骨折合并糖尿病患者术后切口感染的预防和治疗

手术治疗骨折病人时, 如果围术期没有得到积极的综合处理,术后切口往往会出现感染的发生。 如果合并有糖尿病或应激性高血糖的患者, 更易引发切口感染。 临床中经常遇到术后感染,病程较为复杂。 如治疗不当,将使感染迁延不愈,导致严重的病废。 为此,该研究者在分析骨折合并糖尿病患者术后切口感染的病因和诊断的基础上,着重阐述其预防和治疗。

1病因、病原学和临床表现

1.1发病原因

糖尿病是一种慢性代谢性疾病,患者常因抵抗力减弱而导致骨折延期愈合和切口感染,这是糖尿病患者骨折易致术后切口感染的内在原因。 术前未控制好血糖, 未备皮,消毒不严格;术中操作粗暴,皮肤保护不佳,止血不当,缝合不严密,未放置引流条;术后观察不严密, 处理不及时等,均是导致术后切口感染的外在因素。

1.2病原学和感染机制

毒力较强的金黄色葡萄球菌、 革兰氏阴性杆菌常会造成早期感染。 造成晚期感染的病原体通常毒力较低,数量较少,如凝固酶阴性的葡萄球菌、表皮葡萄球菌[1]。 内植物相关的感染经常是由生长在生物膜内的微生物所致。 病原体首先粘附到内植物表面,然后聚集成生物膜[2]。 处于自由活动的微生物对抗生素和宿主的防御机制(抗体和巨噬细胞)敏感,而生活在生物膜内的病原体由于生物膜基质的保护则对此耐受。 生物膜内代谢物质耗尽及废物的积聚使得病原体生长缓慢甚至进入静止期,较活跃期对大多数抗生素的耐受力提高了约1000倍[3]。 另外,异体组织的存留机会增加机体的易感性。 部分抗菌药物可消灭那些被生物膜保护的静止状态下的微生物,如利福平对葡萄球菌有效,而喹诺酮类药物对革兰氏阴性菌感染有效。

1.3临床表现

按照术后切口感染出现时间和病情,可分3期:1早期感染。 2周以内病程者,大部分有发热、白细胞增高、局部红肿热痛明显和(或)有波动感,分泌物为脓血样和(或)脓性液,内固定物还没有外露没有松动,X线片示骨质无破坏或偶有骨膜反应。2延迟感染。2~10周病程者,多表现为中低热或不发热,血白细胞偏高或正常,局部红肿热痛减轻,已经现窦出口流脓,分泌物变稠,有的出现骨质钢板外露,X线片表现不一,有的出现骨膜反应,有的已经出现骨破坏,钉道或针道增宽内固定物松动,术中见骨折端内固定物周围有脓苔、肉芽、 瘢痕和少量死骨。 3晚期感染。 10周以上者,有窦口反复流脓排死骨,骨质钢板外露,表现同慢性骨髓炎,内固定物已经完全松动,死骨明显。

1.4诊断

临床与实验室表现。 根据典型的临床症状(红、肿、 热、痛)以及白细胞计数、C反应蛋白、红细胞沉降率结果的异常常可直接做出诊断。

影像学检查。 在感染的早期,影像学的作用较小, 而感染已经侵及骨骼或干扰愈合。 超声检查可确定液体的蓄积(隐匿的脓肿与血肿),可达组织深层,尤其在大腿。 X线平片对感染的诊断既不敏感也不特异,在一些感染病例早期可观察到固定物的松动, 在平片上尤其注意应注意骨桥是否进行性发展。 CT可协助分析死骨的形成及骨坏死的范围。 MRI可更好地观察软组织的异常情况,并能提供更为精确的解剖细节[4]。

微生物学检查。 术前对聚集液体进行穿刺抽吸,术中在不同的感染部位做组织培养, 这是诊断导致感染的病原体较为准确的取材方法,取材至少需要3~4处。 不建议进行浅表的组织培养,因其敏感性低,并经常容易被其他与感染无关的细菌污染。

