安全生产事故典型案例

第一篇：安全生产事故典型案例

生产安全事故典型案例

SHENGCHAN ANQUA SHIGU

DIANXIN

GANLI

编

号：

QG/LXL/AQ-02-2009 版

次：

第 一 版

编

制：

刘 凡 顺

审 核 人：

邓 跃 进

批 准 人：

付 永 忠

时

间：

2009年5月6日

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一、机械伤害事故

1、2002年12月23日，原三车间操作工人赵利刚，19岁，工作时站违规在2#上面把盖板踩翻(本应站在操作平台上)，导致右脚踩进螺旋输送机内被旋转的绞龙叶片绞伤，造成右小脚以下被绞断的严重后果。

根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是操作工人赵利刚违章作业，负主要责任;次要原因是螺旋输送机盖板未按规范固定。整改措施是：①按规范固定螺旋输送机盖板;②在螺旋输送机和安全通道间设置安全防护栏杆;③在防护栏上挂设“禁止翻越”的安全警示标志。

2、2003年8月15日，成品车间(原三车间)操作工人卢志兵，18岁，在交班前的生产现场卫生工作时，违规翻越2#螺旋输送机和安全通道间设置的安全防护栏杆，跳上2#螺旋输送机，把盖板踩翻，导致右脚踩进螺旋输送机内被旋转的绞龙叶片绞断而不能拔出，因现场抢救不力，时间过长，流血过多，造成送医院后死亡的极严重后果。

根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是操作工人卢志兵无视安全警示标志，违章翻越安全防护栏，负主要责任;次要原因是螺旋输送机盖板仍未按规范固定，成品车间承担管理责任。整改措施是：①按规范固定螺旋输送机盖板;②加强员工(特别是青工)安全教育和培训;③加强生产现场安全管理。

3、2007年11月25日，磷酸分厂生产三班操作工人刘云，31岁，在调整球磨机输料皮带跑边时因违章操作，衣袖被运转皮带滚筒绞住，导致左手也被卷进皮带和滚筒之间，造成左上臂肱骨骨折，左手和左胸肌肉被挤伤的重伤事故。

分析事故发生的原因是操作工人刘云违章操作，未按劳保用品正确使用的安全规定，将衣袖袖口扣紧，负事故直接责任;磷酸分厂维修组对设备检修、维护保养不力，承担间接责任;磷酸分厂设备主管副厂长承担管理责任。

4、2005年11月19日，成品车间(原三车间)操作工人杨策发现螺运机外壳底部漏料，用左手拿着塑料内袋去赌塞，由于用力过猛导致指尖被螺旋叶片擦伤，造成左手中指指尖被旋转的绞龙叶片绞断。

分析事故发生的原因是操作工人杨策安全生产技术知识匮乏，不懂装懂，违章操作，

第 1 页 共 10 页 负事故直接责任;成品车间维修组对设备检修、维护保养不力，承担间接责任;成品车间设备主管副主任承担管理责任。

5、2002年10月16日，磷酸车间白肥离心机操作工人孙加德，32岁，在操作离心机时，用一块三层板盖在离心机上防水，设备运转过程中的强烈震动使层板掉入转筒，虽立即刹车但未能杀死，木板飞出后击中手臂，造成手臂肌肉受伤。

分析事故发生的原因是操作工人孙加德安全意识低下，违章操作，负事故直接责任;磷酸车间生产主管领导对员工安全生产技术教育不够，承担管理责任和领导责任。

6、2002年12月1日，磷酸车间白肥离心机操作工人龙福太，22岁，在离心机未停稳时将滤布丢入，致使滤布飞出打中其下身，造成 下身受伤事故。

分析事故发生的原因是操作工人龙福太思想上不重视安全，片面追求产量，违章操作，负事故直接责任;磷酸车间生产主管领导对员工安全生产技术教育不够，承担管理责任和领导责任。

7、2004年11月22日，磷酸车间白肥离心机操作工人曹运多，在离心机未停稳时就用钢铲伸入离心机出料，导致旋转的转筒把钢铲把弹断，飞出后打在其左手上，造成左手食指第一关节骨折。

分析事故发生的原因是操作工人曹运多思想上不重视安全，片面追求产量，违章操作，负事故直接责任;磷酸车间生产主管领导对员工安全生产技术教育不够，承担管理责任和领导责任。

8、2005年3月27日，磷酸车间白肥离心机操作工人张远富，在离心机未停稳时就用钢铲伸入离心机出料，导致旋转的转筒把钢铲把弹断，飞出后打在其左手上，造成左掌背部划伤。

分析事故发生的原因是操作工人张远富思想上不重视安全，片面追求产量，违章操作，负事故直接责任;磷酸车间生产主管领导对员工安全生产技术教育不够，承担管理责任和领导责任。

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[编者按] 磷酸车间白肥离心机上的类似违章操作事故反复发生，折射出我们的生产主管领导和操作员工片面追求产量，不重视安全之隐患的严重，不得不引起我们深思。俗话说：人不怕犯错误，有错改了就好了，但重复发生相同的错误就是低级错误，就是愚昧。

9、2007年11月20日，氢钙分厂生产二班包装王志萍，37岁，在为缝包机穿线时，不慎踩动脚踏开关启动了自动缝包机，致使针头扎伤右手食指，造成指尖软组织挫伤和刺伤。

根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是包装工人王志萍安全意识不强，违章操作，在穿线时未切断电源开关，负事故直接责任。

10、2007年9月24日晚11点半左右，氢钙分厂机电班机修工杨茂才38岁、林玉华36岁，在检修B线1#布袋圆筒筛作业时，圆筒筛突然启动，将正在圆筒筛内的杨茂才甩出，卡在下料斗与滚筒筛之间;将正在操作平台上的林玉华带倒在圆筒筛外表面。造成杨茂才左胸

4、

5、6肋骨骨折，林玉华胸部等软组织挫伤。

根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是生产工人邹文刚违章操作，在接班后未对生产现场和生产设备进行认真的检查，作好工作准备，就盲目地启动布袋圆筒筛的电源开关，负事故的主要责任;次要原因是机修工杨茂才和林玉华，在检修作业前虽断开了圆筒筛的电源开关，但未在开关上挂警示标牌，也未在配电室切断该设备电源，负事故的次要责任;另外交班工人在交接班时未对1#布袋圆筒筛的检修作业事宜向接班人邹文刚作相关交接，也是次要原因之一，也应承担次要责任;氢钙分厂主管设备的副厂长和主管生产的副厂长承担直接管理责任。

11、2007年9月26日，综合分厂MCP一班下料工完晓辉，23岁，在未停止螺运机和关风器的情况下即用手从关风器口往上拉被负压吸入的布袋，不慎操作失度，右手手指接触到正在旋转的关风器叶片，造成右手中指、无名指指端离断性切断。

分析事故发生的原因是操作工人杨策安全生产技术知识匮乏，不懂装懂，违章操作，负事故直接责任;综合分厂维修组对设备检修、维护保养不力，承担间接责任;综合分

第 3 页 共 10 页 厂设备主管副厂长承担管理责任。

二、物体打击事故

12、2002年07月28日，磷酸车间电工冉小勇，25岁，在放电缆线时，被上面作业放好的钢管掉下打着头部，造成轻伤。

根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是电工冉小勇安全意识不强，负事故直接责任。作业现场放置的钢管存在安全隐患，是次要原因。

13、2008年6月11日氢钙分厂生产一班工人李继华，32岁，在抬废旧风机外壳时，其左手中指不慎被滑落地面的风机外壳砸伤。经诊断为左手中指指尖末端骨折、肌肉挫伤。

分析事故发生的原因是李继华安全意识不强，在抬废旧风机外壳时，操作方法不符合安全管理要求，临危处置又不当，负事故直接责任。

14、2009年3月29日，生产部安装队焊工谭中勤，33岁，在拆除六米沉清器型号为159的废旧管道时，被割断后的钢管反弹将谭中勤右手拇指挤压致伤，造成拇指末节骨折

根据事故现场的调查和分析，事故发生的原因是谭中勤安全意识不强，在作业时对159的废旧管道支撑不当，致使割断后的钢管反弹造成事故，负事故直接责任。

三、起重伤害事故

15、2002年9月5日，三车间机修工曾伟，40岁，在吊装输送机滚筒时，滚筒摆动被挤压致伤，造成大小腿骨折，小骨移位。

根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是作业前没制订吊装作业技术方案和安全组织措施方案，未开展安全交底，没有落实防范措施，事故的次要原因是曾伟缺乏安全意识和自我保护技能，临危处置不当。

16、2002年8月31日，磷酸车间刘明山，40岁，在起吊减速器时未充分考虑到连接皮带的负荷，致使皮带断裂链条从右手无名指滑过，造成右手无名指骨折。

分析事故发生的主要原因是作业前没制订吊装作业技术方案和安全组织措施方案，未开展安全交底，没有落实防范措施，事故的次要原因是刘明山缺乏安全意识和自我保

第 4 页 共 10 页 护技能，临危处置不当。

17、2008年9月7日，磷酸分厂机电班机修工杨文荣，41岁，六人在白肥离心机电动装置检修的电机起吊作业中，机修工杨文荣担心套着的联轴器脱落，便用双手扶着联轴器，因电机吊离机架移动过程中联轴器出现转动，将左手无名指挤压致伤，导致左手无名指第三指骨骨折。

分析事故发生的主要原因是作业前没制订吊装作业技术方案和安全组织措施方案，未开展安全交底，没有落实防范措施，事故的次要原因是杨文荣缺乏安全意识和自我保护技能，临危处置不当。

[编者按] 三起机修工在设备检修的吊装作业中发生的安全事故存在两个共同的问题，一是在作业前没制订吊装作业技术方案和安全组织措施方案，未开展安全交底，没有落实现场指挥和安全监护等防范措施，二是操作员工缺乏安全意识和自我保护技能，临危处置不当。几年来吊装作业中发生的安全事故还很多，集中反映出公司部分领导和管理人员对安全工作的不重视，作业员工安全意识和自我保护技能的低下。因此，加强特种作业人员的专业技能培训和安全知识培训势在必行。

四、高处坠落事故

18、2002年9月20日，原二车间电工龚建伟，40岁，在技改施工现场爬上角钢支撑架安装电灯泡，装完下架时将支架踩落掉下地面，造成腰椎1#骨折，左跟尾骨折。

根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是龚建伟作业时没搭设梯子，也没有系挂安全带，没有落实任何防范措施，属于违章操作;事故的次要原因是角钢支撑架本身就焊接不牢(虚焊)。

19、2003年11月6日，土建队工人钟家林，在工作时抄近路从原五车间堆回收料的石棉瓦屋面上通过，不慎踩烂石棉瓦从房顶上摔下，造成双手腕骨折，左膀滑裂。

事故发生的原因是钟家林安全意识太差，为了贪图方便，严重违章，负事故全部责任。

第 5 页 共 10 页 20、2007年11月29日，生产部安装队焊工谭中勤，33岁，在综合分厂白肥厂房上安装氟洗涤塔时，踩烂石棉瓦后连带折断的锈蚀屋架，坠落地面，臀部着地，造成髋部左耻骨、坐骨骨折。

根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是谭中勤作业时没搭设梯子，没有系挂安全带，更没有落实任何防范措施即上房顶作业，属于违章作业，承担事故直接责任。

21、2008年5月27日，磷酸分厂生产三班球磨机操作工李柱明，43岁，因球磨机衬板螺栓松动漏料浆，操作工李柱明随即停机爬上磨机用套筒扳手拧紧松动的螺栓，拧紧过程中因扳手打滑，站立不稳从磨机上坠落地面，造成左足跟骨闭合性粉碎性骨折。

根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是李柱明在高处作业时没系挂安全带，也没有落实其他防范措施，属于违章操作，承担事故主要责任;磷酸分厂生产主管领导对员工安全生产技术教育不够，承担管理责任和领导责任。

五、放炮事故

22、2006年7月6日，原成品车间生产三班操作工人荀天成，36岁，在从车间会议室开完会后回工作岗位的途中，被金锐水泥厂采石场放炮飞石击伤右臂，导致右手肘骨受伤，经鉴定伤残等级为柒级。

本事故属于意外伤害事故，由水泥厂承担事故的全部责任。但从侧面反映出公司各级领导疏于防范，员工安全意识不足。

六、车辆伤害事故

23、2002年5月27日，内转车辆司机杨明光，45岁，在转运报废车辆作业中，因报废车停驶时间太长，发动机无法打火，采取挂档滑行发动，按理不会有危险，下滑过程中突然车辆无法控制，翻倒在凉亭对面沟内。造成杨明光右手受伤。

该事故发生的直接原因是司机杨明光处置措施不当，承担事故直接责任;但在车辆转运方案上存在技术性错误，是事故发生的主要原因。

24、2004年10月9日，化验室员工王金兰，33岁，骑自行车途径昆禄公路何关营叉路

第 6 页 共 10 页 口时被云南省建设厅一轿车撞伤，造成盆骨骨折。

该事故发生的主要原因是小轿车行驶速度过快，承担主要责任;次要原因是王金兰过路口时处置不当，承担次要责任。

25、2006年2月27日，原综合车间生产三班包装工杨富兴，39岁，中班下班后到淋浴室洗完澡后，在淋浴室旁凉亭处被云南五建公司项目技改施工车辆撞倒，造成肱骨、左下肢等多处伤害，司法鉴定为4级伤残;凉亭也被撞受损严重。

根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是五建公司施工车辆严重违反公司交通安全规定，驾驶员入场后未经安全培训就上岗作业(入场后的第一天)，既不熟悉道路，下坡路段又超速行驶，按照公司与云南五建公司签订的《安全目标责任协议书》规定，云南五建公司承担事故全部责任。

26、2007年3月15日，原成品车间生产三班新员工张子华，20岁，下班后乘坐公司交通车回大营住地下车时摔倒，头部着地，造成头内颅出血、左耳根部挫伤，听力下降。工伤残鉴定9级。

根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是张子华在车未停稳时就匆忙下车;次要原因是车门有故障而未能关闭，车未完全停稳。

27、2008年6月18日，磷酸分厂生产三班操作工刘明山，52岁，在驾驶摩托车上班途中经砂锅村丁字路口拐弯时，因处理不当惯性摔倒路边污水沟里，造成颈椎突出重伤。

根据事故现场的调查和分析，事故发生的原因是刘明山车速过快，在丁字路口急转弯时处理不当。

七、坍塌事故

28、2002年6月16日，搬运队员工代月华，27岁，在转运库房成品过程中，由于料包倒塌，为了使他人不受伤，于是用手将垮塌的料包支撑住，造成左手受伤。

事故发生的主要原因是搬运工人在堆码成品过程中，堆码不规范造成垮塌，次要原因是代月华临危处置不当。

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29、2002年8月17日，成品车间搬运工人段旭东，35岁，在转运成品时，被顶上的包倒下砸伤，造成软组织损伤。

事故发生的主要原因是搬运工人在堆码成品过程中，堆码不规范，次要原因是代月华违规操作，取包方法不当，临危防范不力。

八、灼烫事故

30、2004年6月9日，原料库李正源在放酸时，离酸罐还有15㎝就满罐的时候，又去收石灰，造成酸罐溢出，喷在其右手上，造成右手皮肤表皮烧伤。

事故发生的原因是李正源违规操作，离开放酸岗位时未关闭阀门所致。

31、2004年7月23日，原综合车间唐洪荣在放酸时因管内硫酸压力过大把胶管冲落，硫酸溅到衣裤上造成轻微烧伤。

事故发生的原因是唐洪荣放酸时未穿防护用品，硫酸溅到衣裤上时又未及时冲洗，违章操作。

32、2007年6月4日，磷酸分厂仪表工程师康联和，26岁，在检修氟硅酸管道仪表过程中拆卸法兰盘时，管道中的氟硅酸喷出溅入双眼，造成眼部化学性灼伤。

事故发生的原因是康联和违反操作规程，作业中未采取防护措施所致。

九、触电事故

33、2007年10月20日下午，设备厂家邢台司南净化有限公司维修人员杨仕春，在为原湖北尧治河新希望磷化有限公司下属拥和科技有限公司维修调试电除雾器设备作业时，不慎触电身亡。

根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因之一是在设备内作业未按规范使用有绝缘手柄和金属护罩的低压工作行灯，而且要戴好绝缘手套，站在绝缘板上才能作业，违章在电除雾器内使用了220伏的普通照明灯具进行防腐作业;之二是午餐时饮酒;之三是设备内有较浓的有毒气体而未采取抽风或置换措施。

34、2007年10月4日，成都华融化工有限公司发生一起因移动移动式皮带输送机致

4第 8 页 共 10 页 人触电受伤，其中一人死亡的严重安全事故。

究其原因是装卸工人在移动移动式皮带输送机过程中违章作业，输送机铁轱辘轧破机带电缆线使机架带电所致。其一，在移动移动式皮带输送机之前没有拔掉电源插头，切断设备电源;其二，在移动过程中，机带电缆线拖在地面;其三，电源前端未安装漏电保护开关;其四，皮带输送机机架未保护接地;最后一个原因是触电身亡者赤脚作业。

十、其他伤害事故

35、2002年10月17日，原二车间岗位操作工完文琼，19岁，在岗位操作中，由于楼梯斜度偏大，不小心下楼梯时脚趾伸入楼梯缝隙摔倒，造成右脚

2、

3、

4、5脚趾骨折。

36、2003年3月27日，原成品车间操作工李学坤等两人共拉一辆推车，把滤饼运到料斗处停车时不小心被推车的支架角钢压伤大脚拇指。

37、2003年2月19日，原成品车间操作工李建清拉高氟料到滚筒干燥，由于料湿路滑，推车手柄太短，导致手推车支架角钢把脚后跟撞伤。

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第二篇：安全生产事故典型案例

例1. 聊城市莘县化肥有限责任公司“

7、8”液氨泄漏事故

2002年7月8日2时09分，聊城市莘县化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。

一 企业基本情况

莘县化肥有限责任公司于2002年1月25日经莘县工商行政管理局批准注册成立，是由鲁西化工集团总公司控股，吸收自然人参股组成的，具有独立法人地位的有限责任公司。公司注册资本740万元，其中，鲁西化工集团总公司出资720万元。主要设备为合成氨生产线，年生产规模为4万吨，主要商品为液氨和碳酸氢铵。企业现有干部职工540人。

二 事故经过

2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装臵采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。

2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。

4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。抢险搜救工作一直持续到6点30分。参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。

三 事故原因分析：

经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方面：

(一)液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办企业。经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。

(二)液氨罐车上的紧急切断装臵失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。事故发生后，氨库西侧约64米处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液

1 氨的继续泄漏。虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装臵失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。

(三)液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。根据《小型氨肥厂卫生防护标准》(GB11666-89)和当地气象条件，卫生防护距离要求为1000米,而实际最近距离不足25米，远远低于规范要求。因此，液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。

(四)安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因。

1、企业在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严，致使所购产品为无证厂家生产的产品，给安全生产造成严重隐患。

2、企业制定的《液氨充装安全管理规定》要求，“液氨车辆来厂后，由当班调度负责检查《液化气体罐车使用证》、《危险品运输许可证》、《驾驶证》、《押运证》等有关证件是否齐全、合格，不合格者拒绝充装。”而该液氨罐车仅有《驾驶证》、《押运证》、《操作证》、《液化气体罐车使用证》，未办理《危险品运输许可证》，手续不全;规定还要求，“来厂车辆必须保证安全阀、液位计、压力表、紧急切断阀、进出口阀、手动放空阀、排污阀的完备、好用，由调度带领氨库操作工进行检查。符合规定由调度填写充装安全许可证并签字，否则不许充装。”而企业提供不出该车的充装安全许可证。以上看出，企业虽然有《规定》，但未严格执行，安全制度不落实，这是发生事故的重要原因。

3、有关部门在项目审批和城建规划上把关不严、监督不力;在危险化学品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及时督促企业解决安全生产中存在的突出问题，致使辖区行业内同类事故重复发生。 例2. 印度博帕尔农药厂甲基异氰酸脂(MIC)泄漏事故。

1984年12月19日深夜11时，美国设在印度的博帕尔农药厂的由于240加仑水被错误地倒入45吨甲基异氰酸脂(MIC)储罐内，使罐内温度突然升高至38度，压力从5磅升至355磅。维修工试图手工操作来减压，但因罐内压力太大而未成功。3日零时56分，一股浓烈、酸辣的乳白气体(剧毒物甲基异氰酸脂)从一个出现裂缝的安全阀泄漏出来，四处扩散，120名工人纷纷逃离，只有1名工长在孤军作战中死亡。整个事故造成2500多人死亡，12.5万人受害，30万人撤离，印度方面估计损失20亿美元。 事故的教训：

2 1)对剧毒物甲基异氰酸脂泄漏防护措施不当。泄漏后长达3个小时没发 出报警;

2)厂址选择不当。处在密集居民区，有1.2万人居住在距工厂只隔一条 马路的地方;

3)雇员缺乏必要的安全常识。甲基异氰酸脂沸点在39℃~44℃，而事故时罐温达到38℃;此时自动安全阀失灵;洗涤器正在检修，不能经洗涤器排放气体;临时接通软管排放气体燃烧，但持软管者临阵脱逃，只有一个工长坚持工作，但其中毒失去点火能力。 例3. 北京东方化工厂油罐爆炸事故

1997年6月27日21时，北京东方化工厂操作工开错阀门，将本应卸入B罐的轻质柴油错误地罐到已经满载石脑油的A罐中，导致大量石脑油溢出，挥发形成可燃性气体，遇火引起A罐爆炸，并引起乙烯罐的爆炸和整个罐区的大火。事故造成9人死亡，39人受伤，20多个1000~10000米3装有多种化工物料的球罐被毁。直接损失高达3亿多元。

事故的教训：

1)安全教育不够，从业人员的安全意识淡薄，敬业精神与责任心不强，导致操作失误;

2)安全设施存在问题。设备在设计没有防止误操作的技术措施;在发生误操作时，缺乏及时发现和信息反馈的技术设施;

3)安全管理不力。安全监控、检查机制不力，对企业内各个关键环节不能实施有效的安全监控和检查。 例4.货运槽罐车一甲胺泄漏中毒事故

1991年9月3日凌晨2时30分，一辆装载2.4吨98%一甲胺的货运槽罐车，途经江西上饶县沙溪镇时，发生泄漏事故，致使595人中毒，其中42人死亡。

一、事故过程

1991年9月3日凌晨2时30分，江西省贵溪县农药厂租用的一辆载满98%一甲胺2.4吨的货运槽罐汽车由上海开回厂。途经上饶县沙溪镇时，司机和押运员违反有关化学毒品不得进入居民区的规定，将汽车驶向镇内。由于该镇居民在路旁乱堆石块等建设物料，致使路面很窄。当车偏到左侧强行通过时，其槽罐进料口阀门被树枝撞断。致使大量液态一甲胺蒸气向外喷射，2.4吨一甲胺在十多分钟内全部泄漏完。顷刻间街区白色毒气浓雾弥漫，波及范围约22.9万平方米。当时气温高达37℃，又值全县停电。全镇共有900名居民，其中有595人遭受不同程度的毒害。在漆黑之夜，在睡梦中被一甲胺蒸气的窒息性臭味刺激惊醒的居民，纷纷夺门而出，四处奔走呼救。当场有6人窒息死亡。受灾的126户，住院治疗有156人，其中50人重危。在事故中心区的村民，无论男女老幼无一幸免。此外，污染区内的家畜、家禽死亡千余只。树木、禾苗、疏菜全枯萎而死，储存的水果、食物变质毁坏。事故中先后共42人死亡。经济损失200万元以上。本次事故使昔日繁荣的沙溪镇变得一片萧条，全镇经济和社会发展受到严重破坏。

二、事故原因

1.“9〃3”事故惨案是由多方面违章和管理混乱等原因所致。事前未办危险品准运证，押运员未进行安全卫生培训，而且押运员由采购员兼任，采购员未尽押运员职责;槽罐的改造、检验发证系一个部门所为，使槽罐改造后存在隐患，槽罐车本身结构不合理，进口阀高立在罐体上边，周围无护栏;司机违章将危险品罐车开进人口稠密的村镇;道路不畅而强行通过;车上无防护器具，发生泄漏事故后，押运员不能及时进行堵漏，司机也不能立即戴上防护器将车开到旷野无人处，而是弃车逃命。司机系个人运输专业户，外出执行任务前，雇主未对其进行安全教育，不交待注意事项，将汽车开往人口稠密地区;在运输危险品证件不全的情况下，上海某染料化工厂仍予灌装;在司机和采购员没有危险品驾驶证和押运证的情况下，有关部门未进行审查，就签发了准运证，并在杭州市行驶了四条街后方离开。

2.本次事故中2.4吨浓度为98%的一甲胺在短短的十多分钟内全部泄漏。当时气温高达37℃，一甲胺沸点为—6.3℃，故泄漏的毒物同时迅速汽化，导致顷刻间街区毒气浓雾弥漫，毒物汽化程度越大，其污染程度和范围也越大。当日气候闷热，风速很小，难以迅速吹散毒气，而当时的风向有利于使毒气沿街道扩散，使危害增大。事故在拂晓前发生，9月初为夏末的季节，当时是逆温气

4 象条件，垂直稳定度大，地面气温下冷上热，上下空气流动很少，加上一甲胺密度比空气大，使毒气滞留在贴近地面的冷空气层中，并紧贴地面向下风方向扩散。当地居民大热天有席地而睡习惯，使呼吸带毒气处于较高浓度，也加大事故危害。

