医院医疗质量检查报告
随着国民文化水平的提升，报告在工作与学习方面，已经成为了常见记录方式。报告是有着写作格式与技巧的，写出有效的报告十分重要。下面是小编为大家整理的《医院医疗质量检查报告》，仅供参考，大家一起来看看吧。
第一篇：医院医疗质量检查报告
一级医院医疗质量检查标准
医疗质量管理督导内容
一、中心组织结构 文档资料：
(1)中心组织架构图和岗位职责。
(2)中心主任定期召开联席会议的会议记录、纪要。
(3)中心管理人员参加管理知识教育与技能的培训记录。
检查方法：
(1)查阅上述文档资料。
(2)随机访谈医院与科室领导层管理人员，了解对管理职责的知晓情况。
二、质量管理
(1)中心主任办公会会议纪要。 (2)中心质量管理委员会名单。
(3)医疗质量管理委员会会议纪要、工作记录及实例。 (4)中心医疗质量管理工作方案。 检查方法：
(1)查阅上述文档资料。
(2)访谈院长，了解履行医疗质量管理与持续改进的领导和决策职能的情况。
三、培训
组织全院性医疗质量和医疗安全教育培训的相关资料，培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等。
(1)查阅上述文档资料。
(2)随机抽查内科系统、外科系统、医技科室的医师和护士，了解医疗质量和医疗安全教育培训的情况。
三、考核和整改措施
检查考核表和工作中存在哪些问题，如何解决的。(周会月会有问题有解决方法)中心医疗质量管理和持续改进方案，质量管理工具、措施实施的工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。
(1)查阅上述文档资料。
(2)随机访谈医院医疗质量管理部门负责人、内科系统和外科系统、医技科室主任，了解应用质量管理工具开展质量管理与改进活动的情况。
四、行政管理规章制度
1.医院管理组织架构图和岗位职责，以及院领导分工的相关资料。
1 2.职能部门独立设置并正常运转，有明确的职责及分工; 3.有完整的医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善;
检查办法：
(1)查阅上述文档资料。
(2)中心最近一次修订完善规章制度的工作记录、印发的相关文件。
(3)访谈中心员工
五、核心制度检查
文档资料：
(1)中心医疗质量和医疗安全的核心制度(17项)。
(2)中心落实医疗质量和医疗安全核心制度的工作记录、工作总结和实例。
检查方法：
(1)查阅上述文档资料。
(2)随机访谈内科系统、外科系统科室的负责人，了解核心制度内涵，以及医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况。了解医疗质量管理与控制职责的知晓情况。
六、实施双向转诊制度
中心开展双向转诊工作的相关制度、服务流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。
检查方法：
查阅上述文档资料。
七、医疗纠纷
建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真 落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。 文档资料：
(1)中心投诉及医疗纠纷管理的相关制度及处理流程。
(2)医院第三方调解制度。
(3)中心医疗责任保险投保制度及投保、报险的相关资料。
检查方法：
查阅上述文档资料。
实地查看：
(1)专门部门或专人统一受理、处理投诉、投诉协调处置机制的实际情况。
(2)投诉接待室，配置录音录像设备设施的实际情况。
2 (3)随机访谈2名职能部门工作人员，了解“首诉负责制”、职能部门处置投诉职责的知晓情况。
八、实施双向转诊制度
医院是否建立与实施双向转诊制度与相关服务流程; 文档资料：
医院开展双向转诊工作的相关制度、服务流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。
检查方法：
查阅上述文档资料。
九、“三基三严”培训制度
医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标;
文档资料：
医院“三基三严”的培训制度、培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果(考核记录和考卷)和培训工作记录、培训总结等相关资料。
检查方法：
(1)查阅上述文档资料。
(2)随机访谈门诊、急诊、临床科室、医技科室各2名医务人员，了解对“三基三严”基本内容的知晓情况。
(3)实地考核2名急诊科医师使用呼吸机的准确和熟练程度。
十、急救设备 文档资料：
医院急救抢救和生命支持类医疗设备的配置清单和维护保养记录。
检查方法：
(1)查阅上述文档资料。
(2)实地查看医疗设备数量与配置清单的符合情况。 (3)实地查看急诊医学科医疗设备使用状态的实际情况。 十
一、急救药品
文档资料：
(1)医院急救等备用药品管理和使用、定期检查的制度和抢救车药品的管理制度。
