医院质量安全管理制度

在充满活力和日益开放的今天，越来越多的场合需要使用制度。制度是维护公平和公正的有效手段，也是我们工作的底线要求。什么样的制度是有效的？以下是小编为您整理的《医院质量安全管理制度》仅供参考，大家一起来看看吧。

第一篇：医院质量安全管理制度

医院安全巡查制度 医院安全巡查制度

医院安全巡查制度

为确保医院安全、稳定，保证医务人员和广大患者的身体健康和生命财产 安全和正常的医疗秩序，维护社会的安定团结，牢固树立医院医疗“安全第一，预防为主”的指导思想，切实承担医院管理和保护所有人员平安的 责任，确保医院工作有序的开展，特制定医院安全巡查制度。

一、医院成立工作领导小组，制定综合治理工作方案和切实可行的措施。

二、充分利用一切可利用的宣传媒体，进行经常性的安全教育和法制教育。

三、经常组织有关人员排查医院安全隐患，并及时进行整改。确保医院安 全和医院周边环境秩序良好。

四、医院每月全面进行安全隐患的排查，在自查的基础上，强化整改措施， 提高医务人员安全防范意识。

五、各科室每月进行一至二次科室安全隐患的排查，举行一次安全主题学 习，增强医护人员安全意识，提高防范能力，保证医护人员及患者的人身 安全。

六、医院值班保卫人员每天要加强医院内部的巡查，发现问题及时上报， 维护医院正常医疗秩序。

七、医院定期进行消防安全检查，对损坏和过期的灭火器进行维修和更换， 确保关键时刻，拿得出，用得上。

八、加强精密仪器室的安全巡查检查工作，严格实验操作规程，加强危险 药品管理，保证不出现意外伤害事故。

九、安全巡查检查的内容应包括：

1、各种安全防范措施、制度的落实情况，安全隐患的整改情况。

2、安全设施、器材是否完好、有效，安全疏散通道、出口是否畅通。

3、各科值班室、门诊室的记录情况。

4、医疗设施、建筑、场地、食品卫生、重大危险源等安全情况。

5、安全责任人、主管人、安全员的工作情况。

6、电气： (1) 、配电间，配电箱卫生。 (2) 、电缆头，接线端子，铜排是否发热、变色。 (3) 、设备仪表指示是否正常。 (4) 、空气开关是否有过载短路跳闸现象。 (5) 、照明日光灯、筒灯、射灯，消防指示灯灯具、开关是否正常。 (6) 、空调机组声音是否正常，电机是否异常发热。 (7) 、卫生间电气设施是否正常。

7、水暖、空调： (1) 阀门、水龙头动作灵活，无渗漏。 (2) 消防栓，喷淋头是否渗漏。 (3) 消防设施齐全完好。 (4) 空调室管道及附件、阀门是否正常，仪表指示是否正常。 (5) 卫生间设施是否完好，无渗漏。 (6) 开水间设施是否完好。 (7) 玻璃，门等有无损坏。

8、其他需要检查的内容。

新 舟 卫 生 院

第二篇：医院强化医院管理,提升服务质量,确保医疗安全

强化管理 注重质量

努力提高医院医疗安全工作水平

***医院

尊敬的各位领导、同志们：

针对集团上半年分析的“三种现象”以及对我院提出的“三个清楚”，我院高度重视，随即召开了专题会议，讨论、分析了我院第一季度经济、安全工作。同时针对目前存在情况，医院领导班子携职能部门负责人深入科室召开座谈会，分析原因，理清思路，找出整改措施，具体如下：

一、以章治院、科学管院，全面提升管理水平。 创新管理方式，完善规范、正确、安全、有效的医疗机制，进行全程、全方位优质服务。建立起一整套行之有效的各项管理规章制度。真正做到“以章治院、科学管院”，方可保障医院各项工作顺利进行。

首先是严格各种会议、活动的请假、签到、督查制度，改变以往自由散漫现象。会风即代表行风，针对那些不执行规定，对集团或医院重大活动有抵触情结的，要严肃处理。

其次是树立医院所有科室规范良好的医疗服务形象，尤其是窗口科室。坚决打击服务意识淡薄，生冷硬顶推等不正之风，消除上班期间自由散漫、玩手机、随意串岗、做私活等不良现象。

