儿童支气管哮喘68例临床诊断及治疗分析
支气管哮喘是一种涉及多种炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分参与, 以气道高反应性和慢性气道炎症为特征的多基因遗传异质性, 变态反应疾病。儿童处于生长发育过程, 各年龄段哮喘儿童发病机制涉及呼吸系统解剖、生理、免疫、病理、遗传、病毒感染, 环境, 营养等诸多学科, 哮喘的临床表型不同, 对药物治疗反应和协调配合程度等的不同, 哮喘的诊断及治疗方法也有所不同。现综合分析68例儿童哮喘的临床诊断及治疗特点, 以期探索其中对早期诊断, 确定诊断和治疗有提示价值的临床特征。
1 资料与方法
1.1 一般资料
按照2006年全球哮喘防治创议GINA的诊断标准, 依据循征医学理论, 对我院2010年1月1日至2011年12月31日收治的68例儿童哮喘患儿进行回顾性分析, 其中男38例, 女30例, 年龄2～12岁, 5岁以下42例 (61.7%) , 男女之比1.26∶1;病程6个月～10年。根据病史和临床表现, 将患儿分为2组: (1) 哮喘急性发作组:42例, 男23例, 女19例, 年龄2个月～12岁, 平均7.2岁。患儿入组研究前, 无免疫治疗史及类固醇用药史。按临床表现, 肺功能等指标分为轻度18例和中重度24例2组。 (2) 哮喘缓解期组:26例, 男14例, 女12例, 年龄3～12岁, 平均年龄7.5岁。患儿入组研究前均经普米克200～600ug/kg吸入治疗6个月以上, 且近3个月无哮喘急性发作。每组患儿性别、年龄、体重及病程经统计学处理无显著差异。
1.2 方法
所有病儿均进行详细询问病史, 诱发因素, 发作特征, 应用药物及疗效, 过敏史, 家族哮喘病史, 体检、检查血常规、胸部X线、CT检查, 肺功能测定 (FEVI, 支气管舒张试验, PEF每日变异率) , 过敏状态检测 (变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定) , 气道无创炎症指标检测 (痰或诱导痰中嗜酸性粒C检测) , 血气分析。
(1) 临床表现:68例儿童哮喘患儿主要病史和临床表现见表1。 (2) 辅助检查:见表2。 (3) 诊断依据:根据2006年全球哮喘防治创议 (GINA) 的诊断标准, 即患儿的病史、症状及辅助检查结果确定。 (4) 临床治疗:哮喘的治疗目标: (1) 达到并维持症状的控制; (2) 维持正常活动, 包括运动能力; (3) 使肺功能水平尽量接近正常; (4) 预防哮喘急性发作; (5) 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应; (6) 预防哮喘导致的死亡。
哮喘急性发作组:主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应, 在原基础上进行个体化治疗。如哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后, 仍处于哮喘持续状态, 以及迅速发展为呼吸衰竭, 出现危及生命的哮喘发作患儿, 立即置于良好的医疗环境中, 供O2以维持血氧饱合度在0.92～0.95以上, 进行心肺监护, 监测血气分析和通气功能。 (1) 吸入速效β2受体激动剂:使用氧驱动 (氧气流量6～8L/min) 或空气压缩泵雾化吸入, 第1小时可每20分钟1次, 以后根据病情每1～4h重复吸入治疗。药物剂量:每次吸入沙丁胺醇2.5～5mg或特布他林5～10mg。如上述治疗无效, 静脉应用β2受体激动剂, 药物剂量:沙丁胺醇15ug/kg缓慢静脉注射, 持续10min以上;病情严重需静脉维持滴注时剂量为1～2ug/ (kg·min) [≤5ug/ (kg·min) ], 同时作心电图, 血气, 电解质等监护。 (2) 糖皮质激素:药物剂量:口服泼尼松1～2mg/ (kg·d) ;重症患者可静脉注射琥珀酸氢化可的松5～10mg/kg·次, 或甲波尼龙1～2mg/kg·次, 根据病情可间隔4～8h重复使用, 可选用雾化吸入布地奈德悬液1mg/次, 每6～8小时用1次。 (3) 抗胆碱药:对β2激动剂治疗反应不佳的重症患者应尽早联合使用。药物剂量:异丙托溴胺, 每次250～500μg, 加入β2受体激动剂溶液作雾化吸入, 间隔时间同吸入β2受体激动剂。 (4) 氨茶碱:对危重哮喘患者可选择使用。药物剂量:负荷量4～6mg/kg (≤250mg) , 缓慢静滴20～30min, 继之根据年龄持续滴注维持剂量0.7～1mg/ (kg·h) 如已口服氨茶碱者, 直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法, 每6～8小时缓慢静脉滴注4～6mg/kg, 同时监测氨茶碱血药浓度。 (5) 硫酸镁:对危重哮喘患者可选用。药物剂量:25～40 (mg/kg·d) (≤2g/d) , 分1～2次, 加入10%葡萄糖溶液20mL缓慢静脉滴注 (20min以上) , 酌情使用1～3d。如过量可静注10%葡糖糖酸钙拮抗。 (6) 如儿童哮喘危重状态经氧疗, 全身应用糖皮质激素, β2受体激动剂等治疗后, 病情继续恶化者, 应及时给予辅助机械通气治疗。经上述治疗措施, 本组患者均取得良好疗效, 进入临床缓解期。为巩固疗效, 维持病情长期稳定, 提高生命质量, 坚持每日定时测量PEF, 监测病情变化, 记录哮喘日记, 注意哮喘先兆, 及时使用应急药物;病情缓解后, 继续使用长期控制药物, 制定控制治疗方案, 定期评估, 治疗并存疾病, 采用有效预防措施, 保持病情长期控制和稳定。
哮喘缓解期组:哮喘控制治疗应越早越好, 坚持长期, 持续、规范、个体化治疗原则, 防止症状加重和预防复发, 如避免触发因素、抗炎, 降低气道高反应性, 防止气道重塑, 并做好自我管理。根据2006GINA方案中, 第1、2级合并为轻度哮喘, 第3级为中度哮喘;第4、5级合并为重度哮喘。 (1) 轻度哮喘:首选低剂量吸入糖皮质激素气雾剂 (ICS) , 包括二丙酸倍氯米松 (BDP, 必可酮) , 布地奈德 (BUD, 普米克) , 氟替卡松 (FP, 辅舒酮) 。低剂量是指的上三药均为100～200ug/d, 婴幼儿需用储物罐吸入。或选抗白三烯类药物, 如顺尔宁。青少年每晚睡前10mg, 6～14岁每晚睡前5mg, 2～5岁每晚睡前4mg, 口服方便, 依从性好。按需使用β2受体激动剂。 (2) 中度哮喘:首选低剂量ICS+LABA吸入即联合疗法, 包括小剂量舒利迭 (沙美特罗50μg+氟替卡松100μg) , 小剂量信必可 (福莫特罗4.5μg+布地奈德80μg) 。或用中、高剂量ICS (200～400μg/d为中剂量, >400μg/d为高剂量) 。或用低剂量ICS+抗白三烯类药物。缓释茶碱长期服用, 亦需定期复查茶碱血浓度, 长期应用范围有限。按需使用速效β2一受体激动剂。 (3) 重度哮喘:中高剂量ICS+LABA吸入即联合疗法。包括:中剂量舒利迭 (沙美特罗50μg+氟替卡松250μg) , 中剂量信必可 (福莫特罗4.5μg+布地奈德160μg) , 大剂量舒利迭 (沙美特罗50μg+氟替卡松500μg) , 再加抗白三烯类药物 (顺贝宁) 。或加口服糖皮质激素 (最低剂量) , 或加抗IgE抗体治疗 (价格昂贵, 应用范围有限) , 按需使用速效β2-受体激动剂。
1.3 结果
哮喘急性发作组患儿经上述治疗措施, 均取得满意疗效, 进入临床缓解期和长期控制治疗阶段。哮喘缓解期组患儿, 根据患者当前哮喘控制水平和当前治疗方案, 制定个性化的书面个人哮喘管理计划, 建立患者和医生间的伙伴关系, 识别危险因素, 评估治疗和监测哮喘, 哮喘急性发作时及时有效的处理, 本组患儿95%以上取得良好的哮喘维持控制和稳定。
2 讨论