(2)医院药剂科和各相关科室急救等备用药品目录及数量清单。 检查方法：
3 (1)查阅上述文档资料。
(2)随机抽查内科系统和外科系统病区，了解急救备用药品目录及数量清单、药品备用;抢救车药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式、统一标识，以及抢救车中的高危药品的警示标识情况。
(3)访谈内科系统和外科系统病区负责急救药品的管理人员，了解相关制度知晓和实施情况。
(4)随机抽查内科系统和外科系统病区月度急救等备用药品质量检查记录。
十二、医技科室
提高医技科室工作效率;提供方便快捷的检查结果查询服务;检验科室内、室间质控规定、流程
文档资料：
医院关于提高医技科室工作效率，提供方便快捷的检查结果查询服务的相关规定。检验科室内、室间质控规定、流程、记录。 检查方法：
(1)查阅上述文档资料。
实地查看检查结果查询服务的实际情况。 十
三、维护患者的合法权益
维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。文档资料： (1)医院医务人员履行告知义务的相关管理制度。
(2)医院相关管理部门对医务人员履行告知义务的督导检查工作记录或工作总结。
检查方法：
(1)查阅上述文档资料。
(2)查阅2份术后患者病历，了解是否记录术者及麻醉师访视患者的相关资料。
(3)查阅2份输血患者病历，了解是否记录医务人员履行告知义务的相关资料。
(4)查阅2份涉及特殊检查、特殊治疗的患者病历，了解是否有书面告知的相关资料。
(5)访视2名患者或其近亲属，了解对病情、诊断、医疗措施和医疗风险的知晓程度。
十四、建立医患沟通制度，
建立医患沟通制度，构建和谐医患关系。 文档资料：
4 (1)医院医患沟通的相关工作制度，包括医患沟通的内容、形式和工作记录等。
(2)医院服务满意度调查问卷的统计结果。
(3)医院医务人员医患沟通技巧的培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等的相关资料。
检查方法：
(1)查阅上述相关文档资料。
(2)随机访谈2名医师，了解医患沟通技巧的掌握情况。 十
五、严格规范诊疗服务行为
严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗; 文档资料：
(1)医院规范诊疗行为的相关规定。
(2)医院关于检查类大型医疗设备的检查阳性率指标及相关资料。 检查方法：
(1)查阅上述文档资料。
(2)随机抽查医学检验、CT、超声检查单各2张，了解患者症状与所进行的检查相适应性的情况。
十六、《医疗技术临床应用管理办法》
国家卫生计生委《医疗技术临床应用管理办法》以及各类专业技术规范制定相应的医疗技术(包括新技术、新项目)管理制度;建立医疗技术管理档案;
文档资料：
(1)医院医疗技术管理相关制度。
(2)医院医疗技术管理档案。 (3)医院第一类医疗技术目录。
(4)医院手术分级与准入管理的相关工作制度。
(5)医院落实手术分级与准入管理工作制度的具体措施、工作记录、工作总结等。
(6)医院医疗技术临床应用实行准入的相关规定及工作流程。 (7)医院准入的医疗技术目录及准入的相关资料。
(8)医院对准入的医疗技术管理的具体措施、工作记录和工作总结。 检查方法：
查阅上述文档资料。 十
七、医疗安全防范处理。
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1、建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案;
2、建立临床“危急值”报告制度，对“危急值”报告制度的有效性进行评估;
3、制定和执行患者身份识别、手术安全核查与手术风险评估制度和流程;
查阅上述文档资料。
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第二篇：医院医疗质量检查情况记录单
检查日期检查科室(临床)检查内容：
临床：病案质量、科主任台帐、带教台帐、核心制度、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全(投诉、医疗争议、医疗事故)。门诊病历、处方、其他
患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：
1.
2.
3.
4.
5.
被查科室签名检查人签名
医疗质量检查情况记录单
检查日期检查科室： 急诊科
检查内容：
病案质量(观察病历)、科主任台帐、外科急诊、内科门急诊日志、内外科急诊医师交接班本、护送病人登记本、留观天数、带教台帐、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全(投诉、医疗争议、医疗事故)、核心制度、其他
患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：
1.