第三是加大各类检查、督查力度。加大院长行政查房的深度和广度，加强精神文明办督查，深化各职能部门检查，强化和引导中层干部的管理工作，提高中层干部的管理水平。

第四是不断创新，因地制宜，结合我院实际情况改进管理方法和管理模式。尝试实行季度专项通报会、结合中央提出的群众路线实践教育活动和二甲创建中的PDCA管理方法，积极的深入基层，发现问题、了解问题、解决问题。

二、多措并举，统筹兼顾，全面改善服务质量

医疗质量是医院发展的生命线，服务质量是老百姓选择医院的重要标准。一直以来，“***医院，老百姓自己的医院”是多数群众对我们的赞誉，也是我们不懈的追求。在接下来的工作中我们将努力要做好以下几方面工作：

一是改善服务流程，创新服务模式，提升服务形象。今年我院将强化门诊窗口服务，建设规范的一站式服务中心，选取一大批服务态度好、医疗技术精、责任心强的中青年专家充实到专家专科门诊，制定严谨科学的服务规范和服务流程，培养良好热情的服务态度，推行熟练有序的服务技巧，沉淀优质的医院服务文化。

二是积极引进高素质、高水平的技术人才，突破医院发展瓶颈。当前我院很多学科人才梯队不全，尤其是缺乏优秀的学科带头人，这一点从医院医疗纠纷事故也可以看出端倪。而人才建设不可能一蹴而就，如何在当前医疗体制下医院获得高端

人才也是我们近年来努力追求的一个难点。

三是要以患者满意度为突破点，对患者满意服务体系进行策划，切实加强医德医风建设，建立医院内部、社会监督员和患者统一的三方评价机制;

四是加强科教研工作，提升医院品牌和内涵。今年，医院将加大加强与高等院校联合，努力成为徐州医学院教学医院，加快自身人才培养步伐。同时充分利用好与***医院、***脑科医院、省肿瘤医院以及***医院合作的机会，邀请专家来院进行讲座、手术、学术交流。

五是加强医院信息化、人性化、环保化建设，努力为病人提供清洁、舒适、温馨的就医环境，最大限度地方便病人。

三、强化责任，严抓质量，确保医疗安全。

医疗安全工作是医院常抓不懈的一项主要工作 ，但医疗纠纷和事故的发生绝不是偶然，回顾分析我院纠纷高发的科室均存在以下共性问题：科室管理松懈，科主任管理水平欠缺;责任心不强，关爱生命意识淡漠;基本功不扎实，边缘医学及相关学科知识薄弱 。针对存在的问题，我院实施了一系列的举措：

1、医疗安全是从基础抓起、从细节抓起。把一切医疗活动纳入规范操作之下，防止和克服随意性。今年医院开展全院性三级医师查房比赛活动，预约病历检查和病历点评等。通过案例分析、抽查通报，现场检查指导等多种形式强化医疗安全建设。在检查中发现的问题将严格遵循二甲评审细则中的PDCA进

行持续改进。强化质量意识、法制意识和全局意识，减少事故隐患，保障病人安全。

2、积极开展各类培训，对医护人员进行业务培训，对中层以上干部主要进行管理类培训，特别是经验缺乏，经常因管理责任出现纠纷的科室干部;同时，通过行风评比、医德医风教育、文明办督查等方式，全面提升全院干部职工的业务知识及道德素养。

3、强化奖惩制度，严格执行医疗事故处理办法。对工作中发生重大过错，以及造成重大影响者将按照医院相关文件执行到位，决不姑息。对每一起医疗(纠纷)事故都要实行回头看，按照集团的“三个清楚”认真落实，力争减少医疗事故的发生。

通过我们以上一系列的措施，我们相信医疗安全工作将得到进一步改善，医疗服务将得到进一步提升，我们会重新调动广大职工的积极性，力争将整体工作做细、做实，服务好每一位来院群众，给广大泗洪人民提供安全、和谐、温馨的医疗环境。树立***医院老百姓医院的良好形象。

第三篇：医院信息安全管理制度

一、信息系统安全包括：软件安全和硬件网络安全两部分。

二、网络信息办公室人员必须采取有效的方法和技术，防止信息系统数据的丢失、破坏和失密;硬件破坏及失效等灾难性故障。

三、对HIS系统用户的访问模块、访问权限由院长提出后，由网络信息办公室人员给予配置，以后变更必须报批后才能更改，网络信息办公室做好变更日志存档。

四、系统管理人员应熟悉并严格监督数据库使用权限、用户密码使用情况，定期更换用户口令或密码。网络管理员、系统管理员、操作员调离岗位后一小时内由网络信息办公室人员监督检查更换新的密码。

