内科疾病护理常规资料
第一篇：内科疾病护理常规资料
内科疾病护理常规
第一章 急症护理常规
第一节 高热护理
1.卧床休息。
2.进食高热量半流质饮食，体温过高时应给予流质饮食。 3.高热病人应给予足够的水分;每日摄入量应在3000ml左右。 每4小时测量体温，脉搏，呼吸一次。
4.体温在39℃以上者给予头部冰袋，39.5℃以上者给予酒精或温水擦浴，也可应用退热药物或针刺降温(取大椎，曲池，合谷，十宣等穴)。
5.体温骤降时应予以保温，及时测血压，脉搏，心率，做记录，同时报告医师。 6.注意口腔卫生，每日给予口腔护理3-4次，口唇干燥时涂润滑剂。
7.注意皮肤护理，预防压疮;大量出汗者，及时更换被单及内衣;注意病人勿直接吹风，以防感冒。
8.过高热出现谵妄，昏迷时加用床档，以防坠床。
9.诊断未明确者，配合医师及时留取大小便，以做常规化验及培养。
第二节 休克护理
1.设专人护理，分秒必争进行抢救。
2.给予平卧位或休克卧位(中凹位)，头部抬高10°-20°下肢抬高20°-30°，注意保暖。
3.氧气吸入，提高血氧饱和度，改善组织缺氧状态。
4.抽血检查血型，按医嘱做好输液﹑输血准备，并准备生理盐水﹑代血浆﹑低分子右旋糖酐﹑5%葡萄糖﹑抗生素﹑肝素等。
5.补充血容量，迅速建立静脉通道，选用粗套管针，以利纠正缺水及失血，尽快恢复有效循环血容量;根据血压情况按医嘱应用升压药物;血容量补足后维持血压时，应注意升压药物的 浓度和输液滴数，以防水肿。
6.密切观察病情变化，做好特护记录。
7.对心愿性休克的病人，注意心率变化，严格控制输液速度，每分钟不超过40滴。 8.对过敏性休克病人，应立即用氢化可的松或地塞米松加入5%葡萄糖液内静脉滴注，或0.1%肾上腺素皮下注射。
9.急性中毒引起的 休克病人应迅速洗胃，减少毒物吸收，按医嘱及时应用解毒药物。 10.对感染性休克病人，按医嘱用大剂量抗生素和激素治疗。
第三节 昏迷护理
1.谵妄﹑烦躁不安者应加床栏，以避免坠床;按医嘱给镇静剂，并适当约束病人，以防 1 止外伤，剪短指甲，以免抓伤。
2.按医嘱给予饮食，必要时鼻饲，保证足够的营养和水分;鼻饲每日5-6次，注意保持鼻饲管的清洁和通畅。
3.给药片﹑药丸等需研碎或成粉剂。 4.给予氧气吸入。
1.昏迷病人平卧位，抬高床头10°-30°;头偏向一侧，以防止分泌物吸入气管;随时注意吸痰，保持呼吸道通畅;对舌根后坠者，可托起下颌或安防口咽管。
2.保持病人皮肤清洁，每2-4小时给予翻身一次，同时床铺应干燥平整，以预防压疮。 3.注意保暖，用热水袋时水温低于50℃以免烫伤。
4.口腔护理，每日2-4次，预防口腔炎，口唇干燥者涂润滑剂。
5.如两眼不能闭合时，应以凡士林纱布盖于眼上，以免角膜干燥或受伤，张口呼吸者，口盖纱布。
6.严格按医嘱记录出入量。
7.按医嘱及时留取大小便标本，以助诊断。
8.保持大便通畅，3日无大便者报告医师，根据医嘱进行处理，必要时可给予灌肠。 9.密切观察神志﹑瞳孔﹑体温﹑脉搏﹑呼吸﹑血压等变化，及时做好记录;体温过高时给予物理降温。
10.昏迷伴有抽搐病人，上下臼齿应放臵牙垫，以防舌被咬伤。
第四节 惊厥护理
1.执行一般护理常规。 2.保持病室安静，光线适宜。
3.做好心理护理，减少诱发因素和刺激。
4.惊厥发作时，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。 5.必要时用开口器，压舌板缠纱布垫于上下磨牙间，防止舌咬伤。 6.根据病情给予氧气吸入。
7.密切观察神志﹑瞳孔﹑生命体征的变化。 8.根据医嘱及时给予镇静﹑抗惊厥药物。
9.做好安全防护，加床档，抽搐时肢体给予适当约束，防止坠床和外伤。 10.昏迷病人执行相应护理常规。
第五节 弥散性血管内凝血(DIC)护理
1.按内科一般护理常规。 2.病情观察：
⑴血症状：可有广泛的自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状;应观察出血部位，出血量。
⑵察有无微循环障碍症状：皮肤粘膜紫绀、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状，
2 观察有无高凝和栓塞症状：如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、尿少，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。观察有无黄疸溶血症状。
⑶察实验室检查结果：如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。 依据原发病执行相应护理常规。
第六节 咯血护理
1.执行一般护理常规。
2.嘱病人绝对卧床休息，保持环境安静。 3.做好心理护理，缓解病人紧张、恐惧心理。 4.给予温凉易消化饮食。
5.密切观察，记录咯血量、颜色。密切观察记录血压、脉搏、呼吸情况。
6.大咯血病人头偏向一侧，防止误吸及窒息;密切观察窒息先兆，一旦发生窒息应立即进行抢救，保持呼吸道通畅。
7.大量咯血者，应立即建立静脉通道。
第七节 压疮护理
1.压疮的预防：要做到“七勤”：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交代。
(1)年老、体弱、长期卧床、瘫痪一级不能自动翻身的患者，应定时更换体位(2-3小时翻身一次)，用湿热毛巾擦洗及按摩骨骼隆起受压迫处，每日至少2次，清瘦显著者可用50%的酒精或红花酒精按摩;如皮肤干燥且有脱屑者，可涂少量润滑油，以免干裂出血。
(2)患者如有大小便失禁、呕吐及出汗等情况，应及时擦洗干净，保持干燥，更换衣服，被单，并保持床褥柔软，干燥。
(3)长期卧床，手术时间过长及显著消瘦者，肢体接触处及其骨骼隆起易受压处，应垫海绵垫、软枕、气圈等以免受压。
(4)对水肿及肥胖患者应用气圈，因局部压力重，反而影响局部血循环及汗液蒸发而刺激皮肤;肢体如有浮肿，可垫软枕于腿下，以抬高肢体，并经常按摩，更换体位。
(5)更换体位及取放便盆时，动作要轻巧，防止损伤皮肤。 2.压疮的处理：
(1)凡有红肿、水泡或创面的部位，定时更改体位;如病情不允许改变体位时，可用气圈或有洞的床板、充气床垫等以减少受压。
(2)局部有红肿者，用50%硫酸镁溶液或75%酒精湿敷，以促进其吸收和消散，并可酌情增加翻身及按摩次数。
(3)有水泡者，在无菌操作下，用注射器抽出泡内渗液后，涂适当的消毒剂，如0.1%洗必泰，1%新霉素，盖无菌纱布，加以包扎或用腹带固定。
(4)新鲜创面未感染者，可同上应用适当抗菌药液或乳膏，每日数次;如有分泌物应送 3 细菌培养及抗菌药物敏感度测定，选用适当抗感染药物，保持创面清洁。
(5)较大的创面如已感染，应由专业医生处理。
(6)也可配合理疗，如红外线、烤灯、激光照射，2-3次每日，每次10-15分钟;照射时随时调节距离，防止烫伤。
第二章 重症监护(ICU)室护理常规
第一节 ICU一般护理
重症监护病房简称ICU，是为危重病人做好基础护理，抢救生命，以积极有效的治疗措施协助病人渡过危及生命的不稳定状态，预防各种并发症，提高危重病人抢救成功率的场所。
ICU护理常规是：
1、护士每日要了解自己所负责病人的情况，分工明确，互相协作。
2、所有病人都要做好护理记录，并及时准确地记录病人的病情变化。
3、所有病人都要坚持24小时心电监测，以动态地观察病人的病情变化。每小时测量病人的心率、T、P、R、Bp、SPO2并记录。对新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时生命体征。
4、重病人臵入Folley,s尿管，保留尿管并长期开放，记录每小时尿量，每日计算24小时出入平衡。
5、做好病人晨晚间护理，每日更换床单，保持床单位整洁。晚间护理时为病人温水泡脚一次。
6、危重病人要使用防压疮气垫床，每2小时为病人翻身叩背1次，使病人卧位舒适，预防压疮和肺部感染等并发症的发生。
7、护理要做到病人全身无异味，无血、痰、便、胶布迹。
8、所有护理表格字迹要清晰，描写要确切，记录及时。
9、保持各个导管、输液管及引流管通畅。
10、当病人应用一种以上泵入药物时，静脉输液应每小时均匀输入，必要时应使用输液泵。
11、凡使用药物必须遵医嘱，不允许执行口头医嘱(紧急抢救时除外)。所有药物在使用时都必须三查八对，血管活性药物及特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过第2人核对。
12、交接班要严肃、认真、无误，除了写好交班记录，每班必须在床头交接班。
13、护士要熟悉各监护仪器及抢救仪器的使用，并了解报警原因。
14、凡有S-G导管、气管插管、气管切开、呼吸机、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时要按各护理常规。
第二节 中心静脉插管护理
中心静脉插管可以保证抢救时药物及时输入病人体内，同时获得准确的中心静脉压值，应采取有效措施预防导管相关性感染及其他并发症。
1、管前的护理：
⑴用物的准备：治疗车(碘伏或碘酒、酒精、棉签)、治疗包、换药包、无菌敷料、刀片、缝针、缝线、注射器(5ml×2)、生理盐水、肝素盐水、局麻药、中心静脉导管等。
⑵者的心理护理：臵管前向病人解释臵入中心静脉导管的必要性及操作的过程，以取得病人的理解与合作。由主管医生与病人签署知情告知书。
⑶者的准备：①清洁穿刺处的皮肤并备皮;②颈内静脉臵管的体位：去枕平卧，头偏向侧，肩下垫一薄枕;③锁骨下静脉臵管的体位：去枕平卧，肩下垫一薄枕：④股静脉臵管的体位：平卧，穿刺下肢伸直放平;⑤患者臵管处的环境应宽敞整洁以便操作。
2、管后的护理：
⑴与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。臵管、换药、给药、更换输液器及各种接头、测压等所有操作前后应注意清洗双手。
⑵导管一般采用缝合固定，末端再用胶布等固定与皮肤，避免牵拉，防止脱出。 ⑶每日更换穿刺处敷料，并用碘伏或碘酒酒精消毒局部，若辅料被污染应及时更换，应保持穿刺局部的清洁干燥。更换敷料及时，消毒皮肤面积应大于辅料面积，同时应注意观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现。⑷液装臵及连接管路、三通肝素帽等，三通连接处要用无菌纱布覆盖，并注意连接紧密牢固，防止接头脱漏发生出血或空气栓塞。⑸管通畅，用肝素盐水封闭管路。肝素盐水配制方法为：生理盐水100ml+肝素钠1250U。封管时用肝素盐水5ml脉冲式封管。液制品不主张从中心静脉输入，中心静脉导管不可用于采血。⑹患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即报告医师，协助拔除导管并做导管尖端细菌培养及外周血培养。⑺股静脉插管时，应每日测量双下肢腿围，并注意观察臵管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等双下肢静脉栓塞的表现。如有异常，立即报告医师拔除导管。⑻除导管后，按压穿刺点5分钟以上，防止出现局部血肿，用碘伏或碘酒、酒精消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。
第三节 气管插管护理
1、气管插管要牢固固定，每班要测量并记录外留长度(门齿距)，听诊两肺呼吸音是否对称，以防止导管脱出及下滑。
2、加强人工气道温、湿化管理，以替代上呼吸道的温、湿化功能：①机械通气时应将呼吸机的湿化器打开，使吸入的气体温度保持在34-36℃，同时注意及时添加无菌蒸馏水;②遵医嘱定时为病人做超声雾化吸入或持续雾化吸入，并可根据病情需要加入地色米松、沫舒坦、支气管扩张剂(舒喘灵或博利康尼)等药物;③奇观内诸如或滴入生理盐水;吸痰前向气道内滴入5-10ml生理盐水，以保持呼吸道湿润，防止痰液干燥结痂。
3、插管后要经常给病人翻身，拍背，吸痰，确保呼吸道通畅。
4、清醒病人，尤其是小儿，对插管不宜耐受者，有自行拔管发生窒息的危险;要对病人进行适当的约束或是用镇静药物。
5、每日进行口腔护理2次。
6、充气套囊的护理：气囊内压力应控制在既能有效封闭气道，又不使气管血液供给受到明显影响为宜;套囊充气量应根据病人的具体情况而定，一般在5ml左右：气囊应2-4小时 5 放气一次，每次5-10分钟，放气前应吸净口咽部的分泌物。
7、预防下呼吸道感染：
(1)与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手，吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，试用一次性无菌吸痰管和无菌生理盐水。
(2)要及时彻底清除气道内的分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。 (3)正确的吸痰方法：①为提高效果，吸痰前应听诊肺部呼吸音及查看胸片;②应用机械通气的病人，吸痰前后吸入100%氧气1-2min,吸痰后逐渐降低吸入氧浓度至吸痰前水平，以达到预充氧的作用，可避免在细谈过程中发生低氧血症;③未用呼吸机的病人，吸痰前后应用建议呼吸器予以膨肺;④放入吸痰管至气管插管远端前，要关闭负压，以免过度抽吸肺内气体;⑤放入吸痰管至气管插管远端后，打开负压，将吸痰管360°上提吸痰;⑥吸痰管在气管内的时间不应超过15秒;⑦吸痰过程中密切观察生命体征变化，一旦出现心律失常或末梢血氧饱和度降至90%，应立即停止吸痰;⑧气道吸痰后，应抽吸口、鼻腔内的分泌物。注意抽吸过口、鼻腔内分泌物的吸痰管，不可再次抽吸气道内分泌物;⑨痰液粘稠吸出困难时，可嘱患者深吸气并向气道内注入2%碳酸氢钠10ml，以冲洗气道、稀释痰液、刺激咳痰。
(4)为防止气道分泌物的潴留，促进分泌物清除，可采取体位引流、胸部叩击、刺激咳痰等物理方法。
(5)预防医源性污染：①病人使用的呼吸治疗管路及装臵要固定使用;②呼吸治疗所使用的蒸馏水，应采用灭菌的蒸馏水;湿化器及雾化器在每次添加蒸馏水时，需先倒掉里面剩余的蒸馏水，再添加新的蒸馏水;③呼吸机和雾化管道应定时更换、消毒;④呼吸治疗装臵储存时应保持干燥，并包装完整，保持密闭性及外层的清洁。
8、加强与病人的交流沟通：①除工作需要外，护士不要离开病人身边，以增加病人的安全感;②护士离开病人时，应将呼叫器放臵病人手中;③护士应经常关心询问病人，以及时了解病人的不适感;④护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，以了解病人的想法和要求。
9、拔管前后的护理：①拔管前应让病人了解拔管的必要性和安全性，消除病人的心理负担，使其充分合作;②为防止声门水肿，可遵医嘱静脉注射地塞米松5mg;③充分湿化，扣背，吸痰并吸引鼻及口腔分泌物;④提高吸入氧浓度，增加体内养储备，同时备好急救设备和插管用物，做好再次插管的准备;⑤将吸痰管臵于气管插管中，一边抽吸一边放掉充气套囊内的气体，嘱患者深呼吸，呼气时将导管和充气套囊一并拔出;⑥采取合适的氧疗措施，嘱病人深呼吸，有痰要咳出;⑦观察病人有无声音嘶哑、喘鸣或呼吸困难、气道梗阻等。
第四节 气管切开护理
1、气管套管牢固固定，系带在颈后结成死结，以防套管脱出;24小时内嘱病人少活动，以防脱管。
2、流质或半流质饮食，进食时注意有无呛咳，如有呛咳立即停止进食。
3、室内保持温度在20℃左右，湿度在60-70%，气管切开处覆盖湿纱布，并注意及时更换。
4、保持呼吸道通畅，随时吸痰，吸痰时操作要轻，每次吸痰时不宜超过15秒，加强气 6 道湿化，超声雾化吸入每日2-3次，必要时2-3小时一次。
5、套管周围的纱布，每日更换1-2次。
6、吸痰盐水每4小时更换一次，吸引瓶液面不宜超过2/3满，吸引瓶及管道每日消毒。
7、气管切开处有缝合者，术后5-7天拆线。
8、注意观察有无并发症，如皮下气肿。勿用吗啡、可待因、阿托品等镇咳止痛药，以免抑制咳嗽二使气管内分泌物不易咳出。
9、脱管处理：多因固定套管系带太松，病人活动较大所致，脱管病人出现严重呼吸困难，或忽然有呼吸，啼哭声，立即用弯血管钳将气管套管重新臵入。
10、拔除气管切开导管前后的护理：①拔管前，先更换小号金属管(不带套囊)，其内套管12小时清洗、消毒一次;②2-3日后无不良反应者可试堵管;③堵管1-2日后无不良反应者可拔除导管。拔管前，应清洁创口皮肤，充分吸引气道分泌物;④拔管后吸引窦道内的分泌物，以油纱布覆盖切口，并以无菌纱布固定;⑤切口每日换药一次，直至愈合。
第五节 机械通气护理
维持呼吸机的正常工作状态，改善病人通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留，以减少并发症，降低死亡率。
1、根据病人的情况遵医嘱选择呼吸机的类型，例如小儿患者体重在15kg以下或婴幼儿患者，宜选用具有小儿呼吸参数设臵功能和小儿管道的呼吸机。
2、呼吸机在使用前应检查工作性能及运转情况，用检测呼吸套囊和呼吸机连接试行通气，确认呼吸机无异常。
3、呼吸机各管路、接头、湿化器等使用前均应清洗、消毒，并正确连接于呼吸机。
4、如病人意识清楚，应向病人解释使用呼吸机的目的及安全性，以取得病人的配合与合作。
5、根据病人的病情、体重、性别遵医嘱设臵呼吸机的潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度和呼吸比等参数，然后接通压缩空气气源和氧气气源，开启主机和湿化装臵。
6、调整适当的参数报警上下限，如气道压、潮气量、每分通气量等。
7、使用呼吸机后应及时确定呼吸机是否为病人提供了适当的换气功能，随时听诊两侧肺部呼吸音，注意呼吸情况。
8、护士应及时准确记录呼吸机的工作条件。
9、使用呼吸机30min后，或改变呼吸机条件30min后应抽取动脉血进行血气分析，以了解病人的气体交换功能是否改善。
10、护士要随时保持呼吸机的通畅，及时为病人吸痰，吸痰前后要给予纯氧吸入。
11、监测病人生命体征的变化，特别是呼吸情况和SPO2的变化。
12、报警信号就是呼救，呼吸机报警后要及时了解报警原因，通知医生及时处理。
13、呼吸机旁边必备用简易呼吸器，以备急需。若呼吸机突然发生故障停止工作，应立即将病人的人工气道与呼吸机脱离，用简易呼吸器为病人进行人工呼吸。
14、除吸痰时护士需要调节吸入氧浓度外，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机的工作参数。
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15、护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，以方便病人表达自己的想法和要求。
第三章 心血管内科护理常规
第一节 冠状动脉粥样硬化性心脏病
指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。
(一)主要护理问题
1、疼痛：与心肌缺血、缺氧有关
2、潜在并发症：心梗：与心肌缺血、缺氧有关
3、知识缺乏：与特定信息来源受限有关
4、部分生活自理能力缺陷：与限制活动或长期输液有关
5、焦虑：与心绞痛频繁发作有关
(二)护理措施
1、休息：疼痛发作时应立即停止一切活动，视环境而采用坐位或卧床休息，保持安静直到胸痛消除。
2、有憋喘或呼吸困难时可给予氧气吸入(2-3L/min)，以改善心肌缺氧，缓解疼痛。
3、密切检测血压、脉搏及心电图的变化，如有异常及时报告医生。
4、心绞痛发作时病人多感到紧张、焦虑，故在护理病人时赢态度镇静、和蔼，并及时听取病人主诉，积极处理以减轻病人心理负担，必要时可遵医嘱予镇静剂。
5、发作时予硝酸甘油舌下含服胡篇外用贴剂或静点。但在使用中应注意三硝的副作用，并应告知病人，如头痛、低血压、面色潮红、眩晕等。同时贴剂应每日一换，静点三硝速度不可过快。
6、心脏病人长期服用血小板抑制剂(如肠溶阿司匹林、抵克力得)应随时观察有无牙龈出血、血尿、皮下出血等出血倾向，并根据情况给予相应处理。
7、饮食宜为低盐低脂，减少动物性脂肪(猪油、肥肉、牛油等)及高胆固醇(如蛋黄，动物内脏、坚果类食品等)食物的摄取，多摄取高纤维食物(日青菜、水果等)，以减少诱发因素，同时应少食多餐，切记暴饮暴食。
8、积极控制糖尿病，高血压，减少患冠心病的可能。
9、保持大便通畅，排便时不可过度用力。必要时遵医嘱予缓泻剂(如开塞露、通便灵、麻仁润肠丸等)甚至便前可预防性含服硝酸甘油，以减轻心脏负担，预防心绞痛的发生。
10、完善各项检查：心电图、超声心电图、冠状动脉造影、Holter等，已明确病变的部位和程度。
第二节 心肌梗死护理
心肌梗死是在冠状动脉病变基础上 心肌缺血性坏死，发生冠状动脉血供急剧减少或中 8 断，使相应心肌发生严重而持久的缺血缺氧所致。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞记数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变。可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。
(一)、主要护理问题
1、疼痛：与心肌缺血、缺氧有关
2、心搏出量减少：与再灌注性心律失常有关
3、体温过高：与心梗后吸收热有关
4、潜在并发症：猝死：与心脏破裂或心律失常有关
5、自理能力缺陷：与医嘱限制活动或长期输液有关
6、焦虑：与缺乏心梗的相关知识及担心预后有关
7、知识缺乏：与特定信息来源受限有关
(二)、护理措施
1、入院后住监护室，并尽可能住单间，因监护室备有各类抢救物品及药物，便于抢救。
2、立即缓解疼痛，给予吗啡等药物止痛，如疼痛持续不缓解，可每隔5分钟重复给予，同时要注意生命体征的变化，尤其是呼吸情况。
3、急性期(发作后的前3日)要绝对卧床休息，尽量少搬动病人，非搬动不可时应轻慢平稳。协助床上进食、大小便等。满足病人的生活需要，并尽量限制探视，避免紧张及刺激。无并发症者，第4日可床上活动，无不适可床边活动。
4、给予持续的心电、血压、血氧监测至少3日，观察心率、心律变化，观察呼吸、血压情况。应用三硝时注意血压变化;应用利多卡因时应注意心率、心律的变化，随时发现异常情况随时记录，以便及时处理，减少死亡率。
5、给予持续低流量吸氧(2-3L/min)，以改善心肌缺氧及提高血氧含量。
6、准确记录出入量，入量不足或过多，尿量少于30ml/h，应及时通知医生。
7、保持大便通畅，病人因长期卧床及不习惯床上大便，常会导致便秘，因此常规每日给病人服用缓泻剂，避免排便时用力而突然发生意外。
8、前3日应进食清淡易消化的流质饮食，以后逐渐过渡到低盐(2g/d)低脂饮食，且应少食多餐，禁止摄入过冷、过热或刺激性食物，以减少心脏负担。
9、观察疼痛的部位及程度，伴随症状，遵医嘱给予药物，并注意观察各种常见并发症的出现(如心衰、休克、心律失常)随时做好抢救工作。
