医院医保政策培训计划
在一项新的任务开始之前，有必要去理清工作思路，将工作目标予以细分，让我们提前去做好工作计划吧！以下是小编整理的《医院医保政策培训计划》，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
第一篇：医院医保政策培训计划
医保政策培训试题及答案
医保政策培训试题
姓名:单位:得分:
一、 基本概念(20分)
1.参保范围：
2.保险基金：
3.职工缴费：
4.单位缴费：
5.处方外配：
二、 选择(将“是”或“否”填入括号内)12分
1.处方药与非处方药是否应分开陈列。
2.参保人购药时，是否要进行身份和证件的识别。
3.价签上是否需注明甲、乙类药品。
4.是否可以从保险卡金上提取现金。))))((((
5.营业时间药师是否可以不在岗。()
6.医保定点药房是否可以出售化妆品。()
三、基本医疗保险到哪就医购药?12分
四、IC卡的使用?12分
五、IC卡遗失处理?12分
六、医保甲乙类药品处方及外配处方应如何管理?16分
七、销售员投药要求?16分
1. 参保范围：我市各机关单位、社会团体、民办非企业单位及职工、城镇各类企业(包括国有企业、集体企业、股份制企业、私营企业和外商投资企业等)及其职工，部、省及外地驻盘各级机构，企事业单位及其职工，城镇困难企业职工，就业转失业人员和城镇个体劳动者参加城镇职工基本医疗保险的单位中符合国家规定的退休人员和领取定期生活费的退职人员。
2. 保险基金：基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户基金，个人帐户基金按月划入，划入个人帐户资金占个人缴费工资基数的比例为45周岁以下(含45周岁)按3%划入，45周岁以上按4.5%划入，退休人员按本人退休费5%划入。
3. 职工缴费：在职职工按本人月工资收入的2%缴纳，职工月工资收入低于当地上月社会平均工资6%按6%核定缴费，工资基数高于当地上月社会平均工资300%的，按3%核定缴费工资基数。
4. 单位缴费：参加基本医疗保险的用人单位，按本单位上职工工资总额的
6.6%缴纳基本医疗保险费。
5. 处方外配：是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。
二、
1.是2.是3.是4.否5.否6.否
三、答：参保人员持《盘锦市城镇职工医疗保险门诊手册》、IC卡自主选择到定点医疗机构、定点药店就医、购药。
四、答：IC卡是参保人员享受医疗保险待遇和证明参保身份的重要标志之一，是医疗保险网络系统识别参保人员身份的唯一途径，在就医购药时必须携带，不得转借他人，对发生的属于医疗保险支付范围的医疗费用凭IC卡直接结算。
五、答：IC卡遗失后，应及时由单位专管员凭单位介绍信或参保人员持本人身份证挂失，生效期为12小时，从挂失申请到挂失生效期间发生的一切消费损失均由持卡本人承担，解除挂失须持卡办理，挂失后的IC卡将在10月后被注销，新补
办费用自理补办周期为一周。
六、答：
1.外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章，处方要有药师审核签字。
2.医保甲乙类处方、外配处方要分类单独装订。
3.专人保管，并保存1年以上以备核查。
七、答：
1.投药前认真查看处方，如有不清者应咨询相关人员。
2.不得私自篡改处方投药。
3.有处方按处方付货，无处方按小票付货。
4.认真核对药品名称、产地、批号、含量等，确保与处方所书药品完全一致。
5.应将服用方法、贮藏方法等向顾客做详细介绍。
6.如药品会产生不良反应，要向顾客详细说明。
7.应将药品用适当的方法进行包装交给顾客。
第二篇：14、医保政策员工培训制度
为严格执行有关社会医疗保险政策法规，规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务管理质量，根据州、市医保定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，特制定员工培训制度。
一、医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作.
