妇幼保健院评审申请书
第一篇：妇幼保健院评审申请书
三级妇幼保健院评审标准解读
手术室9月份业务学习
林桂梅
2013-9-14 三级妇幼保健院评审标准解读
三级医院评审特殊护理单元标准实施细则
一、本标准的适用范围
本标准共设置8章71节452条标准与监测指标。第一章至第六章共70节407条677款细则，用于对三级医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“★”为“核心条目”共30条。
第七章共6节46条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价
二、标准的项目分类
(一)基本标准：适用于所有三级妇产医院。
(二)核心条目：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必需作好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗质量与患者权益的标准，例为“核心条目”， 带有“★”标志。
(三)可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制。或是由于政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
三、评审结果表达的方式
(一)评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。A-优秀。B-良好。C-合格。D-不合格。E-不适用。是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必需先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-良好”档者，必需先符合“B-合格”档的要求。
三、评审结果表达的方式
(二)标准条款的性质结果：评分说明的制定遵循PDCA循环原理P即plan，D即do，C即check，A即action，
通过质量管理计划的制订及组织实现的过程实现医疗质量安全管理与持续改进。 标准条款的性质结果
(三)标准条款的通过要求 5
.5
.1
.1
手术室建筑布局合理，分区明确，标示清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
三级专科医院评审标准 【C】
1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。
3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。
手术室院感管理
三级专科医院评审标准
【B】符合“C”，并
主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见
【A】符合“B”，并
持续改进有效，手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
三级专科医院评审标准 5.5.1.2 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。
手术室管理
5. 5. 1.
2【C】
1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 2.有手术室各级各类人员的相关培训。
3.根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室手术间与护理人员比≥1∶3。
4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 5. 5.
1. 2【C】 5.手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。 6.相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。
7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。 人力资源管理
根据手术分级管理制度，安排手术及工作人员 手术安排原则
工作人员按能级培训及使用 专科护士培训 【B】
符合“C”，并
1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤10%。
2.对新入职手术室护理人员有考核;手术室护理人员培训能体现内容与资质要求相符合。
3.有培训效果的追踪和评价机制。
【A】
符合“B”，并
1.手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格和15年及以上手术室工作经验。
2.有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。 3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。
三级专科医院评审标准
5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。
建立手术安全核查制度
确保手术患者、部位、术式和用物的正确
难点：三方同时核查
植入物物质确认
临时变更手术方案
手术部位标记 5.5.1.3 【C】
1.有手术患者交接制度并执行。 手术室安全管理 重点：
患者运送
患者交接：手术室—病区
手术室—ICU
手术室—复苏室 管道护理等
5.5.1.3 【C】
2.执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。
建立手术器械清点制度
建立并实施手术物品清点制度有效防止术中意外伤害
重点：缝针管理
器械零配件管理
正确使用及管理仪器设备 5.5.1.3 【C】
3、 有术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理管理制度，有实施记录。
5.5.1.3 【C】
4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。
建立手术室标本管理制度
规范标本的保存、登记、送检流程，有效防止标本差错。
环节：医护之间
手术台上下
标本保管
标本运送
手术室与病理科
实现手术室与病理科之间标本无缝对接。
5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药(包含使用预防性抗菌药)和治疗服务。
5.5.1.3 【C】
6.有手术物品清点制度，有实施记录。 5.5.1.3 【C】
7.有突发事件的应急预案、有演练记录。 5.5.1.3 【C】
8.护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 5.5.1.3 【B】 【B】符合“C”，并
1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练。 2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。
3.主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。
5.5.1.3 【A】 【A】符合“B”，并
1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。
2.择期手术《手术安全核查》实际执行率100%。 5
.5.
1. 4 根据《医院感染管理办法》、《医院手术部(室)管理规范(试行)》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。
手术室院感管理 手术室院感管理 手术室院感管理
工作人员按要求着装进入手术室，严格限制非手术室人员进入
5.5.1.4 【C】
1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。 5.5.1.4 【C】
2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 5.5.1.4 【C】
3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。 5.5.1.4 【C】
4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。 5.5.1.4 【C】
5.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。 5.5.1.4 【C】
6.有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。 【C】
7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。 5.5.1.4 【C】
8.护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。
5.5.1.4 【C】
9.对感染控制制度的执行有监管，手卫生的执行率达100%∥≥85%，记录存在问题与缺陷。 5. 5. 1. 4 【B】 符合“C”，并
1.医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。
2.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。
3.定期对消毒及感控工作开展监测评价。
5 .5. 1. 4
[A] 利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。 ★
.1 .2
.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3.1.2.1【c】
有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、实施仪器检查等各类诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、陪护人员陈述患者姓名。
至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。
相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 3.1.2.1【 B】
各科室、部门皆严格执行查对制度。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3. 1. 2. 1【A】
查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，有持续改进有成效。 ★
3.
