病与支气管哮喘相鉴别，后者以发作性喘息，胸闷为主症，多以接触变应原有关，可鉴别。
000同学说：本病应与“左心衰竭所致喘息样呼吸困难”相鉴别，后者表现常伴有胸闷，心悸，有夜间陈发性呼吸困难，既往有心脏病史，听诊心脏杂音等，结
合胸片、心脏彩超可以鉴别。
0000同学说：本病于支气管扩张相鉴别，支气管扩张多有反复咳嗽，咳大量黄脓痰，咳血，结合胸部CT可鉴别。
222同学说：本病于肺结核相鉴别，肺结核常有咳嗽，咳血，低热，盗汗，消瘦等结核中毒症状。PPD试验，痰找抗酸杆菌可鉴别。
0000同学说：本病与肺脓肿鉴别，肺脓肿多有急性起病，高热，畏寒，咳大量脓臭痰，结合胸部CT，可鉴别。
00000同学说：本病与弥漫性泛细支气管炎相鉴别，该病大多数为男性吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎，高分辨CT显示：弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。
0000000同学说：本病与支气管肺癌相鉴别：刺激性咳嗽，咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳痰性质发生改变，胸部CT可发现占位病变，阻塞性肺不张或阻塞性肺炎，痰细胞学检查，纤维支气管镜检查以至肺活检，可助于明确诊断、
莫健平副主任医师说：上述几位同学回答的非常正确，除了上述几种病同时还应该注意.....等疾病的鉴别。喘证中西医的病因有哪些?
000同学说：外邪侵袭，感受风寒，邪袭肺卫，外则卫表郁闭，内则壅遏肺气，致肺气不得宣降，而发生喘促，或因风热犯肺，肺气壅实，甚则烝液为痰，清肃失司，以致肺气上逆而发生喘证。若表寒未解，内已化热，或因肺有蕴热，外又为表寒所束，热不得泄而壅于肺，亦可致肺气上逆而喘。
222同学说：饮食失节，过食生冷，肥甘厚味，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生，上干于肺，则发生喘促。若痰湿郁肺化热，或肺热素盛，灼液为痰，痰热交阻，肺失气郁滞，亦可发生喘证。
3333同学说：七情所伤，多因忧思气结，肺气不得宣发，或郁怒伤肝，肝气上逆，肺气不降，或肺气郁滞，水液停聚为痰，痰气上逆，发生喘证。
0000同学说：劳欲、久病，肺主气，司呼吸，平素劳倦汗出，屡感外邪，或久咳不已，或久病不愈，皆可致肺虚气失所主，发生气短而喘。 123同学说：吸烟是重要的发病因素。 2332同学说：职业粉尘和化学物质 03003同学说：空气污染，PM2.5 055005同学说;感染因素，感染是COPD发生发展的重要因素之一。 055055同学说：蛋白酶-抗蛋白酶失衡。
莫健平副主任医师说：同学分析的很好，该病的中西医治疗有哪些? 0000同学说：中医分证论治，该病为实喘，痰浊壅肺，予祛痰降逆，宣肺平喘，选用二陈汤合三子养亲汤加减，方药组成：
陈皮 12克 半夏 12 克 茯苓 15 克 甘草 8克
生姜 5片 乌梅 2枚 莱菔子 10克 菟丝子 10克
桑白皮12克
双剂，1日1剂，500ml水煎至300mml，分两次早晚饭后温服。
1111同学说:风热袭肺，治法：祛风清热，宣肺平喘。方药选用：麻杏石甘汤加减。组成：
22222同学说：肺虚，治法：补肺定喘，方药选用：补肺汤加减。组成： 0000同学说：西医予抗感染，化痰，平喘，氧疗，补钾。
莫健平副主任医师说：同学们思考回答的很好，那么该病有哪些并发症? 055050同学说：慢性呼吸衰竭， 05505同学说：自发性气胸。 05055055同学说：慢性肺源性心脏病
0555505同学：本病发展到严重阶段，喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，面青唇紫，汗出如珠，手足逆冷，脉浮大无根，模糊不清，为肺气欲绝，心阳衰的喘脱危象，急当回阳固脱，镇摄肾气，可用参附汤救治。
莫健平副主任医师说：本病中医诊断：喘证，证属痰浊壅肺，根据病史，辩证施治，辩虚实，不同的证型用不同的方剂。我小结一下本次的查房。
