普通外科疾病诊疗规范

第一篇：普通外科疾病诊疗规范

普通外科内镜诊疗技术管理规范

(2013年版)

为加强普通外科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范普通外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展普通外科内镜诊疗技术的基本要求。

本规范所称的普通外科内镜诊疗技术包括腹腔镜技术、十二指肠镜技术、胆道镜技术、甲状腺腔镜技术、乳腺腔镜技术、经肛内镜微创技术(TEM)等诊疗技术。

普通外科涉及十二指肠镜、胃镜、结肠镜等消化内镜诊疗技术参照《消化内镜诊疗技术管理规范》执行。

一、医疗机构基本要求

(一)医疗机构开展普通外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

(二)具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展普通外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：

1.临床科室。

医疗机构外科设有普通外科病区或专业组，每年收治普通外科患者不少于500例，完成普通外科手术不少于200例。

2.手术室条件要求。 (1)符合国家相关规定。

(2)有满足普通外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。

(3)配备心电监护仪(含血氧饱和度监测功能)、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。

3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专

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业医师，有满足普通外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备普通外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。

(三)有经过普通外科内镜诊疗相关知识和技能培训具备普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。

(四)有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。

(五)拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的普通外科内镜手术(附件1)的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：

1.二级甲等及以上医院，开展普通外科诊疗工作不少于5年，普通外科病房开放床位数不少于60张，近5年累计完成普通外科内镜手术不少于1000例，其中开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术不少于150例，技术水平在本地区处于领先地位。

2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。 3.具备满足实施按照四级手术管理的普通外科内镜手术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。

二、人员基本要求

(一)医师。

1.开展普通外科内镜手术的医师，应当同时具备以下条件：

(1)取得《医师执业证书》，执业范围为与开展普通外科内镜诊疗技术相适应的临床专业。

(2)具有5年以上普通外科诊疗工作经验，具备主治医师以上专业技术职务任职资格。目前从事普通外科诊疗工作，累计参与完成普通外科内镜手术不少于200例。

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(3)经过普通外科内镜诊疗技术系统培训并考核合格。 2.拟独立开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

(1)开展普通外科诊疗工作不少于10年，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格，其中副主任医师应在主任医师指导下开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术。累计完成普通外科内镜手术不少于500例;其中按照三级手术管理的普通外科内镜手术(附件2)不少于300例。

(2)经国家卫生计生委指定的四级普通外科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

3.本规范实施前，符合省级卫生计生行政部门确定的相关条件和标准的医师，可以不经过培训，但须经普通外科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照三级及以下手术管理的普通外科内镜诊疗工作。

4.本规范实施前，具备下列条件的医师，可以不经过培训，但须经普通外科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照四级手术管理的普通外科内镜诊疗工作。

(1)具有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师书面推荐，其中至少1名为外院医师。

(2)在二级及以上医院从事普通外科内镜诊疗工作不少于10年，目前为三级医院在职执业医师，具有主任医师专业技术职务任职资格。

(3)近3年累计完成普通外科内镜手术不少于200例，其中每年独立完成按照四级手术管理的普通外科内镜手术不少于50例。

(4)普通外科内镜诊疗技术的适应证选择符合要求。

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近3年内未发生过二级以上与开展普通外科内镜手术相关的负主要责任的医疗事故。

(5)其所在医疗机构具有开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术的资质，本人曾在三级甲等医院完成6个月以上的专业进修。

(二)其他相关卫生专业技术人员。

应当经过普通外科内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。

三、技术管理基本要求

(一)严格遵守普通外科疾病诊疗规范、普通外科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

(二)普通外科内镜诊疗技术开展由具有普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，实施按照四级手术管理的普通外科内镜诊疗技术由具有副主任医师专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

(三)实施普通外科内镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

(四)加强普通外科内镜诊疗质量管理，建立健全普通外科内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。

(五)各省级卫生计生行政部门应当将准予开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术的医疗机构报国家卫生计生委备案。

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四、培训

拟从事普通外科内镜诊疗工作的医师应当接受系统培训并考核合格。其中从事按照

三、四级手术管理的普通外科内镜诊疗工作的医师应当分别接受不少于6个月的系统培训。

(一)培训基地。

国家卫生计生委指定四级普通外科内镜诊疗技术培训基地，各省级卫生计生行政部门指定本辖区三级普通外科内镜诊疗技术培训基地，并组织开展相应培训工作。

四级普通外科内镜诊疗技术培训基地应当具备以下条件：

1.三级医院。

2.开展普通外科诊疗工作不少于10年，具备按照四级手术管理的普通外科内镜诊疗技术临床应用能力。普通外科开放床位不少于100张。

3.近5年累计收治普通外科患者不少于10000例，每年完成按照四级手术管理的普通外科内镜手术不少于200例。

4.有不少于4名具备按照四级手术管理的普通外科内镜手术临床应用能力的指导医师，其中至少2名具有主任医师专业技术职务任职资格。

5.有与开展普通外科内镜诊疗技术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。

6.近3年举办过全国性普通外科内镜诊疗技术相关专业学术会议或承担普通外科内镜诊疗技术相关的国家级继续医学教育项目。

(二)按照四级手术管理的普通外科内镜手术医师培训要求。

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1.在指导医师指导下，参与完成按照四级手术管理的普通外科内镜手术不少于30例，并经考核合格。

2.在指导医师的指导下，接受培训的医师应参与患者全过程的管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、普通外科内镜诊疗操作、操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和术后随访等。

在境外接受普通外科内镜诊疗技术培训6个月以上，有境外培训机构的培训证明，并经国家卫生计生委指定培训基地考核合格后，可以认定为达到规定的培训要求。

附件：1. 四级普通外科内镜诊疗技术目录

2. 三级普通外科内镜诊疗技术参考目录

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附件1 四级普通外科内镜诊疗技术目录

一、腹腔镜诊疗技术

(一)疝诊疗技术： 1.腹腔镜下食管裂孔疝修补术 2.腹腔镜下膈疝无张力成型术 3.腹腔镜下肠造口旁疝无张力成型术 4.腹腔镜下巨大切口疝无张力成型术

(二)肝脏诊疗技术： 1.腹腔镜下肝叶切除术 2.腹腔镜下肝段切除术

3.腹腔镜下肝外伤探查修复清创术 4.腹腔镜下肝包囊虫切除术 5.腹腔镜下活体取肝术

(三)胆道诊疗技术： 1.腹腔镜下胆总管囊肿切除术 2.腹腔镜下胆管中上段癌切除术

3.腹腔镜下单纯胆肠吻合术(如胆囊空肠吻合、胆管空肠吻合等) 4.腹腔镜下胆囊癌根治术 5.腹腔镜下胆道再手术 6.腹腔镜下胆管修补术 7.腹腔镜下胆总管切开取石术

(四)胰腺诊疗技术：

1.腹腔镜下胰管切开取石联合胰管胃、肠吻合术 2.腹腔镜下肠吻合术

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3.腹腔镜下经十二指肠切开胰管开口整形支架引流术 4.腹腔镜下胰十二指肠切除术 5.腹腔镜下胰腺中段切除术

6.腹腔镜下保留十二指肠的胰腺切除术 7.腹腔镜下全胰切除术 8.腹腔镜下胰肾联合切除术 9.腹腔镜下胰胃联合切除术

10.腹腔镜下胰腺联合脏器切除术(肾、胃等) 11.腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术 12.腹腔镜下胰体胰尾肿瘤切除术 13.腹腔镜下胰胃吻合术

14.腹腔镜下胰腺囊肿胃肠吻合术 15.腹腔镜下肠吻合术 16.腹腔镜下胰腺囊肿剥离术

(五)脾脏诊疗技术： 1.腹腔镜下脾部分切除术 2.腹腔镜下脾切除术

3.腹腔镜下贲门周围血管离断术联合脾切除术

(六)胃肠诊疗技术： 1.腹腔镜下胃癌根治术 2.腹腔镜下贲门癌手术 3.腹腔镜下残胃癌手术 4.腹腔镜下胃大部切除术 5.腹腔镜下全胃切除术

6.腹腔镜下小肠恶性肿瘤切除术 7.腹腔镜下可调节胃束带术 8.腹腔镜下袖状胃切除术

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9.腹腔镜下胃旁路术 10.腹腔镜下回肠间置术 11.腹腔镜下胆胰转流术

12.腹腔镜下短食管Collis胃成形术 13.腹腔镜下贲门失驰缓治疗术 14.腹腔镜下胃底折叠术 15.腹腔镜下复杂肠粘连松解术 16.腹腔镜下结肠癌根治术 17.腹腔镜下直肠癌根治术 18.腹腔镜下次全及全结肠切除术 19.腹腔镜下直肠悬吊术 20.腹腔镜下直肠后囊肿切除术

二、十二指肠镜诊疗技术 参照消化内镜四级手术目录

三、甲状腺腔镜诊疗技术

1.甲状腺腔镜下甲状腺次全切除术 2.甲状腺腔镜下甲状腺全切除术 3.甲状腺腔镜下甲状腺癌根治术

4.甲状腺腔镜下甲状腺癌改良式颈淋巴结清扫术 5.甲状腺腔镜下甲状旁腺瘤切除术 6.甲状腺腔镜下甲状旁腺癌根治术

四、乳腺腔镜诊疗技术

1.乳腺腔镜下乳腺癌(改良)根治术 2.乳腺腔镜下腋下淋巴结清扫术 3.乳腺腔镜下乳腺再造术

五、胆道镜诊疗技术

1.腹腔镜-胆道镜联合探查取石术

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2.胆道镜下肝内胆管结石取出术 3.胆道镜下胆管下端嵌顿结石取出术

六、经肛内镜诊疗技术

1.经肛内镜下直肠病变全层切除术 2.经肛内镜下直肠阴道瘘修补术 3.经肛内镜下直肠吻合口狭窄成形术

七、其他

腹腔镜下腹膜后肿瘤切除术

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附件2 三级普通外科内镜诊疗技术参考目录

一、腹腔镜诊疗技术

(一)疝诊疗技术

1.腹腔镜下经腹膜前腹股沟疝修补术(TAPP) 2.腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP) 3.腹腔镜下股疝修补术 4.腹腔镜下脐疝修补术

(二)肝脏诊疗技术 1.腹腔镜下肝囊肿开窗引流术 2.腹腔镜下肝脓肿引流术 3.腹腔镜下肝脏楔形切除术 4.腹腔镜下肝脏活检术

(三)胆道诊疗技术 1.腹腔镜下胆囊切除术 2.腹腔镜下胆囊部分切除术 3.腹腔镜下胆囊切开取石术 4.腹腔镜下胆囊造瘘术 5.腹腔镜下胆道探查术

(四)胰腺诊疗技术

1.腹腔镜下胰腺周围脓肿外引流术 2.腹腔镜下胰腺囊肿外引流术

(五)脾脏诊疗技术 腹腔镜下脾囊肿开窗引流术

(六)胃肠诊疗技术 1.腹腔镜下胃空肠吻合术

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2.腹腔镜下胃良性肿瘤切除术 3.腹腔镜下胃楔形切除术 4.腹腔镜下迷走神经切断术 5.腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术 6.腹腔镜下胃造口术

7.腹腔镜下胃切开异物取出术 8.腹腔镜下小肠部分切除术 9.腹腔镜下小肠局部切除术 10.腹腔镜下小肠憩室切除术 11.腹腔镜下小肠造口术 12.腹腔镜下肠粘连松解术 13.腹腔镜下阑尾切除术 14.腹腔镜下回盲部切除术 15.腹腔镜下结肠部分切除术 16.腹腔镜下乙状结肠切除术 17.腹腔镜下肠造口术

二、甲状腺腔镜诊疗技术 甲状腺腔镜下甲状腺部分切除术

三、胆道镜诊疗技术 腹腔镜下胆总管T管引流术

四、其他

1.腹腔镜下大网膜切除术 2.腹腔镜下腹膜透析管置放术 3.腹腔镜下肠系膜囊肿切除术

第二篇：儿外科疾病诊疗规范

小儿普外疾病

第一节 甲状舌管囊肿与瘘 甲状舌管囊肿与瘘切除术

【适应证】

囊肿或瘘管一经确诊即可行手术治疗，手术宜在2岁前进行。 【禁忌证】

囊肿继发感染时不宜行切除术，预先切开引流及抗感染治疗，待急性炎症消退后2～3个月再行手术切除。 【操作方法及程序】

全身麻醉取颈部横切口，有瘘口时取横梭形切口，切除瘘口。完整剥除囊肿及瘘管，如瘘管在舌骨后方，应切除0. 5～lcm舌骨向上继续剥离瘘管，尽量靠近盲孔部位予以结扎切除。必要时助手将示指伸入舌根部向下推压，以利于高位结扎切除瘘管。切口内置橡皮片引流24h。

【注意事项】

甲状舌管囊肿有时合并异位甲状腺，故术中检查囊肿若有实体组织应慎重对待，暂缓切除，必要时快速冷冻。如证实合并异位甲状腺应予以保留，防止日后合并甲状腺功能减退。 结扎瘘管应在靠近舌骨盲孔部位，术中务求高位结扎，以减少复发的机会。尽管如此，术后仍有一定比例的复发患儿，如瘘管复发，3～6个月后可再次手术切除。

第二节 脐 疝 脐疝修补术

【适应证】

2岁以上患儿如末自愈可行手术修补。 【禁忌证】

1.在正常情况下，脐环2岁前仍可以继续狭窄，故多数患儿可在2岁内自愈，不需特殊治疗。

2.若患儿有引起腹压持续增高的疾病，如先天性巨结肠、顽固便秘性疾患、腹腔内肿瘤、

大量腹水等在处理原发病前不应做脐疝修补术。 【操作方法及程序】

1.麻醉可选择全身麻醉、基础麻醉加硬膜外麻醉或基础麻醉加局麻。脐部下方横切口，游离疝囊，小的疝囊可不必切开，待疝内容物还纳后将疝囊内翻，在基底部缝合数针，然后将脐孔修补。

2.疝囊较大时，疝内容物还纳后将多余疝囊切除，然后缝合疝囊颈部腹膜，继之以丝线或可吸收缝线修补脐孔缺损，缺损过大时可采用腹直肌鞘或带蒂肌瓣或涤纶片修补腹壁缺损。

第三节 腹股沟疝

小儿腹股沟疝为常见的先天性发育异常，一般在生后或数月后出现，分为腹股沟斜疝和直疝，前者更常见。

腹股沟斜疝

【适应证】

1.手术治疗 是小儿腹股沟斜疝治疗的基本方法。小儿腹股沟斜疝为鞘状突闭合不全所致，在6个月内鞘状突仍有延迟闭合的机会，故腹股沟斜疝患儿一般宜于6个月后手术。反复嵌顿者，不受时间限制，应积极手术治疗。

2.非手术治疗 患有严重疾病，不宜行手术治疗的患儿可采用疝带治疗。但在治疗过程中应随时调整疝带的位置，防止疝内容物在疝带下脱出而发生嵌顿。注射疗法因并发症多而严重故不宜采用。 【禁忌证】

1.患慢性咳嗽、腹腔肿瘤、腹水及便秘等引起腹压增高的患儿，在外科治疗腹股沟疝之前应先行治疗原发病。

2.有严重先天性畸形而不能耐受手术的患儿可考虑疝带治疗。 【操作方法及程序】

1.经腹股沟疝囊高位结扎术 (l)麻醉可采用全身麻醉、基础麻醉加硬膜外麻醉或基础麻醉加局麻。切口多采用平行腹横纹的腹股沟横切口。

(2)切开腹外斜肌腱膜，分开提睾肌，在精索内上方分离疝囊，切开疝囊还纳疝内容物。将精索与疝囊分离至腹膜外脂肪部位。小的疝囊可直接以丝线结扎后缝合;大疝囊横断并向内环游离后以丝线做内荷包缝合。腹内环扩大时可用丝线修补腹横筋膜裂孔2或3针，以减

少复发机会。

(3)注意滑动性疝时勿损伤构成疝囊的脏器。

(4)将远端疝囊断端充分止血，将睾丸向下牵引复位，然后逐层缝合，不必做加强腹股沟管前后壁的修补术。

(5)婴幼儿腹股沟管较短，故可在皮下环外分离精索，找到疝囊向上剥离并行高位结扎而不切开皮下环，也同样可以达到高位结扎的目的。 2.经腹疝囊高位结扎术

(1)麻醉同前，切口可采用下腹部腹横纹横切口，显露并切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌及腹横肌，横行切开腹膜，在切口下方找到呈漏斗形的疝囊内口。