哮喘已成为最常见的慢性疾病之一[1], 全世界大约有3亿患者, 而且其患病率仍在上升, 尤其在儿童。哮喘的诊断常可以根据患者的症状和病史确定。测定肺功能可以确定气流受限的严重程度, 可逆性及变异情况, 帮助明确诊断哮喘。用肺量仪测定气流受限情况及其可逆性是确定哮喘诊断优先选用的方法。给予支气管扩张剂后FEV1上升≥12% (或≥200mL) , 提示存在支持哮喘诊断的可逆性气流受限, 但多数哮喘患者并不是每次测定时均显示存在可逆性, 因此最好重复测定。峰流速 (PEF) 测定可作为诊断和监测哮喘的重要手段。PEF的测量结果最好是用患者自己的峰流速仪与其以前测量的最佳值比较。吸入一种支气管扩张剂后, PEF改善达到60L/min (与用药前比较≥20%) 或昼夜PEF变异超过20% (如果日间测2次, 变异超过10%) , 提示哮喘诊断。对有哮喘症状但肺功能正常的患者, 测定其对胆碱, 组胺, 甘露醇, 或运动激发等的气道反应性, 可以帮助确立哮喘。过敏源皮肤检查或测定血清特异性IgE可增加诊断哮喘的可能性[2], 以及在具体某一患者确定导致哮喘症状的危险因素。同时应注意与以下疾病的鉴别: (1) 咳嗽变异性哮喘;以慢性咳嗽 (常在夜间发生) 为唯一或主要症状, 测定肺功能改变及气道反应性, 尤其重要[3]。 (2) 运动诱发支气管痉挛:8分钟跑步方案运动检查可明确诊断哮喘。 (3) 5岁以下儿童:不是所有喘息的年幼儿童都是哮喘。在此年龄组, 哮喘的诊断必须依靠临床判断, 并应随着儿童生长定期复查[4]。哮喘的长期控制治疗是治疗哮喘的关键。哮喘治疗的调整是在以患者哮喘控制水平变化为主导的一个持续循环过程中进行, 主要环节包括评估哮喘控制水平, 治疗以达到哮喘控制, 监测以维持哮喘控制[5]。医生和患者及其家庭看护者应该共同制定一个医疗上恰当而可行的书面的个人哮喘管理计划, 识别危险因素, 减少对其暴露, 为维持控制, 并确立最低阶梯和治疗剂量, 以达到花费最小和安全性最大化, 必须进行连续监测及评估。通常情况下, 患者应该在初次就诊后1～3个月复诊, 以后每3个月复诊1次。一旦出现加重, 应在2周至1个月内就诊。药物的调整应遵循以下步骤: (1) 在执行目前治疗方案后, 若哮喘未获控制, 则需要升级治疗。一般情况下, 在1个月内应看到病情改善。但应首先审核患者用药技术, 依从性和危险因素避免情况。 (2) 如果哮喘获得部分控制, 则考虑升级治疗, 取决于是否有更有效的治疗方案, 可能采取的治疗方案的安全性和花费以及患者对获得此水平控制的满意程度。 (3) 如果哮喘控制维持了至少3个月, 则逐渐减少治疗以降级。目标是将治疗药物降至能够维持控制的最低水平。即使获得控制后, 监测仍然是必要的。因为哮喘是一个变化的疾病, 必须根据失控情况对治疗方案进行周期性的调整、症状加重或恶化提示失控。
摘要：目的 探讨儿童支气管哮喘临床诊断及治疗进展。方法 对我院2010年1月1日至2011年12月31日收治的68例儿童哮喘患儿进行回顾性分析。结论 哮喘的诊断可以根据患者的病史及症状确定, 测定肺功能、气流受限情况及其可逆性, 峰流速测定可辅助诊断。哮喘的长期控制治疗是关键。
关键词：儿童哮喘,肺功能,峰流速,长期控制治疗
参考文献
[1] 全国儿童哮喘防治协作组.中国城区儿童哮喘患病率调查[J].中华儿科杂志, 2003, 41:123～127.
[2] 向莉, 熊珍谊, 任亦欣.哮喘儿童血清变应原特异性IgE分布特征[J].首都医科大学学报, 2005, 26 (5) :577～581.
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[5] 中华医学会儿科分会呼吸学组.中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘防治常规[J].中华儿科杂志, 2004, 42:100～106.
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