重症监护病房危重患者

第一篇：重症监护病房危重患者

危重症患者发生重症监护病房谵妄的危险因素分析

龙源期刊网 http://.cn

危重症患者发生重症监护病房谵妄的危险因素分析

作者：宁艳花 张琳 王儒林 马玉杰

来源：《中国全科医学·学术版B》2013年第07期

谵妄是一种注意和认知功能的急性障碍，表现为意识状态的急性改变或反复波动、注意力缺损、思维紊乱及意识模糊。由于谵妄常发生于重症监护病房(ICu)危重症患者，因此，临床常将ICU患者发生的谵妄称为ICU谵妄(ICU deliri-um)。

第二篇：儿科重症监护病房

关于儿科重症监护病房(PICU)建设的建议

儿科重症监护病房(PICU)负责对危重患儿及时提供全面、系统、持续、严密的监护和救治，具备有与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。

我院儿科是全县唯一的儿科疾病治疗、预防专科，担负着全县及周围县市区儿科疾病的治疗及危重患儿抢救及生命支持的任务。所以成立儿科重症监护病房(PICU)势在必行，也是医院发展亮点。

对于成立PICU病房设施及管理提两种建议，一是全封闭式管理(无陪护)要求需要的病房区域较大，各功能单位齐全，需要护理人员至少12人。二是半封闭式(限制一人陪护)，须严格病房管理，需要护理人员至少6人。(两种方法收费也不一样)。根据目前情况第二种方式比较适宜。

1、病区的设置PICU病房可在现儿科东病区北侧的原急救间及相连的一间进行改造，内设置重症病床4-6张。

2、病区主要医疗设备设施每床均应配备监护仪、输液泵(注射泵)1台、管道供氧、负压吸引装置1个、呼吸机(CPAP)2台、微量血糖仪、微量血气分析仪，颅脑降温仪、心电图机、除颤仪，心肺复苏抢救车(喉镜、气管导管、各种接头、急救药品及其他抢救用具)、可移动外线消毒车等。

3、规章制度

应当制定各类人员职责，执行医疗护理核心制度、合理用药制度、医院感染控制制度、传染病报告制度等。

第三篇：重症监护病房的MRSA

重症监护病房( ICU) 是发生医院感染的高危科室,而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcusaureus , MRSA) 是ICU 内发生高患病率及高死亡率的重要病因,在美国和欧洲的许多医院,MRSA 菌株都属于医院获得性,占临床总分离菌株的29 %～35 %,在欧洲,1992 年的研究表明,所有ICU 获得性金葡菌感染中,MRSA 占57 %。可见,MRSA 在ICU 的危害是极大的,现主要探讨ICU MRSA 感染的流行病学特征、临床特征、危险因素以及控制方法,为有效降低MRSA 的感染提供科学依据。

1流行病学特征

自从1882 年Ogston发现金黄色葡萄球菌(S. aureus) 在脓毒症及脓肿形成中的作用后,S. aureus 就一直被认为是感染的一个病因,正常情况下,葡萄球菌在人体许多部位都可以找到,如腋窝、肛周、腹股沟以及前鼻孔等部位。健康成人带菌率在11 %～32 %之间,住院病人的带菌率则为25 % ,其中85 %的带菌者可通过前鼻孔拭子检查发现。高带菌率主要出现在如胰岛素依赖型糖尿病、皮肤病以及长期留置静脉内导管等病人。带菌状态具有重要的临床意义,因为任何侵袭性操作及渗出性皮肤病都将使带菌者比非带菌者更易于受感染,而这种感染往往是由所携带的同一菌株所引起 。最近20 年来,美国国家医院感染监测资料显示,在所有医院,MRSA 在S. aureus 中的比例由2 %增加至29 % ,而在500 张病床以上的医院, 则增加到了38 % 。在我国,近年来,革兰阳性球菌在ICU 获得性感染中的比例在逐步增加,尤其是多重耐药菌株(如MRSA) 的大量增多已成为目前医院感染所面临的严重问题。张亚莉等对ICU 医院感染情况的研究显示,所分离出的127 株病原菌中,S. aureus 有15 株, 而其中MRSA14株。在美国城市医院,入院48 h 内即已分离出MRSA ,这主要发生在以下病人:最近有住院史或6 个月内曾在门诊就诊过,

