医院资料管理工作总结

时针滴滴答答，流逝的是光阴，在季节轮回的过程中，我们的工作留下了成绩证明。每周、每月、每个季度的我们，在工作方面都有着独特表现，获得成绩的同时，也有着众多的难忘时刻。面对成长过程中的我们，是该写一份工作报告，记录我们的工作之路。为便于大家更好的编写工作报告，以下是小编整理的关于《医院资料管理工作总结》相关资料，欢迎阅读！

第一篇：医院资料管理工作总结

医院档案资料管理副主任个人总结

从年初被聘为资料室副主任以来，自己在认真做好大量日常工作的同时，始终坚持学习不放松，按时参加集体理论学习，并抽时间进行自学。一方面，坚持学习十七大精神以及全面加强了对《党章》、邓小平理论，“三个代表”重要思想，另一方面，始终把理论学习同工作实践紧密结合在一起，坚持写习不仅要从书本上学，而且要在实践中学在总结成功经验中获得提高

。通过学习，自觉性进一步提高了;履行自己的职责，在实际工作中，解决问题的方法也多了，在思想和行动上都能与党中央保持一致。在学习中结合实际工作，力求学有所得，学有所悟，有一个扎实的提高。

在工作方面：在办公室主任的领导下，认真履行自己的职责，每次活动后，都把录像和照相资料整理好，保管好，以备随时用，配合医院各项工作的开展，在医院形象建设年开展以来，积极参加形象建设年活动，树立机关工作人员的良好形象，严于律已，随时收集资料，按时出医院的简报，在档案管理方面，能积极参加档案管理方面的学习，加强档案管理，严格遵守档案的入库、借阅制度，按规章制度认真保管好档案、图书。

今后加强改进方面

(一)加强档案管理的学习。工作中存在以干代学的现象，片面认为学习是软指标，干工作才是硬任务，工作干好了就等于学好了。今后要在学习的广度、深度上下功夫，特别注重把学习的着眼点放在解决实际问题上，放在与实际工作的结合上。

