肺炎的护理诊断与措施
第一篇：肺炎的护理诊断与措施
脑出血的护理诊断及措施
常见脑出血的护理诊断问题包括：①生活自理缺陷;②肢体活动障碍;③语言沟通障碍;1).说话时用短而清楚的句子,速度比正常缓慢一点.
2).鼓励说话,不要强逼,发问时用简单直接的问题,使病人能答“是”或“不是”.
3).对于有严重沟通问题者,可以用手势及面部表情表达你的意见,亦可鼓励病人用手势去沟通.
4).每次与病人交谈时,要给予足够时间让他思考,组织说话内容.
5).用他熟悉的名称及术语跟他交谈.
④有发生褥疮的危险;防治褥疮的方法：
1、经常变换体位，每2～4小时即帮病人翻身一次;
2、保护皮肤，每天早晚二次用温水(或50%酒精)以海绵擦、揉受压处;
3、床铺要平整、柔软，不要放零星小物品或食物，更不要放锐利物以免损伤皮肤，及时扫去碎屑，更换湿污的床单，避免皮肤擦伤及潮湿的排泄物的刺激。保持皮肤干燥。
⑤有误吸的危险;⑥清理呼吸道无效;⑦舒适的改变：头痛;⑧潜在并发症--脑疝;⑨潜在并发症--上消化道出血;⑩便秘;⑾大小便失禁.
锻炼方法：
*开始时做深呼吸及简单的主动运动,着重偏瘫一侧手脚的伸展运动：肩外展,上肢伸展,下肢弯曲.
*运动间隙用枕垫,木架维持肢体功能位,防止上肢屈曲,足下垂等畸形.
*可逐步增加坐,立,行走练习,进行正确步态行走,上下楼.注意加强保护,防止跌伤等意外.
*上肢活动功能初步恢复后,着重做爬墙,抓放物品,盘核桃等运动,加强自理能力练习：进餐,梳洗,穿脱衣等.
*情况进一步好转,可进行写字,编织,园艺等劳动治疗.
健康宣教
1.患者需要一个安静,舒适的环境,特别是发病2周内,应尽量减少探望,保持平和,稳定的情绪,避免各种不良情绪影响.
2.绝对卧床休息2周,头部可轻轻向左右转动,应避免过度搬动或抬高头部,四肢可在床上进行小幅度翻动,每2小时一次,不必过分紧张.大小便须在床上进行,不可自行下床解便,以防再次出血的意外发生.
3.有些病员会出现烦躁不安,躁动的症状,对这样的病员我们会采取约束带,床档等保护措施,这样可防止病员自行拔除输液管或胃管,坠床等不必要的意外.可能有些家属于心不忍,我们理解家属的心情.一旦病情稳定,不再烦躁后,我们就会立即撤离对躯体的约束,但床档还需时时加护,特别是有气垫床的病人,严防坠床.希望大家能配合.
4.病程中还会出现不同程度的头疼,例如头部胀痛,针刺样痛,剧烈疼痛等,这是最常见的症状.我们会予以合理的治疗.随着病情的好转,头疼会逐渐消失,因此您不必过度紧张,要学会分散注意力.如在治疗过程中,仍觉得痛得很厉害,不能耐受,请及时通知我们,以便医生能采取更有效的治疗方法.
5.老年病人,心脑血管老化,脆性程度高,季节变化易诱发疾病.长期卧床易肺部感染,痰多不易咳出,药物祛痰,加强翻身,拍背,使痰液松动咳出,减轻肺部感染.无力咳痰者,采取吸痰措施,望能配合.
6.长期卧床,皮肤受压超过2小时,易发生褥疮,应加强翻身.按摩受压处,保持皮肤清洁干燥.肢体放置功能位,防畸形.
7.饮食：要营养丰富,低脂,清淡软食,如鸡蛋,豆制品等.进食困难者,可头偏向一侧,喂食速度慢,避免交谈,防呛咳,窒息.
8.保持大便通畅,可食用香蕉,蜂蜜,多进水,加强适度翻身,按摩腹部,减少便秘发生.病人数天未解便或排便不畅,可使用缓泄剂,诱导排便.禁忌用力屏气排便,防再次脑出血.
9.恢复期据医嘱摇高床头10~15○,后按耐受及适应程度逐渐摇高床头至半卧位,每天30分钟,1~2小时不等.
10.高血压是本病常见诱因.服用降压药物要按时定量,不随意增减药量,防血压骤升骤降,加重病情.
11.出院后定期门诊随访,监测血压,血脂等,适当体育活动,如散步,太极拳等.
偏瘫患者的日常护理
一、功能锻炼：这是偏瘫病人家庭护理的重要环节，因为病人长期卧床不能活动，全身器
官生理功能减退，如肢体长期不活动，肌肉逐渐萎缩。心、肺功能减退，影响呼吸和血液循环，因此，功能锻炼有利病体康复，要循序渐进，持之以恒。
二、完全性偏瘫阶段：可采用按摩、推拿和被动活动，帮助病人功能锻炼。动作应该由轻到重、再轻。被动活动不要用力过度。每次全身锻炼约15-30分钟。每天数次。瘫痪肢体位置要适当，肘弯曲、腕和手指伸直、踝关节保持90℃。
三、部分功能恢复阶段：这一阶段要继续前一阶段的各项锻炼。同时帮助病人翻身、起坐。站立锻炼，先扶床架、椅背站立，然后徒手站立。肢体简单 运动锻炼，如上肢的上瘵、外展、外旋、肘关节的伸屈活动、下肢的伸屈和足的伸屈活动。
四、基本恢复阶段：在站立和上肢简单活动的基础上开始练习走路，手的精细动作和语言功能恢复。步行锻炼先在扶持下左右摆动身体，两腿轮流负重，继之踏步，逐步过渡到手扶拐杖独自行走。在出现划圈步态时，应练习屈膝和提腿动作。上肢锻炼可练习拿碗、汤匙、筷，穿脱衣服以及编织、打算盘等精细活动。失语者要帮助语言功能恢复锻炼。
五、饮食护理：饮食宜清淡，多吃新鲜蔬菜、水果、豆制品以及海带、海蜇、虾皮和虾米，适当进食鱼肉、鸡肉、蛋和奶及奶制品，以保证足够蛋白质的摄入。有高血压者要控制食盐的摄入，一般每天5克为宜。进食有困难者要喂食或鼻饲。鼻饲前应先抽到胃液后再灌注食物，以防食物误入气管。每次食物灌注完毕，要灌注少量温开水清洗管腔，然后夹紧鼻饲管。长期鼻饲者应每周换胃管一次。及时清洁鼻和口腔。
六、其他：要帮助病人树立信心。要经常翻身，以免发生褥疮。注意居室卫生，经常开窗通风，但又要避免穿堂风，当心着凉感冒。保持大便通畅，必要时通便。要保证病人有足够的时间休息和睡眠，以利早日康复。
偏瘫患者的家庭护理
首先要对病人进行心理护理。偏瘫病人由于恢复慢、活动受限而产生悲观失望、精神忧郁等各种心理。因此在护理此类病人时应有同情心和耐心，尊重和体贴关心他们，使他们鼓起生活的勇气，主动配合治疗和进行自我锻炼。
其次防止各种并发症的发生。首先要防止褥疮的发生，由于病人肢体活动受限，需长时间卧床，故易引起坠积性肺炎和骨突出部位的褥疮发生，因此要定时翻身，一般每两小时翻身一次，更换其卧位。在翻身时切忌在床上拖、拉，以防止擦伤皮肤。并对褥疮易发部位如骶尾部、髋部、肩肘部、外踝、足跟、枕部等部位进行检查，用50%红花酒精进行按摩，按摩时手掌或拇指紧贴皮肤，压力由轻到重，再由重到轻，环形按摩。骨突出处可用气圈或棉圈垫上，使突出部位悬空，减少受压。还要选择合适的床垫，一般用海绵垫或气垫床。对大小便失禁的病人应注意保持皮肤和床褥干燥。定期用温水给病人擦澡、擦背，局部按摩，以促进血液循环，改善局部营养状况。对于汗湿、尿湿的床垫随时更换，擦洗后在背部、骶尾部扑上爽身粉。
