医院医疗质量管理报表

第一篇：医院医疗质量管理报表

北京医院统计报表管理规定

发布日期：2011-12-4

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第一条 为了科学做好统计工作，保障统计资料的准确性和及时性，圆满完成上级有关部门和医院的统计报表，根据《中华人民共和国统计法》和卫生部《2007年国家卫生统计调查制度》有关规定，特制定本规定。

第二条 本规定中的统计报表包括上级有关部门的法定统计报表和医院内部统计报表。

第三条 本规定适用于我院所有与统计报表有关的处室和科室。

第四条 医院相关科室和人员必须按照规定如实提供统计资料，不得虚报、瞒报、拒报、迟报，不得伪造、篡改。

第五条 统计部门如实提供统计报表，准确及时完成统计工作任务，严格遵守医院的保密规定。属于国家秘密的统计资料，必须保密。属于私人、家庭和单位单项调查资料，负有保密的义务。

第六条 统计部门负责制定医院统计制度的建立和科学实施，确保统计数据数出有据。相关科室积极配合，指定专人按照统计制度规定完成统计报表。医院对虚报、瞒报、拒报或迟报统计报表的个人和科室提出警告和批评，严重影响医院统计工作的科室和个人，将给予一定的处罚。

第七条 统计部门的主要职责是

(一)组织和协调医院的统计工作。

(二)完成国家统计调查、部门统计调查和地方统计调查任务。

(三)搜集、整理、提供统计资料。对医院统计资料进行统计分析，实行统计监督。

第八条 统计部门负责对上报有关部门的法定统计报表统一审核和上报。

第九条 统计部门负责组织医院有关单位接受上级统计部门的统计检查，负责对医院相关处室和科室提出统计建议，有关部门按要求整改。

第十条 本规定自2008年9月修订通过并执行。

第十一条 本规定由信息和宣传处负责解释。

第二篇：医院医疗质量管理制度

沱牌中心卫生院

医院医疗质量管理制度

一、医疗质量管理制度

1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作 中。

2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配 备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

(1)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为 满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。

(2)质量管理以控制预防为主的思想。

(3)系统管理的思想。

(4)标准化管理的思想。

(5)科学性与实用性统一的思想。

(6)对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和 岗位职责教育。 3. 开展全院性质教育。

4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。

5. 对质量观念弱者要进行强化教育。

二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会(领导小组)在院长领导下进行工作 。科室质 量控制小组在科主任领导下进行工作。

1.医院质量管理领导小组制度

(1)根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我 1 院的实际情况，制定质量标准。

(2)研究提高质量的方法和控制手段。

(3)对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。

(4)随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。

2.科室质量管理小组制度：

(1)根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完 成情况，上报医院财务科。

(2)随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。

(3)收集对质量进行分析，向科领导汇报。

(4) 收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议， 并与医院 (分 级管理)院办公室联系。

四、医疗质量主要标准与指标 医疗质量主要标准

(1)诊断质量标准 正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有 的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。 全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出;诊断疾病名称以国际疾 病分类法为准。 及时性：对急、危、重病应力争在 24 小时内确诊;疑难复杂病症应 及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组 织全院会诊或及时转入上级医院。

(2)疗效评判标准 2 治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。 好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。

(3)护理质量标准 按照吉林省卫生厅印发的《吉林省医疗机构护理质量评价标准与方 法》及《集安市第一人民医院护理质量标准》的标准评定。

(4)技术操作规程 按照国家卫生部，吉林省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以 及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。

(5)病历书写标准 按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。

(6)工作质量标准 各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、 本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。

五、医疗质量教育方案

1.坚持质量第一的指导思想。

2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实 际，健全切实可行的质量管理方案。

3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理措施、效果评价及信息反 馈等。

4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动， 对新进人员上岗前教育要包括质量教育。

5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、 逐级上报。

6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各 级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。

7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。

六、医疗质量监督、检查、评价方案

1.院、科二级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、 评价。

2.医疗质量检查每月一次。

3.认真评价医疗质量严格按照《吉林省综合医院病历质量考评细则》 执行。

4 集安市 集安市医疗质量控制与管理措施医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。 为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据《吉林省二级综合 医院等级评价标准》制订本方案，具体如下：