(2)将内环口后壁腹膜与腹膜切口上缘间断缝合，关闭腹腔，遂将内环置于腹膜外，达到高位结扎的目的。

3.腹腔镜疝囊高位结扎术 因创伤小，安全可靠，术后恢复快且不易影响精索睾丸的发育，且可同时行双侧疝囊高位结扎或单侧疝囊高位结扎对侧探查术，已在国内小儿外科界逐步推广。

【注意事项】

1.小儿腹股沟斜疝不论采用哪种手术方法必须达到彻底高位结扎疝囊的目的，以减少复发的机会。

2.疝囊高位结扎过程中应警惕较大疝囊有滑动疝的可能，分离时应防止损伤构成疝囊壁的脏器。

3.经腹腔高位结扎手术缝合疝内环后壁时应注意勿损伤输精管。

嵌顿性腹股沟疝

【适应证】 1.手法复位

(1)嵌顿疝不超过12h，患儿情况良好时。

(2)无便血及中毒症状，嵌顿肠管张力不太大，无血运障碍时。 2.手术治疗 (l)嵌顿疝12h以上。

(2)嵌顿疝有便血历史，全身中毒症状明显。

(3)女孩嵌顿疝，疝内容物为卵巢、输卵管，难以还纳，应考虑直接手术治疗。 (4)新生儿嵌顿疝，因不能确知嵌顿时间，且肠管及睾丸易发生坏死。 (5)手法复位不成功者。

【禁忌证】

1.手法复位 适合手术的患儿均列为手法复位的禁忌证。

2.手术治疗 凡嵌顿疝适于手法复位的患儿可不必选择手术治疗。 【操作方法及程序】 1.手法复位

(1)一般嵌顿疝复位前给予足够量的镇静药物，保证患儿输水，必要时给予基础麻醉。 (2)取头低脚高位约20°～30°。

(3)以左手在外环处固定疝蒂，右手轻柔挤压疝内容物，均匀加压，不可粗暴。 (4)当有少量气体通过的感觉，疝囊内张力显著减小，继之疝块消失，腹痛缓解，标志复位成功。

2.切开复位疝囊高位结扎术 嵌顿疝手术方法与腹股沟斜疝基本相同，以还纳疝内容物及高位结扎疝囊为主。

(1)麻醉及切口选择同腹股沟斜疝。要求局部肌肉松弛，以利疝内容物还纳，最好选择基础麻醉加硬膜外麻醉或全身麻醉。切口同腹股沟疝切口。 (2)术中要求切开腹外斜肌腱膜及皮下环，以利还纳疝内容物。

(3)切开疝囊后仔细检查嵌顿肠管的血运，有无肠壁坏死、浆肌层破裂或其他畸形性病变。特别注意如疝内容物系2个肠袢时，应将腹腔内两嵌顿肠袢间的肠管拉出腹腔观察该部肠管是否坏死。

(4)若发现肠管坏死、穿孔时应做肠切除吻合术，若嵌顿的睾丸、卵巢已坏死应同时予以切除，局部(疝囊)污染较严重者置橡皮条引流24～48h。 【注意事项】 1.手法复位注意事项

(1)怀疑嵌顿肠管已有血运障碍时，不可试用手法复位。

(2)切忌暴力挤压疝块，以免损伤疝内容物，一旦将破裂肠管回纳入腹腔将造成急性弥漫性腹膜炎延误诊治将有生命危险。

(3)有时嵌顿时间不长，疝内容物也不多，但由于疝环的嵌压已形成肠壁部分坏死，还纳腹腔后可发生迟发性肠穿孔，故嵌顿疝手法复位后24h内要密切观察患儿腹部及全身情况。 (4)手法复位失败者应立即转为手术治疗。 2.手术治疗注意事项

(1)术中切开疝囊时因局部组织水肿、肥厚、脆弱甚至出血，应特别小心，防止切破管。 (2)手术探查肠管时应认真操作，仔细观察肠管的血运状况，如疝囊内渗液浑浊.带有臭味及肠

系膜血管无搏动，肠管颜色发暗、发黑时，应高度怀疑肠管坏死，行肠切除吻合术。 (3)术中因组织水肿，分辨不清，应防止输精管、神经及血管损伤，防止腹腔脏器损伤。

第四节 婴儿肠套叠

【适应证】

1.非手术治疗适应证

(l)病程不超过48h，便血不超过24h。

(2)全身状况好，无明显脱水、酸中毒及休克表现，无高热及呼吸困难者。 (3)腹不胀，无压痛及肌紧张等腹膜刺激征象者。 2.手术治疗适应证 (l)灌肠禁忌证者。

(2)灌肠复位失败者，或有腹膜刺激征疑有肠坏死者。 (3)慢性肠套叠或复发性肠套叠，疑有器质性病变者。 (4)疑为小肠型肠套叠者。 【禁忌证】

非手术治疗禁忌证：

1.病程超过48h，便血超过24h。

2.全身情况不良，有高热、脱水、精神委靡及休克等中毒症状者。 3.腹胀明显，腹部有明显压痛、肌紧张，疑有腹膜炎或疑有肠坏死者。 4.立位平片显示完全性肠梗阻者。 【操作方法及程序】 1.非手术治疗

B超监视下水压灌肠复位法：采用生理盐水或水溶性造影剂为介质灌肠。复位压力为6. 65～12kPa(50～90mmHg)，注水量为300～700ml。在B超荧光屏上可见“同心圆”或“靶环”状块影向回盲部收缩，逐渐变小，最后通过回盲瓣突然消失，液体急速进入回肠。满意的复位是见套入部消失，液体逆流进入小肠。 2.手术治疗

(1)手法复位术：在全麻或硬膜外麻醉下行右下腹或右上腹横切口，在套叠远端肠段用挤压手法使其整复。复位成功后务必详细检查是否存在病理性肠套叠起点，必要时一并处理。对复发性肠套叠手术的患儿，手法复位后如未发现病理起点，存在游动盲肠者可行盲肠右下腹膜外埋藏固定法，以减少复发。如阑尾有损伤，呈现水肿和瘀血时，可将其切除。 (2)肠切除吻合术：术中见鞘部已有白色斑块状动脉性坏死或套入部静脉性坏死，施行肠切除吻合术。

(3)肠外置或肠造口术：当患儿存在休克，病情危重时，或肠套叠手法复位后局部血液供

给情况判断有困难时，可将肠袢两断端或可疑肠袢外置于腹壁外，切口全层贯穿缝合，表面敷盖油纱保护，24～48h后，待休克纠正，病情平稳，再行二期肠 吻合术。观察可疑肠袢循环恢复情况决定还纳入腹，抑或肠切除吻合。如肠切除后患儿全身或局部循环不满意，无法行肠吻合时，可行肠造口术。 【注意事项】

1.肠套叠非手术治疗时结肠注气或钡灌肠压力应严格控制，不可压力过高，否则可能造成肠穿孔甚至危及患儿生命。

2.套叠复位后应密切观察，防止复发或迟发肠坏死。

3.手术治疗中采用手法复位时应用手轻柔地自套叠远端向近端挤压脱套。切勿牵拉套叠近端肠管以防造成套叠肠管损伤或导致肠穿孔。

4.术中应严格掌握套叠肠管切除术、肠外置或肠造口的适应证。

第五节 梅克尔憩室

【适应证】

1.其他腹部疾患手术时发现的无症状梅克尔憩室患儿。 2.出现梅克尔憩室并发症者。

【禁忌证】

如因其他腹部疾患进行手术时偶然发现憩室，患儿条件许可，尽可能将憩室切除，以防后患。但如进行的手术创伤较大、手术时间较长、患儿一般情况欠佳时不宜切除憩室，应详细记载憩室情况，术后6～8周再行憩室切除术。 【操作方法及程序】

1.麻醉 可选用全麻(尤其适合于腹腔镜)及硬膜外麻醉。 2.切口 一般取右下腹麦克伯尼切口或横切口。 3.手术方法

(1)腹腔镜辅助下憩室探查和切除术：腹腔镜辅助下憩室探查和切除术已逐渐推广，此术式适用于无症状的梅克尔憩室及憩室合并消化道出血。

(2)单纯结扎、切除及荷包缝合法：适用于无并发症的憩室，憩室类似阑尾大小，基底部不超过lcm者用此方法。

(3)楔形切除术：适用于无并发症的憩室，憩室基底部狭窄，用肠钳楔形钳夹后切除，肠壁做斜行吻合。

(4)憩室连同附近回肠切除吻合术：适用于憩室出现并发症者，如憩室所致肠套叠、腹内疝、肠扭转、索带缠绕压迫、憩室炎或继发穿孔、憩室溃疡出血等。无症状的憩室基底部宽广，直径大于肠腔，也应行憩室及回肠切除术。 【注意事项】

1.表现为急腹症的憩室炎有时难与急性阑尾炎或肠梗阻相鉴别，故在术中未发现原拟诊断的病变，应想到憩室引起的并发症，此时应检查距回盲部l00cm以内回肠，以免遗漏憩室并发症。

2.肠套叠手术复位后，应仔细检查回肠肠壁上是否有孔状的凹陷，以免遗漏由于内翻的憩室造成肠套叠的起点。

3.处理憩室的方法除上述4种外，尚有人采用内翻缝合法处理憩室，这种方法可能导致术后肠套叠，故应当列为禁忌。

第六节 小儿急性阑尾炎

小儿阑尾切除术

【适应证】

1.发病在48h以内，不论阑尾炎属何种类型均宜手术。

2.卡他性阑尾炎的临床表现不够明显，诊断困难时，可观察数小时，症状加重时应考虑手术。

3.化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、梗阻性阑尾炎均应尽早手术。 4.寄生虫引起的急性阑尾炎。

5.阑尾炎穿孔并发局限性或弥漫性腹膜炎，在72h以内中毒症状加重者。 6.慢性阑尾炎急性发作。

7.阑尾周围脓肿经非手术治疗，炎症消退8周以上者。

8.阑尾周围脓肿者如脓肿继续增大，体温不降，腹痛加重，白细胞持续升高，脓肿有破裂可能时应及时手术引流。 【禁忌证】

1.浸润期、脓肿期阑尾炎，此时阑尾周围已形成粘连或穿孑L已形成脓肿，手术可使 感染扩散，炎症粘连分离困难，可伤及其他组织与器官。

2.如果施行腹腔镜阑尾切除术时，既往下腹部有手术史，特别是有炎性疾患、严重心肺功能不全、膈疝、重度出血倾向、脐疝、股疝、腹壁侧支循环过多者当属禁忌。

【术前准备】

包括全身抗生素、禁食、禁水。晚期腹膜炎，腹胀需鼻管胃肠减压，静脉输液保证水和电解质平衡，有高热者需降温。出现早期休克症状时，应输血浆等抗休克治疗积极准备后手术。

【操作方法及程序】

1.开腹阑尾切除手术，以下腹横纹偏右切口或麦克伯尼切口为佳，逐层进入腹腔后，沿结肠带寻找阑尾，分离和结扎阑尾系膜直达阑尾根部，切除阑尾。

2.处理阑尾残端，小婴儿阑尾残端内翻，有可能形成肠套叠起点，很小的残端电灼后，用系膜掩盖缝合即可，盲肠后位或腹膜后阑尾应行逆行切除法。

腹腔镜阑尾切除术

【适应证】

早期急性阑尾炎，尤其是诊断不明确、有开腹探查指征者，女孩阑尾炎术中须探查子宫及附件排除其他疾病者，肥胖儿阑尾炎常须做较大的切口才能探查。腹腔镜阑尾切除术切口小、探查全、感染少。 【禁忌证】

1.患儿高热，出现早期中毒性休克，病情非常严重时应慎用腹腔镜手术。 2.阑尾已形成周围脓肿或已合并肠梗阻时应慎用腹腔镜手术。

【操作方法及程序】 1.气管内插管全麻。

2.选3个穿刺点，即：A点为脐缘上或下切口。做气腹针人工气腹和放置10mm套针做置入腹腔镜用;B点和C点分别在下腹横纹左右两端放置l0mm及5mm套针做操作孔及牵引器械孔用。

3.建立CO2气腹压力1.33kPa(l0mmHg)后，腹腔镜及手术器械经套管针入腹。 4.确认阑尾炎后，用无创抓钳牵起阑尾尖端，将阑尾系膜拉开。阑尾动脉用钛夹钳闭，系膜小血管电凝后切断。分离至阑尾根部，用滑动结结扎，或另置一钛夹钳闭，距结扎点5mm处将阑尾切断，电凝残端，包埋缝合与否均可。阑尾经套筒取出，清洗回盲部周围的积血、积液。全腹脏器探查，依次探查肝、胆囊、肝外胆管、胃、肠系膜、盆腔。放出腹腔内气体，拔除套针套管缝合或不缝合切口。

【注意事项】

1.术中保护切口避免污染，操作轻柔尽量减少损伤。 2.阑尾系膜必须小心结扎以防止阑尾动脉出血。 3.阑尾穿孔者尽量用可吸收缝线缝合切口。

4.阑尾炎穿孔者腹腔内脓液应尽可能吸净，必要时用生理盐水冲洗腹腔。对早期穿孔或术中穿孔者原则上不必放置腹腔引流，但如认为污染较重，脓液稠厚的局限性腹膜炎，手术操作困难，有可能发生肠瘘者应置引流。

5.术后注意切口皮下感染、腹腔残余感染、脓肿、粘连性肠梗阻等并发症的发 生。 6.术后早日下地活动。

第七节 胆总管囊肿(胆管扩张症) 胆总管囊肿切除、胆道重建术

【适应征】

先天性胆总管囊肿是先天性胆管发育异常，多伴有胰胆管合流异常。在儿童期即引起胆管炎、胰腺炎、胆管穿孔、腹膜炎及肝硬化等病变，因此一经确诊应及时手术治疗。囊肿切除、胆管重建术为最常用的手术方法。该术亦用作曾行囊肿引流术的二期手术。 【禁忌证】

因严重胆道感染、黄疸、肝功能严重受损、术中出血剧烈、囊肿极度脆弱难以剥离、囊肿穿孔和胆汁性腹膜炎而不能耐受复杂手术者，不宜做该手术。 【术前准备】

1. 患儿全身状态较好，无并发症时，不必做特殊准备即可施行手术。 2.术前常规检查血常规、肝肾功能、凝血功能、血清及尿淀粉酶。

3.出现贫血或低蛋白血症者，术前应予纠正。有黄疸、肝功能和凝血功能受损者，应给予维生素K及保肝治疗。

4.术日晨禁食，置胃肠减压管，并灌肠。

5.胆总管囊肿伴有轻度感染时，用广谱抗生素控制后1～2周，即可行该手术。如感染和梗阻症状不能控制，应视病情不失时机地施行该手术或做囊肿造口术。 【操作方法及程序】

1.多选用气管内插管麻醉，取仰卧位，右季肋区垫高。 2.做右上腹横切口或肋缘下斜切口。

3.探查囊肿、肝脏，抽取胆汁测淀粉酶，并做细菌培养，可做肝活检。

4.切除胆囊和囊肿。显露囊肿，在十二指肠上缘处穿刺确认囊肿后切开，吸出胆汁，探查胆囊、肝左管、肝右管及胆总管远端开口位置与直径。根据囊肿水肿和出血情况，沿囊壁全层或内层剥离，剥离面妥善止血。先剥离前壁，然后继续向侧壁和后壁剥离，直至囊肿的一周均游离。显露胰头后方的胆总管远端狭窄部，从囊腔内插入探针或探条，了解狭窄段的长度和直径。亦可行术中造影，显示胰胆管合流情况。游离近狭窄部后将其切断，缝闭断端。继续剥离囊肿上部，在左右肝管汇合处下方切断肝总管，将囊肿和胆囊一并切除。 5.胆道重建。胆道重建包括肝总管空肠( Roux-Y)吻合术和空肠间置肝总管十二指肠吻合术，前者较常用。如采用肝总管空肠Roux-Y吻合术，于屈氏韧带(Treitz韧带)下15～20cm处切断空肠升支从横结肠后引至肝下。用可吸收缝线行肝总管与空肠端端或端侧吻合。在距肝总管空肠吻合口25～50cm处行空肠、空肠端侧吻合。如采用空肠间置肝总管十二指肠吻合术，于屈氏韧带(Treitz韧带)15～20cm处切取长10～30cm带血管蒂空肠段，并从横结肠后引至肝下。空肠段近端与肝总管行端端或端侧吻合，其远端与十二指肠降部前外侧壁行端侧吻合。重建空肠连续性。为防止术后反流，可做各种抗反流装置。.胆道重建完成后，在肝总管空肠吻合口附近置引流物，戳创引出腹腔。 【术后处理】