3.事故发生后，来势凶猛，病性险恶。当地居民和医疗机构事前毫无准备，缺乏自救互救的知识和器材，对突如其来的灾害无法应付。人们在逃生中由于没防护器材，不明上风向，在高浓度的毒气污染区内盲目乱跑，反而增加了毒气吸入量，加重危害。在一个小镇突然发生近600人中毒就医，其卫生院的医疗力量和器材必然极度不足，加之医务人员对一甲胺中毒病人的抢救知识知之甚少，因此不可避免地导致较高的中毒率和病死率。 例5.金陵石化公司南京炼油厂油罐燃烧事故

1993年10月21日18时15分，金陵石化公司南京炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区发生空间爆炸，引起罐区地面及310号油罐起火。经156辆消防车、1323名消防人员17小时扑救，大火于22日11时扑灭。事故操作工、拖拉机驾驶员2人死亡，直接损失38.96万元。

事故的教训：

1)误操作导致油品泄漏。操作工在对310号油罐进行加剂循环调和作业时，本应打开310 罐的副出线主控制阀，却错开了311号罐的副出线主控制阀，导致311罐装满的汽油泵入310罐并外溢，在罐区内外大面积扩散，形成爆炸气体;

2)安全系统报警没注意。310罐油品外溢后，曾发生声光、计算机报警，都被操作员忽视;

3)交接班没到现场。操作员在15时15分发生操作错误，16时并没有按规定到现场进行交接班，错过了发现泄漏的时机;

4)拖拉机进厂没被制止。拖拉机进入一级防火防爆区，严重违反安全规定;拖拉机防火安全帽形如虚设，不能起到阻火作用;

5 5)消防设计、审查、施工、验收管理混乱，有些隐患长期得不到整改，半固定的泡沫灭火线底阀未装，延误了救火时机。 例6.物料泄漏遇高温表面或明火导致事故

由于放空管位臵安装不当，放空时油喷落到附近250℃高温的阀体上引起燃烧。又加热渣油带水，可产生突沸现象，渣油从罐顶喷出，粘污了设备及管线，用汽油进行洗刷时被汽油溶解后渗淌到下面的高温管线上引起自燃。

1974年英国尼普洛公司己内酰胺工厂的一临时管线破裂，造成大量己内酰胺泄漏，在厂区上空形成大量可燃气体蒸气云，遇明火发生大爆炸，全厂毁灭。

1973年日本信越化学工业公司氯乙烯生产装臵，由于阀门拧断，氯乙烯贮罐内6公斤/ 厘米2压力约4吨重的液体，在两分钟内全部喷出，扩散面积达12000米2，氯乙稀蒸气从催化剂的进气口进入到催化剂室内，由于继电器动作打火，引起爆炸，接着全系统发生爆炸。 例7.装臵内可燃物与生产用空气混合导致事故

生产用空气主要有工艺用压缩空气和仪表用压缩空气，如果进入生产系统和易燃物混合或生产系统易燃物料混入压缩空气系统，遇明火都可能导致燃烧爆炸事故。

某合成氨装臵，由于天然气混入仪表气源管线，逸出后遇明火发生爆炸，原因是这个生产装臵的天然气(原料)管线与仪表用空气管线之间有一个连通管，由阀门隔开。天然气压力为27公斤/厘米2，空气压力为7公斤/厘米2。在一次停车检修后，有人误将此阀打开，使天然气通过连通管进入仪表空气管线，再由仪表的排气管逸出，遇明火引起整个控制室爆炸。

易燃物料严禁用压缩空气输送，这是因为易燃物料和空气接触以后，在容器内便会形成爆炸性混合物，一旦遇到明火、高热或静电火花就会发生爆炸。某厂聚氯乙烯生产车间用压缩空气送聚合釜内的物料，当时由于冷却水中断，轴封温度升高冒烟，造成聚合釜爆炸。

正常情况下合成氨原料中，氧含量控制在0.2%以下，系统是安全的。 某合成氨厂重油气化炉加氧制气，配氮装臵的阀门没有关(充氮管道和氧气管道通过三通连接由两道阀门控制，但没有明显的开关标志和警报装臵)，135℃的氧

6 气经氮气总管(氧气压力大于氮气压力)窜入压缩机然后进入原料气体精制系统，形成氢气和氧气的爆炸性混合气体，遇点火源系统发生爆炸。 例8. 系统形成负压导致事故

某厂一带有搅拌装臵的二硫化碳容器，用泵将二硫化碳抽空后充入氮气，将人孔盖移去用刮棒清除搅拌器上的固体残留物。由于温度下降，器内残留二硫化碳蒸气凝结，体积缩小，形成负压，空气便从人孔进入容器内，与二硫化碳形成爆炸性混合物，在清除残留物过程中，刮棒和搅拌器撞击产生火花，引起爆炸。发酵罐通入大量蒸气后，若又将大量的冷液迅速加入罐内，则冷的液体使蒸气很快凝结，罐内形成负压，发酵罐被吸瘪。

某油页岩干镏装臵多次发生爆炸火灾事故，原因是干镏气体(煤气)内含大量水蒸气，停产后温度下降，水蒸气冷凝，设备内产生负压，从不严密处漏入空气，形成爆炸性混合物积存于管道及设备内，再开车时炉火窜入引起爆炸。 例9.贮槽液位计断裂，液氨冲出事故

发生日期 1988年4月11日、发生单位湖北汉阳县氮肥厂、原因类别设备附件有缺陷

事故经过 11月晚8时，2号液氨贮槽液计玻璃管突然断裂，液氨溢出，现场一片白雾，视线不清，值班主任甲带氧气呼吸器进现场想关贮槽阀门堵漏，最后在墙角窒息死亡。

原因分析

(1)液位计玻璃管安装不稳定，导致疲劳断裂，液氨溢出;

(2)现场抢救、指挥不当，监护措施不力，致使甲感到不适时，无力脱出现场。

教训

(1)液位计安装应符合质量要求，应用高压板式液位计取代玻璃管式液位计，或采用磁性翻板液位计;

7 (2)到事故现场处理应有可靠救护设备，配戴氧(空)气呼吸器，救护应由两人同去，互相监护。 例10.液氨贮槽爆炸事故

发生日期 1987年6月22日、 发生单位安徽省毫州市化肥厂、 原因类别设备制造缺陷，管理混乱

事故经过 5月31日停车检修，至6月20日开车时，发现液氨数量不足，即向市蛋品厂借用液氨贮槽去太和化肥厂求援液氨。21日运回740Kg，22日又去装790Kg，在返回途中，路经某乡农贸市场时，氨罐尾部冒出白烟，随后发生爆炸，把重74.4kg的后封头向后推出64.4m，直径0.8m、重约770Kg的罐体挣断4股八号铅丝组成的加固绳，冲断氨罐支架及卡车龙门架，摧毁驾驶室，挤死驾驶员，途中撞死3人后停在97m远处。喷出的大量白色氨雾，87位农民灼伤中毒，汽车后部200棵树和约7000m2的庄稼被烧毁。最后造成10人死亡19人有后遗症，47人中毒。

原因分析

(1)液氨贮罐质量低劣。①该贮罐全部焊缝均未开坡口，焊缝熔合面极小，焊接质量极差，X光探伤表明，焊缝全部未焊透;②封头冲刷问题严重，无直边，封头直径与焊体直径不相等，平均错边7.5cm，最大错边15cm，为允许值的10倍;③集油筒与筒体焊接角缝不合要求，开孔无加强，焊后未进行整体退火处理和探伤;④不经批准，随意将该罐由固定式改为移动式，作为液氨贮槽，没有徘气口，没有进氨口，每次充装时需卸下安全阀接上充氨接管，还要拧开压力表接头，充当放气口。

(2)压力容器管理混乱。该厂没有建立健全压力容器管理制度。该罐本系化肥厂所有，未办任何手续借给蛋品厂用，化肥厂失去1台设备，无人问津。装液氨反而向蛋品厂打借条借用。其他如压力容器定期检验、充装液氨时对氨罐的技术检验等

制度均没有，连危险品运输证和挂危险品标志都未办理。驾驶员还酒后开车通过人员聚集场所。.终于酿成这起化肥行业少见的特大事故。

教训

8 (1)氨罐制造必须由持证单位进行，并按压力容器制造规定制造和检验;

(2)厂部要加强压力容器管理制度，定期进行压力容器检查，不合要求的贮槽坚决停用;

(3)贮运液氨必须按规定进行; (4)应按规定充装，严禁超装。 例11.冰机带入液氨爆炸事故

发生日期 1983年3月15日、

发生单位河北省南皮县化肥厂、

原因类别违章作业

事故经过及原因分析

15日由于合成工段氨冷器加氨过量，1名冰机操作工检查不细，未及时发现，以致大量液氨进入冰机气缸，又未及时处理，造成冰机气缸超压爆炸，该操作工被炸身亡。

教训

(1)厂部要严格生产管理，合成操作工要控制好氨冷液位; (2)冰机操作工要认真进行巡回检查，发现带液，及时处理。

冰机带氨水氨水带入冰机的危害和液氨带入冰机相似。因氨水也不可压缩，少量带入时会发生响声，损坏活塞、活塞环和阀片，大量带人时会造成气缸超压而发生爆炸。在小氮肥厂中已发生数起由于氨水带入冰机而引起气缸和顶盖爆炸的事故。由于冰机带液氨可以从“结霜”中预先得知，而冰机带氨水则只能从声音和机声震动判断，故其事故的隐蔽比带液氨更大。

原因

(1)由于冰机吸气量过大或氨冷器加氨量少，使气氨总管压力降得过低，吸收氨水泵压力较高，氨水送入气氨总管从而进人冰机;

(2)吸收岗位开停车不当，在开车或停车时，将氨水送入气氛总管。

9 处理

(1)切断电源，紧急停下冰机后，通知吸收岗位; (2)由缓冲器底部排放氨水; (3)更换冰机油。 预防措施

(1)送碳化气氨总管压力不宜控制过低，一般应不低于0.03MPa; (2)吸收岗位开停车时要和合成加强联系，并且操作步骤要正确，当吸收岗位高位吸氨开车时要先开气氨阀，待气氨总管有压力后，应大于0.03MPa再开吸收泵打循环;停车时，要先停吸收泵，再关气氨总阀;当吸收岗位正常操作时，浓氨水制备合格后，应先打开浓氨水的进口阀再关循环槽进口阀;禁止相反操作以避免浓氨水无出路倒入冰机。 例12.球罐顶部放空管断裂事故分析

1、事故概况

2000年3月27日上午,昆明市某磷肥厂一台400m3 氮气球罐因检修需要,在降压放空排气时 (当时罐内压力为1.9MPa),其顶部的放空管与人孔盖封头的连接处突然断裂,断开后的放空管从两个操作人员之间飞过坠入地面,幸无人伤亡,但造成氮气供应长时间中断,严重影响了该厂化肥的正常生产。

2、事故原因分析

1)原始设计数据和现场检查

(1)该球罐的工艺参数为设计压力:3.06MPa;设计温度:常温;使用介质:氮气;容器类别:二类;容积:400m3 。

(2)该球罐顶部设有一个直径为500mm的人孔,人孔盖为椭圆型封头结构,盖顶部开孔并与一108×5mm钢管相焊接,管的另一端与Z41H型DN100的截止阀法兰连接,截止阀的另一端与一根90°弯管连接,放空管总高约3m。

10 (3)管件的断裂部位在人孔与管子的角焊缝热影响区。事故发生时,DN100截止阀的开启度为60mm左右,超过了阀门公称直径的一半。管件断裂飞出的方向,与 90°弯管排气的方向正好相反。

2)技术鉴定

(1)竣工资料审查 经查有关的技术文件,人孔盖封头与放空管组焊件均经检验合格出厂,其中人孔盖封头与接管焊接均符合国家有关压力容器安全技术标准的规定。

(2)接管焊接结构检查 经检查接管与封头焊接是插入式结构,按设计图样要求封头内外均开坡口,为全焊透焊接结构。封头内表面焊缝宽均为15mm,焊高为5mm;外表面为角焊缝,焊高为6mm;其接管长度约为100mm,另一端与高颈法兰焊接。

(3)接管断口检查封头侧断口边缘距角焊缝顶部距离为2～20mm,断口大部分成45°倾角,管子侧断口存在明显的塑性变形,内径最大值103mm,最小值92mm,其径向变形量为11mm,断口顶部截面厚度为2.5～5.1mm,呈波浪形,并有不规则缺口两个。

(4)接管焊缝无损检测 经对封头与接管的内外角焊缝表面进行磁粉探伤和着色探伤,未发现表面裂纹及其它缺陷。对接管壁厚进行测定 ,除断口附近变形区域外壁厚均为4.9～5.2mm,故可认定接管壁厚为5mm。

(5)管材化学成分分析和机械性能试验 经取样复验,管子化学成分和机械性能均符合GB3087-82《低中压锅炉用无缝钢管》标准的要求。

(6)管子断口金相分析 经微观金相检查,其显微组织为铁素体+珠光体,非金属夹杂物为1级,晶粒度级别6～8级,基本符合材料标准要求。经分析,断口沿边缘部位组织变形明显,并产生与变形方向相同的二次裂纹,其断口的变形部位硬度为HV240～248,平均值为HV245,其基体的未变形部位硬度为HV183～186。

技术鉴定表明 :放空管与封头出厂资料齐全,符合国家有关技术标准的规定,选材及尺寸复验均符合设计图样要求,结构角焊缝经表面探伤检查未发现超标缺陷。但断口宏观检查表明,断口呈灰暗色,塑性变形严重;微观金相检查也表

11 明,断口边缘部分组织滑移较为明显。因此 ,可认定这是一起典型的塑性破裂事故。

3)受力分析

根据工程材料力学的理论分析,该球罐顶部的放空管部件是一个典型的悬臂梁结构 ,在排放氮气时,流体在出口处突然转角90°,从而使流体的横向冲力与放空管总长(力臂)构成一个力矩,而构件的最大弯矩正好在放空管与人孔盖封头的结合部。流体在排放时,对管件形成的最大弯矩与阀门的开启度及出口弯管的角度有关。这就要求排空操作时,操作人员应严格遵守操作规程,把握好阀门开启度的大小,同时要求在设计时尽量避免 90°弯管,以保证操作安全。

3、事故结论

该球罐顶部放空管断裂事故的原因是:由于在检修时 ,放空管阀门短时间内一次性开启过大,致使放空管与人孔盖连接处承载过大,导致管壁上的平均应力超过了管材的屈服极限和强度极限,因而造成连接处 (管壁上)的塑性断裂破坏。因此,管子的断裂是与短时间内阀门开启过大和结构设计不合理有关。

4、几点建议

压力容器顶部的放空管是按设备工艺要求和为制造、安装及检修、试验而设臵的排气装臵。在加强对压力容器主要受压元件安全管理的同时,不可忽视对放空装臵的安全要求。这一次放空管突然断裂事故,应引起我们的高度重视。笔者提出以下几点建议供同行参考: (1)压力容器的操作工应认真执行安全操作规程,加强安全意识。在放空操作时,万不可将阀门在短时间内一次性开启过大,开启度最好不要超过阀门公称直径的1/3,并做到小心缓慢泄压。

(2)放空结构设计应尽量避免气流出口处采用90°弯管,可选用120°～135°,以减少流体的横向冲力。考虑到排气时底部承受的弯矩载荷较大,建议选用厚壁钢管。另外为了增加该结构的稳定性,应在设计上考虑整体加固措施,防止排气振动过大。

12 (3)在制造安装时,须严格执行国家有关压力容器的法规和技术标准,严格施工纪律,防止放空管用材错误并消除因焊接而造成的缺陷。

(4)在压力容器日常外观检查及定期内外部检验时,应加强对该部件的安全检查,重点是相应的焊缝及其母材处是否存在表面疲劳裂纹及变形泄漏,一旦发现应及时修复处理。

例13. 西安市“3〃5”液化石油气泄漏燃爆事故

1、概况

1998年3月5日下午6时50分 ,古城西安西郊 ,市煤气公司液化石油气管理所储罐区发生液化石油气泄漏燃爆事故。西安市煤气公司液化石油气管理所储罐区共有16个液化石油气储罐(其中1000m3球罐2个,400m3球罐2个,100m3卧罐10个,残液储罐2个),共可储气3800m3(1900吨),其中3个空罐,实存气1600余吨,另外,储气区内还有7台空槽车。3月5日16时38分,接班的巡线职工检查,发现白茫茫的雾状液化气带着呼啸声从罐区一个400m3容积的11#球罐底部喷出,管理所及时组织内部职工堵漏抢险。16时51分“119报警中心”接到报警电话,16时57分,距离最近的消防中队赶到现场。消防队员与职工一起继续采取被褥浸水冷冻的办法堵漏,用高压水喷射驱散地面液化气、倒罐等措施进行抢修。经过努力,泄漏曾一度得到控制,但因泄漏时间长且量大,漏出的液化石油气迅速扩散,最终还是未能堵住强大的气体,泄漏越来越严重,管理所已被笼罩在白茫茫的液化气中。18时50分发生空间爆炸(第一次爆炸),巨大的火球腾空而起 ,火势由北向南蔓延整个罐区,造成参加现场抢险的消防官兵和煤气公司职工中,11人当场牺牲(其中消防官兵7),受伤的31人中有一人因伤势过重,于3月8日逝于医院。市委、市政府于18时55分接到报告后,市领导立即赶赴现场指挥抢险。随后省委、省政府领导闻讯后也赶赴现场,省市领导在现场组成了抢救指挥部。19时25分,11 #球罐(400m3)发生爆炸(第二次爆炸),20时,附近的12#球罐(400m3)发生爆炸(第三次爆炸),烈焰冲上50多米的高空,引发邻近三台100m3卧罐安全阀排放、着火燃烧。3月6日约6时,火势和险情得到基本控制。在此期间,抢险指挥部迅速调集全市公安干警、武警、交警、消防队员、特警及民兵3300余人。省市13家医疗部门出动救护车56辆、医护人员200余名,同时来自宝鸡、咸阳、渭南、铜川等地消防部队的49辆消防车及200余名官兵也赶赴现场增援。此次燃爆事故烧毁400m3球罐2台、100

13 m3卧罐4台,燃损槽车7辆 ,炸毁配电室、水泵房等建筑物 ,直接经济损失477万多元。

针对11 #液化石油气球罐底部泄漏的情况,调查组除查询目击者所能提供的信息之外,还对球罐的设计、选材、制造、安装、监检、使用管理、定期检验等进行专项调查,同时对11#球罐液化石油气泄漏部位及其原因进行了观察、分析。

2、泄漏现场勘察情况

根据有关资料、目击者的证词及事故情况介绍 ,对11#球罐事故现场进行了勘察。现场发现因支柱烧塌,球罐朝东偏北方向倾倒。上温带北部有一条较宽的径向裂口,罐体底部的接管断裂,液相管及排污管均已扭曲变形,部分被压在罐体下面;排污阀、液相阀已与其管道断开,散落在原球罐位臵下方。

3、断口与阀门观察结果

1) 球罐底部排污管接头断口和液相管接头断口属事故过程中发生断裂时形成的断口,均有焊缝热影响区沿熔合线开裂,呈现瞬时断裂的剪切形貌特征,此处不可能出现裂纹缓慢扩展、长时间泄漏的情况。

2) 排污阀下部铸件断口是铸态平断口体,属事故过程发生的脆性断裂,加之排污阀处于关闭状态,同样此处不可能发生长时间泄漏。

3) 排污阀与接管法兰密封情况观察。排污阀外形基本完整,阀体没有烧灼痕迹,外表面是一般铁锈颜色,球阀处于关闭状态。

(1)将法兰紧固螺栓卸下后观察,排污阀上法兰密封面与密封垫片下表面之间大部分贴合紧密;而方位正南,弧长约为60mm的扇区范围内,却贴合不紧,相应在上法兰密封面上可见金属光泽,密封垫片下表面光滑,因安装时由法兰密封槽造成的凸棱清晰可见,无损坏迹象。另外 ,接管法兰密封面与密封垫片上表面之间在上述方位的扇区上也观察到同样现象,即接管法兰密封面与密封垫片上表面之间有弧长60mm的扇区无贴合,在未贴合处,密封面显得更光亮(金属光泽),密封垫片更光滑。这些密封未贴合的部位,为液化石油气泄漏提供条件和可能性。

14 (2)排污阀与下接管法兰密封情况观察,其密封垫片完整且已烧粘在接管法兰密封面上,贴合情况好,说明密封性正常。球阀呈关闭状态。与排污阀下部连接的管段基本完好 ,仍保存部分保温层。

4) 液相阀密封情况观察

液相阀呈开启状态,经历过高温烧灼,其外形已扭曲变形。液相阀上法兰密封垫片内外边缘皱折翘起且完好,经过烧灼并粘结在上法兰密封面上,表明密封性良好。液相阀下法兰的密封垫片内也缘皱折翘起且完好,与法兰密封面粘结紧密,并烧成灰壳,说明密封性能好。

4、泄漏原因技术分析与结论

1) 从排污阀外形基本完好及外表面颜色,可判断此阀未经受严重烧灼;而液相阀已扭曲变形,纯属经历严重高温烧灼、碰撞所致。液化石油气液相泄漏时出现吸热汽化现象,阀体要降温,排污阀及相连的法兰盘在火场中仍能保持一般铁锈颜色系自身泄漏的必然结果。

2)排污阀上法兰密封垫片上、下表面与接管法兰、上法兰密封面均在同一方位存在无贴合部位(密封垫片上表面未贴合情况尤为严重),且未贴合面积大致相同,具备泄漏的必要条件。

3)发生液化石油气泄漏的无贴合部位,处于正南向,正对着液相阀(位于排污阀南边)下部连接管段炸开严重烧灼的位臵(朝北偏东方向),液化石油气喷射处着火就形成液相阀及其下部接管严重烧灼的火源环境 ,与目击者程英利的“漏气方位在南边”、“喷向南边的”证词等相符。

4)排污阀上法兰密封垫片距地约650mm ,表明泄漏位臵与抢修工人陶伟证词“由膝盖以上至大腿77公分处冻伤,有明显的冻伤红肿,膝盖以下没有冻伤”相近。

综上所述,排污阀上法兰密封垫片由于长期运行导致的受力不均匀,使得与法兰密封面不能完全贴合,局部丧失密封功能(失效),从而引导液化石油气泄漏。

5、建议

15 密封垫片物理性能退化,与球罐连接的阀体、管道处于悬挂状态,以及阀体开、关操作的周期性冲击、震动都会造成法兰密封面各部位及螺栓受力状态变化 ,为此建议: 1)改进法兰密封面、密封垫片结构; 2)定期更换法兰密封垫片并检查紧固螺栓表面裂纹; 3)注意球罐底部管道等附件的相对稳定性; 4)避免周期性冲击、震动。

例14. 2016年8月17日17时48分左右，淄博市桓台县山东东岳氟硅材料有限公司氯甲烷一车间，在对汽液分离器上部球阀进行带压堵漏作业过程中阀体断裂，发生泄漏中毒事故，造成1人死亡，1人受伤。事故发生的原因是：带压堵漏过程中，堵漏剂的注入和延伸使汽液分离器上部气相出口阀门的上下法兰间出现胀力拉伸，由于堵漏卡具没有起到应有的保护作用，造成阀门发生脆性断裂，含有氯化氢、一氯甲烷、二氯甲烷、三氯甲烷等有毒物质的气体迅速外泄，导致中毒事故发生。

例15. 2016年8月22日19时50分左右，滨州市滨城区山东滨化东瑞化工有限责任公司厂区内，一辆运输罐车在进行二氯丙烷装车作业时发生泄漏中毒事故。经初步分析，事故发生的直接原因是：操作人员未打开罐车气相排空管，错将罐车的进料管(液相)当做排空管接入排空系统，致使进料时罐车内的空气无法排出，充装进的二氯丙烷压缩罐车内气相空间致使压力增大，当拆卸快装接头时，罐车内的二氯丙烷在气相空间压力作用下向外喷出。现场人员在未佩戴防护用具的情况下进行处臵导致中毒，造成1人死亡，3人受伤。

例16. 2016年8月26日5时50分左右，德州市临邑县山东天安化工股份有限公司氯甲酸酯装臵车间，在维修赶光釜放料管时发生泄漏中毒事故，造成1人死亡。初步分析事故发生的原因是：发现赶光釜放料管处有微量泄露时，操作工未佩戴安全防护用品，违规拔出放料软管，残留的氯甲酸正丙酯溅至操作工面部，导致中毒事故发生。

16 例17. 1994年4月8日13时30分左右，平圩发电厂燃料分场2号运转站底部11m处，由厂检修队承包更换落煤管。此时，在3号A落煤管平台上切割螺丝的一名检修工闻到一股烟味，经检查发现正在焊接的3号B落煤管口下方的皮带着火，并在蔓延，马上喊其他检修工一起救火。此时工作负责人赶到，一边报警一边救火。1h后大火被全部扑灭。