二、对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。
三、医保办每年对医院新进员工进行岗前培训，经考核合格后，新进员工方可接诊医保患者。
四、对州、市医保中心发布的有关通知，医保办应及时在院周会上传达并在主管院长领导下协调落实。
第三篇：医院医保科工作计划
医保是保障人们看病的重要途径，那么医院的医保科应该如何制定工作计划呢?以下是小编为大家整理的医院医院医保科工作计划，欢迎大家阅读!医院医保科工作计划篇一创新医保管理体制，把医保工作做实做细。随着新农合，城镇居民医保，在全国的广泛推广，我院以上三类病人占到总住院人数的80%，已经成为医疗领域的主要市场。对上述三类病人服务好，管理好，对我院以后的住院收入有着重大的意义。
20xx年我院医保、新农合工作在开展过程中，得到了市医保中心、合管办领导的大力支持，加上医院领导以及全院医务人员的大力配合，使得我院医保和新农合工作得以顺利进行，并取得了一定的成绩。但仍存在有不足之处，如：因新农合、医保的各项规定掌握的不够明确，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大，全院医保工作反馈会偏少。下一年工作具体安排如下：
1、继续做好与市医保局、合管办、医院等三方协调和上传下达的工作。
2、围绕医院年度工作计划，突出重点，当好领导参谋和助手，使医保局、合管办，医院和患者三方达到共赢。
3、加强对医务人员的政策宣传。定期对医务人员进行医保、农合工作反馈，每季度末对各临床科室的各项指标控制情况进行反馈。重视培训工作，举办业务培训，培训出一批懂政策、会操作的科室业务股干，不断提高全院职工的自身素质，以适宜基本医疗制度建设的需要。
4、加强就医补偿各项服务管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序，方便于民、取信于民。
5、带领全科工作人员，求真务实，一如既往地努力工作，绝不辜负领导和大家的期望。
6、根据现在的实际情况进一步做好数据字典和医保、新农合报销字典的对应，并有专人负责。
7、积极配合网络中心进一步加快医保各类查询功能的完善，使医保管理科学化、数字化。做到有据可查、有据可依。
医保、新农合是维护广大干部职工和农民的切身利益，是保证国家长治久安的大事。我们已开展的工作和取得的成绩证明：只要我们坚决贯彻上级的各项政策，我们相信，在政府高度重视，在劳动保障以及合管办主管部门的指导下，在全院各科室的密切配合下，明年的医保和农合工作一定能顺利进行。我们的工作人员也将振奋精神，扎实工作，积极探索，开创我院医保事业的新局面。医院医保科工作计划篇二
一、搞好城镇居民基本医疗保险工作。
城镇居民基本医疗保险工作涉及面宽、广，情况复杂，关系到千家万户的切身利益，我们要积极采取措施，保证城镇居民基本医疗保险的顺利启动和实施。
二、抓好医保基金征收工作，完成劳动保障局下达的目标任务。
医疗保险基金是否按时到位，关系到我局医疗保险工作是否能正常运转，关系到广大参保人员的医疗待遇是否能落到实处，住院医疗费用是否能得到及时报销。xx年在巩固去年征收方式、征收成果的基础上，进一步扩大银行、财政等部门代扣代缴医保基金，彻底取消上门征收。
(一)目标任务
基金征收3800万元。
(二)落实措施
1、及时做好全县乡(镇)政府、中小学校参保人员核对、工资调整、缴费基数确认。
2、做好全县各级各类参保人员医保基金征收预算，并积极协调财政落实好乡(镇)政府、中小学校、国有企业大病统筹移交人员、“三类”人员医疗预算补助。
3、积极主动做好财政医疗预算补助的划拨工作，力争按时间进度拨回。
4、进一步加强非国库直接划拨医保基金的参保单位基金征收、催收工作。
①坚持缴纳医保基金与享受医保待遇平等原则。
②采取电话催收、按月发征收通知单，定期发催收通知单。
③做好国库、支付中心协助催收医保基金的协调工作。
④调动一切积极因素，动员一切可动员的力量，做好基金征收工作。
三、做好扩面工作。
加大对私营企业、民营企业、乡镇企业和个体工商户的参保工作，动员符合对象和有条件的灵活就业人员参加医疗保险，做到应保尽保，扩大医保覆盖面，提高抵御风险的能力。
(一)继续深入到有意向要参保的单位进行面对面的宣传、动员，全面完成上级下达的扩面任务。
(二)做好新参保单位的人员工资、缴费基数、年龄和缴费年限等稽核工作。
(三)做好新参保单位参保人员的健康体检工作，严把关口。
(四)继续搞好大病统筹移交医保管理工作。
四、严审核、强管理，保证基金合理使用。
一是增强责任心，提高审核质量，确保执行医保政策公平合理。
二是提高工作效率，及时办理审核、审批、报帐手续。