2预防措施

骨折病人一旦发生切口感染,轻者伤口愈合延迟, 重者可形成骨髓炎等。 因此,糖尿病患者应尽量避免外伤导致骨折,一旦发生骨折,为防止术后切口感染,应做到。

2.1充分的术前准备

充分的术前准备是预防糖尿病骨折术后切口感染的前提。 1尽量控制血糖:术前应运用降糖药物或注射胰岛素,将血糖控制在正常或接近正常的范围,至少将血糖控制在10 mmol/L以下方可手术。 2严格备皮和消毒:骨折病人,尤其是糖尿病并骨折病人,术前应严格血皮和消毒。 一般是:术前3天开始备皮,头两天用肥皂水洗净皮肤,70%酒精消毒,无菌巾覆盖包扎,第3日剃毛、刷洗、消毒,无菌巾包扎,手术日晨再用酒精消毒1次,无菌巾包扎。 送至手术室消毒铺巾。 剃毛时应注意避免刺破皮肤。 3提高患者抵抗力术前应适当加强营养,改善患者全身状况,纠正贫血和低蛋白血症,以提高患者对手术的耐受能力。 4加强心理疏导术前应向患者及家属讲明手术的重要性和必要性, 消除其对手术的紧张和恐惧心理,以愉快的心态接受手术。

2.2精细的术中操作

糖尿病患者骨折手术时, 除手术时严格无菌技术外,还应精细操作,严密止血,分层缝合,不留死腔。 此外,术中应酌情放置引流管或引流条。

2.3严密观察患者术后病情变化

一般术后2~3 d,患者切口疼痛应减轻或消失。 如手术后3~4 d, 切口疼痛仍未减轻或减轻后又再次加重,并伴有体温升高,白细胞计数增加等时,要详细检查切口,如发现切口有红肿、热和压痛等,则提示有切口感染的可能,应及时采取局部热敷、理疗、或应用抗生素等措施,如已形成脓肿者,应拆除部分缝线,敞开引流。

3治疗措施

糖尿病骨折术后切口感染之患者, 其治疗基础是必须严格控制血糖;早期感染病例,彻底清创;延迟感染病例,根据情况保留或取出内固定物,病灶清除;慢性感染病例,完全取出内固定物,同时按慢性骨髓炎方法处理。 术后伤口局部负压吸引或持续冲洗,配合抗菌药物治疗。

3.1严格控制血糖和饮食治疗

治疗糖尿病术后切口感染, 首先必须坚持定期监测血糖,合理使用降糖药物,这是治疗糖尿病术后切口感染的基础。 一般是每天监测7次血糖,即三餐前、餐后2 h、睡前各1次,再根据血糖结果酌情使用降糖药物。 一般以应用胰岛素制剂最为常用,根据血糖监测结果和患者病情合理应用,控制血糖在6~8 mmol/L之间。 糖尿病是一组由多种病因引起的以慢性血葡萄糖(简称血糖)增高为特征的代谢疾病群[5]。 除碳水化合物外, 尚有脂肪、蛋白质代谢异常。 同时,骨折患者的全身状况与手术切口感染的发生率有着密切关系,手术后患者的全身状况将对手术切口的愈合起着不可估量的作用[6]。 骨折患者卧床时间长,特别是年老体弱患者,常伴有骨质疏松。 因此,饮食治疗是糖尿病合并骨折患者的一项重要的基础治疗措施。 不论糖尿病类型和病情轻重或有无并发症,也不论是否使用药物治疗,都应该严格执行,长期坚持,做到总热量和营养成分必须适合生理需要,进食定时定量,及时并积极加强营养支持,多食含钙丰富的食物,同时多进食高蛋白、高维生素饮食及水果等,既保证营养,又能预防便秘,必要时给予静脉营养支持,增强机体抵抗力,促进手术切口的早日愈合。