新近曾使用抗生素或者是从长期护理机构转来的病人

这些病原称为社区菌株,但并不一定是社区获得性耐甲氧西林。从社区入住ICU 的患者,绝大多数有上述情况,从而增加了ICU 病房MRSA的来源。目前,医院内MRSA 感染的传播主要是通过健康的医务人员暂时带菌的手,最近的研究发现,带菌负荷(MRSA 带菌病人天数/ 总病人天数) 的作用是MR2SA 感染的独立性先兆, 带菌负荷超过30 % ,则获得MRSA 的危险度增加5 倍,这个因素的作用超过疾病的严重度,通过严格的隔离措施可大大降低MRSA 的感染率。

2临床特征

Girou (1998) 对一个ICU 的研究发现,在4 年内,共收治病人3 686人,有293人(719 %) 感染了新的MRSA ,其中411 %病例为“输入”性,其余病例均为ICU 获得性,Pujol (1996) 等人发现, 鼻孔携带MRSA的ICU 病人,有38 %的病人出现MRSA 菌血症,比MSSA 高出4 倍,住院期间,三分之一的带菌者发展为感染,这些感染的半数是肺炎或血液感染,医院获得MRSA 感染的死亡率在血液感染中达到50 % ,在肺炎则为33 %。在ICU 病人的医院获得性肺炎中,金黄色葡萄球菌被认为是最常见的病原菌,Vincent 等研究的836 例ICU 医院获得性肺炎的菌株分布依次为:金葡菌(3117 %) 、铜绿假单胞菌(2918 %) 、酵母菌(14 %) 、不动杆菌属(919 %) 、埃氏大肠杆菌(618 %) 、肠球菌(514 %) 。一些需机械通气的重症患者如心肺停止、创伤后早期出现的肺炎以及神经系统或神经外科疾病似乎容易被金葡菌感染。Sirvent 等研究了因头部创伤而入住ICU 的病人,其气管带菌与早期通气性肺炎发生的关系, 他们发现68 %的病人有金葡菌种植,而且,如果是在24 h 内种植,那么发生早期通气性肺炎的危险度为2819 ( 95 %可信区间为1159～4815) 。

3危险因素

医院获得性MRSA 带菌和感染的危险因素通常认为是:老年患者、男性、曾有住院史时间住

院、入住ICU、慢性病患者、先前和长期应用抗生素、伤口的存在及大小、暴露于带菌或感染病人之中、侵袭性留置设备的存在 。暂时或长期带菌(3 年以上) 可发生于身体的多个部位,最常见的部位为伤口、鼻咽、气管(特别是有插管时) 以及会阴。在特殊情况下,可通过环境表面或空气传播,如在烧伤病房或插管病人。Rello 等的研究结果显示,ICU MRSA 感染的危险因素主要为:类固醇治疗(RR = 3145) ,机械通气大于6 d (RR = 2103) ,先前的慢性阻塞性肺疾病(RR = 2176) ,年龄> 25 岁(RR =1150) ,然而,最主要的危险因素似乎是先期使用抗生素( P = 01000 001) 。与其他许多研究一样,这一研究提示,早期使用抗生素可引起MRSA 感染,另外,系统性抗生素的使用,病人接受选择性的消化性去污染,可增加葡萄球菌在口咽的种植。肝移植患者感染一些耐药菌株(包括MRSA) 的机率在不断增加,在1990 年到1998 年,23 %的肝移植患者感染了MRSA ,特别是手术后早期(32 %是在手术后14 d 内) ,感染的主要来源是血管内导管(39 %) 、伤口(18 %) ,腹部(18 %) 和肺(13 %) ,危险因素包括术后早期、巨细胞病毒血清阴性、以及术后转院。在那些MRSA 感染中,30 d 内的病死率为29 % ,但源于肺部和腹部的菌血症病死率为86 % ,而源于血管内导管的感染,病死率仅为6 %。慢性病及急性重症可能在皮肤或胃肠道形成耐药微生物, ICU 病人与其他住院及门诊病人比较,其前臂MRSA的浓度要高得多(RR :2148 , 95 %可信区间1134～4143 , P = 01000 4)。MRSA 感染不仅在肝移植患者,同样在修复术患者如血管内移植术、矫形外科等,都是一个严重的问题,识别和控制这些因素都将具有重要的意义,手术部位、表皮、深部组织器官等均可被MRSA 感染。最近的一个研究显示,前鼻孔携带MRSA 的单器官系统功能障碍是腹部获得性MRSA 感染的一个显著性危险因素(RR : 6112 ,95 %可信区间1141～2616) ,