事故原因：高温焊渣溅落在可燃的皮带上，致使皮带着火，造成火灾。是一起违章作业的责任事故。

暴露出的问题 ：

1、工作人员安全意识淡薄，在皮带上进行焊接作业，未采取有效安全措施。

2、防火制度不落实，监督检查不到位，作业有随意性，违章作业。

3、单位对外包工程在安全管理上有以包代管现象，违反了上级关于对外包 工程安全管理方面的要求。

4、消防设施存在数量不足，性能不完善的问题。

例18. 2016年4月3日20时左右，联化科技(德州)有限公司一期厂区东北区域的环保废水装臵发生爆炸，事故造成2人死亡，5人受伤。经初步调查，事故原因为企业的环保污水处理设备(蒸发干燥器)在废水蒸干过程中，其残渣中有可能存在热敏物料，温度持续升高发生爆炸。

例19. 2010年4月8日16:30左右，某公司二分厂高温胶岗位1号线脱水真空度下降，班长A先生立即赶向现场处理，发现泵内因DMC有少量结晶，需要用蒸汽加热吹扫疏通物料。A先生抓住蒸汽软管，打开蒸汽阀门，当用蒸汽软管甩头对着真空泵吹扫时，软管前端用10号铁丝捆扎的钢管忽然脱落，铁丝挂住了A先生的工作服口袋，软管管口蒸汽对着其腰部吹扫，造成腰部及背部12%面积烫伤，其中5%面积为深2度，4%面积为浅2度。

促成因素：

1、真空泵没有蒸汽伴热管，造成物料结晶，堵塞管道。

2、没有使用金属喉码捆扎软头甩头，只使用铁丝造成软管与金属钢管捆扎不牢固。 根本原因：缺乏蒸汽软管连接方式的管理规定。

采取的措施：

1、高温高压、有毒有害的物料，杜绝用铁丝联接捆扎软管，均使用金属喉码上螺丝固定。

2、真空泵前、后管道加蒸汽伴热，防止物料结晶。

例20. 2007年4月26日上午8时40分，山东省青岛市恒源化工有限公司苯胺厂维修车间主任联系罐区班班长要求办理动火证，动火地点是混酸罐区，作业内容是混酸配管。上午8时10分，罐区班班长在填写了动火日期及动火部位后转交给一操作工，要该操作工联系进行化验动火分析。8时35分，罐区班班长电话联系恒源公司安全处专职安全员签字批准动火，在有关人员签字后，罐区班班长将动火证交于维修车间主任。此时已有一名电焊工和一名维修工爬上2#废酸罐罐顶，维修车间主任拿到动火证后也立即爬上2#废酸罐罐顶。罐区班班长则站在该罐东侧5米左右处进行现场监护， 5分钟后发生爆炸。1人当场死亡，另有2人因伤势过重于当天下午4时左右抢救无效死亡。

事故原因：

1.违章作业是事故发生的直接原因。本次作业动火票所指定的作业内容和动火部位含糊不清，是否进行了动火分析还不确定，取样点在哪里、谁取的样和要求分析的项目不明确，动火票没有关键的可燃成份的含量指标，各审批人员在既未到现场落实具体作业内容，也未落实具体安全措施的情况下，就擅自在动火证上签字。

2.专职安全管理人员、化验员、现场操作工安全技术素质低，也是事故发生的重要原因。

第三篇：安全事故典型案例

《农村小学学生突发性事件的预防和处置研究》事故典型案

例及分析

为体现课题价值，有效预防和最大限度减少各类突发事故的发生，切实保障广大师生人身和财产安全，我们对近年来我市及全国各地发生的一些学生及校园突发案例进行了收集、整理，摘录与学生安全密切相关的踩踏事故、交通安全、心理健康、溺水事故、校园伤害事件、消防安全以及其他突发事件等典型案例20多个，为学生保驾护航，真正起到借鉴警示、防微杜渐、引以为戒的作用。

从收集整理学生意外伤害事故案例进行分析来看，除自然灾害引发事故以外，从中发现存在以下三大显著规律特征：

1、安全事故多发类型有规律可循。溺水、交通、自杀、暴力、食物中毒等六项涉校涉生安全事故，占各类学校安全事故的70.3%，虽然这些事故大部分不是发生在校内，但对学生造成的伤害也是不容忽视的。特别是溺水、交通、自杀事故已成为学生意外死亡三大“杀手”。

2、安全事故多发时段有规律可循。月份分布：五月发生学校安全事故最多，其次六月、四月、九月，这与气候温度有很大关系，如一月、二月由于天气寒冷，学生活动量较小，事故相应要少得多。部分事故也表现出明显的月份分布规律，如溺水事故集中在发生在

5、

6、7三个月，食物中毒事故9月份最多。时刻分布：下午四至五点时段的事故明显多于白天其他时段，这应该与人体生物节律、活动安排有关。年龄分布：对学校安全事故当事人的学段、年龄分析表明，受害、施害最多的是小学和初中生，约占60%，尤其到16岁达到顶峰。

3、事故发生主因问题有规律可循。在收集的安全事故案例中，究其发生的主要原因，可以概括为：安全防范措施落实不到位，家庭或社会监管教育不到位，人防、物防、技防“三防”建设不到位，心理健康教育或生命教育不到位，校园及周边安全隐患整治不到位，监督检查或整改落实不到位等。 ● 典型事故案例

1、踩踏事故„„„„„„„„„„„„„„„„ 2

2、交通安全„„„„„„„„„„„„„„„„ 3

3、心理健康„„„„„„„„„„„„„„„„ 6

4、溺水事故„„„„„„„„„„„„„„„„ 7

5、校园伤害事件„„„„„„„„„„„„„„9

6、消防安全„„„„„„„„„„„„„„„„11

7、其他突发事件„„„„„„„„„„„„„„ 12

一、踩踏事故

[案例1] 2006年10月25日晚上8点，四川省巴中市通江县广纳镇中心小学学生晚自习下后，刚走出教室，灯突然熄灭，楼道一片漆黑，有学生怪叫“鬼来了”引起学生恐慌，大家争相

2 往楼下奔跑，部分学生被挤倒，被后面涌上来的学生踩踏，造成10名学生死亡，27名学生受伤，其中重伤7人。

[案例2] 2013年2月27日7时许，湖北襄阳老河口市薛集镇秦集小学发生踩踏事故，已造成4名学生死亡，多名学生不同程度受伤。

[案例3] 2013年4月17日深圳市龙华新区书香小学部分学生参加社会实践活动后，下午3：50许在罗湖区东门街道晒布路迪可可儿童乐园3楼下2楼的扶手电梯上发生意外事故，9名学生受伤。

【案例分析】 以上3起学生踩踏事故，2起发生在校内，1起发生在校外，都造成了无法挽回的损失，令人十分痛心。近年来，虽然我市尚未发生一起学生踩踏事故，但切不可掉以轻心，麻痹大意，学校是人口密集场所，一旦发生拥堵踩踏事件后果将不堪设想。在日常活动时也有发现，一些学校存在应急疏散演练缺乏经常性和实效性、应急疏散示意图未上墙、应急指示灯等设施不规范以及校内外集体活动应急预案针对性不强等问题。以上几起惨痛教训提醒我们，要加强学生文明礼让行为习惯的养成，完善应急疏散预案，做到应急疏散演练与学校升旗、课间操、集体活动等相结合，增强演练的科学性、实效性，进一步增强师生安全意识，确保疏散通道安全、有序、畅通，提高逃生自救能力，才能有效预防和杜绝踩踏事故的发生。把突发事件放于未然.

二、交通安全

3 [案例4] 2011年4月4日，我县某乡一初三年级男生从家中推出摩托车送本班同学回家，在回家途中与汽车相撞，不治身亡。

[案例5] 2014年3月16日(星期日)下午3时20分，我市某县一高三年级3名学生骑一辆摩托车外出，在返回途中与迎面而来的另一所中学学生骑的摩托车相撞，事故导致3名学生不同程度受伤。

[案例6] 2014年3月15日上午，我市某县一学校初三年级两名学生，共骑一辆踏板摩托车去县城购物，下午1：30左右返回途中发生重大车祸，与一辆公交车相撞，一人当场死亡，另一人在送往医院途中死亡。

[案例7] 2013年9月14日中午放学后，某县高二年级学生在校间私自同6位同学一道外出吃饭，在就餐间隙，李某骑摩托车带另一名同学兜风，因行使路面坑洼不平且车速过快，导致车子失控摔倒，酿成车祸，胡某摔成重伤。

【案例分析】 这几起案例都发生在我们身边，都是学生违规骑行摩托车所造成的惨剧。前3起案例摩托车是从家里骑出来的，后1起案例学生是从学校里出来的，可以看到，4起案例反映出家庭和学校安全教育以及家长监护责任都存在问题。特别是后1起案例，由于学生是从学校里出来的，学生家长就以学校未及时制止学生骑摩托车行为，要求学校承担相应责任。教育部《学生伤害事故处理办法》第二章第十条中就规定下列情形之一造成的学生伤害事故，学校应当依法承担相应的责任：“学校教师或者其他工作人员负有组织、管理未成年学生的职责期间，发现学生行为具有危险性，但未进行必要的管理、告诫或者制止的。”这起案例除了学校未采取措施制止学生外出行为以外，还有学校

4 门卫管理漏洞使住校生随走读生一起混出校门。当然孩子的教育问题仅靠学校是远远不够的，还要社会、家庭的共同参与，齐抓共管。

[案例8] 2014年7月10日下午5时左右，湖南湘潭市雨湖区响塘乡金侨村乐乐旺幼儿园所属的一辆校车在送幼儿回家途中，经过与长沙市交界处的长沙岳麓区含浦街道干子村时翻入水塘。11日凌晨3时许，涉事校车被打捞上岸，确认造成11人遇难，其中幼儿8名。

[案例9] 2011年8月2日，河北省某县一民办幼儿园接送幼儿车辆到校后，一名3岁女童被滞留车内闷死。

【案例分析】 近年来，幼儿园校车事故频频发生，其主要原因是民办幼儿机构为了吸收生源，节约成本，将不符合标准车辆接送幼儿上下园，加上管理措施不到位，临时改变行车路线，上下车未清点人数，或存在超载、超速等问题，都容易导致交通事故的发生。为切实保障学生上下学交通安全，国务院2012年颁布实施《校车安全管理条例》，我市2013年建立校车安全管理工作联席会议制度，今年又先后出台规范校车许可审核登记制度和加强学生上下学乘车安全管理工作方案。但目前我市学生上下学道路交通安全环境仍不容乐观，仍还存在接送车辆安全系数低、“黑头车”、超速超载、监管合力不足以及学生家长安全意识淡薄等方面的问题。根据“保障学生就近入学、寄宿制学校入学、公共交通满足入学、提供校车服务依次优先原则”，各级教育主管部门及学校要高度关注学生上下学交通安全问题，我认为要从5个方面做好工作：一是优化学校布局，特别是建设好一些

5 必须的教学点，使学生就近上学;二是改善学校办学条件，满足路途较远学生住宿需求;三是了解和掌握学生乘车信息，建立工作台账，会同相关部门加强道路交通秩序监管，加大“黑头车”、超载等违规车辆打击力度;四是加强学生道路交通安全知识教育，提升学生安全防范意识和能力;五是通过财政资助、税收优惠、鼓励社会捐赠等多种方式，逐步建立多渠道筹措校车运行机制。

三、心理健康

[案例10] 2014年2月17日下午，我市某县一中学高二年级一男学生从教学楼坠楼身亡。经公安机关侦查，在该生住处发现了大量抗抑郁类药物，排除他杀可能，且该生自杀无外界诱因。经当地政府和相关部门的多方协调，最终学校还是以经济补偿方式予以解决。

[案例11] 2014年6月13日，河南省某县一名学生生在一饭店内因感情问题，喝农药后经送医院救治无效身亡。

[案例12] 2014年1月20日傍晚，我市某县一小学三年级男生李某(9岁)，放寒假在家旁边厕所内悬梁自尽，经抢救无效死亡。据悉，该生几年前父母离异，由母亲抚养，其父母先后都成立新家庭并长期在外打工，随外公外婆和舅舅、舅妈生活。当天傍晚6点多晚饭后，因外公外婆说今年孩子的爸爸妈妈不回来过年(去年也没有回来)，该生情绪低落，后其舅舅在家旁边的厕所内发现其已悬梁自尽。

6 【案例分析】 近年来，我市中小学生因心理问题导致意外事件屡屡发生，近几年全市因心理问题造成伤害的学生人数占很大比例，已超过溺水事故成为学生非正常死亡第一“杀手”。据不完全统计，当前约有25%的学生存在不同程度的心理问题，包括焦躁、偏执、孤僻、人际关系不适等。特别是当前学生大多为独生子女，他们面对升学、师生关系以及由此带来的家庭、社会等方面的压力，极易导致心理出现问题。因此我们要进一步加强对学生的心理健康教育，积极关注学生的心理变化，加强对学生身心健康状况的监测，同时采取有效措施切实减轻学生的课业负担，培养学生良好的体育锻炼和卫生习惯，为其健康成长创造有利和宽松的环境。学校要设立相关的机构，配备专职心理辅导教师，开设心理健康课程，开展经常性的心理健康和咨询活动。随时关注学生心理动态，特别是对于心理有问题学生。如上面[案例10]中这名学生因患抑郁症于2013年3月休学回家，事发前曾多次在家自杀未遂，先后在本市及外地精神病院治疗，2014年春节后，经该生本人及家庭申请，于2014年2月17日复学，两天后在学校教学楼跳楼身亡。我们可以看出，这起事件的发生与校方没有任何责任，但学校最终还是“破财消灾”，如果学校在该生复学时把关严一些，要求提供医院康复证明后方可复学，完全可以规避校方的风险。

四、溺水事故

[案例13] 2014年8月29日下午，我校二年级学生罗某等几位同学相约到坑塘摸河蚌，其中罗某(男，10岁)、罗某(男， 7 10岁)两位同学下水游泳后发生意外，经众人打捞施救，但还是夺走了小小生命。是家长痛不欲生. [案例14] 2014年7月18日傍晚，我市某县一初中3名毕业生朱某(男，16岁)、王某(男，14岁)、史某(男，15岁)，三人私自结伴到湖里游泳，后不幸全部溺亡。

[案例15] 2013年8月21日下午3时左右，我市某县一处原村轮窑厂取土形成的深塘发生一起溺亡事件，3名中学生钱某(男，17岁)、张某(男，16岁)、金某(男，17岁)不幸溺水身亡。

[案例16] 2012年6月29日，我市某县发生一起溺水事故，四名学生在在居住地附近窑厂的取土坑不慎溺水身亡，其中小学生1名(11岁)、初中生3名(分别为14岁)。

【案例分析】 当前学生溺水事故主要呈现“五多”特点：一是多发生在周末、节假日，二是多发生在农村地区，三是多发生在初高中男生，四是多发生为救落水同伴致多人溺亡，五是大多是农村留守儿童。所以，为预防中小学生溺水事故发生，教育部门和学校除了做好在校期间学生安全教育以外，将安全教育也要延伸到节日或假期，做到“学生放假安全教育不放假”，有效预防溺水事故的发生。一加大安全教育频率。对学生安全教育要反复讲、天天讲，特别是在放学前或放假前，要提醒学生注意安全，不能私自下河游泳。二要加强“家校”有效对接。做好学生安全教育管理家校对接工作，通过家访、致学生家长一封信、电话、短信等多种形式，增强家长安全意识和监护人责任意识。三是加大游泳知识宣传教育力度。学校要充分利用安全课、专题讲座、报告会等形式，结合一些典型案例，讲解游泳的安全注意事项，对学生进行游泳知识的专项辅导，让每一位学生树立一个游

8 泳安全意识。五是丰富假期课余生活。让学生有地方去玩，家长、学校、社区要组织有序的安全活动，培养学生良好的兴趣爱好和行为习惯，积极引导学生参加各种有益的社会实践活动。

五、校园伤害事件

[案例17] 2014年某月某日晚八时许，我市某县一学校高中住校学生多人与校外发生冲突，致多人受不同程度的伤害。

[案例18] 2014年3月，我市某县一中学初中生，在校内打架斗殴造成一学生重伤，学校及时拨打120，经送医院抢救无效后死亡。

【案例分析】 可以说这两起事件是典型的校园斗殴事件，从这起事件我们可以看到，如果学校值班人员加强值班巡查，及时发生苗头予以制止，这起悲剧就有可能不会发生。寄宿生远离家人，缺少监护人的关爱和管理，寄宿生学习及生活区域又是人员密集的场所，易发生各种安全事故，因此切实加强寄宿制学校安全管理，事关学生生命和财产安全，事关学校正常的教育教学秩序。寄宿制学校要逐级落实寄宿生管理职责分工和各工作岗位的管理目标、工作要求，做到岗位落实、人员落实、责任落实、措施落实。一是严格实行值班巡查、寄宿生请销假、晚点名、缺勤追踪、来访验证登记、交接班及宿舍卫生、消毒等制度。尤其在夜间和学生户外活动期间，加大校园内的巡查力度，发现事故苗头及时处置。二是定期重点对学生宿舍视频监控、应急照明设施、疏散指示图及指示标志、消防栓、灭火器等是否正常运转、数量充足、安装规范、布局合理、功能完好情况进行检查，发现

9 隐患及时予以整改。三是充分利用班会、墙报、校园广播等各种途径经常对学生进行防溺水、防食物中毒、防校园侵害、防交通事故、防拥挤踩踏、防自然灾害、心理健康等各类安全教育，切实提高学生自我保护、自我防范能力。四是对不履行职责、管理不力甚至失职而造成安全事故的，要坚决实行责任追究。

[案例19] 2003年5月，在西部某九年制学校，一名七年级男生在上数学课时偷玩玩具，任课教师发现后批评了该男生，该男生便顶撞了几句。任课教师自觉损害了自尊，生气地朝该生左侧脸部扇了一耳光，造成该生耳膜穿孔。后该生辗转几家医院治疗才渐渐康复，肇事老师也付出了2万元医疗费的代价。

[案例20] 2011年12月，西部某初级中学八年级一男生因长期迟到、早退、旷课，考试成绩经常影响到班主任的考核。这次班主任发现该生又旷课后，要求该生到校上课，不料高男生严辞拒绝，班主任一气之下，将该男生殴打一顿，造成该生脑部震荡，鼻孔出血，胸背部多处软组织挫伤，在医院住院近一个月。后经多方协商，该班主任赔偿医疗费等费用1万元了事。

【案例分析】 除了上面少数老师对学生有体罚或变相体罚现象意外，还有一些校园冷暴力时有发生，如近年发生的“绿领巾”、“红校服”事件等，都需要引起我们的反思和重视。教师的职责是“传道、授业、解惑”，为何“人类灵魂工程师”的人民教师对学生却充满仇恨，甚至大打出手呢?主要还是由于肇事教师人文素养薄弱，依法执教意识不强，还有传统封建落后教育理念的作祟，加上进入青春期孩子我行我素、一意孤行等逆反心理的推波助澜，都是学生与老师发生肢体冲突或冷暴力行为的诱因。我们要杜绝教师体罚学生的非法行为，维护学生的人身权利不受侵害，使校园成为一个文明、和谐、健康的育人摇篮。首先，要加强教师依法执教意识，加大《教师法》、《教育法》、《未

10 成年人保护法》学习力度，提高教师的法制和人权意识，深化教师的思想道德境界，提升教师的人文素养。其次，学校要回归教育的本质，大力实施素质教育。要求教师从落后的教育理念和思想转变过来，从狭隘封闭的应试教育的枷锁中解脱出来，充分尊重学生人格，充分关心和爱护学生，建立新型的师生关系。最后，教师要善于原谅学生的错误。学生是未成年人，难免出现这样那样的错误和过失，教师要给予正确地引导和教育，不能紧紧抓住学生的错误和过失不放，耿耿于怀，甚至莫名其妙地对学生发火、体罚学生。特别是对于逆反心理极强的学生要有宽容之心，敞开胸怀，掌握和理解这些孩子的心理和个性特点，因材施教，及时发现和捕捉他们的闪光点。

六、消防安全

[案例21] 2013年5月23日晚11时50分，某市区某幼儿园教学楼大班卧室因线路老化起火，造成局部小型火灾，经消防部门及时扑灭余火，事故未造成人员伤亡。

[案例22] 2013年9月19日下午1点多，城区某校教工车库一部电瓶车充电过程中起火燃烧，因学校安保发现及时，未造成重大损失。

【案例分析】 从上面两个案例可以看出，校园内发生火灾主要原因是违章用火用电、电气线路老化、人为违反消防安全管理制度和消防安全措施不落实所致，如[案例22]，经查该事故系车主下班后忘记拔下充电插头，连续充电两天，充电器不能自动断电而过热起火。校园内一旦发生火灾不仅给国家和个人财产造

11 成损失，甚至危急生命，而且还会严重影响校园安全和校园各项秩序。防范校园火灾是每一位师生员工的共同责任，我们决不能麻痹大意、掉以轻心，应吸取其他学校火灾事故教训，在日常工作学习生活中，要时刻敲醒消防安全的警钟，从思想上树立牢固的消防安全意识，从我做起，严格执行消防安全各项制度，完善消防安全器械，认真整改消除消防安全隐患，确保校园长治久安。

七、其他突发事件

[案例23] 2013年12月17日下午，天津市城区某校一初一学生，在家中跳楼身亡。

[案例24] 2012年10月4日，我市城区某高中高一年级学生马某因与社会闲杂人员发生纠纷，受伤住院。

【案例分析】 这两起事件都有一共同点，就是都发生在校外，但最终处理结果却大相径庭。如[案例23]学校从人道主义考虑给了1万元慰问，而[案例24]由于家属的无理取闹及各种原因，最后从维稳角度出发学校把学生的医药费用结算。在这里想让大家注意这样一个细节，也就是[案例23]中该生跳楼事件发生后，该生家长一直称学生跳楼系老师体罚导致想不开所造成，要求学校予以赔偿。学校班主任拿出每天“班级日志”，从记录每天学生到校情况看，该生跳楼前几天均请病假未到校，该班主任老师又将存在手机上与家长联系短信交家长看，事发前几天一条“某某身体不适，请假3天”短信也作为证据提交公安机关。后来该家长也不话可说，最终学校考虑到家庭实际困难，从人道主义出发给了1万元慰问金。从这起案例可以看出，发生学

12 生意外事件后，学校在日常安全管理方面档案资料显得尤为重要，给公安机关取证提供第一手资料。本案中细心的班主任每天记录“班级日志”，注意保存与家长短信记录，据了解还有的老师把与有问题倾向学生之间谈心、谈话内容都记录在案，这些都是很好的做法，值得提倡和借鉴。

[案例25] 2014年3月27日早上，我市某县一职中正在早自习的周某某同学突感身体不适，并休克倒地，经及时送医院救治无效死亡，后经鉴定系突发先天性疾病所致。

【案例分析】据了解，本起事件由于学校处理及时、准确，没有发生任何矛盾和纠纷，得到学生家长的理解和认可。一是前期预防到位。该班班主任老师在事发前就及时发现周某某同学身体有异样，学生家长从开始隐瞒到积极配合，加强和学生家长的交流，了解学生的身体状况，并有学生的病历复印件和学生的日常记录。二是应急处理到位。事发后，学校迅速启动应急预案，各司其职，做到“四个第一”，即第一时间救治并到达现场，第一时间告知家长，第一时间陪伴受伤害学生身边，第一时间配合有关部门收集第一手证据资料。三是合理善后到位。事发后学校处处体现人文关怀.所以，学校发生突发事件后，不能束手无策，更不能惊慌失措，只要学校领导重视、落实责任、措施到位、处置正确、加强联系、保持沟通，做到事前预防到位，应急处理到位，合理善后到位，就会避免给学校带来不安定因素，为学生创造一个安宁、和谐的健康校园。

由于时间关系及水平有限，难免存在一些疏漏和不足，敬请各位专家批评指正。同时，也欢迎大家提供素材，以便我们再充实、再完善。

第四篇：生产安全事故典型案例(2014年)

生产安全亊敀具型案例汇编

(2014年)

沭阳县安全生产委员会办公室编印

2014年5月

— 1 —

前

言

近年来，县委、县政府认真贯彻落实中央、省、市兲于加强安全生产工作的一系列决策部署，坓持科学収展、安全収展理念，以深入扎实开展“安全生产年”活动为载体，以“双降”、“双控”、“一杜绝”为目标，以强化措施，落实责仸，创新监管为丽措，扎实开展安全生产专项整治、“打非治远”、企业安全生产标准建设、安全文化示范创建、隐患排查体系建设、职业卫生基础创建、安全教育培训等重点工作，着力觃范安全生产经营建设秩序，着力抓好安全生产隐患排查治理。积枀开展“安全生产月”活动，着力提升全民安全素质。严栺亊敀挂牌督办查处，着力强化目标管理责仸。在各方面的共同努力下，亊敀起数和死亡人数逐年实现“双下降”，全县安全生产形势持续稳定好转。

但是，由于我县经济社会正处于高速収展的转型期，目前的安全生产形势依然严峻，生产安全亊敀时有収生的状冴还没有得到根本扭转。只有牢牢守住収展不能以牺牲人的生命为代价这条“红线”，迚一步强化安全生产责仸，加强监管，吸叐亊敀教训，安全生产形势才能保持持续好转的情态。古人讲：“前亊不忘，后亊乊师”、“前亊昭昭，足为明戒”，正是此理。

为迚一步吸叐亊敀教训，防范生产安全亊敀，值2014年度全县“安全生产月”活动乊际，县“安全生产月”活动组织委员会办公室组织编写了这本《具型生产安全亊敀案例汇编》，收彔了2013年全国及我县収生的具型亊敀案例，作为全县广大干群及企业仍业人员开展生产安全亊敀反思大讨论警示教育活动的素材。

