普外科手术知情同意书

第一篇：普外科手术知情同意书

普外科手术知情同意书简介

普外科手术知情同意书模板

2009年03月01日 星期日 22:13 医疗机构名称

普外科手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

岁

床号

床

住院号

术前初步诊断：

手术方式：

参加手术医师：

患者拟定于

年

月

日实行

手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知： 1.可能发生麻醉意外危及生命;

2.手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式;

3.因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等)或者难以预料的病情变化，可危及生命;

4.可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命; 5.手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等;需要对相应的器官进行修补或重建;

6.肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗;恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗;

7.手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等;手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等;

8.手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术; 9.手术中切除的有病变的组织或器官，若家属无书面声明，医院则给予处理。 10.其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者(或者近亲属、授权委托人)交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。

是否同意，请书面表明意愿并签字。(在此知情同意书的背面) 谈话医师签名：

年

月

日

时

患者手术签字同意书

本人系患者(患者委托的代理人)，(患者)因患

疾病，在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗，且愿意承担如前所述(共计

条)风险，同意医生实施前述手术方案，同时委托医师根据术中病情和患者利益调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。 患者(代理人)意见：

患者(代理人)签名：

患者近亲属签名：(注明与患者关系)： 年

月

日

时 本人系患者(患者委托的代理人)，(患者)因患

疾病，在贵院需手术治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我决定拒绝接受上述手术治疗，由此导致的风险和不良后果由本人承担。因系本人意愿，以后对此不提出异议。 患者(代理人)意见：

患者(代理人)签名

患者近亲属签名(注明与患者关系)

年

月

日

时

授权委托书

本人因

缘故，不能或者不愿意自己亲自签署在院期间的特殊检查(治疗)和手术知情同意书等，特授权

代替本人签署相应的知情同意书，且全权处理本人在手术期间的任何事宜，其签署的内容均代表本人意愿。(在紧急情况下，被授权人可为单位领导、同事、处理事故的相关行政人员。) 被授权人(代理人)与患者关系： 患者签名：

被授权人(代理人)签名：

年

月

日

时

颈部(甲状腺)手术并发症 手术类别：

甲状腺腺瘤切除术

甲状腺单叶次全切除术

甲状腺单叶全切术

甲状腺双叶次全切除术(甲亢) 甲状腺癌根治术

甲状旁腺切除术(甲旁亢)

1、手术死亡(发生率约2/万)-以窒息、切口下出血和甲亢危象为主

2、麻醉意外、心脑血管意外

3*、术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡

4*、术中喉返神经损伤(钳夹、缝扎或切断)，导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口

双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开

(发生率约2～3%，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高) (一过性发生者可在3个月至半年内恢复)

5*、喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变(发生率约0.5%)

6、术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡

(甲状腺肿物体积较大者容易发生，发生者须行气管切开或插管)

7、术后头痛(颈过伸脑循环紊乱综合征)，手术体位所致 (发生率约40～50%，对症止痛等处理即可)

8、术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性 (发生率<1%，多见于甲亢、甲状腺癌术后)

9、术后胸导管瘘或淋巴瘘(胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生)

10、术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术(罕见) 11*、甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸，严重休克死亡 (发生率约3～5%，死亡率约1%，积极治疗，控制症状)

12、术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状

13、切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等

14、远期复发等(甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等)

15、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤

16、膈神经损伤致膈肌麻痹 阑尾切除术并发症

1、麻醉意外、心脑血管意外

2、术中出血，导致失血性休克 (髂血管损伤等，罕见)

3、术中肠管损伤

(回肠、结肠等，需手术修补)

4、术后腹腔内出血

(阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗)

5*、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻 (发生率约2～5%)

6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成 (发生率约0.5%)

7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症(较少见)

8、术后粪瘘、腹壁窦道形成(少见) 9*、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染

(发生率<5%，但穿孔性阑尾炎感染率可达20%以上)

10、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌 (发生率<1%)

11、术后粘连性肠梗阻 (可行腹腔镜二次手术治疗)

12、术后切口疝

13、女性不孕症

(约20～30%女性不孕症有阑尾切除史)

14、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30%以上，因此术后症状不能缓解，甚至加重不是罕见现象

疝修补/成形手术并发症 手术类别：

斜疝修补/成形术

直疝修补/成形术 滑疝修补/成形术

复发疝手术

1、麻醉意外、心脑血管意外

2、术中出血，致失血性休克(罕见) (损伤腹壁下血管、髂血管等)

3、术中损伤肠管、膀胱

(滑疝、疝囊较大者容易发生，增加术后感染发生率)