第三应防止肢体肌肉挛缩和关节畸形。应使病人保持良好的躺坐姿式，协助其被动运动。如防止上肢内收挛缩，可在病人腋下放置一个枕头;防止足下垂，可在患肢给予夹板等。应尽早给病人进行被动运动，各关节每日被动运动2～3次，每次每个关节各方向运动5次以上，运动要轻柔，切忌粗暴，以免引起疼痛及损伤组织。
此外还要防止泌尿系感染。留置导尿管的病人应用无菌引流袋，每日更换1次，密切观察尿的颜色、气味，如有混浊、臭味则为泌尿系感染，应及时使病人用上抗生素。要鼓励病人
多饮水，以冲淡尿液。
总之，对偏瘫病人家庭护理除注意防止并发症外，还要注意语言和肢体功能康复训练，以及日常生活活动的训练，从而逐步达到生活自理以至全身心的康复。
脑出血偏瘫患者的康复护理
康复护理是康复治疗的重要组成部分，早期正确护理可增加患者的意识水平及定向能力，预防并发症，为以后康复治疗打下良好基础。本组80例病例为2004年1月～2005年6月我科收治的脑出血患者，对这组患者采用早期康复护理经观察验证，可减少各种并发症出现。现将早期康复护理情况介绍如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组脑出血患者80例，均无视理解、听理解障碍，年龄40～70岁，平均60岁。出血量30ml 40例，50ml 20例，60ml 20例。
1.2 方法
1.2.1 发病初期护理
首先，要保持良好的肢体位置及体位变换：早期患者体位是使患者上肢保持肩关节向前，肘伸直，腕关节伸展、旋后，指关节外展。患者下肢应放在中立位，膝关节微屈，防止下肢外旋。每1～2h应对患者的体位进行变换，如从仰卧位到侧卧位等。转换体位时不要从远端强行牵拉肢体，必须对肢体远端及近端均进行支持。其次，要维持和改善关节活动范围的训练：上肢、下肢关节各方向的被动活动。让其取舒适体位、放松肌肉，护士的手法要轻柔、缓慢，按由近端大关节到远端小关节的顺序依次进行。一般先从被动活动开始，随着运动功能的恢复逐渐减少辅助量，直至患者能完成主动运动。关节的活动应在正常活动范围内进行，要避免引起疼痛，若活动时引起疼痛，可用温热等物理疗法，缓解疼痛后再进行。关节活动范围训练可每天做2～3次，每次各关节活动3～5回。
1.2.2 各种并发症预防及康复护理
(1)由于长期卧床机体因运动、感觉障碍、局部血液循环障碍，和抵抗力下降易发生各种并发症，如：褥疮、坠积性肺炎、便秘、尿路感染等。因此必须加强基础护理，每2h更换体位1次，按摩受压部位及骨隆突处。保持床铺整洁、干燥。翻身时避免拖、拉、推，以免损伤皮肤;应鼓励患者咳嗽、排痰;给患者翻身时应进行拍背，以利于痰液排出;嘱患者多吃高纤维和高维生素的食物，多喝水，减少便秘的发生;另外由于患者肢体感觉不良，应绝对禁止使用热水袋，以免烫伤。
(2)肩关节半脱位的预防及康复护理：应从发病早期开始，在患者卧、坐、站等体位时均应注意保持肩胛骨的正确位置，如采取患侧卧位、仰卧位时垫软枕于肩背部，使肩前屈。坐位时，将患肢放于前方桌面上。总之，采取早期预防措施和康复护理手段，可使肩关节半脱位的发生率降低。
(3)肩手综合征的预防及康复护理：由于患肢长时间不活动，肢位处于不良体位，尤
其是过度掌屈位。因此应保持良好的姿位，尽可能不用患手背静脉输液，预防患儿外伤等。早期的护理可预防和减少肩手综合征的发生。[医学 教育网 搜集整理]
1.2.3 注意营养及休息
要创造安静、舒适的进食环境，利于患者集中精力进食，勿催促和强迫进食。因康复训练患者消耗较多的能量，除各种特殊饮食(如糖尿病饮食、尿毒症饮食)以外，患者应采用高蛋白、高热量、高维生素、低脂、低盐饮食，并保证足够水分的摄入。同时嘱患者用健肢自己进食，使患者意识到自己已独立了。要制订作息时间表，保证充分的睡眠，如有睡眠障碍可给予物理疗法治疗。
1.2.4 重点做好心理护理
根据心理特点分析，掌握其心理状态，通过良好的环境，热情通俗的语言，宣传疾病知识，加强护患交流，指导其逐渐消除不良心理反应，增强战胜疾病的信心，以最佳心理状态配合康复训练。
1.2.5 早期康复训练及护理
患者病情稳定后一般7～10天可进行康复训练(床上活动、坐位平衡训练、床到轮椅的转移、坐站控制练习、站立练习)，在锻炼过程中，对患者的微小进步要表扬鼓励，以增强患者的信心，取得患者的配合。
总之，护士在对患者帮助过程中，要认识到，一定要让患者参加到完成的动作中，让患者由被动运动逐步过渡到主动运动。在被动帮助的过程中，不断予以口令，逐步让患者了解掌握运动要领，达到主动运动的目的。护士在辅助时，要对患者的运动量、部位及时调整，还要注意辅助动作速度要均匀缓慢。随着患者功能的恢复，可以减少辅助量，调整相应辅助部位，尽可能让患者早日独立、主动完成。[医 学教育网 搜集整理]
1.3 护理效果
患者进行早期康复护理的效果肢体功能的恢复情况要好些，生活自理能力大大提高，患者情绪稳定、精神乐观，其中70例无并发症，3例发生肩手综合征，7例患者生活自理能力较差。
2.讨论
脑血管病发病率很高，我们通过观察护理发现早期进行康复护理，可以争取康复最佳时机，预防和减轻关节挛缩，改善肌张力，避免各种误用综合征、废用综合征发生。过去缺乏对偏瘫患者进行康复指导，导致许多不应有的残障发生，康复护理的实施结果表明绝大多数患者的运动功能和生活自理能力均有不同程度的改善和提高，因此，对偏瘫患者实施早期康复指导，可达到康复或减少残疾。预防残疾，会有效地提高偏瘫患者的生活质量。
综上所述，脑出血偏瘫的早期康复护理，在整个康复中起着决定性作用，需要护士和患者及家属的密切配合，从生活、心理、功能锻炼各方面给予正确的指导和精心照料，帮助患者减轻因疾病导致的身体和心理创伤。
偏瘫病人的家庭护理
作者：佚名 文章来源：本站原创 点击数：0 更新时间：2007-11-20 14:32:49
偏瘫是各种脑血管病(如脑血栓、脑梗塞、脑出血等)的常见后遗症。根据病情的不同主要表现为：
一、心理护理
病人由于突然瘫痪在床，心里往往产生恐惧、不安、急躁和悲观失望的不良情绪，这种心态对康复是十分不利的。
家属要特别注意病人的思想活动，耐心细致的做好病人的思想工作，及时解除病人的各种顾虑和精神负担，使病人的情绪逐渐稳定下来，正确对待未来，树立战胜疾病的信心。
病人自己也应正确对待疾病，消除悲观失望情绪，树立治疗信心，积极配合治疗。中医讲“神行则气行，气行则血行”，经常保持心情舒畅，有利于身体气血的正常运行，对病体的康复至关重要。要保持心情开朗，安心静养，以坚强的意志，顽强的斗争态度，去战胜疾病。
实践证明，病人的乐观情绪和家属的积极配合，对偏瘫病人的好转乃至痊愈，起着重要的作用。
部分病人由于脑供血改变及大脑煺化，出现精神改变，如记忆力减煺、唠叨、顽固、抑郁、烦躁易怒等。对于病人的种种反常表现，家属要谅解、宽容，绝不可生气、厌烦，更不能和病人争吵、“讲理”，要合理疏导，避免产生不良的情绪刺激。