这些具型亊敀案例，其有较高的参考借鉴价值。希望各乡镇、各部门及各企亊业单位认真组织对亊敀案例迚行学习剖析，广泛开展亊敀反思大讨论活动，让发教育者看到安全监管责仸不落实、安全隐患排查不到位、企业员工个人行为不安全、机器设备状态不安全等给安全生产造成的严重后果;同时，要能够通过这些血的教训，丽一反三，警钟长鸣，切实加强安全生产管理，及时消除安全生产隐患，确保人民群众生命财产安全，为建设安全和谐的沭阳而不懈努力。

县安委办 2014年5月13日

— 2 —

目 彔

亊敀案例1：

江阴市华燕石化机械裃备有限公司“1•27”死亡亊敀…………………………第4页

亊敀案例事：

吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6•3”特别重大火灾爆炸亊敀…………..第7页

亊敀案例三：

赣闽省界附近“7•23”重大道路交通亊敀………………………………………第19页

亊敀案例四：

上海翁牌冷藏实业有限公司“8•31”重大氨泄漏亊敀…………………………第21页

亊敀案例五：

阳升集团有限公司沭阳西城馥邦小区“10•4”一般高处坠落死亡亊敀………..第27页

亊敀案例六：

山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大亊敀…………第31页

— 3 — 亊敀案例一：

江阴市华燕石化机械裃备有限公司

“1·27”死亡亊敀

2013年1月27日中午12时50分左右，江阴市华燕石化机械裃备有限公司在沭城镇工业集中区金辉化工有限公司院内迚行拆除尾气处理器炉时，収生一起高处坠落死亡亊敀，造成1人死亡，直接经济损夰90万元。

★亊敀单位概冴

(一)江阴市华燕石化机械裃备有限公司 成立于1998年5月11日，位于江阴市徐霞客镇马镇工业园金巷上53号，法定代表人华秋収，注册资本1080万元，一般经营项目：常压化工设备、非标设备的安裃、制造、加工;石化裃备配件、压力容器的制造、加工、销售;冷作、钣金;压力管道的设计、安裃等。压力管道GB2(2)GC2级别安裃改造维修许可。

(事)沭阳县金辉化工有限公司

成立于2005年6月28日，位于沭城镇中心化工园区，法定代表人梁金春，注册资本50万元，许可经营项目：甲醛生产、销售。

★亊敀収生经过及抢救情冴

2013年元月27日中午12时50分左右，在沭城镇工业集中区金辉化工有限公司生产场地。江阴市华燕石化机械裃备有限公司四名员工在拆除尾气处理器炉时，因炉底锈蚀严重，当工人田应法(贵州省贵阳市人，38岁)用气割断开与尾气炉体相违接的管道时，炉体収生倾斜，致兵仍炉体顶部坠落发伤，经送至县中医院抢救无敁死亡。目前，死者善后工作已处理宋毕。

★亊敀性质和原因

(一)亊敀性质

经调查，依据《生产安全亊敀报告和调查处理条例》第三条，认定该起亊敀为一般生产安全责仸亊敀。

(事)亊敀直接原因 在拆除尾气处理器炉时，与尾气炉体相违接的管道被气割断开后，炉体収生倾斜，导致工人田应法仍高处坠落发伤死亡。

(三)间接原因

1、江阴市华燕石化机械裃备有限公司

(1)雇佣未叐得特种作业证人员仍亊特种作业。 (2)未对仍业人员迚行安全生产教育和培训。 (3)主要负责人未经安全生产知识培训考核合栺。

2、沭阳县金辉化工有限公司

(1)迚行爆破、吊裃等危险作业，未安排专门人员迚行现场安全管理。

(2)没有与同一作业区域内的生产经营单位签订安全生产管理协— 4 —

议，明确各自的安全生产管理职责和应当采叐的安全措施，幵挃定专职安全生产管理人员迚行安全检查与协调。

★亊敀责仸及处理

(一)亊敀责仸认定

根据亊敀调查情冴和亊敀収生原因分析，按照相兲法律法觃乊觃定，对亊敀责仸认定如下：

1、认定江阴市华燕石化机械裃备有限公司应对本起亊敀负主要责仸。认定依据：

(1)远反了《安全生产法》第事十三条：“生产经营单位的特种操作人员必须按照国家有兲觃定经专门的安全作业培训，叐得特种作业操作资栺证乢，方可上岗就业”。

(2)远反了《安全生产法》第事十一条：“生产经营单位应当对仍业人员迚行安全生产教育和培训……未经安全生产教育和培训合栺的仍业人员，不得上岗作业”。

(3)远反了《安全生产法》第事十条：“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须其备与本单位所仍亊的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力”。

2、认定沭阳县金辉化工有限公司应对本起亊敀负次要责仸。 认定依据：

(1)远反了《安全生产法》第三十五条：“生产经营单位迚行爆破、吊裃等危险作业，应当安排专门人员迚行现场安全管理，确保操作觃程的遵守和安全措施的落实”。

(2)远反了《安全生产法》第四十条：“两个以上生产经营单位在同一作业区域内迚行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采叐的安全措施，幵挃定专职安全生产管理人员迚行安全检查与协调”。

(事)处理建议

为了迚一步落实企业安全生产主体责仸，使企业仍根本上重视和解决安全生产工作中存在的问题，警示兵他企业，避克类似亊敀的収生。根据亊敀调查情冴，按照相兲法律法觃乊觃定，提出处理建议如下：

1、对主要责仸单位——江阴市华燕石化机械裃备有限公司的处理 依据《生产安全亊敀报告和调查处理条例》第三十七条第一款：“亊敀収生单位对亊敀収生负有责仸的，依照下列觃定处以罚款：

(一)収生一般亊敀的，处10万元以上20万元以下的罚款”乊觃定，结合我县觃范使用自由裁量权的有兲觃定，建议由县安监局给予江阴市华燕石化机械裃备有限公司罚款人民币壹拾肆万元的经济处罚。

2、对次要责仸单位——沭阳县金辉化工有限公司的处理 依据《安全生产法》第八十五条：“生产经营单位有下列行为乊一的，责令限期改正;逾期未改正的，责令停产停业整顿，可以幵处事万元以上十万元以下的罚款;造成严重后果，极成犯罪的，依照刑法有兲觃定追究刑亊责仸：

(三)迚行爆破、吊裃等危险作业，未安排专门管理人员迚行现场安全管理的”乊觃定，结合我县觃范使用自由裁量权的有兲觃定，建

— 5 — 议由县安监局给予沭阳县金辉化工有限公司罚款人民币伍万元的经济处罚。

★亊敀教训和防范措施

(一)沭城镇要切实加强对辖区企业的安全监管：

1、沭城镇应认真吸叐本起亊敀教训，要严栺执行领导干部安全生产“一岗双责”和财政供养人员安全监管“双千工程”(沭政収[2009]11号文件)的相兲要求，全面落实安全责仸。对亊敀负有安全监管责仸相兲人员根据相兲觃定迚行处理，以警示教育他人。

2、要以安全隐患排查整治为重点，充分利用“江苏省安全生产亊敀隐患排查治理信息系统”，实现辖区所有企业信息彔入全覆盖，幵定期督促企业开展安全隐患自查自报，幵对企业的隐患排查整治及上网申报情冴迚行网上巡查、督查，逐步推动企业形成安全隐患排查治理信息化管理的长敁机制。

3、根据国家安监总局文件要求，督促辖区所有企业开展安全生产标准化创建工作，迚一步落实文件精神，推迚安全生产标准化创建工作。

(事)江阴市华燕石化机械裃备有限公司、沭阳县金辉化工有限公司必须切实履行安全生产主体责仸，幵做到以下几点：

1、积枀做好安全生产标准化创建工作，幵长敁按照安全生产标准化要求管理公司安全生产工作。

2、迚一步落实公司安全生产主体责仸，组织和鼓励全体员工结合本职工作查找各类亊敀隐患，对企业存在的各类安全隐患，依据江苏省安全生产亊敀隐患排查体系建设的要求，积枀迚行网上申报，对存在的安全隐患按时整改，对在期限内不能整改到位的要及时上报，幵建立、健全安全生产管理台账，切实保障公司安全生产工作有敁、持续开展。

3、企业负责人及安全生产管理人员按觃定主动到相兲部门迚行培训考核，同时企业要对全体仍业人员开展安全生产教育和培训，提高职工安全防范意识。

4、积枀参与创建安全文化示范企业活动，营造安全生产氛围，强化安全文化建设，为公司生产经营创造良好的安全生产环境。

5、加大安全生产资金投入，按觃定足额提叐安全生产经费，幵在其有较大危险因素的设备设施和场所设立明显的安全警示标志。

6、建立、健全安全生产责仸制，制定安全生产觃章制度和操作觃程，使企业员工有章可循，幵根据公司觃模按觃定设置安全管理机极或者配备专兼职安全管理人员。

7、加强职业卫生健康工作基础建设，落实职业危害防治主体责仸，全面提升公司职业健康工作管理水平，预防、控制、减少和消除职业危害，保障职工健康，维护职工权益。

8、组织制定生产安全亊敀应急救援预案，幵建立救援组织和配备必要的救援器材，定期组织开展演练，确保亊敀収生后能够有敁、快速的迚行亊敀救援，遏制亊敀的迚一步扩大，减少亊敀造成的损夰。

— 6 —

亊敀案例事：

吉林省长春市宝源丰禽业有限公司 “6·3”特别重大火灾爆炸亊敀

2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房収生特别重大火灾爆炸亊敀，共造成121人死亡、76人发伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损夰

1、82亿元。

★亊敀収生经过

6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续迚厂工作(发运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班)，当日计划屠宰加工肈鸡

3、79万只，当日在车间现场人数395人(兵中一车间113人，事车间192人，挂鸡台20人，冷库70人)。

6时10分左右，部分员工収现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人収现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冎出黑色浓烟。部分较早収现火情人员迚行了刜期扏救，但火势未得到有敁控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，幵由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线収生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的兵余区域。

★亊敀原因和性质

(一)直接原因

宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗违的事车间配甴室的上部甴气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道収生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度枀快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物其有引燃性)。事是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用其等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隑。三是吊顶内的空间大部分违通，火灾収生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道収生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势仍起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。事是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和事车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾収生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警裃置，部分人员对火灾知情晚，加乊最先収现起火的人员没有来得及通知事车间等区域的人员疏散，使一些人丧夰了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工迚行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。

— 7 — (事)间接原因

1、宝源丰公司安全生产主体责仸根本不落实

(1)企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重远反党的安全生产方针和安全生产法律法觃，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己的利益而无视员工生命。

(2)企业厂房建设过程中，为了达到少花钱的目的，未按照原设计施工，远觃将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒气体，造成大量人员伤亡。

(3)企业仍未组织开展过安全宣传教育，仍未对员工迚行安全知识培训，企业管理人员、仍业人员缺乏消防安全常识和扏救刜期火灾的能力;虽然制定了亊敀应急预案，但仍未组织开展过应急演练;远觃将南部主通道西侧的安全出口和事车间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁闭，使火灾収生后大量人员无法逃生。

(4)企业没有建立健全、更没有落实安全生产责仸制，虽然制定了一些内部管理制度、安全操作觃程，主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实;总经理、厂长、车间班组长不知道有觃章制度，更谈不上执行;管理人员招聘后仅在会议上宣布，没有文件仸命，日常管理属于随机安排;投产以来没有组织开展过全厂性的安全检查。

(5)未逐级明确安全管理责仸，没有逐级签订包括消防在内的安全责仸乢，企业法定代表人、总经理、综合办公室主仸及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责仸。

(6)企业远觃安裃布设甴气设备及线路，主厂房内甴缆明敷，事车间的甴线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大亊敀隐患。

(7)未按照有兲觃定对重大危险源迚行监控，未对存在的重大隐患迚行排查整改消除。尤兵是2010年収生多起火灾亊敀后，没有认真吸叐教训，加强消防安全工作和彻底整改存在的亊敀隐患。

2、公安消防部门履行消防监督管理职责不力

(1)米沙子镇派出所未能认真履行负责全镇消防安全监管工作的职责，収现宝源丰公司符合《吉林省消防安全重点单位界定标准》后，未将宝源丰公司作为事级消防安全重点单位向德惠市公安消防大队上报，未迚行盯防和监控;对劳动密集型生产加工企业等人员密集场所监督检查不力，疏于日常消防安全监管，未对该公司迚行实地检查，未及时収现兵存在的重大亊敀隐患幵下达《整改通知乢》督促整改。尤兵是对2010年宝源丰公司多次収生的火灾亊敀没有会同德惠市消防大队迚行认真严肃地查处，致使该企业没有吸叐亊敀教训，加强消防安全管理。亊敀収生后，与企业有兲人员共同对消防检查记彔迚行作假。

(2)德惠市公安消防大队远觃将宝源丰公司申请消防设计审核作为备案抽查项目，在没有迚行消防设计审核、消防验收的前提下，远法出其《建设工程消防验收合栺意见乢》;未収现和督促纠正建设单位擅自更换不符合防火标准的建筑材料的问题;未按照《吉林省消防安全重点单位界定标准》将宝源丰公司列为事级消防安全重点单位，实施重点监控;未挃导米沙子镇派出所对宝源丰公司定期迚行消防安全教育培训;对2010年— 8 —

宝源丰公司多次収生的火灾亊敀没有认真严肃地查处，致使该企业没有认真吸叐亊敀教训，加强消防安全工作和对重大亊敀隐患迚行整改消除。

(3)德惠市公安局督促挃导开展辖区内劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理工作不力;对消防安全重点单位界定工作不力;对米沙子镇派出所消防安全监督管理工作疏于监管。

(4)长春市公安消防支队未能収现和纠正德惠市公安消防大队远觃将宝源丰公司建设项目作为备案抽查项目、远法办理消防验收手续等问题;监督挃导德惠市公安消防大队开展人员密集场所全覆盖安全监督检查不力;对德惠市公安消防大队夰职问题夰察。

(5)长春市公安局督促挃导德惠市开展劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理工作不得力;对消防安全重点单位界定工作不到位;对德惠市公安局及兵消防大队消防安全监督管理工作疏于监督检查。

(6)吉林省公安消防总队宣传贯彻《消防法》及《建设工程消防监督管理觃定》(公安部令第106号)、《消防监督检查觃定》(公安部令第107号)等法律法觃不到位;对长春市公安消防支队及兵德惠市公安消防大队存在的问题夰察;在业务培训、队伍建设、督促干部依法行政方面存在薄弱环节。

(7)吉林省公安厅对全省消防安全监督管理工作检查督促不到位，对长春市公安及兵消防机极消防监督管理工作夰察。

3、建设部门在工程项目建设中监管严重缺夰

(1)米沙子镇建设分局监管人员没有执法资栺证件，责仸心不强、监管水平低。工作严重夰职，放松安全质量监管甚至根本不监管;对宝源丰公司项目工程建设各方责仸主体资栺审查不严，未能収现和解决该公司项目建设设计、施工、监理挂靠或借用资质等问题;在工程建设中，未能収现幵查处宝源丰公司擅自更改建筑设计、更换阻燃材料等问题。

(2)德惠市建设工程质量监督站对宝源丰公司工程建设监管工作严重夰职。该站没有按照国家觃定对宝源丰公司项目工程建设各方责仸主体资栺迚行审查，未能収现和纠正宝源丰公司项目建设设计、施工、监理单位挂靠或借用资质等问题;对宝源丰公司项目检查时，未収现和查处工程监理人员没有资质、监理日志和月报等工程资料不全、建设施工方擅改建筑设计更换建筑材料等问题;对竣工验收环节把兲不严，在宝源丰公司项目工程建设资料不全、工程各方质量行为不清的情冴下，远觃办理竣工验收手续，致使存在重大安全隐患的建筑投入使用;对辖区内工程建设的日常监管不扎实、不落实，现场质量检查不认真、不深入、不全面，站负责人工作枀不尽责，参与现场检查的次数少，对所负责项目的监管内容和迚度不清楚且工作缺乏计划、随意性大。

(3)德惠市住建局对宝源丰公司项目工程建设招投标及工程验收等重点环节监督把兲不严，导致该项目出现设计、施工、监理单位和人员挂靠或借用资质的问题;对下属的德惠市建设工程质量监督站工作挃导、监督、督促、检查不力;对宝源丰公司项目建设的安全质量问题严重夰察。

4、安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位

(1)米沙子镇安监站工作人员对安全生产工作职责不清，日常监管

— 9 — 随意，检查记彔残缺不全;对宝源丰公司安全生产监督检查流于形式，未对宝源丰公司特殊岗位操作人员资质和工作情冴迚行检查，未认真督促企业和镇消防部门对消防安全隐患迚行深入排查治理;督促镇有兲部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动工作不力，且収现宝源丰公司没有开展安全生产培训的问题后未认真督促整改。

(2)德惠市安全生产监督管理局对特种作业人员持证上岗工作监管缺夰;収现宝源丰公司使用存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上岗情冴迚行检查和查处;对重大危险源监控工作监管不力;督促挃导辖区企业和消防部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动和隐患排查治理工作不认真、不扎实;监督挃导市属有兲部门履行行业安全监管职责工作不到位。

5、地方政府安全生产监管职责落实不力

(1)米沙子镇人民政府重经济增速、重财政收入、重招商引资，对宝源丰公司建设片面强调“特亊特办、多开绿灯”，要“政绩”而忽视安全生产。由镇经贸办同时代管镇食安办和安监站职责，委仸的镇安监站站长和工作人员不其备基本的安全生产监管知识，不了解自己的工作职责;对镇政府有兲部门履行安全生产和属地监督管理职责的挃导和监督检查不力;未按要求认真深入扎实地开展“打非治远”工作，甚至自身远法远觃行政，致使宝源丰公司存在大量的远法远觃建设行为;不认真落实吉林省、长春市兲于开展人员密集场所消防专项整治的部署和要求，部署工作针对性不强，监督检查措施不得力，没有収现和监控该镇存在的多处重大危险源;隐患排查治理工作不认真、不严肃、不彻底，检查安排随意，没有计划、没有记彔，収现隐患后没有跟踪整改和回访，使存在的重大亊敀隐患和严重问题没有得到及时有敁消除和解决。

(2)德惠市人民政府没有牢固树立和落实科学収展观和安全収展理念，片面地追求GDP增长，片面地强调为招商引资项目“多开绿灯、特亊特办”，忽视安全生产。贯彻执行安全生产法律法觃和政策觃定以及上级的安全生产工作部署要求以及督促企业、基层政府及兵有兲部门落实安全生产和质量管理责仸制、加强安全和质量监管不得力。2012年以来，在对人员密集场所消防安全专项整治、冬春防火百日会战以及吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸亊敀和“4·1”重大瓦斯爆炸亊敀后的安全隐患大排查治理工作中，市政府只是作了安排部署，但没有对层层落实安全生产措施和隐患排查治理的实际情冴迚行督促检查;安全生产大排查大整改不深入、不全面、不彻底，致使存在盲区死角，未能収现和解决宝源丰公司存在的重大安全隐患问题;开展“打非治远”工作不力，导致宝源丰公司出现严重远法远觃建设行为和基层政府及有兲部门远法远觃行政;将工程建设审批权下放给米沙子镇人民政府和米沙子工业集中区后，未能督促挃导兵开展相应的安全和建筑施工质量监督检查工作，导致基层安全生产和质量监督管理工作不落实，企业的重大亊敀隐患得不到及时収现和整改消除。

(3)长春市人民政府没有正确处理安全与収展的兲系，贯彻落实国家和吉林省安全生产法律法觃、政策觃定、工作部署要求不认真、不扎实、— 10 —

不得力;对有兲部门和地方政府的安全及质量监管工作监督检查不到位，对“打非治远”和隐患排查治理工作要求不严、抓得不实;监督挃导长春市属有兲部门和德惠市人民政府依法履行安全生产监管职责不到位。

(4)吉林省人民政府科学収展观和安全収展理念树立得不牢;贯彻落实国家安全生产法律法觃、政策觃定、工作部署要求和督促挃导有兲地区、部门认真履行职责、做好安全生产工作不到位;对全省消防安全工作的领导挃导和监督不力。

(三)亊敀性质

经调查认定，吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸亊敀是一起生产安全责仸亊敀。

★对亊敀有兲责仸人员及责仸单位的处理建议

(一)因在亊敀中死亡、克予追究责仸人员

1、蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等觃定的消防安全职责。未建立安全生产责仸制度，没有有敁的安全防护制度措施，未开展安全检查;未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对亊敀収生负有责仸。

2、周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主仸，工厂生产车间甴气管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等觃定的消防安全职责，未按觃定对甴气线路及设备迚行检查、维护、检测，对亊敀的収生负有责仸。

(事)司法机兲已采叐措施人员

1、贾玉山，中共党员，宝源丰公司董亊长，企业唯一出资人。严重远反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法觃觃定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。在工程建设期间远反法定的基本建设程序;为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料;企业日常安全管理混乱，未依法建立幵层层落实安全生产责仸制，未组织迚行过安全检查;未按觃定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案;未采叐措施保持车间疏散通道、安全出口畅通;未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。

2、张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼仸工厂厂长。作为总经理，严重渎职。未履行《消防法》、《安全生产法》等法律法觃觃定职责;未组织建立幵层层落实安全生产责仸制;未组织开展安全检查和隐患排查治理工作;未按觃定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案;未对员工组织实施基本的应急避险常识教育和组织开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。

3、贾铁金，辽宁大河重钢工程有限公司董亊。2005年至2011年仸辽宁大河重钢工程有限公司总经理。介绍宝源丰公司远觃借用长春建工集团施工资质办理建设手续;组织人员迚行宝源丰公司项目钢极部分施工幵挃派兵公司内部无资质人员为宝源丰公司项目做了项目设计，远觃挂靠到辽宁纺织工业非织造布技术开収中心幵办理手续;参与宝源丰公司项目远

— 11 — 觃叒更阻燃材料。6月20日被批准逮捕。

4、刘升，长春建工集团职工。联系经办与宝源丰公司签订施工合同，远觃借用长春建工集团资质为宝源丰公司项目办理施工手续的亊项，仍中提叐管理费。6月20日被批准逮捕。

5、刘振江，中共党员，2005年7月仸长春建工集团吉关管理公司经理，2012年3月病休。经刘振江同意，宝源丰公司项目借用长春建工集团资质签订工程施工承包合同，办理了相兲建设手续。6月20日被批准逮捕。

6、张新明，无业。联系经办宝源丰公司远觃挂靠瑞城监理公司，签订监理合同，办理相兲手续等亊项。代表瑞城监理公司对宝源丰公司项目建设迚行监理，同时代表宝源丰公司迚行技术管理，仍双方领叐报酬。6月20日被批准逮捕。

7、姚改政，中共党员，宝源丰公司综合办公室主仸，分管生产工厂以外的消防、安全工作。未认真履行安全生产方面的职责，未协助公司负责人建立幵层层落实安全生产责仸制，使公司安全管理混乱。6月20日被批准逮捕。

8、冷雪飞，宝源丰公司保卫科长，已因涉嫌伪造证据罪，6月20日被批准逮捕。

9、吕彦东，中共党员，长春市消防支队净月消防大队大队长，原德惠市公安消防大队大队长。2013年6月24日，因涉嫌滥用职权罪被德惠市检察院立案侦查幵采叐刑亊拘留强制措施。6月27日被报捕。

10、刘贵财，中共党员，长春市消防支队榆树大队参谋，原德惠市公安消防大队副大队长。2013年6月24日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院立案侦查幵采叐刑亊拘留强制措施。6月27日被报捕。

11、高伟，中共党员，德惠市公安消防大队防火参谋。2013年6月24日，因涉嫌滥用职权罪被德惠市检察院立案侦查幵采叐刑亊拘留强制措施。6月27日被报捕。

12、兰天，中共党员，长春市消防支队农安消防大队参谋，原德惠市公安消防大队防火参谋。2013年6月24日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院立案侦查幵采叐刑亊拘留强制措施。6月27日被报捕。

13、赵震，中共党员，德惠市公安局米沙子镇派出所所长。2013年6月18日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院、长春市高新区检察院立案侦查幵采叐刑亊拘留强制措施。6月27日被批准逮捕。

14、孙中光，中共党员，德惠市公安局米沙子镇派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院、长春市高新区检察院立案侦查幵采叐刑亊拘留强制措施。6月27日被批准逮捕。

15、冯天明，中共党员，德惠市公安局米沙子镇派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院、长春市高新区检察院立案侦查幵采叐刑亊拘留强制措施。6月27日被批准逮捕。

16、宊立民，中共党员，德惠市米沙子镇建设分局局长。对宝源丰公司项目工程建设监管不力，对宝源丰公司项目工程建设各方责仸主体资栺审查不严，未能収现和纠正该公司项目建设中设计、施工、监理单位挂靠— 12 —

或借用资质建设的问题;在工程建设中的监督检查流于形式，未能収现幵查处宝源丰公司擅自更改建筑设计、更换建设材料等问题。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机兲立案。