4、术中损伤重要神经

(髂腹下、髂腹股沟神经，致术后伤口疼痛)

5、术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能

6、术后阴囊血肿、水肿 (疝囊较大者容易发生)

7、切口积液、血肿、感染、裂开，愈合延迟

8、术后深静脉血栓形成 (长期卧床者)

9、切口感染严重者需取出疝修补网片

10、疝复发

(复发率2～3%，需二次手术)

11、术中损伤血管或神经引致下肢永久性麻木、肢体供血障碍 肝脏手术并发症 手术类别：

肝癌切除术

肝血管瘤切除术

肝脓肿切开外引流术

肝囊肿切开内引流术 肝内结石、肝部分切除术

肝外伤、肝修补或切除术

1、麻醉意外、心脑血管意外

2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡 (门静脉、下腔静脉、肝动脉等重要血管损伤)

3、肿瘤无法切除

4、术中损伤胆道

(术后胆漏，胆汁性腹膜炎)

5、术中损伤肠管、肠漏

6、术中损伤肾、肾上腺等

7、术中损伤膈肌，致气胸 (需胸腔闭式引流术)

8、术后腹腔内出血，需二次手术 (发生率<5%)

9、术后急性及慢性进行性肝功能衰竭，肝昏迷(肝性脑病)，出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等，严重者死亡

10、术后肝肺综合征(动脉低氧血症)，呼吸功能衰竭，严重者死亡

11、术后肝肾综合征，肾功能衰竭，严重者死亡

12、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡

13、术后膈下积液、脓肿和肝内感染

14、术后胸腔积液

15、术后腹腔内感染，原发性腹膜炎 (发生率约8～20%)

16、粘连性肠梗阻

17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟

18、肿瘤切除术后复发、远处转移 胆囊切除、胆道结石手术并发症 手术类别：

单纯胆囊切除术

胆囊切除、胆总管探查、T管引流术 胆肠吻合术

十二指肠乳头切开成形术 胆总管囊肿切除术

1、麻醉意外、心脑血管意外

2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡 (门静脉等重要血管损伤)

3*、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等 (发生率约1～2%)

4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤 (发生率<1%)

5、术后出血，需二次手术

6、术后胆漏、胰漏、肠漏发生 (发生率<1%)

7、术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术

8、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生

9、长期带管或“T”管折断

10、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭

11、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝脓肿

12、术后胆道感染、腹腔感染

13、术后胆管残留结石(发生率约2～3%)

14、术后结石复发(肝内胆管结石复发率约20～30%) 上述二者需胆道镜取石或二次手术，6-8周后经胆道镜反复多次取石，最终仍可能残留结石

14、应激性溃疡，胆道出血

15、胆囊切除术后综合征(长期腹泻、疼痛症状不缓解)

16、粘连性肠梗阻

17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟，切口疝

18、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)手术死亡率约25～30% 结直肠手术并发症

手术类别：

结肠癌根治术 结肠癌姑息切除术

短路手术 经腹会阴直肠癌根治术 经腹直肠癌根治术

1、麻醉意外、心脑血管意外

2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡(骶前静脉、髂血管、肠系膜等重要血管损伤)

3、肿瘤不能切除，只能行短路手术

4、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、胃、小肠或肝脏等

5、胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭

6、胰腺损伤，致术后胰瘘

7、脾脏损伤，需行脾切除术

8、输尿管损伤(经腹会阴直肠癌根治术发生率约1～2%)

9、膀胱和尿道损伤(经腹会阴直肠癌根治术发生率约3～5%)

10、盆腔神经损伤，导致术后排尿及性功能障碍(经腹会阴直肠癌根治术发生率约25～100%)

11、术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术(发生率约1～2%)

12、术后吻合口瘘，导致粪性腹膜炎，严重者死亡(发生率约20～30%)

13、术后腹胀、恶心、呕吐

14、尿潴留(男性发生率约50%，女性发生率约30%)

15、术后粘连性肠梗阻

16、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝(经腹会阴直肠癌根治术会阴部切口延迟愈合)

17、肠造瘘口并发症(造瘘口粘膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩)

18、肿瘤切除术后复发，远处转移

19、术后排便习惯改变(腹泻、便秘、大便失禁等)

十一、大隐静脉曲张高位结扎剥脱术

1、麻醉意外、心脑血管意外、死亡

2、术中损伤股动静脉，出血致失血性休克、死亡

3、曲张静脉剥脱不全，术后早期复发

4、出血和血肿(多出现在腹股沟区或大腿中上段)

