科室医院感染工作总结

时光流逝着，岁月沉淀着，在众多个日夜中，我们辛勤的工作，换来了一份份工作佳绩。回首看每个阶段的工作，都有着独特的成长点，应当写一份工作总结，作为自己工作路上的前进参考。下面是小编为大家整理的《科室医院感染工作总结》，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！

第一篇：科室医院感染工作总结

2018科室感染管理计划_科室医院感染工作

计划

2018科室感染管理计划篇(一)

结合上级卫生行政部门及我院院内感染控制工作要求，为提高我科院内感染管理质量为目标，我科根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用

1. 为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染监控小组，完善三级网络管理体系。

一门诊院内感染控制小组

组长

副组长：

医生院内感染控制成员：

护士院内感染控制成员：

2. 将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相应奖惩办法。

3. 制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。

二、医院感染监测方面

1、病历监测：控制感染率并减少漏报

2、环境监测方面;对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。

3、消毒灭菌监测：每日对全科使用中消毒液进行监测;对使用中的紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，定期更换，以确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行自查。

4、抗生素使用调查

定期对全科抗生素使用情况进行检查，防止滥用抗生素。

三、门诊严格实行分诊制度。

四、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。

七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

八、对发生的院内感染及时完成上报。

九、采取多种形式的感染知识的培训 ：将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意识。

十、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。

2018科室感染管理计划篇(二)

为了保护住院患者和医务人员的健康，减少医院感染的发生、避免医院感染暴发事件的出现，在本要进一步加强医院感染监测。特制定以下监测计划：

1、医院感染发病率监测

1.1 在本医院感染专职人员每月要不断深入临床科室及相关部门进行前瞻性医院感染监测，每日收集医院感染病例报告卡和各科沟通、核实医院感染诊断，并查找引起感染的相关危险因素;及时发现医院感染及医院感染的聚集性发生，及时分析感染原因，查找医院感染的危险因素，同时提出相应的预防控制措施，并对医院感染事件进行持续监测。最大限度的减少医院感染发生，避免医院感染暴发及疑似医院感染暴发。

每月第二周重点进行医院感染的漏报调查，调查后对全院及各科的医院感染情况进行汇总，对医院感染的发病率、漏报率和各临床科室的医院感染率、漏报率、漏报、迟报病例及医院感染部位分布进行统计、分析，对感染率高的科室和部位提出相应的预防控制措施，并向全院书面反馈。对医院感染漏报病例的主管医生进行通报批评和适当经济处罚。

每季度召开医院感染委员会会议，感染管理科把该季度医院感染管理工作情况和医院感染的发病情况向医院感染委员会汇报，共同讨论、研究，解决医院感染管理工作中存在的问题。

1.2 在本根据医院感染发病情况，计划在5月份进行全院住院患者医院感染现患率调查。由感染管理科主持，各科共同参与，规定统一时间，制定统一表格，按照统一标准进行全院住院患者医院感染现患率调查。了解在同一个时间点全院各科现患率，部位感染率。从而掌握全院及不同科室医院感染基本状况和医院感染高发科室、高发部位，对高发科室和高发部位查找危险因素，制定和采取预防控制措施。

1.3 本对神经外科icu、nicu、ricu进行医院感染目标性监测，特别加强对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染的监测，感染管理科每周到神经外科icu、nicu、ricu，评估和了解患者病情和感染情况，对使用呼吸机、留置血管内导管、留置导尿管的患者及插管和拔管时间由神经外科icu、nicu、ricu值班护士建立icu日志逐一进行记录，并密切观察感染的症状与体征，及时作出正确诊断，同时查找感染危险因素，积极采取相应的控制措施，进一步降低医院感染率，做好重症患者的感染监测工作。

2、手术部位感染监测

为了进一步了解手术患者的手术部位感染率;及时发现危险因素，积极进行干预;有效地评价控制效果，降低手术部位感染，进行了手术部位监测：对妇产科所有的择期和急诊手术术后病人的手术部位进行监测。医院感染监控专职人员每天去病房了解、登记被监测手术患者的情况，与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物;核对每位手术患者的联系方式，对手术患者宣传解释调查目的和方式，电话联系出院后的患者以确定是否发生感染，输入每个手术患者监测数据并进行统计分析，计算手术部位感染率，与医师、科室感控护士共同分析原因以便进行改进，预防并降低手术切口感染。

