ERCP及EST治疗急性胆源性胰腺炎临床分析

急性胰腺炎是各种原因引起胰酶异常激活, 以胰腺局部炎症为主, 可伴或不伴有其他器官系统功能改变的疾病, 为消化内科常见病, 好发于青壮年, 每年患病病例数接近30/10万[1], 其中不乏重症患者, 给社会和患者家庭造成严重负担。约80%急性胰腺炎患病与酗酒及胆道系统结石密切相关[2], 在我国, 以胆道系统结石导致的胆源性胰腺炎最为常见。

经内镜逆行胆胰管造影术 (Endoscopicretrograde cholangiopancreatography, ERCP) 和内镜下十二指肠乳头括约肌切开术 (Endoscopic sphincterotomy, EST) 是消化内镜与介入放射技术完美结合的胆胰管疾病诊断、治疗手段。急性胰腺炎早期的ERCP和EST不仅对明确胰腺炎病因有所帮助, 更能通过尽早处理胆管结石, 解除胰管内高压, 防止胰腺炎症级联反应的进一步扩大, 改善患者预后[3]。现就成都市铁路中心医院消化内科经ERCP和EST治疗的急性胆源性胰腺炎患者资料做临床分析, 比较该部分患者与普通胆源性胰腺炎患者在治愈率、并发症发生率以及在院治疗时间的差异, 并统计2组患者因治疗本病产生经济负担情况。

1 临床资料

选择2008年8月至2009年11月成都市铁路中心医院消化内科患者62例, 均符合中华医学会急性胰腺炎诊断标准[4], 按患者是否选择行ERCP和EST治疗分组, 治疗组患者均于入院24～48h内行急诊ERCP及EST切开取石治疗, 术后置鼻胆管引流, 并补液、纠正内环境紊乱、抑制胰腺分泌等常规内科治疗;对照组患者仅做常规内科保守治疗。

记录2组患者年龄、性别、入院24h以内APACHE-Ⅱ评分;比较2组患者疾病治愈率、并发症发生率、本次平均住院天数、恢复肠内营养所需时间;以患者出院时因胰腺炎产生的住院费用作为患者显性家庭经济负担, 根据“成都市城镇居民人均可支配收入水平X患者住院天数”计算患者因住院产生的隐性经济损失, 两者相加作为患者因本病产生的总经济负担, 比较2组患者本病经济负担差异。由于经济学指标受诸多因素的影响, 本研究假定所有产生住院费用降低10%作敏感性分析判断结果的稳定性。

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析, 率的比较采用χ2检验, 均数比较采用t检验, P<0.05为有统计学差异。

2 结果

62例患者有24例行急诊ERCP、EST及取石, 38例患者接受保守内科治疗, 治疗组24例, 23例造影发现结石, 1例患者为胆总管下段狭窄, 其中20例取石成功, 24例患者均成功安置鼻胆管并通畅引流, 未见ERCP、EST相关严重并发症出现。治疗组及对照组患者在年龄、性别构成、入院24h内APACHE-Ⅱ评分方面未见显著性差异 (表1) 。

62例患者除保守治疗组1例患者因呼吸衰竭转ICU治疗无效死亡以外, 均治愈出院, 治疗组24例患者中有7例患者出现胰腺炎相关并发症, 其中4例为合并细菌感染, 2例有假性囊肿形成, 1例出现急性肾功能不全;对照组12例患者出现相应并发症, 其中5例为细菌感染, 4例合并假性囊肿, 2例患者出现呼吸衰竭, 1例患者出现了急性肾功能不全。经病历记录行ERCP组患者恢复肠内营养时间早于保守治疗组, 2组分别为 (4.12±1.45) d和 (5.78±2.09) d, 存在显著性差异 (P=0.001) , 2组患者在住院天数上同样存在明显差异 (P=0.008) (表2) 。

统计2组患者住院费用, 并按照四川省统计局公布2009年成都市城镇居民人均可支配收入水平 (18659元/人·年) 折算患者因住院产生的隐性经济损失, 2组患者在住院费用、因疾病产生的隐性经济负担和总经济负担方面有显著性差异, ERCP组患者负担低于对照组, 经过敏感性分析, 这一结果也并未发生改变 (表3) 。

