口腔医院医院感染管理
第一篇：口腔医院医院感染管理
等级医院评审医院感染管理要求
一、手卫生(实地访视、抽查操作考核、调查访谈)
(一)手卫生依从性(实地访视)
观察手卫生依从性：医务人员在五个手卫生指征下(接触病人前、清洁无菌操作前、接触病人后、接触病人血液体液分泌物后、接触病人周围环境后)均应进行手卫生。手卫生依从性应≥95%。
(二)手卫生正确性(抽查操作考核)
抽考科室医务人员六步洗手法：不管在流动水下洗手还是用速干手消毒剂进行手消，均应按六步揉搓法进行揉搓;流动水下洗手时六步揉搓至少15秒;同时，在流动水下洗手后应进行干手。手卫生正确性应≥95%。
(三)手卫生设施的配备情况(实地访视)
应配备流动水洗手设施、洗手液、干手物品或设施、速干手消毒剂、手卫生宣教图等手卫生设施，且洗手设施均合格。
(四)手卫生知识掌握情况(调查访谈)
需全体人员100%知晓。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P164-171)
二、多重耐药菌医院感染预防与控制(资料查看、实地访视、调查访谈)
(一)多重耐药菌日常、终末消毒登记记录(资料查看) 1.正确判定多重耐药菌，若不是多重耐药菌，不应将其登记。
(1)多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
(2)若为多重耐药菌，检验科微生物检验报告单的最下列备注中会写出多重耐药菌的名称;同时会在微生物检验报告单后附《常见多重耐药菌感染控制通知单》，提醒医务人员按照通知单中的相关要求进行消毒隔离。
2.准确登记多重耐药菌的全称。如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶细菌(ESBLs)、多重耐药/泛耐药的鲍曼不动杆菌(MDR/PDR-AB)、多重耐药/泛耐药的铜绿假单胞菌 1
(MDR/PDR-PA)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)等。
3.物体表面及物品采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。
(二)多重耐药菌感染患者医院感染防控措施落实情况(实地访视、调查访谈) 医生发现多重耐药菌感染患者后，应及时开具隔离医嘱，告知科室人员。科室人员应切实落实多重耐药菌医院感染预防与控制措施。患者临床感染症状好转或治愈，方可解除隔离;若患者转诊，应当通知接诊的科室，采取相应的防控措施。如果多重耐药菌感染患者为医院感染，还需填写《内蒙古自治区人民医院医院感染病例登记表》，及时上报医院感染控制科。
具体预防控制措施如下： 1.加强医务人员手卫生。
2.严格落实对多重耐药菌感染患者的隔离措施。
(1)尽量单间隔离，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。应当有蓝色隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。
(2)与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品要专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
(3)医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。应视情况戴手套、穿隔离衣。
3.遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规范，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
4.加强清洁和消毒工作。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。物体表面采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。
5.合理使用抗菌药物。医务人员应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确合理地实施个性化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
6.建立和完善对多重耐药菌的监测。 (1)加强多重耐药菌监测工作。 (2)提高临床微生物实验室的检测能力。
三、重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染预防与控制工作的落实情况(实地访视、调查访谈)
重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染预防与控制是等级医院评审的核心条款(★)，医务人员应根据《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》、《呼吸机相关性肺炎预防与控制对策》等要求，严格执行预防、控制外科手术部位感染、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、呼吸机相关性肺炎等的各项措施。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P197-203);《医院感染管理规范手册(2013版)》P219-229)
(一)外科手术部位感染预防措施(实地访视、调查访谈)
根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。
1.手术前：
(1)尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
(2)有效控制糖尿病患者的血糖水平。
(3)正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。
(4)消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。
(5)如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。
(6)有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。
(7)手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。 (8)重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。
2.手术中：
(1)保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。
(2)保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。 (3)手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。
(4)若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。
(5)手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。
(6)术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。
(7)冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。 (8)对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。
3.手术后：
(1)医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。
(2)为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。 (3)术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
(4)外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
(二)导管相关血流感染预防措施(实地访视、调查访谈) 1.置管时：
(1)严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单(巾);置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。
(2)严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。
(3)置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。 (4)选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。
(5)采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。
(6)患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
2.置管后：
(1)应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。
(2)应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。
(3)医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。 (4)保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。
(5)告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。
(6)在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。
(7)严格保证输注液体的无菌。
(8)紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。
(9)怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。
(10)医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。
(11)导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
