普外科感染性疾病诊疗
第一篇：普外科感染性疾病诊疗
儿外科疾病诊疗规范
小儿普外疾病
第一节 甲状舌管囊肿与瘘 甲状舌管囊肿与瘘切除术
【适应证】
囊肿或瘘管一经确诊即可行手术治疗，手术宜在2岁前进行。 【禁忌证】
囊肿继发感染时不宜行切除术，预先切开引流及抗感染治疗，待急性炎症消退后2～3个月再行手术切除。 【操作方法及程序】
全身麻醉取颈部横切口，有瘘口时取横梭形切口，切除瘘口。完整剥除囊肿及瘘管，如瘘管在舌骨后方，应切除0. 5～lcm舌骨向上继续剥离瘘管，尽量靠近盲孔部位予以结扎切除。必要时助手将示指伸入舌根部向下推压，以利于高位结扎切除瘘管。切口内置橡皮片引流24h。
【注意事项】
甲状舌管囊肿有时合并异位甲状腺，故术中检查囊肿若有实体组织应慎重对待，暂缓切除，必要时快速冷冻。如证实合并异位甲状腺应予以保留，防止日后合并甲状腺功能减退。 结扎瘘管应在靠近舌骨盲孔部位，术中务求高位结扎，以减少复发的机会。尽管如此，术后仍有一定比例的复发患儿，如瘘管复发，3～6个月后可再次手术切除。
第二节 脐 疝 脐疝修补术
【适应证】
2岁以上患儿如末自愈可行手术修补。 【禁忌证】
1.在正常情况下，脐环2岁前仍可以继续狭窄，故多数患儿可在2岁内自愈，不需特殊治疗。
2.若患儿有引起腹压持续增高的疾病，如先天性巨结肠、顽固便秘性疾患、腹腔内肿瘤、
大量腹水等在处理原发病前不应做脐疝修补术。 【操作方法及程序】
1.麻醉可选择全身麻醉、基础麻醉加硬膜外麻醉或基础麻醉加局麻。脐部下方横切口，游离疝囊，小的疝囊可不必切开，待疝内容物还纳后将疝囊内翻，在基底部缝合数针，然后将脐孔修补。
2.疝囊较大时，疝内容物还纳后将多余疝囊切除，然后缝合疝囊颈部腹膜，继之以丝线或可吸收缝线修补脐孔缺损，缺损过大时可采用腹直肌鞘或带蒂肌瓣或涤纶片修补腹壁缺损。
第三节 腹股沟疝
小儿腹股沟疝为常见的先天性发育异常，一般在生后或数月后出现，分为腹股沟斜疝和直疝，前者更常见。
腹股沟斜疝
【适应证】
1.手术治疗 是小儿腹股沟斜疝治疗的基本方法。小儿腹股沟斜疝为鞘状突闭合不全所致，在6个月内鞘状突仍有延迟闭合的机会，故腹股沟斜疝患儿一般宜于6个月后手术。反复嵌顿者，不受时间限制，应积极手术治疗。
2.非手术治疗 患有严重疾病，不宜行手术治疗的患儿可采用疝带治疗。但在治疗过程中应随时调整疝带的位置，防止疝内容物在疝带下脱出而发生嵌顿。注射疗法因并发症多而严重故不宜采用。 【禁忌证】
1.患慢性咳嗽、腹腔肿瘤、腹水及便秘等引起腹压增高的患儿，在外科治疗腹股沟疝之前应先行治疗原发病。
2.有严重先天性畸形而不能耐受手术的患儿可考虑疝带治疗。 【操作方法及程序】
1.经腹股沟疝囊高位结扎术 (l)麻醉可采用全身麻醉、基础麻醉加硬膜外麻醉或基础麻醉加局麻。切口多采用平行腹横纹的腹股沟横切口。
(2)切开腹外斜肌腱膜，分开提睾肌，在精索内上方分离疝囊，切开疝囊还纳疝内容物。将精索与疝囊分离至腹膜外脂肪部位。小的疝囊可直接以丝线结扎后缝合;大疝囊横断并向内环游离后以丝线做内荷包缝合。腹内环扩大时可用丝线修补腹横筋膜裂孔2或3针，以减
少复发机会。
(3)注意滑动性疝时勿损伤构成疝囊的脏器。
(4)将远端疝囊断端充分止血，将睾丸向下牵引复位，然后逐层缝合，不必做加强腹股沟管前后壁的修补术。
(5)婴幼儿腹股沟管较短，故可在皮下环外分离精索，找到疝囊向上剥离并行高位结扎而不切开皮下环，也同样可以达到高位结扎的目的。 2.经腹疝囊高位结扎术
(1)麻醉同前，切口可采用下腹部腹横纹横切口，显露并切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌及腹横肌，横行切开腹膜，在切口下方找到呈漏斗形的疝囊内口。
(2)将内环口后壁腹膜与腹膜切口上缘间断缝合，关闭腹腔，遂将内环置于腹膜外，达到高位结扎的目的。
3.腹腔镜疝囊高位结扎术 因创伤小，安全可靠，术后恢复快且不易影响精索睾丸的发育，且可同时行双侧疝囊高位结扎或单侧疝囊高位结扎对侧探查术，已在国内小儿外科界逐步推广。
【注意事项】
1.小儿腹股沟斜疝不论采用哪种手术方法必须达到彻底高位结扎疝囊的目的，以减少复发的机会。
2.疝囊高位结扎过程中应警惕较大疝囊有滑动疝的可能，分离时应防止损伤构成疝囊壁的脏器。
3.经腹腔高位结扎手术缝合疝内环后壁时应注意勿损伤输精管。
嵌顿性腹股沟疝
【适应证】 1.手法复位
(1)嵌顿疝不超过12h，患儿情况良好时。
(2)无便血及中毒症状，嵌顿肠管张力不太大，无血运障碍时。 2.手术治疗 (l)嵌顿疝12h以上。
(2)嵌顿疝有便血历史，全身中毒症状明显。
(3)女孩嵌顿疝，疝内容物为卵巢、输卵管，难以还纳，应考虑直接手术治疗。 (4)新生儿嵌顿疝，因不能确知嵌顿时间，且肠管及睾丸易发生坏死。 (5)手法复位不成功者。
【禁忌证】
1.手法复位 适合手术的患儿均列为手法复位的禁忌证。
2.手术治疗 凡嵌顿疝适于手法复位的患儿可不必选择手术治疗。 【操作方法及程序】 1.手法复位
(1)一般嵌顿疝复位前给予足够量的镇静药物，保证患儿输水，必要时给予基础麻醉。 (2)取头低脚高位约20°～30°。
(3)以左手在外环处固定疝蒂，右手轻柔挤压疝内容物，均匀加压，不可粗暴。 (4)当有少量气体通过的感觉，疝囊内张力显著减小，继之疝块消失，腹痛缓解，标志复位成功。
2.切开复位疝囊高位结扎术 嵌顿疝手术方法与腹股沟斜疝基本相同，以还纳疝内容物及高位结扎疝囊为主。
(1)麻醉及切口选择同腹股沟斜疝。要求局部肌肉松弛，以利疝内容物还纳，最好选择基础麻醉加硬膜外麻醉或全身麻醉。切口同腹股沟疝切口。 (2)术中要求切开腹外斜肌腱膜及皮下环，以利还纳疝内容物。
(3)切开疝囊后仔细检查嵌顿肠管的血运，有无肠壁坏死、浆肌层破裂或其他畸形性病变。特别注意如疝内容物系2个肠袢时，应将腹腔内两嵌顿肠袢间的肠管拉出腹腔观察该部肠管是否坏死。
(4)若发现肠管坏死、穿孔时应做肠切除吻合术，若嵌顿的睾丸、卵巢已坏死应同时予以切除，局部(疝囊)污染较严重者置橡皮条引流24～48h。 【注意事项】 1.手法复位注意事项
(1)怀疑嵌顿肠管已有血运障碍时，不可试用手法复位。
(2)切忌暴力挤压疝块，以免损伤疝内容物，一旦将破裂肠管回纳入腹腔将造成急性弥漫性腹膜炎延误诊治将有生命危险。
(3)有时嵌顿时间不长，疝内容物也不多，但由于疝环的嵌压已形成肠壁部分坏死，还纳腹腔后可发生迟发性肠穿孔，故嵌顿疝手法复位后24h内要密切观察患儿腹部及全身情况。 (4)手法复位失败者应立即转为手术治疗。 2.手术治疗注意事项
(1)术中切开疝囊时因局部组织水肿、肥厚、脆弱甚至出血，应特别小心，防止切破管。 (2)手术探查肠管时应认真操作，仔细观察肠管的血运状况，如疝囊内渗液浑浊.带有臭味及肠
系膜血管无搏动，肠管颜色发暗、发黑时，应高度怀疑肠管坏死，行肠切除吻合术。 (3)术中因组织水肿，分辨不清，应防止输精管、神经及血管损伤，防止腹腔脏器损伤。
第四节 婴儿肠套叠
【适应证】
1.非手术治疗适应证
(l)病程不超过48h，便血不超过24h。
(2)全身状况好，无明显脱水、酸中毒及休克表现，无高热及呼吸困难者。 (3)腹不胀，无压痛及肌紧张等腹膜刺激征象者。 2.手术治疗适应证 (l)灌肠禁忌证者。