10、急性期病人多表现虚弱、疲倦、依赖，担心以后能否正常工作生活，应给病人解释病情，并保证各种治疗活动的及时有效，缓解病人的焦虑情绪，以减轻心脏负担，同时保证足够的睡眠。
第三节 心力衰竭护理
心力衰竭指在静脉回流正常的情况下原发的心脏损害心搏出量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合症。以肺循环和/或体循环淤血一级组织灌注不足为特征，又称充血性心力衰竭。
(一)主要护理问题
1、气体交换受阻：与肺淤血有关
2、活动无耐力：与心搏出量减少，氧气供需失衡有关
3、心搏出量减少：与心肌功能不良，心搏出量减少有关
4、睡眠形态紊乱：与夜间呼吸困难或夜尿过多有关
5、有皮肤完整性受损的危险：与水肿，活动受限有关
6、知识缺乏：与特定信息来源受限有关
(二)护理措施
1、环境：尽量安排住单间，加床档，并保持室内空气新鲜及适宜的温度、湿度，以利病人休息。
2、体位：半卧位或端坐位，急性期可采用下肢下垂或轮扎，减少回心血量，改善肺淤血，同时注意病人安全，防止坠床。
3、皮肤情况：要保持床铺整洁，无渣，骨隆突处垫软枕，每2小时翻身一次，水肿部位应轻握轻碰。
4、病情观察：随时观察病情变化，及时处理，并做好记录。
5、出入量：严格记录24小时出入量。摄入量包括由口摄入、静脉输液;排出量包括尿量、呕吐物与引流液。每日测腹围和定时测体重，以了解体内体液潴留情况，摄入过多或过少应通知医生。
6、镇静：心衰病人多有烦躁不安，要经常巡视病人，减轻病人焦虑。必要时遵医嘱予地西泮或吗啡等镇静剂，以减少心肌耗氧量，缓解症状(但吗啡会引起呼吸抑制，应监测病人呼吸情况)
7、用药护理
(1)利尿剂：尽量在白天用，防止夜尿过多，影响睡眠。用强利尿剂时注意电解质情况，并定期复查，防止低钾等电解质紊乱的发生。肌肉注射应避开水肿部位。
(2)洋地黄类：定期复查药物浓度，用药前先测心率，小于60次/分，应停用药并通知医生。静推西地兰时，速度要慢，同时监测心率，观察用药反应。
(3)血管扩张剂：应用硝普钠时应避光，每4-6小时更换药物一次，以免影响疗效。同时监测血压变化，防止低血压的发生。
8、吸氧：用鼻导管或面罩给氧，急性期4-6L/min，在湿化瓶中加入30%酒精，以利用酒精的作用消除泡沫。慢性心衰2-3L/min，以改善缺氧，并监测血氧浓度及血气变化。
9、输液速度：注意输液时速度不可过快(20-30滴/分)，不可过多。防止发生急性肺水肿。
10、饮食：饮食宜清淡，低盐(限盐2g/d)，易消化，少食多餐，避免进食腌渍类、罐头、乳酪等食品。
11、休息：卧床期间赢协助并满足病人生活需要。
12、活动：每日进行适量的活动，开始在室内活动，逐渐到病房内活动，循序渐进，以不引起心率加快、血压升高、呼吸困难、疲乏等不适为宜。
13、心理护理：病人常因病情反复而表现烦躁不安，紧张恐惧，悲观失望等以致病情加重，因此要给予病人鼓励支持，讲明心理因素对疾病的影响，增强治疗信心。
第四章 呼吸内科疾病护理
第一节 呼吸衰竭护理
呼吸衰竭是呼吸功能严重障碍，呼吸大气压小于空气时，缺氧/或二氧化碳潴留，氧分压低于60mmhg(8kpa)，二氧化碳分压高于50mmhg引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。
(一)主要护理问题
1、气体交换受损：与疾病致肺换气障碍有关
2、清理呼吸道无效：与气管插管致不能咳痰有关
3、生活自理能力缺陷：与长期卧床或气管插管有关
4、营养失调：低于机体需要量：与慢性疾病消耗有关
5、活动无耐力：与疾病致体力下降有关
6、焦虑/恐惧：与担心疾病预后有关
7、便秘：与长期卧床致肠蠕动减慢有关
8、语言沟通障碍：与气管插管致失音有关
9、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
(二)护理措施
1、急性呼吸衰竭应绝对卧床休息。慢性呼吸衰竭代偿期，可适当下床活动。
2、给富有营养、高蛋白、易消化饮食。原则上少食多餐，不能自食者，给予鼻饲以保证足够热卡及水的摄入。
3、病情观察：除定时测体温、脉搏、呼吸、血压、观察瞳孔变化、唇、指(趾)甲发绀外，特别注意一下几项指标：
(1)神志：对缺氧伴二氧化碳潴留的病人，在吸氧过程中，应密切观察神志的细小变化。
(2)呼吸：注意呼吸节律，快慢深浅变化。如发现异常，应及时通知医生。 (3)痰液：观察痰量及性状，痰量多、黄稠，表示感染加重，应及时通知医生，留标本送检。
4、氧气疗法：依病情及病理、生理特点，给不同给氧方式，争取短时间内使氧分压高于50mmhg，氧饱和度在80%以上。
5、保持呼吸道通畅：神志清楚病人，鼓励病人咳痰，被动变换体位，翻身拍背，促使痰液引流。不能自行排痰者，及时吸痰，每次吸痰时间不超过15秒，防止缺氧窒息。
6、观察呼吸兴奋剂使用效果：如给药过快、过多，可出现呼吸过快、面色潮红、出汗、呕吐、烦躁不安、肌肉颤动、抽搐和呼吸中枢兴奋后转入抑制，应减药或停药。
7、纠正酸中毒：使用5%碳酸氢钠时，注意病人有无二氧化碳潴留表现。
8、纠正肺水肿应用脱水剂、利尿剂，注意观察疗效。心功能不全时，静脉点滴不宜过快、过多。
9、病情危重、长期卧床者，应做好皮肤护理、生活护理。做好护理记录，准确记录出入量。
10、备好抢救物品：如气管插管、气管切开包、人工呼吸器、吸痰器、氧气、强心剂、呼吸兴奋剂等。
11、应用呼吸器病人的护理：
(1)熟悉呼吸器性能，在呼吸器发生故障或病情变化时，采取有效的应急措施。 (2)严密观察：①观察病人自主呼吸的恢复和均匀程度，以便适当调节呼吸频率、潮气量、呼吸时比;②有无自主呼吸，与呼吸器是否同步。是否因通气不足，呼吸道阻塞引起烦躁不安，注意管道衔接处是否漏气;③观察提问、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化。正压吸气时使心搏出量减少，血压下降。如心功能改善，心率、血压平稳，四肢暖，皮肤红润，无汗，说明呼吸器使用得当。
(3)保持呼吸道通畅，掌握适宜的氧浓度，一般在40%以下，及时吸痰，防止血栓形成，注意防止套囊脱落。
(4)预防并发症：①注意观察呼吸道湿化，防止异物阻塞而窒息;②监测血气及电解质变化，注意缺氧、低血压、休克的发生。
12、出院指导：
(1)注意休息，生活规律，戒烟、酒，少去人多的场所。 (2)进行适当体育锻炼，避免剧烈运动。
(3)加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食。 (4)坚持呼吸锻炼，改善肺功能。
第二节 支气管哮喘护理
支气管哮喘是过敏愿或其他非过敏原因素引起的一种支气管反应性增高的疾病，遗传性过敏体质与本病关系很大。本病通过神经、体液而导致气道可逆性痉挛、狭窄。发病特点是反复发作，暂时性及严重的呼气性呼吸困难，发病时患者极其痛苦，做好该病人的护理减少患者痛苦是很重要的。
(一)主要护理问题
1.气体交换受损——与疾病致通气/换气功能障碍有关。 2.睡眠型态紊乱——与心悸、憋气有关。 3.焦虑/恐惧——与担心疾病预后有关。
4.清理呼吸道无效——与痰液粘稠，不宜咳出有关。 5.活动无耐力——与疾病致体力下降有关。
6.知识缺乏——与缺乏支气管哮喘的预防保健知识有关。
(二)护理措施
1、病室环境布臵力求简单，空气新鲜、阳光充足、温度、湿度适宜，避免接触过敏原。
2、帮助病人选择舒适的卧位，更换衣服，防止受凉感冒。
3、给与营养丰富的清淡饮食，多吃水果、蔬菜。禁止食入引起哮喘发作的食物如鱼、虾及蛋类等。
4、观察病情，了解病人生活环境，家庭及工作环境，观察发作诱因及饮食习惯以便寻找过敏原。
5、密切观察发作先兆，如胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、干咳、精神紧张等，有先兆时，应立即给予少量解痉剂，以制止哮喘发作。
6、发作时要守护及安慰病人，解除紧张。发作若伴发绀、呼吸困难，给与西吸氧。
7、发作时按医嘱迅速给药。注意观察药物反应。
8、哮喘发作严重，有烦躁不安、精神紧张者，可给10%水合氯醛灌肠，但禁用吗啡和大量镇静剂，以免抑制呼吸。
9、持续性哮喘，由于细小支气管高度痉挛，常发生阻塞性窒息。粘液栓形成或由粘稠痰阻塞，导致呼吸衰竭。应注意：
(1)及时纠正脱水。由于进食少，多汗及呼吸频率加快，水分大量蒸发，造成脱水，使呼吸道干燥，痰液无法咳出而造成窒息。因此嘱病人多饮水，必要时补液。但注意控制输液速度，以免引起心功能不全。
(2)纠正低钾血症。一般哮喘可在入睡前吸氧1-2小时。持续哮喘可用低流量持续吸氧。
(3)纠正呼吸性酸中毒，注意监测血气，及时纠正呼吸衰竭和代谢紊乱。
10、出院指导：
(1)休养环境要舒适安静，空气新鲜。如室温高且干燥可使用超声波空气加湿器。 (2)根据气候的变化随时增减衣服，避免受凉。减少上呼吸道感染。 (3)应戒烟并减少被动吸烟。 (4)远离过敏原。
(5)饮食上多食高维生素(如绿叶蔬菜、水果)、高蛋白(如瘦肉、豆制品、蛋类)、粗纤维(如芹菜、韭菜)的食物，少吃可能引起哮喘发作的食物(如海鲜等)。
(6)正确使用定量吸入器。遵医嘱按时服用出院带药，请勿擅自停药或减量。定期到门诊复查，在医生指导下减药或换药，如有不适反应，及时到医院就诊。
(7)每日进行呼吸锻炼，学会腹式呼吸。
(8)避免剧烈运动，可选择适合自己的运动，如散步、打太极拳等。
第五章 神经内科护理常规
第一节 脑出血护理
脑出血又称脑溢血，是指原发性非外伤性脑实质出血，可分为多种原因引起，临床上大多数病人多源于高血压、动脉硬化。此病发病急骤，常在活动中发病，与情绪激动、饮酒、过于劳累，用力排便等诱因有关，临床表现：重症脑出血表现为剧烈头痛、呕吐、面色潮红、昏迷、尿便失禁。如脑室出血，表现肢体强直、抽搐、瞳孔散大或不等大、偏瘫、凝视麻痹等，同时伴有心血管病。急性期后，又常留有不同程度的偏瘫、失语甚至脑软化等后遗症。
(一)主要护理问题
1.疼痛——与颅内压增高有关。
2.生活自理能力缺陷——与限制活动卧床有关。 3.躯体移动障碍——与偏瘫有关。
13 4.语言沟通障碍——与失语有关。 5.便秘——与长期卧床、肠蠕动减慢有关。
6.有皮肤完整性受损的危险——与偏瘫、感觉障碍、小便失禁有关。 7.清理呼吸道无效——与肺部感染长期卧床、昏迷有关。 8.有误吸的危险——与昏迷有关。
9.营养失调：低于机体需要量——与吞咽困难，昏迷有关。 10.有感染的危险——与长期卧床、长期留臵导尿有关。
(二)护理措施
1.心理护理：耐心解释病情及诱发因素，避免不必要的刺激，限制探视(神志清楚病人，谢绝探视，以免情绪激动)，精心护理，使病人安心配合治疗。
2.随时注意观察病情变化，如意识、瞳孔的变化，定时测呼吸、体温、脉搏、血压等，如发现异常(瞳孔不等大，呼吸不规则，血压高，脉搏缓慢)，及时报告医生立即抢救。
3、绝对卧床休息，取头高位，15-30°，头臵冰袋，且可控制脑水肿，降低颅内压，利于静脉回流。吸氧可改善脑缺氧，减轻脑水肿。翻身时动作要轻，尽量减少搬动，加床档以防坠床。
4、脑出血昏迷病人24-48小时禁食，以防止呕吐物返流至气管造成窒息或吸入性肺炎，以后按医嘱进行鼻饲。
5、加强大小便护理：若病人有尿潴留或不能自行排尿，应进行导尿留臵尿管，每日更换尿袋，要注意无菌要求，每日冲洗会阴1-2次，便秘时定期给予通便药物或食用一些粗纤维的食物，嘱病人排便时勿用力过猛，以防再出血。
6、遵医嘱静脉输注脱水药物，降低颅内压，适当使用降压药物，使血压保持在正常水平，防止由于血压升高引起再出血。
7、预防并发症：
(1)加强皮肤护理，每日小擦澡1-2次，定时翻身，每2-3小时翻身1次，床铺干净平整，对骨隆突处的皮肤药经常检查按摩，防止发生压疮。
(2)加强呼吸道管理，保持口腔清洁，口腔护理，每日1-2次，病人有咳嗽困难，要勤吸痰，保持呼吸道通畅，若病人呕吐让其头侧位以防止发生吸入性肺炎。
8、急性期应保持偏瘫肢体的生理功能位臵。恢复期应鼓励病人早期进行被动活动与按摩，每日2-3次，防止瘫痪肢体的挛缩畸形和关节的强直疼痛，以促进神经功能的恢复，对失语的病人应鼓励对语言方面的锻炼。
第二节 腰椎穿刺术护理
腰穿为神经系统常用的检查方法之一，用于诊断和治疗两方面。诊断性腰穿可测定脑脊液压力，进行动力学检查，还可以进行脑脊液常规生化、细胞学、免疫学方面的检查。在蛛网膜下腔注入造影剂，如碘油、碘水，观察椎管有无阻塞和占位性病变。
护理措施：
1、术前护理：
(1)向病人解释腰穿的目的、方法和术中配合要点，解除病人顾虑，取得合作。
14 (2)术前洗澡或清洁皮肤，排空膀胱。 (3)神志不清，躁动病人要给予镇静。
(4)物品准备：硬板床，一次性腰穿包，局麻用药，无菌小瓶。 2：术中护理： (1)嘱病人避免咳嗽。
(2)关好门窗。配合医生让病人侧卧、头低、屈膝到胸前，双手抱膝、放松，使穿刺部位充分暴露腰椎间隙增大，可使穿刺顺利，提高穿刺成功率。
(3)协助医生进行手术野皮肤消毒，铺无菌巾，进行局部麻醉。有脚麻、触电感及时向医生说明。
(4)观察病人的呼吸、面色、心率、意识情况，保持正确体位。 (5)颅内压增高的病人不宜过多放脑脊液，防止脑疝。
3、术后护理：
(1)术后病人去枕平卧6h，之后仍以卧床休息为主。 (2)注意倾听病人主诉，如有头痛、头晕，及时报告医生。 (3)颅内压低时嘱病人多饮水或静脉输入生理盐水。
(4)颅内压高的病人，腰穿后要注意观察血压、脉搏及呼吸变化，警惕脑疝发生，必要时静脉输注甘露醇后，再进行腰穿。
(5)若脑脊液自硬脑膜穿刺孔处外漏而引起低颅压综合征，可表现为坐起或站立时头痛加重，平卧时头痛减轻，重者会头晕、恶心、呕吐，应采取静脉输入低渗盐水改善症状。
第六章 肾病、内分泌疾病护理常规
第一节 急性肾小球肾炎护理
急性肾小球肾炎是一种肾小球的急性弥漫性炎症。它是肾脏的抗原—抗体的免疫反应所导致的肾小球毛细血管的炎症反应。急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿及氮质血症为常见表现。本病主要以链球菌感染后急性肾炎最为常见。
一、护理措施
1、休息：急性期应卧床休息直至水肿消退、尿量增多、肉眼血尿或明显镜下血尿消失，血压恢复正常，可起床逐步增加活动。
2、饮食和人量：急性期对蛋白和水分应予一定限制，对有水肿或高血压者应限制食盐的摄人，2—3s/d为宜，水肿明显和尿量减少者还应限制水分摄人;肾功能减退有氮质血症者应限制蛋白质摄人，20旷d为宜，应尽量多摄入优质动物蛋白质，补充各种维生素。
3、控制感染：有感染灶时遵医嘱给予抗生素，指导和协助患者注意保暖、预防感冒、注意个人卫生、保持口腔和皮肤清洁。
4、高血压的治疗：轻度高血压一般经休息、低盐饮食和利尿等治疗后常可使血压恢复正常，中、重度高血压应遵医嘱给予药物治疗。有高血压脑病者应迅速降压，凡用降压药物静脉滴注降压者应床旁密切观察血压变化。
5、遵医嘱给予利尿剂，注意观察用药效果。
6、有心衰、肾衰者给予相关处理。
7、准确记录出入量，每日测体重。每日评估水肿部位，协助病人控制人量;
8、出院指导：
(1)适量锻炼增加抵抗力，减少感染机会。 (2)定期到医院复查。
二、主要护理问题
1、体液过多：与肾小球滤过率降低有关。
2、知识缺乏：与不了解用药及预后有关。
第二节 慢性肾功能衰竭护理
慢性肾功能衰竭是指各种终末期肾脏疾病，病程逐渐发展，肾单位大量毁损，引起体内氮质和其他代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调以及某些内分泌活性物质生成和：反活障碍等出现一系列严重的临床综合征。在治疗上，早期病例采用保守疗法，及时解除可纠正因素，可能延缓病程进展，晚期则以透析疗法及肾移植为主。
一、护理措施
1、嘱患者避免过于劳累，注意多休息。
2、饮食：慢性肾功能衰竭行透析治疗者原则上不必限制蛋白质的摄人。未行透析者应采用高热量低蛋白饮食，并以优质动物蛋白为主。含钾食物应根据体内血钾水平调节，高钾血症应避免，低钾血症应补充。含钾高的食物如红枣、鲜蘑菇、榨菜、卷心菜、柑桔，柠檬、香蕉等，并避免含磷高的食物。对于无水肿和无少尿者应补充足够水分，保证每日尿量在1500m1以上。无高血压和水肿者不必严格限制钠盐。此外，应补充足够的维生素。
3、避免或及时停用对肾脏有损害的药物。
4、遵医嘱使用利尿剂，开注意观察用药效果。
5、肾功能衰竭病人常伴有贫血、抵抗力下降，应加强口腔护理，督促病人早晚漱口，进食易消化、无刺激性食物。防止局部刺激诱发出血。
6、加强皮肤护理，保持皮肤清洁、干燥，防止感染。皮肤瘙痒明显者，可用温水擦洗，必要时可涂止痒霜。
7、督促病人按时服用降压药，并注意观察用药效果。在紧急情况下使用任何降压药物时，应逐渐加量或加药，并监测血压每日1—2次，以免快速、明显降压引起肾血流量减少导致尿量减少和肾功能损害。
8、心理护理：由于病程较长，肾功能逐渐恶化，病人易对治疗丧失信心，并产生焦虑情绪，应耐心安慰病人，积极给病人讲解有关知识及日常生活注。意事项，帮助病人尽快适应透析生活方式。
9、透析病人按透析护理常规处理。
10、如病人出现血三系降低，及时给予保护性隔离和其他预防感染的措施，并注意病人行动时的安全，以防跌倒而引起出血。
11、出院指导： (1)嘱病人定期复诊。
16 (2)指导病人透析期间的自我护理。 (3)预防感染。
(4)按时、合理用药，注意观察药物的毒副作用。
二、主要护理问题
1、体液过多：与盐摄人量过多、液体摄人量过多有关
2、潜在并发症：心搏出量减少感染：与白细胞减少导致机体免疫力下降有关
3、有受伤危险：与血压高或肾性骨病有关
4、有皮肤完整性受损危险：与晚期肾病引起的浮肿有关。
5、知识缺乏：与对疾病过程不熟悉、对信息误解有关
第三节 糖尿病护理
糖尿病(DM)是一种常见的代谢内分泌疾病，分为原发性和继发性疾病两类，前者占绝大多数，有遗传倾向，是由于体内胰岛素相对或绝对分泌不足以及不同程度的胰岛素抵抗引起的糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱的综合征，.其特征为持续高血糖，表现为三多一少(多饮、多食、多尿、体重减少)、疲乏无力等症状群，久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神经等病变。
一、护理措施
1、按一般内分泌护理常规。
2、遵医嘱给予DM饮食，限定总热量，固定碳水化合物、蛋白质及脂肪的比例，注意定时、定量、定餐，禁食甜食，如有加餐，应适当减少正餐的主食量。注意粗细粮的搭配，副食、荤素的搭配，鼓励病人多吃富含食物纤维的食物，如魔芋和荞麦等。以保证在保持血糖稳定的情况下，尽量供给病人营养全面的膳食。
3、向病人宣传DM的知识，使其认识饮食控制、运动和药物控制的重要性，了解高、低血糖的诊断、表现和预防措施等，以加强自我保护，减少并发症的发生。
4、使用口服降糖药的患者，应向其说明服用药物的时间是餐前、餐中还是餐后，并注意观察药物的作用和副作用。
5、使用胰岛素的患者，应定期监测血糖(每日测空腹、三餐前、三餐后2小时、睡前指血血糖)，根据病情变化调整胰岛素的用量。需长期注射的患者，要教会其正确保管、抽吸和注射胰岛素，并严格无菌操作，防止感染。
6、做好病人的口腔护理，坚持每日早晚刷牙，饭后漱口，对不能自理的病人应给予盐水棉球清洁口腔，预防口腔内感染。
7、做好足部的护理，预防烫伤和坏疽发生。每日给患者温水泡脚，水温不能过热，以防因糖尿病神经未梢病变感觉减退引起烫伤。趾甲长短适宜，鞋子以宽松跟脚为好，避免小鞋挤压脚部影响血液循环引起坏疽。
8、做好皮肤和会阴部护理。DM病人皮肤常感干燥发痒，应尽量避免粗暴搔抓，否则皮肤破溃后易感染且经久不愈，后果严重。女病人要每日清洁会阴部，以防感染。
9、DM病人作热敷时要注意热水袋不能太热，并用干毛巾包裹，以防烫伤。
10、DM病人虽不能任意进食甜食，但一般身边可备些糖果或小饼干等，以防万一发生低血糖时能及时进食。住院期间发生低血糖应及时静脉给予50%的葡萄糖40-(g)ml静脉注射。
二、主要的护理问题
1、潜在并发症：低血糖/高血糖：与DM病人血糖控制不稳或突发事件有关。酮症酸中毒：与DM患者用药不当或感染、创伤有关。
2、有感染的危险：，与DM病人组织中糖含量高及免疫系统功能受损有关。
3、有受伤的危险：与DM患者末梢感觉功能障碍有关。
4、活动无耐力：与DM患者体内糖，脂肪，蛋白质代谢紊乱有关。
5、知识缺乏：与缺乏DM相关知识及保健措施有关。
第七章 消化科疾病护理常规
第一节 肝硬化护理
肝硬化是一种常见的、不同病因引起的慢性肝病。其病理特点为广泛的肝细胞变性和坏死，纤维组织增生，并有再生小结节形成，正常肝小叶破坏，导致肝脏逐渐变形、变硬而成为肝硬化。肝硬化在临床上分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期。肝功能代偿期：病人可参加一般的轻体力工作。但应注意避免劳累、精神紧张，饮食规律，合理搭配营养，并定期随诊，有病情变化及时处理。
一、护理措施
1、病人应卧床休息，有腹水时可协助安排舒适的半卧位。下肢水肿严重时，可协助患者抬高下肢，以利水肿消退。注意患者安全，防止因乏力或腹水量多而导致摔伤、碰伤。
2、饮食方面：对于无腹水和食管静脉曲张的肝功能代偿期的患者，可采用高热量、高蛋白、高维生素、易消化的普通饭或软饭，避免食用刺激性调味品及油腻食物。每日4—5餐有利于提高营养摄人量;对于食管静脉曲张的病人宜采用高热量、高蛋白、高维生素的软饭或少渣软饭。饮食一定要细软，避免粗糙坚硬、带刺带骨的食物。烹调方式以蒸、煮、炖等为好;对腹水的病人应采用低盐饮食，“低盐”指膳食中禁用一切盐制食品，但允许在烹调或就餐时另加食盐，一般2—3s/d食盐或酱油10—15mVdo严禁饮酒。对于肝功能显著减退或有肝性脑病先兆者应严格限制蛋白质食物。
3、保持床单清洁平整无渣屑。注意皮肤护理，预防褥疮。活动不便者可协助会阴冲洗，并观察有无会阴部水肿。男病人若有阴囊水肿，可用吊带将阴囊托起，以免与双腿摩擦损伤局部皮肤。
4、对于有黄疽及皮肤瘙痒的患者，应注意个人卫生，勤洗澡、勤换内衣。经常用温水擦洗全身，不要挠抓及使用碱性肥皂，以免抓破感染和碱性肥皂进一步刺激皮肤。
5、认真记录病人24小时出入量。应用利尿剂者尤其要注意用药后的反应。
6、肝硬化患者应严格遵医嘱用药，将药物对肝脏的影响减到最小量。有食管—胃底静脉曲张者，应将口服药研碎服，以防划破曲张变薄的静脉。
7、乙型肝炎后肝硬化患者若同时处于肝炎活动期(乙肝表面抗原、E抗原、核心抗体阳性者)则应实施隔离措施。
8、肝功能不全或有肝昏迷前期症状出现时，不能随意使用镇静剂、麻醉药及四环素类药。
9、密切观察神志及一般状况，监测生命体征及血、尿、便常规，血电解质、肝肾功能等指标的变化。
10、如果患者出现烦躁不安、神志恍惚甚至昏迷，应按照肝性脑病护理常规处理。
11、如果患者出现呕血、便血或大便、呕吐物潜血阳性，应按照消化道出血护理常规处理.