要合理丰富病人的精神生活，但要注意方法。对于病人以前喜爱，但现在已无法参加的活动项目，如文艺演出、书法、绘画、比赛等，要尽量避免在病人面前提起。病人好转后可常推至户外散心，也可帮助病人养花、喂鱼，给病人读读书报等以调剂生活，使病人对生活感受到乐趣，亦可适当收看一定的电视节目，如喜剧、相声、文艺晚会等节目，使病人愉快、平静，不要收看时间过长，也不要让病人看球赛、惊险或悲剧节目，以免病人紧张、激动或失眠。
另外，居室环境宜清洁、卫生、安静，空气新鲜，避免一切噪音。
二、坚持治疗
偏瘫病人应坚持用药，积极治疗，不可对治疗失去信心，消极等待病情好转，甚至自暴自弃。
(一)控制血压，使血压平稳。应经常给病人测量血压，病人家属最好买个血压计，学会自测。
据调查，舒张压在100mmHg以下时，复发率为16%，100～110mmHg之间为32%，110mmHg以上时为55%，由此可见，控制血压是治疗和预防脑中风复发的关键。但需要注
意的是，偏瘫病人常有脑血管病变，脑血流量自动调节机能下降，同时，脑血流量在一定程度上依赖于全身血压，为此，服降压药应采取缓和办法，不使血压骤然下降，一般塬则上，血压应控制在160/100mmHg以下。就问健康
(二)治疗偏瘫。在病后的一年内是治疗偏瘫的最佳时机，应及时有效地进行治疗，可以采取中药、针灸、拔罐、推拿按摩等。
叁、预防并发症
偏瘫早期要做到“叁预防、一保护”，即预防上唿吸道感染、预防泌尿系感染、预防褥疮发生和保护关节功能。
(一)预防上唿吸道感染(即感冒)：老年人抵抗力差，在天气变化时要及时增减衣物，注意预防感冒。
(二)预防泌尿系感染：要给病人勤换衣裤和床单，注意病人外阴部卫生。特别是需要导尿的病人，导尿时要严格无菌操作。
(叁)预防褥疮发生。
褥疮是偏瘫病人的常见并发症，这是由于身体某部分皮肤长时间受压，血液循环受阻，皮肤和皮下组织营养发生障碍而产生的局部坏死、疮疡。多发生于受压部位，如骶尾骨部、髋部、足跟、肩胛下等骨突出的地方。就问健康
褥疮初起时为局部皮肤发红，压之不煺，以后发紫、发黑、溃烂，创面如败絮，发臭，很难愈合。因此，在病人尚不能起床时必须密切注意，不使褥疮发生。
(四)保护关节功能，防止肢体畸形。
在病人尚未发现主动运动之前，要保持偏瘫侧肢体的功能位置(一般要把偏瘫侧肢体放在健侧肢体之上)，预防关节挛缩变形。即：由肩关节功能位敬礼势(外展50°，内旋40°)变换为上肢下垂于体侧位。上述两种姿势变换多次。肘关节由90°屈曲位，变换为伸直位，以防止屈曲和伸直畸形。腕关节背屈30～45°位，手指轻度屈曲，手中可握直径4～5cm长方形物体。髋关节伸直，腿外侧可放置沙袋或枕头，防止下肢外展外旋位，膝关节伸直位，防止屈曲畸形。踝关节保持90°直角位，脚底用沙袋等硬物顶住，防止足下垂。
四、生活规律
生活规律可使人体内各项生理活动协调平衡，有益于健康。
(一) 睡眠
偏瘫病人大多醒的早，睡的早，易在半夜失眠，尤其是血压高时。要向病人说明这是正
常现象，不必紧张。一天能有6～8小时的睡眠就无损于健康。偶尔失眠也不要紧，更不要到了晚上便担心失眠，那将造成失眠加重。只要坚持正常规律生活，不计较偶然的不规律，慢慢体内的生物钟就会发挥作用，正常运转。尽量不用安眠药，尤其不可每晚服用同样的药，以免造成依赖性。白天增加活动量可改善睡眠。睡前不要看使情绪激动的小说，可使睡眠较安，不做恶梦。避免喝含兴奋剂的饮料，如茶、咖啡等，以免影响睡眠。必要时可服用些温和的具有安神作用的中成药，如天王补心丸、归脾丸等，以助调整。
(二) 饮食：偏瘫病人的饮食要考虑以下几个方面：
1、疾病方面：患有高血压，动脉硬化;
2、活动量：卧床后活动量小，热量需求少;
3、消化器官功能减煺，味蕾萎缩，味觉减煺，以及齿摇牙落，咀嚼不全及消化功能减煺。
针对以上特点，病人饮食应做到：就问健康
1、饮食制度：进食要有规律，定时定量，宜少量多餐，以每天4～5餐为宜，避免过饱，以七八分饱为宜。
2、烹调方面：应软、烂、细，并注意色、香、味，要按病人平日的习惯和爱好来做，既能促进食欲，又易消化吸收。不要强迫病人进食。饮食宜清淡，忌刺激性食物——主要是辣椒及其制品。
3、营养要求：
(1)高蛋白：以维持正常的新陈代谢，食物中应含有丰富的优质蛋白质，如动物蛋白：牛、羊肉、猪瘦肉、鸡、鱼、蛋等;植物蛋白：豆类及豆制品(豆腐、豆浆等);
(2)低脂肪、低胆固醇：胆固醇与动脉硬化有密切关系。应忌食高胆固醇食物，如肥肉、猪(牛、羊)肝、猪脑、鱼子、虾头、鱿鱼、鹌鹑蛋等。做菜时尽量用植物油，如豆油、花生油、玉米油(玉米油长期食用可降低胆固醇)等，不可用动物油;就问健康
(3)低糖：糖分含热量高，易致肥胖，应少吃糖果、糕点等食品;
(4)低钠、高钾：钠可使血压升高，不宜过多摄入。钠主要含于食盐中，因此，应低盐饮食，尽量少吃腌、熏食品(如咸肉、咸鱼、咸菜等)以及酱油、味精等。在限钠的同时应适当增加钾的摄入量。含钾高的食物有龙须菜、豌豆苗、莴笋、芹菜、丝瓜、茄子等;
(5)高维生素：主要是维生素C，它能使胆固醇氧化为胆酸排出体外。应多食新鲜蔬菜和水果;
(6)适量纤维素：能保持大便通畅，如芹菜、菠菜等;
(7)烟、酒与茶：
烟中的尼古丁能刺激心脏，加速心跳，收缩血管，从而使血压升高。尼古丁还可促使钙盐、胆固醇等物质沉积于血管壁内，加速动脉硬化的形成，故偏瘫病人必须戒烟。
少量饮酒有疏筋活血、扩张血管和增加食欲的功效，且对血压无明显影响，故不列为禁忌。但长期过量饮酒则弊大于利，故应少饮甚或不饮。就问健康
茶对于防治心脑血管病有一定作用，但应以少量清淡为宜。实验证明，茶叶具有促进纤溶作用，能改变血液高凝状态，从而预防或降低血栓的形成，且没有一般抗凝药物的副作用。但服降压药忌用茶水送服(茶叶易和药物结合沉淀，降低药物效果)。
另外，还要注意喂饭的方法，在喂饭时不要跟病人说话，以免发生呛咳。还要注意餐具卫生。
五、协助病人活动，恢复肢体功能
尽早积极地对患侧肢体进行功能锻炼，能通调经络，流通气血，促进功能恢复。可以防止患侧肌肉萎缩、关节强直。锻炼塬则以主动运动为主，辅以被动运动和按摩，应有步骤、有重点、循序渐进地进行，具体方法如下：
(一) 病人自己主动活动
用健肢做较大幅度的活动，如屈伸、旋转、上举等，再用健肢去活动患肢，要告诉病人把注意力集中在瘫痪的肢体上，用健肢去活动患肢，做拉、推、揉等动作，先大关节，后小关节，将活动度尽量逐渐增大。这种活动要一天多做几次，以不感疲劳为度。
塬理：这样一方面用健肢活动患肢，另一方面配合性的对患肢活动部分发出神经冲动，形神兼顾，疗效更好。