一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质 量与安全， 杜绝医疗事故的发生， 促进医院医疗技术水平， 管理水平， 不断发展。

二、目标： 通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续 改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

三、健全质量管理及考核组织 (一)成立院、科三级质量管理组织 1.院级医疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医教部、医院 专家和临床、医技科室负责人组成。

2、职能部门医疗质量管理小组：由分管院长、医教部、护理部、药 学部、院感控科、质管部、门诊部、等科室负责人组成。

3、科室医疗质量管理控制小组：由科室主任、副主任、住院总医师 和护士长组成。

(二)管理制度和实施措施 1.医院医疗质量理委员会(院级医疗质量管理控制体制)

(1)管理制度：医院医疗质量管理委员会管理制度见《医疗质量管 5 理委员会工作职责》 。 (2)实施措施：主要有病历书写质量检查;医疗环节(流程)质量 实时检查监控; 医技环节 (流程) 质量实时检查监控; 医疗质量评价、 总结报告;医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与 改进;

(3)考评内容见<医疗质量考核细则>。 2.科室医疗质量管理控制小组 (1)管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科 室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素 以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。 根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对 本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。 每月至少一次对科室医疗 质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好 会议记录。 (2)实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、 岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执 行;根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技 术项目等制定有针对性的防范、 处理措施和应急预案， 形成书面文字， 经常性地组织学习;对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查， 发现问题及时处理并加以改进。

四、环节质量实时检查控制管理办法 环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺 6 陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控 制方法如下：

(一)控制方式 1.现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。 2.前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗 前(如手术等)发现医疗偏差，及时纠正。 3.反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断 提高诊疗水平。

(二)检查手段 1.病历检查:每月组织住院总医师，对全院运行病历书写情况进行督 导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。 2.逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人 应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等;疑难病例、死 亡病例应有讨论记录等。

五、实施全程医疗质量管理与持续改进

1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节 医疗质量和终末医疗质量管理; 认真执行医疗质量和医疗安全的核心 制度;切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨 论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制 度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规 范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程 医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。 7

2、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。

六、切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意 外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决 杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我 院应用。

2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与 设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展 的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评 价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知 情权和选择权，特别注意病人安全的保护。 院、部、科三级医疗质量管理体系 医疗质量管理是医院管理的核心， 我院经过多年的持续改进和不断完 善，尤其是通过医院管理年活动及医疗质量万里行活动的实施，现已 形成比较完整的“院、科三级医疗质量管理体系” 。

一、院级管理：由医院各专业管理委员会(医疗质量管理委员会、病 案管理委员会、 输血管理委员会、 药事管理委员会、 院感管理委员会) 履行院级医疗质量管理职责。定期 召开各专业管理委员会会议，听取医教部工作汇报，针对发现的突出 问题制定、修订和完善各种管理制度，研究预防措施，提出对发生突 8 出问题的科室、当事人的处理意见。

二、部级管理：由医教部及各职能部门(质控部、病案管理科、院感 管理科、预防保健科、健康教育科等)协同其他职能部门(护理部等) 履行日常监督、指导、协调、服务、信息反馈等职责，保证全院日常 医疗工作安全、高效、协调、运转。及时总结医疗质量管理过程发现 的突出问题，向上级各专业管理委员会汇报，向下级各病区医疗质量 管理小组反馈，并指导科室整改。

三、科级管理：由各临床科室主要负责人(科主任、科副主任、护士 长、住院总医师等)组成病区医疗质量管理小组履行科级医疗质量管 理职责，负责本科室医疗质量管理。定期接受上级医教部的指导、监 督和考核，每天指导、监督本科室各医疗小组和每位医务人员，执行 各种医疗法律法规、规章制度、诊疗护理规范常规，尤其是医疗核心 制度的落实，真正做到以病人为中心。

(一)医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工 作中。

(二)医院要建全包括院级、科级、个人三级质量管理体系,建立院、 科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

(三)院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作 的实际，建立切实可行的质量管理方案。

(四)质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、 效果评价及信息反馈等。

(五)医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管 9 理活动。

(六)质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定 期逐级上报。

(七)质量的检查与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要 进行认真研究，并制定相应的措施和对策。 附医疗质量考评奖惩办法： 由院级质量管理组织定期对医疗质量进行考核检查，考核成绩与科 室的绩效工资挂钩，具体奖惩措施如下：