1.术后禁食、持续胃肠减压，待肠蠕动恢复后停止胃肠减压，术后72h可开始给流质饮食.4～5d后可进半流质饮食。

2.每天观察腹腔引流液性质与量，如无特殊，可在术后3～5d拔出引流管。如有少量胆汁漏出，应适当延长腹腔引流管的留置时间。

3.术后继续应用广谱抗生素控制感染。有肝脏损害者，应保肝治疗，给予维生素B、维生素C、维生素K等。

4.如出现上腹痛、发热、黄疸等症状，多为食物反流及胆管上行感染所致，应禁食，联合运用广谱抗生素，辅以消炎利胆的中药制剂。 【注意事项】

1.应在剥离胆囊、胆总管囊肿前抽取胆汁送各项检查，以免混有血液，影响检测结果。 2.剥离囊肿时，应根据具体情况正确选择剥离平面，以减少出血、避免损伤。剥离囊肿后内侧壁时，尤其应避免损伤门静脉。剥离面应妥善止血。 3.游离切断胆总管远端时，应仔细辨认有无胰管开口，以免误伤。

4.肝总管空肠Roux-Y吻合术的空肠升(肝)支要有足够长度，可减少食物的反流。

应注意空肠升支的血供，与肝总管的吻合不应有张力。

5.如肝总管有狭窄环，应在与空肠吻合前行肝总管成形，消除狭窄。

6.如肝总管扩张不明显，但经造影和胆汁淀粉酶测定证实伴有胰胆合流异常，结合临床上反复出现胆道感染或胰腺炎症状，亦应手术，以达到胰、胆分流的目的。

7.为防止肝总管空肠吻合术后发生胆漏，可在吻合口内置外引流管。术后2周，经引流管行胆道造影后即可拔除。

8.术中与术后并发症有出血、吻合口瘘形成胆瘘或肠瘘、粘连性肠梗阻、上行性胆管炎、吻合口狭窄、肝内胆管扩张、肝内结石、癌变及胰腺疾病等。

胆总管囊肿引流术

囊肿引流术包括胆总管囊肿造口术(即外引流术)和囊肿、肠道吻合术(即内引流术)。当病情极其危急时，应选用囊肿造口术。 【适应证】

先天性胆总管囊肿因严重胆道感染、黄疸、肝功能严重受损、术中出血剧烈、囊肿极度脆弱难以剥离、囊肿穿孔和胆汁性腹膜炎而不能耐受复杂手术者，采用该术作为过渡性手术。条件具备时应行二期根治性囊肿切除胆肠吻合术。 【禁忌证】

胆总管囊肿患儿一般情况良好、能承受较复杂的手术者不采用该类手术。 【术前准备】

1.术前常规准备同囊肿切除、胆道重建术。

2. 应积极输液、输血浆，抗感染，纠正休克和酸碱平衡失调，以保证手术的安全实施。 【操作方法与程序】

1.麻醉、体位和切口的选择同囊肿切除、胆道重建术。 2.探查囊肿、肝脏，抽取胆汁测淀粉酶，并做细菌培养。

3.选择囊肿造口术时，造口位置应在囊肿外侧中下部，腔内置入蕈状导尿管后双重包缝合或结节缝合闭锁瘘口，于腹壁另戳创引出。部分囊肿穿孔伴胆汁性腹膜炎的患儿，由于局部炎症水肿剧烈，而胆管扩张并不明显，常致囊肿暴露困难。此时不必强求将蕈状管置于囊腔内，可将引流管置于肝门部胆汁外漏处，亦可加做胆囊造口。 4.选择囊肿、肠道吻合术时，可行囊肿一十二指肠吻合术。于囊肿的低位切开，纵行切开十二指肠降部，做宽大的吻合，于网膜孔另置引流物经腹壁戳创引出。亦可行囊

肿一空肠Roux-Y吻合术，该术式操作虽然较复杂，但以后做二期根治性手术时较为方便。其操作方法可参考囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术，但吻合口宜宽大，以利引流。 【术后处理】

1术后一般处理见囊肿切除、胆道重建术。

2.胆总管囊肿造口后，如有大量胆汁流失，导致电解质紊乱，可将胆汁收集，经无菌处理后口服。

1. 患儿全身及局部炎症消退后，可在1～3个月内行二期囊肿切除、胆道重建术。

【注意事项】

1.术中不宜做过多的剥离操作，以免给二期根治性手术造成更大的困难。

2.引流切口位置的选择，应以囊肿的中下部为宜，如太高易残留无效腔，过低则距离远端狭窄段太近，不利二期囊肿切除术时正确处理狭窄段。

3.如囊壁过厚，做内引流时应切除部分囊壁，使切口呈梭形，以防吻合口狭窄。如囊壁水肿脆弱，为防止术后吻合口水肿和渗漏，可加做暂时性外引流，术后还可利用外引流管做胆管造影。

4.造瘘管应牢固缝合，防止脱离。

5.术中与术后并发症同囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术。

第八节 肠重复畸形

适应症

肠重复畸形史消化道重复畸形中最常见的一种。术前不易确诊，临床上80%的患儿因并发症而需行急诊手术。

1. 肠管内重复畸形诱发肠套叠，肠管外重复畸形引起肠扭转或压迫肠管造成完全性肠梗阻 者。

2. 重复畸形的肠粘膜内因可含有异位胃粘膜或胰腺组织，致溃疡形成引起出血者应根据病

情的缓急施行限期或急诊手术。

3. 重复畸形溃疡穿孔或囊肿破裂致急性弥漫性腹膜炎者。

4. B超检查显示腹部与肠管关系密切的厚壁囊性肿物提示本症的可能性。 5. 其他疾病腹

部手术时发现并存肠重复畸形者应酌情处理。 禁忌症 因严重并发症生命体征不平稳者。 操作方法及程序

1. 麻醉 全身麻醉或硬膜外麻醉

2. 囊肿切除术 肠管外囊肿型的肠重复畸形与主肠管之间分界清楚，具有独立的系膜和血 液供应者，只需单纯切除囊肿。肠管与囊肿共壁且不能分开着不能行单纯囊肿切除术。 (1) 首先检查、分清主肠管和囊肿的供应血管。

(2) 钝性剥离并轻轻推开主肠管肠系膜血管，分离并结扎供应血管。 (3) 切除囊肿，修补肠管。

3. 肠管切除吻合术

(1) 管状重复畸形的一端与主肠管交通者，应完全游离重复肠管，直至与主肠管交 通处，将该段主肠管连同重复肠管一并切除后行肠端端吻合术。

(2) 当肠重复畸形并发肠扭转、肠坏死、感染或穿孔者，应将病变肠管连同主肠管 一并切除后，争取行一期肠端端吻合术。

4. 重复肠管粘膜剥离术 病变广泛又不宜单纯切除的重复畸形(如十二指肠重复畸形)， 需考虑重复肠管粘膜的剥离及肠壁剪裁成形术。

5. 重复肠管切除术 为近来新设计的术式，具有保留主肠管完整的有点。 注意事项

1. 单纯切除囊肿或管状重复畸形时，应仔细辨认主肠管与重复畸形的供应血管，避免损伤。 2. 重复畸形肠粘膜剥离前在粘膜下层注入适量生理盐水，易于剥离，减少损伤。 3. 回肠末端回盲瓣附近的肠重复畸形手术时应慎重处理。因回盲瓣有重要生理功能，术中应尽量保留。

第九节 包茎

适应症

1. 包皮口有纤维性狭窄环。 2. 反复发作阴茎头包皮炎。

3. 5岁以后包皮口重度狭窄，包皮不能外翻，而显露阴茎头。 4. 宗教或风俗灌洗。 禁忌症 隐匿性阴茎 操作方法及程序

1. 仰卧位，用甲紫沿平行于冠状沟水平远端0.5~1cm做环形切开包皮外板标记。 2. 沿标记线切开包皮外板，结扎阴茎背浅动、静脉血管。 3. 用止血钳扩大包皮口，分离包皮与阴茎头之间的粘连。

4. 沿阴茎北侧正中剪开包皮内板，适包皮翻至阴茎头上方，清除包皮囊内的包皮垢。 5. 沿平行于冠状沟后1cm环形切开包皮内板。切除多余的包皮内外板。止血后用肠线或可 吸收合成缝线缝合包皮切口。 并发症

1. 包茎 若包皮切除过少，且缝合口不呈斜面，可造成包皮口小，使包皮不能上翻。 2. 阴茎勃起痛 包皮切除过多，阴茎皮肤紧，可致阴茎勃起痛。 注意事项

1. 对于瘢痕性包茎合并尿道口狭窄者需要同时做尿道口切开术。 2. 术后2d伤口暴露，用抗生素药膏，硼酸水等清洗、护理。 3. 腹侧包皮系带处保留适当、勿过多，以免术后臃肿。 术中的小出血点如能经压迫后不出血，就不必结扎，以免术后从包皮外观看到结扎的线头。术后注意伤口有无渗血，阴茎水肿是正常现象。

第十节 隐睾 睾丸固定术

适应症

1.腹股沟区可触及睾丸的睾丸下降不全患儿; 2.睾丸异位者。。 禁忌症

1.睾丸上缩者，不必做睾丸固定术。 2.青春期后的睾丸发育不全或睾丸萎缩。 3.索条状性腺。

操作方法及程序

1. 患侧下腹部横切口，按腱膜走形方向斜行切开腹外斜肌腱膜及外环口，于腹股沟区找到精索，打开未闭鞘状突，提出未降睾丸，注意观察睾丸发育情况，附睾与输精管的发育及有无解剖异常。

2. 横断鞘状突后壁，分离鞘状突至腹膜外脂肪处贯穿缝扎。松解精索至腹膜后，使睾丸能够无张力降至阴囊内。

3. 将睾丸经过皮下隧道固定于阴囊肉膜外与皮肤的间隙内。 4. 缝合腹外斜肌腱膜，成形外环口。

并发症

1. 睾丸回缩，未能达到阴囊底，可于6~12个月后，再次手术。

2. 睾丸萎缩。因精索周围组织分离过多，或牵拉精索张力过大，影响睾丸血供，致睾丸萎缩。 注意事项

1. 为减少温度对睾丸的影响，手术应于2岁前进行。

2. 未降睾丸经常合并鞘状突未闭，因为鞘状突很薄，分离时需要注意以免撕破。 3. 如精索较短，睾丸不能降至阴囊内，常用的有以下方法: (1) 先将睾丸固定于尽可能低的部位，6个月后经过绒毛膜促性腺体激素治疗再次行睾丸固定术。

(2) Fowler-Stephen睾丸固定术：如睾丸引带、输精管旁血运良好，可以用血管阻断 钳阻断精索10min，切开睾丸白膜，观察出血情况。如果睾丸血运良好，可以切断精索，利用睾丸引带、输精管旁血运将睾丸固定于阴囊内。 (3) 睾丸自家移植：很少应用。

4. 对于单侧触及不到睾丸的隐睾患儿，应用腹腔镜诊断治疗。 5. 双侧触及不到睾丸的隐睾患儿，应与性别畸形鉴别。

第十一节 鞘膜积液 鞘状突高位结扎术

适应症

1.1周岁后，鞘膜积液张力高者。 操作方法及程序。

1. 患侧下腹部横切口，从外环口提出精索，于前内侧精索旁找到未闭合鞘状突，切断后分离近端至腹膜外脂肪处贯穿缝扎。

2.打开远端鞘膜，放出积液，结扎边缘止血并起到开窗作用。 注意事项

1. 小儿先天性鞘膜积液，均为交通性鞘膜积液。未闭合鞘状突有时非常细小，需要仔细辨认结扎，以免复发。

2. 打开远端鞘膜囊时注意止血，否则术后易有阴囊血肿。

第十二节

小儿血管瘤

常见的血管瘤有毛细血管瘤、海绵状血管瘤、血管畸形、鲜红斑痣等。

1.毛细血管瘤 表现为局部皮肤颜色紫红，高出皮面，如草莓样。生后3个月内生长迅速，6个月后减慢，病变颜色逐渐变浅，部分患儿的病变可以完全自然消退，完全消退需要1~2年甚至更长时间。

2.海绵状血管瘤 表现为皮下柔软的包块，有的挤压可以缩小。皮肤常有红色的血管痣样改变，易侵犯肌肉、骨膜和深部组织。部分患儿的瘤体生长较快。局部穿刺可以抽出可以凝固的鲜血。

3.血管畸形 病变范围广，受累肢体可弥漫性增粗、增长;可有皮温升高、局部震颤和搏动，不能自然消退。

4.鲜红斑痣 多出生后即存在，病变皮肤为鲜红或酒红色，压之褪色且不高出皮面，生长变化较慢，不能自然消退。 适应症 1. 观察随诊

(4) 年龄小、瘤体不大、生长缓慢、有自然消退倾向的血管瘤，如皮肤的草莓样血 管瘤、腮腺血管瘤等。

(5) 不影响功能、生长慢的血管瘤。

2. 瘤体内局部注射药物 如曲安西龙(确炎舒松)加地塞米松(长效和短效的皮质类 固醇激素联合给药)、平阳霉素及其他硬化剂等。适用指征如下：

(1) 头面部、影响外貌、小的毛细血管瘤和海绵状血管瘤，可以手术引起的毁容。( 2) 生长较快的、范围局限的毛细血管瘤和海绵状血管瘤。 (3) 术后部分复发的患儿。 3. 手术 (1) 肿瘤局限、手术不造成严重的毁容或功能障碍的血管瘤，可以全部切除，必要 时也可部分切除。

(2) 威胁生命或影响功能的、不能完全切除的血管瘤可予以缝扎瘤体和结扎止血。 4. 血管栓塞或选择性动脉注药 瘤体巨大、深部的或部分内脏的血管瘤。一般要先做 血管造影确定瘤体的供应血管和可能栓塞的范围。

5. 染料激光(注射光敏药物后用激光治疗) 用于鲜红斑痣的去除。

6. 弹力绷带 难以切除的、影响功能的四肢血管瘤长期坚持白天用弹力绷带包扎，晚 上去除，抬高患肢、可以缓解症状和降低肿瘤生长速度。 7. 全身皮质类固醇激素和干扰素治疗

(1) 新生儿或小婴儿肿瘤面积巨大、生长迅速者。 (2) 合并Kasabach-Merritt综合征或充血性心力衰竭者。

8. 激光、核素贴敷、冷冻等治疗 可用于皮肤浅表的、较小的毛细血管瘤，一般多遗 留瘢痕。 禁忌症

1. 增长过快的血管瘤，头面部影响外貌的血管瘤不应等待观察。

2. 部位深在的血管瘤和混合性血管瘤不用作用浅表的核素贴敷、冷冻或激光治疗。 3. 合

并血小板减少时应在控制病情以后进行手术治疗和局部药物注药治疗。

4. 不影响功能的，肢体的弥漫性血管瘤手术切除效果不好，甚至造成功能障碍。 5. 任何会造成毁容和功能障碍的过激治疗。 操作方法及程序 瘤体内药物注射

(1) 先了解血管瘤的范围和毗邻器官的关系;在瘤旁正常皮肤处进针刺入瘤体。( 2) 抽出血液后在瘤体内多方向多点注药。拔针后针孔处加压。 注意事项 1. 注意无菌操作。

2. 注药时不要过于浅表，防止皮肤坏死。

3. 注药后可以出现全身发热反应，注意测量体温，必要时降温处理。 4. 瘤体过度萎缩后可以造成局部色素变化和组织凹陷。

第三篇：胸外科诊疗指南 技术操作规范

胸外科诊疗指南

技术操作规范

目

录

第一章

贲门失驰缓症 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章 食管癌 肋骨骨折 肺大疱 肺 癌 气

胸 血

胸

技术操作规范—胸腔闭式引流术

第一章

贲门失驰缓症

贲门失驰缓症指食管约肌肉松弛障碍，导致食管功能性梗阻，临床上出现吞咽困难、反食、胸部不适或胸痛，严重时可有体重减轻。其病因尚不清楚，已提出的可能病因有病毒感染，副交感神经系统发育不全，基因遗传因素。精神刺激引起皮质精神障碍等。 【诊断】