3. 3 .1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
3 .3 .3. 1【C】
1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程，并明确由术者、麻醉、护士三方共同核查。
2、实施“三步安全核查”，并正确记录
3、手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
4、手术安全核查项目填写完整。
3. 3. 3 .1.【B】
1、职能部门监管活动，体现已将“手术核查、手术风险评估”作为医疗安全管理与监督的基础工作，对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2、定期(至少每季一次)对存在问题及缺陷及时通报至科室与当事人，并提出改进要求。
3. 3. 3 .1.【A】
1、手术核查、手术风险评估执行率100%。
2、由手术核查、手术风险评估执行“不规范”原因所致“缺陷与安全”事件持续降低，体现持续改进成效。 三级专科医院评审标准
5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。 【C】
1.有重点环节应急管理制度。
2.对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。
3.相关岗位护理人员均知晓。
【B】符合“C”，并
1.应急预案有培训或演练。
2.护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。
【A】符合“B”，并
重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。
加强风险管理
制定并完善各类突发事件的应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，提高防范风险的能力。 安全保障应急预案
手术室突发事件应急预案 紧急风险处置预案 锐器伤防护及处理流程
建立医疗安全(不良)事件报告制度 有激励措施，鼓励不良事件呈报
1.建立有医务人员主动报告的激励机制。 2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。
3.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。
手卫生规范
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与监管措施。
手卫生规范 【C】
1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。
2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
【B】符合¡°C¡±，并
职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合¡°B¡±，并 手卫生依从性≥95%。
【A】符合“B”，并
1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。 2.手卫生的执行率≥95%。
手卫生规范 3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生¡°六步法¡±程序洗手相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。
手卫生规范 【C】
1.对员工提供手卫生培训。
2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等) 的宣教、图示。 3.洗手正确率≥85%。
【B】符合“C”，并
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.洗手正确率≥90%。
【A】符合“B”，并
1.不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
4.21.4.1
执行手卫生规范，实施依从性监管。 【C】
1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。
3.医务人员手卫生知识知晓率100%。
【B】符合“C”，并
有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。
【A】符合“B”，并
医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，
参加人员：
四级护士：
三级护士：
二级护士：
一级护士：
应参加人数
人，实际参加人数
人，参学率
%
第二篇：二级妇幼保健院执业评审细则(定稿)
郑州市二级妇幼保健院执业评审细则(试行) 郑州市卫生局 二〇一三年十一月十四日
郑州市二级妇幼保健院执业评审细则(试行)
评审项目 评审内容
及权重 评审要点及方法 现场检查情况 现场查看床位数与申报床位数是否一致。
★1.医院床位数20-49张 床位<20张单项否决 2. 在保健业务用房面积不少于500平方米的基础上，按每床建筑面
一、床位规模 积不少于45平方米、母婴同室每床不少于50平方米增加总面积;病查看房产证或租约;看房屋现场;看资
房每床净使用面积不少于5平方米、母婴同室每床不少于6平方米、料 分娩室面积不少于30平方米。 ★1.临床科室：至少设有妇女保健科、婚姻保健科、围产保健科、核查医院科室设置、人员注册等情况， 优生咨询科、乳腺保健科、儿童保健科、儿童生长发育科、妇儿营养
科室设置不全或设置不符合规定者单项科、儿童五官保健科、生殖健康科、计划生育科、妇产科、儿科、健否决。 康教育科、培训指导科、信息资料科。 临床科室是否有相关独立设置的病区，
2.临床科室独立设置。 重症监护科和急诊科必查。 现场查看医技科室设置、人员情况。科★3.医技科室：至少设有药剂科、检验科、影像诊断科、功能检查 室不全或不能满足临床需要单项否决。 科、手术室、消毒供应室。
二、科室设置 核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是
否与核准登记的诊疗科目相一致。 ★4.按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业。 不符合要求单项否决。 查看科室标牌及资料。 5.按照《医疗机构管理条例》规定命名科室名称。 6.按手术科室病床计算，设置满足临床需要的手术间及重症监护实地核查病房手术间数及ICU床位。 室(NICU) 1
★1.专业技术人员不少于
40人的基础上，按床位数1:14增加编制。查阅人员花名册，统计卫生技术人员数卫技人员占职工总数80%以上 和职工人数。 床位与职工人数比≥1:1.3 达不到比例单项否决。
★2.病房护士与病房床位之比≥0.4：1，ICU、CCU、RICU护士与监查阅人员花名册，统计护士人数。 护床之比达到2.5～3：1，NICU、PICU护士与监护床之比达到1.5～达不到比例单项否决。 1.8:1医院护士总数占卫生技术人员比例≥50% 3.临床必设科室学科带头人具有主治医师以上职称，科室三级医查看科室学科带头人专业资质。
三、人员配备 师构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应。 核查科室三级医师配置情况。 抽查医护人员《医师资格证》、《医师执4.使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动。 业证》和《护士执业证》等。 检查相关人员资质及证书 5.特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大型医疗 设备、急诊急救、消毒供应、HIV初筛实验室等。
★1.基本设备：妇科检查床产床妇科治疗仪电动吸引器 节育手术器械综合手术台乳腺透照仪B超心电图双目显微镜现场查看设备，抽查设备清单、购置票多普勒胎心诊断仪新生儿抢救台儿童体格测量用具200mAX光据或设备卡片、设备档案等。使用先进设备机同视机新生儿保温箱儿童口腔保健椅高压灭菌设备儿童智应包含基本功能。 力测查工具洗衣机电冰箱血红蛋白测定仪分光光度计离心机基本设备(功能)残缺单项否决。 水浴箱电视机录、放像机救护车
四、设备配置 查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员合格证》。新建医院可不2.大型医用设备和操作人员手续完备 查不得分。 现场查看。 3.具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。 2
4.病房每床单元设施符合二级妇幼保健院标准。 现场查看。
现场查看网络直报相关建设情况。不符★5.能够开展传染病网络直报工作。 合单项否决。 查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等6.具备良好的信息化管理系统。 信息化系统。 查有否定期开展活动，对医疗、护理、
医技、输血、药品、病案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。查相1.建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第关文件及记录。 一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改进规划或方案，明确查临床用血、医院感染管理、药事与药院、科各级质量管理岗位职责。 物治疗学、护理等管理委员会组织。 查医疗安全管理持续改进方案。 查医疗质量与安全管理委员会组织文件
2.建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，为及院长查房记录、会议记录、活动记录。
(一) 医院决策提供支持。
医疗
五、医质量3. 医务科、护理部、质控科、医院感染管理科(办公室)、门诊
疗管管理 办公室等职能部门组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方查阅实施意见，实施记录、督导报告、理 组织案，承担指导、检查、考核和评价工作，如实记录，定期分析，及时分析报告等。 体系 反馈，落实整改。 查医务人员“三基”培训计划; 4.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术组织实施情况和记录，实施效果评价等操作规范、诊疗常规和指南。 (新建医院可不查); 抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情
况;随机执业医师不少于5人(新建医院不5.认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追少于10人)，考查核心制度掌握、落实情况。 究制。 检查运行病历不少于5份(新建医院不查) 3