三是对县级及以上定点医院的住院费用按10-20%的比例抽审，对乡镇卫生院、中心卫生院的费用全面审核，对费用异动的医院重点监控。
四是加强对门诊特殊疾病待遇的审查和费用管理工作。
五是做好《医疗服务协议》的签订、执行、监督履行协议工作。
六是组织对定点医疗机构、定点药店和参保单位经办人员的业务培训和指导，方便参保人员就医购药。
第四篇：2015医院医保工作计划
一、搞好城镇居民基本医疗保险工作
城镇居民基本医疗保险工作涉及面宽、广，情况复杂，关系到千家万户的切身利益，我们要积极采取措施，保证城镇居民基本医疗保险的顺利启动和实施。
二、抓好医保基金征收工作，完成劳动保障局下达的目标任务
医疗保险基金是否按时到位，关系到我局医疗保险工作是否能正常运转，关系到广大参保人员的医疗待遇是否能落到实处，住院医疗费用是否能得到及时报销。2015年在巩固去年征收方式、征收成果的基础上，进一步扩大银行、财政等部门代扣代缴医保基金，彻底取消上门征收。
(一)目标任务
基金征收3800万元(含清欠306万元)。
(二)落实措施：
1、及时做好全县乡(镇)政府、中小学校参保人员核对、工资调整、缴费基数确认。
2、做好全县各级各类参保人员医保基金征收预算，并积极协调财政落实好乡(镇)政府、中小学校、国有企业大病统筹移交人员、三类人员20XX年医疗预算补助。
3、积极主动做好财政医疗预算补助的划拨工作，力争按时间进度拨回。
4、进一步加强非国库直接划拨医保基金的参保单位基金征收、催收工作：①坚持缴纳医保基金与享受医保待遇平等原则;②采取电话催收、按月发征收通知单，定期发催收通知单;③做好国库、支付中心协助催收医保基金的协调工作;④调动一切积极因素，动员一切可动员的力量，做好基金征收工作。
三、做好扩面工作
加大对私营企业、民营企业、乡镇企业和个体工商户的参保工作，动员符合对象和有条件的灵活就业人员参加医疗保险，做到应保尽保，扩大医保覆盖面，提高抵御风险的能力。
(一)继续深入到有意向要参保的单位进行面对面的宣传、动员，全面完成上级下达的扩面任务。
(二)做好新参保单位的人员工资、缴费基数、年龄和缴费年限等稽核工作。
(三)做好新参保单位参保人员的健康体检工作，严把关口。
(四)继续搞好大病统筹移交医保管理工作。
四、严审核、强管理，保证基金合理使用
一是增强责任心，提高审核质量，确保执行医保政策公平合理;二是提高工作效率，及时办理审核、审批、报帐手续;三是对县级及以上定点医院的住院费用按1020%的比例抽审，对乡镇卫生院、中心卫生院的费用全面审核，对费用异动的医院重点监控;四是加强对门诊特殊疾病待遇的审查和费用管理工作;五是做好《医疗服务协议》的签订、执行、监督履行协议工作;六是组织对定点医疗机构、定点药店和参保单位经办人员的业务培训和指导，方便参保人员就医购药。
第五篇：医保定点医院培训资料
定点医院培训资料
一、定点医疗机构基础管理
1、建立医疗保险管理机构:定点医院必须有一名院级领导主管医疗保险工作， 并建立医疗保险专门管理机构-医保科，明确医保科职责、工作范畴，并配备专职管理人员、技术人员，接受并配合医保中心的定期和不定期检查;
2、医疗保险政策宣传：定点医院应在院内显要位置悬挂定点医
疗机构标牌，并设立医疗保险政策宣传屏或宣传栏，以方便参保人员了解相关政策。各医院应设立参保人员门诊、住院及门诊特殊疾病就医流程图，并提示参保人员就医的注意事项，如就医必须持IC卡、身份证等;
3、投诉处理：定点医院在院内显要位置设立投诉箱，医保科应有专人负责参保人员投诉信件的处理，要求做到件件有落实,涉及参保人员利益受损的应将处理情况上报医保中心;
4、建立登统计制度：医保科
应对参保人员住院进行严格管理，对特检特治、外地转院，家庭病床建立审核登记制度;建立核查、自查及投诉来访登记制度;负责宣传落实医疗保险的各项规定，贯彻《定点医疗机构协议》内容，严格执行《基本医疗保险药品目录》用药的规定，二级以上综合性定点医院医疗保险药品目录内西药备药率要达到80%左右，中成药备药率达50%-60%左右，专科医院专科药品备药率达85%左右;药品目录以外药品费用占参保职工药品总费用的比例要控制在15%以内。定期(半年一次)统计大型设备检查阳性率、药品备药率、自费药品费用占药品总费用比率;
5、住院病房管理：定点医院住院病房应设医保监管员，医保科对监管员进行业务指导，监管员负责落实医保政策、规定。参保人员住院，须在其“住院病人一览表卡片”、“床头卡片”及“病历”上标有明显“医保”标记，以利于医院的管理及医务人员按医疗保险规定为其用药治疗，为保障参保人员的医疗消费明明白白，定点医院须每日提供医疗费清单，以保障参保人员充分享受医保待遇;
二、定点医疗机构业务管理：