1、主要症状是间段性吞咽不畅、反食、胸痛。吞咽困难时轻时重，轻时可以连续进餐，但可有胸骨后食物停滞或受阻感以及进食餐时间延长。病程中吞咽困难不呈进行性发展。随病程食管逐渐扩大，极度扩大的食管如胃一样，常存留大量食物及黏液。严重食物潴留常合并食管炎。少数患者长期贲门失迟缓症可继发食管癌。

2、多数患者合并反食，为未消化的食物，可发生在进食过程中或进食后不久。同时夜间反流。常含有不少黏液。严重反食体重可明显下降，甚至出现明显不良。

3、约1/2的患者有胸痛，发生的原因由于食物通过障碍，引起食管扩张，食管下端括约肌压力明显增高，以及食管体部出现高幅度的同步收缩。

4、患者还可以出现呼吸道症状，尤其是有夜间反流的患者，长伴有咳嗽、咳痰、气促及睡时有鼾声。久病有经验的患者，往往在睡觉前利用改变体位，引流食管内容物，或大量饮水以利用食管内容物进入胃内。

5、贲门失驰症患者可并发食管炎、食管癌。

6、严重扩张时胸部X线像长显示纵隔增宽，并有气液平面。食管钡餐造影检查，吞咽时钡剂顺利进入食管，上段有蠕动收缩，卧位时钡剂不再被推进。立位时钡剂充盈食管，食管体部和远端明显扩张，呈鸟嘴样，严重者呈乙状样弯曲，但食管内光滑。仔细检查，LES区不随吞咽出现松弛，呈间端开放，少量钡剂可流入胃腔，有时钡剂完全停留在LES之上，长时间不能进入胃内。

7、纤维内镜下食管体部扩张，或弯曲变形，其内可见存留未消化的食物和液体，无张力。LES区持续关闭，推送镜子时虽有阻力，但不难进入胃里。

8、食管测验最重要的发现是吞咽后LES松弛障碍，常伴有LESP升高，高于胃压。食管排空检查发现核素通过食管时间立位时平均为7秒，小于15秒。另外还可进行食管钡伎排空指数测定。 【治疗】

1、一般治疗包括注意饮食成分，进食速度，调整情绪。

2、药物治疗有硝酸甘油、硝酸异山梨脂(消心痛)，钙通道阻泄剂如硝苯地平(心痛定)等。

3、食管扩张：常用的扩张方法有气囊、水囊和各种探条扩张器，也可在内镜下对LES区黏膜层进行纵行电烧。

4、药物治疗或扩张治疗效果不满意，症状仍明显，无手术禁忌，可考虑手术治疗施行食管下段贲门肌层切开术。

5、手术注意事项：食管下端或贲门肌层切开至少8～10cm长度，保证黏膜完整和膨出，如有黏膜损伤应立即缝合。勿损伤膈裂孔，以免术后发生食管反流。

第二章

食管癌

【诊断】

一、临床表现

1、早期症状多不明显，咽下食物时偶尔有停滞、梗噎或异物感，胸骨后闷胀或疼痛。

2、中晚期可出现进行性吞咽困难、呛咳、声音嘶哑及恶液质。

二、辅助检查

1、食管吞钡造影

①早期表现：局限性食管黏膜皱襞增粗、中断、小的充盈缺损及浅在龛影。 ②中晚期表现：不规则的充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、成角及食管轴移位。

2、细胞学检查：食管拉网采集细胞检查，常用于本病普查，对早期诊断有意义，阳性率可达90%以上。

3、内镜检查：食管纤维内镜可直接观察病变形态和病变部位;采取组织行病理检查;通过黏膜染色发现早期病变。

4、超声内镜尚可判断肿瘤侵犯深度，周围组织及结构有无受累，以及局部淋巴结转移情况。

5、放射性核素检查：利用某些亲肿瘤的核素，多早期食管癌病变有帮助。

6、CT检查：显示食管癌向腔外扩展的范围及淋巴结转移情况。

三、鉴别诊断

1、反流性食管癌。

2、贲门失驰症。

3、食管静脉曲张。

4、食管瘢痕现在。

5、食管良性肿瘤。

6、食管憩室。 【治疗】

一、治疗原则

以手术为主的综合性治疗。

二、非手术治疗

1、放射治疗。

2、化学治疗。

3、免役治疗。

4、中医中药治疗。

三、手术治疗

(一)手术指征

1、全身情况好，各脏器功能能耐受手术。

2、无远处转移。

3、局部病变估计有可能切除。

4、无顽固胸背疼痛。

5、无声嘶

(二)术式选择

1、内镜切除：适用于食管原位癌黏膜切除。

2、非开胸食管癌切除术：

(1)食管内翻拔脱术：主要适用于下咽及颈段食管癌。 (2)食管钝性分离切除术：用于胸内各段食管癌。

(3)颈胸骨部分劈开切口：用于主动脉弓以上的上胸段食管癌。

3、开胸手术主要有：

(1)左胸后外侧切口：适用于中、下段食管癌。 (2)右胸前外侧切口：适用于中、上段食管癌。

(3)左胸、颈部二切口：适用于中、上段史管癌，病变左侵。 (4)右胸、上腹、颈三切口：适用于中段以上食管癌，病变右侵。

4、姑息性手术 (1)胃或空肠造口术。 (2)食管腔内置管术。 (3)食管分流术。

(三)术前准备

1、血、尿、粪常规。

2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。

3、心电图。

4、血气、肺功能(必要时)。

5、术前留置胃管，食管冲洗。

6、头、胸、上腹部CT.

7、全身骨扫描。

第三章

肋骨骨折

暴力作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。 【诊断】 一.临床表现

1.有胸部外伤史。

2.胸痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧，呼吸困难，合并皮下气肿、咯血、气胸、或血气胸者呼吸困难加重。

3.呼吸和循环功能障碍;连枷胸影响肺通气和循环，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时可发生呼吸和循环衰竭。

4.胸廓畸形，胸壁塌陷，胸部挤压疼痛加重。皮下捻发音，骨摩擦音。

5.胸壁反常呼吸运动，连枷胸，气管移位(合并血、气胸)。 二.辅助检查

1.胸部X线片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但前胸肋软骨骨折并不显示X线征象。

2.胸部CT三位重建可显示任何部位的骨折，明确诊断。

【治疗】

一.治疗原则

镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防止并发症。

二.非手术治疗

1. 闭合性单处肋骨骨折：镇痛，固定胸廓和防止肺部并发症。

2. 闭合性多根多处肋骨骨折：保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定(适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者)。鼓励病人咳嗽排痰，早期下床活动，减少呼吸系统的并发症。 三.手术治疗

(一)手术指征

1. 闭合性多根多处肋骨骨折。

2. 开放性肋骨骨折。

(二)术式选择 1. 闭合性多根多处肋骨骨折：外固定牵引、机械通气，手术复位内固定。

2. 开放性肋骨骨折：伤口彻底清创，手术复位固定。

(三)术前准备

1. 血、尿、粪常规。

2. 肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。

3. 心电图。

4. 血气、肺功能(必要时)。

第四章 肺大疱

肺大疱亦称大疱性肺气肿。肺大疱是指位于脏层胸膜下或肺实质内的直径>1cm的充气空腔，常单个或多个。根据病理分三型：Ⅰ型：狭颈肺大疱;Ⅱ型：宽基底部表浅肺大疱;Ⅲ型：宽基底部深部肺大疱。 【诊断】

一、临床表现、

1、单发较小的肺大疱，可无任何症状。

2、如体积较大或多发的肺大疱，压迫肺组织较明显，可引起气促、胸闷、甚至呼吸困难。、

3. 当突然出现胸痛、咳嗽、胸闷、呼吸困难加重甚至发绀和休克等，伴有患侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱，气管可向对侧移位，多半为肺大疱破裂成为自发性气胸。

二、辅助检查

X线/CT可见肺部有单个或多个大小不等的薄壁透明空腔，内无肺纹理，或有细条索状影，巨大的肺大疱可占据一个肺叶或整个胸腔，甚至将纵隔推向对侧。

三、鉴别诊断

1、肺囊肿。

2、肺小疱：肺小疱是正常肺表面的含气腔隙，其外壁由脏层胸膜构成。

3、气胸。 【治疗】

一、治疗原则

(一)手术指征

肺大疱压迫周围健康肺组织，引起气促、胸闷、甚至呼吸困难者，或屡发气胸者，应积极行肺大疱切除术。

(二)术式选择

1、较小的局限性肺大疱可行单纯切除。

2、如在一叶肺内由多个大疱，单纯切除肺大疱有困难，或切除大疱后余肺已很少，则可行肺叶切除术。

3、对于双侧弥漫性多个肺大疱，肺功能受损严重者，可考虑肺移植术。 手术方法：首选电视胸腔镜，其次为小切口和常规开胸手术。

(三)术前准备

1、血、尿、粪常规。

2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。

3、心电图。

4、血气、肺功能(必要时)。

第五章 肺 癌

【诊断】

一、临床表现

1、支气管肺部表现

(1)咳嗽：约70%的病例有咳嗽。

(2)咯血或血痰：约50%的病例有咯血，也是肺癌的早期症状。

(3)胸痛：约30%—50%的病例有肺性胸痛，多为间歇性钝痛，常伴有胸闷。 (4)发热：多因继发肺部炎症和肺不张所致，可出现“癌性热”。

2、肺外表现 (1)胸内表现

①声音嘶哑：肿瘤浸润或淋巴结转移压迫喉返神经所致。 ②上腔静脉梗阻综合征：压迫上腔静脉而产生 ③Horner-Bernard综合征：肿瘤侵犯颈交感神经节。 ④吞咽困难、膈神经麻痹、胸腔或心包积液等。

(2)胸外表现约2%的肺癌病人表现出与肿瘤转移无关而与内分泌综合征相关的症状和体征，表现为增生性股关节病、杵状指(趾)、Cushing综合征、神经肌病、皮肌炎、黑棘皮病和高钙血症等。这些症状和体征在肿瘤切除术后可减轻或消失。

(3)胸外转移表现：可向淋巴结、肝、肾上腺、肾、骨和脑转移。 (4)非特异症状：体重下降、厌食、乏力、虚弱、恶液质等。

二、辅助检查

1、胸片和CT：大多数肺癌可以经胸部X线摄片和CT检查获得临床诊断。可以确定肿瘤部位、大小、肺门、纵隔淋巴结是否肿大，肿瘤与邻近组织的关系。为手术方式的选择提供参考。

2、痰液脱落细胞学检查：应反复多次检查，准确率在80%以上。

3、支气管镜检查：可以观察到亚段以上的气管、支气管病变，不仅能取得病理上的诊断，还有助于手术方式的选择。

4、经皮肺穿刺活组织检查：对周围性肺癌阳性率较高，但可能产生气胸、血胸、穿刺针道肿瘤播散等并发症，且有一定的假阴性。

5、纵隔镜检查：观察并活检气管前、隆突下及两侧支气管淋巴结，确定肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结，明确肺癌分期。

6、MRI：观察中心型肺癌与大血管的关系，为是否手术治疗或选择手术方式提供重要的信息。

7、放射性核素肺扫描：阳性率在90%左右。

8、其他检查：胸腔穿刺胸水脱落细胞检查、转移病灶活组织检查、正电子辐射断层成像(PET)扫描，对多种方法检查仍不能明确病变性质，可行胸腔镜检查或剖胸探查。

三、鉴别诊断

1、肺结核。

2、肺部其他肿瘤。

3、肺部炎症。

4、纵隔淋巴肉瘤。 【治疗】

一、治疗原则

肺癌主要采取以外科为主的综合治疗。首选疗法是外科手术。它是肺癌唯一可能治愈的方法。然而肺癌是一种全身行疾病，单纯手术治疗并不能完全解决问题，必须与化疗、放疗、生物治疗等联合应用。

二、非手术治疗

1、化学治疗。

2、放射治疗。

3、免疫治疗。

4、中医中药治疗。

三、手术治疗

(一)手术原则

1、非小细胞肺癌T1或T2N0M0以根治性手术治疗为主。

2、Ⅱ期和Ⅲ期则应加作手术前后化疗，放疗等综合治疗。

3、小细胞肺癌采用化疗→手术→化疗，化疗→放疗→手术→化疗，或化疗→放疗→化疗，以及附加预防性全脑照射等综合治疗。

(二)术式选择

1、肺叶切除术：适用于病变局限于一个肺叶内的肺癌，是目前肺癌外科治疗的首选手术方式，多用于周围型肺癌。包括双叶肺切除及袖式肺叶切除术。

2、全肺切除术：当肺叶切除术达不到对肿瘤的根治切除，病人又能耐受全肺切除时采用，多用于中心型肺癌。

3、扩大肺切除术，对侵犯胸膜，胸壁，心包，大血管及其它邻近器官组织者可行扩大肺切除术。

4、电视胸腔镜辅助下肺切除术。

(三)术前准备

1、血、尿、粪常规。

2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查，凝血四项。

3、心电图、血气、肺功能。

4、头颅和上腹部CT.

5、全身骨扫描。

第六章

气 胸

【诊断】

一、临床表现

1. 钝性或穿透性胸部外伤史。

2. 闭合性气胸：根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无症状，重者有胸痛、胸闷、呼吸困难;发现伤侧胸廓饱满，呼吸动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低或消失。

3. 开放性气胸：明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。

4. 张力性气胸：严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀;不少病人尚有脉细快，血压降低等循环障碍表现。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。

二、辅助检查

1. 闭合性气胸：胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，伴有胸腔积液时可见气液平面。

2. 开放性气胸：胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。

3. 张力性气胸：胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯。胸部X线检查显示胸腔大量积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并有纵隔气肿和皮下气肿征象。 【治疗】、

一、治疗原则

吸氧，抗感染，开放性气胸立即变为闭合性气胸，胸膜腔穿刺术或闭式胸腔引流术。

二、非手术治疗

1. 少量气胸可在1—2周内自行吸收。

2. 吸氧，补充血容量，纠正休克。给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染。

三、手术治疗

(一)手术指征

闭合性中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。

(二)术式选择

1. 闭合性气胸：中、大量气胸行胸膜腔穿刺术或闭式胸腔引流术，促使肺尽早膨胀。

2. 开放性气胸：急救处理要点为将开放性气胸立即变为闭合性气胸。清创、缝合胸壁伤口，并做闭式胸腔引流。如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需行开胸探查术。

3. 张力性气胸：入院前或院内急救为迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置;安置闭式胸腔引流，持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查术。

(三)术前准备 1. 血、尿、粪常规。

2. 肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。 3. 心电图。

4. 血气、肺功能(必要时).