2.
3.
4.
5.
被查科室签名检查人签名
医院医疗质量检查情况记录单
检查日期检查科室：麻醉科
检查内容：
病案质量(麻醉记录单、术后回访等)、科主任台帐、查对制度、手术病人接送登记本、二次手术登记及汇报制度、急诊急救、医师交接班本、带教台帐、核心制度、其他
注：检查手术科室病历时，同时检查麻醉科病历质量
患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：
1.
2.
3.
4.
5.
被查科室签名检查人签名
医院医疗质量检查情况记录单
检查日期检查科室：放射科
检查内容：
科主任台帐、随访登记、报告审签制度、摄片登记本完整性、每日读片评片制度、带教台帐、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全(投诉、医疗争议、医疗事故)、核心制度、其他
患者姓名性别年龄床号住院号辅检日期诊断
书写医师审签医师
检查中存在问题：
1.
2.
3.
4.
5.
被查科室签名检查人签名
医院医疗质量检查情况记录单
检查日期检查科室：检验科
检查内容：
科主任台帐、随访登记、室内质控、报告准确性、急诊报告及时性、标本管理、核心制度、医疗安全(投诉、医疗争议、医疗事故)、其他
患者姓名性别年龄床号住院号检验日期诊断
检验医师申请医师
检查中存在问题：
1.
2.
3.
4.
5.
被查科室签名检查人签名
医院医疗质量检查情况记录单
检查日期检查科室：特检科
检查内容：
科主任台帐、随访登记、诊断报告符合率、急诊备班实行24小时负责制、带教台帐、核心制度、医疗安全(投诉、医疗争议、医疗事故)、其他
注：检查病区病历时，同时检查特检科诊断报告符合率
患者姓名性别年龄床号住院号辅检日期诊断
检查医师申请医师
检查中存在问题：
1.
2.
3.
4.
5.
被查科室签名检查人签名
第三篇：2002年医院医疗质量检查汇报(自查)
2002年上半年医院医疗质量检查
病案管理自查汇报
一、我院有健全的病案管理机构，有专职病案管理人员。
1、 病案是医疗、教学和科研的重要资料，也是医疗保险、法律的重要
依据。我院领导一向极其重视病案管理工作，由一名副院长主管病案工作。医院自1994年成立病案委员会，现病案委员会的主任委员由主管副院长担任，副主任委员由两位副院长担任,秘书长由信息科长担任，各临床医技科主任、办公室主任、门诊办主任担任委员。病案委员会承担着监督病案管理制度、审核新病案内容、调查了解病案书写质量、定期向医院领导汇报病案管理委员会工作用于等任务。病案委员会下设病案质控小组，由医院的老专家、各科二线以上人员及病案室负责人担任。
2、 病案管理组自1973年成立以来，不断发展壮大，病案管理人员由
1973年的 1人发展到现在的12人，其中副高职称2人，病案专业人员占42%。现每年回收病案20000余份，病案利用近万份。2002年1月病案管理组成为一级职能科属下的二级科室。 今年病案室根据现代化病案管理的需要，设计了新的科学化管理工作流程。共分成四个专业组：①回收、归档组，②质控组，③编码组，④供应组，负责病案各个流程工作。每个环节都有特定的操作标准和工作时间。每个组的工作人员在进行自己工作的同时对上一个环节的工
作进行质检。由副主任医师和主管护师各一名负责终末病历书写质量控制，并负责实习生、新分配医师、护士的病案书写规范的岗前培训工作。
二、有病案室和病案阅览室，病案室设施配套：
1、医院设有病案室和病案阅览室。约300平方米。
2、病案储蓄室共存病案23.2万份。并以每年2万的速度递增。
3、 病案室实现机算机管理。共有计算机5台，自1992年开始已实行
计算机病案首页管理，利用计算机对病案进行三索三登。使用ICD-10电子辞典进行疾病分类编码。病案和统计室联网，做到资源共享。
4、 今年为加强病案的保管及共享利用，开展对旧病案的光盘存贮。
三、有病案管理制度并纳入医院工作制度：