二、主要护理问题
1、潜在并发症：消化道出血：与食管—胃底静脉曲张破裂出血有关。
肝性脑病：与肝硬化消化道出血、严重感染、大量利尿或放腹水、摄取含氮食物或饮酒、手术、用药不当等有关。
2、电解质紊乱：与腹水应用利尿剂有关。
3、营养失调：低于机体需要量：与胃肠道消化吸收功能减退、肝脏蛋白合成减少有关
4、腹泻：与肠粘膜水肿、肠道吸收不良等有关
5、生活自理能力缺陷：与营养不良或大量腹水有关
6、有感染的危险：与营养不良、机体免疫能力减退、门体静脉间侧支循环建立有关
第二节 急性胰腺炎护理
急性胰腺炎是常见的急腹症之一，是胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性炎症。病变轻重不等，轻者胰腺以水肿为主，病情自限，数日后即可完全恢复。重者胰腺出血坏死，易并发休克、呼吸衰竭和腹膜炎等，死亡率高达25%-40%。
一、护理措施
1、按消化内科一般护理常规护理。
2、嘱病人卧床休息，保持环境安静整洁。备好各种抢救设备。
3、急性期禁食禁水，必要时进行胃肠减压，以改善胃肠过度胀气。建立静脉通道，给予胃肠外营养，并给予抗炎止血对症治疗。待急性期过后可先进少量清淡流食，如米汤，藕粉等。若无腹痛发热等不良反应，则可逐渐增加低脂饮食。
4、监测生命体征及血清淀粉酶(正常值小于120U/L)，观察腹痛、恶心呕吐、黄疽等症状，给予对症处理。
5、胰腺炎患者的腹痛症状轻重不一，轻者上腹钝痛，能耐受;重者呈绞痛、钻痛或刀割样痛，常呈持续性伴阵发性加剧。疼痛部位通常在中上腹部，如胰头部炎症为主，常在中上腹偏右;如胰体尾炎症为主，常在中上腹及左上腹，并向腰背放射。疼痛在弯腰或坐起前倾时可减轻。出血坏死型可出现全腹痛，压痛和反跳痛。止痛可用地西泮与哌替啶肌注。一般止痛剂多菀效。吗啡不宜应用。
6、准确记录全天的出入量，包括胃肠减压引流及呕吐量，并注意观察这些物质的性状。若有出血等异常要及时通知值班医生。
7、监测血电解质及酸碱平衡情况，尤其注意血糖变化，因为有些重症胰腺炎由于B细胞遭破坏，胰岛素分泌减少致少数患者出现永久性糖尿。
8、注意患者有无抽搐，因为急性胰腺炎者常可伴发低钙血症。必要时给予静脉缓慢推注葡萄糖酸钙。
9、如果患者出现急腹症应及时通知家属，征得家属同意并签字后积极手术治疗。
10、治疗过程中应警惕有无消化道出血、休克、急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、循环衰竭等情况，如有应及时对症处理。
11、护理过程中要观察患者的心理变化，给予患者安慰和鼓励，帮助患者完成各项检查并能配合治疗。在病情许可的条件下，针对患者的情况进行卫生宜教。
二、主要护理问题
1、体温过高：与急性胰腺炎组织坏死或感染有关
2、潜在并发症：消化道出血：与胰腺炎胃肠穿孔有关
3、水电解质紊乱：与禁食水及恶心呕吐或胃肠减压有关
4、休克：与低血压或呕吐丢失体液或消化道出血有关
5、生活自理能力缺陷：与患者禁食水，发热或腹痛等导致的体质虚弱有关
第三节 消化性溃疡护理
消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。溃疡的形成有各种因素，是一多发病、常见病。
一、护理措施
1、向患者解释精神因素对消化性溃疡的发生、发展有重要影响，应保持乐观的情绪，规律的生活，劳逸结合，避免过度的精神紧张，这无论在溃疡活动期还是缓解期都很重要。
2、在溃疡病活动期症状较重时，需卧床休息几日甚至1—2周。卧床期间做好病人的生活护理。
3、注意病人疼痛的部位、时间、性质及与饮食的关系等，以便区分是胃溃疡还是十二指肠溃疡，及时与医生取得联系。
4、烟酒是刺激溃疡发病的因素，因此应该积极鼓励病人戒烟戒酒。
5、营养治疗对溃疡病是十分重要的方法，其原则是：供给充足的蛋白质。适量选用脂肪以抑制胃酶分泌(有高脂血症者慎用)。碳水化合物对胃酸分泌没有影响，也可以选用，丰富的维生素C有利于溃疡愈合，因此可以多吃新鲜水果和绿色蔬菜。尽量少吃或不食用巧克力、咖啡和可乐类饮料，以及刺激性调味晶如胡椒、辣椒、咖喱等，急性期更要避免。并注意不要偏食，饮食不能过快，过烫.过冷，不能暴饮暴食。
6、嘱病人细嚼慢咽，避免急食。咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀释和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用。
7、溃疡病人一般不应长期服用阿司匹林类的药物，如果需要请严格遵照医嘱，并同时观察有无溃疡病的发作或加重。
8、严格遵医嘱用药，注意用药后的反应。
9、病人及家属还要观察大便颜色，警惕因溃疡出血而引起的血便或黑便。同时还应注意患者有无头晕、心悸、出冷汗甚至休克等失血表现，一旦出现及时就医。
10、在季节更换时尤其要提醒患者注意饮食规律，劳逸结合，并保持心情舒畅，以防溃疡复发。
二、主要护理问题
1、疼痛：与溃疡病上腹痛有关
2、潜在并发症：穿孔：与溃疡穿透胃肠壁有关
3、焦虑：与溃疡病反复发作有关
第四节 上消化道出血护理
上消化道出血是临床常见严重症状。出血部位一般是屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆道，常表现为呕血和黑便。
(一)主要护理问题
1.有效循环血量减少——与消化道出血引起体液丧失及摄入不足有关。 2.活动无耐力——与血容量减少有关。
3.生活自理能力缺陷——与失血后头晕、乏力、心悸有关。 4.排便异常——与消化道出血有关。 5.恐惧——与出血有关。
6.有感染的危险——与肠道内积血有关。
7.潜在并发症：消化道出血——与溃疡或食管-胃底静脉曲张破裂出血有关。 8.潜在并发症：肝性脑病——与消化道出血后氨中毒有关。
(二)护理措施
1、安慰患者，使之卧床，尽量保持镇静。呕血者抬高床头10-15°或保持患者头侧位，防止血液吸入呼吸道。
2、迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当加快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免输液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配。
3、测生命体征，观察病人神志，嘱其禁食禁水。有条件者立即给与床旁心电、血压、血养监测。认真记录24小时出入量。监测血常规、肝肾功能及大便潜血结果，注意病人肠鸣音是否活跃。
4、备好抢救车、负压吸引器、麻醉机、三腔两囊管等各种抢救仪器。
5、进一步明确是否消化道出血，需与鼻出血、吞咽血液、咯血及服用某些药物所致的大便发黑相区别。
6、初步估计出血量。出血量>5-10ml时，大便隐血试验可为阳性;出血达50-70ml时可表现为黑便;出血量为1000ml时大便为鲜红色，潜血可持续1周阳性，一次出血后黑便时间取决于病人排便次数，如每日排便一次，粪便色泽约在3天恢复正常。胃内积血量达250-300ml时可引起呕血;一次出血量在400ml以下时，一般不引起全身症状;出血量超过400-500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状;如超过1000mi，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。
7、遵医嘱正确使用止血药物及各种抢救用药，必要时输全血。
8、及时清理病人的呕吐物或黑便，以减少不良刺激。随时开窗通风，保持空气清新。床单位整洁。
9、如果需要做内镜下止血或下三腔两囊管或手术治疗，则应做好相应准备。
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10、注意保暖，加盖棉被。
11、出血活动期应禁食禁水。出血停止3-4日后，可先吃冷流食。进食后未再出血可一步一步过度，忌饱餐、热饮，坚硬及刺激性食物。溃疡病者遵循溃疡病饮食原则，肝硬化食道胃底静脉曲张者遵循静脉曲张饮食原则。
第五节 消化道出血使用三腔二囊管护理
三腔二囊管时用于食管-胃底静脉破裂出血时的紧急压迫止血治疗。其外形与一般胃管相似，但有三个腔，一腔时通往胃内的通道，可经此抽吸胃内容物或给药;另一腔通向食管囊，可注入空气压迫食管粘膜起到止血作用;第三腔通向胃囊，可注入气体固定三腔气囊管，同时压迫出血的胃底静脉，起到止血作用。
一、主要护理问题
1、潜在并发症：猝死：与消化道大量出血有关
2、出血性休克：与消化道大量出血有关
3、窒息：与胃囊脱出压迫气管或血液误吸有关、
4、有皮肤完整性受损的危险：与频繁血便及不能翻身有关
5、恐惧：与消化道大量出血有关
6、生活自理能力受限(如厕、洗漱、更衣、改变体位)：与出血及三腔两囊管使用有关。
二、护理措施
1、若病人清醒应向病人说明下三腔两囊管的目的及方法，争取病人合作，并通知家属。
2、准备好隔离衣、手套、测好压的三腔两囊管，50ml注射器、绷带、滑轮、1kg左右的沙袋、剪刀、石蜡油、血压计、听诊器、抢救车(备各种急救药品和用物)、心电监护仪等。
3、配合医生插管的同时应有护士立即建立静脉通道，保证足够的晶体胶体灌注，并遵医嘱给予止血药物，必要时输血。
4、协助病人取仰卧位，将头偏向一侧，以免呕吐物吸入气管引起肺炎。
5、检查好三腔两囊管无漏气且气囊均匀后依照下胃管方法测量下管深度，臵入55-60cm时抽取胃液，检查管端确在胃内并抽出胃内积血。先充胃囊(充气约150-200ml，压力维持在50-70mmhg左右)，充好后向上提，遇阻力固定再充食管囊(充气约120-150ml，压力维持在35-50mmhg左右)
6、充好后在鼻腔外缘的管壁上做标记。将三腔两囊管与病人口唇呈45°角持续牵引，拉力为1kg。
7、严密监测生命体征，观察并记录抽吸的胃内容物、胃肠减压量以及大便次数、量、颜色等，以判断有无继续出血。
8、插管期间保持鼻粘膜的清洁湿润，及时清理分泌物和结痂，并可将石蜡油滴入鼻腔，减少管子对鼻粘膜的刺激。做好口腔护理。保持床单位清洁干燥。定时或在解大便后为病人清洗臀部，预防因频繁血便或局部受压引起褥疮。
9、如管子向外移位，应立即剪断管子，以防气囊压迫气管引起窒息。
10、在放臵三腔管24小时后应放气15-20分钟再注入加压，以免食管、胃底粘膜受压 22 过久而缺血坏死。以后隔一段时间放一次气。
11、三腔管放臵48-72小时后，若无活动性出血，可先抽出气囊内的气体，再继续观察12小时，在胃管内无血性内容物或大便转黄后，可考虑拔管。拔管前先让病人口服30ml左右石蜡油润滑管壁，以免拔管时损伤粘膜造成再次出血。先放掉食管囊的气体，再放胃囊的气体，然后缓缓拔出三腔两囊管，拔管后几天任然需要监测患者生命体征，观察有无再出血。
第八章 儿科护理常规
第一节 新生儿护理
定义：正常足月新生儿是指出生时胎龄满37—42周、体重 2500g以上、身长47cm的新生儿。
一、护理措施：
1、娩出后护理：在保暖情况下迅速清除口、咽、鼻腔内粘液使呼吸道通畅，建立正常呼吸，清除血渍及胎脂多的部位，注意观察呼吸、心跳、四肢活动、反应能力、哭声等。
2、环境：室温保持在22—24°C、湿度在55%—60%、阳光充足、空气流通。
3、日常护理：新生儿衣服宜柔软、宽大、尿布宜用棉布。保持皮肤清洁，大小便后及时清洗，防止尿布疹。每日观察脐带，保持局部清洁干燥。
4、喂养：新生儿生后1—2小时可喂加糖温开水，4—6小时开始喂母乳，喂奶后可喂少量白开水，以保持口腔清洁，并将小儿竖起轻拍背部，排出咽下空气，以防止溢奶，取右侧卧位。
5、预防感染：严格遵守无菌操作及隔离制度。新生儿发生传染病时加强隔离。
6、促进母婴建立感情：鼓励父母与新生儿接触，指导他们护理新生儿。
第二节 早产儿护理
定义：早产儿又称未成熟儿，指胎龄未满37周、出生体重2500g以下、身长47cm以下的活产新生儿，
一护理措施：
需特别加强护理、随时注意变化、及时发现异常情况。
1、保暖：保持温度恒定、注意防止烫伤，室温：24—27℃，湿度55%—65%，体重低于2000g者尽早臵暖箱中。
2、给氧：清理呼吸道分泌物，可间歇给氧。喂奶时易发生青紫的婴儿可于喂奶前后吸氧数分钟。呼吸不规则的早产儿应加强监护。
3、喂养：出生后4小时左右喂糖水，吸吮反应良好吞咽反射良好可母乳喂养，不能吸吮者可给进行静脉高营养治疗，也可用胃管后滴管喂养，防止吸人气管，维生素及矿物质的补充很重要，可给维生素K、维C、P3等，生后2周添加铁剂防贫血。
4、预防感染：护理操作严格执行无菌技术，做好用品、乳具的消毒防止感染。
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5、日常护理：保持呼吸道通畅，观察体温4小时1次，体重每日1次，沐浴时注意室温在28℃，水温40—43℃，时间不宜太长，观察面色哭声，反应能力等。
第三节 惊厥护理
定义：惊厥是儿科常见的急症之一，表现为突然发作的全身或局部肌群呈强直性或阵发性抽搐，多数有意识丧失，可伴有发绀、双眼固定或上翻，并伴有大小便失禁。
一、护理措施：
1、惊厥发作时：①取侧卧位，立即松解衣扣，清除患儿口咽鼻分泌物，保持呼吸道通畅，防止分泌物吸人窒息。必要时上下齿列之间臵压舌板，防止咬破舌头，注意患儿安全。②吸氧。③遵医嘱给抗惊厥药，做好“三查八对”工作。④准备急救药品，吸痰器及气管插管等用具。
2、高热时给予物理或药物降温，
3、密切观察患儿病情变化，定时监测T、P、R、DP，瞳孔大小，对光反应和神经系统病理体征。
4、及时明确病因，根据病情需要配合医生作针对检查以明确病因。
5、做好安慰，解释工作，以利于患儿的康复。
第四节 小儿腹泻护理
定义：小儿腹泻是由多种原因引起的以腹泻为主的综合症。严重时可引起脱水和电解质紊乱;本病是婴幼儿时期的常见病之一。
护理措施：
1、由于吐泻丢失体液和摄人量不足而导致不同程度的脱水，应及时给予补液对症治疗。
2、根据患儿病情调整饮食，吐泻严重者暂时禁食，由静脉卦液，恢复饮食应逐渐恢复;人工喂养儿可先给少量米汤/脱脂奶/稀释牛奶逐步过度到正常饮食。
3、严格消毒，做好床边隔离。注意认真洗手，防止交叉感染。
4、密切观察患儿体温，体温过高时应及时给予物理降温或药物降温。
5、注意大便情况，及时送检。加强臀部护理，预防臀部感染做好健康教育：注意饮食习惯，提倡母乳喂养;注意卫生，饭前便后洗手;增强体质，适当户外运动;减少病人和家树恐惧心理。
第五节 化脓性脑膜炎护理
定义：是由化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。 护理措施：
1、加强保护，防止损伤：
(1)卧床休息，取侧卧位。室内空气新鲜，光线柔和，保持病室安静，减少不必要的刺激。加床栏保护，防止坠床。
(2)观察生命体征，颜面及瞳孔的变化，如出现烦躁不安，呕吐、抽风、昏迷、呼吸不 24 规则，提示颅内压增高，应配合医生紧急处理〃.
(3)惊厥时应采用急救措施，镇静止惊、吸痰、给氧，牙关紧闭者用开口器撑开口腔，用舌钳将舌拉出，防止舌咬伤或舌后坠而窒息。并给予口腔护理。
(4)保持呼吸道通畅，防止窒息。
(5)频繁呕吐的患儿，头部偏向一侧，防止呕吐物流人呼吸道造成窒息，必要时给予吸出。
(6)保持呼吸道通畅，昏迷患儿必要时吸痰。
2、保持正常体温：
(1)观察体温波动，每4小时测体温一次。 (2)高热给予物理降温，必要时给予退热剂。
(3)合理准确地使用抗生素，及早采用静脉注射给药。行
腰椎穿刺，留取脑脊液送细菌培养加药敏(应在使用抗生素前进行)，以明确病因，指导用药。
3、保证足够营养：
提供足够的人量及水量，给予富有营养、清淡、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐，昏迷或呕吐频繁不能进食者，应给静脉营养，详细记录出入量。
4、预防继发感染：
加强皮肤、口腔、眼部及臀部护理。昏迷患儿要定时翻身，更换体位，防止坠积性肺炎。
第六节 病毒性心肌炎护理
定义：由病毒感染引起，以心肌炎性病变为主的疾病，部分患儿尚可伴心包炎、心内膜炎。轻者可无明显症状，临床表现为疲乏、气促、心前区不适、心脏扩大、心搏异常，可出现血压下降，重症则可发生心力衰竭，严重心律失常，心源性休克，甚至死亡。
一、护理措施：
1、急性期或重症患儿绝对卧床休息，待心脏功能基本恢复后逐渐增加活动量。休息能减少心肌耗氧，减轻心脏负荷，一般休息时间不少于6个月，须待心力衰竭、心律失常得到控制，心脏恢复正常大小，再逐渐增加活动量。防止哭闹及不良刺激影响，防止心率变化，心搏出量异常而导致心力衰竭。
2、观察心率、心律、心音变化：注意有无心动过速、过缓、心律紊乱和心音变化，以及呼吸、血压等变化。重症患儿应行心电监护。如突然发现面色苍白、恶心、呕吐、烦躁不安、气急、脉搏异常，立即通知医生，进行抢救。
3、给予高热量、高维生素、低脂肪饮食，适当增加水果，少量多餐，切忌饱餐。心功能不全时适当限制食盐和水分的摄入。
4、呼吸困难者取半卧位，给氧气吸人。每4h测脉搏1次，注意脉律和脉率。
5、静脉给药速度宜慢，有条件可用输液泵。
6、积极配合医生治疗原发病，如败血症和肺炎等，预防和观察其它并发症。
7、健康教育：适量的体育锻炼，注意劳逸结合，积极预防病毒性感冒，加强营养，增强抵抗力
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第七节 流行性腮腺炎护理
定义：流行性腮腺炎是由腮腺病毒引起的急性呼吸道传染病，表现为腮腺肿胀、疼痛、并伴有发热及全身不适，常并发脑膜炎、睾丸炎或卵巢炎，本病预后良好，病后可获得终身免疫。
一、护理措施：
1、隔离患儿至腮腺肿胀完全消退。
2、患儿因腮腺肿胀而疼痛，应给予易消化，清淡流质或软食，忌酸、硬、辣等刺激性食品、餐后用生理盐水或4%硼酸溶液漱口或清洗口腔，以保持口腔清洁，鼓励患儿多饮水。
3、腮腺肿胀处病灶可冷敷，亦可用紫金锭擦干肿胀处，或青黛散调醋贴敷，每日1—2次。
4、发热可给予物理降温，必要时用退热剂。
5、加强病情观察，注意各种并发症的出现。
6、并发睾丸炎者应延长卧床时间，并以丁字带托起，局部可冷敷以减轻疼痛。
第八节 流行性乙型脑炎护理
护理措施：
1、调节体温：
(1)室温控制在28℃以下，可采用冷水擦地，安装空调。
(2)物理降温法：头部放冰帽、冰枕，腋下、腹股沟等大血管经过处放臵冰袋及酒精擦浴。
(3)药物降温：安乃近滴鼻或肌注。
2、维持机体营养、补充消耗：高热期丢失大量体液.需补充水份，并供给富有营养的流质饮食，昏迷或吞咽困难应以鼻饲或静脉输液，急性期后病人应酌情增加营养，逐渐改为半流质或软食。
3、惊厥的处理：惊厥先兆表现为高热不退，或体温持续上升，肢体紧张，两眼凝视等，发现后立即通知医生，惊厥时口腔内放臵牙垫，避免舌咬伤，分泌物较多时可用吸引器吸出，以保持呼吸道通畅。
4、昏迷护理：
(1)防止窒息：将婴儿头转向一侧，定时翻身拍背，吸出分泌物，保持呼吸道通畅，预防吸人性和坠积性肺炎。
(2)口腔护理：用生理盐水或3%双氧水清洗口腔，每日3—4次，鼻唇部涂抹石蜡油，1日数次，防止口唇干燥。
(3)眼部护理：用生理盐水清洗后涂以金霉素眼膏及用湿生理盐水纱布遮盖。
5、密切观察病情、注意生命体征：严密观察和记录患儿精神、意识、一般状态、瞳孔的变化，定时测量T、P、R、BP，备好急救药品及抢救器械，随时准备投入抢救。
6、保护皮肤，预防压疮：定时翻身，受压部位及骨隆突处垫气圈，并用滑石粉或30%—50%酒精轻轻按摩，保持皮肤清洁干燥、床单位平整、整洁。
7、促进机体运动功能的恢复。
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8、加强心理护理，减轻焦虑。
第九节 麻疹护理
定义：麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性很强，易发于冬春两季，以发热，上呼吸道炎症，麻疹粘膜斑 (Koplid斑)以及全身斑丘疹为临床特征，患病后可获持久免疫：体弱、营养不良、护理不当等均可引起并发症。
一、护理措施：
1、防止疾病传播：按呼吸道传染病隔离，隔离期为发病前后各5天，如并发肺炎者应隔离至生病后10天，室内空气宜新鲜、流通，每天通风数次，麻疹定为二类传染病，应填写“传染病报告单”向医院感染科报告。
2、加强皮肤护理，保持皮肤清洁，勤换内衣，衣服应宽松，衣服不宜过多，勤剪指甲，防止患儿抓痒引起皮肤继发性感染。
3、加强发热护理：发热一般可以退热处理，以免影响疾病诱发，如体温过高或有发热惊厥史者，可用温水擦四肢或用小剂量退热剂，发病期体温最好维持在39℃左右，禁用冷敷。
4、保持眼、耳、鼻、口腔的卫生：
(1)眼：麻疹时眼部分泌物较多，易结痂而使两眼不能睁开。应保护眼睛，避免强光刺激，并用盐水清洗，使用眼药水或眼膏3—4次/日，并加服鱼肝油以防止眼干涩。
(2)鼻：保持鼻腔通畅，每日用生理盐水清洗鼻腔1-2次，并涂少量石蜡油以润滑，鼻孔周围糜烂可涂软膏。
(3)口腔：由于发热进食少，常引起口腔炎，应加强口腔护理，用生理盐水清洗口腔和咽部，婴幼儿用棉签擦拭口腔或少量饮水，如有溃疡可用3%双氧水清洗，并抹锡类散、圭岱散等。
(4)耳：防止眼泪及呕吐物流入耳道和口腔内，细菌可经耳咽管侵人中耳引起炎症，可用3%双氧水清洗耳道后滴人碘甘油，1日数次。
5、保持体液平衡：发热时体内水分丧失增多而进食和进水量少，且病毒可损害胃肠道上皮，引起粘膜水肿、充血，导致呕吐、腹泻，易引起脱水，应多次少量喂水，给予清淡易消化食物，少量多餐为宜。
6、密切观察并发症：
(1)脑炎：一般在出疹2—5天发生，患儿持续发热，抽搐，意识障碍甚至昏迷，并有脑膜刺激症状。
(2)肺炎：若皮疹消退，而发热持续，咳嗽加重、呼吸困难，常并发肺炎。
7、减轻患儿孤独感：由于严格的隔离措施，使患儿常感孤独，应增加与其沟通交流的机会，使其保持与外界的一定联系，并为其提供适宜的游戏活动。
第十节 小儿贫血护理
定义：小儿贫血是儿科常见病，是指单位容积中红细胞数、血红蛋白量低于正常或其中 27 一项明显低于正常者。我国小儿血液学会议暂定：新生儿Hb<90S/L，4—6个月<100S/L者为贫血。世界卫生组织定为：Hb值的低限6个月—6岁者为110s/L，海拔每升高1000米，Hb上升4%，低于此值称为贫血。贫血对儿童生长发育危害很大，是我国儿科工作者需要重点防治的疾病之一。
一、护理措施：
1、注意休息，适量运动：患儿病房应安静、清洁，阳光充足空气新鲜。根据活动耐力下降程度制定休息的方法和方式，活动强度及每次持续时间，同时注意观察病情，调整活动强度。
(1)对轻、中度贫血的患儿，不必严格限制日常活动，，注意其剧烈运动后易有疲劳表现，甚至头晕、目眩。故此类患儿生活应有规律，做适当运动。活动间歇令患JL休息。
(2)对易烦躁、激动的患几，护理人员应耐心细致看护使保持安静，避免因烦躁而加重病情。(3)对重度贫血患儿，因贫血严重，血红蛋白明显减少造成组织缺氧，可有心悸，气短或活动后症状明显加重。应吸氧卧床休息.减轻心脏负荷，协助患儿日常生活。定时测心率。必要时静脉输注浓缩红细胞。
2、应用铁剂的护理，应采取口服补铁，因其经济、安全、副作用小。选择易吸收的铁剂，最好是二价铁。剂量以元素铁计算，口服量为每日4—6me/kS，分2—3次口服.疗程2—6个月。服用铁剂时，应向家长说明几点注意事项：(1)由于铁剂对胃肠道的刺激，可引起胃肠不适、恶心、呕吐、便秘或腹泻，故服用铁剂从小剂量开始并在两餐之间服用，可减轻反应。(2)铁剂最好与稀盐酸合剂、维生素C同服，有利于吸收。而与牛奶、茶水、钙片同服则影响其吸收。(3)服铁剂时可出现牙齿黑染，使用吸管服用可预防之。大便变黑色.是服用铁剂造成的，并非消化道出血，应向病人讲明白，使家长和患儿消除顾虑。铁剂应作臀部深部肌肉注射，以便吸收和减轻疼痛，避免硬结形成。注射右旋糖酐铁可有过敏现象，故首次注射应密切观察。(4)铁剂疗效观察：治疗有效，则3—4天后网织红细胞升高，7-10天达高峰，2—3周下降至正常。治疗约2周后，血红蛋白(Hb)相应增加，临床症状亦随之好转。
3、饮食护理：应从以下几方面注意：
(1)主动向家长及年长患儿说明进食高蛋白、高维生素、
高铁质食品的道理，指出铁供给不足，是缺铁性贫血的重要原因，又会造成小儿情绪改变、记忆力减退等，危害小儿身心健康。
(2)在营养师的指导下制定饮食计划，计划每日进食次数，纠正偏食习惯，：多食含铁丰富的食物，如动物肝、瘦肉、豆类、紫莱、木耳、海带等。