(二) 被动活动
家属每天按时活动病人的患肢，以防止病人肌肉发生废用性萎缩和关节僵直。先按摩患肢，由指(趾)开始，向上向心按摩，揉、捏、拍打及屈伸关节，动作要轻柔、缓和，慢慢的进行，以不使病人感到不适为塬则，切忌强力牵拉，也应每日1～2次。
穴位按摩对病情改善有非常好的作用，家属可参考一下几种方法：
失语症有舌伸缩障碍者，可点按廉泉3～5分钟，配合点迎香、四白、承浆、哑门等穴。
面部肌肉麻痹、口眼歪斜者，点按地仓、天突、人迎等。
点按的方法：以中等力度在相应穴位点按。
(叁) 练习下床
先扶助病人在床上坐起，以后坐在床边，双足下垂，由倚人到自己坐稳，然后下床站立。如病人有头晕不适则立即卧下。开始时间短些，逐渐延长时间，直至站稳。
在自己可以站稳后，在有人护卫下走动或病人以健肢扶床，塬地踏步或围床走动，每日2～4遍，每遍10次左右。扶持床栏，倚背站立，一腿提起站立一会儿，再换一腿站立，两腿交替进行，每日2～3遍，每遍10次左右。开始扶床、桌行走，逐渐达到扶杖步行。要逐渐增加活动量和时间，以不使病人疲劳为度，不可操之过急。病人下床活动时要将地面清扫干净，护理者在旁守护、帮助，不使病人滑倒或倾斜。
手的锻炼可采取持举一定重量的物体，在手中握核桃转到等，以后逐渐练习洗手、洗脸、刷牙、穿衣、进食，并自己行走。
一般肢体活动功能恢复的程序是：先下肢，后上肢;先肢体近端，后肢体远端，最后为拇指。经过持之以恒的锻炼，绝大多数病人可恢复行动。就问健康
(四) 气功锻炼：气功锻炼有利于病情的缓解。
1、意守涌泉(涌泉穴在足心前1/3与2/3交界处)：可采取站式，以背靠墙，两足分开，与肩同宽，两手自然垂放。调整唿吸缓慢匀细深长，精神放松，排除杂念。年老体弱者，可以坐在有靠背的椅子上，手自然垂放，足稍分开，颈项嵴背要端直。运用意念引起，从泥丸(头顶)徐缓下行，直至小腹(即下丹田)，再由小腹分两支，沿大腿至足背，到达足趾，再到涌泉。反复引起21次，至有气感为止。休息片刻，即可收功。日练两次，以不疲劳为度。
2、意守丹田：采用坐式或卧式皆可。周身放松，思想清净，唿吸要自然深长匀细。精神集中于下丹田(脐下叁指处)，鼻对准丹田，目内视丹田，耳内听丹田。患脑动脉硬化或高血压时，此功法能诱导气血下行，起到“病在上(脑)，取之下(下丹田)”的效果。使精神意识高度集中于丹田，从而达到养神健脑，降低血压和防止脑中风的作用。每次练20～30分钟。就问健康
以上是偏瘫病人家庭护理及其康复的具体方法。内容编排按照偏瘫发病的轻重缓急逐步介绍。如发病初期，病人心情悲观是急需解决的问题，及时解除病人的思想顾虑，树立治疗的信心，下一步则需进行治疗及预防并发症，在合理有效的治疗下再进行调养，如睡眠、饮食、肢体功能锻炼等逐一进行介绍。可以使病人家属能按部就班、有条不紊地进行护理。就问健康
其中饮食调养与肢体功能锻炼是护理的重点。“坚持治疗”一节，由于涉及许多医学专业知识，并非家庭护理人员所能掌握并实施，故未详加阐述，可以请医务人员根据实际情况制订切实可行的治疗方案。
俗话说：“七分治，叁分养”，相信在治疗与调养下一定能使疾病得以康复!
第二篇：肺炎病人的护理措施和健康教育
重点：肺炎球菌肺炎病人的身体状况和并发症;主要护理诊断及护理措施;休克型肺炎的护理。难点：监测病情，早期发现重症肺炎征象。注意：典型肺炎球菌肺炎与休克型肺炎临床表现和护理措施不同点。
肺炎是由多种病原菌引起的终末气道，肺泡，肺实质或间质内的急性渗出性炎症，可由病原微生物，理化因素，免疫损伤等引起，是呼吸道的常见病和多发病。 分类： 病因分类： 细菌性肺炎：
需氧G+球菌：肺炎链球菌 需氧G-菌：肺炎。流感，绿脓杆菌 厌氧杆菌：棒状，棱形杆菌
非典型病原体所致肺炎：支原体，军团菌，衣原体等， 病毒性肺炎：腺病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒等， 真菌性肺炎：白念，曲菌，放线菌，
其他疾病所致肺炎：立克次体，弓形体，原虫，寄生虫。 理化因素所致肺炎
解剖学分类：大叶性肺炎(肺泡性)，小叶性肺炎(支气管性)，间质性肺炎。
按患病环境分为：社区获得性肺炎:指在医院外患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。如：空气吸入，血流散播，邻近感染部位蔓延;上呼吸道定植菌的误吸。 医院获得性肺炎：指病人入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎，也包括出院后48h内发生的肺炎。以G-为主，还可通过误吸胃肠道的定植菌(胃管反流)或通过人工气道吸入环境中致病菌引起。 肺炎球菌肺炎:是由肺炎球菌引起的，以肺实变为特征的肺炎，是最常见的感染性肺炎，典型表现为突然起病，寒战高热，咳嗽咳铁锈色痰，胸痛。发病以冬春季多见，病人为既往健康的青壮年，老年或婴幼儿，男性多见，少数情况可发生菌血症或感染性休克，甚至危及生命。 发病机制：1淋雨，受凉，疲劳，醉酒，大手术等 2患有COPD，糖尿病，肿瘤等 3长期使用免疫抑制剂或抗生素，
4吸烟，使咽部存在肺炎球菌，抵抗力下降，细菌进入下呼吸道分裂繁殖，肺泡充血水肿，通过肺泡间孔炎症扩散，形成肺炎。
临床表现：症状：为咳嗽，咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。大多数患者有发热。早期肺部无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快，鼻翼煽动，口唇发绀。典型时有肺实变，如叩诊浊音，触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿罗音，并发胸腔积液者，患者胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。 辅助检查： 白细胞计数可达20-30×10 9/L，中性粒细胞比例增至0.8以上，并有核左移和细胞内中毒颗粒。 痰涂片可见G+菌，痰培养在抗生素应用之前采集，可做初步诊断。
X线检查早期仅见肺纹理增多或局限于一个肺段或肺叶的淡薄，均匀阴影，实变期可见大片均匀致密的阴影，可有肋膈角变钝或少量胸腔积液征象。 护理问题：
1气体交换受损：与肺部感染引起呼吸面积减少，痰液增多有关 2体温升高：与细菌引起肺部感染有关 3疼痛胸痛：与肺部炎症累及胸膜有关 4潜在并发症：休克型肺炎
护理措施: 1 促进排痰 改善呼吸 气急者给予半卧位，或遵医嘱给予氧气吸入，流量2-4L/分，改善呼吸。痰粘稠不易咯出时，可给予蒸气或雾化吸入，或遵医嘱给予祛痰剂，以稀释痰液，并配合翻身拍背促进痰液排出。