本病诊断依据：
1、老年男性，
2、反复咳嗽，咳痰，气促病史，每年发病持续3个月，连续发病2年或2年以上，多与外感而诱发。
3、临床特征：以咳嗽，喘促，口唇发绀为特征，双肺可闻及干湿性啰音。
4、辅助检查：2014-03-08本院胸部CT示：慢性支气管炎并肺气肿，右中叶少量肺感染，血常规示：WBC 15.71*109/L，NEUT%93.7%，血生化示：K3.38mmol/L。 诊断：中医诊断主病：喘病，证属痰浊壅肺，西医诊断：
1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2、肺炎
3、低钾血症。中医予祛痰降逆，宣肺平喘，选用二陈汤合三子养亲汤加减; 西医予抗感染,化痰，平喘，氧疗，补钾等治疗。本次的查房就到这来结束。同学们回去好好温习今天查房相关的内容。谢谢。
第五篇：护理查房、会诊、病例讨论讨论制度
一、护理查房制度 (
一、行政查房
1、护理部主任每日巡视病房,查护士劳动纪律,病房秩序 和护士岗位责任执行情况。
2、查无菌技术操作,消毒隔离、优质护理服务示范病区的 执行情况,以危重护理、服务态度等为主要内容。
3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。
4、每月按护理工作要求,进行分项查房,严格考核、评价,记录查房结果,每月有检查汇总及持续改进反馈。
5、护士长总值班时参加夜查房,工作日晚至少巡视一次, 双休日及节假日至少巡视两次,根据护理部要求,检查护士劳 动纪律,病房秩序、护士岗位责任执行情况、护理管理制度的 知晓度等。每班填写总值班记录,护理部每月将检查结果汇总 给科室,科室有反馈及持续改进。 (
二、业务查房
1、各病区每年制定护理查房计划,按计划每月组织护理查 房一次,护理查房要体现专科特色。
2、护理部每年制定护理查房计划,各科室根据护理部的护
理查房计划,选择本科室的疑难病例、危重患者或特殊病种进
行查房。事先将准备的护理查房资料送至护理部及各科室护士长,并通知查房时间、地点。
3、查房时由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备,查房时要简单报告病史、进行护理体检、告知诊断、护理问题、治疗护理措施等,查房完毕进行讨论,并及时修订护理计划。
三、病历讨论制度
一、危重、特殊病例讨论
1、临床科室应当选择适当的在院 病例举行定期或不定期的护理病历讨论,一般每三个月一次, 如有需要随时进行护理病历讨论。
2、特别是对典型或特殊的罕见病例,应组织全体护士及实 习生、进修生进行讨论。
3、每次讨论前,必须事先做好各项准备工作,责任护士应 将病历及有关材料加以整理,作出书面摘要,发给参加讨论的 人员。
4、开会时,科室护士长或高资历专科护士责任解答有关疑难护理问题的提问,并提出分析整改意见。
5、制定好相应的护理计划,并跟踪观察,及时总结护理后的效果。
6、讨论内容应有详细的记录可查,整理后可以将部分重要内容摘要记录护理记录单上。
二、出院病例讨论:
1、临床科室应每季度举行一次出院病例讨论会,作为出院病历归档的最后审查。
2、出院病例讨论会可以由护士长主持或分组由责任组长主持,主管病人的负责护士和实习护士或进修护士参加。
3、应对本月出院的病例依次进行审查,特别是对死亡、病危及特一级护理病例,更应重点进行审查:死亡病历必须进行讨论分析。
(1书写方法是否正确,内容有无错误或遗漏。 (2是否按规定顺序排列。 (3护理措施是否到位及时有效。 (4从中应吸取哪些经验教训。 (5今后需努力的方向。 (6新技术、新理论学习讨论会。
三、新技术、新业务的病例要求
1、对科室开展的医疗护理新业务必须事先进行讲课,由护士长,专科医生或专科护士主持,全科护士及相关人员参加,制定好相应护理方案与护理措施,护理要求等,并有记录。
2、及时修订新技术、新业务的病例书写标准,科室内进行学习培训。
3、护士长和护理文件书写质控员做好运行期间的文件书写督查工作,遇到问题及时讨论,修改。