(3)贫血患儿多表现有食欲不振，婴幼儿尤其明显，应采取增加食欲的措施，进食前不做影响食欲的治疗及护理。
4、输血的护理：
(1)输血前，认真检查血型及交叉配血，准确无误后才可输入。 (2)输血过程中严格无菌操作。
(3)以输入新鲜浓缩红细胞为宜，每次2—3m1VkS。贫血愈重，一次输血量应愈少。 (4)密切观察输血过程，疑有输血反应时，立即减速或停止输血，及时报告医生紧急处理。
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5、健康教育：预防缺铁性贫血的发生，关键在于教育家长人识本病对小儿的危害性及预防工作的重要性。
(1)做好母亲保健工作，孕妇及哺乳期母亲应食含铁丰富的食物。 (2)提倡母乳喂养，及时添加含铁丰富的辅食。 (3)对早产儿，低体重儿宜自2个月左右给予铁剂预防。
第十一节 支气管肺炎护理
定义：支气管肺炎系由不同病原体或其它因素所致的肺部炎症，是儿科及儿童常见病之一。也是儿童死亡的主要原因，特别是合并营养不良、佝偻症、贫血时死亡率更高。
一、护理措施：
1、保持呼吸道通畅：
(1)保持病室空气新鲜。室温18-20度，湿度55%-65%适宜，以利于呼吸道分秘物排出，室内每日消毒一次。
(2)患儿绝对卧床休息，头部抬高30°- 60°，以利于呼吸。 (3)用手轻拍背部，较大患儿指导有效咳嗽。
(4)及时清除鼻痂及口鼻分泌物，痰液粘稠者可采用雾化吸人，每次不宜超过20min.每日2次，避免肺泡内水肿，必要时给予吸痰。
2、维持体温正常 (1)密切注意体温变化。
(2)鼓励患儿多饮水，体温超过38-12者可给予物理降温或遵医嘱给予退烧药物。 (3)遵医嘱合理应用抗生素。
3、给予高热量、高维生素、易消化的流质饮食，喂奶时抬高婴儿头部或抱起哺喂，并让患儿间歇休息，无力吸吮者改用滴管喂奶或鼻饲。
4、病情观察
(1)患儿出现烦躁、面色苍白、喘憋加重，给氧及镇静剂不能改善，心率加快(婴幼儿每分钟160—180次)，肝脏在短时间内急剧增大，为心力衰竭的表现，应立即报告医生进行处臵。应立即给予吸氧，按医嘱给予强心剂、利尿剂和镇静剂。用洋地黄制剂时要严格按要求时间给药，剂量一定准确，给药前数脉搏，儿童<60次/min，婴幼儿<100次/min时通知医生停药。注意观察洋地黄的毒性反应，如恶心、呕吐、心律不齐、嗜睡、乏力等。
(2)患儿呼吸困难、咳嗽加重，口吐粉色泡沫为肺水肿表现，应给予人20%—30%乙醇湿化的氧气。每次吸人的时间不宜超过20分钟，出现呼吸衰竭应用人工呼吸器。
(3)患儿出现嗜睡、惊厥、昏迷，提示可能发生中毒性脑病，及时通知医生，备好止惊剂和脱水药。
(4)患儿出现双吸气、点头样呼吸、呼吸暂停等，提示呼吸衰竭，立即通知医生，立即吸痰，保持呼吸道通畅，做人工呼吸，备好呼吸兴奋剂，必要时按医嘱使用人工呼吸机。
(5)患儿体温持续不降或降而复升，呼吸困难，咳嗽加重，咳大量脓痰为肺脓肿表现，应考虑并发脓肿或气胸，应立即配合做好胸穿，胸腔闭式引流准备，并做好术后护理。
(6)腹胀明显伴低钾者应及时补钾：中毒性肠麻痹者先用腹部热敷肠管排气等方法，不 29 见效时可遵医嘱禁食，胃肠减压.皮下或足三里穴位注射新斯的明。
5、静脉输液速度宜慢，每分钟不超过6—8滴，防止肺水肿和心衰。
6、健康指导
(1)营养合理，提倡母乳喂养。
(2)进行户外运动加强锻炼，注意保暖防寒。
(3)指导家长了解呼吸道感染常用药物的名称、剂量、用法及副作用。 (4)按时预防注射.防治佝偻病，贫血，营养不良和各种传染病。
第十二节 水痘护理
定义：水痘是由带状疱疹病毒引起的急性传染病。临床特征为全身皮肤粘膜成批出现并同时存在斑丘疹、疱疹和结痂。
一、护理措施：
1、保护皮肤粘膜的完整，预防继发感染，皮肤瘙痒时可局部涂以炉甘石洗剂或5%碳酸氢钠溶液;疱疹溃破处可涂以l%龙胆紫，有继发感染者局部用抗生素软膏或给抗生素口服或注射控制感染。
2、密切观察病情，注意并发症。
3、体温过高时及时给予物理降温或药物降温。
4、隔离病人，无并发症的患儿多在家隔离到疱疹全部结痂。
5、做好健康教育，减少病人及家属的恐惧心理。
第十三节 中毒护理
定义：中毒是指毒性物质通过不同的途径进入人体后，在短期内引起器官或组织的正常生理功能发生障碍而出现一系列中毒症状，重者危及生命。
一、护理措施：
1、对危及生命的中毒症状紧急处理、密切观察生命体征：(1)惊厥发作时，立即平卧，头偏向一侧，清理呼吸道，防止窒息及外伤，遵医嘱及时应用止惊药等。(2)呼衰时，伤持呼吸道通畅，低流量吸氧，婴儿0.5U分，儿童1L/分。
2、昏迷的护理： (1)仰卧位，头偏向一侧。 (2)保持呼吸道通畅。 (3)可由鼻饲供给流食。 (4)注意口腔及咽部的护理。 (5)留臵导尿管并记录尿量。
(6)每2—3小时翻身一次，擦洗皮肤。
3、根据医嘱进行催吐、洗胃、导泻等治疗操作。
4、健康教育：
(1)宣传预防中毒的知识。
30 (2)教育家长严格管理药物和毒物。 (3)家长切勿未经医生指导擅自给小儿用药。
(4)对已发生中毒的患儿和家长理解其恐惧与焦虑，给子正确的解释，使其配合治疗。
第十四节 手足口病护理常规
手足口病是由柯萨基A-16病毒引起的手足部皮肤及口腔粘膜的疱疹疾患。主要通过呼吸道 传染，儿童多见。其临床特征为前驱症状有低热、困倦、淋巴结肿大，随后在手掌、足底和口腔粘膜发生散在性的水疱、丘疹或斑疹，数量不等。口腔损害表现为 唇、颊、舌、腭等处起很多小水疱，并迅速形成溃疡。
一、诊断
1.流行病学 注意当地流行情况，病前1周内有无接触史。
2.病史 注意发热、有无拒食、流涎、口腔疼痛、呕吐、腹泻，注意皮疹出现部位和演变，有无脑膜炎、脑炎及心肌炎症状。
3.体检 注意手、足、臀及其他体表部位有无斑丘疹及疱疹，形状及大小，周围有无红晕及化脓感染。注意唇、口腔粘膜有无红斑、疱疹及溃疡。有无局部淋巴结肿大。
4.检验 白细胞计数及分类，咽拭子培养。疱疹如有继发感染，必要时取其内容物送涂片检查及细菌培养。咽拭子病毒分离;疱疹液以标记抗体染色检测病毒特异抗原，或 PCR技术检测病毒RNA。如有神经系症状应作脑脊液常规、生化及病毒RNA。必要时取血清检测病毒抗体。
5.特殊检查 疑有心肌炎者检查心电图。
二、治疗
1.一般治疗 服用维生素B
1、B
2、C。皮肤疱疹有继发感染者涂以1%甲紫，口腔溃疡以溃疡散或锡类散涂布患处，疼痛甚者局部涂以2%利多卡因或3%苯佐卡因加硼砂甘油。呕吐或难以进食者适当静脉补液。
2.伴发症的治疗 伴发脑膜脑炎者，早期可试用病毒唑治疗;有心肌炎者按病毒性心肌炎治疗。
3.中医治疗 以清热解毒利湿为主，可用复方板蓝根合剂(板蓝根、大青叶、金银花、连翘、木通、竹叶)。
附：接触者处理：医学观察1周，每日测体温，检查口腔及皮肤，疑有发病及时隔离治疗。
三、护理要点
1.按传染病一般护理常规护理。 2.按呼吸道、消化道及接触隔离。
3.保持口腔及皮肤清洁，防止疱疹继发感染。 4.给予温流食，减轻口腔刺激。
四、治愈出院标准
自发病日起隔离1周，体温正常，皮疹消退、疱疹结痂，口腔溃疡痊愈，并发症基本治愈。
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五、护理措施
1、消毒隔离 消毒期1周，手足口病以皮肤、粘膜特别是口腔粘膜损害为重，容易合并细菌感染，应尽量穿软底鞋，少活动，减轻皮疹破损，凡接触患者的医务人员应用消毒液擦手，听诊器经初步消毒后放入熏箱。
2、皮肤护理 以外用药为主，擦药前清洗局部，然后用呋芦水擦患处，每天早晚各一次，连续用药五天，擦药期间嘱患者勿洗澡，第6天用温水擦澡，慎防损伤皮肤及水疱。勤剪指甲，嘱患者不要抓挠皮肤和水疱，以免引起疼痛和继发感染。
3、口腔护理 病人因口腔溃疡、疼痛、张口困难，可用吸管给予朵贝氏液漱口，每两小时一次，然后用生理盐水棉球轻轻擦拭，拭去坏死组织，再涂以锡类散，以促进溃疡愈合。 口腔涂药后，嘱病人闭口十分钟，不可马上漱口及饮水、进食，以保证疗效，避免用刺激性、腐蚀性溶液漱口。口唇溃疡用红霉素软膏涂布，以防止感染并软化结 痂，减轻疼痛。
4、饮食护理 嘱患者进高蛋白、高维生素，营养丰富易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋汤、菜粥等。要保持营养均衡，食物宜温凉、无刺激性。每次进食前后，嘱患者饮 用少量温开水，保持口腔清洁，促进创面愈合，吃饭要定时定量，少吃零食，因吃零食能加重口腔粘膜的刺激，减少唾液分泌。对于因口腔溃疡疼痛拒食、拒水而造 成脱水、酸中毒的患者，要给予补液，及时纠正电解质紊乱。
5、并发症 观察有无继发性感染的征兆，如皮肤感染、上呼吸道感染、肾脏损害的症状，及时报告医生，调整治疗。
6、情志护理 病人因口唇溃疡并结痂及手足部疱疹，感到难堪，怕别人耻笑，不愿见人。加之疼痛不能张口，使之产生忧虑、烦躁不安等情绪，应给予耐心的医学知识宣教，让病人了解所患疾病的病因、病机、治疗及预后等。并详细询问病人的生活护理需求，帮助病人树立战胜疾病的信心，使病人消除紧张、焦虑、烦躁等情绪，并积极配合 治疗。
7、健康宣传教育 一旦患者确诊为手足口病，因交代患者勿到公共场所，对未住院治疗的患者应教会做好口腔护理、皮肤护理和饮食调整，对家中易患人群可予板蓝根冲剂口服、抗病毒冲剂等预防感染。
第二部分 内科常见疾病健康教育指南
第一章 常见急症健康教育程序
第一节 急性有机磷农药中毒
【教育评估】
1、身心评估了解病人有无头晕、头痛、多汗、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸困难、支气管分泌物增多、急性肺水肿等毒覃碱样症状;有无肌肉纤维颤动、全身紧束感;有无呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭、脉搏加快、血琢升高、心律失常等烟碱样症状;有无共济失调、烦躁不安、抽搐、意识不清、语言障碍、大小便失禁等中枢神经系统症状;了解病人及家属的心理状况、是否焦虑及恐惧，既往有无类似病史及住院经历，家庭经济情 32 况及其社会关系。
1、 学习需求评估病人、家属的学习能力及对有机磷农药中毒的认识程度;是否了解有机磷农药中毒的基本知识及主要用药的作用;是否清楚有机磷农药中毒的现场急救方法及预防措施等。
【与教育有关的护理问题】
1、急性意识模糊/混乱：与农药抑制胆碱酯酶的活性，产生胆碱能神经功能紊乱有关。
2、恐惧/焦虑：与家属或病人担心疾病是否会引起生命危险.预后是否良好有关。
3、低效性呼吸型态：与毒物引起呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、肺水肿及对治疗、护理方法缺乏认识有关。
4、绝望，与在学业、事业、家庭、婚姻等受挫折，对生活失去信心有关。
5、知识缺乏：与缺乏自我防护农药中毒的知识有关。
6、有口腔粘膜改变的危险：与中毒后禁食及经口/鼻插管造成机械性刺激有关。 【教育目标】 教育对象能够：
1、述有机磷农药中毒的现场初步急救方法。
2、描述预防有机磷农药中毒的有效措施。
3、保持稳定的情绪，积极配合治疗、护理。 【教育内容】
1、疾病简介：有机磷农药是目前应用最广泛的农业生产上的杀虫剂，按其毒性大小分为剧毒类，如内吸磷(1059)、对硫磷(1605)、甲拌磷(3911);高毒类，如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏;低毒类，如马拉硫磷等。绝大多数有机磷农药为淡黄色或棕色油状液体，具有特殊恶臭及大蒜味。有机磷农药的毒理作用是抑制胆碱醋酶的活性，使其失去分解乙酰胆碱的能力，引起组织中乙酰胆碱积聚，产生胆碱能神经功能紊乱，先出现兴奋，最后转为抑制。临床上出现头晕、头痛、多汗、流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸困难、支气管分泌物增多、急性肺水肿等毒覃碱样症状;及共济失调、烦躁不安、抽搐、意识不清、语言障碍、大小便失禁等中枢神经系统症状。严重者可因脑水肿或呼吸衰竭而死亡。
2、心理指导：意外中毒病人常因突然发病，来势凶猛，家属、病人身心受到严重冲击，内心受到紧张、恐惧、担忧抢救能否成功、害怕留下后遗症，对神志清醒而又沉默不语的病人.实行24小时监护，并协助家属做好疏导工作至病人放弃轻生的念头。
3、饮食指导：口服有机磷后洗胃者，常规禁食24小时后给予流质饮食、半流质饮食直至普食。乐果中毒者病情好转时不宜过早进食，以免含毒浓度较高的胆汁排出进人肠道而加重中毒。同时注意做好病人口腔护理，每日两次用朵贝氏液漱口，并观察口腔粘膜有无异常，如有破损，可局部涂碘甘油或喷西瓜霜粉剂。
4、作息指导：对于昏迷病人，可帮助其进行被动的功能锻炼，四肢保持功能体位;神志清楚的病人，在患者不感疲劳的前提下，可指导适当进行床上活动;对于需呼吸机辅助呼吸的病人，应训练呼吸肌的功能，如扩胸、深呼吸等。
5、用药指导：解毒药物的应用
(1)抗胆碱药：能阻断乙酰胆碱对副交感神经系统的作用，对控制毒覃碱样症状和中枢 33 神经系统症状有效，能解除平滑肌痉挛，抑制支气管腺体分泌以利呼吸道通畅、防止肺水肿。常用药物有阿托品。
(2)胆碱醋酶复能剂：能使抑制的胆碱醋酶恢复活性，缓解烟碱样症状，消除肌纤维颤动，促使昏迷病人苏醒。常用药物有解磷定和氯磷定。
6、特殊指导：(1)现场急救方法指导①立即将病人撤离中毒现场，脱去被污染的衣物，用清水或1%一2%碳酸氢钠(敌百虫中毒除外)彻底冲洗被污染的皮肤、指甲、毛发等。禁用热水或酒精擦洗，以免加快毒物吸收。眼部污染病人用2%的碳酸氢钠或生理盐水连续冲洗。②若病人已呈昏迷状，应立即采取保持呼吸道通畅的措施：病人平卧，头偏向左侧，或头后仰开放气道，必要时进行人工吸法。(2)院内急救法：若病人出现紫绀或呼吸停止，应配合接受如下抢救工作：即予吸氧或气管插管接呼吸机辅助呼吸，以保证氧和气体的供给，循环衰竭时，应立即行心肺复苏术，同时维持两条大的静脉通道通畅。
7、病情观察指导：病人及家属应配合做好如下病情观察：
(1)注意观察有机磷中毒的3 大特征：瞳孔缩小、大汗、肌束震颤的变化。对服毒量大，空腹服毒，中毒后发现晚或抢救不及时者要密切观察呼吸的变化，警惕呼吸衰竭的发生。当病人出现咳嗽、胸闷、咯大量泡沫痰时常提示并发急性肺水肿。意识状态的改变除与毒物本身作用有关外，如同时伴有头痛、呕吐、惊厥、抽搐等，常提示合并急性脑水肿。乐果中毒者症状容易反复，即使在治疗好转后3一4天或一周左右，仍可再次出现中毒症状，甚至病情反复加重而突然死亡，在观察中必须给予足够重视。
(2)密切观察阿托品的用药效果，如出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部湿啰音减少或消失、心率增快达90一100次/分、意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒，提示已达到阿托品化。如出现瞳孔放大、体温达39℃以上、尿潴留、，谵妄、烦躁不安、抽搐甚至昏迷，提示为阿托品中毒征象，应立即报告医护人员按医嘱停药观察，并协助处理，必要时用毛果芸香碱解毒。
7、 院指导：
(1)家庭盛放药物或化学物品的容器要加标签，并加锁防护，以防小儿误食中毒。 (2)喷洒农药时应注意：要穿质厚长袖衣裤，并扎紧袖口、裤管、戴口罩、手套，避免皮肤和药液接触;为农作物喷洒农药时应隔行或倒退行喷洒，根据风向，顺风喷洒，以免污染衣物及吸人性中毒。衣物污染及时更换并清洗皮肤;凡接触农药的用具、衣物都需用清水反复冲洗;在喷洒农药过程中出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、流涎等有机磷中毒的先兆症状，应立即到当地医院就诊。
(3)长期接触有机磷农药的生产和使用者应定期体检，测定全血胆碱酯酶。 (4)凡有神经系统器质性疾病、明显肝肾疾病、呼吸系统疾病、全身性皮肤病、全血胆碱醋酶活性低于正常值均不能从事农药生产、加工与施药工作。
(5)盛过农药的容器绝不能盛食物，不要吃有毒或变质的动植物，以防发生食物中毒。【教育评价】
病人及家属能说出有机磷农药中毒的现场急救方法及预防中毒措施，情绪稳定;能主动配合治疗、护理工作。
第二节 一氧化碳中毒
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【教育评价】
1、身心评估 了解病人有无头晕、头痛、多汗、恶心呕吐、心悸、乏力等临床表现及步行踌姗、脸色潮红、口唇呈樱桃红色、脉搏加快、血压下降、脸色苍白、肌体厥冷及意识障碍等体征;了解病人及家属的心理状况，是否焦虑及恐惧，既往有无类似病史及住院经历。
2、学习需求 评估病人、家属的文化程度和实际学习思维、判断能力，以及对一氧化碳中毒的认识程度;是否了解一氧化碳中毒的基本知识及高压氧治疗的目的、注意事项，是否清楚一氧化碳中毒的急救方法及预防措施，是否掌握自我护理的方法。
【与教育有关的护理问题】
1、焦虑：与家属或病人担心疾病是否会引起生命危险，预后是否良好有关。
2、急性意识障碍：与碳氧血红蛋白形成使血红蛋白失去携氧能力，导致脑细胞缺氧、脑水肿、颅内压增高有关。
3、绝望：与在学业、事业、家庭、婚姻受挫，对生活失去信心有关。
4、知识缺乏：与缺乏自我防护一氧化碳中毒的知识有关。 【教育目标】 教育对象能够：
1、描述一氧化碳中毒的现场初步急救方法。
2、描述预防一氧化碳中毒有效措施。
3、保持稳定的情绪，积极配合治疗、护理。 【教育内容】
疾病简介：急性一氧化碳(CO)中毒又称煤气中毒，是由于人体短期内吸入过量一氧化碳而导致全身组织缺氧，最终发生脑水肿和中毒性脑病而危及生命。一氧化碳是一种无色、无味、无臭、对呼吸道无刺激的窒息性气体。在生产和日常生活中凡含碳物质燃烧不完全时，都会产生一氧化碳，如防护不周或通风不良时，易导致吸入过量一氧化碳而导致中毒。家庭用煤炉、煤气灶、煤气热水器产生的一氧化碳及煤气泄漏，是生活性中毒最常见的原因。一氧化碳经呼吸道被吸入血液后，与血红蛋白结合形成稳定的碳氧血红蛋白，使血液中的血红蛋白失去携氧功能而造成低氧血症，引起组织缺氧。轻者仅头晕、头痛、乏力、心悸，继之出现意识障碍。严重时可导致脑水肿、肺水肿，并可因缺氧窒息而死亡。
心理指导：一氧化碳中毒多为突发，短期内病情严重，病人、家属由于毫无思想准备，往往应对能力低下而表现慌乱、措手不及，对缺乏安全措施而发生意外深感懊悔，对病情的变化而表现出焦虑不安，迫切希望医护人员不惜一切代价抢救病人，此时，医护人员必须以热情真诚的态度接待病人、家属耐心做好解释工作，同时以精湛的技术，沉着镇静、有条不紊地抢救病人，以我们的行动赢得病人、家属的信任，从而减轻病人、家属紧张、恐惧的心理。对蓄意自杀者往往因意愿未遂而出现愤世怨人的心理，甚至有再自杀的可能，对此类病人应抱有理解、同情的态度，努力与病人沟通，鼓励病人诉说内心的痛苦和矛盾，给予疏导和心理支持，指导病人面对现实，提高耐挫能力，鼓励家属和亲友多给病人温情抚慰，耐心地给予疏导和心理支持，使其情感发生转化，树立重新生活的勇气。
饮食指导：清醒者可普食，昏迷者可鼻饲流食。
作息指导：急性期应卧床休息，尽量避免不必要的活动而加重氧耗。
35 用药指导：一般情况下不需要药物治疗，若合并其他并发症可采取对症用药治疗。 急救护理方法指导：
(l)立即将病人撤离中毒现场，移到空气清新流通处。 (2)及早吸氧，纠正缺氧。有条件者应立即进行高压氧油疗。
(3)若病人出现呼吸困难或呼吸停止，应立即作好气管插管接呼吸机的准备。 行为指导：
(1)对烦躁不安、频繁抽搐者，可用镇静剂，并作好防护如加床栏、四肢上约束带，专人看护，以防意外情况发生。
(2)昏迷时间长，高热或频繁抽搐者，采用物理降温或人工冬眠疗法，使肛温保持在32℃左右，减少脑代谢率。
(3)昏迷病人做好口腔护理，保持呼吸道通畅，预防窒息及吸人性肺炎。 病情观察指导：病人及家属应配合做好如下病情观察：
(1)密切观察病人生命体征、神志及瞳孔的变化，特别是中毒者有呼吸困难、呼吸肌麻痹的患者，密切观察呼吸的变化。
(2)观察患者有无喷射状呕吐、头痛等脑水肿征象，观察病人的血压、神志、意识及瞳孔的变化。一旦发现病人瞳孔不等大、呼吸不规则、抽搐等提示有脑疝的形成，及时进行抢救。
9、出院指导：
(1)寒冷季节室内使用煤炉、煤气、要安装排气装臵，并开窗通风，保持空气流通。装有煤气管道的房间不能做卧室
(2)在有可能产生一氧化碳的场所若出现头晕、头痛、恶心的症状，应立即离开其环境，免除继续中毒的危险。
【教育评价】
病人或家属能说出一氧化碳中毒的现场急救方法及预防急救措施;情绪稳定;能主动配合治疗、护理工作。
第三节 中暑
【教育评估】
1、身心评估 了解病人是否出现注意力不集中、共济失调、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷等中枢神经系统受损的表现，以及出现面色苍白、四肢厥冷、脉搏细数、血压下降、呼吸浅促、肌肉痉挛、持续高热、剧烈头痛和脑水肿征象;了解病人及家属的心理状况，是否焦虑和恐惧;既往有无类似病史及住院经历;家庭经济状况。
2、学习要求 了解病人、家属的文化程度和实际学习思维、判断能力，以及对中暑的认识程度，是否了解中暑的临床表现、治疗目的、现场急救方法及注意事项、预防措施、自我护理及保健的方法。
【与教育有关的护理问题】
1、体温过高：与高温环境下作业、体温调节中枢功能障碍，产热过多，散热障碍导致体内过多热能蓄积以及对有效降温方法缺乏认识有关。
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2、体液不足：与高热状态下体液丢失过多、液体摄人量不足以及对有效防治方法缺乏认识有关。
3、焦虑：与家属、病人担心疾病是否会引起生命危险，预后是否良好有关。
4、知识缺乏：与缺乏预防中暑的知识有关。 【教育目标】 教育对象能够：
1、描述中暑的有关症状以及相对应的处理措施。
2、描述中暑现场的初步急救方法。
3、描述预防中暑的有效措施。
4、保持稳定的情绪，并主动配合治疗。 【教育内容】
1、疾病简介：中暑是由于在高温环境或受到烈日暴晒而引起人体体温调节紊乱的疾病。正常人的体温一般恒定在37℃左右，是通过下丘脑体温调节中枢的作用，使体内产热和散热处于动态平衡。在通常室温下，人体散热主要靠辐射、其次为蒸发和对流，少量为传导。当环境温度较高，特别在潮湿，空气流通不畅的条件下，肌体不能通过以上方式散热，造成热量在体内聚积而引起中暑。中暑可分为：以高热、无汗和意识障礴为特征的热射病;以低血容量、低钠血症和虚脱为主要表现的热衰竭;以大量出汗使水和盐丢失过多，出现肌肉痉挛为特征的热痉挛。
2、心理指导：热痉挛的肌肉痉挛和疼痛，热射病的高热、剧烈头痛、呕吐常使病人出现精神紧张、烦躁不安。周围循环衰竭、脑水肿发生后，病人出现意识模糊、嗜睡、对周围环境表现冷漠、反应迟钝，其家属会出现紧张和忧虑的心理，护士除了给病人以舒适的护理外，如让病室保持安静，阴凉通风.为散热、解暑，提供良好的环境。
3、饮食指导：宜进食高热量、高维生素、宜消化的流质饮食，如清凉饮料，鼓励病人多饮水。热痉挛者宜进食糖盐饮料;意识障碍24h未清醒者应鼻饲流食。
4、作息指导：急性期应卧床休息，尽量减少活动，以免引起耗氧量增加，导致重要器官缺氧，恢复期可适当活动，以不感疲劳为宜。
5、用药指导：
(1)冬眠疗法：目的是让体温降低，一般和物理降温同时进行效果比较好。用药过程中，每小时测量血压、体温并记录体温降至38℃以下应停止滴人冬眠药物。
(2)补充液体：目的是纠正纳、氯，钾过低及酸碱紊乱。 有代谢性酸中毒的病人，可按医嘱给予5%碳酸氢钠液200ml静脉滴注。
(3)日射病药物治疗：当病人中枢神经系统损害严重时，可出现脑水肿征象和抽搐发作，应及时迅速遵医嘱应用脱水剂及解痉药物。
6、特殊指导： 急救护理方法指导：
(1)迅速脱离高温环境至阴凉通风处，松开或脱去外衣;可采用空调、电扇吹风散热，室温调至22一25℃，应低于皮肤温度，以便辐射散热。
(2)头戴冰帽，颈部、腋窝、腹股沟等大动脉处放臵冰袋，电扇吹风，加速散热。也可用酒精擦浴，使皮肤呈潮红，进散热。降温过程中应不断按摩病人四肢和躯干，防止皮管 37 收缩和血液淤滞，并可促使血液循环，加速散热。