(三)导尿管相关尿路感染预防措施(实地访视、调查访谈) 1.置管前：
(1)严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。
(2)仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。
(3)根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
(4)对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。
(5)告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。 2.置管时：
(1)医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。
(2)严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。
(3)正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。
(4)充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。
(5)导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。
(6)置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。
3.置管后：
(1)妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。
(2)保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
(3)应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。
(4)留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌学检查)，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。
(5)不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
(6)应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。
(7)患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。 (8)长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。
(9)患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。
(10)每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。
(11)对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。 (12)医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。
(四)呼吸机相关性肺炎预防与控制措施(实地访视、调查访谈) 1.严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，应尽量采用无创正压机械通气。
2.宜选择经口的气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。
3.气管插管的气囊压力应保持在20cmH2O以上。
4.吸引气管分泌物时医务人员应严格遵循无菌操作规程。
5.呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换;螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道;湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换。
6.尽早拔出气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机和拔管。
7.对插管并接受机械通气的患者应常规进行口腔卫生，包括使用消毒剂(如氯己定)漱口、口腔黏膜擦拭或者冲洗。推荐采用0.12%—2%氯己定溶液，每4—6小时一次。
8.若无禁忌证，患者床头应抬高约30°—45°。 9.严格遵守医务人员手卫生规范。
10.器械、设备消毒灭菌应符合《医疗机构消毒技术规范》要求。 11.不应常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防VAP。
12.当转运患者、改变患者体位或插管位置、气管有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。
13.有呼吸机相关性肺炎(发病率、危险因素及常见病原体等)的目标性监测，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。
14.对从事呼吸机相关工作的医务人员开展培训教育，使他们掌握VAP预防与控制方面的相关知识。
四、医院感染管理小组会议记录(资料查看)
(一)记录本首页附本科室医院感染管理小组成员名单(组长、副组长、监控医师、监控护士)。小组成员名单要与报送医院感染控制科的名单一致。
(二)至少每季度记录一次，参加人员为医院感染管理小组成员(非科室全体人员)。
(三)会议记录形式：有时间、地点、参加人、记录人、会议内容等项目。
(四)会议内容：本科室医院感染管理现状分析，对存在问题有反馈及改进措施。
五、医院感染管理小组对本科室内医院感染预防与控制相关规章制度落实工作的自查记录(资料查看)
(一)至少每季度记录一次。
(二)自查记录形式：有时间、自查人员、记录人、自查内容等项目。
(三)记录从2012年1月起记录。
(四)记录中应体现医院感染管理小组对医院感染相关制度有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。
(五)自查内容应有：
1.医院感染相关制度、SOP落实情况(详见《医院感染管理规范手册(2013版)》)：
如对医院感染管理工作职责、医院感染知识培训与管理、医院感染管理规章制度、医院消毒与隔离工作、消毒药械和一次性使用医疗器械器具管理、医院感染监测与报告、各部门的医院感染管理、职业防护与生物安全、医疗废物与污水管理等制度以及医院感染预防与控制SOP等工作落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。
2.多重耐药菌医院感染预防与控制措施落实情况(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P194-196)：
如对本部门多重耐药菌感染患者诊疗时的手卫生、隔离措施、无菌技术操作规程、清洁消毒等工作落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。
3.手卫生执行情况(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P164-171)：
如在接触病人前、清洁无菌操作前、接触病人后、接触病人血液体液分泌物后、接触患者周围环境后的手卫生执行情况、手卫生正确性以及手卫生设施配备情况等进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。
4.抗菌药物使用情况定期分析、评价及整改措施(按药学处最新规定); 如对抗菌药物分级管理工作的落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。
5.对重点环节、重点人群与高危险因素相关医院感染预防与控制措施落实情 9
况(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P197-203);《医院感染管理规范手册(2013版)》P219-229)：
如对外科手术患者、留置血管内导管患者、留置导尿管患者、使用呼吸机患者的医院感染预防控制措施落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。
6.对围术期抗菌药物使用存在问题与缺陷的改进措施(手术科室)(按药学处最新规定)：
如对外科手术预防应用抗菌药物给药时间进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。
需注意：管理小组会议记录内容与科室自查记录内容比较：管理小组会议记录侧重于科室医院感染管理层面的现状及存在问题、改进措施;科室自查记录内容侧重于科室内对医院感染管理相关制度落实情况的监督检查及存在问题、改进措施。
六、医院感染知识学习记录(资料查看)
(一)至少每季度记录一次。
(二)培训记录形式：有时间、地点、参加人、主讲人、记录人、学习内容等项目。
(三)需有参加人员签名(科室全体人员)，不能代签。
(四)内容为医院感染管理相关知识与技能。
七、普通病区日常消毒工作登记(资料查看)
(一)每日消毒：
1.紫外线空气消毒：安装紫外线灯的数量为平均≥1.5W/m3，照射时间≥30min。
2.物品(体温计、止血带等)的消毒：细菌繁殖体污染的消毒，使用500mg/L 的“健之素”溶液浸泡30分钟;细菌芽孢、分枝杆菌和经血传播病原体(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等)污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液浸泡30分钟。
(二)周末消毒：
1.治疗室、处置室彻底清洁。
2.物体表面消毒：细菌繁殖体污染的消毒，使用500mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒;细菌芽孢、分枝杆菌和经血传播病原体(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等)污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒。
3.地面：进行湿拖消毒，消毒方法同物体表面。
4.紫外线灯管消毒：使用70%-80%的酒精进行紫外线灯管消毒。 5.空气消毒：照射时间≥30min。