第七章

血 胸

【诊断】

一、临床表现 1. 胸部外伤史。

2. 少量血胸可无症状或症状轻微。

3. 中、大量血胸：面色苍白、脉搏细速、血压下降或末梢血管充盈不良等低容量休克表现;有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床表现。

二、辅助检查

1. 胸部X线：胸腔积液或液气胸。 2. 诊断性胸膜腔穿刺抽出不凝血可确诊。

三、鉴别诊断 1. 血性胸水。 2. 自发性血胸。 【治疗】

一、治疗原则

及时排出积血，促使肺复张，改善呼吸功能;抗休克;使用抗生素预防感染。

二、非手术治疗

抗感染，休克者抗休克治疗。

三、手术治疗

(一)手术指证

非进行性血胸，进行性血胸，凝固性血胸，感染性血胸。

(二)术式选择

1. 非进行性血胸：胸腔穿刺或闭式胸腔引流术，及时排出积血。 2. 进行性血胸：一旦确诊应及时开胸探查手术止血。

3. 凝固性血胸：应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜。

4. 感染性血胸：改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。若效果不佳或非复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。

(三)术前准备 1. 血、尿、粪常规。

2. 肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。 3.心电图。

4. 血气、肺功能(必要时)。

第八章 胸腔闭式引流术

【适应症】

1. 气胸、血胸、或脓胸需要持续排气、排血或排脓者。 2. 适应症切开胸膜腔者。 【注意事项】

1. 排液应置于腋中线第七或第八肋间，排气位置于第二肋间锁骨中线外侧1—2厘米。

2. 引流瓶水平面应低于胸腔引流管出口平面60厘米，以防引流瓶中液体吸入胸腔。

3. 病员清醒，血压平稳后应半卧位，利于引流。

4. 应保持引流管通畅，常见的阻塞原因有：(1)纤维素团，凝血块。(2)引流管扭曲。(3)肺扩张堵塞管孔。

5. 应经常挤管：一般应两小时挤压胸管一次，保持引流通畅。 6. 置管后24—72小时，若无液体或空气逸出，肺扩张满意者可拔管。 7. 准确记录引流量及性质，需长时间置引流管者，注意防止感染。 【操作要点】

1. 安放引流管位置正确后，局部麻醉;局麻后随及将针头刺入胸腔，可进一步肯定液或气体部位。

2. 于选定部位之肋上缘刺口，用中号血管钳穿透肌层，经肋间如胸腔，撑开血管钳，扩大创口。

3. 选择好引流管，用血管钳纵行夹持管的前端，经胸壁切口送入胸腔内。 4. 切口缝合1—2针，并将引流管固定于胸壁上，连接水封瓶，即有液体或气体引入瓶内。

第四篇：普外科诊疗指南 技术操作规范

普外科诊疗指南

技术操作规范

目

录

第一章

单纯性甲状腺肿 第二章

乳腺癌 第三章

腹外疝 第四章

急性阑尾炎 第五章

肠梗阻

第六章

胃十二直肠疾病

第一节 胃十二指肠溃疡

第二节

胃十二指肠溃疡穿孔 第三节

胃十二指肠溃疡大出血

第七章

胆囊结石 第八章

肝外胆管结石 第九章

肝脏损伤 第十章

脾破裂 第十一章 结肠癌 第十二章 直肠癌 第十三章 海绵状血管瘤 第十四章 痔

第十五章 下肢静脉曲张

第十六章 技术操作规范—腹膜腔穿刺术

第一章

单纯性甲状腺肿

【病因】 1.碘的缺乏。

2.甲状腺素需要量增高，青春发育期、妊娠期、绝经期。 3.甲状腺素合成和分泌障碍。 【诊断】

一、临床表现 1.一般无全身症状

2.甲状腺可有不同程度的肿大，在腺体的一侧或两侧可触及单个或多个结节，增长速度慢，并发囊内出血时短期增大较快，伴有疼痛。

3.较大肿块可压迫邻近器官产生症状，如压迫气管可影响呼吸，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫食管产生吞咽困难等，胸骨后甲状腺可引起纵隔内压迫症状。

二、辅助检查 1.甲功全套 2.甲状腺扫描 3.B超

有压迫症状者拍颈部正侧位片，术前请耳鼻喉科会诊检查声带。

三、诊断依据

1.是否甲状腺肿流行地区。

2.甲状腺不同程度肿大，可触及单个或多个结节，随吞咽上下移动。 3.甲功正常。

4.B超检查发现甲状腺结节。

5.甲状腺穿刺或术中冰冻证实为结节性甲状腺肿。 【治疗】

一、手术治疗

行甲状腺结节或腺叶切除术，术中冰冻病理确诊。

二、术前准备：

1.除术前常规准备外，对有压迫症状者拍吞钡部正侧位片，了解气管、食道受累及有无胸骨后甲状腺肿。 2.术前请耳鼻喉科会诊检查声带。

三、术后处理：

1.注意观察呼吸、声音、伤口渗血等情况。 2.伤口压砂袋24小时。

3.引流条或引流管根据引流量多少在24—72小时拔除。 4.必要时床头备气管切开包。 5.抗炎止血对症治疗。

第二章

乳腺癌

【诊断】

一、症状 早期乳腺癌常无症状，或表现为乳腺无痛性肿块。

二、体征 早期表现为单个小肿物，质地硬，不规则，界限不清，“酒窝征”是一个很有诊断价值的体征。中期可出现腋下淋巴结大，局部可出现乳头下陷，肿块增大。晚期局部出现“橘皮外观”进一步发展可出现皮肤破溃，肿块与胸壁粘连。

三、辅助检查

1、乳腺钼靶摄片：(1)、摄片上的肿块大小比体检时肿块小，可见透亮环

(2)、肿块有分叶状，毛刺样改变，无包膜、不光滑、密度大; (3)、局部皮肤下限或增厚;4砂粒样钙化灶等。

2、乳腺彩超：血运丰富、边界不清之低回声影，呈蟹足样改变，伴或不伴钙化。

3、乳腺肿块针吸细胞学检查等。 【鉴别诊断】

1、外伤性脂肪坏死 局部表现与乳腺癌很相似，肿块硬且与皮肤粘连，但多有明确外伤史，病变部位浅在。

2、乳腺结核 应了解有无全身结核病史，有无慢性窦道存在，必要时行活检或细胞学检查。

3、浆细胞乳腺炎 亦有硬的不规则包快，也与皮肤粘连，但它常有多发小脓肿存在，抗炎会有所好转，其肿块范围较大，往往在一个象限以上。

4、慢性囊性乳腺增生 此病常双侧对称，但常不易鉴别，尤其是一些有早期癌变者，必要时借助细胞学或活检来鉴别。 【治疗】

1、手术治疗 为首选的治疗方法：乳腺癌改良根治术。

年轻患者可行保乳手术。指征：(1)、肿瘤大小：原则上一切除肿瘤后切缘干净，使残留乳房外形仍能满意，一般认为是4cm肿瘤才考虑行保乳手术;(2)、乳房本身大小：乳房过小成型不满意，乳房过大放疗后易发生纤维化和萎缩;(3)、多中心灶不易行保乳手术;(4)、肿瘤距乳头的距离应大于2cm以上;(5)、有放疗禁忌者，不宜保乳;(6)、患者的意愿。

2、放射治疗 适应症：(1)、液窝淋巴结有转移超过3个，一定需行放射治疗;(2)、肿瘤直径大于5cm或术前皮肤有溃破，术后应行胸壁及锁骨上窝的放射治疗，对于减少局部是有利的。

3、化疗 常用有CMF、CA(E)F、A(E)F、PA等方案，早期可用口服化疗药治疗。

4、内分泌治疗

(1)抗雌激素药物的应用：适合用于雌、孕激素受体阳性者三苯氧胺是激素依赖性转移乳腺癌的一线治疗药物，也是激素依赖性原发乳腺癌辅助治疗的首选药物。或用法乐通等代替。

(2)芳香化酶阻断剂 ：来曲唑、弗隆等。

(3)LH-RH拮抗剂：如抑那通等，常用于绝经前乳腺癌。 (4)其他：孕激素、雌激素、雄激素等。

5、生物治疗 对于Her2高表达的乳腺癌，可用Herceptin等。

第三章

腹外疝

【病因】

1.腹壁强度降低，或后天性原因。 2.腹内压力增强。 3.吸烟。 4.遗传因素。

一、临床类型

1.易复性疝：指疝内容物容易还纳入腹腔。

2.难复性疝：指疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，但并引不起严重症状者。 3.滑动性疝：疝内容物(如盲肠或膀胱)构成疝囊壁的一部分，属难复性疝。 4.嵌顿性疝：疝内容物强行通过疝囊，疝囊颈弹性收缩将内容物卡住使其不能回纳。 5.绞窄性疝：疝持续性嵌顿，内容物发生血液循环障碍甚至完全阻断。

6.肠管壁疝(Richter疝)：属嵌顿性疝，内容物仅为部分肠壁，一般不发生完全性肠梗阻;如嵌顿的是小肠憩室(常是Meckel憩室)，则称Littre疝。

腹股沟疝

【诊断】

一、临床表现

1.症状：腹股沟区可复性肿块，经腹股沟管突出，可进入阴囊者，为腹股沟斜疝;经直疝三角突出者为腹股沟直疝;经股管向卵圆窝突出的疝为股疝。

2.体征：斜疝外形为椭圆或梨形，上部呈带蒂柄状，回纳疝块后压住深环疝块不再突出;直疝呈半球形、基底较宽，回纳疝块后压住深环仍可突出;股疝表现为腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形突起，平卧回纳疝内容物后，疝块通常并不完全消失。

二、辅助检查鉴别诊断困难时，可采用，疝囊造影，阳性率约95%。

三、鉴别诊断要点：嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，因此在肠梗阻的病因学诊断上应考虑到腹外疝的可能。此外还应与鞘膜积液、隐睾、睾丸扭转、腹股沟区肿大的淋巴结、脂肪瘤、脓肿等鉴别。 【治疗】

1.6个月内的小儿疝不能自愈，需临床观察。其余的腹股沟疝均需要手术治疗。不主张用疝带治疗，但无手术条件时可短期应用。如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在时，手术前应先予治疗。嵌顿性疝嵌顿时间在3～4小时以内;婴幼儿或老年体弱或伴有较严重疾病估计肠袢尚未绞窄坏死者，可先试行手法复位。病人取头低脚高位，注射哌替啶，托起阴囊，左手轻轻按摩浅环和深环，右手持续缓慢地将疝块推向腹腔复位。

2.术前准备及术后处理：术前准备同一般腹部外科手术，绞窄性疝手术前准备同机械性肠梗阻。手术前30分钟备皮，静脉注射预防性抗生素一次，术后不再适用抗生素。术后平卧6小时，托起阴囊，必要时用约1斤重沙袋压伤口。传统的疝修补术后，应卧床1周，术后7天拆线，三个月内避免重体力劳动。无张力疝术后即可下床活动，三个月内避免重体力劳动。

3.治疗方案

(1)疝囊高位结扎术：适用于小儿疝;腹壁无明显缺损的青年人疝。 (2)传统的疝修补术，包括; ①Bassini法，切开腹横筋膜，疝囊高位结扎后，在精索后方把腹内斜肌、腹横肌弓状下缘和联合腱以及腹横筋膜缝合至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。适用于腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。

②Mcvay法，在精索后方把腹内斜肌、腹横肌弓状下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上，适用于股疝。

③Shouldice法，将腹横筋膜自耻骨结节处切开直至内环，然后将切开后的外下叶连续缝与内上叶的深面，将内上叶的边缘和弓状缘肌肉连续缝与髂耻束及腹股沟韧带上，再将弓状缘肌肉和腹股沟韧带连续缝合两次，再造合适的内环。适用于腹股沟直疝或腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。

(3)无张力疝修补术，常用术式为填充式无张力修补术。

材料：使用美国巴德公司生产的Marlex Mesh Plug锥形网。商品名PerFix Plug 方法：采用局麻或硬膜外麻醉 1.切皮

在髂前上棘和耻骨联合连线上作5～7cm的斜切口，基本上与腹股沟韧带平行，距腹股沟韧带约2横指。其内下端在耻骨结节外上方，这样可以在手术时清楚的显露出外环。显露耻骨结节也非常方便。 2.切开皮下脂肪和腹外斜肌腱膜

沿皮肤切口向深面切开卡巴筋膜(Camper)和斯卡巴(Scarpa)筋膜至腹外斜肌腱膜。在这两层之间有腹壁浅静脉通过，切开时注意。沿腹外斜肌腱膜的纤维方向切开腹外斜肌腱膜进入腹股沟管。在切开腹外斜肌腱膜时用解剖剪沿切开方向潜行游离一下，以免切断髂腹股沟及髂腹下神经。腹外斜肌腱膜切开后，内侧游离至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合处，外侧游离至腹股沟韧带，两侧分离范围相当于成型补片大小，不做广泛剥离，能使补片平展地放置在精索后面即可。

3.游离精索结构

将腹外斜肌腱膜的上叶钝性与腹内斜肌游离约2～3cm，确认髂腹股沟及髂腹下神经，可用镊子轻轻提起该神经旁边的筋膜，可以较容易的将其与腹内斜肌游离。用止血钳从该神经下方夹住腹外斜肌腱膜外翻后，可使神经离开术野。用另一只手的示指从耻骨结节处钝性游离精索结构，使其与周围组织完全松解，特别是与基底的腹横筋膜的游离。将提睾肌内侧部分自髂弓状下缘及耻骨联合上方分别横行切断。提睾肌外侧部分与精索一起自腹横筋膜前整体游离达腹股沟韧带，下达耻骨结节下2cm。

4.分离疝囊

斜疝的疝囊位于精索或子宫圆韧带的前内侧。有时从腹膜后伴随突出一团脂肪遮住疝囊，容易被误认为是精索脂肪瘤。疝囊通常是灰白色的，可以分辨出与精索和提睾肌的分界。如不能确信是疝囊，可用止血钳提住中部，试着切开疝囊，其内是光滑的腹膜囊。疝囊确认后应将其高位游离，使疝环四周均可见到腹膜外脂肪组织。在距疝环约3cm处将疝囊横断，远端旷置，应注意用电刀将远端疝囊边缘小的出血凝住。近端疝囊用丝线连续缝合关闭，使大疝囊成为一个和网塞大小基本一致的小疝囊。小疝囊可以不切开。

5.置入网塞

在疝环平面用四把血管钳在四个方向钳夹疝囊起始部，将疝囊底向深面翻入，使之进入腹横筋膜深面。然后将网塞置入内翻的疝囊。周边用不可吸收或可吸收的合成缝线与腹横筋膜以及坚实的组织缝合固定4~8针。对疝环缺损较大着，下边可以与髂耻束或腹股沟韧带缝合。直疝：于疝颈部横断松弛的腹横筋膜后内翻疝囊，填入适合的网塞并与腹横筋膜边缘缝合固定，分离精索根部时注意有无并发小斜疝疝囊。

6.放置预裁式平片

绕精索根部放置预裁式补片，于精索及提睾肌外侧部分后方，腹横筋膜及提睾肌内侧部分前，上达腹内斜肌、腹横肌弓状下缘前方，下达耻骨结节下2cm。用不可吸收或可吸收合成线先将燕尾端的开口缝合关闭。平片下边缘与腹股沟韧带缝合固定4～6针。上边与腹内斜肌、腹横肌腱弓缝合固定;内下边与耻骨结节前筋膜缝合固定2～3针。

7.关闭切口

逐层缝合腹外斜肌腱膜，重建皮下环，切口行皮内缝合。术后伤口均按压10～15min。 8.注意事项

疝囊游离过程中应注意勿遗漏其他疝囊。这种遗漏是术后复发的重要原因之一。

精索游离应达弓状下缘后方的腹横筋膜。斜疝修补术中网塞上缘应与腹横筋膜间断缝合固定，而尽可能不与弓状下缘固定。

提睾肌外侧部分保留可最大限度保护髂腹股沟神经及其分支，同时保留提睾功能不应将其完全切断。

耻骨结节前筋膜的缝合要严密，这是术后复发最常见的部位。同时不要缝在耻骨结节的骨膜上。

嵌顿性腹股沟疝手术系可能污染切口，人工合成补片在有菌环境中可能形成异物，引起感染，致手术失败。

绝大多数学者认为，应用可吸收性缝线以免日后形成切口感染或慢性窦道。

第四章

急性阑尾炎

【病因】

一、阑尾管腔阻塞

1. 淋巴滤泡的明显增生，多见于年轻人。 2. 粪石的阻塞，多见于成年人。

3. 异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，少见。 4. 阑尾粘连，扭曲。

二、细菌入侵

三、胃肠道疾病的影响 【诊断】

一、症状

1. 腹痛：典型的腹痛多始发于上腹、脐周部，经数小时(6～8小时)后转移至右下腹。(转移性右下腹痛)

2. 胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等出现。

3. 全身症状：乏力、发热。发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。

二、体征

1. 右下腹痛：压痛点通常位于麦氏点(MCBurey)、Lanz点或Morris点。压痛部位随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终固定在一个位置上。

2. 腹膜刺激征象：小儿、老人、孕妇、虚弱者腹膜刺激征象不明显。 3. 右下腹肿块：应考虑阑尾周围脓肿。 4. 阑尾炎时可用诱发疼痛的试验： (1)结肠充气实验(Rovsing征) (2)腰大肌试验(Psoas征) (3)闭孔内肌试验(Obturator征)

5. 直肠指诊：直肠右前上方有触痛，提示盆位阑尾。

三、辅助检查

(一)实验室检查：多数病人，WBC升高到(10～20)×109/L，可发生核左移，尿化验一般无阳性发现。

(二)腹腔诊断性穿刺。

(三)影像学检查：腹平片可见肠管扩张和气液平面，B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿，诊断困难时可考虑螺旋CT检查。

四、鉴别诊断

(一)胃十二指肠溃疡穿孔：既往有消化性溃疡病史，腹痛为范围扩大而非转移，腹壁强直，肠鸣音消失，腹部立位平片膈下有游离气体。

(二)妇产科疾病：宫外孕，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，卵巢囊肿扭转，急性输卵管炎等。

(三)右侧输尿管结石：腹痛呈绞痛并向会阴部放射。尿中有红、白细胞，X线片可见结石阴影，B超可见肾盂积水，输尿管扩张和结石影。

(四)急性肠系膜淋巴结炎：病儿多有上呼吸道感染史，腹部脐周有压痛，且随体位改变。

(五)其他，右侧肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、急性胆囊炎、回盲部肿瘤、结核、慢性结肠炎、Meckel憩室炎、肠伤寒穿孔等也须进行临床鉴别。 【治疗】