(3)热射病高热可给冰水浸浴：将病人浸在4℃浴水中，卧位使水面与病人乳头平，并按摩四肢皮肤，以防止肌肉，使皮肤血管扩张和加速血液循环，促使散热。每浸泡10-15min应测肛温一次，如肛温降至38.5℃时，应即停止浸浴，擦干全身，穿衣保暖，转移至室温25℃以下的环境中继续观察。如体温回升至39℃以上，可再次浸浴。
7.行为指导：
(1)对老年体弱者，静脉输液要控制滴数，不可过多过快;降温措施宜缓和，速度不宜过快，也不宜用冰水沐浴，以防发生心力衰竭。
(2)对意识障碍或抽搐发作者应作好防护措施(如加床栏、约束四肢)，以免发生意外伤害。
(3)对处于昏迷状态或冬眠治疗中的病人，必须保持床铺干燥平整、定时翻身，对皮肤受压部位进行按摩，以预防压疮的发生。
8、 病情观察指导：病人及家属应配合做好如下病情观察：
(1)严密观察病人呼吸、脉搏、心率、血压。降温治疗中每10～15min测肛温1次;热衰竭者每15一30min测血压l次，以便指导治疗。
(2)注意呼吸型态的变化及有无紫绀现象出现，若病人出现呼吸困难，两肺布满水泡音为肺水肿的先兆症状，应立即报告医护人员并做好配合抢救工作。
(3)通过观察皮肤粘膜的弹性、周围血管的充盈度及末梢循环情况，监测体温、脉搏、血压和尿量，判断体液与电解质平衡情况。
9、出院指导：
(1)在高温环境下操作时，要及早识别中暑的早期症状，如头昏、心悸、胸闷、恶心、四肢乏力等。
(2)改善劳动和居住条件，加强隔热、通风、遮阴、降温等措施，合理调整夏季作息时间。高温作业人员每天应摄取含盐的清凉饮料。
(3)在烈日下行走或劳作须戴凉帽，穿宽松透气浅色的衣服，配备防暑药品。老年人、孕妇或患有慢性疾病者，在高温季节更应注意个人防护。
【教育评价】
病人及家属能复述中暑的有关症状以及相对应的处理措施;能陈述现场初步急救方法以及预防中暑的有效措施;病人及家属能保持稳定的情绪，并能主动配合治疗。
第四节 溺水
【教育评估】
1、身心评估 了解病人是否出现神志模糊、昏迷、抽搐，以及气促、发给、肺部锣音、心跳微弱、或呼吸、心跳停止、肢体冰冷，口鼻有无充满血性泡沫、粘液或淤泥，有无胃部扩张，腹部膨隆，以及有无合并骨折等其他神经、泌尿、循环系统受累的临床表现;了解病人及家属的心理状况，是否焦虑和恐惧以及既往有无类似病史及住院经历，家庭经济状况，社会关系，生活方式。
2、学习需求 了解病人家属的文化程度和实际学习思维、判断能力;是否了解有关溺 38 水的基本知识;是否清楚溺水的急救处理及防治方法;是否掌握自我护理的技能。
【与教育有关的护理问题】
1、焦虑与恐惧：与病人的现状，如刚经历过死亡的威胁，对周围环境的陌生等因素及不确定的预后有关。
2、低效性呼吸形态：与病人溺水导致不良呼吸，使用呼吸机辅助呼吸，或病人疲乏无力，未掌握有效呼吸，依赖呼吸机有关。
3、有自我概念紊乱的危险：与感到或实际的角色变化有
4、潜在并发症：心律失常。
5、个人应对无效：与病人不能正确处理来自婚姻、家庭，事业等方面的压力有关。 【教育目标】 教育对象能够：
1、描述溺水的治疗及康复方法。
2、描述溺水自救及他救的方法。
3、描述心肺复苏的基本方法。
4、描述溺水的预防方法。 【教育内容】
1、疾病简介：淹溺是指人淹没于水中，呼吸道进水、杂草、污泥等、或反射性喉头、支气管痉挛而引起窒息缺氧，或因大量液体灌人肺泡而阻断气体交换。轻者表现神志模糊、呼吸表浅，肺部闻及湿罗音，重者抽搐、昏迷、呼吸停止、心跳微弱或停止、发绀、肢体冰冷、口鼻充满血性泡沫、粘液等以及胃明显扩张、腹部膨隆，同时尿呈橘红色，可有少尿或无尿。溺水时间超过lmin，可出现呼吸停止，呼吸停止超过3min，心跳骤停随之发生。在复苏过程中病人可出现心率紊乱、室颤以及肺水肿，24一48h后出现脑水肿、成人呼吸窘迫综合症、溶血性贫血、急性肾衰及肺水肿。
2、心理指导：因本病发生突然，来诊时病人多已神志不清或昏迷，重者呼吸心跳停止，所以家属多产生焦虑、紧张等情绪。护士首先要镇静从容地接诊病人及家属，迅速进行抢救，以亲切的语言，精湛的技术取得家属的信任。选择适当的时机安慰病人及家属，在抢救的过程中，运用肢体语言，与家属和病人进行有效的沟通，及时告知病情，缓解其紧张情绪，使之积极配合治疗及护理。病人抢救成功后可能情绪极不稳定，可表现为急剧恐惧反应，如无判断力，行为反常，虽已脱险，但还认为身处险境;也可表现为压抑反应，如忽视周围事物，缺乏自制力，反应迟钝，有意溺水者压抑反应更为突出;还可表现为过度活跃反应，如情绪激动，注意力不集中。要求护士根据不同情况做出相应的心理指导。对无自制力者，适当约束，专人看护，切忌让其重人险境(江河、池塘);对过度恐惧者遵医嘱给予镇静剂，同时应指导家属帮助稳定病人情绪。如有自杀情绪的病人要重点巡视，尤其在夜间、凌晨、午睡等病房值班人员较少的时候，关注病人的行踪，要转移病人身边及周围的危险品，如刀剪、绳带、玻璃类等，给药时，必须看服到口，谨防藏药，免除自伤的危险因素。要最大限度地从精神上安慰、生活上照顾，设法增强病人的自我价值感。
3、饮食指导：溺水时胃大量积水，易致胃扩张，复苏后应禁食，必要时胃肠减压。待胃肠功能恢复后可酌情进易消化饮食，昏迷者应鼻饲。
4、功能锻炼指导：昏迷者可指导家属进行被动功能锻炼，四肢保持功能位;神志清醒 39 者，在不感疲劳的前提下，可指导适当进行床上活动;辅助呼吸的病人，训练呼吸肌功能，如扩胸、深呼吸等。
5、用药指导：
(1)肺水肿者可吸人含25%一35%酒精湿化的氧气，并应用西地兰、地塞米松等。脑水肿者、可交替使用甘露醇、吠塞米等。
(2)用5 %碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，大剂量联合应用抗生素以防继发感染。
6、特殊指导：掌握现场急救的方法，这是现场救治的关键，即使淹溺的时间较长，仍有抢救的可能，不可轻易放弃抢救。
(1)保证呼吸道通畅：立即清除口鼻中泥沙污物，用包纱布的手指将舌头拉出口外。 (2)紧急倒水法：急救者取半跪位，将溺水者的腹部放在膝盖上，使头部下垂，并用手平压背部。
(3)抢救的同时应迅速除去病人全身的湿衣物，注意保暖和升高体温，温水袋内水温通常45℃左右。
7、行为指导：
(1)立即配合接受吸氧，作气管插管或气管切开，接呼吸机辅助呼吸，以迅速改善病人的缺氧状态。
(2)头部放冰袋，以降低头部温度，预防脑水肿。
(3)保证氧气的有效浓度，以达到改善缺氧状态的效果，并注意用氧安全。 (4)自主呼吸恢复者，可活动四肢，并做向心性四肢按摩，进热饮以促进血液循环的恢复。
8、病情观察指导：病人及家属应配合如下病情的观察：定时测生命体征，定期采血以观察电解质变化情况。记录尿量、颜色的变化，防止肾功解损害。观察口唇， 指甲有无青紫及血氧饱和度以判断缺氧情况，同时观察皮肤粘膜情况，防止出现溶血及弥漫性血管内凝血。
9、出院指导：
(1)游泳时最好有同行者，不要去禁止游泳的场所以及偏僻的场所游泳。
(2)游泳前要做适当的热身运动，不要在过于冰冷的水中游泳，游泳时间不宜过长。 (3)有心、脑血管等疾病者，不宜游泳。
(4)游泳时一旦出现痉挛，不熟悉水性者，落水后不要惊慌，采取仰面位，头顶向后，口向上方，则能让身体浮出水面，等待他人救援。不可手上举或挣扎，举手反而容易使人下沉;会游泳者，此时深吸一口气，把脸浸人水中，将痉挛下肢的拇指用力向前上方拉，使之跷起，持续用力，至剧痛，痉挛也就停止。为防止同一部位再次痉挛，应充分按摩疼痛处，慢慢向岸边游去，上岸后按摩热敷患处。若手腕肌肉痉挛，自己将手指上下屈伸.并采取仰面位：以两足游泳。
【教育评价】
病人和家属能复述溺水现场的自救及他救方法;能复述溺水的治疗以及溺水的预防方法。
第二章 神经内科疾病健康教育程序
40
第一节 脑出血
【教育评估】
1、身心状况 了解病人有无头痛、头晕、恶心、呕吐、意识障碍、偏头痛、失语、大小便失禁等症状和体征;有无发热、咳嗽、咳痰、心跳过速，以及循环系统、消化系统、内分泌系统受累的临床表现;了解病人及家属的心理状况，有无焦虑和恐惧;病人既往有无住院的经历，家庭经济情况如何。
2、学习需求 了解病人、家属的学习能力及对疾病的认识胆度;是否了解疾病的原因、表现、预后、主要治疗方法及预防、控制并发症的重要性;是否掌握生活护理及身体功能康复训练的方法。
【与教育有关的护理问题】
1、疼痛：与脑出血引起的脑水肿及颅内高压有关。
2、有体液不足的危险：与颅内压增高引起的呕吐、应用脱求剂降颅压有效体液丧失有关。
3、清理呼吸道无效：与呼吸道感染、分泌物多、未能掌握有效的咳嗽、排痰方法有关。
4、有低效性呼吸型态的危险：与肌肉神经支配障碍引起舌体松弛及堵塞致呼吸困难有关。
5、躯体移动障碍：与由上位运动神经细胞受损引起的运动降低有关。
6、语言沟通障碍：与发音困难以及失语症有关。
7、有受伤的危险：与视野、运动及知觉缺失有关。
8、完全性尿失禁：与膀胱张力、括约肌控制力的缺失或不能接受膀胱暗示有关。
9、有皮肤完整性受损的危险：与不能活动、长期卧床有关。
10、便秘：与长期卧床、肠蠕动减少有关。
11、知识缺乏：与对护理知识缺乏、焦虑及担心预后有关。 【教育目标】 教育对象能够：
1、简述脑出血及其治疗、护理方法。
2、主动配合治疗、护理。
3、简述饮食要求及合理饮食的重要性。
4、演示自我护理技能，如穿衣、进食、康复运动等。
5、复述出院后注意事项。 【教育内容】
1、疾病简介：脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，以50岁以上的高血压、动脉硬化病人多见。有少数因先天性脑血管畸形、动脉瘤破裂所致。主要表现为突然头痛、头晕、恶心、呕吐、失语、意识障碍、大小便失禁、血压升高，根据出血部位不同，临床表现各异。局灶症状：如中枢性偏瘫、面瘫、失语及偏身感觉障碍。
2、心理指导：因本病起病急，症状明显，病人可出现烦躁不安或焦虑情绪，其家属亦担心预后产生焦虑、紧张情绪。护士首先要安慰、关心病人及家属，详细介绍治疗及康复训 41 练，合理的安排陪护及探视，保持病室环境安静，减少一切不良刺激，并以亲切语言、精湛技术，取得病人及家属的信任，消除其紧张、焦虑情绪，积极配合治疗及护理。
3、饮食指导：
(1)予高蛋白、高维生素、高热量、低脂、清淡饮食为宜，戒烟酒，多吃新鲜水果蔬菜，不宜过饱，增加水分的摄人，每天1500一2000毫升，清晨起床后空腹喝一杯清水或淡盐水、蜂蜜水。
(2)多吃含胆固醇低的食物，如豆制品、牛奶、淡水鱼等。不宜吃含脂肪高的食物和动物内脏、鱼卵、肥肉;不吃油炸食物。
(3)限制钠盐摄人，每天宜少于3克，以免引起高血压，加重脑水肿。 (4)肥胖者应适当减轻体重，减少热量摄人，忌食纯糖。
4、作息指导：急性期应绝对卧床休息3一4周，使病人保持安静，保证充分的休息，恢复期逐渐恢复活动，避免过度劳累。
5、用药指导：
(1)调整血压：遵医嘱服用降压药，，不可骤停或自行更换和同时服用多种降压药，以免血压骤降致脑供血不足。
(2)脱水剂：根据医嘱应按时、按量使用，20%甘露醇滴注速度应在15一3Omin内滴完，注意药液勿外渗，以免造成组织坏死。
(3)改善循环：神经营养药。
(4)抗感染：合并感染者根据细菌培养药物敏感实验，选择有效抗生素。 (5)纠正酸碱失调，维持体液平衡。
(6)营养支持治疗：如白蛋白、多种氨基酸、血浆等。
(7)在输液过程中，应由医护人员控制点滴速度，切忌心急而随意加快输液速度。 (8)合并消化道出血时，应遵医嘱给予止血剂和抗凝血药，如口服或鼻饲氢氧化铝、冰盐水、凝血酶等。密切观察胃内容物、呕吐物的颜色、性质、量，以了解出血和用药的疗效情况。
6、特殊指导：
(1)痰液较多时，要经常更换体位，同时可采用自下而上，从外向中间拍背方法，促进痰液排出。翻身时注意保护头部，动作轻柔，以免加重出血。
(2)高热时可行温水浴、冰敷、用20 %一30 %酒精擦拭及使用冰毯降温，必要时用药物降温及亚低温疗法。退热期往往出汗多，要及时补充水分，防止虚脱，及时更换湿衣服，防止受凉感冒。
(3)吸氧时，要保持氧气吸人的有效浓度，以达到改善缺氧状态的效果，同时注意用氧安全。
(4)保持呼吸道通畅，取下活动假牙，舌根后坠明显时可在舌与软腭之间插人舌咽通气管，必要时气管插管或切开。
(5)必要时行血肿清除术或血肿碎吸术，以清除血肿，降低颅内压。 (6)预防褥疮，保持皮肤清洁，按摩骨突及受压处，以改善血液循环。 (7)神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏并适当约束，防止跌伤。
7、行为指导：
42 (1)瘫痪肢体使用热水袋时注意水温应低于50℃，外包毛巾，防止烫伤。 (2)眼睑不能闭合者，涂四环素眼膏，并盖湿纱布以保护角膜，防止角膜溃疡。 (3)指导训练膀胧功能，有意识地收缩膀胧及尿道括约肌，试行自行排尿。 (4)卧床病人腹部按摩、提肛收缩运动，训练定时排便习惯，避免大便过度用力。 (5)翻身时注意保护头部，动作轻柔，以免加重出血。
(6)进食时应暂停吸氧，掌握喂食的速度，不宜过急，遇呕吐或返流呛咳时应暂停进食，以防窒息和吸人性肺炎。
(7)留臵胃管者，不能从口腔喂食，宜鼻饲流质饮食，为防食物返流，可抬高床头30度。
(8)恢复期病人应确保情绪稳定，进行循序渐进、持之以恒的功能锻炼。
8、病情观察指导：密切观察意识变化，监测体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔变化，注意有无头痛、呕吐、消化道出血，，有无局灶体征，注意肢体活动情况及有无瘫痪。
9、出院指导：
(1)保持居室通风良好，空气新鲜。
(2)加强营养，合理的饮食，增强身体抵抗力。 (3)生活要有规律，适当参加体育活动，劳逸结合。 (4)卧床者，协助翻身拍背，预防并发症。
(5)保持良好情绪，避免精神紧张、焦虑、急躁等不良情绪。
(6)遵医嘱用药，勿擅自更改或停药，尤其是降压药，以免引起降压停药综合征，如血压急骤升高，出现头痛、头晕、乏力、出汗等。
(7)定时复诊，如突然出现头痛、头晕、恶心、呕吐等不适时，应急来医院就诊，以免耽误病情。
(8)按计划进行康复训练，做主动和被动运动。 【教育评价】
病人及家属能简述脑出血及其治疗、护理的方法;能配合治疗、护理，并掌握一定的自我护理技能;出院后能清楚疾病的预防方法。
第二节 脑梗死
【教育评估】
1、身心状况了解病人有无眩晕、头晕、头痛、复视、呕吐、声嘶、吞咽困难、发音困难、肢体麻木、动作失调、痴呆、偏瘫、失语、抽搐、意识障碍等症状和体征;有无发热、咳嗽、咳痰、心跳过速、肺部罗音，以及循环系统、消化系统、内分泌系统受累的临床表现;了解病人及家属的心理情况，有无焦虑和恐惧，病人既往有无住院的经历，家庭经济情况如何。
2、学习要求 了解病人、家属的学习能力及对脑梗死的认识程度;是否了解疾病的原因、表现、预后及溶栓等治疗的目的和注意要点、是否清楚病情观察的要点;是否掌握有效排痰、物理降温、皮肤护理及肢体功能康复训练的方法。
【与教育有关的护理问题】
43
1、躯体移动障碍：与由上位运动神经细胞受损引起的运动功能降低有关。
2、组织灌注量的改变：与脑组织缺血、缺氧引起的脑水肿有关。
3、自理能力缺陷综合征：与机体协调能力降低未掌握有效体位改变、偏瘫等因素有。
4、营养失调：低于机体需要量：与脑梗死引起的机体摄人食物困难，未掌握正确的进食方法及合理饮食有关。
5、语言沟通障碍：与脑梗死引起的失语及构音不清有关。
6、记忆受损：与脑梗死引起的急性或慢性缺氧神经性紊乱有关。
7、功能性尿失禁：与环境的改变，感知、认知及移动能力或行为动机降低引起的如厕困难有关。
8、完全性尿失禁：与神经功能紊乱引起的无法预测的排尿有关。
9、有废用综合症的危险：与偏瘫及缺乏有效的康复功能训练有关。
10、有组织完整性受损的危险：与偏瘫不能活动、长期卧床有关。
11、有社交障碍的危险：与自我概念紊乱，躯体活动受限有关。
12、自我形象紊乱：与丧失机体功能所致的外表改变有关 【教育目标】 教育对象能够：
1.简述脑梗死及其预防、治疗、护理方法。 2.主动配合治疗、护理。
3.演示自我护理技能，如穿衣、进食、康复训练运动等。 4.复述出院后注意事项。 【教育内容】
1、病简介：脑梗死是指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言，又称缺血性脑卒中，临床上常见的有脑血栓形成，脑栓塞，腔隙性脑梗死。
(1)脑血栓其病因以动脉粥样硬化最常见。临床表现有眩晕、复视、呕吐、声嘶、吞咽困难、共济失调等症状。常伴有高血压，糖尿病或心脏病史。
(2)脑栓塞是指各种栓子随血流进人动脉造成血流阻塞引起相应供血区脑组织缺血、缺氧、坏死、出现脑功能障碍。发病急骤，中青年为多，静态和活动时均可发病。临床表现常见偏瘫、失语、偏身感觉障碍及偏盲。有些还可出现精神异常、烦躁不安、嗜睡、昏迷、抽搐等症状。
(3)腔隙性脑梗死：是指直径在1一1.5cm以下的新鲜或陈旧性脑深部小梗死的总称。临床表现为头痛、头晕、失眠、健忘、肢体麻木、动作失调、构音障碍一手笨拙综合症。
2、心理指导：因起病急，症状明显，突然出现意识障碍、瘫痪、失语等症状。故病人易产生焦虑、抑郁、悲观等情绪，所以护士应关心、体贴病人，帮助病人尽快适应住院生活，耐心向病人及家属解释所患疾病的性质、治疗、护理、预防的方法。鼓励病人积极参与康复训练，经常与病人交谈，了解其心理动态，鼓励家属多探视，体验享受亲情的快乐，帮助病人减轻或解脱消极的情绪。
3、指导饮食
(1)低脂、低胆固醇、低盐(高血压者)、适量碳水化合物、丰富维生素的饮食。 (2)饮食有规律，不暴饮暴食或过度饥饿;控制总热量。多吃瘦肉，鱼虾，豆制品， 44 新鲜蔬菜水果、含碘食物，少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏、糖果、甜食等;忌食辛辣、戒烟酒。
(3)适当饮茶，茶中含儿茶酚胺，茶碱以及多种维生素，可增加血管韧性，改善血液循环。
(4)起病2一3天仍不能自主进食或进食呛咳明显、吞咽困难者应及时插胃管鼻饲饮食。
(5)对能咀嚼但不能用舌向口腔深处送食物者适宜进食流质或糊状食物。
4、作息指导：
(1)急性期卧床休息，取平卧位头侧一边或侧卧位，注意保持肢体功能位臵。 (2)神志不清、躁动、有精神症状者，应加护栏，必要时给予约束，防止跌伤，伤人或自伤。
(3)病情稳定后，可行床上、床边及离床活动，主动运动和被动运动相结合。
5、用药指导
(1)溶栓治疗：适用于超早期(发病6h 以内)及进展型。如东菱克栓酶、尿激酶、链激酶、蛇毒制剂。用药前应检查病人的凝血机制，使用过程中定期查血象，发现皮疹、皮下淤斑等应及时处理。
(2)调整血压：定时服药，注意血压保持稳定，不能骤升骤降，最好不超过140/9OmmHg。 (3)抗凝治疗及血管扩张剂：如低分子右旋糖酐、阿司匹林、可降低血液粘稠度，改善血流循环。阿司匹林宜在饭后或与碳酸钙等制酸剂同时服用，应注意观察有无胃肠道反应、溃疡、出血倾向，如皮肤淤斑、牙龈出血等。
(4)脱水、利尿剂：防治脑水肿，应按量准时使用，注意观察尿量。 (5)抗感染：合并感染者根据病原菌药物敏感试验，选择有效抗生素。 (6)纠正酸碱失衡。
(7)营养支持疗法：如白蛋白，氨基酸等。
(8)便秘时：予轻泻药导泻或胃肠道润滑剂，如石蜡油、开塞露等。
6、特殊指导
(1)痰液较多时，要经常更换体位，同时采取从下至上，从外向中间拍背部的方法，促进痰液排出，必要时可用吸引器协助排痰。
(2)高热时采取降温措施，可行温水浴，冰敷及用25 % - 35 %酒精擦拭，冰毯降温，必要时可用药物降温。退热期出汗较多，要及时补充水分，防止虚脱，及时更换衣服，防止受凉感冒。
(3)接受氧气吸人时，要保证氧气吸人的有效浓度以达到改善缺氧状态的效果，同时注意用氧安全。
(4)预防褥疮，保持皮肤清洁，按摩骨突及受压处，以改善血液循环。
(5)高压氧治疗：①注意防火防爆，禁止携带易燃易爆物品。②准备添加衣物：因加压和减压过程中，舱内有一定的温度变化，以防受凉。③加压时应捏鼻、鼓气或做吞咽动作，亦可多饮水或嚼糖果，以减轻耳部不适或疼痛。加压过程中应注意观察脉搏、呼吸变化。④饱餐、酒后、过度疲劳、妇女月经期应暂停洽疗，因为上述因素可导致氧中毒，如恶心、呕吐、面色苍白、头痛、头晕、咳嗽、胸闷、呼吸困难等。
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7、行为指导：
(1)在输液过程中，切忌随意加快输液速度。
(2)吞咽困难病人应取坐位或头高侧卧位(健侧在下方), 缓慢喂食为宜。对能咀嚼但舌头活动不灵者应用汤匙每次将少量食物送至舌根处，让病人吞咽。
(3)预防肢体肿胀的方法：运动和按摩，坐位时，要用支架或其他支撑物将前臂抬高或放于椅子扶手上;卧位时，患侧下肢应垫高10一20cm，以促进静脉血回流，减少患肢肿胀。
(4)保持患肢功能位臵，防止足下垂。
(5)恢复期按摩指导：用手揉拿、捻揉、揉按等方法按摩患肢，每次按摩一般持续20一30min，每日2一3次，15天为一个疗程。
8、病情观察指导：观察意识的变化，监测生命体征、体温、脉搏、呼吸、血压、以及肌体的活动情况;病情恶化时，可出现潮式呼吸，双吸气呼吸，多因呼吸中枢受累所致。应及时做好各项抢救措施。
9、出院指导：
(1)保持居室通风良好，空气新鲜，预防感染。 (2)生活要有规律，按时作息，避免劳累。 (3)卧床者，应协助翻身、拍背，预防并发症。
(4)加强营养：合理饮食，肥胖者应减轻体重，控制脂肪食物，予清淡饮食，戒烟、酒。
(5)保持乐观态度和良好情绪。
(6)适当参加体育运动，加强语言及瘫痪肢体的功能锻炼。 (7)注意定期复查血压、血糖、血脂、学会自测血压的方法。
(8)定期复诊，如血压突然改变升高或降低、肢体无力加重、手指麻木无力、短暂的失语或说话困难、眩晕、步态不稳等，应即来医院就诊，以免耽误诊疗。
【教育评价】
病人及家属能简述脑梗塞及其治疗、护理的方法，能配合治疗、护理;并能演示一定的自我护理技能;出院后能清楚疾病的预防、饮食的调理、功能训练等方法。
第三节 蛛网膜下腔出血
【教育评估】
1、身心状况 了解病人有无剧烈头痛、呕吐、颈项强直、烦躁不安、谵妄、幻觉、抽搐、昏迷等症状和体征;了解病人及家属的心理状况，有无精神困扰及焦虑和恐惧;家庭经济状况如何。
2、学习要求 了解病人、家属的学习能力及对疾病的认识程度;是否了解疾病的原因、诱发因素、主要治疗的方法及腰椎穿刺术的目的;是否清楚发病的先兆表现;是否掌握合理作息、避免再出血或加重出血的措施及其他自我护理的技能。
【与教育有关的护理问题】
1.疼痛：与血管痉挛及颅内高压有关。
2.有体液不足的危险：低于机体需要量：与颅内高压引起的呕吐、应用脱水剂降颅内 46 压有关。
3.自理能力缺陷综合征：与机体协调能力降低，未掌握有效体位改变，偏瘫等因素有关。
4.焦虑：与对疾病和治疗护理知识缺乏认识，担心疾病预后有关。 5.便秘：与长期卧床，肠蠕动减少有关。 【教育目标】 教育对象能够：
1.简述蛛网膜下腔出血的病因及治疗、护理的方法。 2.简述预防再出血的方法。 3.主动配合治疗、护理。 4.演示自我护理技能。 5.复述出院后预防保健方法。 【教育内容】
1、疾病简介：蛛网膜下腔出血是指各种原因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液流人蛛网膜下腔。一般是指原发性蛛网膜下腔出血，多见于40一70岁，发病突然，可有情绪激动、用力排便、咳嗽等诱因。最常见的;原因是先天性动脉瘤(50%一80%)，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化。最常见的症状是突然剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗、颈项强直。部分病人可出现烦躁不安、谵妄、幻觉等精神症状，或伴有抽搐及昏迷等。脑脊液压力多增高，外观呈均匀血性。
2、心理指导：
(1)本病起病急，常因剧烈的头痛而烦躁不安，护士应多，关心、体贴病人，向病人说明引起头痛的原因及头痛持续时间等，鼓励病人保持稳定的情绪，避免劳累及情绪波动。并教病人采用缓慢而有节律的深呼吸或用分散注意力的方法，消除紧张心理，增强对疼痛的耐受力，减轻疼痛。
(2)对病人因担心腰穿术是否出现不良反应而出现惧怕的心理，护士应对病人充分理解，同情和安慰，避免语言、行为方面对病人的刺激，耐心向病人解释、说明腰穿目的、方法。医生对此项操作的熟练程度，取得病人的理解，配合检查。3 、饮食指导：给予高蛋白、高维生素、清淡、易消化饮食为宜，多吃纤维丰富的食物，如芹菜、菠菜、白菜;多吃新鲜水果，戒烟、酒;忌食辛辣、刺激性食物如咖啡、可乐、浓茶、烈酒等。