2应卧床休息，补充富含蛋白质，高热量，高维生素的食物，鼓励多饮水，高热寒战时适当增加被褥，应用暖水袋等保暖，高热者于头部，腋下，腹股沟等处置冰袋物理降温，或酒精擦浴降温，或遵医嘱给小剂量退热药，同时需补充液体，以防脱虚。明显腹胀的病人，给予腹部热敷或肛管排气;胸痛时帮助患者侧卧位。 3注意观察病情，遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效和不良反应。高热常在抗菌药物治疗后24小时内消退，或数日内逐渐下降，如体温3天后不降或降而复升时，应考虑并发症或其它疾病存在的可能性，如脓胸，心包炎，关节炎等。
4口腔护理 选择合适的漱口溶液，加强口腔护理，抑制细菌的生长和口腔溃疡的发生。
5警惕休克型肺炎的发生 如发生感染性休克，密切观察生命体征，血气分析及尿量等变化，按医嘱应用抗休克及抗感染药物。加强护理，去枕平卧位，减少搬动，注意保暖，忌用热水袋(防止血管扩张致血压下降);迅速建立静脉通路，保持液体通畅，输液速度不宜太快，防止心力衰竭，肺水肿的发生。病情好转时表现为神志逐渐清醒，表情安静，口唇红润，皮肤及四肢变暖，脉搏有力，呼吸平稳而规则，血压回升，尿量增多。
6 心理护理：护士应主动询问和关心病人的需求，鼓励病人说出内心感受，与病人进行积极有效的沟通。耐心给病人讲解疾病的相关知识，解释各种症状和不适的原因，说明各项检查，护理操作的目的，程序和配合要点，告知病人大部分肺炎球菌肺炎预后良好，消除病人焦虑，紧张情绪，树立治愈疾病的信心。 健康教育：
1疾病知识指导 向病人及家属介绍肺炎的病因及诱因。告知病人天气变化时要及时添加衣服，避免受凉，淋雨，酗酒和过度劳累，防止呼吸道感染。 2生活指导 指导病人加强营养，适当参加体育锻炼，增强机体抵抗力，易感者注射流感疫苗，肺炎球菌疫苗，促进机体产生特异性免疫力。
第三篇：社区获得性肺炎(CAP)的诊断与治疗(2014年t
2014年6月《社区获得性肺炎(CAP)的诊断与治疗(2014年)》(2014
年)_A_369
考试答案
单选1.D 2.A 3.E 4.A 5.B6.D 7.D 8.C 9.D 10.A
11. D 12.A 13.D 14.A 15.D16. C 17.C 18.C 19.D 20.E
21. D 22.A 23.B 24.C 25.B
判断题1.对2.对3.错4.对5.对 6.对7.错8.对9.错10..对
多选题1.BCD 2.ABCDEF 3.ACE 4.ACDF 5.CEF
6.ABC 7.ABCD 8.ABCDE 9.ABC 10.ABCDE
第四篇：骨科护理诊断及措施
护理诊断
P1清理呼吸道无效 (颈椎患者) P2疼痛
P3焦虑恐惧
P4皮肤完整性受损 P5自理能力缺陷 P6躯体移动障碍
P7高危险性伤害 有跌倒的危险 P8知识缺乏
P9有废用综合症的危险 P10有便秘的危险
P11潜在并发症:(一，二，三，四@1使用于颈椎患者)
1、颈部血肿
2、植骨块脱落(呼吸困难)
3、喉返神经、喉
上神经损伤
4、肺部感染(坠积性肺炎)
5、切口感染
6、泌尿系感染 7压疮 8肌肉僵硬及萎缩 9.下肢深静脉血栓10.骨筋膜室综合症 P12.营养需要量低于机体需要量 P13：自我形象紊乱
P14：沟通障碍
P15：体温增高
护理措施
P1呼吸道护理
保证有效的气体交换，防止呼吸骤停. 1.加强观察和保持气道通畅 2.吸氧
3.减轻脊髓水肿 4.加强呼吸道护理 (1)翻身叩背 (2)辅助咳嗽排痰 (3)吸痰 (4)雾化吸入
(5)持续泵入灭菌注射用水湿化气道 5.深呼吸锻炼
6.气管切开及拔管后护理
(1)保持气道通畅：及时吸出气道内的分泌物，定期检查气囊，妥善固定气管插管
(2)学习有效咳嗽，嘱患者深吸气后连续轻咳，直到将积痰排到咽喉处，再用力咳出。
(3)避免气道干燥：导气管口用双层湿纱布覆盖，持续做湿化护理
(4)气管切开者需指导患者学习用动作表情，书写或图片方式与陪护人员交流。 5)拔管后护理：
当原发疾病治愈，病人可经喉正常呼吸时，即考虑拔管。先堵管24—48h观察，如患者呼吸平稳、发声好、咳嗽排痰功能佳，即可将套管拔出，创口处盖以无菌凡士林纱布，待自然愈合。
体位护理：
绝对仰卧位，严格限制颈部活动，避免颈部过伸活动、过早起床，头两侧置沙袋。若需翻身，轴位翻身。让病人了解颈椎骨折发生错位的危险性，取得病人的配合，使其头部不随意转动。
P2疼痛的护理措施
尊重并接受病人对疼痛的反应，多与病人交流感觉，给予适度的关怀，鼓励病人述说疼痛的感觉
给患者提供安静舒适的休息环境，通过与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。 必要时遵医嘱适当应用镇痛药
尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫;做好各项清洁卫生护理;保持室内环境舒适等。
①休息：适当休息可以减轻疼痛，预防炎症加重，避免感染扩散。疼痛严重者应绝对卧床休息，以减少全身活动，缓解肌肉痉挛，避免诱发疼痛，卧床休息期间给予必要的生活护理，减轻负担，缓解疼痛;
②患肢抬高，使其高于心脏水平，以利淋巴和静脉血液回流，可减轻局部肿胀引起的疼痛。注意保护患肢，以免因翻身动作不协调而引起疼痛。在进行各种检查、治疗、护理时，动作应轻柔，尽量减少疼痛刺激;(四肢患者) ③指导病人采取预防或减轻疼痛的方法使其保持良好的心理状态。如放慢节奏呼吸、深呼吸、握拳头、打哈欠、数绵羊、想象、听音乐等有助于分散注意力的方法，减轻疼痛;
④物理治疗：利用中药进行热敷、熏洗、针灸、按摩等方法，使其行气消瘀，通经活络而起到止痛作用。
⑤必要时给予镇痛药物。
P3:焦虑恐惧
相关因素：与疼痛，活动受限，担心术后
效果，环境的改变有关 预期结果：病人情绪稳定。 护理措施：
1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感
2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。
3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。
4.进行各项操作前，向病人解释清楚，做特殊检查时，由护士或亲属陪同。
5.帮助病人结识其他病友，以便相互鼓励，交谈一些有益的感受。
6.鼓励其家属 多来探视，给予病人精神上的支持。
7.指导病人使用放松技术如缓慢的深呼吸，全身肌肉放 松，听音乐等。 效果评价：病人焦虑恐惧情绪减轻.