一、治疗原则

非手术治疗适用于单纯性阑尾炎，或急性阑尾炎诊断尚未确定。急性阑尾炎一经确诊，可早期行手术治疗，安全、简单、并发症少。

二、治疗方案

1. 中西医结合非手术治疗法

(1)中药内服：原则是通里攻下，清热解毒，行气活血，调理脾胃。阑尾消炎汤，阑尾化瘀汤，阑尾清化汤，阑尾清解汤，大黄牡丹皮汤等选用。

(2)中药外敷：可选用金黄散、五露散、土大黄等外敷。 (3)中药灌肠：用通里攻下，清热解毒等中药煎剂保留灌肠。 (4)针灸：双侧足三里或双阑尾穴，右下腹“阿是穴”。

(5)穴位封闭：10%葡萄糖20ml，用7号针头每侧足三里穴深刺有针感后注入10ml。 (6)应用有效抗生素：甲硝唑类+广谱抗生素。 (7)补液。

2. 手术治疗：依具体病情决定，行阑尾切除术，脓肿切开引流术等。 3. 急性阑尾炎的并发症及其处理。 (1)腹腔脓肿：B超和CT可以协助诊断，一经诊断即可在B超引导下穿刺或手术，中药治疗有较好的效果，阑尾周围脓肿非手术治愈后3个月左右择期手术。

(2)内、外瘘形成：X线钡剂检查或者经外瘘置管，有助于选择相应的治疗方法。 (3)门静脉炎：大剂量抗生素治疗有效。

第五章

肠梗阻

【病因】

1.肠管阻塞：如蛔虫团、粪块、异物等。 2.肠壁病变：如炎症、肿瘤、先天畸形等。

3.肠外病变：粘连束带压迫，腹外疝嵌顿，肿瘤压迫等。 4.肠管变形：如肠扭转，肠套叠等。

5.神经肌肉功能紊乱：如麻痹性肠梗阻(腹腔手术后，腹部创伤，弥漫性腹膜炎等病人发生)，痉挛性肠梗阻(慢性铅中毒或肠道功能紊乱等病人)。 血管闭塞：如肠系膜血管栓塞或血栓形成。

6.原因不明的假性肠梗阻等。 【诊断】

一、症状：痛、吐、胀、闭是各类急性肠梗阻共同四大症状。

1.腹痛：机械性肠梗阻多为阵发性绞痛，腹痛的同时，伴有高亢的肠鸣音。腹痛的间歇间期缩短，或剧烈的持续性腹痛，可能为绞窄性肠梗阻。麻痹性肠梗阻，多持续性胀痛。

2.呕吐：高位梗阻，呕吐出现早且频，吐出物为食物，胃液，胆汁，胰液等。低位梗阻吐粪水。若为血性，常表示肠管有血循环障碍。

3.腹胀：高位梗阻不明显或仅见到胃型，低位梗阻全腹膨胀，腹部隆起不均匀不对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。

4.排气排便停止：梗阻发生后多数病人不再排气排便。绞窄性肠梗阻，可排出血性粘液样粪便。

二、体征 1.一般情况：

(1)神志：一般神志是清醒的，病情危重时则出现精神萎靡，昏迷，甚至休克。 (2)脱水，眼球凹陷，皮肤弹性减退，尿少甚至无尿。 2.腹部检查

(1)视诊腹胀，需多次定期测量腹围，机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波。 (2)触诊：单纯性肠梗阻，腹部可有压痛，但无反跳痛及肌紧张。绞窄性肠梗阻腹部可出现腹膜刺激征和固定的压痛。 (3)叩诊：绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，移动性浊音阳性。

(4)听诊：机械性肠梗阻可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音若肠鸣音，突然减弱或消失说明肠坏死可能等。麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。

3.仔细检查双侧腹股沟部有无肿物，注意是否腹外疝引起肠梗阻。 4.直肠指诊应列为常规检查。

三、辅助检查 1.化验室检查：

(1)血液浓缩时，血红蛋白，红细胞计数升高，有腹膜炎时，白细胞及中性分类均升高。

(2)脱水时，尿量减少，比重升高，后期肾功能不全时，尿常规异常。

(3)脱水、电解质紊乱及酸碱失衡时，红细胞压积，二氧化碳结合力或血气分析，K、Na、Cl、Ca等的测定及尿素氮，肌酐的变化都会异常。

2.X线检查：肠梗阻发生4～6小时后，X线检查即可见肠腔内有积气影，高位梗阻，可见“鱼骨刺”或“弹簧状”阴影，低位梗阻可见阶梯状的液平面，结肠胀气位于腹部周边。

四、诊断依据

1.是否为肠梗阻：根据痛、吐、胀、闭四大症状和腹部可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进，以及物理检查即可作出诊断。

2.是机械性还是动力性肠梗阻。

3.是单纯性还是绞窄性，极为重要，关系的治疗方法的选择和病人的预后，有下列表现的应该考虑绞窄性肠梗阻的可能：

(1)腹痛发作急剧，初始即为持续性剧烈腹痛，或者在阵发性加重之间仍有持续性腹痛，有时出现腰背部疼痛。

(2)病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。 (3)有腹膜炎的体征，体温上升，脉率增快、白细胞计数增高。 (4)腹胀不均匀，腹部有局部隆起或有压痛的肿块(孤立胀大的肠袢)。 (5)呕吐出现早而频繁，呕吐物，胃肠减压抽出液，肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体。

(6)腹部X线检查见孤立扩大的肠袢。 (7)经积极的非手术治疗症状无明显改善。 4.是高位还是低位梗阻。

5.是完全性还是不完全性，是急性还是慢性。 6.是什么原因引起的梗阻。 【治疗】

一、基础治疗

1.禁饮食胃肠减压，可用鼻胃管(Ievin管)或Miller～Abbott管减压。 2.补液、纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡，必要时输血。 3.抗感染，选用有效抗生素。

二、非手术治疗

1.适应症：(1)粘连性肠梗阻(无血运障碍)(2)粪石性肠梗阻(3)蛔虫性肠梗阻(4)动力性肠梗阻(5)腹腔结核引起的肠梗阻(6)早期肠扭转。

2.方法：

(1)中药主攻：复方大承气汤或肠功能恢复汤，抽空胃液后经胃管注入，夹管2～3小时，密切观察，给药后4小时未缓解者可再次给药。

(2)中药灌肠：复方大承气汤，肠功能恢复汤200～300ml从肛管缓慢注入或滴入作保留灌肠，肠梗阻腹胀明显者，尤其适用该疗法。4～6h可重复使用。

(3)针刺治疗、穴位封闭、肾囊封闭：10%葡萄糖溶液20ml，每侧封闭10ml，也可用0.25%普鲁卡因或0.25%利多卡因30～60ml，有调整胃肠功能，起保护抑制作用。

(4)颠簸疗法：适用粘连梗阻及早期肠扭转;方法是：膝肘为颠簸30次，左右侧卧位各颠簸30次，由上而下反复颠簸震荡，对于一般情况较差，脱水严重，明显血循环障碍者则忌用，颠簸治疗前一定要做好手术准备，一旦治疗失败需及时手术治疗。

(5)推拿按摩：适用于早期腹胀不重，无腹膜刺激征的肠扭转，肠粘连，蛔虫性肠梗阻等。

三、手术治疗：

1.手术目的：解除梗阻，消除病因，恢复肠道的生理功能。

2.手术治疗适应证：绞窄性肠梗阻、有腹膜炎的各型肠梗阻、非手术治疗无效的各型肠梗阻。

3.手术方式： ①解除梗阻的病因，如粘连松解术。 ②肠切除肠吻合术，如肿瘤，炎性狭窄等。 ③短路手术。

④肠造口或肠外置术。

第六章

胃十二指肠疾病

第一节

胃十二指肠溃疡

【病因】

1、病理性高胃酸分泌，高胃酸的原因包括：迷走神经张力增高，壁细胞数量增多、敏感性增加等。“无酸则无溃疡”一直被认为是十二脂肠溃疡的病理生理基础。

2、幽门螺旋杆菌的致病作用。

3、胃黏膜屏障损害。

4、非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。 【诊断】

一、十二指肠溃疡

症状：

1、多见与30岁左右的男性。

2、上腹或剑突下疼痛，进食可缓解疼痛，呈周期性发作，有明显的节律性，饥饿痛和夜间通。

3、疼痛性质为轻或重的烧灼或钝痛。

4、抗酸药物止痛效果良好。 体征：体检时剑突偏右有压痛。

二、胃溃疡

症状：

1、发病年龄为40—60岁。

2、疼痛的节律性没有十二脂肠溃疡明显，不能缓解疼痛，有时反而加重。

3、抗酸药物疗效不明显。

体征：压痛点常位于剑突与间的正中线或略偏左。

三、辅助检查

1、胃镜确定溃疡大小、深浅、位置、去组织病检与早期胃癌鉴别，并可做HP测定。

2、上消化道钡餐造影。光滑整齐的影，有与饿恶性溃疡鉴别。 【鉴别诊断】

1、胃癌

2、胆囊炎胆结石

3、慢性胰腺炎 【外科手术治疗】

一、原理

1、胃大部切除： (1)、切除胃窦，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌。

(2)、切除了大部分胃体，减少了胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数。 (3)、切除了溃疡的好发部位 (4)、切除溃疡病变本身

2、迷走神经切断术：

切除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而切断了胃酸分泌。

二、术前准备：

1、择期手术、急诊手术

2、术前常规禁食禁饮

3、备皮

4、配血

5、术前下胃管，尿管

6、抗生素皮试

三、手术指征及术式选择;

1、十二直肠溃疡：

指征：(1)、十二指肠溃疡出现严重并发症：溃疡急性穿孔，大出血或瘢痕性幽门梗阻。

(2)、内科治疗无效(经三个正规疗程内科治疗溃疡仍不愈合者)。 术式选择：(1)、胃大部切除，BI式BII式或ROU—Y式吻合

(2)、十二指肠溃疡旷置术。

(3)、迷走神经切断术(迷走神经干切断术，选择性迷走神经切断术，高选择性迷走神经切断术)

2、胃溃疡

指征：(1)、严格内科治疗8—12周，溃疡不愈合。

(2)、内科治疗溃疡愈合且继续用药，溃疡复发者。 (3)、发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔。 (4)、直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者 (5)、胃十二指肠复合性溃疡。

术式选择：胃大部切除，BI式、BII式或Roux_Y式吻合。

第二节

胃十二指肠溃疡穿孔

急性穿孔是胃十二指肠常见的严重并发症。穿孔后胃十二指肠内容物进入腹腔膜，数小时后因细菌繁殖则转变为细菌性腹膜炎，细菌毒素被吸收后，病人可在原有低血容量基础上出现中毒性休克。 【诊断】

一、临床表现

症状：

1、既往有溃疡病史。

2、在夜间空腹或饱食后突然发生，起自剑突下、上腹部剧烈疼痛，成撕裂样或刀割样疼痛。疼痛很快波及全腹。

体征：

1、病人表情痛苦，强制体位。

2、腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈“木板样”强直，全腹压痛，反跳痛。右上腹明显，叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。

二、辅助检查

腹部立位平片检查，80%的病人膈下可见到游离气体影。

三、诊断依据

1、典型的症状与体征。

2、腹部立位平片。

3、对不典型难诊断病例例行泛影葡胺造影。

四、鉴别诊断：

1、急性胰腺炎

2、急性胆囊炎

3、急性阑尾炎 【治疗】

1、非手术治疗

(1)、适用于一般情况较好，症状及体征较轻的空腹穿孔病人。半卧位，禁饮食，胃肠减压。

(2)、输液及抗生素治疗。

(3)、经非手术治疗观察6—8小时后病情加重，则立即改行手术治疗。 (4)、对年龄较大的病人，病情好转后需行胃镜检查。

2、手术治疗

(1)、单纯穿孔缝合术。 (2)、胃大部切除术。

如果病人一般情况较好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可进行胃大部切除术。

(3)、穿孔缝合+迷走神经切断术(迷走神经干切断术，选择迷走神经切断术，高选择性迷走神经切断术)。

3、术前准备 (1)、急诊手术 (2)、术前胃肠减压

(3)、急查ECG、胸腹透视，肾功电解质，血、尿常规 (4)、抗生素皮试 (5)、备皮

第三节

胃十二指肠溃疡大出血

胃溃疡可因基底的胃左、右动脉分支的侧壁被溃疡侵蚀而破裂大出血，十二指肠溃疡可侵蚀胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支引起的动脉破裂大出血。 【诊断】

一、临床表现

症状：

1、有典型的溃疡病史或过去检查已证明有溃疡病史。

2、突然大量呕血或解柏油样大便。

3、病人感到周身软弱无力、心慌、口渴、脉搏增快、血压下降、甚至发生晕厥、出现休克

体征：

1、活动性出血病人有轻度腹胀、上腹压痛及肠鸣音增多。

2、有腹痛的病人应鉴别有无伴发穿孔。

二、辅助检查

出血24小时内胃镜检查阳性率达70—80%。

三、诊断依据

1、有溃疡病史。

2、发生呕血与黑便。

3、胃镜检查明确诊断。 【鉴别诊断】

1、应激性溃疡出血。

2、胃癌出血。

3、食道下段胃底静脉曲张出血。

4、胆道出血。 【治疗】

一、非手术治疗

主要时对失血性休克的预防和急救

1、补充血容量

2、吸氧、镇静、H2受体拮抗剂及生长抑素的应用

3、纤维胃镜检查诊断及止血

二、手术治疗

1、胃大部切除术

2、溃疡基底出血动脉缝扎及溃疡旷置术

3、迷走神经切断术

三、术前准备 急诊手术：

1、胃肠减压

2、 输液、输血，抗休克

3、 抗生素皮试，抗感染

4、备皮

第七章

胆囊结石

【诊断】

1、症状

反复发作急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆绞痛。常发生于进食油腻食物后。也可无临床症状。

2、体检

急性胆囊炎发作时，可有右上腹疼痛，肌紧张，Murphy征阳性，有时可扪及肿大胆囊。但绞痛时可无阳性体征。

3、实验室检查

急性胆囊炎发作时，血常规表现为白细胞及中性粒细胞计数增高。

4、辅助检查

B超检查可发现胆石光团及声影，胆囊壁厚、毛糙、胆囊肿大或萎缩。

【治疗原则】

有症状的胆囊结石应行胆囊切除术。无症状的胆囊结石在以下的情况也应手术治疗：

1、胆囊无功能;

2、合并糖尿病;

3、瓷性胆囊;

4、大的胆囊结石。

第八章

肝外胆管结石

原发于肝外胆管的结石称原发性肝外胆管结石，胆囊结石进入肝外胆管称为继发性肝外胆管结石。 【诊断】

1、症状

反复发作急性胆管炎，表现为梗阻想黄疸，右上腹或中上腹激烈绞痛，寒战高热三联。

2、体检

胆管炎发作时，可有右上腹压痛，有时可扪及肿大的胆囊。

3、实验室检查

胆管炎发作时，可有白细胞和中粒性细胞升高;血清胆红素升高以直接胆红素升高为主;血清碱性磷酸酶和转氨酶升高。

4、辅助检查

B超可见肝内外胆管扩张，内有结石;ERCP和PTC有助诊断。

【鉴别诊断】

1、胆囊结石合并急性胆囊炎

单纯胆囊结石合并急性胆囊炎可表现为发作性右上腹痛，可有发热，体温一般不超过39摄示度，无黄疸、寒战、血清胆红素、硷性磷酸酶和转氨酶正常。B超提示肝外胆管不扩张，无结石。但胆囊结石病人可继发肝外胆管结石。

2、肝内胆管结石

也可反复发作肝内胆管炎，表现为右上腹痛及寒战，但一侧成一叶的肝内胆管结石常无黄疸，疼痛较轻，表现为腹胀而非绞痛。早期患者可有肝脏肿大，晚期可肝硬化B超和PTC有助鉴别诊断。

3、肝外胆管癌

肝外胆管癌患者发生胆道梗阻时也可发作胆管炎，表现为黄疸，寒热，但腹痛常较轻。B超和PTC有助鉴别诊断。

【治疗原则】

应手术治疗。原发性肝脏外胆管结石直径小于1cm,胆总管下段无狭窄者，可行境内经十二指肠乳头切开取石术：结石直径大于1cm，胆总管下端无狭窄者，可行胆总管切开取石，T管引流术;胆总管下端有狭窄者，可行胆总管切开取石，Oddi括约肌切开成形术或胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。胆囊结石合并继发性肝外胆管结石患者，可行胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术。