3、进行多重耐药菌监测

为了加强多重耐药菌(mdro)的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，进行多重耐药菌(mdro)的目标性监测：监测的目标菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(mrsa)、耐万古霉素肠球菌(vre)、产超广谱β-内酰胺酶(esbls)的细菌、多重耐药的铜绿假单胞菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌实施目标性监测。从而督促临床科室对感染患者和可疑感染患者做到有样必采，及时做细菌培养，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。临床科室、细菌室对确立诊断的多重耐药菌(mdro)要及时向医务科、医院感染管理科报告。同时细菌室给感染管理科留报告单一份，感染管理科每日到细菌室了解细菌培养阳性结果并记录，并和该患者所在科室负责人联系指导消毒隔离措施实施，同时发放消毒隔离通知，指导相关科室多重耐药菌医院感染的预防控制措施的落实。对由于主观原因预防控制措施落实不到位，发生医院感染的给予相应的经济处罚;感染管理科每季度统计、分析、反馈各科多重耐药菌感染感染状况和各科室预防控制措施落实情况;每季度公布医院常见致病菌的流行和药敏情况;细菌室每季度对耐药菌的变迁和药物敏感性进行分析并反馈。各项监测结果在医疗质量、医疗安全管理会议上通报。

2018科室感染管理计划篇(三)

在新的一年中，在分管院长的具体指导下，以监测为技术，以管理为手段，以培训为支持，根据《山东省综合医院评价标准和实施细则》和2018年卫生部下发的《质量万里行》活动方案为标准，针对2018年我院医院感染管理工作存在的不足以及上级医院感染预防与控制规范、要求，制定2018年科室工作计划如下。

一、做好医院感染防控知识的培训与考核

对全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训，制订系统的培训计划，采取多种形式培训，全员培训与重点培训相结合，集中与分散相结合。力争达到在岗人员培训率90%以上，院感知识考试成绩85分以上;并通过宣传栏、宣传画等途径进行院感知识的宣传。医务人员熟悉医院感染暴发的报告和处臵流程，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方位、大幅度控制医院感染的危险因素。

1.本医院感染管理专职人员要参加国家、省市级卫生部门组织的医院感染学习提高班，每年的学习时间不少于15学时。

2.对新上岗的工作人员，包括实习医师、护士、进修生进行医院感染基础知识培训，时间不得少于3学时。

3.组织全院医护人员以科室为单位认真学习潍坊市卫生局印发的《医院感染管理文件汇编》和医院感染管理的各项规章制度。

4. 针对不同专业和不同岗位人员的具体情况，分期分批进行专业培训。对临床医生主要培训内容为感染预防控制新进展新方法、医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用知识、病原微生物监测的基本知识等;对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。

5.对全院的兼职人员进行院感基本知识的理论培训及考试1—2次。

6.对保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及医护人员手卫生消毒等基本知识的培训1—2次。

7. 新职工上岗后制订学习计划，按照我院培训计划连续三年进行系统培训，每年进行闭卷考试两次，合格率达100%，考试不合格者必须补考，直至达到全面掌握为止。

二、做好医院感染的全面管理和重点监测

1.在做好医院感染管理全面监测的基础上，继续按照规范开展目标性监测，重点对ICU留臵导尿管所致尿路感染、呼吸机相关性肺炎、血管臵管所致的血流相关性感染、手术部位感染等。

2.临床医师要掌握医院感染病例诊断标准，发现院内感染病例，按规定24h及时上报感染管理科。各科室要建立健全医院感染病例的诊断、登记、报告、分析及反馈制度。

3.加强对多重耐药菌感染病例的管理力度，特别是重点科室ICU的管理，对发现的感染病例，院感科人员及时到现场了解情况，帮助查找原因，采取预防措施，杜绝医院感染的暴发。

4.对出院病例，院感科进行不定期抽查，发现漏报病例，立即反馈到科室更正，做到不漏报，不错报。全年医院感染率控制在1.5%左右，杜绝发生严重感染现象和暴发流行事件。

5.各重点科室按照山东省下发的检测频率要求，每月每季度进行环境卫生学监测，对监测结果不符合要求的及时查找原因，提出整改措施。

6. 在11月份进行每年一次的现患率调查。

7. 使用中的消毒、灭菌剂：感染管理科每季度进行生物学监测抽查。各重点科室按检测项目、时间要求做好微生物监测记录。消毒剂及消毒物品不能检出致病微生物;灭菌剂及灭菌物品不能检出任何微生物。

8.各种灭菌器的监测

压力蒸汽灭菌：由供应室负责进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测每锅进行，并详细记录。化学监测每包进行，预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验，生物监测每周进行。灭菌器新安装、大修和移位后进行物理监测、化学监测和生物监测，合格后才能使用。环氧乙烷气体灭菌：由供应室负责每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每灭菌批次进行生物监测。过氧化氢等离子灭菌监测：手术室负责每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每天进行一次生物监测。

9.紫外线消毒：日常监测有使用科室每日进行，灯管强度监测有感染管理科负责，使用中的灯管照射强度监测半年一次，其强度不得低于70uW/cm2,新灯管使用前有感染管理科负责照射强度监测，不得低于100 uW/cm2。