(2)灌肠复位失败者，或有腹膜刺激征疑有肠坏死者。 (3)慢性肠套叠或复发性肠套叠，疑有器质性病变者。 (4)疑为小肠型肠套叠者。 【禁忌证】
非手术治疗禁忌证：
1.病程超过48h，便血超过24h。
2.全身情况不良，有高热、脱水、精神委靡及休克等中毒症状者。 3.腹胀明显，腹部有明显压痛、肌紧张，疑有腹膜炎或疑有肠坏死者。 4.立位平片显示完全性肠梗阻者。 【操作方法及程序】 1.非手术治疗
B超监视下水压灌肠复位法：采用生理盐水或水溶性造影剂为介质灌肠。复位压力为6. 65～12kPa(50～90mmHg)，注水量为300～700ml。在B超荧光屏上可见“同心圆”或“靶环”状块影向回盲部收缩，逐渐变小，最后通过回盲瓣突然消失，液体急速进入回肠。满意的复位是见套入部消失，液体逆流进入小肠。 2.手术治疗
(1)手法复位术：在全麻或硬膜外麻醉下行右下腹或右上腹横切口，在套叠远端肠段用挤压手法使其整复。复位成功后务必详细检查是否存在病理性肠套叠起点，必要时一并处理。对复发性肠套叠手术的患儿，手法复位后如未发现病理起点，存在游动盲肠者可行盲肠右下腹膜外埋藏固定法，以减少复发。如阑尾有损伤，呈现水肿和瘀血时，可将其切除。 (2)肠切除吻合术：术中见鞘部已有白色斑块状动脉性坏死或套入部静脉性坏死，施行肠切除吻合术。
(3)肠外置或肠造口术：当患儿存在休克，病情危重时，或肠套叠手法复位后局部血液供
给情况判断有困难时，可将肠袢两断端或可疑肠袢外置于腹壁外，切口全层贯穿缝合，表面敷盖油纱保护，24～48h后，待休克纠正，病情平稳，再行二期肠 吻合术。观察可疑肠袢循环恢复情况决定还纳入腹，抑或肠切除吻合。如肠切除后患儿全身或局部循环不满意，无法行肠吻合时，可行肠造口术。 【注意事项】
1.肠套叠非手术治疗时结肠注气或钡灌肠压力应严格控制，不可压力过高，否则可能造成肠穿孔甚至危及患儿生命。
2.套叠复位后应密切观察，防止复发或迟发肠坏死。
3.手术治疗中采用手法复位时应用手轻柔地自套叠远端向近端挤压脱套。切勿牵拉套叠近端肠管以防造成套叠肠管损伤或导致肠穿孔。
4.术中应严格掌握套叠肠管切除术、肠外置或肠造口的适应证。
第五节 梅克尔憩室
【适应证】
1.其他腹部疾患手术时发现的无症状梅克尔憩室患儿。 2.出现梅克尔憩室并发症者。
【禁忌证】
如因其他腹部疾患进行手术时偶然发现憩室，患儿条件许可，尽可能将憩室切除，以防后患。但如进行的手术创伤较大、手术时间较长、患儿一般情况欠佳时不宜切除憩室，应详细记载憩室情况，术后6～8周再行憩室切除术。 【操作方法及程序】
1.麻醉 可选用全麻(尤其适合于腹腔镜)及硬膜外麻醉。 2.切口 一般取右下腹麦克伯尼切口或横切口。 3.手术方法
(1)腹腔镜辅助下憩室探查和切除术：腹腔镜辅助下憩室探查和切除术已逐渐推广，此术式适用于无症状的梅克尔憩室及憩室合并消化道出血。
(2)单纯结扎、切除及荷包缝合法：适用于无并发症的憩室，憩室类似阑尾大小，基底部不超过lcm者用此方法。
(3)楔形切除术：适用于无并发症的憩室，憩室基底部狭窄，用肠钳楔形钳夹后切除，肠壁做斜行吻合。
(4)憩室连同附近回肠切除吻合术：适用于憩室出现并发症者，如憩室所致肠套叠、腹内疝、肠扭转、索带缠绕压迫、憩室炎或继发穿孔、憩室溃疡出血等。无症状的憩室基底部宽广，直径大于肠腔，也应行憩室及回肠切除术。 【注意事项】
1.表现为急腹症的憩室炎有时难与急性阑尾炎或肠梗阻相鉴别，故在术中未发现原拟诊断的病变，应想到憩室引起的并发症，此时应检查距回盲部l00cm以内回肠，以免遗漏憩室并发症。
2.肠套叠手术复位后，应仔细检查回肠肠壁上是否有孔状的凹陷，以免遗漏由于内翻的憩室造成肠套叠的起点。
3.处理憩室的方法除上述4种外，尚有人采用内翻缝合法处理憩室，这种方法可能导致术后肠套叠，故应当列为禁忌。
第六节 小儿急性阑尾炎
小儿阑尾切除术
【适应证】
1.发病在48h以内，不论阑尾炎属何种类型均宜手术。
2.卡他性阑尾炎的临床表现不够明显，诊断困难时，可观察数小时，症状加重时应考虑手术。
3.化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、梗阻性阑尾炎均应尽早手术。 4.寄生虫引起的急性阑尾炎。
5.阑尾炎穿孔并发局限性或弥漫性腹膜炎，在72h以内中毒症状加重者。 6.慢性阑尾炎急性发作。
7.阑尾周围脓肿经非手术治疗，炎症消退8周以上者。
8.阑尾周围脓肿者如脓肿继续增大，体温不降，腹痛加重，白细胞持续升高，脓肿有破裂可能时应及时手术引流。 【禁忌证】
1.浸润期、脓肿期阑尾炎，此时阑尾周围已形成粘连或穿孑L已形成脓肿，手术可使 感染扩散，炎症粘连分离困难，可伤及其他组织与器官。
2.如果施行腹腔镜阑尾切除术时，既往下腹部有手术史，特别是有炎性疾患、严重心肺功能不全、膈疝、重度出血倾向、脐疝、股疝、腹壁侧支循环过多者当属禁忌。
【术前准备】
包括全身抗生素、禁食、禁水。晚期腹膜炎，腹胀需鼻管胃肠减压，静脉输液保证水和电解质平衡，有高热者需降温。出现早期休克症状时，应输血浆等抗休克治疗积极准备后手术。
【操作方法及程序】
1.开腹阑尾切除手术，以下腹横纹偏右切口或麦克伯尼切口为佳，逐层进入腹腔后，沿结肠带寻找阑尾，分离和结扎阑尾系膜直达阑尾根部，切除阑尾。
2.处理阑尾残端，小婴儿阑尾残端内翻，有可能形成肠套叠起点，很小的残端电灼后，用系膜掩盖缝合即可，盲肠后位或腹膜后阑尾应行逆行切除法。
腹腔镜阑尾切除术
【适应证】
早期急性阑尾炎，尤其是诊断不明确、有开腹探查指征者，女孩阑尾炎术中须探查子宫及附件排除其他疾病者，肥胖儿阑尾炎常须做较大的切口才能探查。腹腔镜阑尾切除术切口小、探查全、感染少。 【禁忌证】
1.患儿高热，出现早期中毒性休克，病情非常严重时应慎用腹腔镜手术。 2.阑尾已形成周围脓肿或已合并肠梗阻时应慎用腹腔镜手术。
【操作方法及程序】 1.气管内插管全麻。
2.选3个穿刺点，即：A点为脐缘上或下切口。做气腹针人工气腹和放置10mm套针做置入腹腔镜用;B点和C点分别在下腹横纹左右两端放置l0mm及5mm套针做操作孔及牵引器械孔用。
3.建立CO2气腹压力1.33kPa(l0mmHg)后，腹腔镜及手术器械经套管针入腹。 4.确认阑尾炎后，用无创抓钳牵起阑尾尖端，将阑尾系膜拉开。阑尾动脉用钛夹钳闭，系膜小血管电凝后切断。分离至阑尾根部，用滑动结结扎，或另置一钛夹钳闭，距结扎点5mm处将阑尾切断，电凝残端，包埋缝合与否均可。阑尾经套筒取出，清洗回盲部周围的积血、积液。全腹脏器探查，依次探查肝、胆囊、肝外胆管、胃、肠系膜、盆腔。放出腹腔内气体，拔除套针套管缝合或不缝合切口。
【注意事项】
1.术中保护切口避免污染，操作轻柔尽量减少损伤。 2.阑尾系膜必须小心结扎以防止阑尾动脉出血。 3.阑尾穿孔者尽量用可吸收缝线缝合切口。
4.阑尾炎穿孔者腹腔内脓液应尽可能吸净，必要时用生理盐水冲洗腹腔。对早期穿孔或术中穿孔者原则上不必放置腹腔引流，但如认为污染较重，脓液稠厚的局限性腹膜炎，手术操作困难，有可能发生肠瘘者应置引流。