第九章

肝脏损伤

【诊断】

1、病因 有旰损伤的原因：旰区直接暴力伤，战时火器伤平时的刺伤，胸部穿透伤贯通横膈引起的肝损伤，交通事故等。

2、临床表现

(1)肝包膜下出血和/或肝实质挫裂伤：肝区疼痛、肝肿大，腹膜刺激征不明显疼痛程度渐减轻，生命体征渐平稳，有时张力很大的肝包膜下血肿，会出现迟发性急性腹痛和内出血(伤后数小时，数天甚至更长时间)。

(2)真性破裂：以内出血为主，可有胆汁性腹膜炎表现，右上腹疼痛，可向右胸及右肩放射，腹膜炎由右上腹开始渐累及全腹。表浅裂伤出血易自行停止，病情趋于平稳;深在肝破裂，病情加重，逐渐发展为失血性休克;伴有大血管撕裂者致严重出血和胆汁性腹膜炎，早期就出现休克。

(3)腹部平坦或高度彭隆，腹式呼吸减弱或消失，右上腹有局限性压痛或全腹压痛，反跳痛，肌紧张。移动性浊音阳性或阴性，肠鸣音减弱或消失。血液经胆管进入十二指肠时，可出现呕血或黑便。

3、实验室检查 血常规白细胞增多，动态测定红细胞、血红蛋白和血细胞比容逐渐下降。早期或表浅裂伤无明显变化。

4、辅助检查

(1)、腹腔穿刺抽出不凝血：腹腔灌洗肉眼血性液(25ml血可染红1000ml灌洗液)，红细胞记数超过10×109/L (2)、腹部B超：肝包膜下血肿形成，或腹腔游离液体。

(3)、X线摄影：右膈升高，肝正常外形消失及右胸肋骨骨折。局限于肝裸区的实质破裂引起腹膜后血肿形成，腰大肌影消失。肝损伤诊断明确，伴有休克者，应抓紧时间处理，不必再行X线检查。

(4)、CT检查：能更准确揭示肝脏形态、大小、肝实质内出血。 【鉴别诊断】

1、肝损伤应鉴别肝内多发损伤

2、有严重内出血，休克病人应除外脾损伤和胃和十二指肠损伤可有严重腹膜炎。

3、合并肝外胆道损伤、胃和十二指肠损伤可有严重腹膜炎。 【治疗原则】

1、钝性肝脏损伤或表浅裂伤可试行保守治疗 其指征如下：(1)、血流动力学稳定;(2)、腹部体征轻;(3)、神志清楚;(4)、CT示创伤小;(5)、不伴有其他脏器损伤;(6)、输血少于两个单位;(7)、CT示创伤随时间延长而改善或不加重。

2、保守治疗 包括卧床休息、控制饮食、止痛、应用抗生素等，借助B超、CT对局部伤情进行动态观察。

3、肝脏火气伤和累及空脏脏器的非火器伤都应手术治疗，清创，去处坏死组织。常用方法如下：

(1)、缝合：同时用明胶海绵和止血药物填塞或喷涂，适于单纯损伤无肝坏死者。 (2)、肝动脉结扎：适于深在而复杂的肝裂伤经缝扎创面血管仍不能控制出血时。 (3)、肝切除术：适合、用于肝脏组织严重破裂;伤及肝内主要血管和/或胆管;创造成大片失活组织;无法控制的出血。

(4)、碘仿纱布压迫填塞。

(5)、术后引流，应用广谱强效抗生素，支持治疗，保肝治疗。

第十章

脾破裂

【诊断】

一、症状

1、季肋部或左上腹暴力和挤压伤病史。

2、腹膜刺激征。

3、内出血表现。

4、左肩放射痛(Kehr征)。

二、体征

1、腹内移动性浊音阳性。

2、腹腔穿刺抽得不凝固血液时即可确诊。

三、辅助检查

1、动态观察红细胞计数和血球压积。

2、改变体位，作不同部位的腹穿。

3、诊断性腹腔灌洗。

4、X线检查：可见左膈抬高，活动受限;腹部平片有时可显示肿大、变形、轮廓模糊的脾脏，或脾脏影消失;胃泡向右向前推移，胃大弯呈锯齿样受压。

5、超声和CT检查。

6、腹腔镜检查，尤其在复合伤或病人处于昏迷状态时更适用。

7、选择性脾动脉造影，可见脾脏与侧腹壁间距增大，脾动脉分支受血凝块挤压而移位，以及造影剂经血管外溢等。

【治疗】

一、治疗原则：脾的多种免疫功能导致近年来保脾观点的兴起，一反以往外伤性脾破裂一律切除的传统观点。

二、非手术治疗：

保守治疗的指征是：

1、局限左上腹的钝性伤。

2、血液动力学稳定。

3、无或仅有轻度腹膜刺激症。

4、B超或CT血肿位于脾内。

5、实验室指标显示出血已趋于停止。

6、不需输血或输血量限于1—2个单位以内者。

三、手术治疗：

1、修补术：适于轻度的规则性裂伤。

2、脾部分切除术：

(1)、脾的局限性不规则破裂。 (2)、破裂修补后仍有渗血。、

(3)、破裂部血供中断而使该段脾组织失活者。

3、全脾切除的指征是：

(1)、粉碎性脾破裂、脾蒂断裂。

(2)、伴有威胁生命的复合或开放性损伤而需尽快结束手术行。 (3)、合并消化道损伤而有明显腹腔污染者。 (4)、病理性脾破裂。

(5)、试行各种保脾手术而未能达到有效止血者。 (6)、年老患者。

第十一章

结肠癌

【病因】

病因未完全明确。好发因素：

1、结肠息肉。

2、过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，纤维素饮食的缺乏。

3、缺乏适度的体力活动。

4、遗传的易感性。

5、结肠的癌前期病变的存在：家族性息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、血吸虫病肉芽肿。 【诊断】

一、临床表现

1、症状：(1)、排便习惯与粪便性状的改变：大便次数增多、血便、黏液便或脓血便;

(2)、腹痛。

2、体征：(1)、腹部肿块;

(2)、肠梗阻的症状及体征;

(3)、全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等。

二、辅助检查：

1、纤维结肠镜检查：肠腔内肿块、溃疡、糜烂或狭窄，可取组织活检。

2、X-ray气钡灌肠检查：肿瘤所在部位存在充盈缺损、肠壁僵硬、肠腔狭窄或龛影

3、实验室检查：大便潜血持续阳性

4、化验室检查：癌胚抗原(CEA)增高

5、病理学检查;

三、诊断要点：

1、一级亲属有大肠癌病史者

2、本人有癌症史或肠道腺瘤或息肉史

3、大便潜者试验持续阳性者

4、症状、体征、X线检查、纤维结肠镜检并作病理检查

四、鉴别诊断：

1、回盲部肿瘤

2、回盲部增生型结核

3、血吸虫病肉芽肿

4、慢性溃疡性结肠炎

【治疗】

一、治疗原则：手术为主的综合治疗

二、术前准备：

1、限期手术病人应纠正营养不良、贫血及水、电解质紊乱。

2、常规肠道准备。

3、估计切除困难，或有可能做造瘘者须向家属谈明，以便取得本人及家属的理解。

三、、术后处理：

1、结肠癌术后，常规禁食3—4天，且不能灌肠。肠造瘘者需在术后0—3天开放，并注意扩肛以防狭窄。

2、注意维持水电解质平衡

3、术后抗癌综合治疗：在切口愈合，病人一般情况恢复后(约术后2—4周)即可开始化疗、免疫治疗等。

4、注意吻合口瘘、肠梗阻及肠造瘘口梗阻等并发症的发生。

四、手术治疗方案;

1、结肠癌根治性切除：切除包括肿瘤在内的肠袢及系膜和区域淋巴结 (1)、右半结肠切除术：肿瘤位于横结肠中段 (2)、横结肠切除术：肿瘤位于横结肠中段 (3)、左半结肠切除术：肿瘤位于结肠脾曲、降结肠 (4)、乙状结肠切除术：肿瘤位于乙状结肠

2、结肠癌并发梗阻 (1)一期切除吻合

(2)一期切除肠外置，二期肠还纳术

(3)化疗用药原则：个体化、规范化、中西医结合 (4)放疗

第十二章

直肠癌

【诊断标准】

1、症状 排便习惯改变，次数增多或便秘。大便带血或者粘液血便，浓血便，便不尽感，便形变细。肿物局部侵犯可致直肠或骶尾部疼痛，尿频、尿痛等症状。癌肿转移致肝或腹膜，可出现肝大、黄疸、腹水等。

2、体检 直肠指诊是诊断中下段直肠癌的重要方法。指诊时可触及突出、表面高低不平、质地硬的肿块，指套带血或粘液。

3、实验室检查 常规检查血CA，CEA升高有辅助诊断价值。血常规检查有时表现为血红素降低。便潜血试验可阳性，多次检查可提高查出率。

4、辅助检查 直肠镜或乙状结肠镜-检查可直视肿物，并取组织活检，明确肿物性质。术前尽可能行纤维结肠镜、结肠气钡双重造影或CT结肠以了解全结肠情况，排除结肠多发性病变或息肉病变。 【鉴别诊断】

1、直肠息肉 多无症状，直肠指检为触及质软、带蒂之大小不一肿物。直肠镜或乙状结肠镜下呈息肉状、质软，取组织活检可明确诊断。

2、直肠类癌 早期无症状，直肠指检为黏膜下肿物，表面光滑，质硬可以活动。

3、直肠炎性肉芽肿或狭窄 需活组织检查诊断。 【治疗原则】

直肠癌治疗仍以手术为主，放射治疗及化疗为辅的综合治疗法。常见的手术治疗包括：

1、腹会阴联合切除术;

2、前切除术(Dixon);

3、Parks手术;

4、经肛门或经骶尾部局部切除等。-

第十三章

海绵状血管瘤

【诊断】

1.症状 多见于女性，病程较长，肿瘤增长缓慢。肿瘤小时可毫无症状，当肿瘤逐渐增大后，出现邻近器官压迫症状。如上腹部不适、腹胀、腹痛、食欲减退、恶心、嗳气等，最危险的并发症是肿瘤的破裂引起大出血，常可导致死亡。

2.体检 可发现肝脏肿大或上腹包块。包块与肝相连，表面光滑，质地中等或柔软，可显分叶状，有囊性感或不同程度的压缩感。多无压痛或仅有轻度压痛，有时可闻及肝区血管杂音。

3.实验检查 HBV或HCV常阴性，肝功能多正常，部分病人可有贫血，白细胞和血小板计数减少，AFP阴性。

4.辅助检查 B超检查在肿瘤处可有小而散在的液性暗区，肿瘤边界清晰，无声晕，增强CT扫描病灶由周边开始逐渐被造影剂填充，且伴有造影剂延迟排空。肝动脉造影可见造影剂聚集于肿瘤内，清除缓慢。放射性核素肝血池扫描明确填充。 【鉴别诊断】

原发性肝癌 男性多见，病程较短，对全身影响大，多有肝炎病史，多合并肝硬化。肿块质硬，压痛，无压缩感。AFP多增高，血清酶可升高，肝血池扫描病变区放射性减低，CT增强后病变区更明显。 【治疗原则】

1.有症状的血管瘤：血管瘤较大并处于易受外伤的部位或不能除外肝癌者应行血管瘤摘除术或肝部分切除术。

2.直径<15cm者，也可采用血管瘤捆扎术。

3.对于多发性血管瘤或病变广泛者，可做肝动脉结扎或加肝动脉栓塞术。 4.不宜手术的肿瘤，也可试行放射、冷冻治疗或注射硬化剂治疗。

第十四章

痔

是齿状线上下静脉丛迂曲，扩张而致的静脉团，从而产生出血，栓塞或团块脱出，是常见病，发病于任何年龄。原因并不完全了解，有以下几种学说：1. 肛垫下移学说 2. 静脉曲张学说 【分类】

1. 内痔：是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以上，表面为直肠粘膜覆盖。常见于左侧、右前、右后三处。

2. 外痔：是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以后，表面为肛门皮肤所覆盖。单纯外痔，见于肛门周围，常因静脉内出血形成血栓性外痔。

3. 混合痔：内外痔静脉相通而形成。进一步发展可形成“环形痔”(易嵌顿)。 内痔分期：

第一期：排便时出血，痔块不脱出肛门外，仅肛镜检查可见。 第二期：排便时痔块脱出肛门外，便后自行回复。

第三期：排便时痔块脱出肛门外，不能自行回复，需手托回。内痔到第三期往往已经混合痔，累及直肠上下静脉丛。

第四期：痔块脱出肛门外，不能或难以还纳。 【诊断】

一、临床表现

1. 便血(便时出血)：最常见，以无痛性间歇性便后出鲜血为其特点，血于粪块表面，亦可是便后射血、滴血或手纸见血，便后自止。

2. 痔块脱出：内痔或混合痔发展到一定程度所致(

二、三期)严重时每遇咳嗽行走时脱出，此时需与直肠脱垂鉴别。

3. 疼痛：单纯性的痔无疼痛症状，当皮肤粘膜受损后感染和血栓形成时即疼痛或大便不尽感。当外痔血栓形成或内痔脱出嵌顿时，疼痛剧烈。

4. 肛门周围搔痒：内痔晚期。由于痔块脱出及括约肌松弛使粘液流出肛外，刺激皮肤致搔痒、湿疹等。

二、查体：血栓性外痔：为一突出暗紫色圆形肿块，表面水肿，四周正常，质硬，触痛明显，不活动。

脱出痔块：暗紫色，有时可见出血点，大小数目不等。 不脱出痔块：借助肛镜检查(查前行直肠指诊)

三、鉴别诊断

1. 直肠癌：严格的说，不难鉴别，但至今仍有不少直肠癌误诊为痔，延误治疗时机。主要原因是凭症状诊断，不行直肠指诊与肛镜检查。

2. 肛裂：疼痛、便秘、出血三联症。 3. 直肠息肉：圆形有蒂，指检可触及活动。 4. 直肠脱垂粘膜呈“同心环”皱裂，括约肌松弛。 【治疗】

一、对无症状静止期的痔，只需注意饮食，保持大便通畅，预防并发症的出现，不需特殊治疗。当痔合并出血，血栓形成，痔块脱出引起症状或嵌顿时才需治疗。

一、二期：以非手术治疗为主，改善饮食，通便坐浴，理疗，太宁栓，爱脉朗、迈之灵等消炎止痛活血化瘀的药物。

1. 注射疗法(常用)：适用于出血性内痔。

目的：产生无菌性炎症，使小血管闭塞和痔块内纤维增生硬化萎缩，固定松弛的肛垫。

方法：消痔灵10ml、利多卡因5ml、生理盐水10ml按四步注射法进行，每次可注射不相邻的三个部位

2. 冷冻疗法：适用于较小的出血性痔。

用-196℃液态氮通过特制探头接触痔块，达到组织冻结坏死脱落，但有继发出血可能。

3. 手术治疗：

单个孤立性痔可行：a.结扎法。b.胶圈套扎法。c.痔切除术。d.环痔切除术。e.血栓性外痔剥脱术。

原则是：尽量不要损失“肛垫”

三、四期：痔上黏膜环状切除肛垫悬吊术(PPH手术)，特别是女性伴有直肠前膨出及直肠黏膜内套叠者。

二、术前准备：

1. 必要的常规检查，特别注意凝血功能及血糖。 2. 常规肠道准备。 3. 肛门部备皮、清洁。

三、术后处理：

1. 注意出血，必要时用纱布填塞或结扎止血。

2. 术后24小时内最好不要排便，便后立即坐浴(1/5000的高锰酸钾溶液)。 3. 应用太宁拴，肛入，Bid。必要时应用抗生素。 4. 肠功能恢复后，无渣全流食。

四、预防

增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，用缓泻剂;早治疗引起腹压增高的疾病，戒酒，不食或少食辛辣刺激性食物。

第十五章

下肢静脉曲张

静脉曲张是慢性静脉高压引起的永久性扩张，筋膜外浅静脉或交通静脉均可呈圆柱状或囊状的扩张。可分为原发性(先天性)曲张和继发性曲张。“varicose”一词来源于拉丁语”“varicose”的意思是“多节的”静脉曲张可以是局部或长短的，常合并有卷曲，延长或迂曲。 【病因】

