科室病历质量管理制度
在现实社会中，很多场合都离不开制度，制度是每个人都需要遵守的规则或行动准则。你接触过什么样的制度？下面是小编精心整理的《科室病历质量管理制度》，供需要的小伙伴们查阅，希望能够帮助到大家。
第一篇：科室病历质量管理制度
科室(一级)出院病历质控制度
埇桥区中医院
1、每个治疗组每月自查三份出院病历，并将自查得分予以登记：
2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施);
3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对;
4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核;
5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，与科室自查评分比较，如评分相差率超出3%比例，要在院周会上通报批评;
6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务科检查备案。
附1：住院病人常规辅助检查制度
1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片(产科除外)、传染病四项(HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验)。
2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等。
3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。
附2：处罚细则：
凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：
1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级;同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。
2、住院医师(晋升主治医师前)及主治医师(晋升副高医师前)：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任;同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。3、副主任医师(晋升主任医师前)：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5%或以上的，延缓一年晋升和聘任;同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。
4、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。
5、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。
第二篇：病历质量管理制度
1.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 三级病历质量监控体系：
1.1一级质控小组由各科治疗小组组长(副主任医师以上人员担任)、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。
1.2二级质控由科主任、质控医师(由主治医师以上职称的医师担任)、护士长组成。负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。
1.3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
2. 贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发[2010]4号)、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。
3.2 平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3.3 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
3.4 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
3.5 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
4.出院病历一般应在5天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
5.加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。
6.依据《蚌埠三院医疗质量管理奖惩细则(试行)》和《关于对病历书写存在重大缺陷的奖惩规定》的要求，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
第三篇：病历管理制度
1、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2、医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集，整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险，急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
3、有适宜的病历编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
4、医院要求医师按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
5、患者出院时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在病员出院(死亡)后24~48小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。
6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续，按期归还，应妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。
7、有病历的安全管理制度，设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定;应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。
8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9、住院病历原则上应永久保存，住院病历至少保存30年，急诊留观病历按住院病历保存，涉及患者个人隐私的内容应按照《中华人民共和国统计法》予以保密。
第四篇：病历管理奖惩制度
民营医院病历管理奖惩制度
一. 出院病历管理：
1. 所有出院病历一律按照<湖北省住院病历质量考核评分标准2016>评分。
2. 出院病历1周内由各科室护士长收集后交送病案室;逾期不交者，扣除本份病历费，并限期3日内补交病案室，无故拖延不交者，按丙级病历处理，且必须与下月1日归档。
3. 病案室每月将随机抽查每位值班医师出院病历1份;对评为丙级病历者，处罚200元，评为甲级病历者，奖励300元;其中护理人员书写的病历文书，每出现1处不合规范者，处罚20元/处，超过五处者，按丙级病历处理，处罚费用从该科室护理部当月绩效中扣除。
二. 在院病历管理：
1. 所有在院病历一律按照《湖北省医疗机构病历书写规范2016年版》书写 2. 在院病历基本要求：①超过8小时者，首次病程记录必须书写完毕，并打印存入病历夹。②超过24小时者，住院志必须书写完毕，并打印存入病历夹。③告病重、病危者其病历必须即时书写完成。④手术科室急诊手术者，进手术室前必须完成首次病程记录的书写，平诊手术虽未满24小时，仍需完成住院志书写，一律不许存在病历文书书写存在空白者行手术治疗。⑤护理及麻醉科病历文书一律即时完成。⑥
一、二级手术必须书写术前小结，
三、四级手术必须书写术前讨论，可不另书写术前小结。⑦术后首次病程记录、各种有创操作记录及特殊检查记录(如胸穿、腹穿及造影等)需即时完成;手术记录24内书写完毕。⑧住院满48小时内、病重、病危者24小时内、急诊抢救6小时内、手术前，一律需完成上级医师查房记录⑨余未涉及书写要求者，按2016版病历书写规范执行。
3. 病案室每月将随机抽查每位值班医师在院病历1份;对每出现1处不符合规范者，处以每处20元罚款，达到丙级病历者，直接按丙级病历处理;其中护理人员书写的病历文书，每出现1处不符合规范者，处以每处10元罚款，达到丙级病历者，直接按丙级病历处罚。
三. 其他相关处理：
1. 对每月抽查住院病历(出院及在院)被评为丙级病历超过3份的科室，其科室负责人及护士长分别处罚300元;连续3个月丙级病历超过3份的科室，其科室负责人及护士长予以接受医院考核培训，培训合格者予以竞聘上岗制。
2. 对抽查住院病历(出院及在院)连续3个月被评为丙级病历的医护人员，予以接受医院考核培训，培训合格者予以竞聘上岗制;连续3个月被评为甲级病历者，予以奖励500元。
3. 上述所有规章制度同样适用于麻醉师及辅助医技科室人员医疗文书书写管理。
第五篇：病历管理制度
一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。
三级病历质量监控体系：
1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成，负责本科室运行病历的质量检查以及对归档病案的检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002]193号)及我省相关规定的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，必须由本院主管医师书写及签名。手术记录应由术者在规定时限内完成，特殊情况下由第一助手书写，必须由术者审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应及时查看患者、询问病史、处理医嘱，在8小时内完成首次病程记录。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，及时完成首次病程记录。住院病历应在24小时内完成。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主治医师查房、一次副主任医师查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;住院一月以上且病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、长期住院病人第一次阶段小结应在住院后4周末完成，以后每月应写一次阶段小结。
6、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，外院转入的患者按新入院患者办理。患者经治医师发生变更时，交班与接班医师分别书写交班 记录、接班记录。交班记录应该在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成。转科记录由经治医生书写、转院记录由主治医生书写，科主任审查签字。
7、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
8、各种知情同意书，均应在医疗活动前完成。包括手术同意书、特殊检查、治疗知情同意书(内容包括特殊检查或治疗项目的名称、目的，可能的并发症及风险，防范措施及注意事项，患者签名，医师签名等)、治疗方案知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等。
9、特殊检查(治疗)知情同意记录：内容包括特殊检查或治疗项目的名称、目的，可能的并发症及风险，防范措施及注意事项，患者签名，医师签名等。特殊检查或治疗指有下列情形之一的诊断或治疗活动：(1)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗;(2)由于患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗;(3)临床试验性检查和治疗;(4)可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
10、出院记录于病人出院前完成，内容包括病历摘要，治疗经过，各项检查要求，出院情况和出院后建议。死亡记录当日完成，除书写病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，填写好死亡小结，死亡讨论在7天内完成。
四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，要求保管好所有资料，不得丢失。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病历中。
五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等。
1、患者住院期间，住院病历放在护士站内的病历架上，由护士负责保管，任何人不得随意携带出病房，病人极其家属不得私自翻阅病历。
2、运行中病历的管理，病区护士长为责任人，护士长休息时白班的责任人是主班护士，夜间是值班护士。
3、患者如转院治疗，应由主管医生写病历摘要或出院小结，交给患者，不得把住院病历转走。
4、患者如需复印住院病历，按照医院《病历管理规定》中相应条款办理。
5、有医疗争议时由医务科工作人员与患者或其家属共同封存。封存的病历资料可以是复印件，由医务科保管。
病历书写规范要求(见湖南省病历书写规范及相关规定)