(二)时时刻刻记住自己是一个共产党员，用《党章》的标准严格要求自己，用社会主义荣辱观警示自己，在日常工作学习生活中注重发挥模范带头作用，严格要求。

(三)发扬求真务实，真抓实干的精神。排除懒惰和依赖思想。

2007年12月7日

第二篇：医务科医院管理资料目录

一、 依法执业

1、 医疗执业许可证正本、副本复印件

2、 单位登记证书复印件

3、 组织机构代码证复印件

4、 税务登记证复印件

5、 医院法律法规、工作制度培训计划

6、 法律法规过程反馈意见表

7、 执业注册医师、护士、专业技术合格证名单

二、 法律法规、规章制度

1、 医疗法律法规汇编

2、 工作制度与人员岗位职责汇编

3、 继续医学教育工作制度

4、 尊重和维护患者合法权益管理制度

5、 医疗安全管理制度

6、 病历复印规定

7、 高危妊娠管理制度

8、 医疗安全(不良)事件防范措施及登记报告制度

9、 麻醉医师资格分级授权管理制度

10、 门诊医疗质量管理体系及方案

11、 临床路径管理指导原则

12、 医疗机构基本标准

13、 国务院 医疗事故处理条例

14、 医院查房制度

15、 病案管理制度

16、 围手术期预防使用抗菌药物点评标准

17、 手术分级管理制度

18、 手术审批制度

19、 手术知情同意制度 20、 新技术准入制度

21、 围手术期管理制度

22、 危重患者管理制度

23、 合理使用抗生素的管理办法

24、 开原市妇女儿童医院抗生素使用授权表

25、 医疗差错事故登记报告处理制度

26、 临床住院医师规范化培训试行办法

27、 铁岭市卫生局 《关于进一步规范全市高危妊娠管理工作的通知》

三、 计划总结

1、 开原市妇女儿童医院二0一二年工作计划

2、 医院科教工作计划

3、 2012年医疗医技人员“三基”培训考核计划

4、 2012年医疗卫生法律法规、医院规章制度培训计划

5、 开原市妇女儿童医院医疗安全知识教育培训计划

6、 开原市妇女儿童医院重点专科建设及人才梯队建设规划

四、 医疗质量管理

1、 关于成立开原市妇女儿童医院医疗质量管理组织机构的通知

2、 医疗质量管理委员会工作制度与职责

3、 药事管理委员会工作制度

4、 护理质量管理委员会工作职责

5、 输血管理委员会工作制度与职责

6、 病案管理委员会工作制度及职责

7、 医院感染管理委员会工作制度及职责

8、 医学伦理委员会工作制度及职责

9、 临床路径管理委员会工作职责

10、 医疗质量管理手册

11、 医疗质量管理会议记录

12、 开原市妇女儿童医院医疗质量管理计划

13、 开原市妇女儿童医院全面质量管理和持续改进实施方案

14、 医疗质量考核标准

15、 医疗质量检查反馈意见表

16、 医院妇幼保健工作材料

17、 产科自然分娩、剖宫产临床路径

五、 应急管理

1、 开原市妇女儿童医院突发事件应急预案

2、 突发事件应急处理领导组织及医疗救护队名单

3、 开原市妇女儿童医院突发公共事件应急处置流程图

六、 医疗技术管理

1、 医疗技术临床应用管理制度

2、 医疗技术风险预警机制及处理程序

3、 开原市妇女儿童医院医疗技术目录

4、 开展腔镜外妇科手术等医疗技术的备案申请书

七、 科教工作

1、 医院科教工作计划

2、 2012年医疗医技人员“三基”培训考核计划

3、 开原市妇女儿童医院继续医学教育工作制度

4、 医院教育培训记录表

5、 医师定期考核工作资料

八、 门诊管理

1、 开原市妇女儿童医院门诊医疗质量管理体系及方案

2、 医院门诊服务流程图

3、 医院高危妊娠门诊管理制度

九、 医疗安全

1、 医疗事故处理条例及配套文件汇编

2、 医院医疗安全管理制度

3、 开原市妇女儿童医院医疗安全(不良)事件防范措施及登记报告制度

4、 开原市妇女儿童医院医疗安全(不良)事件、医疗事故防范预案及报告处理程序

5、 医疗安全(不良)事件处理流程图

6、 医疗安全(不良)事件报告表

7、 医疗安全(不良)事件登记本

8、 开原市妇女儿童医院患者安全目标实施方案

9、开原市妇女儿童医院患者安全目标(十大安全目标)