感染MRSA 的病人比无MRSA 感染者在ICU 的住院时间要长,重复手术次数要多 。 4感染控制方法

由于MRSA 在大多数发展中国家的公立医院都是获得性的,因此需要制订相应的方案以降低进一步的传播,通常用来控制MRSA 传播的方案如表1 。

表1MRSA 的感染控制方法

方法效果评价

1 、筛选

病人对阳性者隔离,则效果佳,花费少

工作人员阳性率低,费用高

2 、洗手有效,但依从性差

3 、抗生素

特效药广泛应用莫匹罗星有效,但会出现耐药

系统性用药使用常用药会出现耐药,其他如利福平、梭链孢酸副作用大

4 、清洁身体一些消毒剂有效(如聚烯吡酮碘、洗必泰、三氯生)

5 、集中病人

完全隔离/ 病房封闭有效,但难度大

单间隔离有效,但需严格病房间的封闭

6 、事先识别带菌者和先前感染者采取整体隔离,有效

7 、使用隔离服尚无证明有价值

8 、使用手套诊治不同病人时更换则有效

9 、清洁环境在慢性爆发中无效

ICU 的环境物表有可能是MRSA 的来源,包括先前并未被注意的物表,最近的研究发现,26 %的计算机键盘和15 %的洗涤槽水龙头把柄种植有MRSA ,这个带菌率实际上比ICU 其他环境物表要高,由此可认为病人感染并非仅局限于房间内 。引起爆发的MRSA 与零星感染的MRSA 比较,前者具有显著长的存活时间(1～3 月) 及较高的浓度。这再次强调了MRSA 重

感染和重暴露的重要性。虽然MRSA 带菌和感染在一些地区得到了有效的控制,然而有人对这些控制方案的效率及费用提出了质疑, 不过, Chaix等的研究表明,每治疗一位MRSA 患者,其平均费用为9 275美元,而感染控制方案的费用平均每人340～1 480美元,方案对降低费用及患病率都具有显著的作用。尤其是对入住ICU 的患者,进行选择性的检查筛选及严格的隔离措施,是最有效的控制ICU MRSA 感染的方法。

5防 治

实行有效的消毒隔离措施,控制传播途径。MRSA 广泛存在于医院内,不仅病人及医务人员是MRSA 的重要宿主,而且病区的各类物品均成为MRSA 定植部位。首先对ICU 病房进行了封闭消毒,对MRSA 感染或定植携带者分别进行了单人房间隔离或床边隔离,同时注明感染标记。医护人员接触病人及各项操作前后,均用流动水洗手,操作时戴一次性手套,操作后用0125 ‰洗消净泡手1min。为每一位病人配备一套专用查体用具(听诊器、血压计、袖带等) ,每天用1 ‰洗消净擦拭1 次,出院后进行终末消毒。病人用物、医疗器材污染或可疑被污染时均要进行清洁、消毒、再灭菌后方可使用。桌面、窗台、床架每天由卫生员用1 ‰洗消净溶液擦拭,保证一桌一抹,用后彻底消毒。病房、治疗室、处置间、洗手间、走廊及值班室拖把分开使用。每天通风换气3次,每次不少于30min。科主任、护士长负责消毒隔离措施落实情况并每周公布一次。加强重点监测检查,对每一位进入ICU 病人于当天立即进行幼稚菌学监测MRSA ,以确定转入前细菌的种类。凡可疑或明确有感染者,需隔日连续3 次做检验,结果回报后立即分析感染或定植细菌,根据药敏实验结果决定用药。做到早诊断、早隔离、早治疗。每月由科主任、护士长对空气、物体表面、医疗器材及医护人员的手、鼻前庭进行细菌学重点监测,以便及早发现病原菌,及时采取预防控制措施。提高机体抵抗力,合理使用抗生素。ICU 大多是危重病人。不能经口进食,引起营养摄入不足,使病人机体抵抗力下降。因此应采取中心静脉营养、管饲营养或其他途径来保证营养的供给,提高机体抵抗力。另外病人应用免疫抑制剂、抗生素等都可降低病人自身的免疫功能,增加了MRSA感染的机会。因此,安全有效的应用抗生素十分重要。因MRSA 抗菌作用不依赖于药物浓度, 而且依赖于作用时间。因此在用药过程中要定时给药,同时认真观察疗效及不良反应,根据情况调整用药,以最大限度提高抗生素的使用效果,缩短用药时间

第四篇：“爱”------在重症监护病房延续

在许多人的眼里，这些见惯死亡的护士们也许面对病人的病痛比一般人更不能感同身受，而ICU的护士比一般的护士更接近生命消逝的底线，她们面对生老病死是不是更漠然?