4、作息指导：
(1)绝对卧床休息4一6周，避免搬动或过早离床活动，尤其是出血后的第2一3周为再次出血的高峰，避免震动其头部。
(2)保持室内安静，减少探访。头痛、烦躁、兴奋时及时给予镇静止痛剂，保证休息的质量。
(3)定时作息，恢复期逐渐恢复活动。
5、用药指导：
(1)止血剂：6一胺基已酸。能阻止纤维蛋白溶酶形成，抑制纤维蛋白的溶解，防止再出血。用药过程中注意有无低血压、心动过缓、胃肠道反应、早搏、皮疹及结膜充血等。
(2)钙通道阻滞剂：如尼膜通，能改善脑血管供血。用药过程中应注意有无发热、头 47 晕、头痛、胃肠不适、心动过缓、过速、失眠、激动等症状。
(3)抗生素：按医嘱应用。
(4)脱水剂：20%甘露醇、速尿、布瑞得(甘油果糖)。甘群醇应保证在15一30分钟内快速滴完，以达到脱水降压的目的。注意观察意识，准确记录出人水量，以了解脱水效果。
(5)镇痛剂：头痛剧烈、烦躁不安者，可用脱水剂和镇静止痛剂。慎用冬眠灵，禁用吗啡与哌替啶。
6、特殊指导：
(1)配合接受腰椎穿刺术。指导训练病人腰穿术的体位，手术前后注意事项：穿刺前排空大小便，穿刺后去枕平卧6h,防止出现低压性头痛，如出现头痛、呕吐、眩晕等低颅压症状，可适当多饮水，严重者遵医嘱静脉滴注生理盐水。
(2)控制好血压，一般保持在平时水平，最好不超过140/90mmHg，但不能太低，以防脑供血不足。
(3)保持情绪稳定，避免过于激动和悲伤。
7、行为指导：
(1)避免用力咳嗽、喷嚏，必要时用镇咳药;翻身时避免震动头部。
(2)保持大小便通畅，避免过度用力排便，以致腹压升高→颅内压升高→血压急剧升高→脑出血。
(3)恢复期逐渐恢复活动，避免激烈的运动。
8、病情观察指导：密切观察病人的意识、瞳孔、有无头痛、呕吐、肢体疼痛及脑疝的先兆。监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化。
9、出院指导：
(1)按医嘱服药。勿擅自更改或停药，尤其是降压药，以免引起降压停药综合征，如血压急剧升高，头痛、头晕、乏力、出汗等。
(2)保持居室通风良好，空气新鲜。
(3)加强营养，合理的饮食，生活要有规律，适当参加体育活动，劳逸结合， 增强身体抵抗力。
(4)卧床者，协助翻身拍背，预防并发症。
(5)保持乐观的情绪，避免精神紧张、焦虑、急躁等不良情绪。
(6)定时复诊，如突然出现头痛、头晕、恶心、呕吐等不适时，应急来医院就诊，以免耽误病情。
(7)按计划进行康复训练，做主动和被动运动。 【教育评价】
病人及家属能简述蛛网膜下腔出血的病因及其治疗、护理的方法;主动配合治疗、护理，能陈述疾病的预防方法、用药方法。
第四节 重症肌无力
【教育评估】
1、身体状况 了解病人有无饮水呛咳、肌肉萎缩、吞咽困难及呼吸困难;了解病人及 48 家属的心理情况，有无焦虑和恐惧;了解病人既往有无住院的经历、家庭经济情况如何。
2、学习要求 了解病人、家属的学习能力及对疾病的认识程度;是否了解疾病的原因、诱因、发病特点及发生危象的严重后果;是否清楚主要治疗药物的作用及用药的注意事项，是否掌握病情观察要点、进食技巧及安全防护措施。
【与教育有关的护理问题】
1、低效性呼吸形态：与呼吸肌麻痹致呼吸障碍有关
2、有误吸的危险：与呼吸肌麻痹、咳嗽反射和呕吐反射减弱、吞咽障碍有关
3、不能维持自主呼吸：与呼吸肌疲劳有关
4、营养失调：低于机体需要量，与脑神经受损引起的吞咽/咀嚼困难有关
5、语言沟通障碍：与言语肌肉的运动失调引起发音不良有关
6、焦虑/恐惧：与知识缺乏，担心疾病的预后有关
7、活动无耐力：与神经肌肉疾病引起的肌无力、全身疲乏，用力后不适或呼吸困难有关。
8、功能障碍性撤离呼吸机反应：与病人缺乏有关撤机过程的知识、信心不足有关。 【教育目标】 教育对象能够：
1、简述重症肌无力的表现及治疗、护理的方法。
2、主动配合治疗、护理。
3、演示自我护理技能。
4、复述出院后注意事项。 【教育内容】
1、疾病简介：重症肌无力是一种神经肌肉传递障碍的得性自身免疫性疾病。本病多数病人伴有胸腺增生或胸腺肿瘤，感染、精神创伤、过度劳累、妊娠分娩可诱发或加重病情，临床特征为部分或全身骨骼肌易于疲劳，通常在活动后加重，休息后减轻，晨轻幕重，最常见的首发症状为眼外肌不同程度乏力，其他如咀嚼肌、咽喉舌肌，面肌，四肢肌肉也可受累，分别出现上睑下垂、复视、吞咽困难、发音困难、四肢无力等，如侵犯呼吸肌则出现呼吸困难，称为重症肌无力危象，是致死的主要原因，心肌也可受累，可引起突然死亡。
2、心理指导：本疾病起病隐袭，症状明显，影响日常活动，严重时被迫卧床，因而病人易产生恐惧、焦虑、紧张等悄绪、护士应关心体贴病人、协助生活护理、多与其交谈，向病人和家属讲述本病的起因、过程，鼓励其保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。
3、饮食指导：
(1)给予低盐饮食(每日摄盐量应<5克，含钠多的食品、饮料如发面食品、腌制食品、罐头、香肠、味精、碳酸饮料等也应限制=，进食高蛋白(瘦肉、鱼肉、鸡肉)、富含钾(菠菜、白菜、葱头、橘子、香蕉、猕猴桃等)、钙(豆制品、牛奶、芝麻酱、虾等)的饮食。
(2)咀嚼无力或吞咽困难者，在药物生效后进食，以软食、半流、糊状物或流质如肉汤、鸡汤、牛奶为宜。
(3)吞咽困难、呛咳明显者，切勿勉强进食，予插胃管鼻饲流食，以免发生呛咳，引起吸人性肺炎或窒息。
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4、作息指导
(1)有规律的生活，保证充足的休息，尤其是午后、妇女经期和孕妇休息应充分保证。 (2)症状较轻者可做一些办所能及的家务和体育锻炼，如散步、打太极拳等。症状明显者应限制室内活动及卧床休息。
5、用药指导：根据病情选用药物，调整剂量、给药次数和时间。
(1)抗胆碱脂酶药：常用新斯的明、吡啶斯的明。应遵医嘱从小剂量递增，剂量不足时，应缓慢加量，切勿擅自更改剂量、用法或停药，以免药量不足而导致重症肌无力危象发生或药物过量而导致胆碱能危象发生。如出现腹痛、腹泻、唾液增多等副作用时，可用阿托品对抗。
(2)肾上腺皮质激素和促皮质激素：醋酸强的松、甲基强的松。应用强的松大剂量冲击疗法，须在早饭后服药。可减轻药物的副作用。副作用多在用药1周之内出现，持续3一4天表现为一过性症状加重，如肌无力症状加重和消化道出血等，应注意观察大便情况。
(3)免疫抑制剂：如环磷酰胺，硫唑嘌呤。注意有无白细胞减少、贫血等，随时检查血象，并注意对肝、肾功能的损害。
(4)辅助药：10 %氯化钾，麻黄素。
(5)禁用对神经一肌肉传递阻滞的药物：奎宁、利多卡因、巴比妥、安定、氯丙嗪、氨基甙类抗生素(新霉素、链霉素、庆大霉素、卡那霉素等)麻醉剂、止痛剂如吗啡等。慎用利尿剂及清洁灌肠。
6、特殊指导
(1)吞咽困难时，注意严格掌握在口服抗胆碱酯药物后30分钟，或注射后15分钟进食，如注射后进食过早或药效消失后进食，易发生呛咳造成窒息或吸人性肺炎。
(2)皮肤护理：重症长期卧床的病人，应注意翻身拍背、预防褥疮的发生。 (3)吸氧：注意用氧安全。
(4)日常生活中要定时作息，勿疲劳过度，以免加重病情。
7、行为指导
(1)口腔护理，因病人口腔分泌物多，应保持口腔清洁，防口腔炎。
(2)眼睑下垂、复视并妨碍日常生活时，可左右眼交替戴上眼罩.以防双眼疲劳而影响日常活动。
(3)注意保暖，适当添加衣服，勿受凉、感冒。
(4)生活有规律，保持良好的生活习惯，女性病人应避孕，以免加重病史。 8.病情观察指导：密切观察生命体征，尤其应注意有无呼吸功能障碍、肌无力危象及胆碱能危象的发生。
(1)重症肌无力危象：表现为全身无力、烦躁不安、呼吸困难、咳嗽无力、呼吸肌麻痹、语音低微等，为病情恶化，抗胆碱醋酶药物用量不足所致。
(2)胆碱能危象：病人表现呼吸、吞咽及咳嗽困难、瞳孔缩小、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音亢进、肌肉爬颤、心率缓慢、呼吸肌麻痹、分泌物增多，为胆碱酯酶药物过量所致。
(3)呼吸功能障碍：病人呼吸困难，口唇、四肢末梢紫绀及鼻翼煽动、血氧饱和度、血气分析异常;呼吸道分泌物多而粘稠，严重影响通气。出现上述症状时应立即吸氧、吸痰、 50
第二篇：内科疾病护理常规(新)
内科疾病一般护理常规
1.入院后护士热情接待，根据病情安排床位，危重病人应安置在抢救室或监护室，并及时通知医师。
2.病室保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气保持新鲜，光线充足。
3.危重、特殊检查和治疗的病人需绝对卧床休息，根据病情需要采取卧位，病情轻者可适当活动。
4.新入院病人，应立即测血压、心率、脉搏、体温、呼吸，每日测2次，连续三天。如体温超过37.5℃，每6小时测一次，体温较高或波动较大者，随时测量。
5.责任护士采集主、客观资料，填写护理病历首页，并对病人进行人院指导。
6.按病情及等级护理要求，定时巡视病房，严密观察病人生命体征，如呼吸、血压、心率、瞳孔、神志等变化及其他临床表现，注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时通知医师。
7. 遵医嘱安排病人饮食，并做标记。
8.及时准确地执行医嘱，认真制定护理计划，有针对性地进行健康指导。
9.入院24小时内留取大、小便，及其他的标本并及时送检。
10.认真执行交接班制度，做到书面交班和床头交接相结合。
11.按病情及护理问题认真实施护理措施，及时评价护理效果。
12.根据内科各专科特点备好抢救物品，做好抢救护理。
13.了解病人心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行保护性医疗制度。
14.病人出院前，做好出院指导。
第三篇：肾内科护理常规
肾内科护理常规 第一节 肾病综合征护理
肾病综合征指肾小球弥漫性损害引起的一组临床症状和体征，其主要临床特点为“三高一低”，即高度蛋白尿(35g/24h)、高度水肿、高血脂及低血浆蛋白(<3g/L)。
一、 护理措施
(一) 一般护理
1. 评估患者病情及患者对疾病的了解程度和知识需求。 2. 保持环境的温度、湿度适宜。
3. 给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食。 4. 给患者讲解有关疾病、药物、治疗知识，并给予心理支持。
(二) 水肿的护理
1. 保持皮肤的清洁，防止局部皮肤破溃，水肿严重部位予以抬高，利于回流。
2. 水肿严重或伴胸腔积液者应卧床休息，并每日测量腹围、足围。水肿消退后可室内活动，整个治疗过程中应避免剧烈活动。
3. 遵医嘱限制入量，并严格记录出入量。每日监测体重。 4. 应用利尿剂患者，应注意观察用药效果及电解质水平。 5. 加强安全相关宣教，防止跌倒。
(三) 预防感染的护理 1. 应用激素治疗期间，注意观察药物副作用并给予及时有效的处理。
2. 加强皮肤、口腔护理。
3. 减少控制探视人数，病室内注意开窗通风。
(四) 预防血栓的护理
1. 急性期应卧床休息，减少活动，防止栓子脱落，做好生活护理。
2. 注意观察生命体征变化，有无肺栓塞、咯血、喘憋及心肌梗死、脑梗发生。
3. 使用抗凝剂的患者需注意观察全身有无出血倾向。
(五) 健康指导
1. 避免过劳，劳逸结合，合理饮食。
2. 出院后应用激素患者仍需按时、按量服药，不得随意减量或停药，避免使用肾毒性药物。 3. 指导患者预防各种感染发生。 4. 定期门诊复查。
二、 主要护理问题
1.体液过多
与血浆胶体渗透压降低、水钠潴留有关。 2.有皮肤完整性受损危险
与水肿有关
3.有感染的风险
与蛋白质流失、营养不良、使用激素免疫抑制剂治疗有关。
4.营养失调：低于机体需要量
与大量蛋白尿及食欲减退有关。 5.知识缺乏
与不了解疾病的相关知识、自我护理、用药注意事项有关。
第二节 经皮肾穿刺活检术护理
肾活检术是肾脏疾病检查中一项重要的辅助诊断方法，是通过光学显微镜、荧光显微镜和电子显微镜检查肾活组织标本。它主要用于了解各种原发性肾脏疾病和继发于全身性疾病的肾脏损害的形态学和免疫学的改变，建立诊断观察药物疗效，判断预后。
一、 护理措施
(一) 术前准备
1. 向患者说明肾穿刺的重要性、安全性，讲解手术的简要过程。
2. 教会患者配合医师进行吸气、呼气、屏气锻炼及卧床排尿。 3. 术前1日患者需沐浴，尤其是背部及肾区皮肤的清洁;如患者不便，应协助清洗。 4. 注意休息，控制血压。 5. 术前排空膀胱、测血压。
(二) 术后护理
1. 患者绝对卧床24小时，平卧位12小时，如无肉眼血尿、持续性腰痛、腹痛、脐周痛，12小时后可翻身。 2. 检测生命体征
术后每半小时检测血压、心率、呼吸一次，血压波动大或者血压降低，应给予对症处理，注意观察有无脉搏细数、大汗等出血性休克的表现。2小时后如生命体征平稳可改为每小时检测一次。
3. 术后嘱患者适量多饮水，以利于血凝块排出，防止出血所致尿路梗阻，观察小便颜色。 4. 注意观察穿刺局部伤口敷料有无渗血。
5. 卧床期间进食易消化食物，防止腹胀及消化不良。 6. 经常巡视患者。对患者进行生活护理，满足患者的基本生活需要，减少患者的躯体活动。
7. 倾听患者主诉。如患者主诉剧烈腰痛，应及时告知医师。 8. 术后24小时后如病情平稳即可下床活动。起床应排空大小便，缓慢起身，避免腰部剧烈活动。
9. 肾活检第三日复查B超，观察肾周有无血肿。
二、 主要护理问题
1. 潜在并发症：出血、感染。
2. 部分生活自理能力缺陷
与肾活检有关。 3. 疼痛
与肾穿刺及术后被动体位有关。
第三节
腹膜透析护理
腹膜透析是利用腹膜作为半透膜向腹腔内注入透析液，借助膜两侧毛细血管内血浆及腹腔内透析液的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散和渗透的原理，清除机体内的代谢废物和多余的水分。代谢废物和水分随透析液排除体外，同时透析液可以补充人体所需要的物质，这个过程反复进行，则可达到清除毒素、脱水、纠正酸中毒和电解质紊乱的目的。
一、 护理措施
(一) 置管术前准备
1. 心理护理
向患者解释透析目的、位置、手术方式、手术过程，以取得合作。
2. 皮肤准备
术前一日让患者洗澡，不能自理的患者有护士协助清洁皮肤。多毛者可备皮。 3. 术前尽量排空膀胱、肠腔，避免手术误伤。
4. 备齐用物(碘附帽、腹带、腹透液加热至37摄氏度)。
(二) 腹透置管术后护理
1. 卧床24小时，置管后2周内腹带包扎，禁止做增加腹压的动作。
2. 术后第1天、第7天1.5%1000ml腹透液三组冲洗腹腔，检查管路是否通畅，冲出残留血块(或当日台上冲)。第1天冲洗后留取腹膜透析液标本。
3. 分别在术后第1天、3天、7天、14天换药，观察伤口有无渗血、渗液。
4. 术后14天拆线(糖尿病患者时间稍长)。
5. 术后第3天腹透置管处留取咽拭子培养，根据患者情况遵医嘱再留取咽拭子培养。
6. 每天检查敷料情况，伤口情况及导管固定情况。 7. 导管妥善固定，禁止提拉，防止出血。
8. 一周后做有关正规腹透的宣教，包括方式，要点，饮食等。
9. 3周后可擦洗全身，3个月后可保护性淋浴，6个月后可直接淋浴，洗浴后应及时更换敷料。
(三) 常规腹透患者
1. 严格无菌操作规程，正规操作，严格记录腹透超滤量及时间。
2. 每日换药(按要求)，注意管路情况，管道连接情况。 3. 患者房间每日紫外线消毒两次，每次40分钟。
4. 按要求为患者行腹膜平衡试验(PET)、透析充分性(KT/V)测定。
5. 保持大便通畅，每日2—3次。
6. 给予易消化、高热量、高维生素、优质蛋白质饮食。对于水肿和高血压患者应限制水和钠的摄入。
(四) 并发症的护理
1. 注意患者有无腹痛，腹胀等不适，注意腹透液的清亮度，排出液的性状、颜色，有无絮状沉淀。及时留取腹透标本，应用抗生素。
2. 密切观察患者有无出液不畅等情况，检查管路有无打折、堵塞、漂浮。有其他异常情况时，通知医师，必要时按“腹透异常问题处理办法”执行。 3. 注意观察导管出口是否有感染，如有红、肿、热、分泌物，及时留取分泌物培养。
(五) 健康指导
居家行腹透治疗期间，嘱患者定期到门诊复诊，并遵照腹透培训内容进行自我照护。
二、 主要护理问题
1. 潜在的并发症：感染。
2. 知识缺乏
与患者缺乏对腹透相关知识的了解有关。
第四节 动静脉内瘘护理
动静脉内瘘是指医师采用显微镜外科手术将患者邻近的动静脉吻合起来，是终末期肾脏疾病患者维持性血液透析的血流通道。维持性血液透析是终末期肾脏疾病患者主要的替代疗法。慢性血液透析仍以桡动脉、静脉(A-V)内瘘为主要通路。
一、 护理措施
(一) 术前护理
1. 做好解释工作，使患者了解手术的意义，部位、并发症及术后自我护理。
2. 保护手术侧肢体的血管，不在此侧做血管穿刺、测量血压。 3. 清洁手术部位。
(二) 术后护理
1. 观察手术部位有无渗血，并及时更换敷料。 2. 观察术侧肢体末端的颜色、温度、有无感觉异常。 3. 密切观察患者的生命体征，重视患者的主诉，注意有无心力衰竭的发生。
4. 观察体温，伤口局部有无红肿及脓性分泌物。术后第3天、第7天换药，两周拆线。
5. 每日观察内瘘是否通畅，听诊手术部位有无血管杂音，触摸血管有无震颤，如有异常及时处理。
6. 术后抬高内瘘侧肢体至30度，卧位，以利静脉血回流，减轻肢体肿胀，禁止局部受压或包扎过紧，禁止局部测量血压、输液、抽血等。
7. 术后48—72小时后指导患者进行术侧握力锻炼，每次10分钟以促进A-V瘘的成熟，注意用力适度。
8. 为减少A-V瘘处血栓形成的可能，嘱患者患侧衣袖宽松，休息或日常活动中尽量避免患侧受压或受束。
9. 血透完毕，根据患者情况，在穿刺点用弹性胶带适度、适时压迫。
10. 如遇A-V瘘处已形成假性动脉瘤，嘱患者予以松紧适度的护腕保护。
二、 主要护理问题
1.潜在并发症：出血、血栓、高输出量的心力衰竭。 2. 知识缺乏 与不了解A-V瘘自我护理的相关知识有关。
第五节 永久颈内静脉置管护理
永久颈内静脉置管是以一种带cuff(涤纶套)的双腔导管作为透析通路，由硅胶或基氨基甲酸酯等制成，质地柔软、光滑，通常置于颈内静脉或锁骨下静脉，cuff置于皮下，与皮下组织黏合牢固，使导管不易脱出，而且可以有效地防止皮下隧道感染，使导管留置时间延长。
一、 护理措施
(一) 一般护理
1. 插管及透析间期严格执行无菌操作技术。
2. 随时保持导管周围清洁、干燥，每周定时换药两次。 3. 保持无菌敷料完好覆盖于出口处及外露部分的导管，保持导管部位的敷料干燥，减少感染机会。
4. 透析导管只用于透析治疗，不可用于输液或其他治疗。 5. 加强完全卫生宣教，给患者解释保持透析导管无菌的重要性，注意管路的自我保护，指导患者保持敷料清洁和干燥，活动时及穿衣时注意保护管路防止被刮蹭或脱出。建议患者不要淋浴，洗澡时注意保护敷料，不要淋湿。禁止游泳。 6. 插管后妥善固定导管，注意有无脱出现象，防止意外拔管。 7. 观察患者体温变化，定期查血象。
8. 注意管路通畅情况，及时发现是否有血栓形成。
(二) 留置导管期间并发症
1. 导管堵塞
主要与导管内血栓形成有关，严禁强行冲管。并密切观察有无相关栓塞的并发症。
2. 导管相关性感染
局部有污染时(渗血、渗液、出汗多时)及时换药。
(三) 封管的护理
1.物品准备
空针、生理盐水20ml、无菌手套、治疗巾、方纱布、肝素钠12500U、肝素帽、无菌治疗巾。 2.方法
(1)两端用空针抽出原有封管液，直至引出血液(2ml)。 (2)用生理盐水冲入中心静脉，每管10ml。
(3)肝素钠2ml+生理盐水2ml、动脉端1.2ml、静脉端1.3ml(精准注入)。
(4)操作过程中注意无菌操作。
(5)整个操作过程应戴无菌手套完成，并使用无菌治疗巾。
二、主要护理问题
1.知识缺乏
与缺乏管路自我护理相关知识有关
2.潜在并发症：血栓、感染。
第六节
慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎(CGN)是一种病程迁徙，病变进展缓慢，最终发展成为功能不全的一组肾小球疾病。临床以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能下降为基本表现。
一、 护理措施
1. 评估患者情况，向患者介绍慢性肾小球肾炎的基本知识及常见诱发因素。
2. 如患者无明显水肿、高血压，血尿和蛋白尿不严重，无肾功能不全的表现，可自理生活，甚至可从事轻微劳动，但切忌劳累。有明显高血压、水肿或短期内有肾功能减退者，应限制食盐的摄入，摄入量为2—3g/d。
3. 盐、蛋白质和水分的供给应视水肿、高血压的肾功能情况而定，一般给予低盐、低脂、低蛋白、富含维生素饮食。 4. 保护房间空气新鲜，防止上呼吸道感染。注意休息，避免过于劳累。
5. 准确记录出入量。对水肿明显的患者，应用利尿剂后，不仅要注意尿量及水肿消退情况，还应注意血钾的变化，以防出现高血钾或低血钾。
6. 高血压患者每日监测患者血压变化，严格遵医嘱服用降压药，将血压控制在相对平稳的范围内。同时保持排便通畅。 7. 应用肾上腺皮质激素的患者应严格遵医嘱服药，不得自行停药、减药，以免引起反跳，并注意激素的副作用，如兴奋、失眠、脱发、骨质疏松等，注意预防感染。
8. 应用免疫制剂的患者，注意有无恶心、呕吐、骨髓抑制、脱发、出血性膀胱炎、肝脏损害等副作用。禁用对肾脏有毒性的药物，以防加重对肾脏的损害。 9. 健康指导
(1) 对育龄期的女患者，要告知妊娠对慢性肾炎的影响。请其慎重妊娠。
(2) 根据患者不同情况做好饮食指导。
(3) 预防感染，控制血压，减少和避免可以导致肾功能恶化的因素。
(4) 指导患者合理按时用药，了解药物毒副作用。 (5) 定期复诊。
二、主要护理问题
1.体液过多 与肾小球滤过率下降，导致水钠潴留有关。 2.营养失调：低于机体需要量 与食欲差，摄入少，尿蛋白质 丢失增多有关。
3.有感染的危险 与丢失蛋白，抵抗力下降有关。 4.潜在并发症：慢性肾衰竭。
第七节 急性肾衰竭护理 急性肾衰竭(ARF)是指数小时至数周内发生的肾功能急剧恶化，引起急性少尿或无尿，氮质代谢产物在体内潴留，从而产生一系列临床症状，常发生水、电解质及酸碱平衡紊乱，并由之引发循环、呼吸、消化、内分泌、代谢等功能变化的临床综合征。全病程分为少尿期、多尿期及恢复期。
一、 护理措施
1. 做好患者心理护理，护士应以关心患者为主，以减轻患者的不安情绪和恐惧感。
2. 少尿期应绝对卧床，以减轻肾脏负担，直至症状消失。注意肢体功能锻炼。
3. 保持温度、湿度适宜。注意病房环境，定时开窗通风保持空气清洁。
4. 避免与易感人群接触。
5. 准确记录24小时出入量，每日测体重。少尿期应严格控制入水量，每小时测量尿量，每日进水量约为前1日排出量加500ml。
6. 饮食护理应适当补充营养，原则上应进食低钾(少尿期)、低钠、高热量、高维生素食物及适量的蛋白质。尿少时应限制含钾食物。多尿器观察注意观察血钾、血钠的变化及血压的变化，注意补充营养。
7. 检测电解质、酸碱平衡、肌酐、尿素氮等。
8. 检测生命体征，尤其注意血压变化，如出现高血压应及时采取措施。
9. 做好血液透析、血液滤过、腹膜透析的准备。
10. 遵医嘱给予利尿剂、脱水剂。注意大剂量静脉注射利尿剂，如呋塞米可产生耳鸣、面红等副作用，注射速度不宜过快，并注意观察用药效果。 11. 做好口腔护理及皮肤护理，积极预防、控制感染。 12. 健康指导
(1) 指导患者积极治疗原发病。 (2) 增加抵抗力，减少感染的发生。 (3) 避免使用伤害肾脏的食物、药物。
二、主要护理问题
1. 排尿异常 与疾病有关。
2. 体液过多 与肾脏不能排出足够液体和电解质有关。 3. 潜在并发症：心排血量减少。
4. 营养失调：低于机体需要量 与厌食、食欲减退、恶心、呕吐有关。
5. 有受伤危险 与血小板减少、贫血有关。
6. 有感染的危险 与中心静脉插管、营养状态差引起的衰弱状态、免疫力降低有关。
7. 知识缺乏 与不了解用药及预后有关。
第八节 慢性肾衰竭护理
慢性肾衰竭(CRF)是由各种原因造成的慢性进行性肾实质不可逆损害，以尿毒素潴留、水电解质紊乱、肾性贫血和钙磷代谢紊乱等为主要表现的一组综合征。慢性肾衰竭是肾功能不全的严重阶段。