(一)、参保人员就医管理：参保人员门诊就医、办理住院，定点医院应提示其出示医疗保险IC卡、身份证，并对本人及其证件进行核实。参保人员住院医院应对其IC卡、身份证(复印件)进行统一管理;因病情危重、急诊抢救等情况未持IC卡办理住院手续者，入院48小时内，由所住医院医保科核实后，为其补办手续;超过48小时者，由所住医院医保科核实，并写明情况上报医保中心，由医保中心根据情况处理。
(二)唐山市基本医疗保险住院管理流程 <一>、办理住院手续：
1、首诊：医保(离休)患者需住院治疗时，首诊大夫应核对医保(离休)患者及身份证、IC卡，开据《唐山市基本医疗保险住院证》
2、住院登记：医保(离休)患者持住院证、IC卡、身份证到住院处办理住院手续，住院处经办人员核实后办理相关手续，并统一保管IC卡、身份证复印件(离休人员医疗证)，同时通知医院医保科。 <二>、医保(离休)患者住院：
1、病房责任护士及主管医生应认真核对本人、身份证及病历信息，并填写《唐山市基本医疗保险住院 管理登记表》(以下简称《登记表》)。
2、医院医保科工作人员、病房主任及护士长应在医保(离休)患者住院 3日内核对其身份证、病历信息，并在《登记表》上签字，有疑问的，应及时通知医保中心到场核对。
3、医院医保科应定期到病房检查医保(离休)患者住院情况，重点核实住院医保(离休)患者身份及 在院情况。
4、医生为医保(离休)患者治疗应首选《唐山市基本医疗保险药品目录》范围内药品，因病情需要用
《药品目录》范围外药品时，应先征得本人或家属的同意，并在《登记表》上签字认可，方可予以使用。 <三>、办理结算手续：
1、住院处应及时为医保(离休)患者办理结算手续。
2、定点医院必须在每年的12月29-31日，对需跨住院治疗的医保(离休)患者医疗费做中间结算。
<四>、责任：
1、定点医院应实行首诊医生、住院处工作人员、医保科工作人员及病房科主任、护士长、责任护士、主管医生共同对医保(离休)患者身份真实性负责的管理机制，因定点医院工作人员未尽职或故意造成冒名、挂床住院的，按基本医疗保险相关规定执行。情节严重的，建议给予行政处分，构成犯罪的，移交纪检或司法部门依法追究刑事责任。
2、定点医院不在规定时间内为医保(离休)患者办理出院结算或年终中间结算手续，造成基本医疗保 险基金(离休统管基金)损失或医保(离休)患者个人损失的，责任由定点医院承担。
(三)、各种表格的规范：参保人员就医，定点医院须使用中心统一格式的诊断证明、出院证、门诊处
方、特检特治申请单、家庭病床申请单、外地转院申请单等,并清楚、完整的填写各项内容，以方便医保中心核查、存档;
(四)、医疗项目的管理：
各定点医院应严格执行中心统一的医疗项目，卫生、物价部门规定不能单独收费的项目，医院不能巧立名目收费，增加参保人员的个人负担。各种检查治疗，临床应遵循从一般到特殊的原则，应杜绝重复检查、乱检查的现象;医院新开展的经临床验证技术稳定，具有可靠的诊断、治疗性的医疗项目，经卫生、物价部门批准后，向中心提出增加医疗项目的申请，并提供相关资料，中心经核查，同意纳入医疗保险医疗项目范围后，医院方可给参保人员开展;
(五)、药品范围及临床用药的管理：
定点医院应保障医疗保险范围内药品的备药率，临床医生应首选医保范围内药品为参保患者用药。对《药品目录》中部分限定适应症的药品，临床在使用时，应严格按标注的适应症为医保患者使用，并在病历的病程记录中清楚记载临床体征，且有相应的临床诊断依据及辅助检查的证据。因病情需要使用药品目录范围外药品或者所用药品不符合适应症标准的，经患者或家属同意签字后，可自费使用。参保人员手术、急性大失血、慢性疾病导致血色素≤40g/L,临床用血或成分血，可纳入医保范围;不符合以上条件的，血及成分血的费用，由个人自付;
(六)、床位费管理：参保人员住院医疗保险基金支付标准：普通床位费 为16元，重症监护、抢救、单人无菌间为50元;住院实际床位费低于支付标准的，以实际床位费金额按医保规定支付，高于支付标准的，超出部分由个人自付;冷暖费医保基金不予支付;
(七)、住院病历的管理：定点医院住院病历管理，应严格执行卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范(试行)》，医嘱单应清楚、完整地记录参保人员住院期间的治疗、检查及用药;
(八)、医疗信息录入、上传的管理：
定点医院应依照医保医疗项目库、药典内容准确、完整的录入参保人员的医疗信息，录入时应在“规格”字段注明药品的厂家、规格，以利中心的医疗费审核;