8月22日下午3点左右，电话响了……，护士长拿起话筒。 ‚你好，ICU，请讲……好的‛

‚快!准备抢救物品，有个非常严重的颅脑外伤病人要立即抢救……‛ 大家快速准备好抢救所需物品的同时，病人已经在急诊医生护士以及姚主任的亲自护送下转至我们重症监护病房，当时病人的伤式可以要惨不忍睹来形容，全身是血，口腔、鼻腔、耳朵不停的向外流着血液和脑脊液的混合物，整个头面部血肉模糊……当时情况非常危急，病人意识丧失，血压测不出，双侧瞳孔不等大，无对光反射，立即,配合医生插口咽通气导管开放气道，护士长连接简易呼吸器辅助呼吸，其他人同时迅速地建立了静脉通路、采血化验、备血……紧急处理后立即将别人送至手术室进行紧急手术……在姚主任和祁主任4个多小时全力救治后，这个67岁老人的命被从死亡边缘拉了回来。于19：30术毕返回重症监护病房，入室时处于深昏迷状态，气管切开，呼吸机辅助呼吸。可是，老人的家人一直没有联系上，直到第二天，家人来了……可来的人说不是患者的儿子。原来，老人是一个无儿无女的孤寡老人，来的人也只是他的几个侄子，那就让这几个侄子轮流照顾着吧。

‚久病床前无孝子‛之前我根本不相信这个话，但是，这次我亲身经历了后让我觉得，这个世界上真的是什么人都有!经过短暂的照顾后，老人的侄子们都

以工作忙、没时间照顾全部离老人而去撒手不管了。他们可是老人唯一的亲人啊!怎么可以怎么没有良心?

病人无医，将陷于无望;病人无护，将陷于无助!大家看在眼里痛在心里，所有人都主动承担起照顾老人的责任，就连护工阿姨都主动帮忙，老人所以的所有的生活护理事项都要我们来完成：擦拭身体、护理口腔、给病人喂食、2小时翻身一次、接大小便……患者既往就有老慢支，再加上长期卧床，所以痰特别多，有时侯简直就是呈喷射状，痰液喷射到衣服上，胳膊上，甚至脸上，嘴上那是经常的事，那种感觉真的无法表达了……可是我没有看见任何人因此而嫌弃、厌恶甚至半点怨言!跟老人的康复相比，这些事已变得微不足道了……爱心是一片照射在冬日的阳光，使贫病交迫的人感到人间的温暖;爱心是一泓出现在沙漠里的泉水，使濒临绝境的人重新看到生活的希望;爱心是一首飘荡在夜空的歌谣，使孤苦无依的人获得心灵的慰藉。

‘千里之行始于足下，万丈高楼来自一砖一瓦’，个人的力量犹如汪洋中的一滴水，无数滴水汇集在一起，许多人聚集在一起，我们的力量就将势不可当。尽我们所能，将爱延续，让危重病人的生命在这里得到痊愈和延续，也正是由于每个人坚持不懈地努力。‛

爱在左，同情在右，走在生命的两旁，随时撒种，随时开花，将这一长途，点缀得香花弥漫，使穿杖拂叶的行人，踏着荆棘，不觉得痛苦，有泪可落，却不悲凉。

徐卉

第五篇：重症监护病房管理制度

1、护士在科主任的领导下，由护士长负责管理。

2、护士衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。

3、护士严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。

4、护士对病人实行24小时连续动态监测，并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。

5、各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。

6、严格执行查对制度，杜绝差错隐患，确保病人安全。

7、做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。

8、仪器、设备应制定专人负责管理，定期保养，处于完好备用状态。

9、物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。

10、及时向家属提供确切病情，并给与支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近病人。