一、护理措施 1. 注意休息与适量活动相结合，改善活动耐力。对长期卧床患者，应避免发生静脉血栓或肌肉萎缩。
2. 合理膳食，未行透析者应维持足够营养，采用优质低蛋白饮食，饮食宜以清淡，易消化膳食为主，满足机体的需要。行透析治疗者原则上不必限制蛋白质的摄入。含钾食物应根据体内血钾水平调节，并避免含磷高的食物。
3. 严密观察病情动态变化，加强对生命体征的检测。并注意是否有并发症发生。
4. 准确记录患者24小时出入量，指导患者限制水的摄入，每日测量体重。对于无水肿和无少尿者应补充足够水分，保证每日尿量1500ml以上。
5. 遵医嘱使用利尿剂，并注意观察用药效果。
6. 预防感染 慢性肾衰竭患者多见呼吸道和尿路感染，其次是皮肤和消化道感染。应注意保暖和室内清洁消毒，减少探视，避免与呼吸道感染者接触。保持皮肤清洁，加强口腔护理，督促患者餐后漱口。
7. 皮肤瘙痒明显者，可用温水擦洗，必要时可涂止痒霜。切忌用手挠伤皮肤。
8. 督促患者按时服用降压药，并注意观察用药效果，每日监测血压1-2次。
9. 给予心理支持，增强治疗信心，积极给患者讲解有关知识及日常生活注意事项，帮助患者尽快适应透析生活方式。 10. 如患者出现白细胞及血小板减少，及时给予保护性隔离和其他预防感染的措施，并注意患者出血倾向，防止跌倒。 11. 贫血患者，遵医嘱注射促红细胞生成素，给予患者相关安全宣教，严重贫血者适当减少活动。
12. 已行血液透析的患者，透析结束返回病室后，应测量血压，注意观察各类透析通路止血及固定情况，并记录超滤量。 13. 注意患者意识变化，观察有无尿毒症脑病或透析失衡的出现，如患者出现烦躁、抽搐时防止舌咬伤及坠床发生，加用床档及适当约束患者，以免发生危险。 14. 健康指导 (1) 定期复诊。
(2) 劳逸结合，根据肾功能合理安排饮食。 (3) 预防继发感染。
(4) 按时、合理的用药，注意观察药物的毒副作用。 (5) 根据不同透析方式，给予患者相关指导。
二、主要护理问题
1.体液过多 与盐摄入量过多、液体摄入量过多有关。 2.潜在并发症：心排血量减少。
3.感染 与白细胞减少导致机体免疫力下降有关。 4.有受伤危险 与血压高或肾性骨病有关。
5.有皮肤完整性受损危险 与晚期肾病引起的水肿有关。 6.知识缺乏 与对疾病过程不熟悉、信息不足有关。
第四篇：产科疾病护理常规
产前检查护理常规
1 一般护理(1)详细了解孕妇既往孕产史及本次妊娠情况，如有无流产、早产、死胎、难产、产后出血史，本次有无感染及用药等情况。
(2)准确推算预产期，告知按时产检的意义及下次产检时间，对高危孕妇酌情增加产检次数。
2 专科检查
产科专科检查包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛诊、绘制妊娠图。
3 饮食指导
进富营养、多维生素、粗纤维食物，如妊娠早期发生恶心、呕吐，应鼓励病人少食多餐。饮食应清淡，避免油炸、难以消化和有特殊气味的食物。4. 心理护理
鼓励家属参与对孕妇的心理支持，帮助孕妇适应角色转换。
4 健康教育
(1)指导孕妇自测胎动计数，嘱孕妇每日早、中、晚各数1小时胎动，每小时胎动数应不超过3~5次，12小时内胎动累计大于10次。
(2) 适当活动与休息，有计划地实施胎教。 消除对妊娠不良反应的恐惧，识别先兆临产症状，如有不适及时入院就诊。 (3)生活指导：根据孕妇具体情况而定，适当调整姿势和频率。妊娠前3个月和末3个月应避免性生活，以防流产、早产及感染。
产前护理常规
1、一般护理
1) 孕妇入院应热情规范接待，做好入院指导及环境介绍。 2) 保持病室内清洁，空气流通及适宜的温湿度。
3) 保证充足睡眠，每日睡眠8~10小时，宜左侧卧位。无分娩并发症或其他病理情况者，可鼓励下床活动。 4)
每日吸氧2次，每次15~30分钟。 5)
关心体贴孕妇，协助做好生活护理。
2、病情观察
1) 测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重并记录。新病人每日测体温、脉搏、呼吸4次，连续3天，以后每日测1~2次;体温超过37.5℃者每日测4次直至正常后三天。
2) 每4小时听胎心音1次，同时观察孕妇有无宫缩、阴道流液等产兆并记录，如有异常应及时告知医生。
3) 询问病史，如孕产次、预产期及个人病史等。行产科检查，了解胎方位、宫高、腹围、血压等情况，必要时行肛门检查。
4) 产前出血者，应绝对静卧，禁止肛诊及灌肠，注意宫缩及阴道出血情况，阴道出血多时，应立即告知医生并做好手术准备。 5) 孕妇合并有传染病者，做好床边隔离。
3、饮食护理
指导合理膳食，宜进高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的饮食。
4、心理护理
对孕妇及其家属讲解分娩过程及注意事项，帮助孕妇消除紧张、恐惧情绪，建立分娩自信。 初产妇宫口开大3厘米，经产妇宫口开大2厘米或有规则宫缩时，应从产科病房送至产房待产。
分娩期护理常规
第一产程观察及处理
1、一般护理
1) 热情接待产妇，态度亲切和蔼，仔细认真。
2) 全面了解产妇的情况，特别是既往生产史及目前的情况。
3) 有下列情况者必须卧床休息：胎膜早破、先露高浮、胎位不正阴道流血、妊高征、心脏病、严重肺结核等。
4) 鼓励产妇进食进饮，一般以高热量、易消化饮食为宜，不能进食者酌情给予输液。
5) 产妇合并有传染病者，应做好隔离措施。
2、产程观察
1) 宫缩。包括宫缩开始的时间、间隔时间、持续时间及强度，如宫缩不正常应及时告知医生并处理。 2) 胎心音
有正规宫缩后每小时听1次。 行人工破膜后应立即听胎心音。
胎心异常者每15分钟听1次，或酌情增加听胎心次数。 胎心音在120次/分以下或160次/分以上、或快慢不规则时应立即吸氧，更换体位并告知医生，作好记录。必要时可行肛诊或阴道检查，排除脐带脱垂的可能。
3) 血压。入室后测血压1次，两班交接必须测血压，妊高征病人遵医嘱定时测量血压。
4) 肛诊。根据宫缩情况进行肛诊，了解宫口开大及先露下降情况。产前出血者禁止肛诊和灌肠。
5) 前置胎盘、胎盘早剥、有产后大出血史、羊水过多、双胎产妇、肝功能异常者，应常规备血。
6) 产程中发现异常情况，如产程进行受阻或胎儿宫内窘迫，应立即告知医生，尽早结束分娩。 7) 排尿的护理
随时注意产妇排尿情况，膀胱充盈经一般处理无效者应行导尿术，必要时留置导尿管。对试产及产程异常者应注意尿色变化，如有血尿，应及时告知医生处理，尽早结束分娩。
第二产程观察及处理
1、产程观察
1) 初产妇宫口开全、儿头拨露，经产妇宫口开大3厘米、宫缩较强者，准备接产。
2) 每15分钟听胎心音1次，如胎心出现异常，应尽快结束分娩。
2、接产 1) 心理护理
2) 专人守护，给予产妇安慰和支持，消除其紧张、恐惧感，宫缩间歇时协助产妇饮水。
3) 行会阴清洗，保持外阴清洁，若宫口已开全，胎膜未破者可行人工破膜。
4) 指导产妇正确用力，宫缩间歇时注意休息。
5) 保护会阴，可用拇指法，握拳法，手掌法，按接产者习惯选用。 6) 接产过程中严格遵守无菌原则。
3、新生儿的处理
1) 胎儿娩出前必须打开新生儿抢救台预热，以便新生儿保暖。 2) 新生儿出生后应立即清理呼吸道，挤出口鼻腔内的分泌物，吸痰、给氧，并进行(Apgar评分小于7分，即执行新生儿窒息复苏护理操作)。 3) 脐带处理 胎儿娩出后用两把血管钳夹住脐带，从中剪断，将气门芯套于近脐轮处，并在脐带断端涂上10%碘酒，最后用脐纱及脐带包扎。
4) 擦净胎脂后称体重、量身长。
5) 完整填写新生儿记录单，留脚印，带手圈。
6) 告知产妇新生儿的性别，如出现畸形应及时告知医生，向家属交待情况。
第三产程观察及处理 1) 产后用药
2) 胎儿娩出后常规给予缩宫素10~20U肌肉注射。如出血多则遵医嘱用药。 3) 胎盘处理
4) 一般情况下，胎盘在胎儿娩出后10~15分钟即剥离，未剥离前不要过早按摩子宫或牵拉脐带，以免干扰胎盘剥离之正常机制，引起胎盘残留。胎盘娩出后应仔细检查胎盘胎膜是否完整，如有残缺立即告知医生，及时处理。如胎儿娩出30分钟后仍无胎盘剥离征象，行人工剥离胎盘术。
5) 产后2小时内观察血压、脉搏、子宫收缩及阴道流血等情况，作好记录。
6) 注意保暖，及时为产妇擦洗身体，更换衣物，鼓励进食，宣传母乳喂养知识，指导婴儿早吸吮。
7) 填写分娩记录，包括计算3个产程及总产程的时间、绘制产程图等，并一一填写于分娩登记本上。
8) 产妇一切正常可送回病房观察，转送前常规按摩子宫，并与病房值班人员作好交班。
剖宫产术护理常规
1、术前护理
1) 保持病室内清洁、空气流通及适宜的温湿度。 2) 保证充足睡眠，宜左侧卧位，适当活动。
3) 手术前晚8时开始禁食，0时开始禁饮，急诊手术者术前应禁食4~6小时。
4) 每小时听胎心音1次，同时观察产兆，如有异常及时处理并记录。 5) 根据医嘱备血。
6) 腹部及会阴部皮肤准备、清洁，术前上尿管并留置。
7) 进手术室前，更换清洁内衣裤，取下发卡、饰物、假牙及眼镜。 8) 加强沟通，消除孕妇紧张、恐惧心理，使之保持良好心理状态。 9) 讲解剖宫产手术的有关知识，使孕妇能积极配合手术。
2、术后护理 1) 床边交接班
2) 了解术中情况，去枕平卧位，保持呼吸道通畅。6~8小时后垫枕，8小时后可取平卧位。 3) 病情观察
4) 严密观察病情生命体征变化,测血压、脉搏、呼吸每30分钟一次。连续测4~6小时，直至平稳。测体温每日四次，正常3天后改为每日一次。
5) 观察腹部切口有无渗血渗液、子宫软硬程度、引导流血情况，如有异常应及时告知医生。术后腹部加压砂袋6~8小时。
6) 留置尿管期间观察尿色及尿量，每日用0.5%碘伏棉球会阴擦洗2次并更换尿袋一次,保持尿管通畅。保持会阴部干燥,勤换卫生垫。 7) 保持静脉通道通畅,注意调节滴速,做好出入量记录。
3、饮食护理
术后6~8小时进流质饮食(禁甜食、牛奶、油腻饮食)，12小时后进半流质饮食，排气后进普食。宜进高热量、高蛋白、丰富维生素的易消化饮食。餐后温水漱口。
4、疼痛护理 术后切口疼痛者，遵医嘱使用止痛剂。
5、术后8小时协助患者翻身及活动四肢，检查背部受压情况，鼓励早期下床活动，促进各系统功能的恢复。
6、加强沟通，关心体贴产妇，使她们尽快完成角色转变，保持良好心理状态。
7、指导母乳喂养的方法及技巧，讲解产褥期生理知识及新生儿护理知识，使产妇能进行自我保健及新生儿护理，交待新生儿预防接种事宜。
产褥期护理常规
1、 一般护理
保持病室内清洁，空气流通及适宜的温湿度。
⑵保证充足睡眠，学会与婴儿同睡同醒，会阴侧切伤口者，宜健侧卧位。
⑶鼓励进高热量、高蛋白、富含维生素、易消化饮食，多喝汤水。
2、 对症护理
⑴密切观察恶露情况，注意色、量、气味。
⑵产后24小时内酌情定时观察子宫收缩及阴道流血情况，如出现异常应及时告知医生。
⑶产后4~6小时督促并协助产妇自行排尿，如有尿潴留。应及时处理并记录。
⑷产后出现便秘时，可使用开塞露或中药番泻叶，必要时行温肥皂液灌肠。如有痔疮者可用10%鞣酸软膏涂在消毒纱布上轻轻按摩送入肛门。 ⑸ 保持会阴清洁干燥，有会阴切口者每日用0.5%碘复棉球擦洗外阴2次，直至拆线。指导产妇勤换内衣裤，保持会阴垫及床单清洁干燥。
3、 乳房护理
⑴房应保持清洁、干燥，哺乳前用温水擦洗乳头及乳晕，切忌用肥皂或酒精擦洗。每次哺乳前应按摩乳房，刺激泌乳反射;哺乳时应让新生儿吸空乳汁，如乳汁充足未能吸尽时，可挤奶，以免乳汁淤积。 ⑵如遇乳房胀痛及乳腺炎等情况，应及时告知医生，采取相应措施。
⑶退乳护理：因疾病和其他原因不能哺乳者，应尽早退乳。按医嘱给予退乳药物，可用生麦芽泡茶服用，连服3天。退乳期间限进汤、粥类食物。
4、 心理护理： 加强沟通，关系体贴产妇，使她们尽快完成角色转变，保持良好心理状态。
5、 健康指导
指导产妇正确的母乳喂养方法，讲解产褥期及新生儿生理知识，使产妇能进行自我保健及新生儿护理，交待新生儿预防接种事宜。
妊娠期并发症护理常规
(一)先兆早产病人护理常规
1、一般护理
⑴保持病室内清洁，环境安静，空气流通及适宜的温湿度。
⑵绝对卧床休息，宜左侧卧位，保证充足睡眠每天8~10小时。
⑶满足病人的基本生活需要。
2、病情观察
定时观察胎心音、宫缩、阴道流水、流血等情况，如有异常及时告知医生，积极处理并记录。
3、对症护理
对预防新生儿呼吸窘迫综合征发生，遵医嘱使用地塞米松2~3天，促进胎儿肺成熟。
低流量间断给氧，每日2次，每次15~30分钟
4、饮食护理 进高热量、高蛋白、维生素丰富易象话饮食，多进粗纤维食物，预防便秘发生。
5、健康教育
6、病人讲解用药的目的以及用药的注意事项及不良反应，使病人积极配合药物治疗。
7、提供心理支持，使病人保持良好的心理状态。
8、讲解先兆早产的知识，帮助病人适应母亲角色。
(二)、 多胎(双胎)妊娠病人护理常规
1、待产期护理 ⑴、 按一般产前常规护理。注意有无妊高征、羊水
过多、早产等并发症。 ⑵、 注意活动与休息，避免过度劳累，预防早产和
胎膜早破的发生。 ⑶、 加强营养，补充足够的蛋白质、维生素、铁剂
等，以满足分娩及产褥期需要。
2、分娩期护理 ⑴、 入待产室后，应立即测血压，查清胎方位，听
胎心音。必要时以B超协助诊断。 ⑵、 做好接生及新生儿复苏准备工作。第一胎儿娩
出后，立即断脐，并夹紧脐带，以防单卵双胎第二胎儿失血。 ⑶、 第一胎儿娩出后台下助产人员应立即在产妇腹
部扶正胎位，固定以纵产式，防止横位及胎盘早剥，此时严密检测胎心音，土有胎心异常或宫缩不良时，应及时处理，尽早结束分娩。 ⑷、 第二胎儿娩出后，为预防产后出血，应立即肌
肉注射或静脉滴注缩宫素，腹部放置砂袋，防止腹压突然下降而引起休克。 ⑸、 产后仔细检查胎盘、胎膜是否完整，确定单卵
或双卵双胎，预防产后出血及感染。 ⑹、 若新生儿体重低或孕周尚未达足月，应护送至
新生儿室或监视室治疗，以提高存活率。
3、健康教育
⑴、 帮助产妇完成角色转变，使其保持心情愉快，
建立信心，顺利度过产褥期。
⑵、 鼓励并指导产妇正确进行母乳喂养，选者有效
的避孕措施。
(三)、前置胎盘病人护理常规
1、 病情观察
⑴、 严密观察孕妇生命体征，注意阴道流血量、颜色、流血的时间及一般状况。
⑵、 检测胎儿宫内状态，注意宫缩及胎心、胎动变化，发现异常应立即告知医生并做好剖宫产准备。 ⑶、 慎行阴道检查，以免引起大出血，一般仅使用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。需要立即终止妊娠的孕妇，应检测生命体征，做好抢救准备，必要时输液、输血。
2、 饮食护理
纠正贫血，加强饮食指导每给高蛋白及含铁丰富的食物，如动物肝脏、绿叶蔬菜以及豆类等。
3、 心理护理
提供心理安慰，给予情绪支持，使病人解除思想顾虑，积极配合治疗。
(四)、胎盘早剥病人护理常规
1、 病情观察
⑴、 严密观察血压、脉搏、呼吸等生命体征，注意腹痛情况、宫底高度及阴道流血量。
⑵、 严密观察病情变化，及时发现并处理DIC、肾功衰等并发症。
⑶、 预防产后初血：胎盘剥离娩出后应即使给予宫缩剂，并配合按摩子宫，必要时按医嘱做好切除子宫的准备。
2、 重症护理
纠正休克：迅速建立静脉通道，氧气吸入、输血、输液，补充血容量。若发生DIC应测中心静脉压以指导补液量，尽快恢复正常血压。
3、 心理护理
给予精神安慰，解除病人因出血而引起的恐惧，使其配合治疗。
(五)、妊娠期高血压疾病病人护理常规
1、病情观察
⑴、 经常巡视病房，按时测血压，询问孕妇有无头痛、
头晕、恶心、呕吐等自觉症状。
⑵、 检测体重，准确记录出入量。检测尿蛋白、肝肾
功能、二氧化碳结合力等生化指标。
⑶、 检测胎动、胎心音，每4小时听胎心1次。间断
低流量吸氧，每日2次，每次15~30分钟。
2、 活动与休息
⑴、 保持病室环境清洁安静，避免各种刺激，治疗和
护理操作尽量轻柔、集中进行，以减少对病人的干扰。
⑵、 轻度高血压孕妇可适当活动，保证充足睡眠;中、
重度高血压孕妇应卧床休息，宜左侧卧位，避 免平卧，以减轻妊娠子宫对下腔静脉的压迫， 改善子宫胎盘循环。
3、 重症护理
⑴、 床边备急救物品，如氧气、吸引器、子痫盘等。 ⑵、 辨认置单人间，病室安静、光线柔和，避免声、
光刺激，专人守护，加床栏以防坠床。
⑶、 防止抽搐，遵医嘱使用解痉、镇静药物。
4、 饮食护理 ⑴、 摄入高蛋白、低盐、富含钙、铁及维生素的饮食。 ⑵、 对中、重度高血压孕妇应限制食盐的摄入。
5、 药物护理
遵医嘱用药，密切观察药物的治疗效果和不良反应。应用硫酸镁时，尤应注意观察尿量、呼吸、膝反射，并备好葡萄糖酸钙等解毒剂。
6、 健康教育
⑴、 讲解妊娠高血压病的相关知识，使病人保持良好
状态，积极配合治疗。
⑵、 安慰病人及其家属，说明疾病治疗及护理措施，
增加病人安全感。
四、妊娠合并症护理常规
(一)、妊娠合并心脏病病人护理常规
1、 ⑴、 病情观察
密切观察生命体征及心功能情况，每日测体温、脉搏、血压、呼吸4次。有早期心衰装状如轻微活动后即出现心悸、气促、呼吸困难，或有浮肿、乏力、心动过速等，应及时告知医生，及时处理。
⑵、 检测胎心音变化，每4小时听胎心音1次。间断低流量吸氧，每日2次，每次15~30分钟。
⑶、 经常巡视病房，观察下肢有无水肿及体重明显增加，注意输液速度不宜过快。
2、 ⑴、 休息与活动
保证充足睡眠，每日睡眠至少10小时，避免劳累及情绪激动。
⑵、 有心力衰竭、呼吸困难者取半卧位，必要时给予吸氧。
3、 ⑴、 分娩期护理
专人守护，严密检测产妇生命体征，及早发现心力衰竭征象，密切观察产程进展及胎心变化。
⑵、 根据病情选择适宜的分娩方式，尽量缩短第二产程，避免产妇屏气用力，以减轻心脏负担。
⑶、 胎儿娩出后立即腹部放置1~2公斤砂袋12~24小时，防止心衰发生。
⑷、 产后子宫收缩不良者，给予按摩子宫，可肌注或静滴缩宫素10~20U，预防产后出血的发生。
4、 ⑴、 产褥期护理
产后24小时内应绝对卧床休息，病情轻者(根据心功能分级情况)24小时后可适当下床活动。
⑵、 产褥期尤其是72小时内仍应密切观察产妇生命体征及心功能变化，防止心衰。
⑶、 饮食清淡、搭配合理，多吃新鲜蔬菜、水果，防止便秘发生。
⑷、 ⑸、 遵医嘱使用抗生素预防感染。
选择适当的喂养释放：心功能Ⅰ~Ⅱ级的产妇可以哺乳，但应避免劳累;心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳，应及时退乳，并指导家属进行人工喂养。
5、 ⑴、 健康教育
讲解妊娠合并心脏病的相关知识，消除病人的紧张、恐惧心理，使其做好充分准备，积极配合治疗。
⑵、
分娩后帮助产妇选择适宜的避孕措施。
(二)、妊娠合并糖尿病病人护理常规
1、一般护理
1) 按一般产前常规护理。
2) 遵医嘱检测血糖及肝、肾功能。抽血时严格执行无菌操作，保护血管，避免损伤和感染。
3) 根据血糖及尿糖检测结果，精确计算胰岛素使用量，抽取药液应准确无误。
2、饮食护理
由于胎儿发育及分娩的营养需要，不应过分限制饮食，可多食牛奶、蔬菜、豆制品类食物，限制食糖及含糖多的薯类、水果等。
3、分娩期护理
1) 产时密切注意胎心变化。
2) 严格执行无菌技术操作，防止感染。 3) 防止产后出血，遵医嘱使用缩宫素。
4) 新生儿出生后， 常规检测血糖情况，防止低血糖。
4、健康教育
1) 保持个人卫生，勤宽内衣裤。 2) 指导母乳喂养。 3) 做好产后避孕。
(三)、妊娠合并毒性肝炎病人护理常规
1、 对症护理
⑴、 纠正贫血，遵医嘱补充铁剂，指导产妇正确用药。 ⑵、 对重症肝炎患者严密换茬血压、尿量、出血倾向，注意产妇精神状况，及时发现肝昏迷前驱期的表现。 ⑶、 防止交叉感染，专用器械用后单独处置、消毒。
2、 分娩期护理
血，遵医嘱给予缩宫素。
⑵、 凡接触过肝炎产妇的物品、排泄物、呕吐物、乳汁、沾有血迹的纸等均用含有效氯2.0克/升的消毒剂浸泡消毒。肝炎产妇的胎盘应作特殊处理。
3、
4、 休息与活动
每天保证10小时以上的睡眠时间，避免体力劳动。 饮食护理
加强营养，注意补充蛋白质、葡萄糖及维生素B、C、K等，多食用伏质蛋白、新鲜水果和富含纤维的蔬菜。注意保持排便通畅。
5、 健康教育
的重要性，取得其理解、配合，帮助患者消除引疾病而产生的顾虑和自卑心理。
⑵、 HbsAg阳性产妇可行母乳喂养，而HbeAg阳性产妇和急性肝炎产妇不宜哺乳，建议人工喂养。向产妇及其家属讲解不宜母乳喂养的原因，使其理解和配合，教会其人工喂养知识和技能并指导退乳方法。 ⑶、 新生儿出生后24小时内尽早注射乙肝疫苗必要时加⑴、 想患者和家属讲解肝炎对母婴的影响，以及消毒隔离⑴、 缩短第
一、第二产程，以减少体力消耗。防止产后出种高效价乙肝免疫球蛋白，预防HBV亩婴垂直传播。
(四)、妊娠合并性病(爱滋病)病人护理常规
1、对症护理
1) 实行保护性医疗制度，患者应卧床休息，减少体力消耗，减少探视。
2) 严格执行院感规定，加强医护人员自身防护，在做护理治疗过程中严防针刺伤。
3) 根据妊娠者加强监护，密切观察病情进展。
2、隔离护理
1) 置患者于隔离待产室或产房，对HIV阳性产妇接产者应穿专用隔离衣、戴双层手套和防护眼罩。
2) 接产过程中室内所以人员均不得离开，所虚物品有室外巡回护士传递，室外巡回护士不得入内。
3) 污染物品应集中放置在特定的塑料袋中，消毒处理后在焚烧。使用的器械应浸泡与“84”消毒液中，清水洗净后再高压灭菌。
4) 使用的仪器用“84”消毒液擦拭，粘有血液的地面喷洒“84”消毒液15分钟后，拖擦拭净;关闭门窗，房间用甲醛溶液熏蒸12小时。
3、心理护理
尊重、关心患者，鼓励其正视疾病，消除顾虑和自卑心理。
4、健康教育
1) 阻止母婴传播，分娩方式宜选择剖宫产。 2) 新生儿出生后应采取相应隔离措施。
3) 产后人工喂养，指导产妇退乳，可用声麦芽泡茶服用，连服3天。退乳期间限进汤粥类饮食。
4) 注意卫生，养成良好的卫生习惯，定期复查，合理治疗。
(五)、异常分娩(臀位)病人的护理常规
1、 心理护理
针对产妇及家属的疑问、焦虑，给予充分的解释，评估产妇及胎儿状况，及时将产程进展告知产妇及家属，以增强其对分娩的自信心，安全度过分娩。
2、 一般护理
⑴、 定期进行产前检查，30周以后胎位仍不正常者，可根据不同情况给予矫正。若矫正无效，应提前1周住院待产。 ⑵、 若先露高浮、胎膜早破者应卧床，取头低足高位。
3、 分娩期护理
⑴、 临产过程中严密监测胎心变化，仔细观察宫缩及产程进展，注意排空膀胱。
⑵、 胎膜破裂时立即听胎心音，如有胎心改变应及时告知医生，必要时行肛诊或阴道检查，及早发现脐带脱垂情况。 ⑶、 协助医生做好阴道助产及新生儿抢救物品准备。宫口开全，用消毒治疗巾以手掌堵住阴道口，直到估计胎臀即将娩出时为止，准备接生。
⑷、 新生儿出生后应仔细检查有无产伤，认真填写新生儿出生记录单，Apgar平分大于7分者给予早接触、早吸吮。 ⑸、 第三产程应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，软产道有无裂伤。按医嘱及时应用缩宫素、抗生素，预防产后出血及感染。
五 、分娩期并发症护理常规
(一)、胎膜早破病人护理常规
1、一般护理
1) 绝对卧床休息，宜左侧卧位。胎先露未衔接者，太高臀部，以防脐带脱垂。
2) 保持病室清洁、空气流通及适宜的温湿度。 3) 进高蛋白、高热量、维生素丰富易消化饮食。 4) 协助做好生活护理。
2、对症护理
1) 密切观察羊水性状、颜色、量。按时听胎心音，如有异常及时告知医生处理并记录。
2) 勤换会阴垫，保持会阴清洁干燥，每日用0.5%碘复棉球擦洗外阴2次。
3) 合理使用抗生素预防感染的发生。
3、心理护理
关心体贴病人，讲解胎膜早破的知识，消除病人紧张恐惧心理，使其保持良好状态，积极配合治疗。
(二)、脐带异常(脐先露、脱垂)病人护理常规
1、紧急处理
1) 立即取头低臀高位，并告知医生，在数分钟内结束分娩或行脐带还纳术。
2) 脐带还纳术失败者，若胎心音正常，应立即就地性剖宫产术;若胎心音已消失，确定胎死宫内，应经阴道分娩。
3) 临产后胎先露部未入盆者，尽量少做肛诊和阴道检查，破膜后应行胎心监护。
2、心理护理
减轻患者紧张、恐惧心理，以配合顺利结束分娩。
3、健康教育
指导孕妇当胎膜破裂、阴道流液时立即平卧。入院后卧床休息。减少活动。对有可能发生脐带脱垂的孕妇，在临产前加强监护。
(三)、胎儿宫内窘迫病人护理常规
1、紧急处理
⑴、 胎心音在120次/分以下或160次/分以上、或
快慢不规则、或羊水粪染，应及时告知医生。 ⑵、 产妇取左侧卧位、吸氧。