1、一直以来医院有健全的病案管理工作制度，病案利用开放制度和
病案管理人员职责。
2、针对《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》、国务院《医
疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》出台，我院及时对医院的病案书写规范、病案奖罚制度、病案利用开放制度进行修订，使病案管理质量更为提高。
四、病案管理人员能熟练掌握及操作病案管理业务。
1、 病案室共有病案管理人员12名，其中病案专业毕业的5人。全
体病案管理人员能熟练掌握病案管理业务，能完成病案管理的基
本工作，如病案的回收、整理、编码、归档、借阅以及熟练运用电子计算机进行三种基本索引的检索。并在此基础上协助医院管理部门、临床医务人员对病历进行二次的检索利用。
2、 对新同志上岗前进行病案管理工作制度及病案管理业务的培训。
并定期给予小讲课，学习病案管理业务。其它同志分别参加全国权威学术机构举办的病案管理专业继续教育培训。
3、 每年选派人员参加全国、全省的学术研讨会，随时掌握全国病案
管理的新动态，专业技术水平不段提高。
4、开展新业务、新技术及科研工作，今年有两篇文章在国家级杂志
上发表，另有两篇论文收集在省学术会议论文集上。
5、完成病案管理实习生的带教工作。
自 查 方 法
一、 病案管理检查内容：
1、 按卫生局医疗质量检查评审方案的要求对医院的病案管理制
度、病案室的设施配套、病案管理质量等情况进行检查。
2、 对上半年病案管理工作进行检查：
1) 病历出院三日回收率100%。
2) 疾病分类编码准确率98%，手术编码准确率95%。
3) 病案归档准确率99%。
4) 查找病案准确率98%。
5) 病案整理合格率95%。
6) 病案保管完好率96%。
3、对病案管理人员进行业务水平考核。
1)、病案管理基础知识。
2)、病案的规范化要求。
3)、病案管理操作技能考核：包括三种手工索引的编制方法、疾病分类或手术分类编码、病案整理、计算机病案首页管理系统的操作、利用计算机首页管理系统进行检索等。
二、病案管理检查小组成员名单：
杜宜林华简张淑娟高苑英苏苑笑
三、病案管理检查时间：二OO二年八月十五日
第四篇：深圳台兴男科医院医疗质量医疗安全检查
深圳台兴男科医院
医疗质量、医疗安全检查报告
根据院长办公会议安排，医务科2012年3月14日组成检查组，为期半个月的对全院23个临床、药械、医技科室进行了医疗质量安全检查。检查方法为工作组深入科室查阅资料，到病房询问病人，实地检查，暗访，考核提问，现场演练等措施进行全面检查，现将检查情况报告如下：
一、 全院工作成效
1、各科在医务人员严重不足和住院病人高峰期的情况下能相互配合，团结协作，狠抓医疗安全管理，没有出现推诿病人的现象，每个医护人员增强了医疗质量和医疗安全防范意识，加强了危重病人的管理，坚持三级医师查房制度的落实，认真执行诊疗常规技术操作规范，外一科重大手术能够坚持术前会诊讨论，外二科对扯皮病人何xx等能耐心沟通，内一科内二科尽管住院病人高峰期高达90多人，各种查对制度执行良好，坚持夜间医师查房制度，急诊科对抢救病人床旁守护，感染科郝光林同志还带病上班，药械、放射、检验、功能科坚持24H值班制。
2、医院改进了服务管理职能，在医务科的指导下开通了急诊“绿色通道”改善门急诊就医环境措施，落实了绿色通道的程序和方法，进一步完善了急诊抢救病人的绿色通道，做到“三先三后”，即先救治后检查，先抢救后分科，先抢救后收费，保证了危重伤病人在第一时间进行抢救治疗;药械科为方便住院患者煎中药，并配置了专人煎制中药，全院简化了就诊程序，及时为病人提供就诊流程指导和信息服务，准备了老花镜、轮椅、平车等方便老弱病残者使用。