(九)、特殊检查治疗的申报备案程序：参保人员住院期间，需做医保特检特治审核备案项目的，如核磁、ECT、X刀、血管支架、心脏起搏器、人工关节等等，经治医生应填写《唐山市医疗保险基金管理中心特检特治申报表》一式两份，经院医保科核实后，报医保中心审核备案。因病情危急，来不及按规定办理审核手续的，须于四天内补办(节假日顺延);由于定点医院的医疗技术或设备等原因，参保人员住院期间，需到其它定点医院做检查的，需由经治医生填写《唐山市医疗保险基金管理中心特检特治申报表》一式两份，院医保科核实后，报医保中心审核备案，病人须持IC卡、身份证到所转医院进行检查，(医保中心经网络收到该信息)，发生的费用由所住医院将项目录入记帐，并将检查报告单附于病历内;
(十)、外地转院的规定及申报备案程序：参保人员患本市定点医院无法确诊或无法治疗的疑难危重病症时，定点医院应遵循转上不转下的原则，由副主任医师以上医生为其填写《唐山市医疗保险基金管理中心转院申请单》一式两份，经院医保科科长核实签字，报医保中心审核备案，因病情危急，来不及按外地转院规定办理手续的，须于转院后四天内(节假日顺延)，为其提供急诊证明、急诊抢救记录复印件和《申请单》，到医保中心补办手续;
(十一)、家庭病床的规定及申报备案程序：
参保人员患病完全丧失生活自理能力，病情变化需要治疗的，本人或其家属提出申请，临床医生可为其填写《唐山市医疗保险基金管理中心家庭病床申请单》一式两份，并根据其病情提出治疗疗程，经院医保科科长核实签字后，报医保中心审核备案。家庭病床的设立时间一般以一个月为期限，因病情需要继续设立的，须重新办理核准及入院手续。 家庭病床的医疗费用结算依照参保人员住院医疗费结算办法，出诊费由个人负担。医院须按住院管理建立病历;
(十二)、门诊特殊疾病管理：定点医院应掌握并严格执行门诊特殊疾病各项管理规定。门诊特殊疾病患者到门诊就医，须认真核实其IC卡、身份证及《门诊特殊疾病专用证》。需要注意的是：医生须在《专用证》中记录患者鉴定病种的简要病情，在《专用证》的时间栏内填写就诊时间及带药时间段(х月х日—х月х日)，详细记录检查治疗项目名称，药品名称、剂量、用法，检查报告单按要求粘于《专用证》相应部位。并在相应栏清楚填写医疗单位名称、科别、医生姓名。医生每次用药及检查应与所持《专用证》中的鉴定病种名称相符，并与所持专用证中记录的病情相符。带药量一般不超过15天，同一疾病上次药量未用完之前不得重复开药。门诊特殊疾病患者就医所开处方及检查治疗单要有明显的“特殊疾病”标志，保存方式不统一限制，但须有利于医保中心核查。处方上须注明与所开药品相符的鉴定病种名称(包括合并症)。医院程序员应及时上传信息。上传内容须真实、准确、完整，包括与处方一致的鉴定病种名称，药品名称、规格、单价。门诊特殊疾病医疗费实行定点医院记帐式结算，就医时患者先累积自付起付标准额(每960元)，超出起付标准额以上部分，个人自付20%，医疗保险统筹金支付80%。自付部分医院与个人结清，统筹金支付部分由医保中心每月与医院结算。需要强调的是：
1、门诊特殊疾病患者就医时，发生的在医疗保险范围内，符合其鉴定病种的用药及检
查治疗(特殊检查除外)费用，医疗保险基金予以支付，超出鉴定病种以外的费用不予支付
2、个人帐
户可用于支付起付标准额和个人自付部分。
3、门诊特殊疾病的医疗费结算票据，应在门诊特殊疾病栏里显示“是”，医院程序员应注意核实。
(十三)、中心核查及违规项目的核实：各定点医院应积极配合医保中心定期、不定期的核查，并协助提供真实的核查所需的信息、资料;有关负责人应对核查结果核实后予以签字确认。
为了保障医保中心违规项目判定的准确性，各定点医院必须在限定日期内，将违规项目核实情况回执医保中心医审部，以保障医院能及时结算医疗费。未按规定时间回执的，以医审部判定的违规项目、金额予以结算。对不配合医保中心核查，提供虚假信息及资料的，医保中心将依照有关规定予以处罚;
(十四)、定点医院常见的违规现
1、临床医生医保政策掌握不清，造成出院带药超量、应由中心审核备案的项目未申报、医嘱与实际的检查、治疗、用药不符;
2、信息录入不准确，乱记费、多记费;
3、门诊特殊疾病用药及检查治疗超范围、超标准;
4、病房管理存在挂床现象，个别医院有冒名顶替现象。
5、工伤、生育、自杀、酗酒等纳入 基本医疗保险。
一、定点医疗机构基础管理
1、建立医疗保险管理机构:定点医院必须有一名院级领导主管医疗保险工作，并建立医疗保险专门管理机构-医保科，明确医保科职责、工作范畴，并配备专职管理人员、技术人员，接受并配合医保中心的定期和不定期检查;
2、医疗保险政策宣传：定点医院应在院内显要位置悬挂定点医疗机构标牌，并设立医疗保险政策宣传屏或宣传栏，以方便参保人员了解相关政策。各医院应设立参保人员门诊、住院及门诊特殊疾病就医流程图，并提示参保人员就医的注意事项，如就医必须持IC卡、身份证等;
3、投诉处理：定点医院在院内显要位置设立投诉箱，医保科应有专人负责参保人员投诉信件的处理，要求做到件件有落实,涉及参保人员利益受损的应将处理情况上报医保中心;