五、网络信息办公室人员要主动对网络系统实行监控、查询，及时对故障进行有效隔离、排除和恢复工作，以防灾难性网络风暴发生。

六、网络系统所有设备的配置、安装、调试必须由网络信息办公室人负责，其他人员不得随意拆卸和移动。

七、上网操作人员必须严格遵守计算机及其他相关设备的操作规程，禁止其他人员进行与系统操作无关的工作。

八、严禁自行安装软件，特别是游戏软件，禁止在工作用电脑上打游戏。

九、所有进入网络的光盘、U 盘等其他存贮介质，必须经过网络信息办公室负责人同意并查毒，未经查毒的存贮介质绝对禁止上网使用，对造成“病毒”蔓延的有关人员，将对照《计算机信息系统处罚条例》进行相应的经济和行政处罚。

十、在医院还没有有效解决网络安全(未安装防火墙、高端杀毒软件、入侵检测系统和堡垒主机)的情况下，内外网独立运行，所有终端内外网不能混接，严禁外网用户通过U 盘等存贮介质拷贝文件到内网终端。

十一、内网用户所有文件传递，不得利用光盘和U 盘等存贮介质进行拷贝。

十

二、保持计算机硬件网络设备清洁卫生，做好防尘、防水、防静电、防磁、防辐射、防鼠等安全工作。

十三、网络信息办公室人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。

信息系统故障应急预案

一、对网络故障的判断

当网络系统终端发现计算机访问数据库速度迟缓、不能进入相应程序、不能保存数据、不能访问网络、应用程序非连续性工作时，要立即向网络信息办公室汇报，网络信息办公室工作人员对科室提出的上述问题必须重视，经核实后给予科室反馈信息。网络信息办公室负责人应召集有关人员及时进行讨论，如果故障原因明确，可以立刻恢复工作的，应立即恢复工作;如故障原因不明确、情况严重不能在短期内排除的，应立即报告院领导，在网络不能运转的情况下由机关协调全院工作以保障医疗工作的正常运转。 网络故障分为三类：

一类故障：服务器不能工作;光纤损坏;主服务器数据丢失;备份盘损坏;服务器工作不稳定;局部网络不通;数据被人删改;重点终端故障;规律性的整体、局部软、硬件故障。

二类故障：单一终端软、硬件故障;单一患者信息丢失;偶然性的数据处理错误;某些科室违反工作流程要求。

三类故障：各终端由于不熟练或使用不当造成的错误。 针对上述故障分类等级，处理方案如下：

一类故障———由网络信息办公室主任上报院领导，并组织协调恢复工作。 二类故障———由网络管理员汇总问题，并集中解决。 三类故障———由网络管理员单独解决，并详细登记情况。

二、网络整体故障的首要工作

(一)当网络管理员一旦确定为网络整体故障，首先是立即向院领导汇报。马上组织恢复工作，并充分考虑到特殊情况如节假日、病员量大、人员外出及医院的重大活动对故障恢复带来的时间影响。

(二)当发现网络整体故障时，根据故障恢复时间的程度将转入手工工作的时限明确如下：

1小时内不能恢复———原则上将医师工作站、护士工作站、药房、急诊检查、入院、手术室、医技检查转入手工操作(具体实行时间及步骤由网络信息办公室通知)。

三、具体协调工作

(一)所有手工工作的统一时间须由网络信息办公室通知，相关单位严格按照通知时间协调工作，在未接到新的指示前不准私自操作计算机。

(二)门诊挂号工作协调

1、门诊挂号协调工作由门诊部护士长负责协调请示，如手工挂号的转入、转出时间等;

2、当网络系统中断时，改为手工挂号;

3、网络恢复后，及时将中断期间的患者信息输入到计算机;

4、在以后的工作中如发现某位患者的信息系统内没有记载，应详细询问患者以前是否是在网络故障时就诊过。

(三)门诊收费系统工作协调

1、由收款处科主任负责总体协调，并与网络信息办公室保持联系，及时反馈沟通最新消息;