10、 医院医疗安全知识教育培训计划

11、 安全教育培训记录表

十、 药事管理

1、 医院药事管理委员会名单

2、 药事管理委员会工作制度

3、 开原市妇女儿童医院药事管理制度条目及各项药事管理制度

4、 麻醉药品、第一类精神药品领导组织及管理人员名单

5、 麻醉药品、第一类精神药品管理机构图

6、 麻醉药品处方管理规定

7、 开原市妇女儿童医院合理使用抗生素管理办法

8、 抗菌药物临床使用指导原则 十

一、传染病管理

1、 开原市妇女儿童医院传染病疫情报告、转诊制度

2、 传染病疫情报告卡工作流程

3、 医院传染病应急值班制度

4、 传染病报告卡

5、 传染病登记簿

十二、维护患者合法权益

1、 关于成立开原市妇女儿童医院伦理委员会的通知

2、 尊重和维护患者合法权益管理制度

3、 患者投诉流程图 十

三、危机值管理

1、 辅助检查“危急值”报告制度

2、 病区危急值报告流程

3、 危急值处理制度

4、 各项检查危急值项目及正常参考值

第三篇：医院数据、资料信息安全管理制度

医院内部的数据、资料信息安全管理尤为重要，涉及全院工作数据、患者隐私、以及院领导班子认为不宜信息公开“公示的信息，应执行信息安全管理制度，规定如下：

1、任何科室和个人未经医院领导批准，不得在公众场合、公共媒体发布医院信息，如需公开信息，应按照《信息公开保密审查制度》填报“信息公开保密审查表”执行。

2、医院各职能部门及业务科室的工作人员，对工作当中了解、掌握的保密信息，负有保密义务并承担保密责任。涉密科室和涉密人员应当遵守相关法律法规，执行单位保密规定。

3、任何个人不得以个人目的，散布、出卖、交换医院涉密信息。

4、关键岗位及关键信息设各应由专人管理，上岗前进行必要的保密培训，保待其人员相对稳定。涉密人员调离原岗位，应当执行院内安全审计，签署保密承诺书。

5、医院信息数据必须按照规定流程进行采菜、存储、处理、传递、使用和销毁、涉密医院信息和数据不得在与公用网络联网的计算机信息系统中存储、处理、传递。涉密信息一律不得在网上发布。

6、涉密计算机、服务器必须设置口令保护，根据密级确定口令长度与更换周期，实行专人专用，严禁以任何方式登录互联网或与互联网物理连接。

7、存储涉密数据的计算机硬盘或其它存储介质不得擅自更换或者报废，确需更换或者报废的，应经院领导批准后，交医院的网络管理部门进行登记、封存、按规定销毁。

8、违反以上条款，医院有权追究泄密人的相应医院网络系统安全管理制度

第四篇：医院继续医学教育学分管理规定资料

Xxx医院继续医学教育学分管理规定为进一步规范和加强医院继续医学教育的管理和实施工作，提高全院医务人员的业务水平，结合张卫行 [2009]28号《关于张家港市继续医学教育项目及学分管理的意见》及苏卫办科教[2014]9号《关于加强我省继续医学教育学分管理工作的通知》精神，结合我院实际，特制定如下管理规定：

一、继续教育对象

在职的从事卫生技术工作人员。

二、学分分类

学分分为Ⅰ类学分和Ⅱ类学分。

Ⅰ类学分：国家级、省级继续医学教育项目、推广项目等。

Ⅱ类学分：医疗卫生单位组织的学术活动、操作示教、外出进修学习、参加远程继续医学教育及成人毕业后再教育等形式的活动。

三、学分要求

初级专业技术职务的卫生技术人员，每年必须取得继续医学教育项目Ⅱ类学分20分，鼓励参加Ⅰ类学分学习;具有中级及以上专业技术职务的卫生技术人员，每年必须取得继续医学教育项目25学分，其中：Ⅰ类学分≥5分，Ⅱ类学分不低于15分。两类学分不可互相替代。

四、学分授予标准

(一)Ⅰ类学分：

参加国家级和省级继续医学教育项目学习，经考核合格，按该项目规定的学分数，由主办单位授予的学分。

(二)Ⅱ类学分：

1、由市卫生局、市医药卫生学会及各专业委员会(学组)名义举办的各类培训班、学术讲座、学术研讨、学术报告等，主讲者每学时授予1分;参加者每学时授予0.5分。

2、由二级以上医疗卫生单位组织的学术报告、专题讲座、技术操作示教等，主讲者每次授予2分;参加者每次授予0.5分。参加者全年所获该类学分，最高不超过10学分。

3、经单位批准，到省级以上进修基地进修(含省级和出国培训)6个月以上者(不含6个月)，经考核合格，视为完成当年规定的25学分。进修6个月以下者，按进修月份数折合授予Ⅰ类学分和Ⅱ类学分。

4、参加远程继续医学教育项目学习，按该项目所属类别和规定学分数授予学分，最高不超过5学分。

5、参加成人毕业后再教育(夜大)学习，取得的学分统一只承认继续教育Ⅱ类学分5分。

6、学习由全国或江苏省继续医学教育委员会指定的自学资料、音像教材、相关报刊杂志，经市医学会考核认可，按规定授予学分，最高不超过Ⅱ类学分5分。

7、由二级以上医疗卫生单位组织的多科室临床病例(案例)讨论会、大查房等，主讲者每次授予1分;参加者每次授予0.2分。参加者全年所获该类学分，最高不超过10学分。

8、由单位或本科室组织自学与本学科专业有关知识、有明确目标和学习计划，学习后写出综述经医学会认可，按每2000字授予1学分，每年最高不超过5学分。

9、在刊物上发表论文或综述，按刊物类别分别授予学分，并按作者排序第1至第3名依次递减1学分。(1)科学引文索引(SCI)、工程索引(EI)、科学技术会议录索引(ISTP)收录的期刊：10~8学分;(2)核心期刊：8~6学分;(3)非核心期刊：5~3学分;(4)内部期刊：3~1学分。