八、医疗废物管理(实地访视、资料查看)
(一)医疗废物实施分类管理(实地访视)
应根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等相关法规，对医疗废物实施分类管理(感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物和化学性废物等)。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P57-63)
(二)医疗废物交接登记记录(资料查看) 1.准确登记各类医疗废物种类及重量等。 2.医疗废物交接人和接收人必须签名。 3.医疗废物日产日清，每日均应有交接记录。
九、消毒、防护用品的配备及正确使用情况
(一)有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂(实地访视)： 消毒设备、设施及消毒剂选择、配置等应符合要求，满足临床消毒要求。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P42-
46、P83-125;《医院感染管理规范手册(2013版)》P96)
(二)防护用品的配备及使用(实地访视、调查访谈)：
根据不同临床工作特点配备口罩、护目镜/防护面罩、隔离衣/防护服、手套、鞋套、防水围裙、帽子等防护用品，并能根据不同情况正确使用。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P126-146)
1.口罩：
(1)普通医用口罩：适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。 (2)纱布口罩：适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。
(3)外科口罩：适用于有创操作中阻止血液、体液和飞溅物的防护，以及经飞沫传播的呼吸道传染病的防护。
(4)医用防护口罩：适用于接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者。
2.护目镜或防护面罩：
(1)在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。 (2)近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。
(3)为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。
3.隔离衣：
(1)接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。
(2)对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。
(3)可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。 4.防护服：
(1)临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时。 (2)接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。
5.手套：
(1)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。
(2)进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。 6.鞋套：
从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。 7.防水围裙：
可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。
8.帽子：
进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。
十、应知应会知识：
(一)抽查医院感染管理委员会成员(科主任)医院感染管理委员会职责。(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P38)
(二)抽查科室监控小组成员(组长、副组长、监控医生、监控护士)医院感染管理小组职责。(详见《医院感染管理规范手册(2013版)》P7)
(三)抽查医务人员以下医院感染相关知识
1.多重耐药菌医院感染预防与控制措施。(★核心条款，需全体人员掌握并落实)(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P194-196)
2.重点部位、重点人群和高危险因素的医院感染预防与控制措施。(★核心条款，需全体人员掌握并落实)(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P197-203);《医院感染管理规范手册(2013版)》P219-229)
3.手卫生知识。(需全体人员100%知晓)(详见《医院感染相关法律法规文件汇编(2013版)》P164-171)
4.医院感染暴发报告流程和处置预案。(需全体人员100%知晓)(详见《医院感染管理规范手册(2013版)》P136-150)
5.本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求。(需全体人员知晓并落实)
6.消毒隔离制度、防护用品的正确使用。(需全体人员知晓并落实) 7.抗菌药物分级使用的原则、围术期(I类切口重点考核)预防性抗菌药物使用规范(或查看10份运行手术病例)。(需临床医师知晓并落实)(按药学处最新规定)
第二篇：从近几年医院感染暴发事件反思医院感染管理
李妙芳
张淑卿
王 彬
河南省洛阳正骨医院 (河南洛阳 471OO2)
笔者从事消毒管理和医院感染控制T作十多年，对医院感染T作有较深体会。就近几年所见所闻，总结正反两方面的经验，笔者认为，要搞好医院感染控制，领导重视是根本，充足的经费投入是保证，合理的人员配置是基础，健全法律法规是前提，严格消毒隔离制度是关键，提高医院全员防控意识是巨大的推动力。这些环节缺一不可，就像最短的木板决定了木桶的容量一样，最薄弱的环节往往限制了医院感染的防控水平。
1.领导重视是根本
由于医院感染控制工作从表面上看，只有投入没有收益，加之各级医院领导工作繁忙，事务繁多，经济创收压力大。因此，多数领导把主要精力放到提高医疗技术、提高经济效益上，无暇顾及医院感染控制，二级以下医院尤其如此。有的医院口头上重视，实际上忽视;制定规划时雷声大，实际工作中雨点小;布置工作和总结汇报时叫得响，上级检查时抓得紧，日常T作中放得松。一般都设有相关机构，人员也都有编制，规章制度一应俱全，但大多监管乏力，奖罚不明，致使T作效率低，防范力度小。虽然各级医院领导对医院感染控制付 了不少心血，但仍有纰漏，如西交大新生儿医院感染事件就为我们又一次敲响了警钟。医院管理者应认识到，医院感染控制T作是小投入避免大付 ，小投资堵塞大漏洞，正如铲除蚁穴免溃长堤。医院感染防控，近期投资长远获益，是利国利民利院利患者的事业。说领导重视是搞好防控的根本，是因为领导重视，才能产生强大的执行力，经费、机构、人员配置才有保证，全员意识才能逐渐提高。各级医院领导要真正转变观念，改变“不出大事、不惹官司即可”的被动思想。医院感染管理委员会要真正履行职责，加大考核力度，赏罚分明，尽职尽责;有关机构部门照章办事;专兼职工作人员遵规工作，环环相扣，层层把关，才能有效提高医院感染控制工作质量。
2 .充足的经费投入是保证
随着医院感染防控的规范化，随着院内感染防控技术的进步，检测手段不断更新，医院感染控制所需的设施不断增多，明显提高了防控水平。如今，各级医院都在花巨资引进检查、治疗设备，但在医院感染防控方面的设备投资却明显滞后，且投资额相对较小。有的医院存在实用主义倾向，上级要求的投入一些，面上的投入一些，检查过后，后续投资跟不上。其原因在于检查、治疗设备投资能收回成本，能创效益，而医院感染防控设施表面看是有投入无回报。殊不知，医院感染少投入1元钱造成的损失或许需要1O元来弥补。有统计表明，在预防上每投资1元钱，可以节省以后治疗费用8元钱，“放大效应”在预防T作中最显著。只有合理投入，搭建T作的现代化平台，加上高标准严要求，才能避免差错，杜绝事故，支撑起医院感染防控的大厦。当然，医院感染控制T作者需要勤奋丁作，但巧妇难做无米之炊。要有先进的监测统计分析设备，才能提高监测水平，提高分析研究速度，及早发现医院感染隐患，将感染隐患扼杀在萌芽状态。所以，经费投入上不仅要下“及时雨”，更要下“透雨”，彻底解除设备投入上的旱情，多出成果，早出成果，取得医院感染控制大丰收。在医院建筑设计、重点科室建设时，要舍得投资使其符合医院感染控制和卫生学要求，减少感染隐患。 3 .合理的人员配置是基础
经过20多年的努力，目前，医院感染控制的观念已深人人心，各级医院都成立了医院感染控制委员会，设置了相应的部门，配备有专兼职人员。但机构、人员开展工作仍不规范，甚至有的部门只是把丁作制度贴在墙上，印在文件上，上级检查时应付一阵子，平时却不能认真履行职责。在人员配备上，医院感染控制人员中，护理医技等二三线人员偏多，医务人员较少，学历层次较低，严重制约着防控水平的提高。因此，在领导重视和经费保证的前提下，一定要健全组织机构，组建合理、合格的医、护、技各种人才俱备的院感防控队伍。医院感染委员会及相关机构部门、专兼职人员应各负其责，各司其职，才能提高监测预防水平，提升科研能力，更好地查找隐患、堵塞漏洞，使防控工作落到实处。
4 .健全法律法规是前提 严格消毒隔离制度是关键
经过多年的发展和完善，有关医院感染的各项规章制度已比较健全，但落实不到位一直是制约防控二r作发展的瓶颈。国外有关事故学的研究证实，每一起事故的背后都有7个事故隐患存在，医院感染的发生也符合这一规律。比如：深圳妇儿医院事件，由于戊二醛灭菌剂配置方法错误导致医院感染暴发流行。原因是厂家产品说明书未标明浓度，致使制剂师错误配置，手术器械灭菌方法错误(应首选高压灭菌)，更换消毒剂未更换容器或者未对容器进行灭菌，未按规定每月对使用中的灭菌剂进行灭菌效果监测，未及时发现感染暴发趋势，当出现切口感染暴发后不及时上报，未及时采取有效的控制措施等，最终导致医院感染暴发流行。由此可见每一起感染暴发事件都有一个关键环节出错，而其它环节均有把关不严的通病。生命和健康的代价警示我们：规章制度的制定和贯彻不能搞“雨过地皮湿”，说说算一遍，不能挂在墙上，记在本上，而要刻在心上，落实在工作中。技术规范决不能只是领导念念，员丁听听，而要落实到行动上。每一个节点都执行到位了，防控措施才能织就一张大网，不漏过一个隐患和差错。