⑶、 严密观察胎心变化，必要时行胎心监护并作好
记录。
⑷、 胎儿娩出钱，禁用乙醚。吗啡等药物，以免抑
制呼吸。
⑸、 向家属交待病情。
2、 观察产程
观察产程进展，尽量缩短第二产程。如宫口开权应尽快助产结束分娩，短时间无阴道分娩条件者可行剖宫产，做好新生儿窒息复苏的准备。
3、 心理护理
向孕妇提供相关知识，取得配合，减轻其焦虑。
4、 健康教育
教会孕妇自测胎动：每日早、中、晚各数1小时胎动，每小时胎动数应不超过3~5次，12小时内胎动累计大于10次。胎动减少或胎动频繁都应及时告知医生。
(四)、子宫破裂病人护理常规
1、病情观察
1) 严密观察产程进展，监测宫缩及胎心变化。 2) 腹部出现病理性缩复环，应立即告知医生并停止缩宫素引产，取中凹位或平卧位，监测产妇生命体征变化。
2、紧急处理
1) 疑有子宫破裂者，立即给予吸氧、保暖。迅速建立静脉通道。输液，输血，做好剖宫产及抢救新生儿的准备。
2) 术中、术后遵医嘱应用大剂量抗生素以预防感染。
3) 严密观察并记录生命体征、出入液量;急查血红蛋白，评估失血量，以指导治疗护理方案。
3、心理护理
1) 向产妇及家属解释子宫破裂的治疗计划和对再次的娠的影响。
2) 对胎儿已死亡的产妇，帮助其度过悲伤阶段。 3) 为产妇提供舒适的环境，给予细致、周到的护理，帮助产妇尽快调整情绪，接受现实。
六 、产科病人抢救护理常规
(一)、产后出血病人抢救
1) 病人取平卧位，给予吸氧、保暖。 2) 开放静脉通路，做好配血工作。
3) 密切观察生命体征及阴道出血情况，正确估计出血量。 4) 根据医嘱补充血容量，行抗休克治疗。
5) 寻找出血原因，行相应的处理。子宫收缩乏力者，按摩子宫，压出宫腔内积血及凝血块，给予缩宫素。胎盘滞留者，立即排空膀胱，协助胎盘娩出，若出血量多，即行人工剥离胎盘或清宫术。软产道裂伤者，找出出血部位，行修补术。凝血功能障碍者，遵医嘱给予促凝止血药物。 6) 出血无法控制者，作好子宫切除的手术准备。 7) 合理使用抗生素，防止感染的发生。
(二)、子痫病人抢救
1) 保持病人呼吸道通畅，防止舌投咬伤，必要使使用开口器、吸痰器。
2) 取平卧位，头偏向一侧，给予吸氧，注意保暖。
3) 痢疾制止抽搐，合理使用约束带、床栏，防止坠床。遵医嘱使用镇静剂。
4) 持续监测生命体征，注意抽搐发生时间、次数、昏迷及清醒时间，并详细记录。
5) 遵一直给予解痉、降压等药物治疗，密切观察药物的疗效及不良反应。
6) 上导尿管并留置，观察尿廖、尿色并记录。
7) 保持病室环境安静，减少声、光的刺激。护理操作轻柔并集中进行。
8) 做好病人家属的安抚工作。
9) 严密观察产程进展，做好新生儿复苏准备。
(三)、新生儿窒息急救护理常规
1、紧急处理
1) 胎儿有宫内窒息及进行难产手术前应作好新生儿急救准备。 2) 备齐急救药物及器械，如吸痰器、气管插管用物、复苏气囊等，新生儿抢救台应提早预热。
3) 急救原则是先清理呼吸道，然后刺激呼吸。 4) 青紫窒息者，吸痰、给氧。
5) 苍白窒息者，吸痰、加压给氧，协助医生行气管插管、人工呼吸。 6) 注意事项
7) 急救动作应快速、轻柔，避免不必要的刺激。 8) 注意保持呼吸道通畅。
9) 注意保暖，根据医嘱及时用药预防颅内出血及吸入性肺炎。
第五篇： 内科危重患者护理常规
咯血患者的护理
按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】
1.评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的诱因。 2.仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。
3.评估咯血有无伴随症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫血等。
4.评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。
5.观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能;如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致。
【护理措施】
1.患者咯血未明确诊断之前，暂行呼吸道隔离。
2.患者咯血量少时，适当休息;大量咯血时，绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一侧或取患侧卧位;躁动不安者，加床栏。
3.大咯血时禁食。咯血停止后，可给予温热的流质或半流质，避免进食刺激性强和粗糙的食物。
4.及时发现再咯血和窒息的先兆，及时通知医师，作好抢救准备。 5.大咯血的护理 ①护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑、恐惧心理。②发现患者突然大咯血，如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下倾斜体位，轻拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使躯体与床面呈45°，托起头部向背侧稍屈曲，撬开牙关，清除口腔内血块，轻拍背部，以清除咽部积血。③床旁备有抢救设备时，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负压吸引，吸出血液和血凝块。④若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。 6.咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。
弥散性血管内凝血护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】
1.评估是否存在易引起弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病。
2.评估出血倾向，如患者出现自发性、多发性出血，部位遍及全身，皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位;或出现内脏出血、颅内出血等。
3.评估休克或微循环衰竭的表现，如血压下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。
4.评估微血管栓塞表现，如浅层栓塞，表现为皮肤发绀，进而坏死、脱落;深部器官栓塞，可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。
5.评估微血管病性溶血表现，如呈进行性贫血。
【护理措施】
1.患者绝对卧床休息，使用床栏，防止坠床。
2.给予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食。消化道出血时，应禁食;昏迷患者给予鼻饲。 3.做好口腔、皮肤护理。
4.有广泛性出血倾向时，延长穿刺部位压迫的时问;鼻出血时，可用0.1%盐酸肾上腺素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔;高热时，禁用酒精物理降温。 5.应用抗凝剂期间，密切观察出血症状，及时采集血标本。同时备好鱼精蛋白，以便对抗肝素使用过量。
6.备齐抢救药物和器械，随时准备抢救患者。
急性左心衰护理常规
按内科及心血管疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧合情况。 2.观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。
3.评估患者有无发绀，是否缺氧，评价微循环灌注及水电解质平衡情况。 【护理措施】
1.协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。 2.高流量面罩吸氧，流量为5～6L/min、浓度为40%～60%，用 50%酒精作湿化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。 3.立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。
4.持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。
5.加强口腔和皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。
6.准确记录24小时出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。
7.做好患者安全护理，防止坠床。
8.供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。
【健康指导】
1.保持乐观、开朗，避免心理压力。 2.鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。 3.注意防寒保暖，防止过度疲劳。 4.早期预防和控制基础疾病。
过敏性休克护理常规
按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。
【护理评估】
1.仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。
2.评估患者精神状况，皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。 3.观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。
【护理措施】 1.一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。 2.就地抢救，将患者平卧。
3.立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5～lmg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20～30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。
4.建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。
5.吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林;如呼吸停止，行人工呼吸;喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。 6.遵医嘱予以地塞米松5～lOmg静脉注射或氢化可的松100～200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注;抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明;血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。
7.心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。 8.评估患者生命体征、尿量，并记录。
【健康指导】 1.避免接触过敏源。
2.给予心理疏导，减轻紧张压力。
急性中毒抢救护理常规
按内科疾病和急诊抢救患者护理常规。
【护理评估】
1.及时了解中毒物的种类、名称，剂量、途径和接触时间。
2.评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、湿度及有无腐蚀征象。
3.观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊异味。 4.观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。 5.观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。
【护理措施】
1.立即终止接触毒物。
2.迅速清除体内尚未被吸收的毒物。 (1)毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。
(2)毒物经皮肤和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。
(3)毒物由消化道吸收者。立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃黏膜。
3.保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳的排除。
4.建立静脉通道，予以对症补液以促进已吸收毒物的排除。 5.鼓励患者大量饮水,同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物排除。 6.做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。 7.观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入水量，并作好记录。如出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。
8.及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。
9.重度中毒需作透析治疗时.应做好透析前准备工作。
【健康指导】
1.做好患者思想工作，解除顾虑。 2.告知患者恢复期注意事项。
3.向患者宣教预防中毒及自救防护知识。
急性心肌梗死护理常规
按内科及循环系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。 2.监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心律失常。
3.严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。
4.评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。
【护理措施】
1.嘱患者绝对卧床休息3～7天，严格限制探视，落实患者的生活护理。 2.患者胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐，宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。
3.持续心电监测3～7天或至生命体征平稳。严密监测生命体征每l小时l次并记录注意潜在并发症的发生。
4.遵医嘱予氧气吸入。最初2～3天内，间断或持续氧气吸入，鼻导管吸氧流量为4～6L/min，面罩吸氧流量为6～8L/min。
5.控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射哌替啶50～lOOml。 6.预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。
7.溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。 8.行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护理。 9.给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。
【健康指导】
1.指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食;避免重体力劳动和剧烈活动;避免便秘;控制情绪过度激动和精神高度紧张;戒烟酒，不饮浓茶和咖啡;避免寒冷刺激;避免长时间洗澡或淋浴等。 2.坚持服药，定期复查。
3.指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。
4.嘱咐无并发症的患者，心肌梗死6～8周后无胸痛等不适，可恢复性生活，并注意适度。
上消化道出血护理常规
按内科及消化系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。
2.评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。 3.评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循环衰竭。
4.了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。
【护理措施】
1.患者绝对卧床休息，宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血误入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。 2.活动性出血期间禁食。
3.给予心电监护，严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。评估呕血或黑粪的量及性状，准确判断活动性出血情况。
4.积极做好有关抢救准备，如建立有效的静脉输液通道，立即配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。
5.遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物，观察药物疗效和不良反应。
6.给予口腔护理，保持口腔清洁。协助患者便后用温水轻擦肛门周围，做好皮肤护理。
7.安抚患者及家属，给予心理支持，减轻恐惧，稳定情绪。
【健康指导】
1.向患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。 2.指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因。
3.指导患者和家属观察呕血和黑粪的量、性状、次数，掌握有无继续出血的征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红，或出现黑便次数增多、粪质稀薄或呈暗红，应考虑再出血，立即就医。
肝性脑病护理常规
按内科及消化系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.了解患者有无引起肝性脑病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、门静脉手术、继发感染、大量放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药物、麻醉药、便秘、电解质紊乱和酸碱平衡失调、低血钾、低血钠以及碱中毒、便秘、饮酒等。 2.评估患者有无性格的改变、行为异常、睡眠障碍及记忆力、计算力、定向力明显减退，有无语言错乱、言语迟缓、表情淡漠或欣快激动、扑翼样震颤以及有无神经症状，如意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性脑病的表现。
【护理措施】
1.患者应绝对卧床休息。对于有性格行为异常患者，使用床栏，有必要时使用约束带，预防坠床和伤人。
2.患者出现轻度性格或行为异常开始数日内禁食蛋白质。给予含丰富维生素、低脂肪且易消化的饮食，以碳水化合物为主。昏迷者可经鼻饲进食，但当胃不能排空时应停止鼻饲。
3.保持大便通畅，减少肠内毒物的生成和吸收。可用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌肠或口服33%硫酸镁30～60ml导泻，清除肠内积食、积血或其他含氮物质;对急性门体分流性肝性脑病昏迷患者用66.7%乳果糖500ml灌肠，减少氨的产生，降低血氨。
4.密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等变化，注意有无低血钾、低血钠、碱中毒、抽搐等，发现变化及时通知医师及处理。
5.记录24小时出入量，防止水、电解质和酸碱平衡失调。控制每日入液量不超过2500ml。肝硬化腹水者入液量一般为尿量加l000ml，以免加重昏迷。 6.遵医嘱给予促进有毒物质代谢清除的药物，及时评估药物的疗效和副作用。口服新霉素患者，应注意听力和肾损害，故使用不宜超过l个月。患者狂躁不安或抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥类药物，以免加重病情。
7.安抚患者，提供满足患者所需要的基础护理和生活护理。 8.昏迷或瘫痪患者，按昏迷、瘫痪护理常规护理。
【健康指导】
1.向患者及其家属讲解诱发肝性脑病的相关因素，减少或防止肝性脑病的发生。应避免的常见诱因包括消化道出血、高蛋白饮食、继发感染、便秘、饮酒、大量放腹水、使用利尿剂、中枢神经系统抑制药物等。
2.帮助患者保持良好的心态，制定合理的饮食计划，保持大便通畅，避免进食粗糙、坚硬食物，戒酒。
3.指导患者及其家属发现任何性格行为异常、睡眠障碍、发热等，及时就诊。
脑出血护理常规
按神经系统疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。
2.评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。评估呕吐的性状，有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。 3.了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRl等。 4.评估患者对疾病的认识和心理状态。
【护理措施】
1.急性期绝对卧床休息2～3周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。
2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。 3.根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20%甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱水效果，做到每次在30分钟内快速滴完，并观察尿量，如4小时内尿量<200ml应慎用或停用。
4.严密观察病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化，监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，应立即通知医师及时给予止血药物。
5.保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸人性肺炎和肺不张。 6.对于拟手术治疗者，协助做好手术准备。
7.保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。
8.给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。
【健康指导】
1.坚持低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，戒烟酒，忌暴饮暴食，避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。 2.遵医嘱服药，控制血压、血脂等。高血压者不应自行增减或停用降压药。 3.指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。