3、严格依法执业，医疗行为不断规范。认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士管理办法》等法律、法规，严格医务人员及医疗服务的准入，严格按照医疗机构执业许可证，医护人员持证上岗，做到依法执业，积极开展法律法规学习和三基三严培训。为了加强法律防范和维权意识，医院及各科先后组织观看北京大学著名法学专家孙东东教授的《医疗纠纷的防范与处理专题讲座》视频，并要求全体医务人员依照自己的岗位职责，结合实际，书写心得体会，有效地提高了医疗纠纷防范意识。医务科组织全院业务学习培训三次，考核成绩进行公示，装入个人档案。各临床科室每月组织学习专题讲座4次并进行考核，强 1
化了医务人员的质量意识和依法执业意识，在各科检查中未发现超执业范围执业，未查出无证人员独立从事医疗活动。药械、检验科未查出过期失效药品及检验试剂。
4、加强科室管理，提高医疗质量。各科能认真执行诊疗护理常规和技术操作规程，严格落实首诊医师负责制，三级医师查房制，疑难、危重、死亡讨论制度、术前讨论制，知情同意制、会诊制，病历书写制等各项规章制度，基本实行了院、科、组三级质控，病历质量监控有所提高。医疗质量医疗安全明显提升，医疗纠纷投诉下降，医疗纠纷投诉办公室近一月接待门诊投诉一人次。规范服务用语，杜绝态度生、冷、顶、推现象，让病人在就诊过程中遇事有人问，事事有人管。建立健全了医患沟通制度，加强医患沟通制的落实，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致的向病人交代病情，充分尊重病人的知情权和选择权。
5、麻醉药品和精神药品的管理趋于规范化。认真贯彻执行《药品管理法》，《麻醉药品和精神药品管理条例》，成立了药事管理委员会，建立了抗生素的分级管理制度，每月研究分析临床用药情况，实行了处方点评制度，指导临床合理检查、合理治疗、合理用药，麻醉药品实行“五专管理”各种登记项目齐全，帐物相符，记录完整认真，保证了麻醉药品和精神药品的管理使用。
二、 存在的问题
(一)在检查中发现的问题进行边查边改或正在整治中。
1、电子病历存在格式不规范，很多知情同意书未装入电子病历，我们查出后立即通知信息科及时整改，力争一月内完成任务。
2、检验科、功能科原未配置导医台，为检验科配置导医台、买了信封和邮票，科内安排人员轮流上导医。
3、门诊手术室有房屋无器械设备，已督促近期配置和人员培训。
4、对部份住院医师不会填写病案首页，医务科集中组织培训，个别医生不会填写知情同意书现场进行培训。
5、外一科、外二科上级医师查房制度执行不到位(询问患者)。外二科，46561 首次病程记录未在入院后8小时内未完成。46401 用药不合理;五官科46472 未严格执行知情同意签字制度 ，手术同意书手术医师没签字。46351 手术安全核查单手术医师没签字、46265 入院6天，入院记录、病程记录主管医生未签字;妇产科46593 手术室接手术病人 2
前，病房主管医师没有在手术知情同意书上签字，46471 没有手术知情同意书，45035 手术通知单无主治医师签字;麻醉科存在46593术前麻醉医师未访视病人，46472 麻醉后访视记录逻辑错误(提前书写)，46351 手术安全核查单麻醉医师未签字;儿科存在46771 病情综合告知书科主任未签字，病历中无入院记录和首次病程记录，46678 住院4天，无病情综合告知书、46613 病重4天，无首次病程记录、46742 住院3天，无病情综合告知书，无入院记录及首次病程记录、46637 生化检验报告单楣栏填写不全，住院3天，无入院记录和首次病程记录、46767 检验申请单主管医师未签字，楣栏填写不全，无入院记录和首次病程记录;内一科存在46577 乙肝表面抗原阴性，在病程中记载为阳性，并诊断为乙肝病毒携带者、46501 报告单显示乙肝小三阳，病程中没有记载，未加入诊断、467
29、46582 知情同意书使用的是旧版、无糖尿病知情同意书;内二科存在46294 住院10天，病历中没有入院记录和首次病程记录、44805 血液检验申请单楣栏填写不全，住院8天病历中没有入院记录和首次病程记录、46833 检验申请单楣栏填写不全、46864 无病情综合告知书;急诊科存在急救物品准备不齐，在院前急救演练考核发现为患者四肢骨折使用固定的夹板不规范;中医理疗科46255号病历住院12天，无病情综合告知书。对上述问题现场进行了指导。