5.术后注意切口皮下感染、腹腔残余感染、脓肿、粘连性肠梗阻等并发症的发 生。 6.术后早日下地活动。
第七节 胆总管囊肿(胆管扩张症) 胆总管囊肿切除、胆道重建术
【适应征】
先天性胆总管囊肿是先天性胆管发育异常，多伴有胰胆管合流异常。在儿童期即引起胆管炎、胰腺炎、胆管穿孔、腹膜炎及肝硬化等病变，因此一经确诊应及时手术治疗。囊肿切除、胆管重建术为最常用的手术方法。该术亦用作曾行囊肿引流术的二期手术。 【禁忌证】
因严重胆道感染、黄疸、肝功能严重受损、术中出血剧烈、囊肿极度脆弱难以剥离、囊肿穿孔和胆汁性腹膜炎而不能耐受复杂手术者，不宜做该手术。 【术前准备】
1. 患儿全身状态较好，无并发症时，不必做特殊准备即可施行手术。 2.术前常规检查血常规、肝肾功能、凝血功能、血清及尿淀粉酶。
3.出现贫血或低蛋白血症者，术前应予纠正。有黄疸、肝功能和凝血功能受损者，应给予维生素K及保肝治疗。
4.术日晨禁食，置胃肠减压管，并灌肠。
5.胆总管囊肿伴有轻度感染时，用广谱抗生素控制后1～2周，即可行该手术。如感染和梗阻症状不能控制，应视病情不失时机地施行该手术或做囊肿造口术。 【操作方法及程序】
1.多选用气管内插管麻醉，取仰卧位，右季肋区垫高。 2.做右上腹横切口或肋缘下斜切口。
3.探查囊肿、肝脏，抽取胆汁测淀粉酶，并做细菌培养，可做肝活检。
4.切除胆囊和囊肿。显露囊肿，在十二指肠上缘处穿刺确认囊肿后切开，吸出胆汁，探查胆囊、肝左管、肝右管及胆总管远端开口位置与直径。根据囊肿水肿和出血情况，沿囊壁全层或内层剥离，剥离面妥善止血。先剥离前壁，然后继续向侧壁和后壁剥离，直至囊肿的一周均游离。显露胰头后方的胆总管远端狭窄部，从囊腔内插入探针或探条，了解狭窄段的长度和直径。亦可行术中造影，显示胰胆管合流情况。游离近狭窄部后将其切断，缝闭断端。继续剥离囊肿上部，在左右肝管汇合处下方切断肝总管，将囊肿和胆囊一并切除。 5.胆道重建。胆道重建包括肝总管空肠( Roux-Y)吻合术和空肠间置肝总管十二指肠吻合术，前者较常用。如采用肝总管空肠Roux-Y吻合术，于屈氏韧带(Treitz韧带)下15～20cm处切断空肠升支从横结肠后引至肝下。用可吸收缝线行肝总管与空肠端端或端侧吻合。在距肝总管空肠吻合口25～50cm处行空肠、空肠端侧吻合。如采用空肠间置肝总管十二指肠吻合术，于屈氏韧带(Treitz韧带)15～20cm处切取长10～30cm带血管蒂空肠段，并从横结肠后引至肝下。空肠段近端与肝总管行端端或端侧吻合，其远端与十二指肠降部前外侧壁行端侧吻合。重建空肠连续性。为防止术后反流，可做各种抗反流装置。.胆道重建完成后，在肝总管空肠吻合口附近置引流物，戳创引出腹腔。 【术后处理】
1.术后禁食、持续胃肠减压，待肠蠕动恢复后停止胃肠减压，术后72h可开始给流质饮食.4～5d后可进半流质饮食。
2.每天观察腹腔引流液性质与量，如无特殊，可在术后3～5d拔出引流管。如有少量胆汁漏出，应适当延长腹腔引流管的留置时间。
3.术后继续应用广谱抗生素控制感染。有肝脏损害者，应保肝治疗，给予维生素B、维生素C、维生素K等。
4.如出现上腹痛、发热、黄疸等症状，多为食物反流及胆管上行感染所致，应禁食，联合运用广谱抗生素，辅以消炎利胆的中药制剂。 【注意事项】
1.应在剥离胆囊、胆总管囊肿前抽取胆汁送各项检查，以免混有血液，影响检测结果。 2.剥离囊肿时，应根据具体情况正确选择剥离平面，以减少出血、避免损伤。剥离囊肿后内侧壁时，尤其应避免损伤门静脉。剥离面应妥善止血。 3.游离切断胆总管远端时，应仔细辨认有无胰管开口，以免误伤。
4.肝总管空肠Roux-Y吻合术的空肠升(肝)支要有足够长度，可减少食物的反流。
应注意空肠升支的血供，与肝总管的吻合不应有张力。
5.如肝总管有狭窄环，应在与空肠吻合前行肝总管成形，消除狭窄。
6.如肝总管扩张不明显，但经造影和胆汁淀粉酶测定证实伴有胰胆合流异常，结合临床上反复出现胆道感染或胰腺炎症状，亦应手术，以达到胰、胆分流的目的。
7.为防止肝总管空肠吻合术后发生胆漏，可在吻合口内置外引流管。术后2周，经引流管行胆道造影后即可拔除。
8.术中与术后并发症有出血、吻合口瘘形成胆瘘或肠瘘、粘连性肠梗阻、上行性胆管炎、吻合口狭窄、肝内胆管扩张、肝内结石、癌变及胰腺疾病等。
胆总管囊肿引流术
囊肿引流术包括胆总管囊肿造口术(即外引流术)和囊肿、肠道吻合术(即内引流术)。当病情极其危急时，应选用囊肿造口术。 【适应证】
先天性胆总管囊肿因严重胆道感染、黄疸、肝功能严重受损、术中出血剧烈、囊肿极度脆弱难以剥离、囊肿穿孔和胆汁性腹膜炎而不能耐受复杂手术者，采用该术作为过渡性手术。条件具备时应行二期根治性囊肿切除胆肠吻合术。 【禁忌证】
胆总管囊肿患儿一般情况良好、能承受较复杂的手术者不采用该类手术。 【术前准备】
1.术前常规准备同囊肿切除、胆道重建术。
2. 应积极输液、输血浆，抗感染，纠正休克和酸碱平衡失调，以保证手术的安全实施。 【操作方法与程序】
1.麻醉、体位和切口的选择同囊肿切除、胆道重建术。 2.探查囊肿、肝脏，抽取胆汁测淀粉酶，并做细菌培养。
3.选择囊肿造口术时，造口位置应在囊肿外侧中下部，腔内置入蕈状导尿管后双重包缝合或结节缝合闭锁瘘口，于腹壁另戳创引出。部分囊肿穿孔伴胆汁性腹膜炎的患儿，由于局部炎症水肿剧烈，而胆管扩张并不明显，常致囊肿暴露困难。此时不必强求将蕈状管置于囊腔内，可将引流管置于肝门部胆汁外漏处，亦可加做胆囊造口。 4.选择囊肿、肠道吻合术时，可行囊肿一十二指肠吻合术。于囊肿的低位切开，纵行切开十二指肠降部，做宽大的吻合，于网膜孔另置引流物经腹壁戳创引出。亦可行囊
肿一空肠Roux-Y吻合术，该术式操作虽然较复杂，但以后做二期根治性手术时较为方便。其操作方法可参考囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术，但吻合口宜宽大，以利引流。 【术后处理】
1术后一般处理见囊肿切除、胆道重建术。
2.胆总管囊肿造口后，如有大量胆汁流失，导致电解质紊乱，可将胆汁收集，经无菌处理后口服。
1. 患儿全身及局部炎症消退后，可在1～3个月内行二期囊肿切除、胆道重建术。
【注意事项】
1.术中不宜做过多的剥离操作，以免给二期根治性手术造成更大的困难。
2.引流切口位置的选择，应以囊肿的中下部为宜，如太高易残留无效腔，过低则距离远端狭窄段太近，不利二期囊肿切除术时正确处理狭窄段。
3.如囊壁过厚，做内引流时应切除部分囊壁，使切口呈梭形，以防吻合口狭窄。如囊壁水肿脆弱，为防止术后吻合口水肿和渗漏，可加做暂时性外引流，术后还可利用外引流管做胆管造影。
4.造瘘管应牢固缝合，防止脱离。
5.术中与术后并发症同囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术。
第八节 肠重复畸形
适应症
肠重复畸形史消化道重复畸形中最常见的一种。术前不易确诊，临床上80%的患儿因并发症而需行急诊手术。
1. 肠管内重复畸形诱发肠套叠，肠管外重复畸形引起肠扭转或压迫肠管造成完全性肠梗阻 者。
2. 重复畸形的肠粘膜内因可含有异位胃粘膜或胰腺组织，致溃疡形成引起出血者应根据病
情的缓急施行限期或急诊手术。