6.建有病案质量管理体系，组织健全;落实卫生部《病历书写基检查病案质量管理委员会名单、医疗文本规范》、《电子病历基本规范》规定。 书检查、奖惩制度。 至少抽查手术、非手术科室各1个病区。 查阅制度及落实情况。 查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期估及诊疗方案，是否进行定期评估并根据患进行评估改进。 者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案(新建医院可不查)。
(二) 检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、
临床有效性、合理性;是否有诊断延迟、重复检2.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗科室查、不合理检查。检查疑难病例、死亡病例、质量。 质量术前讨论、交接班纪录。检查治疗方案是否管理 科学、高值耗材和贵重药品使用是否合理。 现场查阅运行病历，核查三级医师查房3.落实三级医师负责制，加强医疗质量管理。 记录(新建医院可不查) 检查抗菌药物管理制度。 4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床办法》，正确、合理使用抗菌药物。 应用的合理性(新建医院不查) 查阅手术资格准入、分级管理、重大手 5.按照卫生部《医疗机构手术分级管理办法(试行)》与临床流程术报告审批制度及落实情况; 要求，手术科室实行手术医师资格分级授权管理、重大手术报告审批查阅运行病历，核查相关制度的执行情制度。 况(新建医院不查)。
检查运行病历中围手术期质量控制和医 患沟通制度的落实情况，重点核查术前讨论6.加强围手术期质量控制，尤其是术前讨论、手术适应症、手术和术后记录的内容。检查运行病历中术前、风险评估、手术安全核查、操作规范、术后观察及并发症的预防与处术中、术后各项质量控制情况，重点核查术理、医患沟通制度的落实等。 前诊断、手术适应症、手术前查对、术式改变及时告知、术后监护等执行情况。 4
7.按照卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标现场查看，医院实行麻醉与镇痛医师资
准，麻醉工作程序规范，麻醉前、中、后管理措施到位，实施规范的格分级授权管理制度与规范，及主治医师以麻醉复苏全程观察措施。 上职务者，职责落实情况。 8.按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等要求，查看调剂室药品管理，麻、精、毒性及
规范特殊药品管理 高危药品的管理等情况。 抽查至少10份处方，查看处方书写(新
9.按照《处方管理办法》等要求，规范处方管理。 建医院可不查)。 10.每病区均应设置抢救室。抢救室应配备监护仪、负压吸引装置、 现场查看。 吸氧装置等设备设施。 现场抽查考核、查看有关记录及培训合 19.医护人员应经过严格的专业岗位培训并考核合格。 格证。 现场查阅运行病历，重点检查与医疗质 20.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度。 量和患者安全相关制度及救治措施落实情 况。 现场查阅临床路径病种病例入组率、变 21开展临床路径工作 异率、出径率等资料及相关管理制度。 查阅病历。未经批准擅自开展相应技术
(三) 单项否决 ★1.医院开展二类以上医疗技术应经过省卫生厅审批 医疗 技术 查阅病历、资料、诊疗科目，现场考核。 2.达到二级妇幼保健院医疗技术水平。 查阅护理管理体系架构图、单位任命文1.根据医院的功能任务，建立了完善的护理管理组织体系 件、护理管理人员岗位职责。 按照标准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确。 2.按照《护士条例》和《临床护理实践指南》等实施护理管理工
(一)
六、抽查护理部、病区相关文件或手册 作。制定符合医院实际的护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、护理 护理管理护理技术操作规程等。 组织 管理 查阅护理部护理工作长期规划、年度护
3.医院有护理工作长期规划、年度计划;护理管理部门实行目标理工作计划。病区护理工作年度计划、目标管理责任制。 管理责任书。 5
查阅护理部、病区年度优质护理服务实
1.有年度优质护理服务实施方案及目标，知晓率≥100%。医院有施方案、保障制度及措施。 推进优质护理服务的保障制度及措施。 访谈主管院长、护理部主任、护士长、
(二) 不同层级护理人员，知晓率≥80%。 优质护理实施优质护理服务病区名录、数量，未 2.优质护理服务病区覆盖率不低于80%。 措施 达标不得分。 3. 依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分查阅医院分级护理制度，访谈护理人员 掌握及落实情况。 级护理制度，护理人员掌握分级护理内容。 查阅护理部、病区文字资料。 1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核制度。
2.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规 查阅护理部、病区文字资料及落实情况。
(三) 定。 护理查阅护理部全院护士名册;现场查看病人力 3.按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员。 区护理人员配置情况。 资源查阅护理部、病区相关资料及落实情况。 4.有护理人员在职教育培训计划与考核制度。 管理 查阅护理部全院护理人员档案及相关内
5.建立全院护理人员业务技术档案。 容。 1.认真贯彻落实《河南省医疗机构护理核心制度》，实行护理质量 现场检查护理核心制度落实情况。 追踪及持续改进。 现场查看病区护理人员排班和危重患者2.优质护理服务病区实行责任制整体护理模式，执行“护士包病 分级护理落实情况。 人”的排班方式。
(四) 现场访谈责任护士对危重患者病情掌握
3.护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。 情况，随机抽考护理技术操作。 临床4.制定符合医院实际的疾病护理常规、技术操作规范、工作流程护理 查阅护理部、病区相关资料。 及应急预案。 质量查阅护理部、病区相关资料。 5.制定医嘱核对及处理流程。 管理 查阅护理部、病区相关资料。 6.制定患者围手术期评估制度。 查阅护理部、病区相关资料。 7.制定护理文件书写标准及质量考核标准。 查阅护理部、病区相关资料。 8.建立非惩罚性护理不良事件报告制度。 6
1.制定并实施了手术室管理制度、工作制度、岗位职责、操作常
(五) 查阅护理部、手术室相关资料。 规。 手术查阅护理部、手术室相关资料及落实情 2.有手术安全核查制度、手术患者交接制度，并能够有效执行。 室护况。 理 质量查阅护理部、手术室相关资料。 3.建立与医师、患者的良好沟通机制，满足临床工作和患者需要。 管理 1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》规定，设置临床实验室，
能开展临床血液学、体液学、临床化学、免疫学和临床微生物学检验查看相关资料，提供检验项目目录。 等。暂不能独立开展的病理科、输血科相关检验项目可与合格实验室或医疗机构签订相关服务合同，由其提供服务。 2.按照集中、统一的原则，建立临床实验室各项规章制度和标准。 查看规章制度和标准及执行情况。 3.有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规 查看相关SOP文件及维护记录。 程。 4.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开 现场查看。 展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。 5.临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，
(一) 现场抽查。
七、保证质量。 临床6.临床检验实验室制度健全，布局与流程安全、合理，符合医院实验医技
感染管理和生物安全要求，建立实验室生物安全管理小组，依照《病现场查看布局和流程，安全操作及废弃室管管理 原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度及安全操作规程，物标本管理不达标不得分，相关制度不健全、理 并组织实施有相关生物安全标志;配置有安全设备(二级生物安全柜无生物安全标志、设备和无职业暴露处置预等)及个人防护用品;对生物安全防护工作有记录，并执行医院感染案。 管理制度和消毒隔离制度，执行标准预防，避免了职业暴露。 7.临床检验项目满足临床需要，提供24小时急诊检验服务。 现场查看急诊检验记录。
8.落实了质量管理与持续改进制度，开展了室内质控、参加了室 查看有质量管理小组、方案和全面质量间质评。未开展质控的临床检验项目或科研项目，不得向临床出具过管理与改进记录。 检验报告。 现场检查实验室质内控制、质间控制、9.室间质评、室内质控符合要求，检验报告及时、准确、规范，
报告单及有关记录。 有审核制度。 7
查看仪器设备是否合格，是否有保养操
10.遵守设备操作规程，定期校准并及时淘汰不合格的设备 作规程、校准、保养记录。 试剂。 11.有传染病疫情上报制度及流程、有危急值报告制度与流程，报 查看制度及报告记录。 告记录及时、规范、完整。 ★12.建有HIV快速检测点。 未建或未通过验收单项否决 1.执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《河南省医疗 机构血库基本标准》的规定和要求。有合格专业技术人员满足业务工现场查看。 作需要。输血科布局、流程合理，独立设置，有配血室、实验室、储血室等功能区,业务用房面积≥80㎡。
(二) 现场查看 临床对于血库、微生物检验暂不能提供服务2.输血科血液管理规范，做好血液入库、贮存和发放管理。 输血的，可与有合格医疗机构签订相关委托协议并由其提供及时服务，可视为符合 管理 查看组织文件、制度及活动记录 3. 成立生物安全小组，建立相关制度并组织实施 4.落实输血相容性检测的全面质量管理与改进，参加省级以上室
查相关资料。 间质评 现场查验《大型医用设备配置许可证》， ★1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射《放射诊疗许可证》和《辐射安全许可证》诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可等证件等。