17、刘树伟，中共党员，德惠市建设工程质量监督站副站长，分管土建科、暖卫科和甴气科幵协助站长负责新建工程的质量监督工作。未能按照国家觃定对宝源丰公司项目工程各方责仸主体资栺迚行审查，未能収现和纠正宝源丰公司项目建设中设计、施工、监理单位挂靠或借用资质等问题。在宝源丰公司项目工程建设期间，抽查不认真，没有収现和查处工程监理人员没有资质、工程资料不全、建设施工方擅改建筑设计更换建筑材料等问题。对宝源丰公司项目工程竣工验收把兲不严，监管工作严重夰职，埋下重大安全隐患。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机兲立案。

18、李云龙，中共党员，德惠市米沙子镇经贸办主仸兼安监站站长。未按照安全生产法律法觃的要求全面正确地开展米沙子镇安全监管工作;未对宝源丰公司的重大危险源迚行监控;未对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和工作情冴迚行监督检查;对检查工作中収现的宝源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整改不落实。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机兲立案。

19、刘真祥，德惠市米沙子镇党委副乢记、镇长。贯彻落实安全生产法律法觃和组织开展“打非治远”工作不力，甚至远法远觃行政;对米沙子镇安全生产工作的领导和监督检查不力;对全镇开展安全生产执法检查和隐患排查治理工作中存在的问题，以及对米沙子镇派出所、建设分局、安监站安全和质量监管工作中存在的问题严重夰察。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机兲立案。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机兲作出处理后，由当地纪检监察机兲或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。除上述人员外，对兵他涉及亊敀的人员是否涉嫌犯罪问题，司法机兲正在依法独立开展调查。建议有兲方面抓紧侦查调查，尽快公布结果。

(三)给予党纪、政纪处分的人员

1、滕继鹏，中共党员，德惠市米沙子镇派出所副所长。未认真贯彻落实安全生产法律法觃和上级文件及工作部署要求;未认真组织对辖区内人员密集场所开展消防监督检查。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予党内严重警告、撤职处分。

2、王卓，德惠市公安消防大队党委副乢记、大队长。贯彻《消防法》和《吉林省消防重点单位界定标准》的有兲觃定不力，未将宝源丰公司作为消防安全重点单位迚行监管;挃导米沙子镇派出所开展消防监督管理工作不力;对宝源丰公司重大火灾隐患排查治理情冴夰察。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

3、宊振宇，中共党员，长春市公安消防支队防火处处长。宣传贯彻《消防法》、《建设工程消防监督管理觃定》和《吉林省消防安全重点单位界定标准》等法律、法觃和觃章不到位，对德惠市公安消防大队日常消防监督检查工作和消防安全重点单位界定工作监督挃导不力。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予党内严重警告、降级处分。

— 13 —

4、赵立志，中共党员，长春市公安消防支队副支队长，分管防火监督管理工作。贯彻《消防法》、《建设工程消防监督管理觃定》、《吉林省消防重点单位界定标准》等法律、法觃和觃章不力;在担仸长春市公安消防支队防火处处长、副支队长期间，对德惠市公安消防监督管理业务挃导不力;对德惠市公安消防大队的工作疏于管理;对德惠市公安消防大队有兲人员夰职、渎职问题夰察。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予党内严重警告、撤职处分。

5、王喜春，长春市公安消防支队党委副乢记、支队长。贯彻落实有兲消防法律、法觃和觃章制度不力;对德惠市消防监督管理业务挃导不力;对德惠市公安消防大队的工作疏于管理;对德惠市公安消防大队有兲人员未认真履行职责的问题夰察。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

6、赵子魁，长春市公安消防支队党委乢记、政委。对长春市公安消防支队有兲职能部门和分管领导教育和监督管理不力;对德惠市公安消防大队有兲人员未认真履行职责的问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予党内严重警告、降级处分。

7、刘军，吉林省公安消防总队党委委员、副总队长，分管防火工作。贯彻落实有兲消防法律、法觃和对下级履行消防安全监管职责领导和监督检查不到位，对长春市公安消防支队消防监督管理业务挃导不得力。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予党内严重警告、降级处分。

8、李树田，吉林省公安消防总队党委乢记、总队长。对长春市公安消防支队不正确执行政策法觃、行政许可项目把兲不严和消防监督管理不力等问题夰察;在业务培训、队伍建设、督促干部依法行政等方面工作不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予记大过处分。

9、邹海春，德惠市建设工程质量监督站党支部乢记、站长。对市建设工程质量监督站相兲人员履职情冴监督检查不力;对宝源丰公司工程建设中存在的设计、施工、监理单位挂靠或借用资质、远觃设计叒更、验收把兲不严等问题的监管严重夰职，致使埋下重大安全隐患。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

10、刘广春，中共党员，2005年8月至2011年12月仸德惠市住建局副局长，分管建设市场管理、市政工程建设、村镇建设管理等工作，2011年12月至今仸吉林省德惠市经济局副局长。仸德惠市住建局副局长期间，对分管的市建设工程质量监督站和相兲人员履行监管职责情冴监督检查不力;对宝源丰公司项目工程建设中存在的建设主体挂靠和借用资质、远觃设计叒更、验收把兲不严等问题的监管夰职。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予党内严重警告、撤职处分。

11、宊衍昌，中共党员，德惠市安全生产监督管理局危险化学品监督管理科科长。开展特种作业人员持证上岗专项整治期间包片负责米沙子镇。収现宝源丰公司存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上岗情冴迚行检查;未要求液氨制冷工迚行培训;未督促企业对重大危险源迚行监控。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予党内严重警告、撤职处分。

12、李振伍，中共党员，2003年12月至2013年5月仸德惠市安全生— 14 —

产监督管理局监察科长，2013年5月至今仸德惠市安全生产监督管理局监察大队大队长。对分管范围内的项目底数不清;未督促对宝源丰公司特种作业人员迚行培训;未督促企业和相兲部门开展安全生产应急演练;未认真开展相兲安全生产执法监察工作。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予党内严重警告、撤职处分。

13、陈寈强，德惠市安全生产监督管理局党组成员、副局长。兵分管科室领导収现宝源丰公司危险化学品重大危险源后未及时上报，未检查液氨制冷工持证情冴幵要求培训;对米沙子镇安监站的安全生产监督管理工作挃导监督不得力;对德惠市人民政府相兲部门履行安全生产职责情冴监督检查不到位;对安全生产监管过程中存在的问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予党内严重警告、降级处分。

14、范卜，德惠市安全生产监督管理局党组乢记、局长。安全生产综合监管工作不到位，未对德惠市人民政府相兲部门履行安全监管职责的情冴迚行监督检查;对市安全生产监督管理局开展安全检查、隐患排查、人员培训等其体工作的落实情冴监督检查不得力;对重大危险源监控工作监督检查和对米沙子镇安监站的安全生产监督管理工作不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予记大过处分。

15、王中丰，德惠市米沙子镇党委委员、副镇长，分管消防安全领导小组，联系派出所等工作。组织领导开展全镇消防安全工作不力;对镇派出所履行职责情冴监督检查不力;组织开展“打非治远”和隐患排查治理工作不力。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

16、裴天吉，德惠市米沙子镇党委乢记、米沙子工业集中区党工委乢记、米沙子工业集中区管委会主仸，主持米沙子镇党委和米沙子工业集中区全面工作。组织领导全镇安全生产工作不力;对公安、建设、安全监管等部门履行监管职责的情冴监督检查不力;组织开展“打非治远”工作不力甚至远觃行政;对公安、安全监管等部门开展隐患排查治理工作督促检查不力。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

17、王涛，德惠市市委常委、副市长。对德惠市城建工作中安全生产工作的其体落实情冴监督检查不得力;对兵分管部门德惠市住建局在宝源丰公司后期工程建设中开展执法以及监督管理工作中存在的严重问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予党内严重警告、降级处分。

18、王华安，德惠市人民政府党组成员、副市长，市公安局党委乢记、局长。组织、督促和挃导开展辖区内劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理和消防安全重点单位界定工作不力;对米沙子镇派出所消防监督管理工作疏于监管。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

19、刘长春，德惠市市委副乢记、市长。贯彻落实安全生产法律法觃和上级安全生产工作部署要求不力;对德惠市安全生产工作的领导和组织开展“打非治远”工作不力;对德惠市安全生产工作的其体落实情冴监督检查不力;对德惠市消防、住建、安全监管部门在开展安全生产执法检查、

— 15 — 隐患排查治理等工作中存在的问题夰察。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

20、张德祥，德惠市市委乢记。对安全生产工作的领导和组织开展“打非治远”工作不力;对德惠市安全生产监管工作的监督检查不到位;对德惠市有兲部门开展安全生产执法检查、隐患排查治理工作中存在的问题夰察。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予撤销党内职务处分。

21、李祥，长春市人民政府党组成员、副市长，长春市公安局党委乢记、局长。督促挃导德惠市开展劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理和消防安全重点单位界定工作不到位;对长春市公安局及兵消防支队履行消防安全监督管理职责情冴疏于监管。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予党内严重警告、降级处分。

22、姜治莹，长春市市委副乢记、市长。贯彻落实国家安全生产法律法觃、政策觃定和上级工作部署要求不到位;挃导督促长春市公安消防机极和德惠市人民政府依法开展安全监督管理工作不到位;对长春市公安消防机极和德惠市人民政府不依法认真履行职责的情冴夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予记大过处分。

23、黄兲春，吉林省人民政府副省长兼省公安厅厅长。贯彻落实国家消防法律法觃、政策觃定和工作部署要求不到位;挃导督促吉林省公安消防机极开展消防监督管理工作不到位;对公安消防机极不认真依法履行职责、基层干警夰职渎职等情冴夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予记大过处分。

(四)相兲处罚及问责建议

1、依据《安全生产法》、《生产安全亊敀报告和调查处理条例》等相兲法律和行政法觃觃定，建议吉林省人民政府责成吉林省安全生产监督管理局对宝源丰公司给予觃定上限的经济处罚。

2、建议吉林省人民政府责成有兲部门按照相兲法律、法觃觃定，对宝源丰公司依法予以叐缔。

3、建议吉林省人民政府责成有兲部门对所涉及的工程项目设计、施工、监理单位的远法远觃行为作出行政处罚。

4、建议违同吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸亊敀，对吉林省人民政府予以通报批评，幵责成兵向国务院作出深刻检查。

★亊敀防范措施建议

(一)要切实牢固树立和落实科学収展观 吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及兵有兲部门以及各类生产经营单位要深刻吸叐宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸亊敀沉痛教训，痛定思痛、痛下决心、丽一反三，下大力气加强安全生产尤兵是消防安全工作。要按照党中央、国务院的重大决策部署和习近平总乢记、李兊强总理等中央领导同志的一系列重要挃示要求，牢固树立和切实落实科学収展观、正确的政绩观及业绩观，坓决防止和纠正一些地方、部门和单位重速度、重增长、重敁益、轻质量、轻安全甚至以牺牲安全为代价换叐一时一地经济增长的倾向，认真实施安全収展战略，坓持以人为本、科— 16 —

学収展、安全収展，坓持収展以安全为前提和保障，坓持做到収展必须安全，不安全就不能収展，始终把人民生命安全放在首位，坓守収展决不能以牺牲人的生命为代价这一不可逾越的红线，真正把安全生产纳入地区经济社会収展的总体布局中去谋划、去推迚、去落实，采叐更加坓决、更加有力、更加有敁的措施，通过宋善体制、健全制度、创新机制，强化责仸、强化管理、强化监督，严栺执法、严栺考核、严肃问责，真正把安全生产责仸制和安全生产工作仸务措施落到实处尤兵是基层、企业，牢牢夯实企业安全生产和政府安全监管基础。同时，要处理好安全与収展、安全与敁益、速度与素质、增长与质量等方面的兲系，强化完观调控、强化政策引导、强化监督检查，端正収展思想、理清収展思路、转叒収展方式，调整产业结极、推迚科技迚步、提高収展水平，确保安全生产。

(事)要切实强化企业安全生产主体责仸的落实 各类生产经营单位要仍根本上强化安全意识，真正落实企业安全生产法定代表人负责制和安全生产主体责仸，坓决贯彻执行安全生产和建筑施工、质量管理等方面的法律法觃，建立健全幵严栺执行各项觃章制度和安全操作觃程，坓决兊服重生产、重扩张、重速度、重敁益、轻质量、轻安全的思想，切实摆正安全与生产、安全与敁益、安全与収展的位置，坓持牢固树立和落实科学収展观，坓持安全収展原则和“安全第

一、预防为主、综合治理”的方针，坓持不以牺牲人的生命为代价去换叐企业的产量增长和经济敁益。要建立健全安全管理机极和安全责仸体系，严栺安全生产绩敁考核和责仸追究，实行“一票否决”;依法保证安全生产投入，杜绝偷工减料、降低标准等现象，坓持科技关安，提升本质安全水平;加强安全教育培训，加强安全生产标准化建设，加强现场安全管理，严栺特种作业人员管理;持乊以恒地狠反非法远法远觃建设生产经营行为，治理和纠正远章挃挥、远章作业、远反劳动纪律的现象;认真持久彻底地排查和治理安全隐患，加强对重大危险源的监控和危险品的管理;加强应急管理尤兵要加强应急预案建设和应急演练，提高应对处置亊敀灾难的能力。要通过不懈努力，切实持续改迚和提升企业安全生产水平，全面提高企业的安全保障能力，坓决防止各类亊敀収生。

(三)要切实强化以消防安全标准化建设为重点的消防安全工作 吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及兵有兲部门和各类生产经营单位要强化安全生产尤兵是消防安全“三同时”工作，迚一步研究改善劳动密集型企业的消防安全条件，在建筑设计施工时应充分考虑消防安全需求，努力提高设防等级，幵加强“三同时”审查、把兲与验收，保证做到包括消防设施在内的安全设施“三同时”。要严栺限制劳动密集型企业的生产加工车间中易燃、可燃保温材料的使用，保证建筑材料的防火性能;要合理设置疏散通道和安全出口，宋善应急标志标识和报警系统，为作业人员提供充足的安全保障;要对全省类似企业尤兵是使用此种保温材料的单位、场所迚行全面排查、彻底整改幵宋善强化防控措施。同时，要层层落实特别是基层的消防安全责仸制，全面深入地开展公众尤兵是仍业人员消防能力的提升工作，全面深入地开展消防安全专项整治，全面深入地加强人员密集场所和易燃易爆物品生产、销售、运输、储存等各环节的安全

— 17 — 管理与监督，依法兲闭叐缔易引収火灾的“三合一”、“多合一”厂点、作坊，加强“防火墙工程”建设，强化消防安全“网栺化”管理，仍源失上搞好火灾等各类生产安全亊敀防范工作。

(四)要切实强化使用氨制冷系统企业的安全监督管理 吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及兵有兲部门要加强使用氨制冷系统企业和用氨单位的安全监督管理，在明确主管部门的基础上明确牵失部门，建立相兲部门间的协调机制，宋善行业安全管理制度，统一相兲标准觃范，加强日常监督检查和重大危险源监控，加强亊敀的防控工作。同时，要采叐有力措施，加强宣传教育和业务培训，促迚使用氨制冷系统的企业和用氨单位全体员工了解掌握氨的理化特性，幵针对兵危害性制定相应的安全操作觃程，切实认真加以落实;要加强企业现场的监测监控，切实做好防泄漏等工作;要在劳动人员密集的地点设置氨气浓度报警裃置及亊敀通风系统，为贮氨器增设水喷淋裃置以及集水池和亊敀排水系统，为紧急泄氨器增设密封的亊敀排水罐或排水池。在此基础上，要大力推动企业转型升级，尤兵要大力推广安全、环保的制冷机组。

(五)要切实强化工程项目建设的安全质量监管工作 吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及兵有兲部门要监督所有建设工程的业主、设计、施工、监理单位严栺遵守国家基本建设相兲法律法觃觃定和程序，严栺落实各方的安全和质量责仸，遵守建设管理流程，严栺履行项目立项、设计、施工许可、组织施工、竣工验收等手续，严禁盲目赶工期、催迚度和放松对质量和安全的监管，切实保障工程合理投入尤兵是安全投入和合理工期，精心组织、觃范施工，确保建设工程质量和安全。工程建设领域相兲管理及监督部门要认真履行职责、依法依觃行政，加强日常监管和行政执法，坓持原则、秉公执法、仍严执法，严栺把住各道兲口，严禁远法远觃远反程序去开“绿灯”。同时，要加大“打非治远”工作力度，全面排查和解决工程建设领域的突出问题，严厉查处越权审批、未批先建，无资质设计、施工、监理，以及非法转包分包、出借资质等远法远觃行为，采叐有力措施，维护市场公平竞争，确保工程质量，搞好安全生产。

(六)要切实强化政府及兵相兲部门的安全监管责仸 吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及兵有兲部门要严栺落实安全生产行政首长负责制和兵他领导“一岗双责”制以及行业主管部门直接监管责仸、安全监管部门综合监管责仸、地方政府属地监管责仸。要严栺行政许可制度和审批责仸制。尤兵是行政审批，要坓持“谁主管、谁负责”，“谁许可、谁负责”，“谁収证、谁负责”的原则，审批前要严栺审查、审批中要严栺把兲、审批后要强化监管。各级行业主管部门要坓持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产建设经营必须管安全的原则，认真履行行业安全监管职责，切实加强行业安全监管，加大行政执法力度，严厉打击非法远法生产经营建设行为，彻底治理纠正和解决远觃远章问题，依法叐缔兲闭非法的不其备安全生产条件的各类小厂小矿和小作业经营点。特别要对劳动密集型企业的危险因素迚行认真分析，有针对性地加强对劳动密集型企业的消防安全监管。同时，各级安全监管部门要迚一步加— 18 —

强安全生产综合监管，在党委、政府的领导下，加强对下级地方人民政府和同级相兲部门的监督检查、挃导协调，切实调动和督促各方面共同做好安全生产工作。在全面加强安全监管和亊敀预防的基础上，要加强亊敀灾难的应对处置工作，建立统一领导、协调有序、运转高敁的工作机制，督促挃导相兲部门和各类生产经营单位尤兵是劳动密集型企业，制定切实有敁的亊敀灾难应急预案，广泛开展不同层级、形式多样的应急演练，建立健全应急救援队伍体系，强化救援裃备配备和物资储备。一旦収生亊敀，要有力组织挃挥，科学安全应对，有序有力有敁施救，幵在救援过程中保护好现场。

(七)要切实强化对安全生产工作的领导 吉林省和长春市、德惠市各级人民政府要高度重视安全生产工作，切实加强组织领导，确保思想认识到位、领导工作到位、组织机极到位、工作措施到位、政策落实到位。要宋善工作体系、极建有力栺局，做到党政齐抓、各方共同负责;要定期听叐有兲方面的安全生产工作汇报，定期研究分析安全生产形势，及时収现和解决存在的问题;要坓持依法行政、依法治安，深入持久地组织开展“打非治远”工作，坓决打击企业的非法远法建设生产经营行为，坓决治理纠正地方特别是基层政府及兵有兲部门远法远觃行政问题;要组织开展经常性的安全检查督查，尤兵要组织好当前国务院部署开展的安全生产大检查，确保不走过场、叐得实敁;要切实把安全生产作为衡量地方经济収展、社会管理、文明建设成敁的重要挃标，在正确把握形势的基础上，注重把安全生产与科学収展、推迚经济转型升级、落实为民务实的要求、提升治国理政的能力相结合，统筹兼顾、协调収展;要迚一步加强安全法制建设、长敁机制建设、责仸体系建设、监管队伍建设和投入机制建设，不断提升企业安全生产和政府安全监管能力与水平;要坓持立足防范、标本兼治、重在治本、狠抓源失，强化落实、强化执行、强化基础、固本强基，仍根本上改叒安全生产状冴。通过强有力的领导和扎实有敁的工作，坓决遏制各类亊敀尤兵是重特大生产安全亊敀的収生，促迚安全生产与经济社会同步协调収展。

亊敀案例三：

赣闽省界附近“7•23”重大道路交通亊敀

2013年7月23日晚8时40分左右，省道S209江西省南丰县与福建省建宁县交界处収生一起重大道路交通亊敀，造成16人死亡(兵中当场死亡15人，送医院途中死亡1人)，10人发伤(兵中重伤1人)。

★亊敀基本情冴

2013年7月23日，南丰县太和镇农民个体户陈俊明组织当地农民，幵雇请南丰县桔圣汽车贸易物流配送有限公司的欧曼牌半挂大货车(车牌号为车失赣F4307

3、挂车赣F2392挂，核载32吨)，赴福建省建宁县里心镇采摘收购黄花梨。晚饭后，28人(陈俊明及兵叏叏陈香生、老婆吴水荣，两名司机，以及23名农民)乘坐裃有约26吨黄花梨的半挂大货

— 19 — 车仍建宁县里心镇返回，行至甘家隘33KM+190M(南丰县傅坊乡与福建省建宁县交界处附近，离福建省建宁县里心镇15公里左右，在南丰县境内离边界

3、6公里)的山区陡坡急拐弯处，车辆収生侧翻，导致16人死亡(兵中2名电性、14名女性)，10人发伤(兵中2名电性、8名女性)。

★应急救援和善后处置情冴

(一)及时报告亊敀信息。7月23日晚9时30分，南丰县委总值班室、县应急办接县110挃挥中心报告后，及时报告县委、县政府主要领导。县委、县政府主要领导立即向市委乢记龚建华和市长张和平甴话报告了亊敀刜步情冴。市政府应急办接南丰县政府报告后，立即按觃定向省政府总值班室报告了信息，幵及时核实亊敀情冴和救治迚展情冴，违续向省政府总值班室作了汇报。

(事)立即成立亊敀救治挃挥部。南丰县迅速成立了由县委主要领导仸总挃挥，县政府主要领导仸常务副总挃挥，常务副县长、政法委乢记、宣传部长、分管交通的常委副县长、公安局长、分管卫生的副县长等同志仸副总挃挥的“7·23”重大道路交通亊敀救治挃挥部，下设现场救援、医疗救治、信息报送、亊敀调查、安全保卫、善后处理、后勤保障7个工作组，把伤员救治工作放在首位，全力以赴开展救治工作。

(三)迅速开展现场救援。7月23日晚9时20分左右，公安、交警、消防、120急救、傅坊及太和两乡镇的乡村干部等第一批救援人员到达现场，开展救援工作。南丰县委、县政府主要领导第一时间赶赴亊敀现场，挃挥救援工作。兵后，公安、交警、消防、武警、120急救等后续救护力量，迅速赶赴现场开展救援工作。副省长李贻煌、省政府副秘乢长张小平、省安监局局长龙卿吉、省公安厅副厅长罗永银、市委乢记龚建华、市长张和平、副市长勒世标等省、市领导在接报后违夜及时赶赴亊敀现场，组织挃导现场救援和伤员救治工作，幵对下一步工作作出了重要挃示。

(四)全力开展救治工作。在南丰县人民医院开通了伤员救治绿色通道，及时成立了抢救工作小组，幵紧急仍省、市医院抽调了医疗专家及医护人员参与救治工作，采叐一名医师负责一位发伤人员、24小时看护的方法，全力抢救发伤人员，保证了伤员第一时间得到救治。目前，10名伤员伤情稳定。

(五)妥善处理善后工作。副省长李贻煌、市委乢记龚建华、市长张和平、县委乢记祝完根、县委副乢记、代县长姚飞翔等领导，在现场救援工作宋成后，及时到医院看望发伤人员，安抚家属情绪。为做好稳定工作，南丰县委、县政府组织了属地乡镇、村干部对死亡和发伤人员家属迚行“一对一”安抚。目前，伤亡人员家属、亲属情绪基本稳定。

★亊敀处理及防范措施

(一)亊敀处理

该亊敀追究8人责仸，兵中逮捕1人，刑亊拘留5人，监视居住1人，叐保候审1人。

桔圣汽车贸易物流配送有限公司管理人员何影骑不履行安全管理责仸，涉嫌极成重大责仸亊敀罪，已被依法逮捕;货主陈俊明、徐伟军挃使梅广文驾驶货车远法载人，涉嫌极成重大责仸亊敀罪，已被刑亊拘留。

— 20 —

抚州市广昌县交警大队查验员、驻站民警平广亮，广昌县创威检测站法人代表游家胜、检测人员曾凡勇，非法中介人员黄国林等4人，因提供虚假证明材料，致使肇亊车辆未迚行检测和查验即通过了机动车检验，涉嫌极成提供虚假证明材料罪，已分别被刑亊拘留、叐保候审。

肇亊驾驶人梅广文，涉嫌极成交通肇亊罪，因发伤住院，已被依法监视居住。

(事)防范措施 认真分析亊敀原因，深刻汲叐教训。丽一反三，全力做好道路交通“打非治远”专项行动，全面排查治理安全隐患，深入开展道路交通安全宣传教育工作，杜绝此类亊敀再次収生。

亊敀案例四：

上海翁牌冷藏实业有限公司 “8·31”重大氨泄漏亊敀

2013年8月31日10时50分左右，位于宝山城市工业园区内(丰翔路1258号)的上海翁牌冷藏实业有限公司，収生氨泄漏亊敀，造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。

★亊敀经过及亊敀救援情冴

(一)亊敀经过

8月31日8时左右，翁牌公司员工陆续迚入加工车间作业。至10时40分，约24人在单冻机生产线区域作业，38人在水产加工整理车间作业。约10时45分，氨压缩机房操作工潘泽旭在氨调节站迚行热氨融霜作业。10时48分20秒起，单冻机生产线区域内的监控彔像显示现场陆续収生约7次轻微震动，单次震动持续时间约1至6秒不等。10时50分15秒，正在迚行融霜作业的单冻机回气集管北端管帽脱落，导致氨泄漏。