2、当网络系统运行中断超过10分钟时，应通知收款处转入手工收款工作; 3、门诊收款负责同志应建立手工发票使用登记本，对发票使用情况做详细登记;

4、当系统恢复正常时，由收款处负责同志负责对网络运行稳定性进行监测，如不稳定，及时向网络信息办公室反映情况。

5、在接到使用计算机的指令并重新启动运行后，门诊收款负责人应组织收款员逐步转入到机器操作。

(四)住院费用核算系统工作协调 1、由住院处科主任总体负责协调工作;

2、当系统停止运行超过2天时，对普通出院患者，推迟出院结算时间;对急出院的患者应根据病历和临床科室护士工作站记录，进行手工核算出院。 3、在网络停止运行期间，出院患者急需结算时，应由该科护士工作站追查是否还有正在进行的检查，向结算室提供详细费用情况后，方可送交核算。

(五)临床工作系统协调

1、临床科工作由医务部、护理部共同协调;

2、网络故障期间临床科室详细记录患者的所有费用执行情况;

3、科室详细填写每个患者的药品请领单(包括姓名、ID 号、费别、药品名称及用量)，一式两份，一份用于科室补录医嘱，另一份送西药房;

4、出院带药由经管医师负责掌握经费情况，如出现费用超支情况由该医师负责;

5、根据医务部通知恢复运行时间，按要求补录医嘱。

6、如患者急需出院，应向核算室提供详细费用情况，对正在进行的检查应予以说明。

(六)医技检查工作协调

1、在网络停运期间应详细留取、整理检查申请单底联; 2、网络恢复后根据检查单底联登记，通过手工记价补录患者费用;

3、对出院快或有出院倾向的患者各科在申请单上注明，检查科室应及时通知科室或出院处沟通费用情况。

(七)药房工作协调

1、中心摆药应严格按照网络信息办公室规定的时间及要求进行计算机操作; 2、网络故障时，根据临床科室提供的药品请领单发药;

3、网络恢复时对临床科室补录的摆药医嘱进行发药补充确认，同时与发药时药品请领单内容详细核对，如发现内容不符，必须详细追查; 4、数据补录工作结束后应查看系统内库存与实际库存相符情况。

各信息点接到重新运行通知时，需重新启动计算机，整体网络故障的工程恢复工作，由网络信息办公室严格按照服务器数据管理要求进行恢复工作。

四、网络修复后的数据处理

(一)由各科组织核校患者费用情况;

(二)药房校查库存;

(三)临床科室补录患者医嘱。

各科室要严格各项操作并及时反馈执行中的有关情况。

第四篇：医院信息安全管理制度

以人为本 患者至上桃花江中心医院精益求精 满意放心

桃花江中心医院信息安全管理制度

一、计算机设备管理制度

1计算机的使用者要保持清洁、安全、良好的计算机设备工作环境，禁止在计算机应用环境中放置易燃、易爆、强腐蚀、强磁性等有害计算机设备安全的物品。

2非本单位技术人员对我单位的设备、系统等进行维修、维护时，必须由本单位相关技术人员现场全程监督。计算机设备送外维修，须经医院信息部门负责人批准。

3严格遵守计算机设备使用、开机、关机等安全操作规程和正确的使用方法。 任何人不允许带电插拨计算机外部设备接口，计算机出现故障时应及时向电脑管理人员(68681)报告，不允许私自处理或找非本单位技求人员进行维修及操作。

二、操作员安全管理制度

(一)操作代码(工号)是进入各类应用系统进行业务操作、分级对数据存取进行控制的代码。操作代码分为系统管理代码和一般操作代码。代码的设置根据不同应用系统的要求及岗位职责而设置;

(二)系统管理操作代码的设置与管理

1、系统管理操作代码必须经过医院授权取得。

2、系统管理员负责各项应用系统的环境生成、维护，负责一般操作代码的生成和维护，负责故障恢复等管理及维护;

3、系统管理员对业务系统进行数据整理、故障恢复等操作，必须有其上级授杈;

4、系统管理员不得使用他人操作代码进行业务操作;

5、系统管理员调离岗位，上级管理员(或相关负责人)应及时注销其代码并生成新的系统管理员代码;