5 .提高全员防控意识是推动力
部分医院存在重医疗技术轻医院感染的倾向，多数医护人员对医院感染控制工作像“雾里看花”，知道是美好的事物，但模糊朦胧，看不清真面目。误认为，医院感染防控是专业人员的事，与己无关，对医院感染防控缺乏理解配合，这种防控意识的欠缺，严重阻碍医院感染防控工作的发展。殊不知，每一个环节都存在医院感染隐患，医疗护理工作的每一个节点都需要防控医院感染，每一个人都有防控责任。齐心协力，共同防范，等于为医院感染防控加上了多保险，才能避免事故的发生。因此，医院要想方设法提高全员防控意识，利用板报、简报、讲座、会议等方法加强培训，搞好医院感染继续教育，使医护人员在思想上深刻认识到医院感染防控的重要性，如此才能推动医院感染防控的快速发展。
6 .结语
总之，医院感染防控像一座大坝、一道防线，保护着患者的安危，保护着医院的正常运行，保护着医疗行业的声誉。医院感染控制工作有着自身的特殊性，表面看只有投入没有回报，实际上是防患于未然，小投入保证大效益。预防为主，杜绝感染，方可减少纠纷，提高医院声誉，而一旦放松监管，工作出现纰漏，就会预防失败，出现差错事故甚至感染暴发流行，医院不仅蒙受经济损失，美誉度的损失更是不可估量，甚至使整个行业都受到影响。因此，加强医院感染管理任重道远，各级医院管理者应加强管理，未雨绸缪，防患未然，方可取得经济效益、社会效益双丰收。
第三篇：医院感染管理
一、院内感染管理制度
1、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染委员会，领导院内感染管理工作。
2、感染管理委员会成员定期深入各科室，督促检查预防院内感染工作。
3、分析评价监测资料并及时向有关科室和人员反馈信息，争取有效措施减少各科感染的危险因素，降低感染率。
4、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员监控水平。
5、协同全院各科室院内感染监控工作，提高业务技术指导和咨询，推广新消毒方法和制剂。
6、对广大医务人员进行预防院内感染知识训练和继续教育，做好有关消毒，隔离专业知识的技术指导工作。
二、医院感染管理规范
1、医务管理在医院感染管理工作中，应履行以下职责。 1)、组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
2)、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用，一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理制度。
3)、发生医院感染流行或爆发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。
2、护理管理部门在医院感染管理工作中履行以下职责: 1)、组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
2)、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗 69 用品的管理与有关医院感染管理的规章制度。
3)、发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
3、一次性使用医疗用品要求：
一次性使用医疗用品用后必须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重新使用和回流市场。
4、病房的医院感染管理
1)、遵守医院感染管理的规章制度
2)、病室必要时进行空气消毒、地面应湿式清扫、遇污染时即刻消毒。 3)、病人床单、被套、枕套每周更换、被血液、体液污染时及时更换。
4)、病床应湿式清扫，一床一套(巾)、床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院床单元必须进行终末消毒处理。
5)、弯盘、体温计用后应立即消毒处理。
6)、治疗室、病室、厕所等应分别设置拖布、标记明确，分开清洗、悬挂、晾干、定期消毒。
7)、垃圾置塑料袋内、封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运。
三、无菌操作制度
1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。
2、执行无菌操作前先戴帽子，口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。
3、夹取无菌物品必须使用无菌持物钳。
4、进行无菌操作时凡未经消毒的手，臂均不可直接接触无菌物品和超过无菌区取物。
5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物分别放置。无菌包一经打开即不能视为无菌，应尽早使用，凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。
6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜厨内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。
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7、无菌盐水及酒精，新洁尔灭棉球每周消毒一次，容器内敷料如干棉球，纱布块等不宜装得太满，以免取用时碰在容器外被污染。
四、输血科医院感染管理制度
为了加强实验室内医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量，特制定本规范。
1、实验室根据相关的需要和规定，设置有清洁区、半清洁区和污染区。所有实验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。
2、管理要求：
(1)进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。
(2)必须严格按卫生部门颁发的《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。
(3)各区洁净度的要求：患者自体血、储存、发放血液应分室进行，并配备有相应的隔离设施。
(4)保持环境清洁，每日清洁桌面、地面、被血液污染的台面应用高效杀毒剂处理。 (5)储血冰箱应专业用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，每周一次，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测一次，监测结果应达到规定的要求，不得检出致病性微生物和霉菌。
(6)感染病人自体采集的血液应隔离储存并设明显标志。
(7)工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生自体表面污染或锐器刺伤，应及时处理。
(8)废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物分类收集，并进行无害化处理。 (9)做好相关的工作记录和处置记录。
五、检验科医院感染管理制度
为了加强实验室内医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量，特制定本
71 感染管理规范。
1、实验室根据相关的需要和规定，设置有清洁区、半清洁区和污染区。所有实验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。
2、管理要求：
(1)工作人员必须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。 (2)用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
(3)严格执行无菌技术操作规范，静脉采血必须一人一针一管一巾一带;微量采血应做到一人一针一管一片;对每位病人操作前先洗手或手消毒。
(4)无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。
(5)各种器具应及时进行消毒、清洗;各种废弃标本应分类处理(焚烧、入污水池、消毒或灭菌)同时做好相关的处置记录。
(6)报告单应消毒后发放。
(7)检验人员结束操作后应及时洗手。毛巾专用，每天消毒。
(8)保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染;在进行特殊传染病检验后，应及时消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
(9)菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。
(10)实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物交叉感染，实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。
六、抗感染药物应用管理制度
1、严格掌握抗感染药物使用的适应症，禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。
2、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。
3、制订个体化的给药方案，注意剂量，疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。
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4、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。
5、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。
6、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。
7、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。
七、治疗室、换药室、注射室的医院感染管理
1、室内布局合理、标志清楚。
2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。
3、无菌物品必须一人一用一灭菌。