3. 重复畸形溃疡穿孔或囊肿破裂致急性弥漫性腹膜炎者。
4. B超检查显示腹部与肠管关系密切的厚壁囊性肿物提示本症的可能性。 5. 其他疾病腹
部手术时发现并存肠重复畸形者应酌情处理。 禁忌症 因严重并发症生命体征不平稳者。 操作方法及程序
1. 麻醉 全身麻醉或硬膜外麻醉
2. 囊肿切除术 肠管外囊肿型的肠重复畸形与主肠管之间分界清楚，具有独立的系膜和血 液供应者，只需单纯切除囊肿。肠管与囊肿共壁且不能分开着不能行单纯囊肿切除术。 (1) 首先检查、分清主肠管和囊肿的供应血管。
(2) 钝性剥离并轻轻推开主肠管肠系膜血管，分离并结扎供应血管。 (3) 切除囊肿，修补肠管。
3. 肠管切除吻合术
(1) 管状重复畸形的一端与主肠管交通者，应完全游离重复肠管，直至与主肠管交 通处，将该段主肠管连同重复肠管一并切除后行肠端端吻合术。
(2) 当肠重复畸形并发肠扭转、肠坏死、感染或穿孔者，应将病变肠管连同主肠管 一并切除后，争取行一期肠端端吻合术。
4. 重复肠管粘膜剥离术 病变广泛又不宜单纯切除的重复畸形(如十二指肠重复畸形)， 需考虑重复肠管粘膜的剥离及肠壁剪裁成形术。
5. 重复肠管切除术 为近来新设计的术式，具有保留主肠管完整的有点。 注意事项
1. 单纯切除囊肿或管状重复畸形时，应仔细辨认主肠管与重复畸形的供应血管，避免损伤。 2. 重复畸形肠粘膜剥离前在粘膜下层注入适量生理盐水，易于剥离，减少损伤。 3. 回肠末端回盲瓣附近的肠重复畸形手术时应慎重处理。因回盲瓣有重要生理功能，术中应尽量保留。
第九节 包茎
适应症
1. 包皮口有纤维性狭窄环。 2. 反复发作阴茎头包皮炎。
3. 5岁以后包皮口重度狭窄，包皮不能外翻，而显露阴茎头。 4. 宗教或风俗灌洗。 禁忌症 隐匿性阴茎 操作方法及程序
1. 仰卧位，用甲紫沿平行于冠状沟水平远端0.5~1cm做环形切开包皮外板标记。 2. 沿标记线切开包皮外板，结扎阴茎背浅动、静脉血管。 3. 用止血钳扩大包皮口，分离包皮与阴茎头之间的粘连。
4. 沿阴茎北侧正中剪开包皮内板，适包皮翻至阴茎头上方，清除包皮囊内的包皮垢。 5. 沿平行于冠状沟后1cm环形切开包皮内板。切除多余的包皮内外板。止血后用肠线或可 吸收合成缝线缝合包皮切口。 并发症
1. 包茎 若包皮切除过少，且缝合口不呈斜面，可造成包皮口小，使包皮不能上翻。 2. 阴茎勃起痛 包皮切除过多，阴茎皮肤紧，可致阴茎勃起痛。 注意事项
1. 对于瘢痕性包茎合并尿道口狭窄者需要同时做尿道口切开术。 2. 术后2d伤口暴露，用抗生素药膏，硼酸水等清洗、护理。 3. 腹侧包皮系带处保留适当、勿过多，以免术后臃肿。 术中的小出血点如能经压迫后不出血，就不必结扎，以免术后从包皮外观看到结扎的线头。术后注意伤口有无渗血，阴茎水肿是正常现象。
第十节 隐睾 睾丸固定术
适应症
1.腹股沟区可触及睾丸的睾丸下降不全患儿; 2.睾丸异位者。。 禁忌症
1.睾丸上缩者，不必做睾丸固定术。 2.青春期后的睾丸发育不全或睾丸萎缩。 3.索条状性腺。
操作方法及程序
1. 患侧下腹部横切口，按腱膜走形方向斜行切开腹外斜肌腱膜及外环口，于腹股沟区找到精索，打开未闭鞘状突，提出未降睾丸，注意观察睾丸发育情况，附睾与输精管的发育及有无解剖异常。
2. 横断鞘状突后壁，分离鞘状突至腹膜外脂肪处贯穿缝扎。松解精索至腹膜后，使睾丸能够无张力降至阴囊内。
3. 将睾丸经过皮下隧道固定于阴囊肉膜外与皮肤的间隙内。 4. 缝合腹外斜肌腱膜，成形外环口。
并发症
1. 睾丸回缩，未能达到阴囊底，可于6~12个月后，再次手术。
2. 睾丸萎缩。因精索周围组织分离过多，或牵拉精索张力过大，影响睾丸血供，致睾丸萎缩。 注意事项
1. 为减少温度对睾丸的影响，手术应于2岁前进行。
2. 未降睾丸经常合并鞘状突未闭，因为鞘状突很薄，分离时需要注意以免撕破。 3. 如精索较短，睾丸不能降至阴囊内，常用的有以下方法: (1) 先将睾丸固定于尽可能低的部位，6个月后经过绒毛膜促性腺体激素治疗再次行睾丸固定术。
(2) Fowler-Stephen睾丸固定术：如睾丸引带、输精管旁血运良好，可以用血管阻断 钳阻断精索10min，切开睾丸白膜，观察出血情况。如果睾丸血运良好，可以切断精索，利用睾丸引带、输精管旁血运将睾丸固定于阴囊内。 (3) 睾丸自家移植：很少应用。
4. 对于单侧触及不到睾丸的隐睾患儿，应用腹腔镜诊断治疗。 5. 双侧触及不到睾丸的隐睾患儿，应与性别畸形鉴别。
第十一节 鞘膜积液 鞘状突高位结扎术
适应症
1.1周岁后，鞘膜积液张力高者。 操作方法及程序。
1. 患侧下腹部横切口，从外环口提出精索，于前内侧精索旁找到未闭合鞘状突，切断后分离近端至腹膜外脂肪处贯穿缝扎。
2.打开远端鞘膜，放出积液，结扎边缘止血并起到开窗作用。 注意事项
1. 小儿先天性鞘膜积液，均为交通性鞘膜积液。未闭合鞘状突有时非常细小，需要仔细辨认结扎，以免复发。
2. 打开远端鞘膜囊时注意止血，否则术后易有阴囊血肿。
第十二节
小儿血管瘤
常见的血管瘤有毛细血管瘤、海绵状血管瘤、血管畸形、鲜红斑痣等。
1.毛细血管瘤 表现为局部皮肤颜色紫红，高出皮面，如草莓样。生后3个月内生长迅速，6个月后减慢，病变颜色逐渐变浅，部分患儿的病变可以完全自然消退，完全消退需要1~2年甚至更长时间。
2.海绵状血管瘤 表现为皮下柔软的包块，有的挤压可以缩小。皮肤常有红色的血管痣样改变，易侵犯肌肉、骨膜和深部组织。部分患儿的瘤体生长较快。局部穿刺可以抽出可以凝固的鲜血。
3.血管畸形 病变范围广，受累肢体可弥漫性增粗、增长;可有皮温升高、局部震颤和搏动，不能自然消退。
4.鲜红斑痣 多出生后即存在，病变皮肤为鲜红或酒红色，压之褪色且不高出皮面，生长变化较慢，不能自然消退。 适应症 1. 观察随诊
(4) 年龄小、瘤体不大、生长缓慢、有自然消退倾向的血管瘤，如皮肤的草莓样血 管瘤、腮腺血管瘤等。
(5) 不影响功能、生长慢的血管瘤。
2. 瘤体内局部注射药物 如曲安西龙(确炎舒松)加地塞米松(长效和短效的皮质类 固醇激素联合给药)、平阳霉素及其他硬化剂等。适用指征如下：
(1) 头面部、影响外貌、小的毛细血管瘤和海绵状血管瘤，可以手术引起的毁容。( 2) 生长较快的、范围局限的毛细血管瘤和海绵状血管瘤。 (3) 术后部分复发的患儿。 3. 手术 (1) 肿瘤局限、手术不造成严重的毁容或功能障碍的血管瘤，可以全部切除，必要 时也可部分切除。
(2) 威胁生命或影响功能的、不能完全切除的血管瘤可予以缝扎瘤体和结扎止血。 4. 血管栓塞或选择性动脉注药 瘤体巨大、深部的或部分内脏的血管瘤。一般要先做 血管造影确定瘤体的供应血管和可能栓塞的范围。
5. 染料激光(注射光敏药物后用激光治疗) 用于鲜红斑痣的去除。
6. 弹力绷带 难以切除的、影响功能的四肢血管瘤长期坚持白天用弹力绷带包扎，晚 上去除，抬高患肢、可以缓解症状和降低肿瘤生长速度。 7. 全身皮质类固醇激素和干扰素治疗
(1) 新生儿或小婴儿肿瘤面积巨大、生长迅速者。 (2) 合并Kasabach-Merritt综合征或充血性心力衰竭者。
8. 激光、核素贴敷、冷冻等治疗 可用于皮肤浅表的、较小的毛细血管瘤，一般多遗 留瘢痕。 禁忌症