P4皮肤完整性受损的护理措施
加强巡视，每两小时翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫软枕，以增大身体着力面积。
保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。
加强营养，保持破损处皮肤清洁干燥，避免受压
及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤。注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。
认真做好六勤：勤观察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更换
P5自理能力缺陷的护理措施
加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。
协助病人床上大小便，进餐等，满足日常生活所需
为病人做好口腔、皮肤清洁护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪。
安慰患者不要急于活动，所有动作要慢而稳，循序渐进
P6躯体移动障碍护理措施
协助患者进食、排便及个人卫生
移动患者躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重肢体损伤 指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬或强直
P7高危险性伤害 有跌倒的危险
1做好放跌倒工作，及时挂上防跌倒标志，拉好床栏
2 做好患者的宣教工作，尽量不要下床，穿好防滑鞋
P8知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关，给予讲解相关知识。
P9有废用综合症的危险
纠正不良的舒适体位，维持并固定功能位
经常翻身并检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形，如：足下垂、屈髋，屈膝畸形 与患者及其家属共同制定康复计划，指导并鼓励患者坚持活动关节及肌肉，防止关节僵硬，制定并实施功能锻炼计划
告知患者及其家属要求患肢(左下肢)保持外展中立位，脚尖要朝上。避免患肢(左上肢)前屈或后伸，仰卧位时要将患肢垫高使患侧肩与躯干平行
P10有便秘的危险护理措施
鼓励患者多食新鲜的蔬菜和水果，多食富含维生素、纤维素和果胶成分的易消化食物，多饮水，每天饮水量>2000ml 给患者创造合适的环境，鼓励患者床上大小便，并用屏风遮挡，注意保护患者隐私 指导并教会患者定时按摩腹部，促进肠蠕动，按摩时右下腹→右上腹→左上腹→左下腹 督促患者养成定时排便的习惯，必要时遵医嘱适当应用缓泻剂，如：开塞露
P11潜在并发症:(一，二，三，四@1使用于颈椎患者)
1、颈部血肿
2、植骨块脱落(呼吸困难)
3、喉返神经、喉上神经损伤
4、肺部感染(坠积性肺炎)
5、切口感染
6、泌尿系感
染7压疮 8肌肉僵硬及萎缩 9.下肢深静脉血栓10.骨筋膜室综合症
预防并发症(一，二，三，四@1使用于颈椎患者)
(一)颈部血肿
颈部明显增粗，进行性呼吸困难
发生在术后24~48小时内。
处理：严密观察切口渗血情况，倾听病人主诉，经常询 问患者有无憋气、呼吸困难等症状。
一旦发生血肿压迫，立即拆开颈部缝线，清除血肿。
二)呼吸困难
病人气急烦躁，颈部压迫感、呼吸费力、心率加速、口唇紫绀，血氧饱和度低于95%等。
处理：即加大氧流量，吸痰或行气管插管必要时气管切开。(故术前床头要备气管切开包、氧气筒、人工呼吸气囊、吸引器及心电监护仪等。)
三)、喉返神经、喉上神经损伤
喉返神经损伤表现： 声音嘶哑、 憋气、
喉上神经损伤表现：饮水呛咳
处理：
向患者及家属做好解释工作，嘱进食水时要慢慢吞咽。
遵医嘱予生理盐水200ml+地塞米松注射液5mg代茶饮，以减轻症状。 指导患者进行发声训练。
四)@1预防坠积性肺炎 处理：
1)每2小时翻身排背一次 2)保持呼吸道通畅 (吸痰)
3)雾化吸入：地塞米松5mg、庆大8万U、糜
蛋白酶4000U，2次/日。
4)指导病人做呼吸操，以排尽肺部残痰
5)气道湿化
以上部分使用于颈椎患者
四)@2预防坠积性肺炎
置空调房间，保持适宜的温湿度，每天开窗通风30分钟，避免对流风 指导病人做有效的咳痰，鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部以助分泌物咳出。做好患者的清洁卫生，保持口腔清洁
严格执行无菌操作，防止感染
谢绝有上呼吸道感染的家属探视病人
㈤切口感染 处理：
1)及时在无菌操作下更换伤口敷料 2) 抗生素随用随配，保证药效.
3) 观察体温变化，若术后高热(39℃)或术后1周后无其他诱因的低热(35℃)或高热，要高度怀疑感染所致。
㈥泌尿系感染
处理：
留置尿管者：
1. 嘱病人多饮水，每日量约2500ml以上，可每2小时夹闭尿管一次，保持会阴部清洁，根据病情进行膀胱冲洗，定时更换尿管。
2指导按摩、热敷，促进小便顺利排出，避免插尿管刺激尿道，造成泌尿系感染。
3出现尿潴留，及时通知医师处理。留置导尿者定时开放尿管，会阴消毒2次/d，尽量在术后2~3天拔除尿管
(七)压疮 处理： 1)、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交待。 2)、骨隆突处加用棉垫，定期用赛肤润涂抹。 3)、保持床铺清洁，平整，干燥，松软 。 4)、加强营养，多进食高蛋白，高热量，高纤维素食物，以增强抵抗。
(八).预防肌肉僵硬及萎缩
脊柱骨折早期协助病人被动关节运动
中期病人宜在床上作主动性锻炼，先上肢后下肢的屈伸运动，按摩肌肉。
后期练习抓住床上支架做起或坐轮椅到户外活动，继而练习站起的平行动作。 还可配合针灸，艾灸等物理治疗，以辅助肢体功能重建。
四肢骨折患者进行正确的早期动能锻炼，等长，等张肌肉舒缩锻炼，远近关节活动
(九).预防血栓形成的护理措施
严格交接班，密切观察患肢远端血运，温度，颜色，肿胀程度，感觉及运动情况。发现异常及时报告医生， 抬高患肢15-30°，以利于静脉回流。经常询问患者有无患肢疼痛麻木，一旦发现血液循环障碍，应及时报告医生并做相应的处理
鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多做深呼吸及咳嗽动作。
病情允许的情况下，尽早进行功能锻炼,指导患者进行患肢股四头肌等长收缩训练，预防股四头肌萎缩，逐渐加强训练量。避免直腿抬高活动。
锻炼原则：次数由少到多，时间由短到长，强度逐渐增强，循序 应用气压泵，药物低分子肝素钠等。。
(十)有发生骨筋膜室综合征的可能：与解剖特点与外固定过紧有关。 护理措施
①骨折复位固定后，卧床时应抬高患肢，以利于肿胀消退;
②严密观察患肢远端血运、肿胀程度、手的温度、颜色及感觉，并向患者及家属交代清楚注意事项。随时注意调节外固定的松紧度，以免因肿胀消退，外固定松动而引起骨折再移位或因肿胀严重而致固定过紧，发生前臂骨间膜室综合征。若手部肿胀严重，皮肤温度低下，手指发绀、麻木，疼痛明显，应立即检查，汇报医生，适当放松外固定。
P12营养需要量低于机体需要量
根据病人病情可进高蛋白、高热量、高
维生素饮食，并给予足够的水份，每日不低于2000 ml。
P13自我形象紊乱：与社会角色转变不适应有关，给予心理护理。
P14：沟通障碍：语言沟通，和非语言沟通，耐心讲解直至理解，神志不清者，与其家属沟通。
P15：体温增高：给予物理降温或者药物降温，嘱其多饮水。
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第五篇：ICU常见护理诊断及护理措施
清理呼吸道低效或无效与患者昏迷，无法自主咳嗽排痰有关
护理措施
1、设专人护理。
2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。
3、每2小时翻身排背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰.