(一)每月对各科室进行综合医疗质量考评;

(二)要求各科室每月综合医疗质量考评成绩在 90 分以上;

(三)每月考评成绩在 95 分以上的科室，每增加 1 分即奖励科室绩 效工资总额的 1%;

(四)每月考评成绩在 90 分以下的科室，每降低 1 分即扣罚科室绩 效工资总额的 1%。 10 集安市医疗质量管理制度 集安市医疗质量管理制度

(一)医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二 级质量管理组织，医务科负责质量管理工作。

(二)院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质 量监控方案。主要内容包括：医疗质量管理目标、指标、计划、措施、 效果评价及信息反馈等。

(三)加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对 问题，提出对策，改进工作。

(四) 建立、 健全医疗质量登记、 统计制度， 定期通报质量管理情况。

(五)每月医疗质量的检查结果要与科室评优、个人评奖相结合，并 作为职工奖惩管理的一项重要内容。 11

第三篇：医院医疗质量管理体系

医疗质量是医院生存的根本，是推进医院发展的支柱，是体现医院综合竞争力的重要指标。为更加科学、高效的做好医院医疗质量管理工作，保障医院医疗安全，建立上XX县妇幼保健院医疗质量管理体系。

一、目标

通过医疗质量管理体系的建设，使我院医疗质量管理工作达到规范化、科学化和系统化，有效避免或减少医疗服务活动中造成的直接或潜在的医疗伤害，把医疗风险控制在最小程度。

二、组织管理

（一）成立上XX县妇幼保健院医疗质量管理委员会。

委员会主任由XX院长兼任，副主任由业务副院长XX兼任，职能部门负责人及相关工作人员兼任委员。设立质控办，由几大职能科室主任为成员。

负责：

1、医院医疗质量管理，监督指导医疗质量管理工作规范化运行。

2、制定医院医疗质量评价标准，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。

3、对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。

4、依法对执业人员及其执业范围进行管理，严格按程序审批新技术项目及重要手术，负责医疗成果的评审工作。

5、定期召开医疗质量管理工作专题会议，每月至少一次，重点分析近期存在的医疗安全隐患，研究讨论整改意见。

（二）各临床科室由科室主任及护士长牵头，科室骨干成员参与，成立医疗质量控制小组。

负责：

1、完成科室质量管理及控制工作。

2、制定医疗质量控制计划及实施方案

3、每月底对科室质量控制情况进行总结，填写每月医疗质量管理与持续改进总结

三、主要内容

（一）建立健全医疗质量相关制度，使我院医疗质量管理规范化、制度化，健全各科室工作制度及各级人员岗位职责，落实各科室、各级医务人员的责、权、利。

（二）完善质控体系，强化质量监督

1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责

医院将建立一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络(院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控)，制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。

(1)一级网络：由科室每个医务人员进行自控和互控，使医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员(质控医师、质控护师、质控技师)严格按照医院的规章制度和质控标准，实时监控本科和相关部门的医疗质量动态，如检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量，报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。

(2)二级网络：由各科室主任、科护士长、技术组组长组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性。

(3)三级网络：由与医护质量管理工作有关的职能部门负责实施第三级质控，如统计室及时准确地统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据;护理部每季度进行一次院内护理质量检查;院感办对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作;医务科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量及医生值班在岗情况等。

(4)四级质控：由医院医疗质量管理委员实施第四级质控，作为院级督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。

2、突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控

实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的质量问题。

(1)针对病历质量监控不到位的情况，加强对病案文书的质量管理，对住院病历实施三级质量控制：①科室质控员负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作;②病案室工作人员检查病历的完整性，严格按照《病历退修标准》对有缺陷病历(如资料缺失和记录不全等)及时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库;③由临床专家组成的病历质量检查小组每季度抽查运行病历和出院归档病历，按病历评分标准进行评分，质控科将检查结果反馈至相关科室，督促其提出整改措施，不断提高病案书写的完整性和准确性。