1. 增长过快的血管瘤，头面部影响外貌的血管瘤不应等待观察。
2. 部位深在的血管瘤和混合性血管瘤不用作用浅表的核素贴敷、冷冻或激光治疗。 3. 合
并血小板减少时应在控制病情以后进行手术治疗和局部药物注药治疗。
4. 不影响功能的，肢体的弥漫性血管瘤手术切除效果不好，甚至造成功能障碍。 5. 任何会造成毁容和功能障碍的过激治疗。 操作方法及程序 瘤体内药物注射
(1) 先了解血管瘤的范围和毗邻器官的关系;在瘤旁正常皮肤处进针刺入瘤体。( 2) 抽出血液后在瘤体内多方向多点注药。拔针后针孔处加压。 注意事项 1. 注意无菌操作。
2. 注药时不要过于浅表，防止皮肤坏死。
3. 注药后可以出现全身发热反应，注意测量体温，必要时降温处理。 4. 瘤体过度萎缩后可以造成局部色素变化和组织凹陷。
第二篇：ICU疾病诊疗总结
脑血管意外及重度颅脑损伤
一.常规处理
1. 保持呼吸道通畅，昏迷有舌后缀或呼吸道道痰多者，尽早常规气管切开，往往一切开血氧就上去，可以较快脱机。保证足够的氧供，在血氧低于90，氧合指数低于150就要行机械通气维持PaCO2 34~38mmHg,可使用短暂的过度通气(<2min)以快速降低过高的ICP。
2. 足够的循环血量，维持血红蛋白在110g/L，HCT在0.35以上，血浆白蛋白接近40g/L;如果低补充白蛋白10g，bid，维持每8小时阶段出入基本平衡，保证水电介质和内环境稳定。尽早上鼻饲，低钾补钾，高钠就补充注射用水2000ml，鼻饲
3. 病情需要时，脑出血破入脑室就应该行脑室引流术，应行血肿清除，颅内压监测。
4. 避免高体温，允许给予冰毯控制低温状态(T在36~37度左右)。
5. 主要经胃肠的低热卡代谢支持(对成年人，最大热卡供给量为15~20Kcal/kg/24小时);避免高血糖，控制血糖在5~7.5 mmol/L;避免低钠血症，允许性的高血钠值为150mmol/L。
6. 头位抬高30~45度，头部处于中立位。利于降低颅内压。
7. 机械通气者应行血气分析;
二.给予抗生素预防感染
1. 经验性治疗选择有利于通过血脑屏障药物：罗氏芬(头孢曲松)2.0 qd或特治星4.5q8h。
2. 当机械通气超过48小时，应完善病原学及影像学检查，尽快转为目标学治疗，根据药敏结果选择敏感抗生素。
三.颅内压>15mmHg，适当给予20%甘露醇125ml ivgtt q6h。
四.早期给予充分的镇静
给予丙泊酚(得普利麻)30~80mg/h或咪唑安定(力月西)3~5mg/h。
五.为控制脑水肿，给予控制性降压，减少内源行二茶酚胺释放
1. β1受体拮抗剂美托洛尔(倍它乐克)0.03~0.05mg/kg iv q6~8h，25~100mg po bid+中枢性的α2激动剂可乐定0.3~0.8ug/kg iv q4~6h。控制目标：成年人维持CPP在60~70mmHg。
2. 小剂量的前列环素(凯时 0.4~0.8 ng/kg/min)可改善局部的微循环，并有修复损伤的血脑屏障的作用。
六.预防应激性溃疡的发生(常规)
1. 早期质子泵抑制剂(洛赛克)40mg iv qd
2. 恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂(雷尼替丁)0.15 bid
七.预防继发性癫痫
早期给与鲁米钠0.1 im q12h，开放饮食后替换为丙戊酸钠片0.2tid，并注意监测血药浓度。
八.营养脑细胞及促醒药物
1. 早期给予脑复康8.0 qd，慎用尼可林。
2. 脑水肿高峰期过后，可给予适当促醒药物：醒脑静30ml qd。
九.老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦/伊诺舒90~150mg qd.。
十.全麻术后2h，神智仍达不到术前，应请手术医生会诊。
外科大手术后处理常规
常规处理
1. 维持呼吸稳定，保证足够的氧供。
2. 监测血流动力学
3. 早期禁食，观察胃肠道恢复情况。
4. 注意各种引流管道的位置和引流情况。
5. 保证水电介质和内环境稳定。
上腹部手术
一.抗生素使用：
1. 常规上腹部手术(胆囊，胃，脾切除等)：给予二代或三代头孢，如达力欣3.0 bid
2. 消化道穿孔手术：针对G-及厌氧菌，选择酶抑制剂，舒普深2.0 q12~8h或特治星4.5 q8h
联合灭滴灵0.5 bid
3. 合并弥漫性腹膜炎或感染性休克：选择泰能/美平 0.5~1.0 q8h
4. 常规进行腹腔引流液培养，长时间机械通气者加做痰培养，明确感染菌，根据药敏结果
调整抗生素。
二.止血药物使用
1. 预防使用：止血敏3.0+PAMBA 0.6 qd 1~3天。
2. 伴有活动性出血：加用立止血 1ku iv/im q12h 必要时给予凝血酶原复合物400u
q12~6h，输注新鲜冰冻血浆，补充凝血物质。
3. 保守治疗无效，随时与专科联系，必要时外科干预。
三.预防应激性溃疡的发生
1. 早期质子泵抑制剂(洛赛克)40mg iv qd~bid
2. 恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂(雷尼替丁)0.15 bid
四.老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦/伊诺舒90~150mg qd.。
五.营养支持
1.早期应激过后，可进行营养支持，初始以肠外营养为主，可加用谷氨酰胺(力肽)。
2.待胃肠功能恢复后，尽早开通肠内营养。
肝硬化门脉高压断流手术
一.抗生素使用：常规二代或三代头孢，如达力欣 3.0 bid
二.降低门静脉压力：生产抑素 施他宁 3mg q12h 5~7天
三.止血药物使用
1. 预防使用：止血敏3.0+PAMBA 0.6 qd 1~3天。
2. 伴有活动性出血：加用立止血 1ku iv/im q12h 必要时给予凝血酶原复合物400u
q12~6h，输注新鲜冰冻血浆，补充凝血物质。
3. 保守治疗无效，随时与专科联系，必要时外科干预。
四.预防应激性溃疡的发生
1. 早期质子泵抑制剂(洛赛克)40mg iv qd~bid
2. 恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂(雷尼替丁)0.15 bid
五.减轻肝脏负担，改善肝功能
1. 使用肝用氨基酸(肝安)，慎用脂肪乳，减轻肝脏负担。
2. 合并肝酶或胆红素升高，可使用护肝药物：古拉定/阿拓莫兰2.4 qd 或 易善复465mg bid
3. 预防肝昏迷：加用谷氨酸钠及谷氨酸钾 2~4支 qd
重症胰腺炎
一.抗生素使用：
1. 早期以预防为主，选择胆道浓度高及血胰屏障通过性好的药物：舒普深2.0 q12~8h或
特治星4.5 q8h 必要时加用灭滴灵 0.5 bid
2. 并发严重腹腔感染，针对G-杆菌，选择泰能/美平 0.5~1.0 q8h
3. 注意深部霉菌感染的高危因素
二.抑制胰酶分泌
1. 生产抑素 施他宁 3mg q12h 5~7天
2. 乌司他丁 10~20u q6h
三.减少胃酸分泌，预防消化道出血：洛赛克40mg iv bid