10、已批准的科研项目，在立项当年按一下类别授予学分，并按课题组成员排序第1至第5名依次递减1学分。(1)国家级课题：10~6学分;(2)省、部级课题：8~4学分;(3)市、厅级课题：6~2学分;(4)张家港市级课题：4~1学分。

11、有书刊号的医学著作：每1000字授予1分;出国考察报告和国内专题调研报告：每3000字授予1分;发表医学译文：每1500汉字授予1分。

五、学分的登记、验证、考核

继续医学教育实行学分登记制度，临床、医技、药剂人员在科教科登记，护理人员在护理部登记，并建立继续医学教育档案。科教科、护理部每季度对继续医学教育学分进行一次汇总、审验。医疗卫生专业技术人员继续医学教育考核合格是聘任、晋升技术职称和执业再注册的必备条件之一，凡不服从本单位继续医学教育学习安排或者无正当理由未完成规定学习任务的，在聘任、执业注册时，我院将缓聘。凡拟晋升专业技术职称的医疗卫生专业技术人员的继续医学教育学分，由医院和卫生行政主管部门负责验证。

六、奖励与处罚：

1、对支持、完成继续医学教育任务和学习效果突出的科室和个人，给予奖励。

2、违反继续医学教育有关规定，侵犯卫生技术人员接受继续医学教育权利或卫生技术人员提供不真实学分的，院部将予以批评教育，责令改正，并与科室考核挂钩。

3、卫生技术人员违反本实施办法，无正当理由不参加单位统一安排的继续医学教育活动或在学习期间违反学习纪律和制度，继续医学教育学分未达标者，结合本院绩效考核办法，扣除本人奖金及科室考核分。

4、学分审验中，经核查发现学分记录、学习内容虚假者，所获学分一律作废。

七、继续教育的补充说明

1、凡外出学习取得的学分，在回院后1月内将学分证原件交科教科、护理部进行手工录入，经医学会审核通过后方可在张家港卫生信息网上查询。

2、全院性业务培训：院部组织的全院性业务培训要求全体卫技人员积极参加，原则上每次听课率不得低于70%。各科室每次培训到会率不得低于50%、全年平均到会率不得低于70%。培训先签到刷身份证登记后授予学分。出现以下情况的取消学分：无特殊原因中途离场、由他人代刷身份证。凡科室听课率低于70%(以电脑登记为主)，不达标的年终同绩效考核挂钩。

3、全院性各类讲座选择具有一定教学经验、职称为中级及以上人员作为授课老师，医院每年对授课老师给予一定的教学补贴，其中：正高级职称400元/节课;副高级职称300元/节课;中级职称100元/节课。年终由科教科和护理部统计课时后按照标准结算。

4、继续医学教育工作实行科主任负责制，列为科室考核内容，设专人管理，各科室要为卫生技术人员参加继续医学教育活动提供必要的条件。科主任要做好继续医学教育的组织协调工作，鼓励、监督和组织卫生技术人员积极参加继续医学教育活动。科内人员完成继续教育合格率要求达到100%，凡年终个人累计学分缺1分扣人民币50元，并与年终科主任绩效考核挂钩。

第五篇：二甲医院评审资料之医务科工作

目录

1.1医院功能定位

1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗服务

1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 (1)科室 (2)人员

(3)管理体系

2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科

(1)24小时提供急症服务 (2)必须设有内、外科

1.1.2临床科室

一、二级诊疗科目设臵、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设臵达到二级标准

1、临床

一、二级诊疗科目设臵与医技科室设臵达到二级标准

(1)检查临床

一、二级诊疗科目设臵 (2)医技科室设臵必须达到二级标准

2、人员梯队配臵与诊疗技术能力达到二级标准 (1)人员梯队配臵必须达到二级水平

(2)临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作

1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，有专人负责 (1)纳入院长目标计划 (2)相关实施方案 (3)专人负责

