科室不良事件个案分析

第一篇：科室不良事件个案分析

科室上半年不良事件分析

干三科上半年不良事件总结分析

为发现工作中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益，科室据医院制定的非惩罚性、主动报告的原则，鼓励科室人员主动上报不良事件;医院在三月份试行了“不良事件管理规定”，通过组织大家共同学习，三月份之后上报不良事件数量较前有所增加，并组织大家进行讨分析讨论，总结经验教训，避免同类事件再次发生。

一、总结分析

1.上半年我科共报4件不良事件，其中第一季度报有1件，第二季度报有3件，较第一季度有所增长。充分体现规范管理培训后，持续改进效果明显(见图1)。其中无Ⅰ级、Ⅱ级事件发生，Ⅲ级1件占25%，Ⅳ级75件占%(见图2)。 图1：

2014年上半年第

一、第二季度对比332.521.510.50

1系列1第一季度第二季度

图2：

2014年上半年不良事件级别对比25%Ⅲ级Ⅳ级75%

2.从上报良事件类型来看，护理不良事件有2例，医疗有1例，自医院7月1日开通治安不良事件上包平台后，补报1例走失不良事件，未报替他类型不良事件，总体来上报例数不多。(见图3) 图3：

2014年1-6月份不良事件分类治安事件125%医疗医技1 25%医疗医技1护理2治安事件1护理250%

3.在上报不良事件中有填报错误、主要有的事件类型、事件类型错填、事件等级选错及其他各类各项漏填、错填等现象。

4.上报的不良事件原因多为医患沟通不到位、药品安全应用知识

缺乏等发面，如何避免医疗安全不良事件发生，有效、最大限度避免医疗纠纷，需要在医患沟通、药品安全应用以及改善医疗环境等方面上提高警惕。

二、 改进措施

1. 加强不良事件相关制度、上报流程及上报操作的再培训与考核， 确保全员知晓的同时做到及时、准确上报。

2.充分做到有效医患沟通，将谈话内容记录在病程记录上，必要时 签署患者同意书。

2. 提高用药安全，加强药品的监管，必要时与主管药师联系为患者、 临床医师供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

第二篇：中学生不良行为习惯的个案分析

何秀华

张某，男，今年13岁，初一年级学生，在学校观擦，易冲动，有暴力倾向，抽烟、喝酒、上网吧，同学很怕他，平时同学们都不愿与他交往。上课要么睡觉，要么找前后左右的同学说话，若同学不搭理他，他还骂别人;老师若有批评，他还不服气，双眼瞪着老师，常常抄袭作业，经常不完成家庭作业，说谎话是他的“家常便饭”。偶尔还偷偷拿别人东西。

一、初步分析

1、家庭教育的缺陷：张某的父母因生计问题远离她外出打工。从小与他一起的只有照顾其起居饮食的爷爷奶奶。爷爷奶奶疼爱孙女，无暇关注张某的学习。这样的家庭环境造成了自小缺乏温情和父母之爱的张某性格比较暴躁，以攻击同学来引起家长和老师同学的重视，以及说谎话哄骗教师的不良习惯。

2、自我认识的偏差：开家长会都是爸爸妈妈去，我的开家长会没人来我像个孤儿。平时我想怎么样都可以，只要我喜欢爷爷奶奶不管我，他们也不知道。

3、同学的排斥：在不受重视的家庭环境中，渐渐地，张某的心里滋生了一种妒忌和愤恨。这种情绪在家得不到缓解，便向身边的同学泄愤，造成同学间的矛盾，老师批评他，同学疏远他，他也觉得学习没有多大乐趣，为了争面子，经常说谎，有时故意找同学的碴„„这些行为遭到同学的厌恶和鄙视，也更使他变得偏激、反叛。

二、主要纠正过程

第一，净化外界环境，帮助学生塑造良好习惯。

中学生正处于身心急剧变化时期，在外界环境的负面影响下，中学生各种不良习惯虽有表现但还未“定型”，家庭、学校、社会都应各负其责，形成教育合力，将培养学生不良行为习惯作为自己的重要任务，有计划、有目的地科学引导，强化训练。通过观察研究，我与任课老师协商、班委会议成立“师生组”、“同伴组”对张某进行接对帮助，从生活到学习，让他感觉到虽然他以前犯了很多过错，但老师、同学依然爱他，让他感受到大家庭的温暖。