4、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽的无菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时。
6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车，换药车应有快速手消毒剂。
7、各科治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、无菌伤口、隔离伤口依次进行。坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。
八、手术室的医院感染管理
1、布局合理、分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确。
2、手术器具及物品必须一用一灭菌，可高压蒸汽灭菌的应避免使用仪器无菌剂浸泡灭菌。
3、手术间、无菌间每日紫外线空气消毒一次(时间24小时)，每周乳酸熏蒸一次。
4、用过的医疗器材和物品应先去污、彻底清洗干净，再消毒或灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品应先消毒，彻底清洗干净再消毒或灭菌。
5、地面应湿式清扫，保持清洁、当有血液、体液污染时、应即时用含氯消毒剂拖洗。
6、麻醉用器应定期清洁、消毒、接触病人的用品应一用一消毒。
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7、洗手刷应一用一灭菌。
8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
9、严格限制手术室内人员数量。
10、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。
九、院内感染监测制度
1、对高危区，如手术室、供应室、无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。
2、各科室使用的消毒液有效浓度，每季度监测一次。
3、各科室使用的紫外线灯强度每季度监测一次。
4、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌每月监测一次。
5、对一人一针一管消毒，空针用过后消毒情况，每日调查一次。
6、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。
十、消毒药械与一次性使用的医疗用品管理制度
1、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医务科。
2、一次性使用无菌医疗用品用后，便进行消毒、毁形、并按卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
十一、医疗废物管理制度
1、认真贯彻《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。
2、建立健全全院医疗废物管理监控网。
3、每日由专兼人员将医疗废物分类、收集、送运、暂时贮存、处理。
4、定期由护理部、保健科指导、检查医疗废物分类、收集、送运、暂时贮存、处理过程中的落实情况和安全防护工作。
5、由护理部组织负责医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故发生的紧急处理工作。
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6、由保健科负责定期训练有关医疗废物登记和档案资料的管理。
7、认真作好有关医疗废物登记和档案资料的管理。
8、及时分析和处理医疗废物管理中的其他问题。
十二、污水处理制度
1、污水处理严格按“三废”处理要求进行工作，保证被污染的废水不直接流入公共下水道。
2、工作人员保证污水不外溢。
3、严格按照加氯计算比例，保证氯、水充分接触一定时间后方能排放。
4、服从环保、防疫部门管理指导、协助工作。
十三、消毒隔离制度
1、医务人员上班时间要衣帽整齐、下班、就餐、开会、上厕所时应脱去工作服。
2、诊疗换药位置工作前后应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。
3、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌、消毒液定期更换，体温计用后要用酒精液浸泡。
4、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用。定期消毒，一用一消毒。
5、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。
6、各种医疗用具使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，便器每次用后清洗消毒。
7、有严重感染性脏器移植的手术病人，放单独病房，病室应事先进行消毒。
8、出院病人的床单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。
9、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。未经消毒的物品不得带出病房，也不得给他人使用，病
75 人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。
10、传染病人在指定范围内活动，不准互换病房和外出。到他科诊疗时应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，防止交叉感染。
11、传染病人按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣，洗手离开污染区时脱去隔离衣。
12、凡厌氧菌，绿浓杆菌等特殊感人的病人，应严格隔离，病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。
13、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩，私人物品不准带如室内，严格遵守无菌操作原则，隔离伤口用物立即消毒处理。
14、治疗换药室，每天通风、换气、清洁用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。
15、每天检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。
16、办公室、病房、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。
17换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。
十四、病房消毒隔离制度
1、新入院病人(除急、危重病人外)必须24小时内完成卫生处理。
2、对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。
3、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，用过物品不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒溶剂浸泡2小时后再行清洗。
4、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严密隔离，用过的病房要用化学消毒
76 剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。
5、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每个病人出院要更换。
6、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时更换。
7、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1—2次。
8、大小便器每用一次消毒一次，病人用的大小便器由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内(无水池病房放置塑料桶内)浸泡30分钟后再用。
十五、注射室消毒隔离制度
1、注射室工作必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手、衣帽整齐、戴口罩。
2、注射时必须一人一针一管(包括皮试)，用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须进行毁形、消毒、统一回收的原则。
3、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次，医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过8个/平方米。
4、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并用紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500个/立方厘米。
5、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。
6、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。
7、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。
8、打开的无菌液及无菌物品需继续使用应灭菌保持24小时有效。
十六、治疗室消毒隔离制度
1、治疗室布局合理、专人负责，严格区分有菌区与无菌区，并有明显标记，进入治疗室人员须衣帽整齐，操作前应洗手带口罩，凡私人用物不得带入治疗室。
2、治疗室无菌物品与非无菌物品严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操
77 作原则。
3、治疗室湿式清扫、清扫物品要专用、每日通风、有紫外线照射消毒、消毒液喷雾等措施，每月做空气培养一次，细菌总数不得超过500个/平方厘米。
4、治疗室每日清扫，消毒二次，所有器械用物每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品须继续使用时应无菌保持24小时有效。