2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施 (1)相关制度 (2)培训方案 (3)保障措施

3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗

4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1.1.6实施双向转诊制度

1、有双向转诊制度

(1)需要医务科制定相关制度

2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务

(1)需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 1.3临床医学教育与科研

1.3.1教学部门和人员配臵满足教学要求

1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员 (1)教学管理部门

(2)教学工作规章制度和工作规划 (3)专职管理人员

1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务

1、有承担医学院校教学实习条件和能力 (1)条件 (2)能力

1.3.3实施住院医师规范化培训

1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 (1)培训规划 (2)实施方案 (3)培训条件 (4)资金支持

2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 (1)方案组织落实 (2)质量监督评估

1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术

1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员

(1)参与农村医疗支援工作 (2)有计划选派医务人员

2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年 (1)培训规划 (2)实施方案 (3)培训条件

(4)下级医疗机构进修人员≥10人/年

1.3.5支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研究

1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果 (1)制度、经费

(2)开展本区域常见病、多发病的调研 (3)取得成果

二、医院服务 2.1优化诊疗服务

2.1.5入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷

1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷 (1)入院与出院 (2)诊断与治疗

(3)转科与转院

2、有急危重症患者优先处臵的制度和程序 (1)制度 (2)程序

2.2保障患者合法权益

2.2.1能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求

1、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房 (1)普通门诊、专科门诊和专家门诊

(2)住院部：单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房

2、医院无拒诊情况 (1)不能拒诊

2.2.2尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，医院有制度保障患者充分了解其权利

1、开展实验性临床医疗(临床人体模型试验)应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意

(1)遵守相关规定 (2)审核管理程序 (3)患者书面同意

2、在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履行书面同意手续;门诊诊疗室有相对独立的接诊空间;医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施;查体、行心电图、超声等检查时要保护患者稳私;医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场 (1)医患有效沟通、书面同意手续 (2)门诊独立接诊空间

(3)辅检科室保护患者隐私 (4)检查异性有第三者在场

3、在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利

(1)患者有选择的权利

2.2.3建立并落实医患沟通制度

1、建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流

(1)医患沟通制度 (2)加强医患交流

2、定期召开座谈会及落实患者反馈意见 (1)座谈会

(2)患者反馈意见

3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训 (1)理念教育 (2)技能培训

2.3医德医风与医院文化

2.3.6严禁推诿、拒诊患者。

1、落实首诊负责制，有责任追究制度 (1)首诊负责制 (2)责任追究制

三、患者安全目标

3.3严格执行手术安全核查

3.3.2择期手术术前管理及评估

1、有围手术期管理制度与可执行的工作流程 (1)围手术期管理制度 (2)工作流程

2、术前检查与评估工作

3、手术医师均知晓，对其定期或不定期考核，并监督执行情况

3.3.3有手术安全核查、手术风险评估制度与可执行的工作流程

1、有切实可行的手术核查、风险评估制度 (1)手术核查制度 (2)风险评估制度

2、严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉，实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名。 (1)“三步安全核查”记录

3、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度相关规定的流程，实施再次核对手术类型与口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。 (1)“手术风险评估”流程 (2)核对内容的记录 3.9医疗质量安全事件报告管理

3.9.1执行医疗质量安全事件报告制度

1、建立医疗质量安全事件报告制度 (1)报告制度

2、有专门或指定部门、专职或兼职人员负责报告管理工作

(1)相关部门和人员 (2)报告工作

3、医疗质量安全事件报告及时，无瞒报、漏报、谎报 (1)事件报告

3.9.2制度医疗质量安全事件改进措施

1、建立医疗质量安全事件审评制度 (1)评审制度

2、针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，并有改进措施 (1)漏洞和薄弱环节 (2)改进措施

四、医疗质量管理与持续改进

4.1建立健全院科二级医疗质量管理组织

4.1.1建立健全医疗质量管理组织及工作制度

1、设立医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及临床输血管理委员会等，并制定相关制度和职责 (1)相关委员会 (2)相关制度 (3)职责