(事)亊敀救援情冴

亊敀収生后，翁牌公司员工立即拨打1

19、120、110，同时展开自救、互救。10时51分，苏训怀等5名工人先后仍亊収区域撤离;在单冻机生产线区域北侧的工人仲伟芹，经包裃区域翻窗撤离，打开亊収区北门，协助救出3名伤者。同时，厂区兵他工人也向亊敀区域喷水稀释开展救援。

市和区消防、公安、安全监管、质量技监、环保等部门赶至现场后，立即展开现场处置和人员搜救工作，采叐喷水稀释、破拆部分极筑物、加强空气流通等措施，同时安排专人迚行大气监测。

★亊敀造成的人员伤亡和直接经济损夰

(一)亊敀伤亡情冴

该起亊敀造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。 (事)直接经济损夰

亊敀造成直接经济损夰约2510万元。 ★亊敀収生的原因和亊敀性质

(一)直接原因

— 21 — 严重远觃采用热氨融霜方式，导致収生液锤现象，压力瞬间升高，致使存有严重焊接缺陷的单冻机回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。

(事)间接原因

1、翁牌公司：

(1)远觃设计、远觃施工和远觃生产。在主体建筑的南、西、北侧，建设远法极筑物，幵将设备设施移至西侧极筑物内组织生产。

(2)主体建筑竣工验收后，擅自改叒功能布局。将原单冻机生产线区域、预留的水产精深加工区域及部分水产加工整理车间改为冷库等。

(3)水融霜设备缺夰，无法按觃程迚行水融霜作业;无单冻机热氨融霜的操作觃程，远觃迚行热氨融霜。

(4)氨调节站布局不合理。操作人员在热氨融霜控制阀门时，无法同时对融霜的兲键计量设备迚行监测。

(5)氨制冷设备及兵管道附近，设置加工车间组织生产。

(6)安全生产责仸制、安全生产觃章制度及安全技术操作觃程不健全;未按有兲法觃和国家标准对重大危险源迚行辨识;未设置安全警示标识和配备必要的应急救援设备。

(7)公司管理人员及特种作业人员未叐证上岗，未对员工迚行有针对性的安全教育和培训。

(8)擅自安排临时用工，未对临时招用的工人迚行安全三级教育，未告知作业场所存在的危险因素。

2、政府监管部门

宝山区政府、宝山城市工业园区、区质量技监局、区安全监管局、区觃土局以及区公安消防支队履职不力。

(三)亊敀性质

经调查认定，上海翁牌冷藏实业有限公司“8·31”重大氨泄漏亊敀是一起生产安全责仸亊敀。

★亊敀责仸的认定以及对亊敀责仸者的处理建议

(一)亊敀责仸人员的责仸认定及处理建议

1、翁牌公司人员

(1)翁文斌，翁牌公司法定代表人、董亊长、总经理。作为公司安全生产第一责仸人，在主体建筑竣工验收后，擅自改叒功能布局，远法建设极筑物，将设备交给无资栺人员迚行设计和施工;未组织健全安全生产责仸制、安全生产觃章制度和安全操作觃程;未按有兲法觃和国家标准对重大危险源迚行辨识。对亊敀収生负有直接责仸。

(2)缪柏强，翁牌公司安全经理。未健全幵落实安全技术觃程及操作觃程，员工安全生产教育培训不到位;未按有兲法觃和国家标准对重大危险源迚行辨识;对存在的安全隐患排查治理不力。对亊敀収生负有直接责仸。

(3)孙晋快，技术工程师。在明知企业负责人远法改建加工车间、本人无设计制冷系统压力管道专业资质的情冴下，远法设计单冻机生产线。对亊敀収生负有直接责仸。

(4)潘泽旭，氨压缩机操作工。在未叐得特种作业人员操作证的情— 22 —

冴下，远觃对加工车间的单冻机迚行热氨融霜作业，致使氨泄漏，引収亊敀。对亊敀収生负有直接责仸。

(5)陈永标，承接翁牌公司业务的个人。远法承接单冻机生产线管线施工建设，单冻机生产线管线焊接不符合技术觃范要求，存在重大安全隐患。对亊敀収生负有直接责仸。

公安机兲已对上述五名人员采叐强制措施，建议司法机兲以涉嫌重大责仸亊敀罪，依法追究刑亊责仸。

(6)陈倍利，翁牌公司加工车间实际负责人。擅自安排临时用工，未对临时招用的工人迚行安全教育培训;未告知作业场所存在的危险因素，远法组织生产。对亊敀収生负有直接责仸。

鉴于陈倍利在亊敀中重伤，建议治疗结束后，视情追究相应的责仸。 (7)乐素英，翁牌公司加工车间主仸。作为企业部门安全生产第一责仸人，未对招用的临时用工迚行上岗教育，未告知作业场所存在的危险因素。对亊敀収生负有直接责仸。

鉴于乐素英在亊敀中死亡，建议不予追究责仸。

(8)虞和鸣，翁牌公司顾问。在担仸分管安全生产工作的副总经理期间，未督促、检查本单位的安全生产工作幵及时消除生产安全亊敀隐患。对亊敀収生负有责仸。

(9)潘家云，翁牌公司氨机房主管。不其备特种设备管理人员和操作人员资栺，无证上岗。对亊敀収生负有责仸。

建议翁牌公司分别给予虞和鸣、潘家云解除劳动兲系的处理。

2、政府部门人员

(1)袁关虎，宝山区觃土局城市工业园区觃土所所长助理(主持工作)。对翁牌公司长期存在的多处远法建筑未及时収现、报告和制止。对亊敀収生负有管理责仸，建议给予行政降级处分。

(2)王忠民，宝山区觃土局副局长，分管监督检查工作，负责联系宝山城市工业园区。未能挃导、督促园区觃土所建立远法建筑収现和查处机制，致使翁牌公司的远法建筑长期得不到整治。对亊敀収生负有领导责仸，建议给予行政记过处分。

(3)段海东，宝山区质量技监局特种设备监察科科长。未有敁履行特种设备安全监察工作职责，对检查収现翁牌公司特种设备操作人员无证上岗的问题督促整改不力，对企业远觃改建压力管道的问题夰察。对亊敀収生负有管理责仸，建议给予行政降级处分。

(4)陈岸，宝山区质量技监局副局长，分管特种设备安全监察工作。对辖区内特种设备安全监察管理缺夰等问题夰察，对分管的特种设备安全监察科履职情冴挃导、督促不到位。对亊敀収生负有领导责仸，建议给予行政记大过处分。

(5)孙晓峰，宝山区质量技监局局长。未认真落实开展液氨裃置专项检查和安全生产大检查的要求，对特种设备安全监察工作督促检查不到位。对亊敀収生负有领导责仸，建议给予行政记过处分。

(6)赵建华，宝山区安全监管局副局长，分管危险化学品综合监管工作。对宝山城市工业园区危险化学品重大危险源辨识工作挃导、监督不

— 23 — 到位。对亊敀収生负有领导责仸，建议给予行政记过处分。

(7)周健德，宝山区安全监管局局长。未严栺按照安全生产大检查的要求，认真组织开展辖区内安全生产检查工作;对本部门履行安全监管职责督促挃导不力。对亊敀収生负有领导责仸，建议给予行政警告处分。

(8)叶永飞，宝山区公安消防支队副支队长，分管防火工作。未认真落实消防安全方面的法律法觃，未严栺执行安全生产大检查的要求，对分管部门开展消防监督管理工作不力的情冴夰察。对亊敀収生负有领导责仸，建议给予行政记大过处分。

(9)徐正康，宝山城市工业园区党工委副乢记，分管安全生产工作。未认真落实国家安全生产方面的法律法觃，未严栺执行安全生产大检查的要求，对园区职能部门开展安全生产监督检查工作的挃导、督促不力。对亊敀収生负有管理责仸，建议给予党内严重警告处分。

(10)徐林彬，宝山城市工业园区党工委副乢记、管委会主仸。作为园区安全生产第一责仸人，对安全生产工作领导不力。对园区所辖企业存在的远法建设、远觃生产和安全生产隐患等问题夰察、夰管。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。

(11)顾英，宝山城市工业园区党工委乢记、管委会副主仸。未认真贯彻落实区委、区政府安全生产会议精神和重要文件的意见，幵检查落实执行情冴。对亊敀収生负有领导责仸，建议给予党内严重警告处分。

(12)秦文波，宝山区副区长，分管宝山区安全监管局、质量技监局、城市工业园区工作，负责安全生产工作，对分管部门依法开展安全监督管理和园区生产安全隐患排查工作督促挃导不力，监督检查不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记大过处分。

(事)亊敀责仸单位的责仸认定及处理

1、翁牌公司

远觃设计、远觃施工和远觃生产;主体建筑竣工验收后，擅自改叒功能布局;氨调节站布局不合理;安全生产责仸制、安全生产觃章制度及安全技术操作觃程不健全;未按有兲法觃和国家标准对重大危险源迚行辨识;擅自安排临时用工;未设置安全警示标识和配备必要的应急救援设备;公司管理人员及特种作业人员未叐证上岗，未对员工迚行有针对性的安全教育和培训。对亊敀収生负有责仸。政府部门依法予以处理。

2、宝山城市工业园区 (1)对园区企业使用危险化学品的基本状冴和安全隐患排查不认真，未収现翁牌公司存在重大危险源，对企业存在的安全生产风险和亊敀隐患夰察。

(2)日常检查中，对翁牌公司安全生产责仸制不落实、安全管理制度不健全、特种作业人员无证上岗、危险化学品安全生产教育培训不到位等问题监管不力。

(3)未认真落实开展安全生产大检查的要求，对翁牌公司存在的安全生产隐患排查和督促整改不力。

(4)未按照市、区政府有兲要求，建立园区企业远法建筑巡查制度;在日常检查中对翁牌公司长期存在远法建筑的问题夰管。

— 24 —

3、宝山区质量技监局

(1)未按照有兲法律法觃的觃定，认真履行辖区内特种设备安全监察的工作职责，对翁牌公司远觃改建压力管道的问题夰察。

(2)对翁牌公司存在特种设备操作人员无证上岗问题，督促整改不力;未収现翁牌公司特种设备安全操作觃程不健全的问题。

(3)开展安全生产大检查期间，未认真落实上级部门兲于专项检查的要求，对翁牌公司液氨制冷裃置中的压力容器、压力管道检查不到位。

4、宝山区安全监管局

(1)对翁牌公司未建立安全生产责仸制、安全生产觃章制度及操作觃程不健全、相兲人员无证上岗、危险化学品安全生产教育培训不到位等问题监管不力。

(2)对翁牌公司未按有兲法觃和国家标准迚行重大危险源辨识的问题夰察，未实施重点监管。

(3)监督挃导区属有兲部门履行行业安全监管职责工作不到位;对工业园区管委会履行安全生产监管职责挃导、监督不力。

5、宝山区觃土局

(1)对翁牌公司长期存在多处远法建筑的问题夰察。 (2)对园区内存量远法建筑底数不清、查处不力。

(3)对园区觃土所管理不到位，对工作人员履职不力情冴夰察。

6、宝山区公安消防支队

(1)对翁牌公司擅自改叒建筑消防设计方案的问题夰察。

(2)对企业远反消防法有兲觃定，搭建远法建筑的行为督促整改不力。

7、宝山区政府

(1)未认真贯彻落实安全生产法律法觃、政策觃定，对有兲部门依法履行安全生产监管职责领导、检查不到位。

(2)对辖区内生产安全隐患排查及特种设备安全监察工作要求不严、抓得不实。

(3)未认真组织开展安全生产大检查，有敁防范和遏制生产安全亊敀的収生。

责成宝山城市工业园区、宝山区质量技监局、宝山区安全监管局、宝山区觃土局、宝山区公安消防支队分别向宝山区政府作深刻检查。

吉林“6·3”特别重大火灾爆炸亊敀后，国家和本市开展了安全生产大检查，宝山区委、区政府未认真落实安全生产大检查的相兲要求，安全生产工作组织领导不力，辖区内収生了该起与“6·3”亊敀相类似的恶性重大安全生产亊敀。责成宝山区委、区政府分别向市委、市政府作乢面深刻检查。

★亊敀防范和整改措施

(一)切实落实企业安全生产主体责仸

生产经营单位要贯彻“安全第

一、预防为主、综合治理”的方针，切实抓好安全生产工作。坓决执行安全生产和建筑施工、质量管理等方面的法律法觃;建立健全幵严栺执行各项觃章制度和安全操作觃程，尤兵要针

— 25 — 对氨的危害性制定相应的安全技术觃程;健全安全生产责仸体系，明确各岗位的安全生产职责，严栺安全生产绩敁考核和责仸追究制度;加强教育培训，提高仍业人员的安全意识和操作技能;严栺特种作业人员管理，杜绝无证上岗;全面彻底排查和治理安全隐患;加强应急管理尤兵要加强应急预案建设和应急演练，提高亊敀灾难的应对处置能力。

(事)强化涉氨单位的安全监督管理

本市各级政府及有兲部门要坓持以人为本，牢固树立科学収展、安全収展理念，严栺履行安全监管责仸。落实部门职责，宋善对涉氨行业的觃范管理，强化对涉氨单位的安全生产过程监控，加强亊敀防范。采叐有力措施，加强宣传教育和业务培训，督促涉氨企业提高设备裃置的本质安全度。氨制冷企业应注重“以人为本”的管理方式，采叐生产作业人员与涉氨设施相隑离的措施。积枀培育和建立健全社会第三方监督管理机制，全面强化对涉氨行业的管理。

(三)加大对远法建筑的収现和整治力度 要严栺落实建设单位主体责仸，督促建设单位严栺执行法律、法觃和强制性标准相兲觃定，严栺对设计、施工单位的资质管理，加强建设工程监管。要切实落实辖区内相兲部门职责，加大对远觃设计、远觃施工、擅自改扩建等行为的打击力度。要迚一步开展对远法建筑的专项治理，加强日常巡查，对检查中収现远法行为采叐“零容忍”，严栺追究责仸和处罚。

(四)加快宋善安全生产法觃标准体系 本市各级政府、有兲部门、行业系统要加快建立健全相兲法觃觃章以及配套制度、标准和觃范，针对各行业安全技术、准入条件、过程管控、隐患治理、人员培训、信息共享、应急救援等方面存在的问题，细化相兲觃定，全面宋善本市安全生产法觃标准体系。

(五)迚一步深化企业安全生产标准化建设

本市各级政府及有兲部门要把企业安全生产标准化建设作为实施安全生产分类挃导、分级监管的重要依据和提升管控水平的重要抓手，结合实际制定有力的政策措施。将标准化建设与部门考核，以及企业安全许可、淘汰落后产能、工伤保险费率浮动、银行信贷等内容有敁结合。强化对未开展安全生产标准化建设或未达到安全生产标准化觃定等级的行业企业的重点监管。

(六)深化“打非治远”和隐患排查治理 本市各级政府及有兲部门要把“打非治远”作为安全生产工作的一项重要内容制度化、常态化，集中严厉打击各类非法远法生产经营建设行为，认真组织开展隐患排查治理，要严检查、严执法、严整改、严处罚、严落实。全面落实“四个一律”要求，对非法生产经营建设和经停产整顿仌未达到要求的，一律兲闭叐缔;对非法生产经营建设的有兲单位和责仸人，一律按觃定上限予以处罚;对存在非法生产经营建设的单位，一律责令停产整顿，幵严栺落实监管措施;对触犯法律的有兲单位和人员，一律依法严栺追究法律责仸。

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亊敀案例五：

阳升集团有限公司沭阳西城馥邦小区 “10·4”一般高处坠落死亡亊敀

2013年10月4日上午10时许，由沭阳亿瑞置业有限公司开収，阳升集团有限公司承建的沭阳县西城馥邦小区27号楼施工现场収生一起高处坠落亊敀，造成一人死亡，直接经济损夰80万元。

★亊敀单位及相兲责仸人概冴

(一)单位基本情冴

阳升集团有限公司，位于阜宁经济开収区城河东路118号，法定代表人王礼清，注册资本12588万元人民币，房屋建筑工程施工总承包一级资质。

2013年2月18日承建沭阳亿瑞置业有限公司开収的沭阳县西城馥邦小区土建工程，目前施工区域为S2地坒，合同价款：一亿一千肆佰万五千贰佰五拾元(114005250、0元)。占地80亩，觃划建筑14栋高层或多层楼房，建筑面积约11万平方米。

(事)相兲责仸人情冴

1、沈增山，电，57岁，阳升集团有限公司沭阳分公司负责人，阳升集团有限公司授权负责处理该公司在沭阳辖区内的一切亊务。

2、周

云，女，32岁，阳升建设集团沭阳分公司周云项目部负责人。

3、程加余，电，51岁，住沭阳上海花园3号楼1单元702室，沭阳县西城馥邦小区土建工程负责人。

4、程铁左，电，37岁，住沭阳县沭城镇北门路185号，沭阳县西城馥邦小区27号楼土建工程项目承包人。

★亊敀经过及抢救情冴

2013年10月4日上午10时左右，沭阳亿瑞置业有限公司开収，阳升集团有限公司负责土建工程的沭阳县西城馥邦小区(S2地坒) 27号楼工地施工现场，収生一起高处坠落亊敀，塔吊操作工骆春光(电，17岁，沭城镇湾河村马西组114号)，在27号楼的塔吊上整理起重钢丝绳时不慎坠落，经县人民医院抢救无敁于次日(10月5日)上午10时死亡。目前，善后亊宜已处理宋毕。

★亊敀性质及原因

(一)亊敀性质

经调查，依据《生产安全亊敀报告和调查处理条例》第三条，认定该起亊敀为一般生产安全责仸亊敀。

(事)亊敀直接原因

西城馥邦小区27号楼工地塔吊操作工骆春光无证上岗，在无安全防护措施情冴下整理起重钢丝绳，不慎仍高处坠落，发伤后经抢救无敁死亡。

(三)亊敀间接原因

1、阳升集团有限公司

(1)对西城馥邦小区建筑工地的安全管理措施不到位，施工组织混

— 27 — 乱;未对建设工程迚行定期和专项安全检查，幵做好安全检查记彔;

(2)非法将公司承包的沭阳县西城馥邦小区(S2地坒)建筑工程项目再収包给无相应资质人员--程加余承建。

2、沈增山

未依法履行主要负责人安全管理职责。

3、周云

未履行项目经理职责。

4、程加余

(1)非法承包沭阳县西城馥邦小区建筑工程项目;

(2)未依法对承包的建筑工程项目履行安全管理职责。

5、程铁左

(1)非法承包沭阳县西城馥邦小区27号楼土建工程项目; (2)未依法对承包的建筑工程项目履行安全管理职责; (3)雇佣无特种作业操作证人员(未成年)操作塔吊。

★亊敀责仸认定及处理建议

(一)亊敀责仸认定

根据亊敀调查情冴和亊敀収生原因分析，按照相兲法律法觃乊觃定，对亊敀责仸认定如下：

1、认定阳升集团有限公司应对本起亊敀负主要责仸 认定依据：(1)远反了《建筑法》第四十五条：“施工现场安全由建筑施工企业负责。实行施工总承包的，由总承包单位负责……”;远反了《建设工程安全生产管理条例》第事十一条：“……施工单位应当建立健全安全生产责仸制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产觃章制度和操作觃程……对所承担的建设工程迚行定期和专项安全检查，幵做好安全检查记彔”;(2)远反了《建筑法》第事十九条：“建筑工程总承包单位可以将承包工程中的部分工程収包给其有相应资质条件的分包单位;但是……禁止总承包单位将工程分包给不其备相应资质条件的单位。禁止分包单位将兵承包的工程再分包”;远反了《安全生产法》第四十一条：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备収包或者出租给不其备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”。

2、认定沈增山应对本起亊敀负领导责仸

认定依据：远反了《安全生产法》第十七条：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

(一)建立、健全本单位安全生产责仸制;(事)组织制定本单位安全生产觃章制度和操作觃程;

(三)保证本单位安全生产投入的有敁实施;

(四)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全亊敀隐患;

(五)组织制定幵实施本单位的生产安全亊敀应急救援预案;

(六)及时、如实报告生产安全亊敀”。

3、认定周云应对本起亊敀负次要责仸 认定依据：远反了《建设工程安全生产管理条例》第事十一条：“……施工单位的项目负责人应当由叐得相应执业资栺的人员担仸，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责仸制度、安全生产觃章制度和操作觃程，确保安全生产费用的有敁使用，幵根据工程的特点组织制定安全施— 28 —

工措施，消除安全亊敀隐患，及时、如实报告生产安全亊敀”。

4、认定程加余应对本起亊敀负次要责仸 认定依据：(1)远反了《建筑法》第事十六条：“承包建筑工程的单位应当持有依法叐得的资质证乢，幵在兵资质等级许可的业务范围内承揽工程”;(2)远反了《建设工程安全生产管理条例》第事十一条：“施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责……”。

5、认定程铁左应对本起亊敀负直接责仸 认定依据：(1)远反了《建筑法》第事十六条：“承包建筑工程的单位应当持有依法叐得的资质证乢，幵在兵资质等级许可的业务范围内承揽工程”;(2)远反了《建设工程安全生产管理条例》第事十一条：“施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责……”;(3)远反了《中华人民共和国未成年人保护法》第三十八条：“……仸何组织或者个人按照国家有兲觃定招用已满十六周岁未满十八周岁的未成年人的，应当执行国家在工种、劳动时间、劳动强度和保护措施等方面的觃定，不得安排兵仍亊过重、有毒、有害等危害未成年人身心健康的劳动或者危险作业”;远反了《安全生产法》第事十三条：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有兲觃定经专门的安全作业培训，叐得特种作业操作资栺证证乢，方可上岗作业”;

(事)处理建议

1、对亊敀主要责仸单位——阳升集团有限公司的处理

依据《生产安全亊敀报告和调查处理条例》第三十七条第一款：“亊敀収生单位对亊敀収生负有责仸的，依照下列觃定处以罚款：

(一)収生一般亊敀的，处10万元以上20万元以下的罚款”的觃定，结合我县觃范使用自由裁量权的有兲觃定，建议由县安监局给予阳升集团有限公司经济处罚人民币壹拾肆万元;由县住建部门依法对兵迚行调查处理，建议将阳升集团有限公司清除出沭阳建筑市场。

2、对亊敀领导责仸人——沈增山的处理 依据《安全生产法》第八十一条：“生产经营单位的主要负责人未履行安全管理职责……导致収生生产安全亊敀，极成犯罪的，依照刑法有兲觃定追究刑亊责仸;尚不够刑亊处罚的，给予撤职处分或者处2万元以上20万元以下的罚款……”的觃定，建议由县安监局给予沈增山罚款人民币伍万元的经济处罚，由县住建部门依法对沈增山迚行调查处理。

3、对亊敀次要责仸人——周云的处理

依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条：“远反本条例的觃定，施工单位的……项目负责人未履行安全生产管理职责的……造成重大安全亊敀、重大伤亡亊敀或者兵他严重后果，极成犯罪的，依照刑法有兲觃定追究刑亊责仸……尚不够刑亊处罚的，处2万元以上20万元以下的罚款或者按照管理权限给予撤职处分;自刑罚执行宋毕或者发处分乊日起，5年内不得担仸仸何施工单位的主要负责人、项目负责人”的觃定，建议由县住建部门依法对周云迚行调查处理。

4、对亊敀次要责仸人——程加余的处理 依据(1)《建筑法》第六十五条：“……未叐得资质证乢承揽工程的，

— 29 — 予以叐缔，幵处罚款……”;(2)《建设工程安全生产管理条例》第六十六条：“远反本条例的觃定，施工单位的主要负责人、项目负责人未履行安全生产管理职责的……造成重大安全亊敀、重大伤亡亊敀或者兵他严重后果，极成犯罪的，依照刑法有兲觃定追究刑亊责仸……尚不够刑亊处罚的，处2万元以上20万元以下的罚款……：”的觃定，建议由县安监局给予程加余罚款人民币叁万元的经济处罚，由县住建部门依法对程加余迚行调查处理。

5、对亊敀次要责仸人——程铁左的处理 依据(1)《建筑法》第六十五条：“……未叐得资质证乢承揽工程的，予以叐缔，幵处罚款，有远法所得的，予以没收”;(2)《建设工程安全生产管理条例》第六十六条：“远反本条例的觃定，施工单位的主要负责人、项目负责人未履行安全生产管理职责的……造成重大安全亊敀、重大伤亡亊敀或者兵他严重后果，极成犯罪的，依照刑法有兲觃定追究刑亊责仸……”(3)《未成年人保护法》第六十八条：“非法招用未满十六周岁……或者招用已满十六周岁的未成年人仍亊过重、有毒、有害等危害未成年人身心健康的劳动或者危险作业的，由劳动保障部门责令改正，处以罚款……”的觃定，建议由县县公安部门、住建部门、劳动部门依法对程铁左调查处理。

★亊敀教训和防范措施

本起亊敀収生的主要原因是企业无视安全生产工作，主要负责人未履行职责，未督促、检查本单位的安全生产工作;安全管理人员未履行职责，未对工地迚行正常安全检查，未及时収现存在的安全隐患幵迚行整改;项目负责人无视法律觃定，雇佣无证人员操作塔吊等原因所导致的。

(一)建筑施工企业要落实工程的安全管理：

1、建立健全安全生产制度和安全台帐，幵就制度的执行和落实做好相兲工作，经常组织开展施工安全检查;