四.改善胰腺微循环：PGE(凯时)10~20ug q12h
五.营养支持
1.早期应激过后，可进行营养支持，初始以肠外营养为主，可加用谷氨酰胺(力肽)。
2.促进胃肠功能恢复，尽早开通肠内营养。
常见内科系统疾病
合并肺部感染
一.抗生素的选择
1. 患者来自于社区，胸片没有提示大片(超过2个肺野)的感染改变：单用二代/三代头
孢或奎诺酮类 如达力欣3.0 bid or 罗氏芬 2.0 qd or 可乐比妥 0.5 qd/拜复乐0.4 qd
2. 患者来自于院内，短期使用抗生素或胸片无大片实变：联合二代/三代头孢+奎诺酮类。
3. 患者来自于院内，长期使用抗生素或胸片提示有较严重的感染病变：单用酶抑制剂或联
合奎诺酮 舒普深2.0 q12~8h or 特治星4.5 q8h
4. 患者长期住院，反复使用抗生素，已有耐酶病原学结果，或胸片提示两肺广泛严重病变：
选择四代头孢 马斯平2.0 q8h 或 泰能/美平 0.5~1.0 q8h
5. 入科后尽早完善各系统的病原学检查，必要时使用纤支镜防污染毛刷取得真正病原学诊
断，力争迅速转为目标学治疗，根据药敏结果选择敏感抗生素。
二.老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦/伊诺舒90~150mg qd。
三.预防应激性溃疡的发生
1.早期质子泵抑制剂(洛赛克)40mg iv qd
2.恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂(雷尼替丁)0.15 bid
合并心功能不全
一.以左心功能不全为主
1. 改善氧和，减少肺间质渗出。
2. 多巴胺40 mg+多巴酚丁胺80 mg及米立农 10~15 qn 两者交替使用。
3. 根据CVP，液体出入情况，适当使用利尿剂，必要时可行有创/无创心功能监测。
二.以右心功能不全为主
1. 降低肺动脉压，改善右心后负荷：前列腺素PGE 凯时10~20ug q12h
2. 减轻肝脏淤血，改善肝功能：古拉定/阿拓莫兰2.4 qd
三.急性心肌梗死：改善心功能的同时，加用抗凝药物
1. 低分子肝素：速碧林/克赛 0.4ml q12h
2. 阿司匹林0.1 qd + 波力维 75 mg qd
四.营养心肌治疗：有明确心肌酶谱的异常或影响学流动力学的心律失常可选用
1. 极化液：10%GS+10%KCL+25%MgSO4+RI
2. FDP或果糖液5.0~10 qd
合并肾功能不全
1. 避免使用肾毒性的药物，保证肾脏灌注，减轻肾脏负担。
2. 改善肾脏微循环：凯时10~20 ug q12h 或 小剂量的多巴胺(<5ug/kg/min)。
3. 适当使用利尿剂：速尿或利尿合剂(总量不超过1200mg/日)。
4. 必要时使用CRRT治疗。
附录：几种特殊药物的使用规范
一.生长激素
1. 适应症包括：大面积烧伤，严重营养不良(促进营养支持效果)，COPD或大手术后脱机
困难，各种消化道瘘急性应激后促瘘口愈合。
2. 使用时除严格掌握以上适应症外，需监测氮平衡以及动态观察血清白蛋白、前白蛋白、
转铁蛋白指标，并且注意避免高血糖及水钠潴留。
二.白蛋白
1. 短期提高胶体渗透压，纠正低蛋白血症。
2. 大手术后，机械通气患者，合并多个脏器衰竭的患者，同时合并血清白蛋白<30g/L。
三.丙球及胸腺肽
1. 短期内提高机体被动免疫功能。
2. 有明确免疫功能低下指证，需有5天内体液及细胞免疫化验。
Swan-Ganz导管
临床上一些监测指标如体温、脉搏、呼吸、血压和其它的一些浅表体征，限制了人们对于疾病疾病严重程度的认识，随着危重病医学的迅速发展，人们更加渴望了解危重病患者主要器官功能状况。尤其是血液循环相关的各种生理及病理变化，逐渐产生了由实验到临床的血液动力学监测技术和理论，近年来随着电子技术应用使心排出量的监测各种血管阻力测定和计算成为现实，进一步发展使血流动力学增加了许多新的极有价值的内容。如人休中心体温、混合静脉血氧饱和度、氧供给、氧摄取和多种物质的代谢监测，对危重病人的整体监测和治疗提供了有利的依据。近年来人们不仅重视整体监测，更加重视主要脏器的监测，如脑循环、冠循环等这些主要脏器在危重病抢救过程中是成功的关键。
Swan-Ganz导管进行危重病人的监测在欧美已近三十年，但在ICU使用的指征，导管的安全性，对导管获得的大量数据的正确解读和如何指导临床抢救，能否降低危重病人的死亡率，一直争论不休，临床上还需大量的工作对判定Swan-Ganz导管带给病人的益处。
第三篇：ICU常见疾病诊疗常规
脑血管意外及重度颅脑损
一. 常规处理 1. 保证足够的氧供，机械通气维持PaCO2 34~38mmHg,可使用短暂的过度通气(<2min)以快速降低过高的ICP。 2. 足够的循环血量，维持血红蛋白在110g/L，HCT在0.35以上，血浆白蛋白接近40g/L;维持每8小时阶段出入基本平衡，保证水电介质和内环境稳定。 3. 4. 5. 病情需要时，应行血肿清除，颅内压监测。
避免高体温，允许给予冰毯控制低温状态(T在36~37度左右)。 主要经胃肠的低热卡代谢支持(对成年人，最大热卡供给量为15~20Kcal/kg/24小时);避免高血糖，控制血糖在5~7.5 mmol/L;避免低钠血症，允许性的高血钠值为150mmol/L。 6. 头位抬高30~45度，头部处于中立位。
二. 给予抗生素预防感染 1. 经验性治疗选择有利于通过血脑屏障药物：罗氏芬(头孢曲松)2.0 qd或特治星4.5q8h。 2. 当机械通气超过48小时，应完善病原学及影像学检查，尽快转为目标学治疗，根据药敏结果选择敏感抗生素。
三. 颅内压>15mmHg，适当给予20%甘露醇100ml ivgtt q6h。 四. 早期给予充分的镇静
给予丙泊酚(得普利麻)30~80mg/h或咪唑安定(力月西)3~5mg/h。
1
五. 为控制脑水肿，给予控制性降压，减少内源行二茶酚胺释放 1. β1受体拮抗剂美托洛尔(倍它乐克)0.03~0.05mg/kg iv q6~8h，25~100mg po bid+中枢性的α2激动剂可乐定0.3~0.8ug/kg iv q4~6h。控制目标：成年人维持CPP在60~70mmHg。 2. 小剂量的前列环素(凯时 0.4~0.8 ng/kg/min)可改善局部的微循环，并有修复损伤的血脑屏障的作用。 六. 预防应激性溃疡的发生 1. 2. 早期质子泵抑制剂(洛赛克)40mg iv qd 恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂(雷尼替丁)0.15 bid 七. 预防继发性癫痫
早期给与鲁米钠0.1 im q12h，开放饮食后替换为丙戊酸钠片0.2tid，并注意监测血药浓度。 八. 营养脑细胞及促醒药物 1. 2. 早期给予脑复康8.0 qd，慎用尼可林。
脑水肿高峰期过后，可给予适当促醒药物：醒脑静30ml qd。
九. 老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦/伊诺舒90~150mg qd.。
外科大手术后处理常规
常规处理 1. 2.