(三) 证》、《大型医用设备配置许可证》等。 未取得许可单项否决。 医学现场查验医学影像科设置，相关医师资
2.专业设置、人员配备及设备、设施符合医院功能任务要求，满影像格、岗位培训记录和影像设备24小时规范急足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。 管理 诊检查服务。 3.实施医学影像质量控制，影像学检查合理，执行技术操作规范， 现场查看有关资料。 开展临床随访，定期进行质量评价。 4.保证医学影像资料质量，诊断报告及时、规范、准确，建立上现场查看医学影像质量管理、相关制度
级医师审核、临床随访、定期质量评价制度。 及落实资料和诊断报告单。 5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求，防护措施 符合规范，射线有害标识明显，患者影像检查过程中有放射防护，提现场查看。 供有保护患者隐私的措施。 8
现场查看患者检查流程和随访患者。
6.B超室管理规范，服务到位。
1.成立医院感染管理委员会，由院长(或主管医疗的副院长)担查阅医院文件、资料，符合要求得本项
(一) 任主任委员，医院感染管理委员会成员符合要求。 相应分值。
八、医院2.医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员参加会议。定期 医院感染 查阅医院文件、资料，符合要求得本项研究、协调和解决本院有关医院感染管理工作的具体问题(>2次/季管理相应分值。 感染度)。 组织3.健全医院、医院感染管理科和临床科室三级医院感染管理组织查阅医院文件、资料，符合要求得本项管理 建设 体系和医院感染管理责任制。 相应分值。 4.设立由医院院长(或主管医疗工作的副院长)直接领导的医院查阅医院文件、资料，符合要求得本项 感染管理科。医院感染管理科独立设置、定位明确。 相应分值。
(二) 专职医院感染管理专职人员应持有省级以上卫生行政部门医院感染管核查专业岗位培训证。 人员理专业岗位培训合格证。 继续教育 1.依据《医院感染管理办法释义及使用指南》要求，结合医院实
(三) 查看各项规章制度和年度工作计划。 际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度。 规章 制度
2、医院感染管理科有年度工作计划，并依据计划开展各项工作，及工查看各项规章制度和年度工作计划。 有实施、有评价、有总结、有分析、有反馈。 作计划 1.开展有效的前瞻性全面综合性监测;有监测、分析、总结及反
查相关科室资料。 馈。
(四) 2.每年至少进行一次患病率调查;有计划、实施、总结、反馈。 查相关科室资料，每一项不合格扣1分。 日常3.开展目标性监测;定期进行分析、反馈、效果评价，有阶段总查相关科室资料，符合要求得本项相应监测 结和终结报告。 分值。 工作 4.医院感染病例上报及医院感染暴发报告。 查相关科室制度及上报资料。 9
5.按要求开展各项环境卫生学检测。 查相关科室制度及检测资料。
(五) 1.医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械和查医院感染管理科参与消毒药械、一次
器具的相关证件进行审核。一次性使用医疗器械、器具、物品等须具性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的消毒备卫生许可批件、注册证、卫生许可证、经营许可证。 相关记录。 药械、一次
性使用医疗器查医院感染管理科参与消毒药械、一次2.医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国械、器性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的家有关规定.一次性物品严禁重复使用。 相关记录，未参与管理不得分。 具、物品等的管理
(六) 执行1.按照卫生部《医务人员手卫生规范》要求配备有效、齐全、使手卫用便捷的手卫生设施及用品(包括非手触式流动水洗手、干手设施、现场查看。 生规医用洗手液、手消毒剂等)。 范 现场提问医务人员手卫生知识知晓、操
2.医务人员严格遵循手卫生要求，医务人员手卫生正确率≥95%。 作情况。
(七) 依据卫生部《外科手术部位感染预防与主要控制技术指南(试行)》(卫办医政发〔2010〕有对下呼吸道、胃管、手术部位、导尿管、尿路、血管、引流管部位 187号)等文件要求检查 等主要部位医院感染预防控制的相关制度与措施。 院感 控制
(八) 查看培训计划; 1.有预防多重耐药菌感染措施培训，制定培训计划并落实。 多重2.针对多重耐药菌医院感染的各个环节，制定并落实医院感染管查阅管理文件; 耐药理的规章制度。 菌 3.有对多重耐药菌控制、落实的有效措施，包括手卫生、隔离、现场查看防控措施。 医院无菌操作、保洁与环境消毒等。 10
感染4.有多部门(临床科室、微生物实验室、医院感染管理部门、医现场查看。 务部门、护理部等)共同参与的多重耐药菌管理合作机制，并有具体控制 落实方案。 查医务人员防护制度及防护措施 1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，
(九) 防护措施适宜。 医务2.医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用级别标准，配置核查防护用品配备情况。 人员 完整、充足，便于医务人员获取和使用。 职业查应急预案、演练记录及照片 3.有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织了演练。 安全 管理 4.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶查相关资料。 段分析改进职业防护工作。 1.手术室(22分)： 现场考查
(1)建筑布局合理，区域划分明确;区域内房间设置，人、物和每一项不符合要求扣1分 洁、污流向符合要求。 (2)应分设无菌、一般、隔离手术间。至少有一间百级净化手术 现场考查。 室。每一手术间仅限一张手术床。
(十) (3)根据不同手术室空气净化要求，配置空气消毒或净化设施。 现场考查。 重点(4)外科刷手及手消毒符合要求。 现场考查。 部门 (5)严格执行医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程 建设g和标准预防措施;须对择期手术患者进行抗-HIV、抗-HCV、HBsA等查看有关资料。 与管检测;阳性或特殊感染患者安排在隔离手术间手术。 理 (6)麻醉用具定期清洁、消毒。 查看有关记录。 (7)一次性使用医疗用品和消毒药械管理符合要求。 现场查看。 (8)无菌物品管理符合要求。 现场查看。
(9)定期对灭菌器进行物理、化学、生物学及消毒、灭菌效果和 查看相关资料。 必要的环境卫生学监测。
11
2.人流手术室(
5分)： (1)应分设冲洗室、人流手术间、观察室、处置室等及患者和工逐项检查。 作人员通道;手术间面积符合要求(一张截石位手术床面积≥16m2);设置非手触式流动水洗手、干手设施;医用洗手液、外科手消毒设施配置符合要求。 逐项检查。 (2)手术前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。 3.产房： (1)建筑布局合理，区域划分明确;区域内房间设置，人、物和逐项检查。 洁、污流向符合要求;须分设生理、隔离待产室，生理、隔离分娩室。分娩室面积符合要求，每间使用面积≥22。 ㎡现场查看。 (2)外科刷手及手消毒符合要求。
现场查看。 (3)严格执行医院感染管理和消毒隔离制度。 (4)严格执行本科室医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操 现场查看。 作规程和标准预防措施;产房产前须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测;阳性或特殊感染孕妇须安排在隔离待产室、隔离分娩室。 4.消毒供应中心： 现场查看 (1)建筑布局合理，区域划分明确，洁、污物品流向符合要求。 (2)根据医院规模与工作量，配置必须的设备、设施及符合要求
现场查看 的耗材。 (3)建立健全规章制度、岗位职责、操作规程等，管理规范、科
现场查看 学。 (4)可循环使用器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌操作流程规 现场查看 范。 (5)消毒供应中心统一回收处理所有可循环使用诊疗器械、器具 现场查看 和物品，科室不得在不具备条件下自行处理。 现场查看 (6)各项质量监测，项目齐全、记录详实。 (7)供应各科室包装规范、标识齐全、有效期内的非一次性消毒、 现场查看 灭菌器械、器具和物品。消毒、灭菌合格率100%。 12
(8)压力蒸汽灭菌、低温灭菌的手术器械包、敷料包及消毒的器 现场查看 具、物品须分类、分室、分柜存放，有效期内使用。 (9)使用医院统一采购的一次性使用医疗用品和消毒药械。一次 现场查看 性使用医疗用品无重复使用。 (10)定期进行了灭菌器物理、化学、生物监测消毒、灭菌效果
现场查看 及必要的环境卫生学监测。 ★消毒供应中心应经过省卫生厅或省辖市卫生局验收合格。 未经验收单项否决。 5.重症医学科(NICU)： (1)整体建筑布局合理，区域相对独立，辅助用房充足，区域内
房间设置、人、物和洁、污流向符合要求;设施设备配置齐全，每床现场查看。 建筑面积符合相应要求;具备有良好的通风、采光条件;医疗区域内温度维持在24±1.5℃，相对湿度50%～60%。 (2)实施手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。预防和控制呼吸
机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染;加现场查看、查看有关资料 强对耐药菌感染的管理，对感染和高危因素实行监控。对感染患者依
其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者安置在负压病房进行隔离治疗。 6.感染性疾病科： 规范设置预检分诊点及感染性疾病科门诊;落实了医院感染管理现场查看 和消毒隔离制度。 7.内镜室： (1)从事内镜诊疗和内镜清洗、消毒、灭菌工作的医务人员，接逐项检查。 受过医院感染管理相关知识培训，遵守相关规章制度;诊疗操作、清洗和消毒人员防护用品配备齐全、使用规范。
逐项检查。 (2)患者接受诊疗前进行了抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。 (3)内镜数量及附件(活检钳等)配置与医院规模和诊疗患者人 逐项检查。 数相匹配。 (4)设有单独的清洗、消毒室;专用的流动水清洗槽(5槽或6 逐项检查。 槽)，保持清洗槽清洁;清洗、消毒、灭菌流程及操作方法、消毒剂使用规范;清洗、消毒、灭菌登记项目齐全。 13
查图纸或固定资产帐。计算范围包括医、★1.