(三) 一般操作代码的设置与管理

1、 一般操作码由系统管理员根据各类应用系统操作要求生成，应按每操作用户一码设置。

2、操作员不得使用他人代码进行业务操作。

3、操作员调离岗位，应及时报告系统管理员注销或者更改其代码权限。

4、操作员不得在不同电脑上同时登陆医院操作系统(特殊情况除外)。在不使用医院系统的时候务必及时退出(下线)。

三、密码与权限管理制度

1密码设置应具有安全性、保密性，不能使用简单的代码和标记。密码是保护系统和数据安全的控制代码，也是保护用户自身权益的控制代码。密码包括用户密码和操作密码，用户密码是登陆系统时所设的密码，操作密码是进入各应用桃花江中心医院办公室 0737-8883120儿女版的关怀亲人般的照顾1

以人为本 患者至上桃花江中心医院精益求精 满意放心 系统的操作员密码(医院信息系统的密码是没有分别设置的)。密码设置不应是名字、生日，重复、顺序、规律数字等容易猜测的数字和字符串。

2密码应定期修改，间隔时间不得超过一个月，如发现或怀疑密码遗失或泄漏应立即修改，并在相应登记簿记录用户名、修改时间、修改人等内容。

3有关密码授权工作人员调离岗位，有关部门负责人须指定等人接替并对密码立即进行修改或删除用户，同时在“密码管理登记簿”中登记。

4运行维护部门需指定专人( 68681)负责计算机病毒的防范工作，建立本单位的计算机病毒防治管理制度，经常进行计算机病毒检查，发现病毒及时清除。5营业用计算机未经有关部门允许不准安装其它软件、不准使用来历不明的载体(包括软盘、光盘、移动硬盘等)。

6.机房与工作站区严禁吸烟、吃东西(特别是液体食物)、会客、聊天等。不得进行与业务无关的一切活动。严禁携带液体和食品进入机房，严禁携带与上机无关的物品，特别是易燃、易曝、有腐蚀等危险品进入机房。

7机房工作人员严禁违章操作，严禁私自将外来软件带入机房使用。8严禁在通电的情况下拆卸，移动计算机等设备和部件。

9定期检查机房消防设备器材。

10机房内不准随意丢弃储蓄介质和有关业务保密数据资料，对废弃储蓄介质和业务保密资料要及时销毁(碎纸)，不得作为普通垃圾处理。严禁机房内的设备、储蓄介质、资料、工具等私自出借或带出。

11主机设备主要包括：服务器、路由器、交往机和业务操作用PC机等。在计算机机房中要保持恒温、恒湿、电压稳定，做好静电防护和防尘等项工作，保证主机系统的平稳运行。服务器等所在的主机要实行严格的门禁管理制度，及时发现和排除主机故障，根据业务应用要求及运行操作规范，确保业务系统的正常工作。

12定期对空调系统运行的各项性能指标(如风量、温升、湿度、洁净度、温度上升率等)进行测试，并做好记录，通过实际测量各项参数发现问题及时解决，保证机房空调的正常运行。

13.训算机后备电源(UPS)除了电池自动检测外，每年必须充放电一次到两次。

14计算机及系统运行中发现问题请及时向管理员报告，及时处理并登记。管理员处理时限过长或者无信息回馈，影响正常操作请向分管领导投诉(68001/68006)。

桃花江中心医院电脑信息管理科2012-6-12

桃花江中心医院办公室 0737-8883120儿女版的关怀亲人般的照顾2

第五篇：医院质量管理

医院全面质量管理方案

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标：

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制

⑶三级医师负责制及查房制度

⑷术前讨论及手术审批制度

⑸医嘱制度

⑹会诊制度

⑺值班及交班制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

⑼医疗缺陷登记及过失(纠纷)报告制度

⑽传染病登记及报告制度

⑾业务学习制度

⑿查对制度等

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例(理)讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

(1)各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

(2)职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。 (3)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

(4)院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

(2)医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

(3)医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反溃科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

(4)医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

医院质量管理制度医疗质量管理体系全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理组织组成。

(一)医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医务科、护理部负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室(医务部)作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责 (1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量重存在的问题，提出整改要求。(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。(6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公室审议。

2、医疗质量控制办公室职责 (1)医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反应的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。(3)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 (4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后。通 报相应科室人员并提出整改意见。(5)每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工作挂钩。 (6)定期编辑医疗质量简报和不良医疗质量文件在院内部网上公布。

(二)科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者，科室质控小组责任如下：(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工作挂钩。(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。(4)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。