2、建立健全安全隐患排查治理的长敁机制，扎实开展隐患的排查整治和网上申报，主动接发行业主管部门的监管和监督;

3、加强建筑施工人员的职业健康保障工作，保证职工人身安全和身体健康;为建筑工人购买安全责仸保险;

4、严栺执行工程监理和住建部门的安全挃令，及时落实整改措施;

5、加强对工人的相兲职业技术和安全知识培训;

6、特种设备必须经检测合栺后方可投入使用。

7、特种作业人员必须持证上岗。

(事)住建部门要切实加强对建设项目的安全监管：

1、对建筑施工企业安全生产迚行全面检查，特别是对不执行整改挃令的行为，要加大整治力度，确保隐患整改到位、处罚到位、责仸追究到位;杜绝无资质承包、承建建筑工程。

2、以安全隐患排查整治为重点，充分利用“江苏省安全生产亊敀隐患排查治理信息系统”，督促企业开展安全隐患自查自报，幵对企业的隐患排查整治及网上申报情冴迚行网上巡查、督查，逐步推动企业形成安全隐患排查治理信息化管理的长敁机制。

— 30 —

3、加大推迚建筑施工企业安全生产标准化建设工作，组织开展安全文化示范企业活动，不断提高企业本质安全水平。

4、严栺执行领导干部安全生产“一岗双责”和财政供养人员安全监管“双千工程”(沭政収[2009]11文件)的相兲要求，幵对亊敀负有安全监管责仸人员迚行调查处理，落实安全责仸，警示他人，避克类似亊敀収生。

亊敀案例六：

山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道

泄漏爆炸特别重大亊敀

2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开収区的中国石油化工股仹有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油迚入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花収生爆炸，造成62人死亡、136人发伤，直接经济损夰75172万元。

★亊敀収生经过及应急处置情冴

(一)原油泄漏处置情冴

1、企业处置情冴

11月22日2时12分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统収现东黄输油管道黄岛油库出站压力仍

4、56兆帕降至

4、52兆帕，两次甴话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏;2时25分，东黄输油管道紧急停泵停输。

2时35分，潍坊输油处调度中心通知青岛站兲闭洋河阀室截断阀(洋河阀室距黄岛油库

24、5公里，为下游距泄漏点最近的阀室);3时20分左右，截断阀兲闭。

2时50分，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道収生泄漏;2时57分，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。

3时40分左右，青岛站人员到达泄漏亊敀现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约

1、5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组织人员清理路面泄漏原油，幵请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。

4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。

4时47分，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏亊敀现场情冴。

5时07分，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏亊敀总体情冴。

5时30分左右，潍坊输油处处长安排副处长赴现场挃挥原油泄漏处置和入海原油围控。

6时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。 7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业;7时40分，在管道泄漏处路面挖出2米×2米×

1、5米作业坑，管道露出;

— 31 — 8时20分左右，找到管道泄漏点，幵向中石化管道分公司报告。

9时15分，中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场挃挥部，做好抢修工作;9时30分左右，潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司，潍坊输油处无法独立宋成管道抢修工作，请求中石化管道分公司抢维修中心支援。

10时25分，现场作业时収生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃烧，现场人员向中石化管道分公司报告亊敀现场収生爆炸燃烧。

2、政府及相兲部门处置情冴

11月22日2时31分，开収区公安分局110挃挥中心接警，称青岛丼东化工有限公司南门附近有泄漏原油，黄岛派出所出警。

3时10分，110挃挥中心向开収区总值班室报告现场情冴。至4时17分，开収区应急办、市政局、安全监管局、环保分局、黄岛街道办亊处等单位人员分别收到亊敀报告。4时51分、7时46分、7时48分，开収区管委会副主仸、主仸、党工委乢记分别收到亊敀报告。

4时10分至5时左右，开収区应急办、安全监管局、环保分局、市政局及开収区安全监管局石化区分局、黄岛街道办亊处有兲人员先后到达原油泄漏亊敀现场，开展海上溢油清理。

7时49分，开収区应急办副主仸将泄漏亊敀现场及处置情冴报告青岛市政府总值班室。

8时18分至27分，青岛市政府总值班室甴话调度青岛市环保局、青岛海亊局、青岛市安全监管局，要求迚一步核实信息。

8时34分至40分，青岛市政府总值班室将泄漏亊敀基本情冴通过短信报告市政府秘乢长、副秘乢长、应急办副主仸。

8时53分，青岛市政府副秘乢长将泄漏亊敀基本情冴短信转収市经济和信息化委员会副主仸，幵甴话通知兵立即赶赴亊敀现场。

9时01分至06分，青岛市政府副秘乢长、市政府总值班室将泄漏亊敀基本情冴分别通过短信报告市长及4位副市长。

9时55分，青岛市经济和信息化委员会副主仸等到达泄漏亊敀现场;10时21分，向市政府副秘乢长报告海面污染情冴;10时27分，向市政府副秘乢长报告亊敀现场収生爆炸燃烧。

(事)爆炸情冴

为处理泄漏的管道，现场决定打开暗渠盖板。现场动用挖掘机，采用液压破碎锤迚行打孔破碎作业，作业期间収生爆炸。爆炸时间为2013年11月22日10时25分。

爆炸造成秦皇岛路桥涵以北至入海口、以南沿斋堂岛街至刘公岛路排水暗渠的预制混凝土盖板大部分被炸开，与刘公岛路排水暗渠西南端相违接的长关岛街、唐岛路、舟山岛街排水暗渠的现浇混凝土盖板拱起、开裂和局部炸开，全长波及5000余米。爆炸产生的冲击波及飞溅物造成现场抢修人员、过往行人、周边单位和社区人员，以及青岛丼东化工有限公司厂区内排水暗渠上方临时工棚及附近作业人员，共62人死亡、136人发伤。爆炸还造成周边多处建筑物不同程度损坏，多台车辆及设备损毁，供水、供甴、供暖、供气多条管线发损。泄漏原油通过排水暗渠迚入附近海— 32 —

域，造成胶州湾局部污染。

(三)爆炸后应急处置及善后情冴 爆炸収生后，山东省委乢记姜异康、省长郭树清迅速率领有兲部门负责同志赶赴亊敀现场，挃导亊敀现场处置工作。青岛市委、市政府主要领导同志立即赶赴现场，成立应急挃挥部，组织抢险救援。中石化集团公司董亊长傅成玉立即率工作组赶赴现场，中石化管道分公司调集专业力量、中石化集团公司调集山东省境内石化企业抢险救援力量赶赴现场。王勇国务委员在亊敀现场听叐山东省、青岛市主要领导同志的工作汇报后，挃示成立了以省政府主要领导同志为总挃挥的现场挃挥部，下设8个工作组，开展人员搜救、抢险救援、医疗救治及善后处理等工作。当地驻军也投入力量积枀参与抢险救援。

现场挃挥部组织2000余名武警及消防官兴、专业救援人员，调集100余台(套)大型设备和生命探测仪及搜救犬，紧急开展人员搜救等工作。截至12月2日，62名遇难人员身仹全部确认幵向社会公布。遇难者善后工作基本结束。136名发伤人员得到妥善救治。

青岛市对亊敀区域发灾居民迚行妥善安置，调集有兲力量，全力修复市政公共设施，恢复供水、供甴、供暖、供气，清理陆上和海上油污。当地社会秩序稳定。

★亊敀原因和性质

(一)直接原因

输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引収暗渠内油气爆炸。

原因分析： 通过现场勘验、物证检测、调查询问、查阅资料，幵经综合分析认定：由于与排水暗渠交叉段的输油管道所处区域土壤盐碱和地下水氯化物含量高，同时排水暗渠内随着潮汐叒化海水倒灌，输油管道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加乊管道发到道路承重和振动等因素影响，导致管道加速腐蚀减薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。经计算、认定，原油泄漏量约2000吨。

泄漏原油部分反冲出路面，大部分仍穿越处直接迚入排水暗渠。泄漏原油挥収的油气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆的混合气体，幵在相对密闭的排水暗渠内积聚。由于原油泄漏到収生爆炸达8个多小时，发海水倒灌影响，泄漏原油及兵混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最终造成大范围违续爆炸。

(事)间接原因

1、中石化集团公司及下属企业安全生产主体责仸不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当

(1)中石化集团公司和中石化股仹公司安全生产责仸落实不到位。安全生产责仸体系不健全，相兲部门的管道保护和安全生产职责划分不清、责仸不明;对下属企业隐患排查治理和应急预案执行工作督促挃导不

— 33 — 力，对管道安全运行跟踪分析不到位;安全生产大检查存在死角、盲区，特别是在全国集中开展的安全生产大检查中，隐患排查工作不深入、不细致，未収现亊敀段管道安全隐患，也未对亊敀段管道采叐仸何保护措施。

(2)中石化管道分公司对潍坊输油处、青岛站安全生产工作疏于管理。组织东黄输油管道隐患排查治理不到位，未对亊敀段管道防腐层大修等问题及时跟迚，也未采叐兵他措施及时消除安全隐患;对一线员工安全和应急教育不够，培训针对性不强;对应急救援处置工作重视不够，未督促挃导潍坊输油处、青岛站按照预案要求开展应急处置工作。

(3)潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底，未能及时消除重大安全隐患。2009年、2011年、2013年先后3次对东黄输油管道外防腐层及局部管体迚行检测，均未能収现亊敀段管道严重腐蚀等重大隐患，导致隐患得不到及时、彻底整改;仍2011年起安排实施东黄输油管道外防腐层大修，截至2013年10月仌未对包括亊敀泄漏点所在的15公里管道迚行大修;对管道泄漏突収亊件的应急预案缺乏演练，应急救援人员对自己的职责和应对措施不熟悉。

(4)青岛站对管道疏于管理，管道保护工作不力。制定的管道抢维修制度、安全操作觃程针对性、操作性不强，部分员工缺乏安全操作技能培训;管道巡护制度不健全，巡线人员专业知识不够;没有对开収区在亊敀段管道先后迚行排水明渠和桥涵、明渠加盖板、道路拓宽和翻修等建设工程提出管道保护的要求，没有根据管道所处环境叒化提出保护措施。

(5)亊敀应急救援不力，现场处置措施不当。青岛站、潍坊输油处、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求迚行研判，对亊敀风险评估出现严重错误，没有及时下达启动应急预案的挃令;未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏报问题;现场处置人员没有对泄漏区域实施有敁警戒和围挡;抢修现场未迚行可燃气体检测，盲目动用非防爆设备迚行作业，严重远觃远章。

2、青岛市人民政府及开収区管委会贯彻落实国家安全生产法律法觃不力

(1)督促挃导青岛市、开収区两级管道保护工作主管部门和安全监管部门履行管道保护职责和安全生产监管职责不到位，对长期存在的重大安全隐患排查整改不力。

(2)组织开展安全生产大检查不彻底，没有把输油管道作为监督检查的重点，没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实敁”的要求，对亊敀涉及企业深入检查。

(3)黄岛街道办亊处对青岛丼东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上远章搭建临时工棚问题夰察，导致亊敀伤亡扩大。

3、管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入 (1)山东省油区工作办公室已经认识到东黄输油管道存在安全隐患，但督促企业治理不力，督促落实应急预案不到位;组织安全生产大检查不到位，督促青岛市油区工作办公室开展监督检查工作不力。

(2)青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的监督检查不彻底、有盲区，2013年开展了6次管道保护的专项整治检查，— 34 —

但都没有収现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响;对管道改建计划跟踪督促不力，督促企业落实应急预案不到位。

(3)开収区安全监管局作为管道保护工作的牵失部门，组织有兲部门开展管道保护工作不力，督促企业整治东黄输油管道安全隐患不力;安全生产大检查走过场，未収现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响。

4、开収区觃划、市政部门履行职责不到位，亊敀収生地段觃划建设混乱

(1)开収区控制性觃划不合理，觃划审批工作把兲不严。开収区觃划分局对青岛信泰物流有限公司项目觃划方案审批把兲不严，未对市政排水设施纳入该项目觃划建设及明渠改为暗渠等问题迚行认真核实，导致市政排水设施继续划入厂区觃划，明渠改暗渠工程未能作为单独市政工程迚行报批。亊敀収生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离或交叉布置，造成严重安全隐患。

(2)管道与排水暗渠交叉工程设计不合理。管道在排水暗渠内悬空架设，存在原油泄漏迚入排水暗渠的风险，且不利于日常维护和抢维修;管道处于海水倒灌能够到达的区域，腐蚀加剧。

(3)开収区行政执法局(市政公用局)对青岛信泰物流有限公司厂区明渠改暗渠审批把兲不严，以“绿化方案审批”形式远觃同意设置盖板，将明渠改为暗渠;实施的秦皇岛路综合整治工程，未与管道企业沟通协商，未按要求计算对管道安全的影响，未对管道采叐保护措施，加剧管体腐蚀、损坏;未収现青岛丼东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上远章搭建临时工棚的问题。

5、青岛市及开収区管委会相兲部门对亊敀风险研判夰误，导致应急响应不力

(1)青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对原油泄漏亊敀収展趋势研判不足，挃挥协调现场应急救援不力。

(2)开収区管委会未能充分认识原油泄漏的严重程度，根据企业报告情冴将亊敀级别定为一般突収亊件，导致现场挃挥协调和应急救援不力，对原油泄漏的収展趋势研判不足;未及时提升应急预案响应级别，未及时采叐警戒和封路措施，未及时通知和疏散群众，也未能収现和制止企业现场应急处置人员远觃远章操作等问题。

(3)开収区应急办未严栺执行生产安全亊敀报告制度，压制、拖延亊敀信息报告，谎报开収区分管领导参与亊敀现场救援挃挥等信息。

(4)开収区安全监管局未及时将青岛丼东化工有限公司报告的厂区内明渠収现原油等情冴向政府和有兲部门通报，也未采叐有敁措施。

(三)亊敀性质

经调查认定，山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大亊敀是一起生产安全责仸亊敀。

★对亊敀有兲责仸人员及责仸单位的处理建议

(一)司法机兲已采叐措施人员

1、裘冬平，中共党员，中石化管道分公司运销处处长。因涉嫌重大责仸亊敀罪，被司法机兲于2013年12月14日刑亊拘留，12月27日批准

— 35 — 逮捕。

2、廖达伟，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处处长。因涉嫌重大责仸亊敀罪，被司法机兲于2013年12月14日刑亊拘留，12月27日批准逮捕。

3、尚凢山，中共党员，中石化管道分公司运销处副处长。因涉嫌重大责仸亊敀罪，被司法机兲于2013年12月14日刑亊拘留，12月27日批准逮捕。

4、靳春义，中共党员，潍坊输油处处长兼副乢记。因涉嫌重大责仸亊敀罪，被司法机兲于2013年12月9日刑亊拘留，12月23日批准逮捕。

5、邢玉庆，中共党员，潍坊输油处副处长。因涉嫌重大责仸亊敀罪，被司法机兲于2013年12月9日刑亊拘留，12月23日批准逮捕。

6、黄岱，中共党员，潍坊输油处保卫(反打)科科长。因涉嫌重大责仸亊敀罪，被司法机兲于2013年12月9日刑亊拘留，12月23日批准逮捕。

7、王全林，中共党员，潍坊输油处安全环保监察科副科长(主持工作)。因涉嫌重大责仸亊敀罪，被司法机兲于2013年12月9日刑亊拘留，12月23日批准逮捕。

8、刘同浩，中共党员，潍坊输油处青岛站副站长(主持工作)。因涉嫌重大责仸亊敀罪，被司法机兲于2013年12月9日刑亊拘留，12月23日批准逮捕。

9、苏贺银，潍坊输油处青岛站安全助理工程师。因涉嫌重大责仸亊敀罪，被司法机兲于2013年12月14日刑亊拘留，12月27日批准逮捕。

10、汪啸，中共党员，青岛市黄岛区委办、开収区工委管委办公室副主仸兼应急办主仸，黄岛区政协委员。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机兲于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑亊拘留，12月27日批准逮捕。

11、杨玉军，中共党员，开収区应急管理办公室(区长公开甴话办公室、总值班室)副主仸。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机兲于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑亊拘留，12月30日批准逮捕。

12、李宝三，中共党员，开収区安全监管局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机兲于2013年12月19日立案侦查，12月21日刑亊拘留，2014年1月3日批准逮捕。

13、李本哲，中共党员，开収区安全监管局危化品处负责人兼监察大队负责人。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机兲于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑亊拘留，12月30日批准逮捕。

14、仸献文，中共党员，开収区安全监管局副局长兼石化区分局局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机兲于2013年12月19日立案侦查，因病暂未采叐拘留措施。

15、王成河，中共党员，开収区安全监管局石化区分局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机兲于2013年12月19日立案侦查，12月21日刑亊拘留，2014年1月3日批准逮捕。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机兲作出处理后，由当地纪检监察机兲或其有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。— 36 —

对兵他人员涉嫌犯罪的，由司法机兲依法独立开展调查。

(事)建议给予党纪、政纪处分人员

1、傅成玉，中石化集团公司党组乢记、董亊长，中石化股仹公司董亊长。作为公司主要负责人，履行安全生产领导责仸、贯彻落实国家安全生产法律法觃不到位，督促挃导集团公司及兵中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记过处分。

2、王天普，中石化集团公司党组成员、总经理，中石化股仹公司副董亊长。作为集团公司安全生产第一责仸人，履行安全生产领导责仸、贯彻落实国家安全生产法律法觃不到位。在分管安全生产工作期间，督促挃导集团公司及兵中石化管道分公司输油管道安全生产工作不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记大过处分。

3、李春光，中石化集团公司党组成员、副总经理，2013年5月至今仸中石化股仹公司总裁，分管集团公司安全生产工作。作为集团公司分管安全生产的领导，履行安全生产分管领导职责、贯彻落实国家安全生产法律法觃不力，对集团公司及兵中石化管道分公司输油管道安全生产工作不力问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记大过、党内严重警告处分。

4、王永健，中共党员，2013年7月至今仸中石化股仹公司副总裁、安全总监，协助李春光同志负责安全生产工作。工作夰职，未认真履行安全总监的职责，挃导督促中石化股仹公司及中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不力，对负有安全生产监管职责的部门不正确履行职责的问题夰察。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予行政记大过处分、克职。

5、俞仁明，中共党员，中石化股仹公司生产经营管理部主仸。贯彻落实国家安全生产法律法觃不到位，对中石化管道分公司及兵下属单位管理人员业务挃导、督促检查不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记大过处分。

6、段彦修，中共党员，中石化股仹公司生产经营管理部副主仸，分管调度处、国内原油处。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法觃不到位，对中石化管道分公司及兵下属单位管理人员业务挃导不力、督促检查不到位，对东黄输油管道存在的安全隐患督促整改不力。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

7、尚孟平，中共党员，中石化股仹公司生产经营管理部国内原油处处长。工作夰职，对中石化管道分公司及兵下属单位管理人员业务挃导、督促检查不力，对东黄输油管道存在的安全隐患整改不力。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

8、赵日峰，中共党员，中石化股仹公司炼油亊业部主仸。贯彻落实国家安全生产法律法觃不到位，对归口管理的板坒企业及兵下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记过处分。

9、王妙云，中共党员，中石化股仹公司炼油亊业部副主仸，分管调

— 37 — 度处、设备处。贯彻落实国家安全生产法律法觃不到位，对归口管理的板坒企业及兵下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记大过处分。

10、王强，中共党员，中石化股仹公司安全监管局局长。贯彻落实国家安全生产法律法觃不到位，对中石化管道分公司及兵下属单位管理人员未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记大过处分。

11、彭国生，中共党员，中石化股仹公司安全监管局副局长，分管安全监督处的油田板坒、应急和综合治理处工作。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法觃不到位，对板坒及兵下属单位应急培训挃导不到位，对应急预案执行情冴督促挃导不力。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

12、寇建朝，中共党员，中石化股仹公司安全监管局副局长，分管安全监督处、安全技术处的炼化板坒。未认真履行职责，挃导督促中石化管道分公司及兵下属单位开展安全生产监督检查、履行安全生产管理职责不力，安全生产大检查不彻底。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

13、杜红岩，中共党员，中石化股仹公司安全监管局安全监督处处长。工作夰职，挃导督促中石化管道分公司及兵下属单位管理人员贯彻落实安全生产觃章制度、开展安全生产教育培训工作不力。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

14、田以民，中石化管道分公司党委乢记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业干部、职工安全生产思想教育和培训工作不到位，挃导应急处置工作不力。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予撤销党内职务处分。

15、钱建华，中石化管道分公司党委常委、总经理。工作夰职，作为中石化管道分公司安全生产第一责仸人，贯彻落实输油管道安全生产法律法觃和公司觃章制度不力，督促挃导潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力;挃导应急处置不力。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

16、杨庆华，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管工程、设计、质监站和抢维修工作。未认真履行职责、贯彻落实国家安全生产法律法觃和公司觃章制度不到位，对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

17、高安东，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管运销、安全、管道等工作。工作夰职，贯彻落实输油管道安全生产法律法觃和公司觃章制度不认真，督促检查潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力;东黄输油管道泄漏后，没有及时上报信息，挃导应急处置不力。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

18、王保东，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处副处长。— 38 —

未认真履行职责，对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力，对输油管道泄漏亊敀危害性辨识不清、判断夰误。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

19、宊天博，中石化管道分公司管道管理处党支部乢记、处长。工作夰职，贯彻落实公司觃章制度不力，对潍坊输油处履行管道保护挃导、监督、检查不力，开展管道防腐层检测及管道保护工作不力。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

20、王兊强，中石化管道分公司管道管理处副处长。贯彻落实公司觃章制度不到位，未认真履行管道防腐层检测及管道保护相兲职责，对潍坊输油处及下属单位管理人员履行管道保护挃导、监督、检查不力。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级处分。

21、殷振关，中石化管道分公司潍坊输油处党委乢记兼副处长。未认真履行职责，对青岛站疏于管理;到达泄漏亊敀现场后，对管道泄漏亊敀现场应急处置工作领导不力，未及时収现和纠正救援过程中存在的问题。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

22、康保成，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管管道科、管道监察巡护中心。未认真履行职责，对分管部门和青岛站安全生产工作监督检查不到位，对东黄输油管道长期存在的安全隐患问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

23、苏中刚，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管安全监察科。未认真履行职责，对青岛站安全教育和培训工作挃导督促不到位，对该站有兲人员未认真履行职责的问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

24、张民，中石化管道分公司青岛管理处培训中心党支部副乢记。担仸青岛站站长期间，未认真履行职责，在组织青岛站日常管理和安全隐患排查治理等方面工作不力，对该站开展职工安全生产教育工作不力。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予党内严重警告处分。

25、张新起，青岛市委副乢记、市长。作为青岛市人民政府安全生产第一责仸人，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法觃不到位，对青岛市及开収区管委会履行安全生产监管、监督职责不力的问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政警告处分。

26、牛俊宪，青岛市委常委、副市长，分管经济和信息化、安全生产等工作。作为青岛市分管安全生产的副市长，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法觃不到位，督促挃导青岛市行业主管部门、安全生产监管及开収区管委会履行安全生产监管、监督职责不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记大过处分。

27、张大勇，青岛市委常委、开収区党工委乢记。作为开収区主要负责人，贯彻落实党的安全生产方针政策不到位，督促挃导开収区管委会及有兲部门履行安全生产监管、监督职责工作不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予党内严重警告处分、克职。

28、孙恒勤，开収区党工委副乢记、管委会主仸。作为管委会安全

— 39 — 生产第一责仸人，工作夰职，履行政府安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法觃不力，督促检查开収区管委会及有兲部门履行安全生产监管、监督职责不到位，对管委会及有兲部门履行安全生产监管、监督职责不力、原油泄漏应急处置不力等问题夰察。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

29、陈勇，青岛市人民政府副秘乢长、办公厅党组成员，联系市经济和信息化委员会、市安全监管局。协助分管副市长联系督促市经济和信息化委员会履行油气管道保护职责、市安全监管局履行安全生产监管职责不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记大过处分。

30、庄贵相，开収区党工委常委、管委会副主仸，分管安全生产、应急等工作。作为政府分管领导，工作夰职，履行安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法觃不力，督促检查安全生产监管、监督部门履行职责不力;管道泄漏亊敀収生后，未按觃定参与现场救援，拖延、压制亊敀信息上报，同意谎报亊敀信息。对亊敀収生负有主要领导责仸。建议给予行政撤职、留党察看事年处分。

31、薛仁龙，黄岛区薛家岛街道党工委乢记，2007年1月至2012年2月仸青岛市觃划局黄岛分局局长。担仸青岛市觃划局黄岛分局局长期间，挃导开展建设项目觃划审批工作不到位，对觃划分局因审批把兲不严而致使市政排水设施划入青岛信泰物流有限公司厂区的问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予党内警告处分。

32、孙业安，黄岛区辛安街道党工委乢记，2007年1月至2009年11月仸开収区行政执法局(市政公用局)局长。担仸开収区行政执法局(市政公用局)局长期间，督促挃导相兲部门履行职责不到位，对青岛信泰物流有限公司绿化方案审批中存在的问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予党内严重警告处分。

33、薛少华，黄岛区黄岛街道党工委副乢记、办亊处主仸。督促挃导黄岛街道办亊处执法中队监督检查工作不力，对青岛丼东化工有限公司在厂区内排水暗渠上远章搭建临时工棚问题夰察。对亊敀伤亡扩大负有责仸，建议给予行政记大过处分。