6、检验科试剂验收没有查对人签字，44805 血液检验申请单无检验者、复核者签字，未填写报告时间，进行了沟通与指导;住院药房药品短缺、规格改变时未及时通知临床医师，西药库房对麻醉药品哌替啶没有专柜、加锁保管，当时指导立即改进。对口腔科因执业医师到上级医院进修，科室无执业医师已通知五官科主任在执业医师进修期间口腔科只可以开展口腔美容、口腔保健常规工作，暂停口腔治疗性操作。
(二)、检查发现的问题须持续改进的有：
1、临床一线执业医师紧缺：现有管床执业医师36人(包括科主任、副主任、主治医师)，按市卫生局批准病床架300张，按每张床位0.2人，需配60名执业医师，现在下差24个管床执业医师，本院实际上平均日住院病人数400左右，实际差40多个管床执业医师，这样基础质量管理中安全隐患十分高。二是在36个管床医师中有2名中医执业，4名中西医结合，在外科手术权限受到限制性。
2、在住院病人高峰期内
一、内二科高达90多人，医护人员无法增 3
加，安全隐患大。
3、门诊一楼大厅没有为就诊者准备饮水机和一次性口杯和准备便民针线包，门诊二楼没有专家一览表及周日专家值班表，门诊部分科室没有使用快速手消毒液，未做到诊疗每人次后进行快速手卫生。
持续改进措施
1各科室要按照“卫生部《新病历书写基本规范》书写病历，并使用卫生部新版知情同意书。
2、各科室负责人要认真落实三级医师查房制度。
3、临床医护人员要认真按照医疗技术操作常规进行诊疗活动。要求门诊部尽快完善门诊便民服务,给就诊病人准备便民针线包，门诊一楼大厅尽快配置饮水机和一次性口杯，将轮椅放置在 一楼门诊大厅，以方便病人使用。
4、要求麻醉科对于术前重病人的麻醉访视到病房进行，麻醉术后访视科室制定时限进行 并详细制定麻醉查体的具体指标如咽喉部情况等，必要时可进行其他情况如皮肤有无疾患等的评估。
5、要求西药库房进一步加强麻醉药品和精神药品的管理对于保险箱过小，无法充分存放药品可申请再添置一台。
6、按照二级甲等综合医院标准“大内科大外科病床大于60%”我院按300张病床编制最低应设180-200张，建议内
一、内二科住院病人最高数控制在60至65人，根据现在内
一、内二科高峰期达95以上，医疗基础安全隐患很大，建议尽快设立内三科，以减轻内
一、内二科安全隐患压力。
7、住院(执业医师)紧缺问题，一是加强在培训，但由于苗子太少，不能解然眉之急，请政府加大大专以上医学生招录。
深圳台兴男科医院管理委员会
医务科
二0一二年三月三十日
第五篇：湟中县民营医院医疗质量督导检查结果反馈
康瑞医院
存在问题：
一、科室管理：
1、科室没有一类医疗技术目录;
2、制定核心制度14条，但执行不到位;
3、医务人员对工作职责及相关制度不熟悉，医院未定期进行培训;
4、科室未制定突发事件应急预案;
二、门诊医疗质量与持续改进
1、门诊科室缺首诊负责制
2、无门诊突发意外情况的处理预案;
3、手卫生规范未掌握;
三、病区医疗质量与持续改进;
1、未实行临床路径;
2、核心制度执行情况：
有交接班记录，内容不全面;无疑难病例讨论记录;有医患谈话表，家属签字的缺患者授权委托书，谈话内容欠规范，存在安全隐患;
3、用药不规范，抗菌药物使用时间过长;
建议：
加强管理，整理一类医疗技术目录;
加强对医务人员工作职责及相关制度的培训，制定突发事件应急预案;
加强核心制度的培训力度，所有人员要知晓并严格执行，尤其是医患沟通制定的执行要到位; 加强手卫生规范培训考核;
实行临床路径;
规范合理用药培训，尤其是抗菌药物的合理使用。
黄河源慈善医院
存在问题：
门诊医疗质量检查
1、门诊规章制度不健全
2、无门诊突发意外情况的处理预案
3、手卫生规范未掌握;
建议：
完善各项规章制度;
制定突发意外情况的处理预案;
手卫生不规范