4、保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，每天开窗通风1-2次，每次15-30分钟。
5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。
6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。
7、非禁食的病人每日水摄入量在2000以上。
8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音，观察每班咳痰情况，必要时行雾化吸入。
9、保持静脉通道畅，并备齐抢救物品和药品。
中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常
护理措施
1监测病人体温，每4小时一次
2高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。
3 体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。
4 高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。
5 遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。
6 注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。 加强基础护理
皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关
护理措施:
1、根据患者皮肤状况，及时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。
2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。
3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。
4、及时修剪指甲，以免抓破皮肤
5、适当使用压束带，以免抓破皮肤。
6、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。
气体交换受损与痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛有关
护理措施
1给于病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓励清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。 2保持病房内合适的温度和湿度。
3不断安慰病人，给予精神上的安抚和支持，保证病人平静，以减少耗氧量。
4遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，必要时给予20﹪‐30﹪的酒精湿化吸氧。
引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等有关
护理措施：
1、妥善固定各管道，并定期更换固定胶布。
2、告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管，意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。
3、半卧位或45°以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折。
4、活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱。
5、各引流瓶(袋)勿抬高过于引流口
6、留置引流管期间，加强引流管护理，定时挤捏管道，保持其通畅性。
营养失调低于机体需要量与体液丢失较多，禁食或营养供给不能满足身体所需有关
护理措施
1非禁食患者鼓励其进食流质，意识障碍患者给予24小时鼻饲流质。
2补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，调查输液速度和顺序，保证按时按量补给 。
3 遵医嘱定时抽血查生化指标，及时追回结果，如有异常，及时报告医师加以纠正。
7长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量的观察，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。
躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关
护理措施：
1保证病人舒适体位。
2翻身拍背，每2小时一次。 3做好生活护理。
4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。 5保持肢体功能位置，并行肢体按摩。
6补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。
自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关
护理措施: 1做好生活护理：如口腔护理，擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的衣被。
2每2小时翻身拍背一次。
3及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。 5严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻死 语言沟通障碍与气管插管、气管切开，患者昏迷，意识障碍等有关
护理措施：
1主动关心和询问病人的感受及需要。 2耐心倾听病人的语言，鼓励其表达清楚。
3气管插管、气管切开病人发音不清时，教会并鼓励其会使用手语，利于病人表达自己的需要。
脑组织灌注量不足与颅内出血，颅内压升高，脑水肿等有关
护理措施：
1病人静卧，抬高床头15-30º体位，意识障碍者去头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。
2高流量吸氧，保持呼吸道通畅。
3吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。
4持续心电监护监测生命体征的变化，一旦出现异常，及时报告医生处理。 5视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。
6保持各个管道通畅，并密切观察引流的量，色度，若出现异常及时报告医生并协助处理。
7遵医嘱及时、准确留取各种检验标本
意识障碍与脑水肿、脑缺氧等有关
护理措施：
1监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。 2保持舒适体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。 3保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物。
4预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床;眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。 5做好相关生活护理
有体液不足的危险与高热、使用高渗利尿剂等有关
护理措施：
1严格按医嘱输液，准确记录24小时出入量，出现异常及时报告医生。 2高热时及时补充水分、及时采取降温措施。 3腹泻呕吐的病人暂禁食，以免加重胃肠负担。
4严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。尿多、尿糖阳性时遵医嘱使用抗利尿及降糖药物。
5脑脊液外漏时，准确记录漏液量。
有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关
护理措施：
1卧床病人使用气垫床。
2帮助病人改变体位时，动作轻稳，方法正确。 3使用约束带时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜。 4对躁动、精神障碍患者遵医嘱使用镇静剂。
5严格掌握热水袋及冰袋使用指征，预防烫伤或冻伤。 6做好生活护理。
腹胀、腹泻的可能与肠内营养应用有关
护理措施
1、滴入速度应缓慢，匀速，20-30滴/分，勿自行调节滴速。
2、营养液温度适宜，采取各种保温方法。
3、自备营养液应新鲜，清淡，品种多样化，摄入足量盐。
4、加强活动，作腹部环行按摩促进肠蠕动，每日3-5次，每次10-20分钟。
生命体征改变的可能与高血压，脑出血等有关
护理措施
1、病人未醒期间，给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐，清醒及血压平稳后给予半卧位。
2、掌握病人基础生命体征，根据要求监测生命体征并正确记录，发现异常变化及时汇报医生并处理。
3、密切观察患者神志、瞳孔的变化。
4、注意倾听病人的主述，观察有无胸闷，气急，心悸等现象。
5、观察尿量，合理安排补液滴速，保持出入液体的平衡，保证各药物及时的应用。
6、床边备好抢救药物及用物。
7、观察引流液的颜色及量、性状，有出血及异常情况及时汇报。
自我形象紊乱与术后功能受损，引流管留置有关
护理措施
1.与病人建立良好的护患关系，关心体贴病人，不轻视病人，让病人感到自己与正常人是平等的。
2.鼓励病人提出内心所忧虑的事情，并耐心解释。 3.努力使病人了解此形象只是暂时的。 4.与家属联系，给病人更多的爱和关心。
5.鼓励病人进行适当的自我修饰，增强自信心。
6.鼓励并帮助病人适应日常生活、社会活动、人际交住等
ICU综合征与视、听觉紊乱,限制家属陪同，信息缺如，限制活动，使用镇静止痛药物等有关
护理措施：
1严密观察病情，早期评估精神障碍发生的危险因素，积极探查可能引起精神障碍的各种因素，尽可能发现先兆，力争早期治疗、护理干预。预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、维持水电解质的平衡、补充营养。
2保持室内清洁、整齐、舒适、安静，患者之间用屏风或窗帘隔开，处置和抢救时也不要忽视ICU中的其他患者，减轻患者的应激，医务人员尽量避免在患者床边讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。
3熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果作出正确分析与处理，对患者说明使用仪器必要性和安全性，以防患者不安。当监护仪报警时，要沉着镇定，反应迅速，避免造成进展气氛。
4加强护患沟通，提高患者对疾病的认知能力，加强非语言沟通 ，鼓励家属参与心理护理
5及时有效地镇痛 ，保持体位的舒适 ，尽量减少约束带的使用，保证患者的睡眠 ，避免暴露隐私，提高自理能力
疼痛与手术创伤或外伤等有关
护理措施：
1采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松、消除紧张。
2对慢性疼痛病人进行注意力转移，创造积极愉快的环境与情绪。
3理解病人的痛苦，视病人为亲人，为他们排忧解难。
4对于病人不恰当的疼痛表现不予积极鼓励和关心，帮助病人培养健康有益的行为。
5遵医嘱适当使用镇痛药。
有窒息的可能与管插管病人湿化不够，吸痰不及时，痰痂堵塞，喉头痉挛等有关
护理措施：
1正确判断窒息原因，对因处理. 2床边备好中心负压吸痰装置或电动吸引器及其相关抢救用物 。
3凡气管切开或气管插管的病人 ，充分湿化气道，防止痰痂形成。吸痰及时，负压适中，方法正确。
4插胃管时，将胃管常规长度再往深延长7～10mm，使胃管前端在胃体部或幽门处，可以有效地胃肠减压，注入的食物也不易返流。鼻饲时将床头角度≥30°的半卧位是减少返流的最佳体位[3] 。鼻饲后保持该体位30～60min，再恢复原体位以防意外。
有感染的可能与众多引流管留置，危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，气管切开监测等有关
护理措施：
1每日定时通风换气及空气消毒，保持室内温度22～24℃，相对湿度55%～65%。 2遵守ICU的制度，规范无菌操作，避免交叉感染
3严格控制非工作人员出入ICU，规范消毒隔离制度
4密切观察病人感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素。 5正确护理切开的管道和其他引流管。 6如有皮肤破损，及时换药，预防受压。 7监测体温变化，每4小时一次 有颅内再出血的可能与颅内压增高，术中止血不彻底等有关
护理措施: 1监测意识，瞳孔，生命体征的变化，如有异常，及时汇报医生并进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。
2昏迷不能进食者鼻饲流质，4～5次/d，每次200～300 ml，定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。
3翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头15～30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。生命体征平稳后开始被动运动训练.