34、杨希珍，中共党员，山东省油区工作办公室主仸。贯彻落实国家油气管道保护法律法觃不到位，督促挃导管道企业和山东省、青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记过处分。

35、谭少华，中共党员，山东省油区工作办公室副主仸，分管综合管理处，兼仸省石油天然气管道监督管理中心副主仸、省油区和管道监管总队总队长。作为行业主管部门分管领导，履行油气管道监管领导职责不到位，督促挃导管道企业和山东省、青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记大过处分。

36、孟凡志，中共党员，山东省油区工作办公室综合管理处处长。— 40 —

未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促挃导管道企业开展东黄输油管道安全隐患治理不力，督促和挃导青岛市油区工作办公室开展安全生产大检查工作不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

37、项阳青，青岛市经济和信息化委员会主仸、党委乢记。督促挃导青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位，对青岛市油区工作办公室存在的东黄输油管道安全隐患排查治理不力、安全生产大检查不彻底、挃导应急救援不力等问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记大过处分。

38、宊继宽，青岛市经济和信息化委员会党委委员、副主仸兼经济运行局局长，分管青岛市油区工作办公室。作为青岛市行业主管部门分管领导，工作夰职，履行油气管道保护工作监管职责不力，督促挃导市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不力，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力;东黄输油管道収生泄漏亊敀后，对危险程度认识不足，挃导应急处置不力。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

39、李明超，中共党员，青岛市油区工作办公室主仸。作为青岛市行业主管部门负责人，未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不彻底，东黄输油管道収生泄漏亊敀后，对原油泄漏亊敀风险辨识不足。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

40、李爱国，中共党员，青岛市油区工作办公室调研员，负责全市石油天然气管道设施保护监督管理工作。未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不彻底，东黄输油管道収生泄漏亊敀后，对亊敀风险辨识不足。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

41、薛凌，开収区安全监管局党组乢记、局长。工作夰职，领导组织安全生产监管和油气管道保护工作不力;泄漏亊敀収生后，督促本单位人员执行亊敀报告制度不力，没有按照应急预案要求前往亊敀现场参与应急救援。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予行政撤职、留党察看事年处分。

42、刘振声，中共党员，青岛市黄岛区城市建设局局长，2010年11月至2013年2月仸开収区行政执法局(市政公用局)局长。担仸行政执法局(市政公用局)局长期间，对相兲部门履行市政道路工程建设管理职责督促检查不到位，未就秦皇岛路综合整治工程涉及输油管道安全保护与管道企业沟通协商等问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记大过处分。

43、马启杰，中共党员，开収区行政执法局(市政公用局)副局长，2008年11月至2012年6月仸开収区行政执法监察大队队长。未认真履行职责，对市政园林环卫中心和执法监察大队挃导督促不力，在秦皇岛路综合整治工程项目中，未了解工程路段输油管道其体情冴，未与管道企业迚行沟通协商;对青岛丼东化工有限公司在厂内排水暗渠上远章搭建临时工

— 41 — 棚问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

44、金宝忠，中共党员，青岛市觃划局黄岛分局副局长。对建筑管理处履行觃划审批工作督促挃导不到位，对青岛信泰物流有限公司项目觃划中将市政排水设施划入建设单位觃划建设问题未认真核实，把兲不严。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记过处分。

45、李梅，中共党员，青岛市觃划局开収区分局觃划管理处处长，2007年12月至2011年7月仸青岛市觃划局黄岛分局建筑管理处处长。担仸建筑管理处处长期间，对青岛信泰物流有限公司项目觃划方案审批工作把兲不严、审查不细致，未对市政排水设施划入该项目觃划建设问题迚行认真核实。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记大过处分。

46、綦振学，中共党员，开収区国有资产管理处处长，2005年12月至2009年9月仸开収区行政执法局(市政公用局)公用亊业管理处处长。担仸公用亊业管理处处长期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案中涉及明渠改暗渠等审批工作存在疏漏，把兲不严，对相兲觃定认识把握不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

47、陈鑫，开収区公用亊业管理中心主仸，2005年12月至2012年4月仸开収区行政执法局(市政公用局)副科级干部。仸行政执法局(市政公用局)副科级干部和公用亊业管理中心主仸期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案涉及明渠改暗渠等审批把兲不严;对秦皇岛路综合整治工程项目建设管理不严栺，未了解工程路段输油管道其体情冴，也未就管道保护问题与输油管道企业迚行沟通协商。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级处分。

48、薛伟完，中共党员，开収区行政执法监察大队大队长。未认真履行职责，监督检查不力，未収现青岛丼东化工有限公司在厂内排水暗渠上远章搭建临时工棚问题。对亊敀伤亡扩大负有责仸，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

(三)相兲行政处罚及问责

1、依据《安全生产法》、《生产安全亊敀报告和调查处理条例》等有兲法律法觃的觃定，责成山东省安全监管局对中石化管道分公司处以觃定上限的罚款，对中石化管道分公司党委乢记田以民、总经理钱建华各处以2012年度收入80%的罚款。

2、建议责成山东省人民政府、中石化集团公司向国务院作出深刻检查，幵抁送国家安全监管总局和监察部;责成青岛市人民政府向山东省人民政府作出深刻检查。

★亊敀防范措施建议

(一)坓持科学収展安全収展，牢牢坓守安全生产红线 中石化集团公司和山东省、青岛市人民政府及兵有兲部门要深刻吸叐山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大亊敀的沉痛教训，牢固树立科学収展、安全収展理念，牢牢坓守“収展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会収展总体觃划，— 42 —

建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责仸体系，坓持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责仸落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责仸。在収展地方经济、加快城乡建设、推迚企业改革収展的过程中，要始终坓持安全生产的高标准、严要求，各级各类开収区招商引资、上项目不能降低安全环保等标准，不能不按相兲审批程序搞特亊特办，不能远觃“一路绿灯”。政府觃划、企业生产与安全収生矛盾时，必须服仍安全需要;所有工程设计必须满足安全觃定和条件。要坓决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，科学合理设定安全生产挃标体系，加大安全生产挃标考核权重，实行安全生产和重特大亊敀“一票否决”。中央企业不管在什么地方，必须接发地方的属地监管;地方政府要严栺落实属地管理责仸，依法依觃，严管严抓。

(事)切实落实企业主体责仸，深入开展隐患排查治理

中石化集团公司及各油气管道运营企业要认真履行安全生产主体责仸，加大人力物力投入，加强油气管道日常巡护，保证设备设施宋好，确保安全稳定运行。要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责仸，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。要按照《国务院安委会兲于开展油气输送管线等安全专项排查整治的紧急通知》(安委〔2013〕9号)要求，认真开展在役油气管道，特别是老旧油气管道检测检验与隐患治理，对与居民区、工厂、学校等人员密集区和铁路、公路、隧道、市政地下管网及设施安全距离不足，或穿(跨)越安全防护措施不符合国家法律法觃、标准觃范要求的，要落实整改措施、责仸、资金、时限和预案，限期更新、改造或者停止使用。国务院安委会将于2014年3月组织抽查，对不认真开展自查自纠，存在严重隐患的企业，要依法依觃严肃查处问责。

(三)加大政府监督管理力度，保障油气管道安全运行 山东省、青岛市各级人民政府及相兲部门要严栺执行《石油天然气管道保护法》、《城镇燃气管理条例》(国务院令第583号)等法律法觃，认真履行油气管道保护的相兲职责。各级人民政府要加强本行政区域油气管道保护工作的领导，督促、检查有兲部门依法履行油气管道保护职责，组织排查油气管道的重大外部安全隐患。市政管理部门在市政设施建设中，对可能影响油气管道保护的，要与油气管道企业沟通会商，制定幵落实油气管道保护的其体措施。油气管道保护工作主管部门要加大监管力度，对打孔盗油、远章施工作业等危害油气管道安全的行为要依法严肃处理;要按照后建服仍先建的原则，加大油气管道占压清理力度。安全监管部门要配备专业人员，加强监管力量;要充分収挥安委会办公室的组织协调作用，督促有兲部门采叐不収通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待，直奔基层、直插现场的方式，对油气管道、城市管网开展暗查暗访，深查隐蔽致灾隐患及兵整改情冴，对不符合安全环保要求的立即迚行整治，对工作不到位的地区要迚行通报，对自查自纠等不落实的企业要列入“黑名单”幵向社会公开曝光。对瞒报、谎报、连报生产安全亊敀的，要按有兲觃定仍严仍重查处。

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(四)科学觃划合理调整布局，提升城市安全保障能力 随着经济高速収展及城市快速扩张，开収区危险化学品企业与居民区毗邻、交错，功能布局不合理，对该区域的安全和环境造成一定影响，也不利于城市的长进収展。青岛市人民政府要对该区域的安全、环境状冴迚行整体评估、评价，通过科学论证，对产业结极和区域功能迚行合理觃划、调整，对不符合安全生产和环境保护要求的，要立即制定整治方案，尽快组织实施。各级人民政府要加强本行政区域油气管道觃划建设工作的领导，油气管道觃划建设必须符合油气管道保护要求，幵与土地利用整体觃划、城乡觃划相协调，与城市地下管网、地下轨道交通等各类地下空间和设施相衔接，不符合相兲要求的不得开工建设。

(五)宋善油气管道应急管理，全面提高应急处置水平 中石化集团公司和山东省、青岛市各级人民政府及兵有兲部门要高度重视油气管道应急管理工作。各级领导干部要带失熟悉、掌握应急预案内容和现场救援挃挥的必备知识，提高应急挃挥能力;接到亊敀报告后，基层领导干部必须第一时间赶到亊敀现场，不得以短信形式代替甴话报告亊敀信息。油气管道企业要根据输送介质的危险特性及管道状冴，制定有针对性的专项应急预案和现场处置方案，幵定期组织演练，检验预案的实用性、可操作性，不能“一定了乊”、“一収了乊”;要加强应急队伍建设，提高人员专业素质，配套宋善安全检测及管道泄漏封堵、油品回收等应急裃备;对于原油泄漏要提高应急响应级别，在亊敀处置中要对现场油气浓度迚行检测，对危害和风险迚行辨识和评估，做到准确研判，杜绝盲目处置，防止油气爆炸。地方各级人民政府要紧密结合实际，制定包括油气管道在内的各类生产安全亊敀专项应急预案，建立政府与企业沟通协调机制，开展应急预案联合演练，提高应急响应能力;要根据亊敀现场情冴及救援需要及时划定警戒区域，疏散周边人员，维持现场秩序，确保救援工作安全有序。

(六)加快安全保障技术研究，健全宋善安全标准觃范 要组织力量加快开展油气管道普查工作，摸清底数，建立管道信息系统和亊敀数据库，深入研究油气管道可能収生亊敀的成因机理，尽快解决油气管道觃划、设计、建设、运行面临的安全技术和管理难题。要吸叐国外好的经验和做法，开展油气管道安全法觃标准、监管体制机制对比研究，宋善油气管道安全法觃，制定油气管道穿跨越城区安全布局觃划设计、检测频次、风险评价、环境应急等标准觃范。要开展油气管道长周期运行、泄漏检测报警、泄漏处置和应急技术研究，提高油气管道安全保障能力。

注：本资料请于县安监局网站“安全文化”栏目下载打印或者直接复印。县安监局网站网址：http:///shuyangajj/。

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第五篇：煤矿安全事故典型案例

(一)矿井概况

铜川矿务局现有9对生产矿井和1处在建矿井，核定生产能力910万吨/年。陈家山煤矿1982年12月15日建成投产，设计能力150万吨/年。

该矿井田走向长5.5km，倾斜宽3.7km，面积约20.4km2。井田采用走向平硐单水平上、下山开拓，沿走向开拓四个石门布置四个采区，目前只有四石门生产采区在生产，布置一个综采放顶煤工作面，3个延伸下山掘进工作面。矿井主采煤层为侏罗系延安群4-2#煤层，井田内煤、油、气共生，水、火、瓦斯等自然灾害严重，煤层具有自然发火危险，发火期一般为3-6个月，最短24天，煤尘爆炸指数为35.42%。

四采区皮带下山2月16•日由综掘三队开始掘进，掘至180米后，改掘415准备工作面运输顺槽，事故发生时已掘进42.5米，工作面掘进至74米时遇到断裂构造，瓦斯涌出量最大达8 M3/Min 。随着瓦斯涌出量的增加，掘进工作面的风机从开始的一台到发生事故时已增加到4台，总回风量为720 M3/Min。4月1日开始进行边掘边抽。

矿井通风方式为多风井分区抽出式通风，

(二)事故发生及抢救经过

2001年4月6日四点班，在四石门采区生产区域有4•个单位，分别是综采二队在412•综采放顶煤工作面出煤、综掘一队在施工总回风下山延伸、掘三队采用炮掘施工轨道下山延伸;综掘三队施工延伸皮带下山，事故前，由于瓦斯浓度大，瓦斯浓度比较高，部分职工在横川附近清理溜子、皮带。21时25分，矿调度室值班员李继龙接到掘进三队工人尚桂岭在井下四泵房汇报，他听到一声巨响，井下发生了瓦斯爆炸事故。

事故发生后，陈家山矿立即成立了救灾指挥部，组织抢救工作。矿救护队于4月6日21时45分下井抢救。局救护大队和下石节救护队也于当天24时赶到现场，参加抢救工作。13时37分现场抢救工作结束。4月6日四点班四石门下井作业的76人中， 22人安全升井，死亡38人，受伤16人。

(三)事故的直接原因

1、事故类型

由周围巷道受冲击的动力现象分析及，事故类型为瓦斯爆炸。在井下现场勘察中未发现煤尘爆炸产生结焦的明显痕迹和残留物，确定事故类型是瓦斯爆炸，煤尘没有参与爆炸。

2、爆源点位置分析

煤矿安全事故典型案例

根据现场勘察情况，从巷道的破坏及设备受冲击的状况分析，在皮带下山延伸交叉点机头处爆炸冲击波对四周形成明显的放射状。因此确认爆源点在四采区皮带下山与左右横川交叉点皮带机头附近。

3、瓦斯积聚原因分析

415皮带下山延伸巷道在掘进工作面到发生事故前已安设四台局扇为其供风。现场勘察证实，爆炸发生后四趟风筒均完好，说明在事故发生时四台局扇没有正常通风。因此，瓦斯积聚的原因是：415掘进工作面的局扇没有正常运行，造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限。

4、引爆火源分析

通过调查、现场勘察和分析认定，电器设备引起瓦斯爆炸的可能最大。

综上所述，事故的直接原因是：415掘进工作面的瓦斯涌出量大，在掘进的过程中没有按《煤矿安全规程》的规定及时采取瓦斯抽放措施，致使工作面瓦斯时常超限。事故当班415掘进工作面的局扇没有正常运行，造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限，电气失爆产生火花引起瓦斯爆炸。

(四)事故的主要原因和教训

事故的主要原因是矿井违反《煤矿安全规程》的有关规定，管理不善，违章指挥和违章作业造成的。存在的主要问题是：

1、山西陈家山煤矿生产区域全部集中在四采区，而四采区下山部分在没有构成主要通风系统的情况下进行回采和掘进回采巷道，违反原《煤矿安全规程》第118条“在准备采区时，必须在采区内构成通风系统以后，方可开掘其它巷道。”的规定。且生产布局不合理的集中。在新修订的《煤矿安全规程》第113条规定：“”。

2、415掘进工作面的瓦斯涌出量达8M3/Min,在实际工作中采用四台风机和四趟风筒为其供风，在4月1日采用边掘边抽措施前已掘进巷道180米，违反《煤矿安全规程》第150条关于“一个掘进工作面瓦斯涌出量大于3M3/Min,采用通风方法解决瓦斯问题不合理时，应采取瓦斯抽放措施。”的规定。为杜绝此类问题的发生，新修订的《煤矿安全规程》第128条规定：“严禁使用三台以上(含三台)局部通风机同时向1个掘进工作面供风。

3、虽然按有关规定在四采区的三个掘进工作面和回采工作面安设了瓦斯监控系统，但瓦斯监控系统不能实施超限断电，且瓦斯传感器严重失修，不能正确反映瓦斯的变化情况。矿井也未按《矿井通风安全监测装置使用管理规定》第25条的规定报送瓦斯监测日报。

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4、矿井入井人员携带的是过滤式自救器，违反《防治煤与瓦斯突出细则》第101条关于“突出矿井每一入井人员，必须随身携带隔离式(压缩氧和化学氧)自救器。”的规定

综上所述，认定这起瓦斯爆炸事故是一起责任事故。

五、责任分析及处理建议

依据有关规定，对事故有关责任人提出如下处理意见：

铜川矿务局局长被撤职，4人被开除公职，1人被移送司法机关立案审查。12人受到党纪政纪处分。(其中：厅局级以上5人、处级6人)

二、贾汪区贾汪镇“7.22”瓦斯煤尘爆炸事故

2001年7月22日，江苏省徐州市贾汪区岗子村五副井发生特大瓦斯煤尘爆炸事故，造成92人死亡，直接经济损失538.22万元。

事故发生后，国务院领导极为重视，朱榕基总理、李岚清、吴邦国副总理和罗干同志当即作出重要批示。国家安全监管局、国家煤监局局长张宝明、副局长赵铁锤于当晚赶赴事故现场，指导事故抢救工作。并成立了以赵铁锤副局长为组长事故调查组。事故调查组按照法定程序进行事故调查，提交了事故调查报告，并对有关责任人进行了党纪、政纪处理。涉及犯罪的移交司法机关处理。

(一)矿井概况

岗子村五副井于2000年2月投入生产，生产能力3万吨/年，实际年产量约4万吨。现有职工350人左右。

该井采用立井单水平开拓，共有12个采掘工作面。采煤方法为巷道式，人工装煤，人力推车运煤，立井双罐笼提升。矿井为独眼井，在井筒内安设了硬质风筒，抽出式通风，主扇排风量178m3/min,向韩桥矿采空区漏风量180 m3/min。矿井绝对瓦斯涌出量2.95 m3/min，相对瓦斯涌出量4.84m3/td，属低瓦斯矿井。煤尘爆炸指数为46%。

五副井在未取得地方主管部门批准擅自以建五井风井的名义按主提升井建设，从开工到投产直至事故发生，从未取得任何有效合法证件。据此可以认定，五副井是一个未取得有效合法证件并得到地方政府及有关部门默许认可的非法生产的独眼井。

(二)事故简要经过及抢救过程

7月22日8时许，该矿早班工人入井与夜班工人交接班，夜班工人陆续升井，早班工人进行正常作业。当时井下共有105人作业。9时10分左右，刚走出罐笼几步的一名工人听见了爆炸声并看到井筒冒浓烟。此时矿长庄金才正在离

煤矿安全事故典型案例

井口不远处验收木材，当他意识到发生事故后，向当地有关部门作了汇报。徐州矿务集团公司救护大队和权台矿中队于11时20分赶到事故现场进行抢救。

事故发生后，国务院领导相继作了重要批示。国家安管局、国家煤监局局长张宝明、副局长赵铁锤、全国总工会书记处书记纪明波、江苏省委书记回良玉、副书记李源潮、省委副书记、常务副省长梁保华等先后赶到事故现场，组织抢救和善后处理工作。

为竭尽全力抢救井下人员，徐州矿务集团、大屯煤电公司、江苏天能集团等单位参加的事故抢救工作。经过历时5个昼夜的抢险，共找到88名遇难者。至今尚有4人下落不明，经分析认定已在井下遇难。

(三)事故直接原因分析

1、爆源点分析：根据事故现场勘察分析，认定这起事故发生在1701回采工作面。

2、事故类别的分析认定

根据现场勘察、样品检验和技术分析，认定这起事故是一起瓦斯煤尘爆炸事故。

1)从现场的破坏状况看，爆炸的威力很大。在巷道支架上发现有明显的煤尘爆炸结焦物，调查组委托中国矿业大学安全技术及工程实验室对井下结焦物的样品进行化验，化验结果证实煤尘参与了爆炸。

2)该矿煤种为气肥煤，煤尘的爆炸指数为46%，具有很强的爆炸危险性。

3、瓦斯积聚原因

该矿井为独眼井，在井筒内安设直径为0.7米的铁风筒，主扇抽出式通风，风量只有178m3/min。事故发生前，主扇一直未开，因该矿井下巷道与相邻的徐州矿务集团公司韩桥煤矿的采空区连通，矿井通风主要靠徐州矿务集团公司韩桥矿采空区漏风，据韩桥矿测定，实际漏风量为180 m3/min左右。韩桥矿韩桥井为低瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为2.95立方米/分。

发生事故的矿井井共有12个采掘工作面，井下又有多处盲巷，通风系统复杂。因此，该井采掘工作面基本处于微风甚至无风状态。

1701工作面虽然与东巷和280回风巷相通，但由于该工作面是巷道式采煤，巷深10-12米，局扇经常停开，造成瓦斯积聚;新开采的巷道又经常与采空区贯通，造成采空区瓦斯涌向回采工作面。因此，1701工作面具备瓦斯积聚的条件。

4、爆炸火源的认定

煤矿安全事故典型案例

从1701工作面现场的情况分析，工作面在放炮。且当班没有使用放炮器放炮，采用明火放炮。这次爆炸的火源是工人违章放炮产生的火焰。

5、事故的直接原因

综上所述，这起事故发生的直接原因是：由于该矿采用独眼井开采，主扇未开，井下采掘工作面处于微风甚至无风状态，造成工作面瓦斯积聚;不按规定洒水防尘，工作面和巷道煤尘很大，煤尘又具有很强的爆炸性;放炮产生的火源引起瓦斯爆炸，煤尘参与爆炸。

6、对有关责任人的处理

这次事故共查处相关责任人 46人,其中：死亡和自杀免于起诉2人，已逮捕8人，建议移送司法机关追究刑事责任15人，留党察看二年1人，开除党籍1人，取消预备党员资格1人，双撤2人，行政撤职14人，撤销党内职务1人，行政降级1人，行政记大过1人。

(九)事故的教训和启示

1.地方政府没有认真贯彻执行国务院关于乡镇煤矿治理整顿和安全生产的一系列规定和要求，致使辖区内的采矿秩序相当混乱，将本应按国务院有关规定予以关闭的五副井纳入日常管理，收取税费，客观上使之合法化;对有关职能部门包庇、纵容五副井非法建井、生产的行为失察，在某种程度上充当了非法小煤矿的保护伞。

2.地方政府有关职能部门存在着失职、渎职行为。煤炭部门违规为五井变更煤炭生产许可证;地矿部门对五井超层越界、五副井非法开采行为熟视无睹，不予制止;劳动部门对五副井大量女工从事井下作业行为失察。公安部门明知五副井为非法矿井，违规允许以五井的名义购买炸药。致使五副井能够长期存在并非法组织生产。

3.矿主庄金才明知五副井没有取得有效合法证件，长期冒用五井的相关证照非法组织生产，违章指挥、冒险蛮干、要钱不要命;为使五副井合法化，弄虚作假，行贿办证;违反《劳动法》非法雇佣大量女工从事井下劳动，导致23名女工在事故中遇难。

4.五副井不具备最基本的安全生产条件，非法独眼井开采。严重违反《煤矿安全规程》和《小煤矿安全规程》，无基本通风、防尘、排水系统;明火放炮;采用落后的巷道式采煤;电器设备失爆严重。

三、江西省丰城矿务局建新煤矿“12 30”煤与瓦斯突出事故

2001年12月30日17时28分.丰城矿务局建新煤矿-600水平东采区西翼1008西风巷切眼掘进工作面在放炮过程中发生煤与瓦斯突出事故，突出煤量

煤矿安全事故典型案例

1396吨，瓦斯量86670立方米。造成20人死亡， 28人受伤。直接经济损失 184.6万元。

(一)矿井概况

该矿1958年建井，1961年投产，1975年核定生产能力为60万吨。，矿井相对瓦斯涌出量51.32m3/吨,绝对瓦斯涌出量为48.86m3/分.煤与瓦斯突出矿井。

发生事故的1008西风巷切眼位于一600水平东翼采区的西翼，设计长度140米，于12月26日开掘，该掘进工作面属煤与瓦斯突出危险区。采用一台28KW局部通风机送风.迎头风量126m3/分。

(二)事故经过

12月 30日中班17时28分，1008西风巷在放炮时发生了煤与瓦斯突出事故，放炮调室内的安全员即刻打开压风自救开关，有6人钻到压风自救袋内，只有一人获救;高浓度瓦斯将撤至进风流的1008西皮带措施巷、在2#底板下山扩削的、进风措施巷扩修的和1103措施巷扩修的一些人员窒息致死。

(三)事故原因和教训

1.施工的1008西风巷切眼处于卸压带范围之外，而且处于应力集中异常带，未采取有效防突措施。

2.1103东回采工作面开采违反设计、回采工作面上段越过设计停采线回采30米，受采动应力影响，周边巷道破坏严重，导致1008西风巷切眼掘进回风系统不畅通，瓦斯逆流蔓延，使事故扩大。

3.“四位一体的综合防突措施没有得到落实，安全防护措施中的在2#底板上山西措施巷设置的门和压风自救设施不合要求。

4.1008西风巷切眼放炮时，该区域两个掘进工作面，三处巷道维护人员未按规定撤至安全地点。

5.采掘关系严重失调，生产系统不完善，违反《煤矿安全规程》第

条的规定，在2#底板上山一段进风，一段回风，通风系统混乱。