4、建立登统计制度：医保科应对参保人员住院进行严格管理，对特检特治、外地转院，家庭病床建立审核登记制度;建立核查、自查及投诉来访登记制度;负责宣传落实医疗保险的各项规定，贯彻《定点医疗机构协议》内容，严格执行《基本医疗保险药品目录》用药的规定，二级以上综合性定点医院医疗保险药品目录内西药备药率要达到80%左右，中成药备药率达50%-60%左右，专科医院专科药品备药率达85%左右;药品目录以外药品费用占参保职工药品总费用的比例要控制在15%以内。定期(半年一次)统计大型设备检查阳性率、药品备药率、自费药品费用占药品总费用比率;
5、住院病房管理：定点医院住院病房应设医保监管员，医保科对监管员进行业务指导，监管员负责落实医保政策、规定。参保人员住院，须在其“住院病人一览表卡片”、“床头卡片”及“病历”上标有明显“医保”标记，以利于医院的管理及医务人员按医疗保险规定为其用药治疗，为保障参保人员的医疗消费明明白白，定点医院须每日提供医疗费清单，以保障参保人员充分享受医保待遇;
二、定点医疗机构业务管理：
(一)、参保人员就医管理：参保人员门诊就医、办理住院，定点医院应提示其出示医疗保险IC卡、身份证，并对本人及其证件进行核实。参保人员住院医院应对其IC卡、身份证(复印件)进行统一管理;因病情危重、急诊抢救等情况未持IC卡办理住院手续者，入院48小时内，由所住医院医保科核实后，为其补办手续;超过48小时者，由所住医院医保科核实，并写明情况上报医保中心，由医保中心根据情况处理。
(二)、唐山市基本医疗保险住院管理流程
<一>、办理住院手续：
1、首诊：医保(离休)患者需住院治疗时，首诊大夫应核对医保(离休)患者及身份证、IC卡，开据《唐山市基本医疗保险住院证》。
2、住院登记：医保(离休)患者持住院证、IC卡、身份证到住院处办理住院手续，住院处经办人员核实后办理相关手续，并统一保管IC卡、身份证复印件(离休人员医疗证)，同时通知医院医保科。
<二>、医保(离休)患者住院：
1、病房责任护士及主管医生应认真核对本人、身份证及病历信息，并填写《唐山市基本医疗保险住院管理登记表》(以下简称《登记表》)。
2、医院医保科工作人员、病房主任及护士长应在医保(离休)患者住院3日内核对其身份证、病历信息，并在《登记表》上签字，有疑问的，应及时通知医保中心到场核对。
3、医院医保科应定期到病房检查医保(离休)患者住院情况，重点核实住院医保(离休)患者身份及在院情况。
4、医生为医保(离休)患者治疗应首选《唐山市基本医疗保险药品目录》范围内药品，因病情需要用《药品目录》范围外药品时，应先征得本人或家属的同意，并在《登记表》上签字认可，方可予以使用。
<三>、办理结算手续：
1、住院处应及时为医保(离休)患者办理结算手续。
2、定点医院必须在每年的12月29-31日，对需跨住院治疗的医保(离休)患者医疗费做中间结算。
<四>、责任：
1、定点医院应实行首诊医生、住院处工作人员、医保科工作人员及病房科主任、护士长、责任护士主管医生共同对医保(离休)患者身份真实性负责的管理机制，因定点医院工作人员未尽职或故意造成冒名、挂床住院的，按基本医疗保险相关规定执行。情节严重的，建议给予行政处分，构成犯罪的，移交纪检或司法部门依法追究刑事责任。
2、定点医院不在规定时间内为医保(离休)患者办理出院结算或年终中间结算手续，造成基本医疗保险基金(离休统管基金)损失或医保(离休)患者个人损失的，责任由定点医院承担。
(三)、各种表格的规范：参保人员就医，定点医院须使用中心统一格式的诊断证明、出院证、门诊处方、特检特治申请单、家庭病床申请单、外地转院申请单等,并清楚、完整的填写各项内容，以方便医保中心核查、存档;
(四)、医疗项目的管理：各定点医院应严格执行中心统一的医疗项目，卫生、物价部门规定不能单独收费的项目，医院不能巧立名目收费，增加参保人员的个人负担。各种检查治疗，临床应遵循从一般到特殊的原则，应杜绝重复检查、乱检查的现象;医院新开展的经临床验证技术稳定，具有可靠的诊断、治疗性的医疗项目，经卫生、物价部门批准后，向中心提出增加医疗项目的申请，并提供相关资料，中心经核查，同意纳入医疗保险医疗项目范围后，医院方可给参保人员开展;
(五)、药品范围及临床用药的管理：定点医院应保障医疗保险范围内药品的备药率，临床医生应首选医保范围内药品为参保患者用药。对《药品目录》中部分限定适应症的药品，临床在使用时，应严格按标注的适应症为医保患者使用，并在病历的病程记录中清楚记载临床体征，且有相应的临床诊断依据及辅助检查的证据。因病情需要使用药品目录范围外药品或者所用药品不符合适应症标准的，经患者或家属同意签字后，可自费使用。参保人员手术、急性大失血、慢性疾病导致血色素≤40g/L,临床用血或成分血，可纳入医保范围;不符合以上条件的，血及成分血的费用，由个人自付;