(2)实行每月一次的医疗质量查房制度，重点检查一个科室。检查人员由业务副院长及医务科、护理部、药剂科、院感部门等有关人员组成，主要内容包括：①检查各项规章制度如三级检诊制度、抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执行情况;②检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论、会诊记录、病人诊断、检查、治疗是否合理有效、急危重病人抢救是否及时，在外科重点检查围手术期的处理及对并发症、院内感染的处理等;③对疑难、危重病人组织进行专项检查，共同分析诊断治疗中的难点，提出处理意见。每次查房情况定期以通报形式下发各科室，互相学习经验，改正不足，共同提高医疗质量。

3、强化约束机制，严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明确

(1)运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量交叉检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力;

(2)设立医疗质量优胜奖、质量控制奖，每年评选一次，并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励;

(3)建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按医院相关规定给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗、差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。

全院各级质控网络成员履行各自职责，层级质控，四级检查，动态监控，一级向一级负责双向反馈，各个环节紧密结合，形成分片、分点自查互控的闭环监控体系，加大了日常质控工作的督查力度。

（三）建立健全质控标准和检查考核标准，完善医疗质量评价体系建设，使医疗质量评价体系规范化、标准化。

1、制定具体、明确和可衡量的各科室医疗质量控制指标，如诊断质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术指标、病人效用指标、病历质量指标、质量成本控制指标、机器运作指标等，规范各级医护人员的操作程序、诊疗行为，使业务活动纳入标准化管理轨道。

2、组织专家修订各项医疗质量检查考核标准如制度建立健全考核标准、制度执行考核标准、医务人员依法执业考核标准、患者安全考核标准、医疗服务流程考核标准、医疗技术考核标准、医疗文书考核标准等，规范医疗质量管理检查工作，科学、高效的推动医疗质量持续改进。

3、在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改进措施是否及时，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环。

（四）实施临床路径，加强病种质量管理

为了规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，依照卫生部《临床路径管理指导原则》和相关标准，大力推进我院临床路径管工作。

（五）建立有效的医患沟通机制，保障患者知情同意权利

借鉴国内知名医院的成功经验，进一步完善医疗知情告知，统一各项诊疗操作《知情同意书》的内容和格式，让及时患者了解和掌握治疗信息，配合医务人员完成治疗。为有效防范安全隐患和医疗纠纷提供知情保障。

（六）严格医疗技术的准入管理，防范医疗风险,

保证医疗安全。

严格按照《医疗技术临床应用管理办法》和医院《新技术、新材料准入制度》相关规定，严把医疗技术准入关，认真执行各级手术准入制度，规定引进应用的新技术、新项目必须符合国家的有关法律法规的要求，不得违背医学伦理道德，并严格执行新技术、新项目的申报和评审工作。

（七）加强医疗质量培训，强化医务人员质量控制意识，营造良好的质量文化氛围。

1、制定医疗质量培训计划，开展全方位、多途径、多层面的医疗质量培训工作。

2、为医护人员定期开展医疗法律法规、维权自律及医疗安全讲座，加强依法行医法制观念，增强防范医疗差错事故的能力。

3、加强岗前培训和继续教育工作，提高医务人员的业务素质。

(1)对新临床医师进行岗前培训、轮转和考核，加强基础理论、基本操作、基本技能的学习;(2)认真抓好在岗人员的业务学习，有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对住院医师加强以“三基”、“三严”为重点的规范化培训，对专科人员突出“高、精、尖”专科技术培训，选派技术骨干到省内外医院进修，提高专业技能水平;(3)对不具备执业资格或达不到执业标准的医务人员有计划、有针对性地加强执业技能培训和考核。

（八）加强信息管理系统建设，提升医疗质量管理水平。

利用医院信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来的一个新的趋势，我院将在下一步的工作中，加强医院信息系统建设，将医疗质量监测、缺陷监控及环节质量警示分析纳入信息系统，使医院质量管理网络化、信息化、数字化、平台化，提高医疗质量控制及管理的效率与水平。

文档内容仅供参考

第四篇：医院医疗质量管理核心制度：

1、首诊负责制度

2、三级医师查房制度

科主任、教授(副教授)：每周1-2次

主治医师：每日1次

住院医师：至少每日1次、上下午下班前和晚查房各1次

3、疑难病例讨论制度

入院2周仍未确定诊断及治疗有难度的

4、术前病例讨论制度

手术方案、术后观察事项及护理要求

5、死亡病例讨论制度

一般1周内

特殊及时

已尸检待尸检病理报告后进行，一般不超过2周

 死亡原因

 诊断是否正确

 治疗护理是否恰当及时

 从中吸取那些经验教训

 今后的努力方向

6、危重病人抢救制度

一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，执行时间 病危通知书一式三份，病人家属，医务办，病历