在保健业务用房面积不少于500平方米的基础上，按每床建教、研、防、后勤用房。抽样测量核实 筑面积不少于45平方米、母婴同室每床不少于50平方米增加总面积; 不符合要求单项否决
计算公式：净使用面积=建筑面积× ★2. 病房每床净使用面积不少于5平方米、母婴同室每床不少于75%。 6平方米、分娩室面积不少于30平方米。。 不符合要求单项否决
九、 查图纸或固定资产帐 ★3.日平均每诊人次占门诊建筑面积≧3平方米。 医院建筑管理 不符合要求单项否决 ★4.建筑经消防管理部门验收合格 未通过消防验收单项否决 现场查看。 5.医院基本建设符合《综合医院建设标准》要求。 查看图纸、现场;查看房屋建筑、改造
6.有方便病人就诊需要的停车场。 审批文件。 现场查看。 7.医疗用房应满足安全使用要求。
1.有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服现场查看后勤保障管理组织是否健全， 规章制度岗位职责服务流程 务能够满足医疗服务流程需要。 2.水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要，有相关 现场逐项查看。 措施并达到相应指标。 3.严格执行国务院《医疗废物管理规定》和卫生部《医疗卫生机现场查看医疗废物暂存处及科室医疗废 构医疗废物管理办法》等有关规定，有健全的医疗废物管理制度。医物管理情况，查看医疗废物收集、交接台帐，
十、后勤保障 考核工作人员对医疗废物管理制度、职责及疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等应急预案的知晓情况。 符合规范。 4.医院供电系统应满足《综合医院建筑设计规范》要求，锅炉、 现场查看。 压力容器、电梯、发电机等重要设备应建立专项设备档案，管理和维修人员职责明确，必须做到持证上岗。按照技术操作规程工作。 14 查看院容、卫生、绿化、休息椅配置、车 5.医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、辆管理、保洁;诊疗场所采光、照明、通风、硬化、绿化达到医院环境标准要求，院区道路平整、通畅、人车分流防寒、降温、给排水等是否符合要求;卫生清晰。为患者提供温馨、舒适的就医环境。严格控制与降低能源消耗，间卫生、无味、防滑及专供行动不便患者使有具体可行的措施与控制指标。 用的设施等 6.为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配
餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，营养食堂建筑符合操作流程和卫查看相关要求、制度、规定和实施记录;生学要求;有卫生许可证和健康证;保障食品原料、制作和储存的安现场查看操作情况，服务措施及状况 全、可靠。保证饮食卫生安全。医院应具有方便患者的饮水设施，饮 用水必须满足国家饮水卫生标准要求。 查污水处理工作记录，上一年度污水监
7.污水管理和处置符合规定。有专(兼)职人员管理，职责履行测报告 到位，操作记录完善，年度环保部门检测达标。 每处不规范扣1分。 8.安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施满足要 现场查看。 求。 9.重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。 现场查看。
10.医院消防系统和消防设施管理符合国家相关标准，定期培训和 查验设备配备情况和消防部门验收合格演练;医院有高层建筑或消防控制室时，值班人员持证上岗，并能做证明原件和电梯效验证明原件. 到“双岗双配”。 查看有资质单位出具的资产评估报告或 1.注册资金符合要求，保证医院正常运营。 财务审计报告。 不符合要求不得分。 十
一、财务管理 ★2.非营利性医疗机构收入盈余用于自身发展和公益事业，不得查看近三年账目及财务审计报告 用于投资、分红等用途。 不符合要求单项否决。 3.执行规范的财务管理制度。医疗收费标准符合国家规定并公示。 现场查看。
1.建立健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类和诊疗护理 现场查看。 常规、规范、指南及技术操作规程。 十
二、法制建设 2.履行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 现场查看了解。 15
按照《执业医师法》和《医师外出会诊
3.聘请医师来院、医师外出会诊管理规范。 暂行规定》的要求，查看医师外出会诊有关制度、手续等资料(新建医院可不查)。 现场核查所发布的广告及《医疗广告审 4.按照《医疗广告管理办法》的规定发布医疗广告。 查证明》等情况(新建医院可不查) ★5.不得对外出租、承包科室 发现有出租、承包科室单项否决 发现有非卫生技术人员参与诊疗活动单 ★6.不得使用非卫生技术人员参与诊疗活动 项否决。 ★7.依法执业，不得出现医疗欺诈行为 发现医疗欺诈行为单项否决。
★8.无其他违法违规等不良行为。 发现违法违规行为单项否决。 备注(本评审细则中其他未尽事宜)： 请贵院按照专家提出的整改建议进行彻底整改，并将整改报告于
年
月 日前上交至市卫生局医政处。
评审医院名称： 医疗机构负责人(签字)： 专家(签字)： 年 月 日 16
第三篇：妇幼保健机构管理评审(二级)自查报告
**省妇幼保健机构管理评审委员会：
根据《**省医院管理评审实施细则》要求，我院领导积极部署管理评审工作，召开“创建二级优秀妇幼保健院动员大会”提高认识，统一思想，成立了以院长牵头的管理评审工作领导小组及办公室，针对评审标准逐条自查整改，督导落实，使医院的管理工作上了一个新的台阶。医院无《**省医院管理评审否决标准》任意一项情况，基本达到**省二级妇幼保健机构评审要求，下面就我院开展的各项工作，针对管理评审标准及医院管理评审否决标准逐条落实情况向**省妇幼保健机构管理评审委员会报告如下：
一、否决标准执行情况
1、依法执业：我院无违反相关法律、法规及超范围执业、外包、租赁科室情况，无非执业医、护、技人员从事诊疗护理工作，无非法采、供血。
2、医疗安全：我院未发生
一、二级医疗事故。
3、重大事故：无违纪事件发生;财务工作无违法事件;无因管理原因直接造成重大事件;无被卫生行政部门或其他政府职能部门通报批评以及受到行政处罚情况。
4、有关控制指标：完成了卫生行政部门规定的宏观指标;本地区2008年无孕产妇死亡瞒报现象;本地区2008年活产或婴儿死亡漏报低于20%。
二、自查情况
1、机构管理
1.1、依法执业：我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业许可证》合法有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《母婴保健法》、《母婴保健实施办法》、《职业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条理》、《医疗事故处理条理》等法律、法规，每年大于两次。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。建立健全各项规章制度和岗位责任制。
1.2、组织机构和管理：我院管理组织机构设置合理，能够满足医院各项管理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于20%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理执业化进程。院级领导接受社区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。制定工作计划和中、长期发展规划并组织实施。 1.