5、各种治疗注射应一人一针一管制(含皮试);用后针头，针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。
6、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。
7、取用无菌物品时必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡1/2—2/3处，有定期更换，消毒制度，并注明日期。
十七、手术室消毒隔离制度
1、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。
2、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术。
3、对感染和特异性感染手术，所用的器械，敷料等用物要有严格消毒处理措施，不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。
4、手术室洗手护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。
5、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品，应符合无菌操作要求。
6、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量少用浸泡消毒的器械。丝线，刀片，剪等应蒸汽消毒。
7、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。
8、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包、过期应重新灭菌。
9、每月对各种灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养。
10、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。
11、手术室空气中细菌总数不得超过200个/立方米。
十八、手术室无菌物品的保存和隔离制度
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1、手术室设有无菌室，专为存放无菌物品，所以物品均注明消毒、灭菌日期。
2、高压灭菌的物品夏天可存放7天，冬天可保存14天，过期则不可再用，应重新灭菌。
3、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。
4、已打开的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。
6、无菌敷料室每日擦拭柜架和地面1—2次，定期消毒作空气培养，细菌总数不得超过200个/立方厘米，以免污染无菌物品。
7、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达100%。
8、对特殊病人污染的器械应消毒，再放入无菌室。
十九、特殊感染病人手术间的处理制度
1、对特殊手术应有专门手术间，并有明显标记。
2、工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并专门管理，有事外出须更换衣帽、以免交叉感染。
3、一切清洁工作均应时湿式打扫，每日每周定期消毒，每月做空气细菌培养。
4、术后一切受污染物品应在广谱消毒液中浸泡消毒后，在高压灭菌。
5、所用物品器械应定期消毒，并注明日期。
6、对污染敷料及标本，可送指定地点深埋或焚烧。
7、凡参加手术人员离开手术间前，要泡手、脱下污染衣服、换鞋、更衣后方可外出。
8、对所有泡手液应定期测有效浓度，及时更换消毒容器及消毒液。定期做好手的培养，细菌总数小于8个/平方厘米。
二
十、门诊消毒隔离制度
1、门诊候诊室必须保持清洁、地面、门窗、内壁每日进行湿式清扫一。
2、门诊每天进行空气消毒两次。
3、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后再进行彻底消毒。
4、厕所必须保持洁净，每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外不准带有污
79 染痕迹，如有病人排泄物等，立即消除和消毒。
5、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒，室内陈设及门窗，四壁应经常用2000mg/L含氯消毒液喷雾或浸泡湿布进行清擦。
二十一、检验科、实验室消毒隔离制度
1、严格无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片;对每位病人操作前先洗手或手消毒。
2、化验室验剩余标本和污水必须放入化学消毒剂溶液桶内消毒，经无害化处理后方可遗弃，防止废水、废物污染。
3、采、验血及吸血管玻璃器材使用后，须用化学消毒溶液浸泡30分钟。
4、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。
5、化验报告单应消毒后发放。
6、检验人员结束操作后应及时洗手。毛巾专用，每天消毒。
7、保持室内清洁卫生，每天对空气各种物品及地面进行常规消毒。
8、在进行检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒。
二十二、洗衣房的消毒隔离制度
1、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗，洁污分开，被血液、体液污染的衣物应单独消毒，清洗。
2、清洗与未清洗的被服要分别放置。
3、对污染严重，有血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟，消毒物品用有效氯含量≥250mg/L，洗涤剂的洗涤时间为1小时，传染病污染的衣物，封闭运输,先消毒后清洗。
4、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱扔，乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗，消毒。
5、工作环境保持卫生，每是清洁消毒，每周大扫除。
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二十三、垃圾污物处理消毒隔离制度
1、科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应送到污物桶内，桶满时由卫生员分别送室外垃圾箱内或送焚烧炉焚烧处理，运送时必须将垃圾桶盖好，以防掉撒地上。
2、病室内痰盂要盛放有效的消毒溶液，病人的痰液应倒到痰盂内由病房护理员随时更换倒除。
3、病人用过的废纸果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地上或走廊里，更不准顺窗口扔到外面。
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第四篇：医院感染管理
第一章 医院感染管理组织及职责
医院感染管理组织只要是由医院感染管理委员会、医院感染专职人员和医院感染兼职人员三级网络构成。本章主要介绍三级网络组织的职责以及医院感染管理委员会下设的各级管理小组的组成和职责，另外还包括医院感染管理重点部门，如护理管理部门等部门的医院感染管理制度和职责。
一、医院感染管理委员会组织
(一) 医院感染管理委员会 1. 主任委员 万方坤
2. 副主任委员 胡先武、董秀莲、何祖军 3. 委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙
(二) 医院感染管理委员会核心组成员
万方坤、胡先武、董秀莲、何祖军
(三) 各科室医院感染兼职人员 胡先武、董秀莲
二、医院感染管理委员会学科组
(一)教育培训组 1.组长 董秀莲
2.组员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙
(二)质量控制管理组 1.组长 胡先武
2.组员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙、王宇、李洋
三、医院感染管理委员会职责
1.依据有关政策法规，制定全院医院感染控制规划，组织制定医院感染管理规章制度、医院感染诊断标准，并组织实施。积极引进推广新的消毒技术和方法。
2.根据有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建工程，基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3.对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
4.建立会议制度，每年召开两次医院感染管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。
5.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染枳实与技能的培训、考核。
6.对医院感染发病情况、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果的检测结果及时进行汇总、分析、发现问题、制定控制措施，并督导实施。
7.研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、人员在预防和控制感染工作中的职责和任务，对发生的医院感染暴发及时进行调查分析，提出控制
措施，并组织实施。
8.加强抗感染药物应用的管理，根据本院病原菌特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见，并监督实施。
9.对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
10.依照哈尔滨市卫生委员会的部署，定期组织全员职工做好消毒、杀虫、灭蟑、灭鼠工作。
第二章 医院各科室在感染管理工作中职责
一、门诊部在医院感染管理工作中职责
1.协助教育处组织全院医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
2.监督检查医师和医技人员对于无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性使用医疗/卫生用品的管理等有关医院感染管理制度的执行情况。