(六)、床位费管理：参保人员住院医疗保险基金支付标准：普通床位费为16元，重症监护、抢救、单人无菌间为50元;住院实际床位费低于支付标准的，以实际床位费金额按医保规定支付，高于支付标准的，超出部分由个人自付;冷暖费医保基金不予支付;
(七)、住院病历的管理：定点医院住院病历管理，应严格执行卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范(试行)》，医嘱单应清楚、完整地记录参保人员住院期间的治疗、检查及用药;
(八)、医疗信息录入、上传的管理：定点医院应依照医保医疗项目库、药典内容准确、完整的录入参保人员的医疗信息，录入时应在“规格”字段注明药品的厂家、规格，以利中心的医疗费审核;
(九)、特殊检查治疗的申报备案程序：参保人员住院期间，需做医保特检特治审核备案项目的，如核磁、ECT、X刀、血管支架、心脏起搏器、人工关节等等，经治医生应填写《唐山市医疗保险基金管理中心特检特治申报表》一式两份，经院医保科核实后，报医保中心审核备案。因病情危急，来不及按规定办理审核手续的，须于四天内补办(节假日顺延); 由于定点医院的医疗技术或设备等原因，参保人员住院期间，需到其它定点医院做检查的，需由经治医生填写《唐山市医疗保险基金管理中心特检特治申报表》一式两份，院医保科核实后，报医保中心审核备案，病人须持IC卡、身份证到所转医院进行检查，(医保中心经网络收到该信息)，发生的费用由所住医院将项目录入记帐，并将检查报告单附于病历内;
(十)、外地转院的规定及申报备案程序：参保人员患本市定点医院无法确诊或无法治疗的疑难危重病症时，定点医院应遵循转上不转下的原则，由副主任医师以上医生为其填写《唐山市医疗保险基金管理中心转院申请单》一式两份，经院医保科科长核实签字，报医保中心审核备案，因病情危急，来不及按外地转院规定办理手续的，须于转院后四天内(节假日顺延)，为其提供急诊证明、急诊抢救记录复印件和《申请单》，到医保中心补办手续;
(十一)、家庭病床的规定及申报备案程序：参保人员患病完全丧失生活自理能力，病情变化需要治疗的，本人或其家属提出申请，临床医生可为其填写《唐山市医疗保险基金管理中心家庭病床申请单》一式两份，并根据其病情提出治疗疗程，经院医保科科长核实签字后，报医保中心审核备案。家庭病床的设立时间一般以一个月为期限，因病情需要继续设立的，须重新办理核准及入院手续。家庭病床的医疗费用结算依照参保人员住院医疗费结算办法，出诊费由个人负担。医院须按住院管理建立病历;
(十二)、门诊特殊疾病管理：定点医院应掌握并严格执行门诊特殊疾病各项管理规定。门诊特殊疾病患者到门诊就医，须认真核实其IC卡、身份证及《门诊特殊疾病专用证》。需要注意的是：医生须在《专用证》中记录患者鉴定病种的简要病情，在《专用证》的时间栏内填写就诊时间及带药时间段(х月х日—х月х日)，详细记录检查治疗项目名称，药品名称、剂量、用法，检查报告单按要求粘于《专用证》相应部位。并在相应栏清楚填写医疗单位名称、科别、医生姓名。医生每次用药及检查应与所持《专用证》中的鉴定病种名称相符，并与所持专用证中记录的病情相符。带药量一般不超过15天，同一疾病上次药量未用完之前不得重复开药。门诊特殊疾病患者就医所开处方及检查治疗单要有明显的“特殊疾病”标志，保存方式不统一限制，但须有利于医保中心核查。处方上须注明与所开药品相符的鉴定病种名称(包括合并症)。医院程序员应及时上传信息。上传内容须真实、准确、完整，包括与处方一致的鉴定病种名称，药品名称、规格、单价。门诊特殊疾病医疗费实行定点医院记帐式结算，就医时患者先累积自付起付标准额(每960元)，超出起付标准额以上部分，个人自付20%，医疗保险统筹金支付80%。自付部分医院与个人结清，统筹金支付部分由医保中心每月与医院结算。需要强调的是：
1、门诊特殊疾病患者就医时，发生的在医疗保险范围内，符合其鉴定病种的用药及检查治疗(特殊检查除外)费用，医疗保险基金予以支付，超出鉴定病种以外的费用不予支付。
2、个人帐户可用于支付起付标准额和个人自付部分。
3、门诊特殊疾病的医疗费结算票据，应在门诊特殊疾病栏里显示“是”，医院程序员应注意核实。
(十三)、中心核查及违规项目的核实：各定点医院应积极配合医保中心定期、不定期的核查，并协助提供真实的核查所需的信息、资料;有关负责人应对核查结果核实后予以签字确认。为了保障医保中心违规项目判定的准确性，各定点医院必须在限定日期内，将违规项目核实情况回执医保中心医审部，以保障医院能及时结算医疗费。未按规定时间回执的，以医审部判定的违规项目、金额予以结算。对不配合医保中心核查，提供虚假信息及资料的，医保中心将依照有关规定予以处罚;