维持呼吸稳定，保证足够的氧供。 监测血流动力学
3. 4. 5. 早期禁食，观察胃肠道恢复情况。 注意各种引流管道的位置和引流情况。 保证水电介质和内环境稳定。
上腹部手术
一. 抗生素使用： 1. 常规上腹部手术(胆囊，胃，脾切除等)：给予二代或三代头孢，如达力欣3.0 bid 2. 消化道穿孔手术：针对G-及厌氧菌，选择酶抑制剂，舒普深2.0 q12~8h或特治星4.5 q8h联合灭滴灵0.5 bid 3. 合并弥漫性腹膜炎或感染性休克：选择泰能/美平 0.5~1.0 q8h 4. 常规进行腹腔引流液培养，长时间机械通气者加做痰培养，明确感染菌，根据药敏结果调整抗生素。 二. 止血药物使用 1. 2. 预防使用：止血敏3.0+PAMBA 0.6 qd 1~3天。
伴有活动性出血：加用立止血 1ku iv/im q12h 必要时给予凝血酶原复合物400u q12~6h，输注新鲜冰冻血浆，补充凝血物质。 3. 保守治疗无效，随时与专科联系，必要时外科干预。
三.预防应激性溃疡的发生 1. 2. 早期质子泵抑制剂(洛赛克)40mg iv qd~bid 恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂(雷尼替丁)0.15 bid 四.老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦/伊诺
3
舒90~150mg qd.。 五.营养支持
1.早期应激过后，可进行营养支持，初始以肠外营养为主，可加用谷氨酰胺(力肽)。
2.待胃肠功能恢复后，尽早开通肠内营养。
肝硬化门脉高压断流手术
一. 抗生素使用：常规二代或三代头孢，如达力欣 3.0 bid 二. 降低门静脉压力：生产抑素 施他宁 3mg q12h 5~7天 三. 止血药物使用 1. 2. 预防使用：止血敏3.0+PAMBA 0.6 qd 1~3天。
伴有活动性出血：加用立止血 1ku iv/im q12h 必要时给予凝血酶原复合物400u q12~6h，输注新鲜冰冻血浆，补充凝血物质。 3. 保守治疗无效，随时与专科联系，必要时外科干预。
四.预防应激性溃疡的发生 1. 2. 早期质子泵抑制剂(洛赛克)40mg iv qd~bid 恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂(雷尼替丁)0.15 bid 五.减轻肝脏负担，改善肝功能 1. 2. 使用肝用氨基酸(肝安)，慎用脂肪乳，减轻肝脏负担。 合并肝酶或胆红素升高，可使用护肝药物：古拉定/阿拓莫兰2.4 qd 或 易善复465mg bid 3.
预防肝昏迷：加用谷氨酸钠及谷氨酸钾 2~4支 qd
重症胰腺炎
一. 抗生素使用： 1. 早期以预防为主，选择胆道浓度高及血胰屏障通过性好的药物：舒普深2.0 q12~8h或特治星4.5 q8h 必要时加用灭滴灵 0.5 bid 2. 3. 并发严重腹腔感染，针对G-杆菌，选择泰能/美平 0.5~1.0 q8h 注意深部霉菌感染的高危因素
二. 抑制胰酶分泌 1. 2. 生产抑素 施他宁 3mg q12h 5~7天 乌司他丁 10~20u q6h 三. 减少胃酸分泌，预防消化道出血：洛赛克40mg iv bid 四. 改善胰腺微循环：PGE(凯时)10~20ug q12h 五.营养支持
1.早期应激过后，可进行营养支持，初始以肠外营养为主，可加用谷氨酰胺(力肽)。
2.促进胃肠功能恢复，尽早开通肠内营养。
常见内科系统疾病 合并肺部感染
一. 抗生素的选择 1.
患者来自于社区，胸片没有提示大片(超过2个肺野)的感染
改变：单用二代/三代头孢或奎诺酮类 如达力欣3.0 bid or 罗氏芬 2.0 qd or 可乐比妥 0.5 qd/拜复乐0.4 qd 2. 患者来自于院内，短期使用抗生素或胸片无大片实变：联合二代/三代头孢+奎诺酮类。 3. 患者来自于院内，长期使用抗生素或胸片提示有较严重的感染病变：单用酶抑制剂或联合奎诺酮 舒普深2.0 q12~8h or 特治星4.5 q8h 4. 患者长期住院，反复使用抗生素，已有耐酶病原学结果，或胸片提示两肺广泛严重病变：选择四代头孢 马斯平2.0 q8h 或 泰能/美平 0.5~1.0 q8h 5. 入科后尽早完善各系统的病原学检查，必要时使用纤支镜防污染毛刷取得真正病原学诊断，力争迅速转为目标学治疗，根据药敏结果选择敏感抗生素。
二. 老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦/伊诺舒90~150mg qd。 三. 预防应激性溃疡的发生
1.早期质子泵抑制剂(洛赛克)40mg iv qd 2.恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂(雷尼替丁)0.15 bid
合并心功能不全
一. 以左心功能不全为主 1.
改善氧和，减少肺间质渗出。
2. 多巴胺40 mg+多巴酚丁胺80 mg及米立农 10~15 qn 两者交替使用。 3. 根据CVP，液体出入情况，适当使用利尿剂，必要时可行有创/无创心功能监测。 二. 以右心功能不全为主 1. 降低肺动脉压，改善右心后负荷：前列腺素PGE 凯时10~20ug q12h 2. 减轻肝脏淤血，改善肝功能：古拉定/阿拓莫兰2.4 qd 三. 急性心肌梗死：改善心功能的同时，加用抗凝药物 1. 2. 低分子肝素：速碧林/克赛 0.4ml q12h 阿司匹林0.1 qd + 波力维 75 mg qd 四. 营养心肌治疗：有明确心肌酶谱的异常或影响学流动力学的心律失常可选用 1. 2.
合并肾功能不全
1. 2. 避免使用肾毒性的药物，保证肾脏灌注，减轻肾脏负担。 改善肾脏微循环：凯时10~20 ug q12h 或 小剂量的多巴胺极化液：10%GS+10%KCL+25%MgSO4+RI FDP或果糖液5.0~10 qd (<5ug/kg/min)。 3. 4.
适当使用利尿剂：速尿或利尿合剂(总量不超过1200mg/日)。 必要时使用CRRT治疗。
附录：几种特殊药物的使用规范
一. 生长激素 1. 适应症包括：大面积烧伤，严重营养不良(促进营养支持效果)，COPD或大手术后脱机困难，各种消化道瘘急性应激后促瘘口愈合。 2. 使用时除严格掌握以上适应症外，需监测氮平衡以及动态观察血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白指标，并且注意避免高血糖及水钠潴留。 二. 白蛋白 1. 2. 短期提高胶体渗透压，纠正低蛋白血症。
大手术后，机械通气患者，合并多个脏器衰竭的患者，同时合并血清白蛋白<30g/L。 三. 丙球及胸腺肽 1. 2. 短期内提高机体被动免疫功能。
有明确免疫功能低下指证，需有5天内体液及细胞免疫化验。
Swan-Ganz导管
临床上一些监测指标如体温、脉搏、呼吸、血压和其它的一些浅表体征，限制了人们对于疾病疾病严重程度的认识，随着危重病医学的迅速发展，人们更加渴望了解危重病患者主要器官功能状况。尤其
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是血液循环相关的各种生理及病理变化，逐渐产生了由实验到临床的血液动力学监测技术和理论，近年来随着电子技术应用使心排出量的监测各种血管阻力测定和计算成为现实，进一步发展使血流动力学增加了许多新的极有价值的内容。如人休中心体温、混合静脉血氧饱和度、氧供给、氧摄取和多种物质的代谢监测，对危重病人的整体监测和治疗提供了有利的依据。近年来人们不仅重视整体监测，更加重视主要脏器的监测，如脑循环、冠循环等这些主要脏器在危重病抢救过程中是成功的关键。
Swan-Ganz导管进行危重病人的监测在欧美已近三十年，但在ICU使用的指征，导管的安全性，对导管获得的大量数据的正确解读和如何指导临床抢救，能否降低危重病人的死亡率，一直争论不休，临床上还需大量的工作对判定Swan-Ganz导管带给病人的益处。
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第四篇：《宫颈疾病规范诊疗白皮书》之一
一、宫颈疾病发病现状
(一)宫颈疾病发病率和高死亡率
宫颈癌已经成为现在女性健康的常见疾病，位居全球女性癌症发病之首。据世界范围内的统计，每年大约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%,其中80%的病例发生在发展中国家，全世界每年死于宫颈癌的患者约20万人。流行病学调查显示：我国目前约有宫颈癌患者40万人，成为我国城市中死亡率增长最快的癌症，在我国西部地区宫颈癌的死亡率高达36/10万，超过全国平均水平的10倍，远远高于世界水平(8.0/10万). 我国地域广阔、人口众多，每年仍有新发病例约13.15万，占世界宫颈癌新发病例总数的28.8%。每年死于宫颈癌的患者约5万人。近几年来，据卫生部门数据统计，宫颈癌的发病率和死亡率仍处于增长的趋势，尤其是宫颈癌的年轻患者增加尤为突出，形势非常严峻。 据卫生部门数据调查表明：最近几年宫颈癌患者住院病人中以26至35岁已婚女性的最多见，年龄最小的15岁。有些30岁左右的女性已经出现了早期、甚至中晚期宫颈癌，比10年期的发病年龄提早了近10年。