3.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调医院感染管理科及相关科室、部开展医院感染调查与控制工作;根据需要进行医师人力调配;组织对病人的治疗和善后处理。
二、护理部在医院感染管理工作中职责
1.协助教育处组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
2.监督检查护理人员对于无菌技术操作规程、消毒隔离及一次性使用医疗/卫生用品的管理等有关医院感染管理的规章制度的执行情况。
3.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员的人力调配。
三、教育处在医院感染管理工作中职责
组织全院各级各类人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训与考核。
四、总务处在医院感染管理工作中职责
1.负责管理医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。 2.负责管理污水的处理、排放工作，使其符合国家“污水排放标准”要求。
3.负责监督医院营养科的卫生管理工作，使其符合《中华人民共和国食品卫生法》的要求。
4.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理的要求。
五、药剂科在医院感染管理工作中职责
及时为临床提供抗菌药物信息。监督临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。
六、检验科在医院感染管理工作中职责 1.负责医院感染常规微生物学检测。
2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验
及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
七、医技科室医院感染管理小组职责
1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3.监督检查本科室抗菌药物的使用情况。 4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5.监督本科室人员严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度。
6.做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
八、医务人员在医院感染管理工作中职责
1.严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。
2.掌握抗菌药物的临床合理应用原则，做到合理使用。 3.保护自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的医院工作人员传染。
4.掌握医院感染诊断标准。
5.发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填报医院感染病例登记表;发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
6.参加预防、控制医院感染知识的培训。
7.工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取措施防止将自身感染传播给其他人，特别是病人。
8.护士应监督无菌技术及卫生洗手等隔离预防技术的正确实施。
第三章 抗菌药物合理应用管理组织及职责
一、医院抗菌药物合理应用管理小组职责
1.协助药事管理委员会制定医院合理使用抗菌药物管理制度，并监督制度的贯彻落实。
2.有计划地进行抗菌药物知识的宣教培训。
3.合理减少医院使用抗菌药物的用量，控制抗菌药物使用率在50%以下。
4.结合医院感叹病例选择性查房，以指导临床医师合理应用抗菌药物。
5.及时总结、通报医院常见病原菌对抗菌药物的耐药情况，对已知耐药性很强的抗菌药物及时提出暂停使用计划。
6.建立医院多重耐药菌株监测网，临检中心及临时医师一经发现
MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，应立即隔离病人，并上报医院感染管理科及院长，以便采取相应措施，控制新的耐药趋势。
7.不定期抽查门诊处方和住院病例以了解临床抗菌药物合理使用情况。
二、抗菌药物合理应用管理小组成员 1.组长 由业务副院长担任 2.顾问 由业内知名教授担任
3.副组长 由医院感染管理科主任、临床科室主任担任 4.组员 由科研副院长、临床科室主任、药学中心主任、医务管理部门主任、护理管理部门主任、临检中心主任、医疗保险办公室主任、医院感染管理科主任及专职人员组成。
三、抗菌药物合理应用管理小组活动安排 定期组织活动，有情况随时召开会议
第四章 医疗废物管理委员会组织及责任
一、 医疗废物管理组织
(一) 医疗废物管理委员会
1、 主任委员 万方坤
2、 副主任委员 胡先武、何祖军、董秀莲
3、 委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、王宇、李洋、康新熙
(二) 医疗废物管理委员会核心组成员
万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲
二、 医疗废物管理委员会职责
1、 根据国家对医疗废物管理的有关政策规定，制定全院医疗废物处理的规章制度和管理办法，对管理工作中发现的问题采取有力措施，及时纠正。
2、 规范医疗废物的管理，建立分类、收集、暂存制度和相关的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱讯设施、对医院产生的医疗废物，进行统一检查、登记、备案
3、 医疗废物管理委员会主任为医疗废物管理第一责任人。对全院的医疗废物管理实施统一的指导和监督。
4、 核心委员负责各项规章制度的制定、技术指导、全院培训和考核、人员防护以及有关工作的监督和检查。
5、 组成人员负责各单位相关制度落实的日常监督和技术指导，包括医疗废物的分类收集、包装、记录、运送、贮存及贮存设施日常管理等工作。
6、 建立会议制度，每年召开两次医疗废物管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医疗废物管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。
第五章 一次性使用医疗用品管理委员会组织及职责
一 、一次性使用医疗用品管理组织
(一)一次性使用医疗用品管理委员会
4、 主任委员 万方坤
5、 副主任委员 胡先武、何祖军、董秀莲
6、 委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、王宇、李洋
(二)医院感染管理委员会核心组成员 万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲
(三) 一次性使用医疗用品管理委员会核心组成员
万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲
三、 一次性使用医疗用品管理委员会职责
参照《医院感染管理办法》、《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》制定规范，履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检测职责。
1、 根据国家相关政策，建立医院一次性使用医疗用品采购验收、库存保管、领用登记、临床应用管理等制度，并组织实施，防止不合格产品用于临床。
2、 对一次性使用医疗用品使用的技术问题进行指导、培训和考核
3、 管理办公室设在住院部，一次性使用医疗用品管理委员对其拟定的一次性医疗用品管理工作计划进行审定，并对其工作进行考评。
4、 审核相关证明，监督一次性使用医疗用品的采购、使用管理和用后处理是否规范。
5、 建立会议制度，每年召开两次一次性使用医疗用品管理委员会会议，定期研究解决有关一次性使用医疗用品的重大事项，有紧急问题随时召开。
第六章 感染管理部门和医务人员在医院感染管理工作中履行的职责
本节主要介绍住院管理部门、护理管理部门、药学中心等部门医院感染管理重点科室在医院感染管理工作中履行的职责。
一、 住院管理部门在医院感染管理工作中履行职责
1、 协助组织医师和医技人员进行预防、控制医院感
染知识的培训。
2、 监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操
作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品管理等有关感染控制的规章制度。
3、 发生医院感染流行或暴发趋势时，协作医院感染
管理科组织相关科室开展调查与控制工作;根据需要进行医师人力调配;组织对病人的治疗和善后处理。
二、 护理管理部门在医院感染管理工作中履行的职
责
1、 协助组织全员护理人员进行预防、控制医院感染
知识培训。
2、 监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消
毒、灭菌、隔离和一次性使用医疗用品管理等有关感染控制的规章制度。
3、 发生医院医院流行或暴发趋势时，根据需要进行
护士人力调配。
4、 安排专人与医院感染管理科专职人员一起对全院
的消毒隔离工作进行监督指导。
三、 药学中心在医院感染管理工作中履行的职责
1、 负责本院抗感染药物的应用管理，每半年总结、
分析和通报应用情况(抗菌药物费用占全部用药的比例，前十位排列的序列)
2、 及时为临床提供感染药物信息。
3、 督促临床医务人员严格执行抗感染药物应用的
管理制度和应用原则
4、 参加医院感染管理委员会抗菌药物合理应用管
理小组的活动，监督检查临床使用抗菌药物情况，指导临床合理使用抗菌药物。
四、
微生物室在医院感染管理工作中履行的职责
1、 制定正确采集、运送和处理标本原则，并负责相关内容培训。
2、 负责临床标本病员微生物的培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测，每季度总结一次标本阳性检出率、微生物种类排列、细菌耐药率等资料，年终进行资料的汇总、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
3、 严格执行实验室操作规程，确保实验室生物安全。
4、 发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
5、 参与医院感染管理委员会抗菌药物合理应用管理小组的活动，监督检查临床依据病原菌检测及药敏结果使用抗菌药物情况，指导临床合理使用抗菌药物。