3 讨论

目前认为, 急性胰腺炎的发生、发展与胰管内高压以及各种酶学瀑布式激活关系密切[5]。如何在早期有效控制这一病理生理过程是控制胰腺炎症进展甚至防止发展为重症胰腺炎的关键。从我们的研究中可以看出, ERCP及EST取石是缓解胆源性胰腺炎早期胰管内高压有效手段, 操作并发症发生率低, 在炎症早期行急诊操作是可行的、安全的, 部分患者虽未能一次性取石成功, 但通过安置鼻胆管引流, 仍然达到了减压的效果。

在我们的研究中, 2组患者死亡率及并发症发生率均相对较低, 这可能与近年来内科医师对胰腺炎疾病认识的提高与早期、规范的内科诊治相关。在本研究中2组患者在死亡率和并发症发生率两项指标虽无显著性差异, 但行ERCP治疗组患者恢复肠内营养时间提前 (P=0.001) , 因本病住院治疗的时间较对照组明显减少 (P=0.008) , 我们可以认为这是由疾病早期行ERCP进行干预, 终止了急性胰腺炎重要病理过程的结果。

通过ERCP和EST取石早期治疗, 患者恢复肠内营养时间提前, 住院时间缩短, 减少了患者疾病痛苦, 虽然ERCP介入治疗本身将产生不低的额外经济负担, 和保守内科治疗组相比, 经ERCP治疗的急性胰腺炎患者住院费用却低于对照组, 这应是ERCP和EST发挥治疗作用导致的上述结果。同时我们依据成都市城镇居民人均可支配收入水平, 将患者因住院出现的隐性经济损失纳入了统计, 从总体上看, 早期、成功的ERCP治疗可减少急性胆源性胰腺炎患者的卫生经济负担 (P=0.025) 。最后, 我们假定因医疗技术进步, 患者住院费用降低10%, 进行了敏感性分析。通过敏感性分析, 进一步验证了我们这一结论的稳定性 (P=0.019) 。

综上, 在胆源性胰腺炎早期行急诊ERCP及EST取石治疗, 是缓解胰腺炎胰管内高压安全、有效的介入治疗手段。通过ERCP等介入手段的处理, 不仅减轻患者痛苦, 提高生活质量, 缩短患者因本病需要住院的时间, 且减少了患者的疾病经济负担, 值得临床重视与进一步推广。

摘要：目的 探索ERCP及EST取石在治疗急性胆源性胰腺炎中的作用以及其卫生经济学价值。方法 62例急性胆源性胰腺炎按是否于入院24～48h内行急诊ERCP分为治疗组及对照组, 比较2组间疾病治愈率、并发症发生率、本次平均住院天数、恢复肠内营养所需时间, 疾病经济负担, 并对经济学指标行敏感性分析。结果 经ERCP和EST治疗组患者并发症发生率、平均住院天数、恢复肠内营养所需时间和疾病经济负担明显低于对照组。结论 通过ERCP和EST的处理, 有利于减轻胰腺炎患者痛苦, 促进恢复, 缩短本病需要住院的时间, 减少了患者的疾病经济负担。

关键词：急性胰腺炎,经内镜逆行胆胰管造影术,卫生经济学

参考文献

[1] Dubagunta S, Still CD, Komar MJ.Acute pancreatitis[J].J Am Os-teopath Assoc, 2001, 101 (4Suppl Pt1) :6～9.

[2] Marshall JB.Acute pancreatitis:A review with an emphasis on new developments[J].Arch Intern Med, 1993, 153 (10) :1185～1198.

[3] Banks PA, Freeman ML.Practice guidelines in acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol, 2007, 102 (5) :1127～1128.

[4] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南 (草案) [J].现代消化及介入诊疗, 2007, 12 (3) :206～208.

[5] 唐承薇.急性重症胰腺炎的新观念—从细胞生物学临床[J].国外医学 (消化疾病分册) , 2005, 25 (4) :7～8.