以下因素和原发行性静脉曲张有关：

1、家族易感性。

2、年龄增加。

3、先天性静脉瓣缺如。

4、机械或激素因素引起的静脉壁薄弱;

5、肥胖

6、妊娠(静脉曲张未生育女性为21%，有一个孩子的女性为34%，有两个孩子的为42%)

7、继发性静脉曲张常于静脉血栓形成后发生，但也可能继发与动静脉瘘。 【诊断】

一、临床表现：

1、下肢沉重感，行走或跑步后改善。

2、下肢疲劳。

3、曲张区域疼痛，特别是站立时

4、月经前曲张静脉周围以及网状和串珠状静脉疼痛

5、踝部肿胀，特别在傍晚

6、受热时症状加重

7、下肢抬高时症状改善

8、晚期出现足靴区色素沉着和溃疡形成

二、辅助检查：彩色多普勒超声，静脉压测定，静脉顺、逆行造影。

三、诊断依据：

根据临床表现下肢浅静脉扩张迁曲，甚至足靴区出现色素沉着和溃疡。大隐静脉瓣膜功能实验、深静脉通畅试验、交通静脉瓣膜功能试验、彩色多普勒或静脉顺、逆行造影可准确的判断病变性质、部位、范围和瓣膜形态及功能。 【鉴别诊断】

1、下肢深静脉血栓形成后遗综合症：是由于血栓机化后再通，深静脉回流障碍或倒流引起。浅静脉曲张是代偿性症状。

2、Klippel-Ternaunay综合症：属于先天性血管畸形，肢体静脉曲张较广泛，常累及大腿外侧和一侧，患肢较健侧增粗增长，皮肤有大片“葡萄酒色”血管痣。称三联症。

3、动静脉瘘：瘘多的部位可扪及震颤和连续性血管杂音、皮温增高，远端肢体可有发凉缺血表现。 【治疗】

静脉曲张不可忽视，如果对患者产生影响或有慢性静脉功能不全的征象时就应手术，其他指征包括反复发作的血栓性浅静脉炎或曲张静脉破裂。在年轻患者，治疗静脉曲张在某种程度上可看做一种预防疾病的方法。

1、治疗原则;减轻下肢淤血。促进静脉回流。

2、治疗方案：

(1)、非手术治疗：多卧床休息，避免长期站立，加压治疗，穿弹力袜，一般按病情选择压力，一般30～40mmHg，自下而上压力递减，口服降低毛细血管通透性药物。

(2)、手术治疗：高位结扎加曲张静脉剥脱;高位结扎加曲张静脉硬化剂注射。 (3)、激光腔内闭合手术：术前准备，备皮，硬外麻下常规准备。 术后处理：弹力袜或使用弹性绷带，约3—6个月。

【预防】

1、避免长期持久站立。

2、避免激烈运动后用冷水浸下肢。

3、妊娠及经常用腹压者穿弹力袜。

第十六章

技术操作规范

腹膜腔穿刺术

【适应症】

1. 抽液做化验和病理检查，以协助诊断。

2. 大量腹水引起严重胸闷，气短者，适量放液以缓解症状。 3. 行人工气腹作为诊断和治疗手段。 4. 腹腔内注射药物。

5. 进行诊断性穿刺，已明确腹腔内有无积脓，积血。 【禁忌症】 1. 严重肠胀气。 2. 妊娠。

3. 因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。 4. 躁动，不能合作或肝昏迷先兆。 【准备工作】

机械准备：腹腔穿刺包，手套，治疗盘(碘酒，酒精，棉签，胶布，局部麻醉药)。 【操作方法】

1. 嘱患者排尿，以免刺穿膀胱。

2. 取平卧位或斜坡卧位。如放腹水，背部先垫好腹带。 3. 穿刺点选择：

(1)脐和髂前上棘连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点。放腹水是通常选用左侧穿刺点。

(2)脐和耻骨联合连线的中点上方1 cm，偏左或右1～1.5cm处。 (3)若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。

4.常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1-2%普鲁卡因2 ml做局麻，需深达腹膜。

5.做诊断性抽液时，可用17～18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。

6.腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端接一盛有500～1000ml无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转制床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取出瓶中液体做检查。拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。 7.腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连接一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，在接入胶管放液于容器内。放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000ml.放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。

第五篇：心血管疾病介入诊疗技术规范

综合介入诊疗技术管理规范

2012.7 为规范综合介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和安全，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展综合介入诊疗技术的最低要求。

本规范所称的综合介入诊疗技术是指除神经血管介入、心血管介入和外周血管介入以外其他介入诊疗技术的总称，主要包括对非血管疾病和肿瘤进行诊断和治疗的介入技术。其中，非血管介入疾病诊疗技术是在医学影像设备引导下，经皮穿刺或经体表孔道途径对非血管疾病进行诊断和治疗的技术;肿瘤介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管或非血管途径对肿瘤进行诊断和治疗的技术。综合介入诊疗手术分为四级(见附件)。

一、医疗机构基本要求

(一)医疗机构开展综合介入诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

(二)具有卫生行政部门核准登记的医学影像科和与开展的综合介入诊疗相适应的诊疗科目，有与开展综合介入诊疗技术相关的辅助科室和设备。

(三)介入手术室(造影室)。

1 1.符合放射防护及无菌操作条件。有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域。

2.配备有数字减影功能的血管造影机，配备心电监护。 3.具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。

(四)有经过正规培训、具备综合介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师，有经过综合介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的综合介入诊疗相适应的其他专业技术人员。

(五)开展三级以上综合介入诊疗手术的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当符合以下要求：

1.医疗机构基本条件。具备下列条件之一： (1)三级医院，有独立的医学影像科(介入放射)或者与开展综合介入诊疗工作相适应的临床科室，开展综合介入诊疗工作5年以上，5年内累计完成综合介入诊疗手术病例不少于2000例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于1000例，综合介入技术水平在本地区处于领先地位。

(2)二级医院，有相对固定的医学影像科或者与开展综合介入诊疗工作相适应的临床科室，开展综合介入诊疗工作5年以上，5年内累计完成综合介入诊疗手术病例不少于1500例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于800例，

2 综合介入技术水平在本地区处于领先地位。

有综合介入诊疗需求。设区的市以区为单位，区域范围内无获得三级以上综合介入诊疗手术资质的医疗机构;县域内需要开展急诊三级以上综合介入诊疗手术时无法及时到达有三级以上综合介入诊疗手术资质的医疗机构。由取得三级以上综合介入诊疗手术资质的三级甲等医院派驻取得资质人员进行长期技术帮扶和指导，时间至少1年，1年后通过省级卫生行政部门组织的临床应用能力评估。

(3)拟开展三级以上综合介入诊疗手术的新建或新设相关专业的医疗机构，应当符合本规范的人员、科室、设备、设施条件，并向省级卫生行政部门提出申请，通过省级卫生行政部门组织的临床应用能力评估后方可开展。

2.有至少2名经过正规培训、具备三级以上综合介入诊疗手术临床应用能力的本院在职医师，其中至少1名具有副主任医师以上技术职务任职资格。

3.具备满足开展三级以上综合介入诊疗手术的介入手术室(造影室)、重症监护室、麻醉科和其他相关科室、设备和技术能力。

(1)介入手术室(造影室)。数字减影血管造影机具有“路图”功能，影像质量和放射防护条件良好;具备医学影像图像管理系统。具备气管插管和全身麻醉条件，能够进行心、

3 肺、脑抢救复苏，具备供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测仪等必要的急救设备和药品。

(2)重症监护室。设置符合相关规范要求，达到Ⅲ级洁净辅助用房标准，病床不少于6张，每病床净使用面积不少于15平方米;配备多功能监护仪和呼吸机，多功能监护仪能够进行心电图、血压和血氧等项目监测;能够开展有创颅压监测项目和有创呼吸机治疗;有院内安全转运重症患者的措施和设备;具备经过专业培训的、有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士，能够满足三级以上综合血管介入诊疗专业需要。

(3)医学影像科。能够利用多普勒超声诊断设备进行常规和床旁血管检查，具备计算机X线断层摄影(CT)或磁共振(MRI)，以及医学影像图像传输、存储与管理系统。

二、人员基本要求

(一)综合介入诊疗医师。

1.取得《医师执业证书》，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的综合介入诊疗相适应的临床专业。

2.有3年以上综合介入临床诊疗工作经验。

3.经过省级卫生行政部门认定的综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。

4.开展三级以上综合介入诊疗手术的医师还应当符合以

4 下要求：

(1)有5年以上综合介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。

(2)经卫生部综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。

(二)专业护士及其他技术人员经过相关综合介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。

三、技术管理基本要求

(一)严格遵守综合介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握综合介入诊疗技术的适应证。

(二)综合介入诊疗由本院综合介入医师决定，术者由本院综合介入诊疗医师担任;三级以上综合介入诊疗手术由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院综合介入医师决定，术者由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院综合介入医师担任。开展综合介入诊疗技术前应当制定合理的治疗方案与术前、术后管理方案。

(三)实施综合介入诊疗前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

5

(四)建立健全的综合介入诊疗后的随访制度，并按规定进行随访和记录。

(五)在完成每例次三级以上综合介入诊疗手术后10个工作日内，使用卫生部规定的软件，按照要求将有关信息报送至卫生部及省级卫生行政部门(通知另行下发)。

(六)开展综合介入诊疗的医疗机构每年与介入诊疗操作相关严重并发症发生率应当低于5%，死亡率应当低于1%，无与介入诊疗技术相关的医疗事故。开展三级以上综合介入诊疗手术的医疗机构每年完成的三级以上综合介入诊疗病例原则上不少于300例。

(七)具有三级以上综合介入诊疗手术资质的医师作为术者每年完成三级以上综合介入治疗病例不少于30例。

(八)各省级卫生行政部门应当将准予开展三级以上综合介入诊疗的医疗机构和医师名单进行公示。

各省级卫生行政部门应当定期组织对已经获得三级以上综合介入手术资质的医疗机构和医师技术临床应用情况进行评估,包括病例选择、手术成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、术后病人管理、平均住院日、病人生存质量、病人满意度、随访情况和病历质量等。评估不合格的医疗机构或医师，暂停相关技术临床应用资质并责令整改，整改期不少于3个月。整改后评估符合条件者方可继

6 续开展相关手术;整改不合格或者连续2次评估不合格的医疗机构和医师，取消三级以上综合介入诊疗手术资质，并向社会公示。

(九)其他管理要求：

1.使用经药品监督管理部门审批的综合介入诊疗器材。 2.建立综合介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。在综合介入诊疗患者住院病历中手术记录部分留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件。

3.不得违规重复使用一次性综合介入诊疗器材。 4.严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。

四、培训

拟从事综合介入诊疗的医师应当接受不少于6个月的系统培训。

(一)培训基地。

各省级卫生行政部门指定本辖区

一、二级综合介入诊疗手术培训基地，并组织开展

一、二级相关综合介入诊疗医师的培训工作。

卫生部综合介入诊疗技术培训基地负责三级以上综合介入诊疗手术培训，且具备下列条件：

1.三级甲等医院，并经省级卫生行政部门准予开展三级以上综合介入诊疗手术。

7 2.有至少5名具备三级以上综合介入诊疗手术资质的指导医师，其中至少2名为主任医师。

3.有与开展三级以上综合介入诊疗手术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。

4.每年完成各类综合介入诊疗手术不少于1000例，其中三级以上综合介入诊疗手术不少于500例。能够独立开展的综合介入诊疗手术的类型应当覆盖常见三级以上综合介入诊疗手术全部类型的60%以上。

5.相关专业学术水平居国内前列，且在当地有较强的影响力。

(二)培训工作的基本要求。

1. 三级以上综合介入诊疗手术培训应当使用卫生部统一编写的培训大纲和培训教材。

2. 制定培训计划，保证接受培训的医师在规定时间内完成规定的培训。

3.按照要求在培训期间对接受培训医师的理论知识掌握水平、实践能力操作水平进行定期测试、评估;在培训结束后,对接受培训医师进行评定,并及时报送相关信息。

4.为每位接受培训的医师建立培训及考试、考核档案，并做好考勤记录。

5.根据实际情况和培训能力决定培训医师数量。

8

(三)综合介入诊疗医师培训要求。

1.在上级医师指导下，作为术者完成不少于100例综合介入诊疗手术。参加三级以上综合介入诊疗手术培训的医师应当作为术者完成三级以上综合介入诊疗手术不少于50例，并经考核合格。

2.在上级医师指导下,参加对综合介入诊疗患者的全过程管理,包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、外周血管介入诊疗操作、介入诊疗操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。

3.在境外接受综合介入诊疗系统培训6个月以上、完成规定病例数的医师,有培训机构的培训证明,并经考试、考核合格的,可以认定为达到规定的培训要求。

五、其他管理要求

(一)本规范实施前已经同时具备下列条件的医师，可以不经过培训和考核，开展三级以上综合介入诊疗手术：

1.取得《医师执业证书》，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的综合介入诊疗相适应的临床专业。

2.有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得3名以上本专业主任医师的推荐，其中至少1名为外院医师。

3.在医疗机构连续从事三级以上综合介入诊疗临床工作

9 10年以上，已取得副主任医师以上专业技术职务任职资格。

4.近5年累计独立完成综合介入诊疗病例不少于500例，其中三级以上综合介入诊疗手术不少于200例，与介入诊疗操作相关严重并发症发生率低于5%，死亡率低于1%。未发生二级以上与介入诊疗相关的医疗事故。

(二)本规范实施前已经同时具备下列条件的医师，可以不经过培训直接参加考核，经考核合格后开展三级以上综合介入诊疗工作：

1.取得《医师执业证书》，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的综合介入诊疗相适应的临床专业。

2.有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得3名以上本专业主任医师的推荐，其中至少1名为外院医师。

3.连续从事综合介入诊疗临床工作8年以上、具有主治医师以上专业技术职务任职资格，

4. 近5年累计独立完成综合介入治疗病例不少于500例。其中三级以上综合介入诊疗手术不少于200例，与介入诊疗操作相关严重并发症发生率低于5%，死亡率低于1%。未发生二级以上与介入诊疗相关的医疗事故。

附件：综合介入诊疗手术分级目录

10 附件

综合介入诊疗手术分级目录

一级手术

一、一般动静脉造影术和其他部位插管造影术

二、一般部位的经皮穿刺活检术

三、经皮肝穿胆道造影术

四、腹腔置管引流术

五、中心静脉置管术

六、胃十二指肠营养管置入术

七、各个部位脓肿、囊肿穿刺引流术

八、经皮瘤内注药术

九、经皮一般畸形血管硬化术

十、经T型管取石术

二级手术

一、各部位肿瘤化疗灌注术

二、输卵管再通术

三、肺大疱及胸膜腔固化术

四、经导管选择性动静脉血样采集术

五、经皮注射无水酒精治疗肿瘤术

六、鼻泪管成形术

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七、经皮腰椎间盘切吸/激光气化/臭氧注射术

八、肝、肾囊肿硬化术

九、透视下金属异物取出术

三级手术

一、经皮经肝食道胃底静脉栓塞术

二、经皮穿刺胆汁引流术

三、脾动脉栓塞术

四、宫外孕介入治疗术

五、经皮胃造瘘术

六、精索静脉/卵巢静脉曲张硬化栓塞术

七、外周动脉/静脉栓塞术

八、颈外动脉分支栓塞/化疗术

九、经皮椎体成形/椎体后凸成形术(除外上段胸椎和颈椎)

十、心血管内异物取出术

十一、特殊部位经皮穿刺活检术(纵膈/胰腺等) 十

二、经皮穿刺肿瘤物理消融术(射频/微波/激光/冷冻)

十三、肿瘤栓塞术 十

四、经皮肾造瘘术

12 四级手术

一、颅面部血管疾病的无水酒精/硬化剂治疗术

二、经皮颈椎间盘切吸/激光气化/臭氧注射术

三、气管支气管支架植入术

四、上段胸椎和颈椎经皮椎体成形/椎体后凸成形术

五、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)

六、头颈部放射性粒子植入术

七、颅面部高血循病变的辅助性介入栓塞术

八、胆道支架植入术

九、消化道支架植入术

十、经皮血管药盒置入术 十

一、泌尿系支架置入术

十二、各部位肿瘤的放射性粒子植入术(头颈部除外) 十

三、肿瘤相关的血管支架植入术 十

四、其他准予临床应用的新技术

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