(十四)、定点医院常见的违规现象：
1、临床医生医保政策掌握不清，造成出院带药超量、应由中心审核备案的项目未申报、医嘱与实际的检查、治疗、用药不符;
2、信息录入不准确，乱记费、多记费;
3、门诊特殊疾病用药及检查治疗超范围、超标准;
4、病房管理存在挂床现象，个别医院有冒名顶替现象。
5、工伤、生育、自杀、酗酒等纳入基本医疗保险
本的医保工作在社保局(医保管理中心)的监督指导下，在院领导领导班子的关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，根据《安吉县城镇职工基本医疗保险定点机构医疗考核办法》的规定和一年来的不懈努力，院组织医保管理小组对2007的基本医院管理工作进行了全面的自查，对存在的问题进行逐一分析并汇报如下：
一、医疗保险基础管理：
1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。
2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。
3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。
4、医保管理小组人员积极配合县医保中心对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。
二、医疗保险业务管理：
1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。
2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。
3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。4严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。
5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。
三、医疗保险费用控制：
1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。
2、本门诊人均费用略高于医保病人药品比例控制的范畴。
3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在20%以内。
4、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。
四、医疗保险服务管理：
1、本院设有就医流程图，设施完整，方便参保人员就医。
2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。
3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。
4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。
5、对就诊人员要求处方外配药的，医生开出外配处方，加盖外配章后由病人自主选择购药。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准，医保办抽查10例门诊就诊人员，10例均符合填写门诊就诊记录的要求。
7、经药品监督部门检查无药品质量问题。
五、医疗保险信息管理：
1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院在人、财、物等方面给予了较大的投入。
2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。
3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。
4、本院信息系统医保数据安全完整。
5、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒。
六、医疗保险政策宣传：本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。
2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、责任医生下乡宣传，印发就医手册、发放宣传资料等。由于医保管理是一项难度大、工作要求细致、政策性强的工作，这就要求我们们医保管理人员和全体医务人员在提高自身业务素质的同时，加强责任心，并与医保中心保持联系，经常沟通，使我院的医疗工作做得更好。