7、会诊记录

科内会诊

科间会诊：门诊

病房：主治医师、24小时以内，申请尽可能不迟于下班前一小时急诊：10分钟内

院内大会诊1-2天前通知医务科

院外会诊

外出会诊

8、查对制度

三查八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度，用法、时间、有效期。摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。质量、标签、失效期、批号

过敏史、毒麻剧限、配伍禁忌

手术室：科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药

9、病历书写规范与管理制度

入院24小时完成

病程记录每日一次、一般病人可2-3日一次

出院总结及死亡记录应在当日完成

10、交接班制度

晨会不得超过半小时

11、医疗技术准入制度

新医疗技术：

 探索使用技术

 限制度使用技术

 一般诊疗技术

12、手术分级管理制度

 一类手术：简单小型手术(住院医师)

 二类手术：小型及简单中型手术(主治医师)

 三类：中型及一般大手术(副主任医师)

 四类：

13、医患沟通制度

医患沟通制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。

主管医生(一周不少于3次)

入院24小时、进展期、出院。

术前沟通告知制度

严禁择期手术的手术及麻醉沟通及签字在手术当日及手术室前进行

14、输血管理制度

《临床输血技术规范》

输血前：血型、输血四项(输血前检查)：ALT、乙肝两队半、HCV、HIV、RPR、血型血清学检查。每张申请单只能预约一日的用血量。预定计划3天内有效。

输血同意书

AB型血、血小板、RH(D)阴性

每张合血单只能合一袋血

抗体筛选试验：

1、交叉配血不合;

2、有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者

受血及供血者的血样保存7天2-6°C

血袋回收保存一天。

第五篇：医院医疗质量和医疗安全管理组织体系

医院医疗质量和医疗安全管理组织体系由院医疗质量和医疗安全管理委员会、质量管理职能部门及科室质量控制小组三级管理网络构成。

(一)医院医疗质量和医疗安全管理委员会

1、组织：

院医疗质量和医疗安全管理委员会，院长是医院质量管理第一责任人。院长为主任委员，业务副院长为副主任委员，委员分别为医务部、护理部、临床、医技、药剂科室负责人及各科护士长。

2、职能和工作制度：

⑴制定医疗护理质量检查标准。

⑵对医疗护理质量管理进行监督检查评价。 ⑶定期召开会议每个月质控简报。 ⑷检查医疗护理质量情况和制定改进措施。

(二)质量管理职能部门

坚持以提高人员素质为基础，以控制病例单元环节质量为重点，以终末质量信息反馈为导向，持续改进医疗服务质量;质量管理职能部门始终以环节质量督查为工作重点。

(三)科室医疗质量和医疗安全管理小组

1、组织： 科室设立质量控制小组，由行政科主任(副主任)任组长、护士长任副组长，质控医师、质控护士为成员。科主任为科室质量管理第一责任人。

2、科室质量控制小组职能

⑴研究、制定科室医疗质量管理有关规章制度，修订各项质量标准。 ⑵教育、监督、检查各项规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。⑶定期收集汇总质量管理有关资料，进行分析研究，并向院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门汇报和反馈有关质量管理工作情况。

3、质控医师、护士职责：

⑴负责本科室的医疗质量控制工作。

⑵针对本科室病种特点、病人需求、重点环节，制定加强医疗质量管理的工作制度。

⑶在科主任的领导下督促本科室人员，认真执行诊疗技术操作规范和各项医疗管理制度，严防差错事故。

⑷在科主任的领导下开展科室质量管理教育，提高各级医师管理的自觉性。

⑸负责落实科室各项任务，负责检查科室的医疗质量，对院质量检查的反馈信息及时做出改进措施，通报本科室质量整体情况。

⑹根据医院及省卫生厅的医疗护理质量督查安排，做好各项医疗质量的自测自评工作，不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况，及时发现医疗隐患，做好各种检查的接待及准备工作。