2、各管理组织定期召开工作会议，研究和部署质量和安全改进工作 (1)工作会议

4.1.2医疗质量管理组织人员结构合理、分工明细、协作机制健全

1、医院设臵院、科二级质控组织 (1)质控组织

2、医疗管理部门中设专职质量控制人员;临床科室、医技科室等相关科室设兼职质控人员，各级质控人员有明确职责

(1)质控人员 (2)人员职责

3、院长应是第一责任人

4、有参加质量管理活动及处理质量问题记录，每年至少做一次全院质量管理报告 (1)相关记录 (2)管理报告

4.1.3科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作

1、科室主任应为第一责任人，定期研究本科室质量管理

2、每季度至少总结一次科室医疗质量管理 (1)总结内容

4.1.4医疗质量管理职能部门行驶指导、检查、考核、评价和监督职能

1、有医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施 (1)评价、检查标准 (2)考核方案 (3)奖惩措施

2、有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度至少对全院进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录 (1)工作记录

(2)考核和评价记录

4.1.5医疗质量管理实行责任追究制

1、建立完善的医疗质量责任追究制度 (1)追究制度

2、有责任追究记录 (2)追究记录

4.2实施全程医疗质量管理与持续改进

4.2.1制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施

1、有医疗质量管理和持续改进方案 (1)方案

2、有明确的管理目标和分阶段实施方案，各部门和各科室均由实施记录 (1)实施方案 (2)实施记录

4.2.2认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患

1、认真落实首诊负责制度、三基医师查房质量、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、分级护理制度等核心制度 (1)核心制度