3.2手术治疗

清创是指通过手术切除所有死骨和感染组织,需要对整个感染部位进行广泛暴露,清创一定要彻底。 内固定物的取出:只要内固定物能够提供稳定固定,及时有感染和金属异物存留体内,骨折仍可发生愈合。 可暂时留置外露钢板,待骨桥形成后再予取出。 如内固定物出现了松动,则应将之取出,改用外固定架等其他固定方式。 软组织覆盖:没有清创就进行软组织覆盖是毫无用处的,可行局部肌瓣、筋膜皮瓣覆盖。 如果需二次观察,伤口可保持开放。

3.3定期规范换药

糖尿病患者术后切口感染, 必须坚持定期规范换药,这是控制糖尿病骨折术后切口感染的关键。 1准确把握伤口情况。 要仔细了解伤口的深浅、感染程度及范围,确定换药时间和次数。 2严格无菌技术。 换药器具须严格消毒灭菌,换药时必须戴帽子、口罩,操作时要注意保护好伤口及周围皮肤。 3伤口冲洗要彻底。 要用双氧水、生理盐水反复冲洗伤口,清除伤口内的坏死组织和异物,使伤口保持表面干燥,肉芽组织新鲜。 4合理放置引流物。 根据伤口大小、深浅适当安置引流管或引流条数根(条)。 5适当运用抗菌药物。 伤口和引流物可滴入适量的甲硝唑和庆大霉素,以利有效控制局部感染,促进伤口愈合。

3.4合理应用抗菌药物有效控制感染

糖尿病骨折病人术后切口感染,亦要根据细菌培养和药敏试验结果,选择有效抗菌药物控制感染。 如为表皮葡萄球菌感染,药敏试验对林可霉素、庆大霉素、万古霉素敏感,故用林可霉素、庆大霉素静滴4~7 d,疗效好。

但病原体不明时,在进行细菌培养的同时就应开始应用万古霉素等广谱抗菌药物。 如果内固定物留在体内,抗菌药物治疗时间为3个月,如果取出抗菌药物治疗时间为6周。 药敏结果出来后,按药敏用药。 理想的抗菌治疗是与内植物有关的葡萄球菌, 特别是利福平敏感的葡萄球菌感染。 利福平对缓慢生长和具有粘附性的葡萄球菌具有明显的效果, 但利福平必须与其他药物同时使用,以避免耐药菌株出现。 喹诺酮类药物因良好的生物药效率、 生物活性和安全性常作为利福平的伴随用药。 如果对于粘附性细菌缺乏有效的抗生素, 保留内植物的抗菌治疗只能暂时压制住感染, 直到内固定物取出后才可能起效。

3.5适当镇静止痛

骨折、切口感染、换药等均可引起疼痛、烦躁,应根据患者的具体情况给予镇静止痛药物。 可给予安定、布洛芬缓释胶囊等口服,必要时肌注止痛剂,但禁吗啡类强力止痛剂。

综上所述, 要预防骨折合并糖尿病患者术后切口感染的发生,要有充分的术前准备,精细的术中操作, 严密观察患者术后病情变化。 一旦发生切口感染,要通过严格监控血糖和饮食治疗, 手术治疗, 定期规范换药, 合理应用抗菌药物有效控制感染和适当镇静止痛等措施,促使患者及早痊愈。 其中,控制血糖,规范换药是治疗糖尿病骨折术后切口感染的关键。

摘要：合并有糖尿病或应激性高血糖的骨折患者较普通骨折患者更易引发切口感染。如治疗不当,将使感染迁延不愈,导致严重的病废。要预防骨折合并糖尿病患者术后切口感染的发生,必须充分的术前准备,精细的术中操作,严密观察患者术后病情变化。一旦发生切口感染,要通过严格监控血糖和饮食治疗,手术治疗,定期规范换药,合理应用抗菌药物有效控制感染和适当镇静止痛等措施,促使患者及早痊愈。其中,控制血糖,规范换药是治疗糖尿病骨折术后切口感染的关键。

关键词：骨折,糖尿病,切口感染,防治措施