5、术后深静脉血栓形成，严重者发生肺栓塞、死亡(发生率20～30%)

6、术后肢体肿胀

7、术后症状不缓解或病情加重

8、切口积液、感染导致愈合延迟

9、下肢皮肤感觉功能障碍

10、远期复发

11、患肢色素沉着、皮肤溃疡等无法治愈 胃的,大家酌情修改:

1、麻醉意外、心脑血管意外

2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡

3、手术探察腹腔,肿瘤不能切除，只能行短路手术

4、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、小肠或肝脏等

6、胰腺损伤，致术后胰瘘

7、脾脏损伤，需行脾切除术

8、 术后吻合口瘘，导腹膜炎，严重者死亡(发生率约20～30%)

9、术后腹胀、恶心、呕吐 、

10、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩)

11、肿瘤切除术后复发，远处转移

19、术后排便习惯改变(腹泻、便秘、大便失禁等)

并发症 1.术后出血; 2.十二指肠残端破裂;吻合口瘘; 3,梗阻(吻合口/输入袢/输出袢梗阻) 4倾倒综合症或低血糖反应. 5.反流性胃炎; 6.复发或转移 7.营养障碍 8.残胃癌. 9内疝形成; 10.预后欠佳(肿瘤) 11.不可预知其他情况. 新式剖宫产

我们基层卫生院还做剖宫产

1、术中出血多，必要时需切除子宫

2、羊水栓塞

3、胎盘植入

4、新生儿窒息需转儿科

5、新生儿畸形

6、损伤周围脏器

7、晚期产后出血

8、心脑血管意外

9、伤口感染、裂开、愈合不良

10、肺炎肺不张，肠麻痹，肠梗阻，静脉血栓。

11、其他

第二篇：手术治疗知情同意书

1.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

6.术后可能复发，需做进一步治疗。

7.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等 。

8.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

谈话医生(签字)：_________

_________年____月____日

第三篇：医疗美容手术知情同意书

姓名 :____________

性别：_______

年龄: _________

民族：_________

职业: _____________

婚否：________

电话：__________________ 手术日期 : ______________________

手术编号: _______________________ 手术名称: ______________________

既往史： □心脏病史

□高血压病史

□糖尿病史

□肝炎病史

□过敏史

□其他严重性疾病

尊敬的顾客：

感谢您选择我们医院进行上述手术，风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志，手术虽然有一定的风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生，先按照卫生部门的相关要求，制定如下告知：

1. 因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与他人对比。手术不一定能安全满足您的要求，因为手术为手术技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识，如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并理解。

2. 您应严格遵医嘱(含口头医嘱)治疗，若出现异常反应，应立即与我们联系，以便得到及时处理。 3. 术后手术部位肿胀有一定的恢复期(轻者1—3个月，重者半年以上),根据个人年龄，体质，手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。

4. 如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向，严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。 5. 手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存。

6. 您的姓名，年龄，电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。

7. 手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质，特点，个体差异等多种因素影响，术中，术后可能发生意外和并发症，您需配合医生处理，包括但不限于： (1) 出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血，清理血肿等。

(2) 感染：伤口可因手术部位，手术难度，个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。

(3) 切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，故术后切口会因个人体质，手术部位，年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。

(4) 手术中采用的各种组织代用品，可能会出现排斥反应等问题与手术本身无关，需取出假体或重新手术时您需与医师配合。

(5) 局部皮肤色素沉着：可因个人体质的差异而出现不同程度的色素沉着。 (6) 麻醉意外。 (7) 其他。

受术者(或)监护人意见：

我已详细阅读上述内容，对医师的告知表示完全理解并同意，经慎重考虑，我决定作此手术，如术中发生不可预知的情况时，我授权医师可以决定采取必要的附加操作，或变更手术方案等紧急处理措施。