2、有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录 (1)记录

3、科室负责人和医生应熟悉核心制度 (1)考核记录

4.2.3建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力

1、有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案 (1)预警机制 (2)应急预案

2、职能部门工作人员熟悉应急预案 (1)考核内容

4.2.4加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

1、医疗质量管理职能部门每月对关键环节、重要部门和重要岗位进行1次检查监控，并有记录 (1)监控记录

4.2.5严格执行医疗技术操作规范和常规，加强“三基三严”考核

1、医院有供各科室使用的诊疗常规和操作规程，并定期进行修订

(1)诊疗常规和操作规程

2、评审前1年对职工进行质量和安全教育和培训，培训率应≥95% (1)教育和培训内容 (2)培训人员

3、职工知晓质量管理和持续改进相关内容 (1)质量管理 (2)改进内容

4、对医务人员进行“三基三严”考核 (1)考核内容

4.2.6通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量

1、统计信息科每月提供全院数据统计分析报告 (1)统计信息科 (2)分析报告

2、相关科室采取针对性的整改措施 (1) 整改措施 4.3医疗技术管理

4.3.1建立健全并落实医疗技术准入、应用、监督、评价及风险防控机制

1、认真执行《临床医疗技术应用管理办法》，对不同类型的技术实现分类管理 (1)《临床医疗技术应用管理办法》 (2)管理措施

2、依法开展新技术、新业务，有新技术、新业务的管理制度

(1)管理制度

3、有新技术、新业务的医疗安全行、有效性和适宜性评价机制

(1)评价机制

4、有风险预警机制和损害处理预案 (1)预警机制

(2)损害处理预案

4.3.2具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案

1、有开展新技术、新业务的专业技术人员 (1)相关人员

2、有相应的设备与设施 (1)设备与设施

3、有新技术开展中的评估机制、中止机制以及重新开展该技术的制度 (1)评估机制 (2)中止机制

(3)重新开展的制度

4.3.3对新开展的医疗技术进行全程追踪管理

1、对管理措施定期评估，有评估指标和定期评估记录(安全、质量、疗效、费用) (1)评估指标 (2)评估记录

2、针对开展新技术过程中出现的问题，采取相应的改进措施

(1)改进措施

4.3.4不应用未经批准或以及废止和淘汰的技术。

1、新技术新业务建档率达100% (1)建档率

4.3.5临床医学实验遵循伦理道德规范

1、开展医疗技术符合伦理道德规范 (1)医疗技术

2、开展医疗技术科研过程中严格执行受试者知情同意制(1)开展过程

4.3.6对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制

1、有手术、介入、麻醉等高风险技术操作的管理规定及分级授权

(1)管理规定 (2)授权人员

2、有定期进行技术能力与质量绩效的评价 (1)评价内容

4.4临床路径和单病种质量管理与持续改进 4.4.1开展临床路径工作

1、医院建立工作领导小组，负责临床路径工作的开展 (1)领导小组

2、各级人员责职明确，对部门与人员实施“目标责任制” (1)人员责职

3、医院领导协调路径实施过程

4.4.2制定医院临床路径与单病种质量管理方案

1、以常见病、多发病为重点，参照卫生部临床路径和单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院临床路径文件

(1)临床路径文件

2、有明确的临床路径和单病种质量管理文件制定、试行、修订与批准程序 (1)相关程序

3、患者进入路径前应知情同意 (1)知情同意书

4、实施记录

4.4.3建立临床路径统计工作制度

1、定期对进入路径患者的平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等统计分析

(1)相关统计分析内容

2、有以针对路径实施情况的分析和改进措施 (1)分析内容 (2)改进措施

4.4.4医院定期对临床路径调查、总结、分析、整改

1、医院定期开展影响临床路径实施的因素分析 (1)分析内容

2、有完善和改进临床路径的方案和具体措施 (1)实施方案 (2)具体措施

3、对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意度调查，完善改进临床路径标准 (1)相关人员

(2)满意度调查内容 (3)临床路径标准

4.4.5建立临床路径信息监测系统，监控路径应用与变异

1、医院定期与不定期对路径的依从性进行分析，对进入路径病种的质量、费用及成本进行卫生经济学分析评估 (1)依从性分析

(2)卫生经济学分析

2、定期对临床路径入组病人的变异情况进行分析 (1)变异情况分析

4.4.6医院对相关临床与医技人员实施教育培训。

1、对相关临床人员和医技人员实施教育与培训

(1)教育培训内容(如患者知情同意、提供服务的时效性要求等) 4.5主要专业部门质量管理与持续改进 4.5.1住院诊疗管理与持续改进 4.5.1.1有适宜的诊疗组织机构

1、病房诊疗活动在科主任领导下进行

2、可根据床位、工作量、医师的资质层次分成若干诊疗小组，实行分级管理 (1)诊疗小组 (2)管理措施

3、各级人员有明确的岗位职责与技能要求 (1)相关职责 (2)技能要求

4、医疗小组组长负责本组收治患者的诊疗工作 4.5.1.2为住院患者提供适宜的诊疗措施

1、为住院患者制定具体、可行的诊疗计划，并记录在住院病历中

(1)诊疗计划 如：适宜的临床检查、正确的临床诊断、规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化疗等特殊药物的使用

2、进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 (1)有创检查 (2)签字同意书

3、根据病情及检查结果调整诊疗计划，并在病程记录中记录调整原因 4.5.1.3严格执行三级查房制度

(1)按三级医师查房制度要求按时查房

(2)手术医师或第一助手手术前、术后至少各查房1次 4.5.1.4规范院内、外会诊管理，提高会诊质量

(1)严格执行院内、外会诊制度，明确会诊医师的资格与责任、会诊的类型、完成会诊时限等(院内急会诊≤10分钟，普通会诊不超过48小时)

(2)定期检查会诊及时性与会诊记录质量 4.5.1.5出院健康指导与随访

(1)为出院患者提供出院后的健康指导

(2)对特定患者采取书面、复诊、家访等多种形式的随访

4.5.1.6加强住院病历的质量监控与管理

(1)每位医师均应知晓《湖北省医疗机构病历书写基本规范》，定期培训并纳入“三基”考核

(2)有住院病历质量监控、评价标准与评价结果，有持续改进记录

4.5.2手术治疗管理与持续改进

4.5.2.1实行手术医师资格准入和手术分级授权管理 (1)有手术医师资格准入和手术分级授权管理制度 (2)手术医师的手术权限与其资格、能力相符 (3)定期对手术医师的能力进行评价与再授权