3、人力资源管理：
1.3.1保健专业卫生技术人员配备不符合评审要求，专业技术人员均具备相应岗位任职资格。各管理部门负责人参加相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继2 续教育制度并组织实施。
1.3.6聘用的三级医师结构合理：临床保健科室聘任医师结构,达不到评审要求。
1.3.7护理人员的数量与梯队结构合理，满足保证护理质量的需要： 其中护理人员占卫生技术人员比例小50%。
医技人员大专以上学历占40%以上, 1.3.8医技人员专业职称不合理,无副主任技师。严格实行岗位职务聘用制，对各类人员实行岗位职务聘任制，对技术人员实行职称评聘分离制。制定了卫技人员配置标准、聘用办法与程序、实际服务能力评价办法与程序，并建立个人技术档案，每两年评价1次。
1.4科研管理：医院制定了科研管理制度，每年投入科研经费超过业务收入的1%，有科研计划，并组织实施。近两来有二项获“国家科研成果奖”。1.5、医疗、医技、药事、输血管理：建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。定期召开会议研究和部署质量安全改进工作，建立医疗风险预警机制，增强反映和处理能力。各相关职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。
1.6、应急管理：有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。各职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。制定突发事件应急预案并组织演练。能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。能及时、妥善处理医院内部3
发生的突发事件。
1.7、信息系统：能够系统、及时、准确的收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。信息系统满足妇幼保健机构管理和医疗保健工作需要，统计符合《**省医疗机构统计规范》。医院信息系统(HIS)符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。信息管理部门有保障信息真实性、准确性、安全性、保密性的检查记录，对存在问题有分析和整改措施。1.
8、财务管理：只设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立帐簿，进行会计核算、编制会计报表。按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。建立规范的经济活动决策机制和程序。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任落实到人。建立医院奖金分配综合目标考核制度。严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。
1.9、建设、设备和后勤保障管理：医院的发展建设符合区域卫生规划和医疗保健机构设置规划。医院的建筑布局体现了“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服保健务流程需要。按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目，万元以上旧房维修应有维修计划及预算资4
料，无危房。对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备均处于完好状态。后勤工作保障 基本满足了临床工作需要。但1.9.7不能为病人提供膳食服务 2.保健质量管理与持改续进2.1保健质量管理：
2.1.1保健综合业务：制定的妇幼卫生规划。制定保健工作计划，并组织实施。每年向同级卫生行政部门和上级指导单位提供当地妇幼保健工作情况分析报告(包括各项指标完成情况、存在的问题及干预措施)。每年开展妇幼卫生流行病学调查≥1项，为制定妇幼群体防治规划和干预措施提供依据;有针对性地开展群体性防治工作≥1项。我院已成为本市妇幼卫生业务与技术培训中心，每年定期对基层开展适宜专业技术培训≥2次，实施妇幼保健项目，解决疑难问题。接收基层妇幼保健人员进修培训。在同级卫生行政部门的领导下，加强母婴保健技术服务及《母婴保健法》法律证件的管理，督导基层贯彻实施《母婴保健法》。每年至少组织一次综合性的规范性孕产妇死亡评审和围产儿死亡评审活动，对疑难典型病例进行讨论。围产保健、孕产妇系统保健和儿童系统保健管理网络健全，有专人负责，任务明确;使用统一的孕产妇保健手册，回收率在80%以上，手册填写完整、规范;孕产妇系统管理率90%以上。儿童保健系统管理率在80%以上。 2.1.2基层指导：有计划、有重点地开展基层指导，基层指导覆盖辖5 区所有乡镇及1/10以上的村，被指导单位的满意率≥80%。指导基层单位开展孕产妇系统管理、儿童保健系统管理、儿童疾病综合管理，2008指导单位占应指导单位的比例≥80%。
2.2妇女保健质量管理与持续改进：按比例设置妇女保健专业人员，从事妇女保健的专业人员占保健专业人员数的30%以上。中级以上技术职称占30%以上。业务用房符合标准，面积≥60㎡。开展婚姻保健、围产期保健、高危妊娠管理、妇女病查治(宫颈病变防治)、青春期保健、更年期保健、妇女营养、乳腺保健、产前筛查、新生儿疾病筛查、产后康复、计划生育咨询指导，并有工作制度和工作常规，有专(兼)职人员，年终有总结。开展婚前保健技术服务，婚检专业人员符合要求，婚检医生经过培训，持证上岗。围产期保健，开展孕前咨询与健康指导，开展孕产期保健，建册率达90%以上，对每位孕妇进行HIV抗体检测，开展孕期营养咨询、指导。建立高危孕妇门诊，有专人负责，对每位孕产妇进行高危筛查，并作好记录，对高危孕妇进行管理，定期进行预约及追踪随访。妇女疾病普查普治率逐年上升。开展更年期保健及疾病防治技术，建立更年期保健档案(个案病历)，定期随访，每年对资料进行统计分析。对高龄孕妇、不良孕产史者开展产前筛查与咨询指导，对筛查阳性孕妇应及时转诊，并随访。有乳腺普查登记记录，对可疑患者进行定期随访，每年对资料进行流行病学统计分析。新生儿疾病筛查率高于全省平均水平。宣传橱柜、妇科检查床、吸引器或中心吸引、红外乳腺透照仪、便携式B超、阴道镜、妇科治疗仪，计算机等设施设备齐全。
6 2.3儿童保健质量管理与持续改进：儿保专业人员占保健专业人员的35%以上，中级以上技术职称占30%以上。有独立的业务用房，业务用房总面积≥60㎡。设有儿童保健系统管理(含健康检查及生长发育评价)、托幼机构卫生保健管理、高危儿管理(其中新生儿神经检查未开展)、营养监测及指导(含微量元素测定)、智力测验、儿童早期综合发展、预防接种、青春期保健、眼保健、口腔保健、听力保健。儿童保健手册建册率城区达80%以上，农村达60%以上，有儿童保健管理资料，儿童
4、
2、1体检率≥90%，有儿童生长发育评价软件。按照《**省托幼机构卫生保健管理办法》对幼儿园进行卫生保健管理。开展高危儿的筛查管理，定期进行预约及追踪随访。营养缺乏病的诊断及防治，开展微量元素测定。开展0～7岁儿童智力筛查。开展眼保健、口腔保健、听力保健，并对资料进行统计分析。儿童系列保健各项设备齐全。
2.4妇幼卫生信息管理：妇幼卫生信息专职人员≥1名，有相对独立的业务用房，业务用房面积≥15㎡。信息管理网络健全，信息资料档案规范，并实行计算机化。能及时收集、整理和分析妇幼卫生信息资料,并做好信息的上报和反馈工作。按照《**省孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡和出生缺陷报告制度》，开展妇幼卫生“三网监测”工作。对基层妇幼保健机构的信息工作进行指导，每年进行1次质量控制，抽查25%乡(镇)中10%以上的村。有开展信息管理的计算机，并联网。2.5、健康教育：有满足实际需要的健康教育人员，有专职或兼职健7
康教育人员。有相对独立的业务用房，业务用房面积≥15㎡。2008年印制各种宣传手册、纸杯等21种10万余份，并放置在院内群众方便可随时取阅处。每月24日定期开设孕妇学校，对每位产妇宣传母乳喂养知识，“三八”“六一”“艾滋病日”等重要节假日上街义诊、宣传医疗卫生知识。电视机、影碟机、照相机、摄像机、投影仪等开展健康教育设备较为齐全。 3.医疗质量管理与持续改进
3.1、建立健全院、科二级质量管理组织：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。各科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。医疗质量管理实行责任追究制。 3.