从已有的流行病学调查材料看，宫颈癌的危险因素包括有早婚、早产(指过早生育)、多产、多个性伴侣、人乳头瘤病毒感染、性病史等。此外，随着社会生活的多元化，人们的性观念越来越开放，出现了性生活随便、性生活年龄提前等不健康现象。门诊发现，一部分中学生也有性生活，她们没有采取避孕措施，易使未发育完全的宫颈受损，导致宫颈糜烂。有的性生活过频、过乱，有多个性伴侣，还有的年轻女性多次流产，甚至愚昧地将其作为减肥的最佳办法。
一些年轻女性，缺乏卫生常识，这些都是导致宫颈疾病发病率年轻化的重要因素。性生活不洁，细菌感染导致宫颈炎，诸如此类有损宫颈的行为都可能诱发宫颈癌。
(二)宫颈疾病筛查活动凸显女性宫颈疾病高发现状
在2013年5月结束的“古城女性宫颈疾病筛查活动”中，中国宫颈疾病防治工程保定指定筛查医院——保定真爱妇产医院筛查数据统计发现，在此次宫颈疾病筛查活动中，上万名女性参与了宫颈疾病筛查，结果显示患有宫颈疾病的女性7889名，约占了总人数的81.50%;其中不同程度的宫颈糜烂女性7680名，约占到了总人数的79.34%;宫颈癌前病变108名，约占到了总人数的0.18%;宫颈健康女性1791名，约占到了总人数的18.5%，女性宫颈健康不容乐观。此外，调查还发现5731名女性因患宫颈糜烂发复发作，久治不愈，占到患病总人数的72.65%。
第五篇：新型冠状病毒感染病例诊疗方案
一、前言
自20xx年6月以来，近3个月内在沙特和卡塔尔各出现1例严重急性下呼吸道感染病例，表现为类SARS样的临床过程。经过呼吸道和肺解剖标本进行泛冠状病毒聚合本科链式反应(PCR)扩增和病毒分离，2株病毒核酸序列具有99.5%的同源性，确定2例病例的感染病原均为同一种新型冠状病毒。
第一例患者为60岁男性沙特阿拉伯珍，于6月20日病列;第二例患者为49岁男性卡塔尔人，于9月3日曾在沙特旅游，回卡塔尔后于9月7日因发生严重呼吸道感染收住当地重症监护病房，于9月11日被转运至英国救治，目前仍处于病危状态。
从核酸序列相似性的角度，这一新型致病的冠状病毒与SARS-CoV并不相同(我国大陆及香港SARS冠状病毒与该新病毒相应区段核苷酸同源性为70-80%)。在流行病学方面，未发现先证病例相关的第二代病例，未见人间传播的证据，因此，尚无类似SARS迅速传播的流行病学特征。另外，疾病的来源、传播途径、潜伏期和感染后疾病的严重程度等均也未得到证实，同时也不能完全排除动物源性感染。因此，在诊断上，除了急性呼吸道感染表现外，主要是通过实验室对泛冠状病毒的保守序列进行扩增，必要时进行对扩增产物进行测序，并在临床收集的标本中分离培养病毒等相关病原。与此同时，其他更为快速、敏感、特异的诊断方法和措施仍在积极探索过程中。
由于目前病例数量少，尚无确切的临床规律可循，鉴此，以SARS冠状病毒(SARS-CoV)所致严重呼吸道感染(重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征)的诊疗方案为主要参考，制定本诊疗方案。
二、病原学
新型冠状病毒的结构、性状、生物学和分子生物学特征随着研究的深入，有待于进一步阐述和鉴别。在蝙蝠的某些种类中发现过SARS病毒前体，因此不能排除蝙蝠可能是SARS冠状病毒的自然宿主，但对新冠状病毒尚无任何资料佐证。即使应用了新冠状病毒全序列比对，发现与新型冠状病毒最接近的蝙蝠冠状病毒HKU4-1病毒核酸序列也仅有约50-60%的相似，因此不能直接推断动物感染源。
三、流行病学
目前已经报告的两例病例没有发现人间传播，传染源不明。因该病例以中东国家为首发地区，密切监测来自该地区的输入性病例。
截止20xx年9月25日，新冠状病毒感染地区和可能发生感染传播的地区包括卡塔尔、沙特阿拉伯两个国家。
四、发病机制和病理
新型冠状病毒感染的发病机制可能和SARS-CoV感染有相似之处，可以发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。冠状病毒入侵首先通过表现的S蛋白(还有ME蛋白)与宿主细胞的表面受体结合。第一群冠状病毒(HCoV-229B)能特异地与人类氨肽酶N(aminopeptidase)结合。第二群冠状病毒(如HCoV-NL63和SARS-CoV)与血管紧张素转化酶2(ACE2)结合，还可同时与9-0-乙酰神经氨酸分子结合。目前还没发现OC43和HKU1有类似的受体。SARS冠状病毒感染后在多种细胞因子和化学趋化因子介导下因一系列级联反应，发生“细胞因子风暴”。从目前两例新冠状病毒感染病例的发展进程来看，可能也有类似的级联反应。其详细机制仍有待于在临床实践和基础研究中进一步阐明。
五、临床表现和实验室检查
（一）临床表现。
1.潜伏期：据WHO报道，该病的潜伏期为10天左右。
2.临床表现：突然起病，高热，体温可达39-40℃，可有畏寒、寒战，头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等流感样全身症状。在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或多器官功能衰竭(MODS)，特别是肾功能衰竭，甚至危及生命。目前尚无法确定有无轻症患者。
（二）影像学表现。
发生肺炎者影像学检查可见肺内片状影像，合并ARDS者片状影像广泛，进展迅速。
（三）实验室检查。
1.一般实验室检查。
(1)外周血常规：白细胞总数一般不高。
(2)血生化检查：肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氨酶、肌酐等可能会升高。
2.病原学相关检查。
主要包括病毒分离、病毒抗原、核酸和抗体检测、病毒分离为实验室检测的“金标准”;病毒核酸检测可以用于早期诊断;抗体检测可以用于回顾性调查，但对病例的早期诊断意义不大。目前全球范围内的检测方法主要是病毒分离和核酸扩增。建议在新冠状病毒发病早期，采用多种标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便)检测以提高检出率。
(1)病毒核酸检测：以PT-PCR(最好采用
real-time
RT-PCR)法检测呼吸道标本中的新冠状病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4-6小时内获得结果。
(2)病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出新型冠状病毒，但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难，而且需要在指定级别(三级)的生物安全实验室进行。参照WHO有关标准流程。
(3)血清学诊断：检测新冠状病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义，但目前尚无特异性抗原，这一检测难以在近期内实施微量中和实验。
六、临床诊断
WHO于9月25日对这一新型冠状病毒所致感染的病例分别作出了以下诊断标准。
（一）疑似病例。
患者符合临床表现和流行病学病史，但尚无实验室确认依据。
1.临床表现：难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染：体温≥38℃、咳嗽;有胸部影像学改变、肾功能改变等。
2.流行病学史：在新冠状病毒感染病例报告或流行地区有旅游或居住史;发病前10天内与疑似或确诊发病患者有密切接触史。
（二）确诊病例。
满足疑似病例标准，且新型冠状病毒病原学检测阳性。
七、鉴别诊断
主要与其他病毒和细菌等所致的肺炎、肾功能损害进行鉴别，也要与特殊的非感染性疾病(风湿免疫病)进行鉴别。
八、治疗
（一）基本原则。
1.根据病情严重程度评估确定治疗场所：疑似和确诊病例应尽早住院治疗;如果病情进展迅速，则应尽早入ICU治疗。同时，实施有效的隔离和防护措施。
2.一般治疗与密切监测。
(1)卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。
(2)定期复查血常规、尿常规、血生化及胸部影像。
(3)根据脉氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩、无创或有创通气等措施。
3.抗病毒治疗：目前尚无有效的抗冠状病毒药物，因为利巴韦林对SARS-CoV无明显疗效，推测对新冠状病毒的疗效难以奏效。其他抗病毒的疗效尚待观察。
4.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，仅在继发细菌感染时应用。
5.中医中药治疗：依据中医学“外感热病、风温肺热病”的辩证论治规律进行：
(1)外邪闭肺证
主症：发热或恶寒，咳嗽、喘促、痰白等。
治法：祛邪宣肺，止咳平喘。
推荐方剂：射干麻黄汤合银翘散加减。
(2)痰热蕴肺证
主症：高热、咳嗽、喘闷、黄痰、腹胀便秘等。
治法：清热化痰，宣肺定喘。
推荐方剂：麻杏石甘汤合宣白承气汤加味。
(3)正伤邪恋证
主症：恢复期低热、咳嗽、乏力倦怠等。
治法：扶正祛邪。
推荐方剂：补中益气汤或青蒿鳖甲汤加减。
（二）重症病例的治疗建议。
对重症和危重症病例，其治疗原则详见卫生部重症流感病例治疗措施，即在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸支持(包括氧疗、无创/有创机构通气)、循环支持和肾脏支持等。
九、出院标准
体温基本正常。临床症状好转，病原学检测连续两次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。