4保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，每日用温水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受压处，预防褥疮 。
5神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要时给予少量镇静剂。
6舌根后坠明显时，取侧卧位;及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅 7保持瘫痪肢体功能位置，保持大便通畅。
潜在并发征：脑疝，癫痫，多器官衰竭等
护理措施: 1密切观察病人病情，定期监测血气、血象、生化值等变化。 2完善相关检查，密切观察各引流的量，性状等。
3可应用抗癫痫药物进行预防癫痫的发作等，发作时可用安定等控制抽搐。 4适当使用止血药物和护胃抑酸药物，以避免消化道出血的发生。
有牵引无效的可能与牵引设置不当有关
护理措施：
1做好心理护理，使病人积极配合
2维持有效血液循环，加强肢端血液循环的观察，重视病人主诉。 3保持有效牵引：皮牵引应防止胶布绷带松散、脱落;牵引治疗期间病人必须保持正确位置，躯干、骨盆中轴应在同一直线上，牵引方向与近端肢体成直线。 4牵引针眼处每日用75﹪酒精消毒2次。
5加强并发症的预防和护理，如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等
有周围神经血管功能障碍的危险与牵引所致局部压迫有关
护理措施: 1在承受范围下，每2小时翻身拍背一次，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。
2保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。 3加强肢体的功能锻炼
4维持有效血液循环，加强肢端血液循环的观察 5保持有效牵引
6加强并发症的预防和护理，如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等
有效血容量不足与大量失血、失液及病因等有关
护理措施有：
1密切观察神志、四肢温度、皮肤黏膜、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录;
2取仰卧位，头胸部和下肢各抬高15°～20°;注意保暖;极度烦躁者按医嘱给予镇静剂;
3迅速建立各种监测：配合医生进行中心静脉压或漂浮导管监测，留置导尿监测尿量，准备好静脉切开包;
4昏迷者按昏迷常规护理：定时翻身、吸痰、口腔护理等;
5密切注意观察用药反应，严格掌握补液速度。扩容药物速度宜稍快，但应防止发生急性肺水肿。升压药物应根据血压进行调节，并观察尿量变化，防止药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死;
6病因护理：针对不同病因(如感染、出血、心肌梗死等)进行护理。
心输出量减少与肺动脉高压，右心室肥厚，心脏泵出血量减少等有关
护理措施
1密切观察血压、面色、心率及双肺呼吸音的变化，观察有无心衰表现，持续心电监护仪监测心律、呼吸、血氧饱和度、血压的变化 。 2用输液泵严格控制输液速度及输液量。
3保持安静，必要时给予镇静剂。
4观察尿量、色的变化，记录24小时出入水量。
5遵医嘱给药，严格掌握药物使用时的剂量、时间、浓度及速度。
6准备抢救用物及药物，如气管切开包、强心、解痉、镇静药物。
体液过多与心输出量减少引起排尿减少，钠入量过多，心衰等引起水钠储留有关
护理措施：
1给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有限制饮食和饮水的必要性。 2将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。
3准确记录24小时出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。
4指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化、高蛋白，高维生素的低钠饮食。
5限制输液速度和每日液体摄入量，以实际出量加500ml为标准控制入量。
潜在并发症低心排出量与术后心功能不全。2 心包引流不畅，心脏压塞。3 心律紊乱等有关
护理措施：
1及时了解病情，倾听病人的主诉，如有无活动后心悸、气促，生活自理能力，四肢末梢有无湿冷等，了解低心排出量的程度。
2 测血压、脉搏、呼吸、心率，每2小时1次，重症病人每小时1次。 3 监测心电图，了解心律情况。
4 术后留置有中心静脉测压和，每2小时测压次，可了解心功能情况和血容量的情况。
5 术后放置心包、纵隔、胸腔引流管，每2小时挤压1次，记录每小时引流量，总24小时引流量，若单位时间里突然引流液减少，且有中心静脉压升高、血压下降，要考虑心包引流不畅、心脏压塞，应立即协助医师处理。
6 协助医师作好各种检查和治疗，如及时纠正心律紊乱，补充血容量不足等。 潜在并发症-电解质紊乱及酸碱失衡
护理措施：
1根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：高钠血症限制盐摄入量;高钾血症减少钾的摄入量必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖以及进行血液透析;低钠，低钾者酌情补钠补钾。
2准确记录24小时出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。 3及时采集血标本，测定电解质等及时纠正酸、碱中毒，使酸碱平衡。
4密切观察病情变化，定时监测神志及生命体征的变化，发现异常及时通知医生进行处理。
在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。
不能维持自主呼吸与呼吸肌疲劳、肺泡通气不足等有关
护理措施: 1绝对卧床休息,保持舒适体位, 如端坐位以利呼吸. 2吸氧并观察氧疗效果;严密监测呼吸形态的变化,如呼吸频率、节侓、深度等 3鼓励及帮助患者实行有效咳嗽,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅. 4严格按医嘱使用抗炎、化痰平喘药等,促进痰液排出. 5通气不足时给予人工辅助呼吸,必要时行气管切开或气管插管. 6在保持呼吸道通畅的情况下,遵医嘱给予呼吸兴奋药静脉滴注. 7合理安排治疗和操作时间,尽量保证病人充足的休息时间. 潜在并发症开放性气胸与密闭式引流管脱出，胸膜腔与外界相通2 水封瓶内水太少，长管与外界相通有关
护理措施
1 向病人及家属交待引流装置的重要性及发生意外紧急处理的方法
2 妥善固定处理好引流装置的各个接口，引流瓶中长管必须浸入水中3-4cm以上。 。
3 观察胸腔闭式引流情况，每2小时1次，及时发现并处理意外情况。 4 注意插管周围皮下有无气肿、捻发感。
5 听诊双肺呼吸音，及时发现和了解双肺呼吸音不对称的原因，并采取相应措施。 6 发现有引流管脱出，应立即通知医师，用凡士林纱布覆盖，用纱布棉垫封闭引流管口,且严密观察，对症处理。
潜在的出血、感染与腹部损伤有关
护理措施：
1硬脊膜外麻醉后6小时或全麻清醒后，若血压、脉搏平稳，改半坐卧位。 2定时测定体温、脉搏、呼吸、血压;观察意识、尿量;记录出入量。
3手术后48小时内，可给予镇静止痛剂。 4一般术后需禁食及胃肠减压2～3日，由静脉输液，维持水、电解质平衡和营养;待肠蠕动恢复，肛门排气后，拔除胃管，开始进流质饮食，逐渐过渡到进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的普食。
5给予妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液的性状和量，按时换药，适时(一般术后24～48小时)协助医生拔管。
6鼓励早期下床活动，以减轻腹胀，促进肠蠕动，防止肠粘连。
潜在并发症：肺不张、肺内感染、呼吸功能衰竭
护理措施：
1严密观察生命体征的变化，警惕复合伤。
2严密观察呼吸频率、幅度及缺氧症状。病人一旦出现呼吸急促、呼吸困难、发绀，应立即通知医生，予以氧气吸入，氧流量2-4L/min，血压平稳者给与半卧位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。
3鼓励患者性有效的咳嗽排痰，必要时可行气管切开吸痰或是呼吸机应用。 4 维持正常的换气功能疼痛限制病人深呼吸及有
效咳嗽，影响气体交换，需要采取有效的止痛措施。定时给予止痛药物。骨折处，胸带包扎胸廓的病人，注意调整胸带的松紧度。 5血血气胸病人定时观察胸腔内积气积血变化。闭
式胸腔引流时，观察漏气程度，记录引流量的色、量及性状
6维持心血管功能，对疑有心脏压塞的病人，迅速配合医生行剖胸探查
潜在并发症-DIC
护理措施：
1迅速建立有效静脉通道，补充血容量，有利于解除微循环瘀滞及改善其灌注量，同时供给足够热量，应用各种药品抗感染，维持酸碱平衡和有效循环血量，并防止水电解质紊乱。
2密切配合迅速做出实验室检查，为抢救赢得时机。
3遵医嘱使用肝素，应用过程中每4小时测凝血时间一次，并以此来调整用药量。停药后连续2-3天仍应检查凝血时间，以防复发。
4补充凝血因子和血小板，密切多器官功能监测：循环、凝血功能、中枢神经系统功能监测等
5予2小时监护，头部置冰袋并保持呼吸道通畅防止窒息，防止脑水肿、脑缺氧 6穿刺部位局部沙袋加压止血，观察引流量的量、性状等 7加强基础护理
潜在并发症-心包填塞、心律失常、栓塞、感染性心内膜炎
护理措施：
1注意观察伤口有无渗血及引流液的量及颜色，做好心包、纵膈引流管的护理，保持引流管通畅，判断是否有心包填塞早期症状 2密切观察有无血栓和栓塞的表现。
3术后根据心功能制定活动计划，酌情功能锻炼。 4加强营养，鼓励进食。
5严密监测体温变化，如出现高热或持续低热，瓣膜出现新的杂音，伴有头痛、呼吸困难等，应考虑感染性心内膜炎 6抗凝治疗过程中定期复查血凝，注意观察有无牙周出血、皮下出血、血尿、柏油样便或头痛等症状，如出现以上症状及时汇报医生及时处理，暂停用药，待凝血酶原时间正常后继续服药。
7安装临时心脏起搏器的病人，注意护理时不要牵拉导线，防止脱出，经常观察心电图的改变，了解起搏器是否正常工作。
低温麻醉与术中大量输入低温液体、库血以及术中脏器暴露时间过长有关
护理措施：
1低温麻醉过程中要监测体腔温度即鼻腔、食管中部、直肠的温度变化，以达到预期效果。鼻腔温度反映大脑的温度，对保护脑组织有重要意义。
2为预防室颤的发生，常规心电监测及血氧饱和度监测。体外除颤器处于备用状态。
3低温麻醉过程中，保持肌肉松弛，保持末梢血管扩张良好，避免发生寒战。护士应协助麻醉医生观察患者唇色、末梢循环的改变并及时报告。
4降温用具如冰水、冰块，复温用具如热水毯、电热毯等.在降温及升温过程中应注意保护好患者皮肤，避免直接接触皮肤造成冻伤或烫伤。
5术后维持ICU室内温度22℃~24℃,湿度55%~60%，采用保暖措施如加盖棉被,变温毯保暖,加温输血、输液,红外线辐射器 等