患者签名

签名日期 医生陈述：

我已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关的问题。

医生签名

签名日期

第四篇：手术中冰冻切片检查知情同意书

成都市东区医院

手术中冰冻切片检查知情同意书

患者姓名：性别：年龄：病历号：签署日期：

检查介绍和建议：

医师已经告知我患有{最后诊断}疾病，需要在手术中进行冰冻检查，

以决定下一步治疗的方案。手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方

案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，要求病理医师在短时间内，根据

对切除标本快速冰冻切片观察后，向手术医师提供参考性病理学诊断意见。限于医学技术的

发展水平，目前冰冻切片的诊断准确率有限。

检查潜在风险和对策：

1.冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考意见，它具有局限性，准确率一般在95%左右。

2.一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师

遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规大石蜡诊断。

3.冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须要等待石蜡切片。

4.冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案

有可能因此发生改变。

5.我在权衡风险与危害后，可以"接受"，或"拒绝"冰冻检查，或等待准确性更高的"常规

石蜡切片诊断"。

医师陈述：

我已经告知患者将要进行的检查方法、检查存在的潜在风险、可能存在的其他检查方法并且

解答了患者关于此次操作的相关问题。

医师签名：

患者知情选择：

医师已告知将要进行的检查方法、检查存在潜在风险、可能存在的其他检查方法并且解

答了我关于此次检查的相关问题。我愿意接受手术中切片冰冻切片检查。

患者签名：

如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系

第五篇：神经外科手术同意书

砚山县人民医院(脑外伤)手术(有创操作)同意书

姓名：马云朋性别：男出生年月：年月住院号：

科别：外科床号： 急1床 过敏史：无药物过敏史术前检查：深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射弱，瞳孔左侧凝视，颈部抵抗，右侧肢体

痉挛性偏瘫，右侧肢体生理反射消失，病理反射未引出，左侧巴氏征阳性。CT提示左侧颞顶部脑内出血，血肿量约70ml。

术前诊断：1.高血压脑二次出血2.高血压三级极高危组手术名称： 左侧颞部小骨窗颅内血肿清除术、引流术。手术目的：清除血肿

手术适应症：适应

手术部位：头部

术者和助手：术者： 杨文明第一助手： 鲁俊林 第二助手：鲁俊林其他助手：医院告知：手术(有创操作)过程中或者手术后(有创操作)后可能发生以下情形：

1.麻醉意外： 可能经积极抢救无效死亡 ;

2.感染：出现术口经久不愈、皮瓣坏死，骨髓炎、局部颅骨坏死;

3.手术副损伤：即手术经过组织血管、神经等的损伤及相邻器官的损伤;

4.术后出现语言、肢体运动、情感精神障碍等;如：失语、偏瘫、外伤性精神病、癫痫等;

5.术中可能损伤静脉窦导致大出血死亡;

6.术后生活自理能力低下或者出现永久性昏迷、甚至呈植物状态生存;

7.术后出现心-脑综合症、应激性胃溃疡大出血、肺部感染、肾功能衰竭等重要脏器衰竭死亡;

8.术中据术中情况使用颅骨锁固定颅骨、人工硬脑膜修补硬脑膜，使用自费项目的电刀等;

9.术后出现颅骨缺损、脑积液漏、颅内感染、脑脓肿等;

10.术中、术后不可预知的风险或并发症出现，均可能导致患者重度残疾，甚至死亡;

11. 术后术区或者非术区再出血，需要二次手术处理;

患方陈述：本人已经认真阅读了以上内容和备注中所申明的事项，知悉术前检查、诊断以及为我(患者)实施手术医师的姓名。在杨文明医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症、副损伤及其它不良后果，本人已经了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项以及本手术同意书全部内容的含义，经慎重考虑，决定完全同意接受该手术治疗，并承担该手术的风险。

本人郑重授权：手术医师在为我(患者)实施手术的过程中，如出现手术同意书未预先告知且无法预料的特殊情况，为了抢救我(患者)的生命或者为了我(患者)的根本利益，手术医师可以根据具体情况和抢救治疗原则，实施相应的医疗措施。

主任医师或副主任医师签字：主治医师签字：住院医师签字：患者本人签字：患者亲属(限近亲属)/监护人签字：患者授权的其他代理人签字：与患者的关系：签字的时间：年月日时分签字地点：砚山县医院科

1患者为完全民事行为能力人时，由患者本人签字;患者处于昏迷或者麻醉状态时，由患者授权的人注：○

或其近亲属签字;患者为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时，或者应患者近亲属要求，对患者

2患者的近亲属是指其配偶、父母、祖父母和外祖实施保护性医疗措施时，由其监护人或者近亲属签字。○

3根据《民法通则》第129条之规定。紧急抢救情况下因抢救患者生命的父母、成年的子女和兄弟姐妹。○

需要，如患者身边无近亲属(监护人)，可由护送患者就诊的单位领导、同事、朋友等相关人员签字，由此

4鉴于医院工作权限，患者近亲属或其他委托代理人与产生的不良后果由患者或患者的监护人承担责任。○

患者关系的真实性由患方自行负责。12.患者为二次出血，术后恢复不良，死亡率高，术后恢复生活质量低下，后遗症、并发症重