第二，指导学生掌握合理的矫正方法。

1、提高认识。我通过面对面谈话、作业批改一句留言等方式让他认识到行为习惯无小事，它影响个人形象，影响人的成才与发展，增强克服不良行为习惯的动机和愿望;

2、循序渐进。开始帮助她矫正时，他总说改不了甚至干脆说不改了，对此我就帮助他把一种原先需要大决心才能完成的事情，分成几个用较小的决心就能完成的事情，这样，他心理上就有一个逐步适应的过程，因而心理阻力也就小的多。正如马克吐温所说：“坏习惯不可能一下子抛出窗外，但可以把它一步步赶下楼梯。”

3、持之以恒。人们常说：“江山易改，本性难移”，这就是说矫正一个不良习惯比培养一个好习惯要难的多，因为这里有一个“惯性效应”问题。我在课间总是走到她身边说：“今天表现很不错。”，“同学们说你最近很棒”，“今天你对自己很满意吗?”，“今天你哪儿做得还不够好?”，“加油，你会更棒的。”等等。老师的关爱、同学的关心激发了她下大气力矫正不良习惯，久而久之，张某能和老师、同学和谐相处，学习上进，现在她每每打电话给父母汇报在校情况时，其父母都很吃惊，问这是我儿子吗?

三、思考和建议

1、对有不良习惯的学生，教师在矫正过程中，各科教师要协作起来，形成教育的合力;同时，教师要多鼓励多表扬多交流，鼓励能帮助学生克服困难，表扬肯定学生的正确行为，交流说明对学生的关爱。

2、因为在同伴群体中存在社会感染机制，所以，让好的行为同学去感染有问题的学生，充分体现“榜样的力量是无穷的”。

3、一个良好习惯的形成，往往通过一两次的训练是不够的。在学生的教育过程中，经常会有反复，教师应有耐心和恒心，才能取得良好的效果。

4、学生良好习惯的养成，是一项长期的、复杂的、艰辛的育人工程，作为一个教育工作者，无论一个学生怎么样，都要本着“以生为本”的原则，多一颗爱心，多鼓励多欣赏，给孩子们的人生当好向导，用心呵护她们成长过程的每一步。

2012年5月2日

第三篇：护理不良事件分析

2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。

此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。

第四篇：护理不良事件分析简报

简 报 青海省*****医院护理部编 2015年8月21日

青海省****医院

召开护理不良事件分析会

为进一步防范和减少护理不良事件，确保病人安全，提升护理服务质量，8月20日我院召开了2015年第二季度护理不良事件分析、讨论、总结会，会议由护理部**主任主持，全院护士长均参加了会议。

会上，****主任详细通报了九起不良事件的发生情况，护士长们针对发生的导管滑脱、不认真查对、不认真交接班等九起不良事件积极发言，讨论非常认真。最后****主任进行了全面总结、点评，并就如何保障患者安全、全面落实患者安全目标提出了具体要求。要求各项护理措施实施到位，防止不良事件的发生。

这次护理不良事件分析会总结了经验，吸取了教训，增强了护士长们的护理安全防范意识，为确保患者安全，提高护理质量打下了更加坚实的基础。

第五篇：跌倒不良事件案例分析

护理不良事件分析记录时间2018.3.10参加人地点急诊护办室主持人胡利娥护师护士事件类型跌倒事件经过2018年3月9日下午15:10患者手外伤清创缝合包扎完毕，起身走出处置室突然跌倒，护士立即扶到床上。经检查未受伤，安抚其休息并告知自觉不适及时反映。分析事件发生原因

1、因手外伤缝合而紧张、焦虑。

2、体位性低血压或低血糖等。

3、生理因素如肌肉关节功能减弱。

4、护理人员安全意识淡薄，未预见发生跌倒事件。

5、外在环境因素如地面有水渍。整改措施

1、学习跌倒应急预案，跌倒发生时正确处理。

2、强化安全意识。缝合前安慰患者，缓解其紧张情绪。

3、保持地面清洁干燥。