五、 医务人员在医院感染管理工作中履行的职责
1、 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度
2、
3、
4、 掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 掌握医院感染诊断标准。
发现医院感染病例，及时填写医院感染病例登记表并留取标本送病原学检验及药敏试验，以便指导病员人救治;发现医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协调调查。
5、 参加预防、控制医院感染知识的培训，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防利器刺伤。
6、 在诊疗护理病人过程中，发现任何感染的征兆或病例具有传染病征象时，应主动隔离病人，及时收集培养标本。
7、 保护病人避免暴露于污染环境中或与感染的探视者、工作人员、其他病人密切接触。
8、
9、 向病人提供安全合格的设备、药物、诊疗护理用品。 对使用中的消毒药械，定期进行监测，确保其消毒效果。
10、 执行医疗废物的分类收集制度，严格落实《医疗废物管理条例》
11、 严格执行标准预防并指导病人，探视者采用有效地预防感染传播的防护措施。
第五篇：医院医院感染管理培训大纲(全院)
医院感染管理培训大纲
目录
第一部分 院感专、兼职人员培训 ........................... 1 第二部分 医生培训 ....................................... 3 第三部分 护士培训 ....................................... 4 第四部分 职能部门工作人员培训 ........................... 6 第五部分 医技人员培训 ................................... 6 第六部分 工勤人员培训 ................................... 7 第七部分 院感重点科室培训 ............................... 8
第一部分 院感专、兼职人员培训
一、培训对象
院感部专职人员、科室院感医生、科室院感护士
二、培训目标
(一)掌握《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》;
(二)掌握《医务人员手卫生规范》;
(三)掌握职业防护用品的正确使用;
(四)掌握职业暴露的预防与处理流程;
(五)掌握《医疗废物管理条例》;
(六)掌握多重耐药菌的预防与控制;
(七)掌握医院感染诊断标准，院感监控软件的功能及使用;
(八)掌握《医疗机构消毒技术规范》
(九)掌握环境卫生学监测操作规范
(十)掌握标本采集方法
三、培训时间
采用集中培训与自学相结合的形式，每不少于15个学时。
四、培训内容
【医院感染管理办法】
(一)专、兼职人员岗位职责;
(二)医院感染预防与控制
(三)医院感染监测项目;
(四)医院感染暴发的定义、监测、上报;
(五)基本消毒隔离知识 【医务人员手卫生规范】
1
(一)手卫生概念;
(二)六步洗手、外科洗手;卫生手消毒操作方法;
(三)洗手指征;
(四)手卫生设施配置;
(五)洗手依从性监测;
(六)手采样。 【职业防护】
(一)标准预防;
(二)防护用品的正确使用;
(三)职业暴露的预防;
(四)职业暴露的院内处理流程;
(五)职业暴露的登记、上报、追踪。 【医疗废物管理】
(一)医疗废物分类、收集、登记、转运;
(二)医疗废物遗撒的处理
(三)科室医疗废物暂存点的消毒 【掌握多重耐药菌管理】
(一)多重耐药菌的定义;
(二)我院及科室前五位多重耐药菌的情况;
(三)多重耐药菌预防与控制措施
(四)抗菌药物合理应用 【医院感染诊断标准】
(一)医院感染定义
(二)常见医院感染诊断诊断标准 【医疗机构消毒技术规范】
(一)消毒灭菌基本原则
(二)清洁与清洗方法
(三)不同危险性物品的灭菌方法
(四)环境卫生学监测操作规范
五、考核要点
(一)医务人员洗手操作、洗手指征;
(二)标准预防，防护用品正确使用;
(三)职业暴露处理流程;
(四)医疗废物分类、转运、登记;
2
(五)多重耐药菌预防与控制措施;
(六)常见医院感染诊断标准，院感病例监测;
(七)无菌技术操作。
(八)无菌标本采集操作
第二部分 医生培训
一、培训对象
医院内所有医生、实习医生、进修医生
二、培训目标
(一)熟悉常见医院感染诊断标准，院感监控软件的功能及使用;
(二)掌握《医务人员手卫生规范》;
(三)掌握职业防护用品的正确使用;
(四)掌握职业暴露的预防与处理流程;
(五)掌握《医疗废物管理条例》;
(六)掌握多重耐药菌的预防与控制;
(七)掌握常见标本采集方法;
(八)掌握常用无菌技术
三、培训时间
全院集中培训和各科室科内培训相结合，每不少于15个学时。
四、培训内容
【医院感染诊断标准】
(一)医院感染定义
(二)常见医院感染诊断诊断标准 【医务人员手卫生规范】
(一)手卫生概念;
(二)六步洗手、外科洗手;卫生手消毒操作方法;
(三)洗手指征。 【职业防护】
(一)标准预防;
(二)防护用品的正确使用;
(三)职业暴露的初步处理、上报、追踪。 【医疗废物管理】
(一)医疗废物分类;
3
(二)医疗废物遗撒的处理
(三)违反医疗废物管理规范的处罚。 【掌握多重耐药菌管理】
(一)多重耐药菌的定义;
(二)我院及科室前五位多重耐药菌的情况;
(三)多重耐药菌预防与控制措施;
(四)抗菌药物合理应用。 【无菌技术操作】
(一)灭菌技术操作原则 【标本采集方法】
(一)血、尿、便培养标本采集方法;
(二)其他常见无菌部位标本采集。
五、考核要点
(一)医务人员洗手操作、洗手指征;
(二)标准预防，防护用品正确使用;
(三)职业暴露处理流程;
(四)医疗废物分类;
(五)多重耐药菌预防与控制措施;
(六)常见医院感染诊断标准，院感病例监测;
(七)无菌技术操作。
第三部分 护士培训
一、培训对象
医院内所有护士、实习护士、进修护士。
二、培训目标
(一)掌握消毒技术规范;
(二)无菌技术操作原则;
(三)掌握《医务人员手卫生规范》;
(三)掌握职业防护用品的正确使用;
(四)掌握职业暴露的预防与处理流程;
(五)掌握《医疗废物管理条例》;
(六)掌握多重耐药菌的预防与控制;
(七)掌握常见标本采集方法;
三、培训时间
全院集中培训和各科室科内培训相结合，每不少于15个学时。
四、培训内容 【无菌技术操作】
(一)灭菌技术操作原则。 【消毒技术规范】
(一)常用消毒液正确配置、浓度监测;
(二)消毒隔离知识;
(三)清洗、消毒、灭菌基本原则;
(四)不同危险度物品消毒、灭菌方法。 【医务人员手卫生规范】
(一)手卫生概念;
(二)六步洗手、外科洗手;卫生手消毒操作方法;
(三)洗手指征。 【职业防护】
(一)标准预防;
(二)防护用品的正确使用;
(三)职业暴露的初步处理、上报、追踪。 【医疗废物管理】
(一)医疗废物分类、收集、交接;
(二)医疗废物遗撒的处理
(三)违反医疗废物管理规范的处罚;
(四)医疗暂存点的消毒。 【掌握多重耐药菌管理】
(一)多重耐药菌的定义;
(二)我院及科室前五位多重耐药菌的情况;
(三)多重耐药菌预防与控制措施; 【标本采集方法】
(一)血、尿、便培养标本采集方法;
(二)其他常见无菌部位标本采集。
五、考核要点
(一)洗手操作、洗手指征;
(二)标准预防，防护用品正确使用;
(三)职业暴露处理流程;
(四)医疗废物分类、收集、登记;
(五)多重耐药菌预防与控制措施;
(六)消毒隔离知识;
(七)无菌技术操作。
第四部分 职能部门工作人员培训
一、培训对象
职能部门工作人员。
二、培训目标
(一)掌握洗手操作;
(二)知晓《医疗废物管理条例》;
三、培训时间
自学或集中培训，每不少于2个学时。
四、培训内容
(一)洗手操作;
(二)医疗废物院内管理流程、交接、转运、处罚;
五、考核要点
(一)洗手操作;
第五部分 医技人员培训
一、培训对象
医技部门包括：影像科、超声科、检验科、病理科、输血科功能科。
二、培训目标
(一)掌握洗手操作;
(二)掌握《医疗废物管理条例》;
(三)多重耐药菌院内管理流程;
(四)介入中心掌握介入管理规范要求;
(五)介入中心掌握外科手消毒;
(六)检验科掌握生物安全相关知识。
三、培训时间
自学或科室集中培训，每不少于2-5个学时。
四、培训内容
(一)洗手操作和/或外科手消毒;
6
(二)医疗废物分类、收集、转运;
(三)多重耐药菌院内管理流程本科室部分;
(四)介入中心：介入中心管理，消毒灭菌;
(五)检验科：掌握菌种保存、环境、仪器清洁消毒方法，废弃培养基灭菌，生物遗撒的处理等《临床实验室生物安全指南》中院感内容。
五、考核要点
(一)洗手操作;
(二)医疗废物分类、处理;
(三)本科室多重耐药菌管理的措施;
(四)介入中心日常管理内容，复用器械处理;
(五)检验科环境日常清洁消毒管理，废弃培养基灭菌，生物遗撒处理。
第六部分 工勤人员培训
一、培训对象
工勤人员包括：卫生员、护工、保安、设备部人员、工程师等。
二、培训目标
(一)掌握洗手操作;
(二)掌握《医疗废物管理条例》;
(三)掌握多重耐药菌院内管理流程中对工勤人员要求;
(四)职业暴露初步处理;
(五)消毒液配置;
(六)检验科掌握生物安全相关知识。
三、培训时间
自学或科室集中培训，每不少于2-5个学时。
四、培训内容
(一)洗手操作和/或外科手消毒;
(二)医疗废物分类、收集、转运;
(三)多重耐药菌院内管理流程本科室部分;
(四)介入中心：介入中心管理，消毒灭菌;
(五)检验科：掌握菌种保存、环境、仪器清洁消毒方法，废弃培养基灭菌，生物遗撒的处理等《临床实验室生物安全指南》中院感内容。
7
五、考核要点
(一)洗手操作;
(二)医疗废物分类、处理;
(三)本科室多重耐药菌管理的措施;
(四)介入中心日常管理内容，复用器械处理;
(五)检验科环境日常清洁消毒管理，废弃培养基灭菌，生物遗撒处理。
第七部分 院感重点科室培训
一、培训对象
院感管理重点科室：各ICU、新生儿病房、内镜室、手术室、供应室、产房、产科、口腔科、血透中心、感染科等。
二、培训目标
(一)掌握个重点部门国家或地方级管理规范;
(二)各ICU掌握三管监测内容;
(三)同医生护士培训目标。
三、培训时间
自学或科室集中培训，每不少于4-6个学时。
四、培训内容
(一)各重点科室管理规范中的院感内容;
(二)ICU/CCU预防三管院内感染的措施，监测规范;
(三)同医生护士培训内容。
五、考核要点
(一)各重点科室院感管理要点;
(二)各ICU预防管路感染的预防措施，日常监测;
(三)同医生护士考核要点
院感部
2016年12月20日
8