(4)职能部门定期评价授权流程与执行记录，并加以改进

4.5.2.2为手术患者制定适宜的手术方案

(1)有对手术患者进行术前评估，内容包括病史、体格检查、影像与实验室资料等，中等以上手术需进行术前讨论

(2)根据病情评估结果制定手术方案并记录在病历中，内容包括术前诊断、拟实施的手术名称、可能出现的问题与对策等

4.5.2.3对患者、家属进行术前谈话，签署知情同意书 (1)手术前应向患者、家属充分说明手术指征、手术风险与利弊、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法、高值耗材的选择与使用等

(2)调整或变更手术方式需征得患者及其法定代理人的书面同意

(3)手术知情同意谈话需手术医师或第一助手进行，并记录在病历中，手术医师必须签字

4.5.2.4执行重大疑难手术报告审批制度

(1)有重大疑难手术、致残手术审批制度与程序

(2)制定急诊手术管理规定，保障急诊手术及时安全 (3)管理部门有监管的措施与记录，有改进意见 4.5.2.5规范手术期抗菌药物的预防性使用，制定患者手术后诊疗计划

(1)有Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用的相关制度 (2)为手术患者制定诊疗计划，并根据病情及时评估并调整，在病例中记录

(3)手术后医嘱必须由手术医师或手术者授权委托的医师开具

(4)病理检查结果报告存病历中，当与术后诊断不一致时，应进行病例讨论，其结果有记录

(5)术后观察病情及时、严密，预防并发症的措施科学，能及时处理并发症

4.5.2.6建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系

(1)医院质量管理方案中，有“非计划再次手术”与“手术并发症”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系 (2)将控制“非计划再次手术”作为对手术科室的质量评价及手术医师的重要考核依据

4.5.14病案质量管理与持续改进

4.5.14.1贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等卫生法规

1、有贯彻《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等卫生法规有关规定的具体考核办法及持续改进措施 (1)考核办法 (2)持续改进措施

2、对医护人员进行《病历书写规范》和《湖北省医疗机构病历书写基本规范》的知识培训，有培训计划及培训记录 (1)知识培训 (2)培训计划 (3)培训记录

4.5.14.2医疗文书书写及时、准确、完整、规范，提高甲级病历率

1、病历书写符合规范

2、甲级病历率≥90%，无丙级病历

4.5.14.3建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度

1、建立院科二级质量控制组织，有评价标准及改进措施

(1)控制组织 (2)评价标准 (3)改进措施

2、建立完善的病历环节质量和终末质量质控制度 (1)病历环节质量 (2)质控制度

3、临床科室有兼职质控员

(1)质控员

4、医院定期每月对病历质量进行考核评价，并及时反馈

(1)考核评价 (2)反馈

4.5.14.6推进“电子病历”

1、“电子病历”书写规范，有医师签字，无拷贝现象 (1)书写规范 (2)医师签字 (3)无拷贝现象

2、保障电子病历系统和信息安全 (1)电子病历安全

五、医院管理 5.1依法执业

5.1.1医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章

1、《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验;法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更 (1)按时校验

(2)如有变化及时变更

2、未经批准不得擅自改变或加挂机构名称及对外宣传的诊疗中心名称

3、医院严格执行法律法规、有保证医疗卫生管理法律、法规和规章实施的制度、措施，并严格执行 (1)制度、措施 (2)严格执行

4、医院每年进行法律法规培训，不少于2次，并实行培训考核评估 (1)培训≥2次/年 (2)考核评估

5.1.3按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，卫生技术人员有资格并按执业范围执业

1、诊疗科目设臵与卫生行政部门核准的诊疗科目一致，在名称使用上符合卫生部《诊疗科目名录》的规范要求，不得超范围执业

2、医师执业范围应与注册范围一致

5.1.4专业技术人员具备相应技术岗位的任职资格，严格按照任职资格执业

1、医院制定各专业技术岗位任职准入规定 5.1.5建立健全各项规章制度和岗位责任制

1、医院制定各项规章制度

2、实行岗位责任制

3、各级卫生专业技术人员履行岗位职责

4、职能部门负责人知晓相关制度