2、实施全程医疗质量管理与持续改进：制定全面、系统的医疗质量管理和持续改进计划。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，能有效的防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员经考核“三基三严”人人达标。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。
3.3、医疗技术管理:医疗技术管理符合国家有关规定。具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。但医疗技术力量还不足，需要加强建设。对新开展的医疗技术的8 安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。无未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 3.
4、主要专业部门质量管理与持续改进：
3.4.1非手术科室住院患者均有适宜的诊疗计划。诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当。手术科室住院患者均有适宜的诊疗计划。诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当。实行手术分级管理制度，围手术期管理措施到位，麻醉工作程序规范。无合并症的择期手术患者术前住院日不大于3天。根据诊疗常规，合理评价住院患者的诊断、治疗质量和医疗安全相关内容。 3.4.2门诊根据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。3.4.3急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、有效，但因医院业务用房布局门前急诊通道建设不太完善，有待改进。急危重患者抢救成功率较高。急救设备齐全、完好，较好的满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。 3.4.4新生儿重症监护病房设置符合效益原则，人力资源配置专业化，严格执行患者入、出标准。设备、设施以及相关医技科室的服务都能较好的保证临床工作的需要。3.4.5感染病科建设符合规定，有专门部门和人员负责感染病疫情报告工作，并按规定报告。9
3.4.6临床检验实验室设置集中，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一制控，保证质量。贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条理》等有关规定。临床检验项目满足临床需要，能提供24小时急诊检验服务。检验报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。3.4.7病理质量管理与持续改进：病理工作能满足临床工作需要，建立并执行标本核对制度。病理报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。3.4.8医学影象专业设置及设备是、设施满足临床需要，能24小时提供急诊检查服务。医学影象资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。环境保护与个人防护达到标准。 3.4.9药学科贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《处方管理办法(试行)》等有关规定。药品供应满足临床需要，部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时人性化的服务。按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、储存与使用，有严格的使用规范于程序，有安全保证措施。3.4.10有独立的输血科，落实《输血法》和《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。无非法擅自采血事件发生。满足临床24小时用血需要。制定并实施了控制输血感染的方案。能很好的掌握输血适应症，科学、合理用血。3.4.11医院感染科布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求，落实院感染的检测、报告制度。认真落实《医院感染管理规10
范》、《消毒技术规范》，加强对医院感染控制重点部门的管理。全院医务人员均严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。医院有医疗废物管理的规章制度，医疗废物按国家规定分类收集，密闭运送。有污水管理制度、处理设施及专人负责，污水排放符合国家标准。按规定可重复使用的医疗器械严格的消毒或灭菌。一次性使用无菌医疗用品使用、存放符合国家标准。合理使用抗菌药物，未开展耐药菌株检测。医院有职业暴露感染后的紧急预案、措施及登记制度。有职业暴露防护的专项经费。
3.4.12病案管理贯彻落实《医疗事故处理条理》、《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。医疗文书书写及时、准确、完整、规范。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度。建立病案管理制度。为医疗、教学、科研提供相关服务。按规定为患者或其他代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。 3.5、护理质量管理与持续改进：根据我院功能任务，有健全的护理管理组织体系，责任明确。护理管理部门结合医院实际情况制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。设有以护理副院长领导下的护理部主任为组长的护理质量管理委员会，科室有以科护士长为组长的一级护理质量控制小组, 并有计划、有目标的实施护理质量管理及质量控制工作，有明确的工作任务，并按职责要求完成质量控制。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确的要求。对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质11 量与患者安全的需要。制定了紧急情况下的护理人员资源调配预案， 但由于条件床位与护士之比还达不到评审要求。有“三基三严”培训计划，院内年培训率达100%，院外培训率≥15%。护理部具备护理科研能力。有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件。护士按照《病历书写基本规范(试行)》进行护理文书书写，每月有一次质量评审。制定落实了基础护理质量评审标准，基础护理合格率达≥90%。临床护理工作体现了人性化服务，体现患者知情同意权与隐私权。基础护理与等级护理的措施到位。有护理安全管理制度及措施，制定并实施护理缺陷报告和管理制度，完善专项护理质量管理制度，能够应对护理差错评审的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。护理部对急诊科、重症监护病房、手术室等部门重点管理，定期检查、改进。保证了对危重患者实施安全的护理操作。能为患者提供适宜的康复和健康指导。保证各种医技检查的护理措施到位。能按常规落实危重患者护理，措施具体，记录规范完整。产房、供应室、手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求，根据医院需要制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规;制定应急预案，科室每年组织1次演练;每月征求临床手术科室的意见，并有相应的记录。但由于条件有限3.5.7.1手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求：其中手术间、器械间、药品间，由于业务用房有限，没有严格区分。
3.5.8产房管理：手术间、器械间、药品间，由于业务用房有限，没有严格区分。
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4、医疗安全 4.1、医疗服务安全：医院开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。针对所发生的医疗事故、医疗事故争议进行分析，发现存在的医疗安全隐患，提出相应的整改措施。制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。有防范非医疗事故因素引起的意外伤害事件的措施。有保护医务人员职业安全的措施。
4.2、建筑、设备、设施安全。设备、设施安全运转，无漏电、漏气、漏水等。消防设备齐全，通道通畅，标志醒目，专人管理，并设有消防预警系统。有自备发电配送电能力，保证重点部门的用电需要。医院绿化总体布局合理，维护良好，绿化面积占总用地面积的小于10%。 4.
3、危险物品及要害部门安全。建立了医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度。有处理放射事故等意外事件的预案。加强重要部门的安全管理。
5、医疗保健服务
5.1、维护患者的合法权益。能提供多层次的医疗保健护理服务，满足患者不同层次的需要。尊重患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，按照法律、法规、规章等有关规定进行手术、检查、特殊治疗等。均获得患者的书面知情同意书，很好的保护了患者的隐私。按照《**省医疗服务信息公示制度(试行)》、《省卫生厅关于做好医疗服13 务信息公示工作的通知》要求，及时上报医疗服务信息。定期召开座谈会及落实患者反馈意见。及时、妥善处理和反馈患者的投诉。定期收集病人对医院服务中的意见，并能及时得以改进。
5.2、规范服务行为和医德医风。能做到尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务。有医德医风建设的制度、奖惩措施。无使用无批号、过期、变质、失效药品，无未经批准擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。医院制定廉洁行医的规定和制度，有督察措施。无各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。无通过各种渠道收取回扣或提成。落实首诊负责制。患者和社会对医疗保健服务满意度 ≥90%。
5.3、服务环境和服务流程。门诊设有就诊咨询、导医台以及其他便民措施。服务环境和设施清洁、舒适，医院标识清楚、醒目。医院布局合理，缩短患者等候时间。采取措施提高医技科室工作效率，大大缩短了出具检验、检查报告时间。会诊医师按规定及时到位。 5.
4、严格价格管理，杜绝了不合理收费：无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。无帐外帐和“小金库”等现象。严格执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。建立了价格公示制、查询制、费用清单制。患者费用结算便捷。
6、工作绩效
14 6.1社会效益：在服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困山区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，并积极参加政府组织的社会公益性活动。承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民的健康意识。 孕产妇死亡率、新生儿破伤风发生率逐年降低，并控制在规定范围以内;孕产妇保健覆盖率、孕产妇系统管理率、住院分娩率、高危孕产妇住院分娩率、新法接生率逐年提高。乡镇卫生院产科建设全部合格，剖宫产率高于40%以内。婴儿及5岁以下儿童死亡率、低出生体重发生率、5岁以下儿童中重度营养不良患病率、出生缺陷发生率逐年降低，并控制在规范要求以内;儿童系统管理率、7岁以下儿童保健覆盖率、托幼机构卫生保健管理率、母乳喂养率逐年提高。
6.2工作效率：2008年门诊人次同比增加4.5%;出院人次同比增加15.2%;妇女保健、儿童保健年门诊人次分别比上一增加。平均住院日≤8天，病床使用率104.9%。药品收入占总收入比例≤35%;医疗服务收入占业务收入百分比上升;保健服务收入上升;百元业务收入的业务支出同比下降，每职工平均业务收入较上增长;资产负债率≤35 %，固定资产增长率不超过业务收入增长率，百元固定资产业务收入≥1;有专职核算员，进行医院科室成本、项目成本核算，对医院各项成本支出有预算;严格执行《卫生部印发〈关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定〉的通知》，医务人员的收入未与科室经济效益挂钩。
第四篇：二级甲等妇幼保健院申请
xx市/县妇幼保健院文件
x妇保[2011]?号 ★xxx市/县妇幼保健院 关于申报二级甲等妇幼保健院评审的
申请
xxx市/县卫生局：
xxx市/县妇幼保健院经过近几年的努力，特别是5.12大地震后，在xxx的大力援建下，始终坚持“以病人为中心、质量建院、人才立院、科技兴院”，抓质量、强服务，重管理，在医疗和妇幼卫生保健，特别是在降低孕产妇死亡率和婴幼儿死亡率等方面均取得了令人瞩目的成绩。目前我院已迁入新址，住院床位xx张，医疗设备精良，在医疗质量、科研、教学、制度建设、人才培训等方面取得了长足进步。 为进一步提高医院管理水平，提升我院医疗保健技术水平和服务能力，更好地为本地区广大妇女儿童的身体健康服好务，特申请申报xx省二级甲等妇幼保健院的评审。
望批准!
二xxx年x月xx日
主题词：申报二甲
抄报：xx局长xx副局长
报送: 卫生局办公室xx科
xxx市/县妇幼保健院xx年x月xx日
第五篇：妇幼保健院妇幼保健工作计划
一月
1、上报2009年“降消”项目、妇女健康行动、农村孕产妇住院分娩补助项目、农村妇女“两癌”检查项目执行情况总结;
2、起草《湖北省苯丙酮尿症患儿特殊奶粉补助项目实施方案》，协助省残联起草《贫困智力残疾儿童抢救性康复项目实施办法》，并组织实施;
3、起草《湖北省高危儿管理工作规范》,并组织专家讨论;
4、起草2009年妇幼保健机构管理评审工作报告，协助省卫生厅召开妇幼保健机构管理评审委员会会议;
5、汇总上报国家2009年农村住院分娩补助项目、农村妇女“两癌”检查项目报表;
6、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核;
二月
7、起草《关于加强出生医学证明管理的通知》;
8、完成国家“三网监测”网上直报及审核;
9、汇总妇幼卫生年报、“降消”项目、新生儿疾病筛查、农村孕产妇住院分娩补助、农村妇女“两癌”检查、妇女健康行动季报表，并下发简报;
10、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核;
三月
11、起草《湖北省重大公共卫生专项妇幼卫生项目督导方案》，并组织专家讨论;
12、起草《农村妇女增补叶酸预防神经管畸形项目管理流程》，建立相应的信息管理制度;
13、起草《湖北省产前筛查工作实施方案》，并组织专家讨论;
14、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核;
四月
15、协助省卫生厅召开全省妇幼卫生工作会议;
16、协助省卫生厅筹备湖北省妇幼卫生信息平台建设招标工作;
17、协助省卫生厅开展新生儿听力诊断机构评审;
18、开展重大公共卫生专项妇幼卫生项目督导检查;
19、起草《湖北省县级产科质量考核标准》,并组织专家讨论;
20、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核;
五月
21、协助省卫生厅开展妇幼卫生信息平台建设招标工作;
22、开展2010年上半年妇幼卫生统计、“三网监测”省级质控工作;
23、汇总国家“三网监测”报表并完成网上直报;
24、汇总妇幼卫生年报、“降消”项目、新生儿疾病筛查、农村孕产妇住院分娩补助项目、农村妇女“两癌”检查项目、省级妇女健康行动季报表，并下发简报;
25、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核;
六月
26、起草《湖北省托幼机构卫生保健实施细则》，并组织实施;
27、起草《湖北省产前筛查与产前诊断技术规范》，并组织专家讨论;
28、举办托幼机构卫生保健技术培训班;
29、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核;
七月
30、召开全省妇幼卫生信息工作会议;
31、配合省卫生厅开展爱婴医院省级评估;
32、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核;
八月
33、组织妇幼保健机构管理评审及妇幼保健重点专科申报工作;
34、开展中澳儿童保健、儿童疾病综合管理项目省级督导;
35、举办高危儿管理技术培训班;
36、汇总国家“三网监测”报表并完成网上直报;
37、汇总妇幼卫生年报、“降消”项目、新生儿疾病筛查、农村孕产妇住院分娩补助项目、农村妇女“两癌”检查项目、省级妇女健康行动季报表，并下发简报;
38、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核;
九月
39、开展母婴保健法律证件管理及《湖北省托幼机构卫生保健实施细则》督导检查;
40、开展县级孕产妇急救中心考核评估;
41、组织专家开展妇幼卫生信息系统建设中期评估工作;
42、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核;
十月
43、开展预防艾滋病母婴传播工作督导;
44、开展2010年省级妇幼保健重点专科评审工作;
45、举办全省孕产妇死亡评审会及新生儿死亡评审会;
46、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核;
十一月
47、协助省卫生厅开展妇幼卫生工作综合检查，含妇幼保健机构建设、农村孕产妇住院分娩补助、妇幼信息管理、新生儿疾病筛查、预防艾滋病母婴传播、母婴保健法律证件管理等妇幼卫生主要工作;
48、开展2010年妇幼保健机构管理评审工作;
49、完成国家“三网监测”网上直报及审核;
50、汇总妇幼卫生年报、“降消”项目、新生儿疾病筛查、农村孕产妇住院分娩补助项目、农村妇女“两癌”检查项目、省级妇女健康行动季报表，并下发简报;
51、开展2010年下半年妇幼卫生年报及“三网监测”质量控制;
52、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核;
十二月
53、起草2010年重大公共卫生专项妇幼卫生项目执行情况总结报告;
54、起草妇幼保健机构管理评审工作报告，筹备妇幼保健机构管理评审委员会会议;
55、提交2010全省妇幼卫生核心信息报表及分析报告;
56、组织专家验收妇幼保健信息平台建设;
57、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核
(保健部)