10.各种内窥镜：感染管理科对各种内窥镜监测每季度进行抽查，

使用科室按标准要求时间进行监测。消毒后的内窥镜，及其它消毒物品，每季进行生物监测，不得检出致病微生物。灭菌后的内窥镜活检钳和灭菌物品，必须每月进行生物监测，不得检出任何微生物。内窥镜室可根据需要随时进行监测。

11.口腔科器械监测：感染管理科每季度进行抽查，口腔科按标准要求进行监测，消毒剂(包括消毒物品)每季度一次进行生物监测，灭菌剂(包括灭菌物品)每月一次进行生物监测。快速压力蒸汽灭菌器的生物监测按供应室要求。

12.血液净化系统：感染管理科每季度进行抽查，血透室按标准要求进行监测。每月对透析用水进行监测，细菌菌落总数必须<200cfu/ml。内毒素每季度监测，内毒素<2EU/ml。

13. 重点部门的环境卫生学监测，其合格率达98.5%;各种灭菌器、消毒灭菌剂、消毒灭菌物品、医疗用品消毒灭菌合格率达100%;

14. “感染控制，手当其冲”，手卫生是控制医院感染最有效最经济的措施。根据《医务人员手卫生规范》要求，进一步落实手卫生管理制度，推广“手卫生”理念，大力宣教手卫生在感染控制中重要性，积极为科室落实手卫生设施，提高医护人员执行手卫生的依从性，督促护士长每月按需领取手消毒剂，洗手液。院感科建议医院尽快完善手卫生设施，定期对医务人员手卫生工作督查，进行持续质量改进。

三、加强医疗废物的管理

每年2次对保洁人员进行消毒隔离知识和职业防护培训，使其掌握医院的基本消毒隔离知识。对医疗废物的分类、收集、包装、运送、处臵全过程加强监控。医疗废物暂存站有专人管理，记录认真，做到双向签字，杜绝发生因医疗废物管理不善而引起各种危害。

四、一次性使用无菌医疗用品进行全程管理

感染管理科①每月到临床各科室进行常规督查及定期抽查，并采取样品到供应科索证，各证件必须齐全合格，严格审查供货厂家“四证”是否齐全;②严格库房管理，除按规定要求放臵外，库存量控制在最小限度，避免一次性物品过期使用;③加强对用后输液器、注射器、各种导管等管理，有保洁专职人员负责收集运送保存，严格登记，由潍坊市医疗废物处臵中心统一回收，一次性无菌医疗用品使用和处臵合格率达100%。

五、本重点工作

1. 继续加强全员职工对手卫生重要性的认识，尽力改善重点科室的洗手设施，使其尽量符合规范要求。

2.对全院各科室自行消毒灭菌的器械种类、方法进行摸底调查，建立基础档案，规范器械的消毒灭菌方法，能采用高压灭菌的手术器械不用戊二醛浸泡消毒。

3.继续加强对多重耐药菌的监测管理，特别是重点科室、高危人群的监测和控制。建立符合我院实际的SOP。

4.加强各临床科室对病原微生物的送检率。

医院感染工作涉及多学科、多部门，并且贯穿于医疗活动的整个过程，因此在2018年工作中，医院感染工作更需要得到院领导及广大医务人员的广泛支持，营造“人人参与、共同关注”的感染文化，

共同把我院感染管理工作深入开展下去，保证医疗安全，提升医疗质量，使医院感染工作再上一个新台阶。

第二篇：2013医院感染科室年终总结

1.政治方面

一年来在书记院长领导下，我科全体医护人员认真贯彻党的方针政策，认真学习xxxx重要思想，多次认真学习医德医风有关文件，提高医护人员自觉抵制不良职业道德行为和不良风气的能力，进一步加强医疗服务和卫生行业职业道德建设，树立全心全意为人民健康服务的理念。树立文明窗口的文明行为和文明风气，为创建文明城市贡献了我们的力量。每月科室开展政治学习两次，和个人自行学习。

2.业务学习方面

科室为了提高全体医护人员的业务素质，不断提高业务技术水平，积极参加医院组织的业务讲座，医护人员在本科室开展业务学习讲座，了解感染科有关疾病动态。内容有“病毒性肝炎”、“肝硬化及其并发症”、“肺结核并咯血，合并糖尿病”、“矽肺”、“肺间质性疾病”，“手足口病”，自发性免疫性肝炎”“抗生素正确使用。”科室开展查房，结合病人病情，进行病例讨论，以提高水平。加强病历书写，基本达到了甲级病历。

3.业务完成情况

科室床位28张。入院病人368人次，出院病人359人次,危重病人8人，抢救成功率100%。门诊病人3600人次。传染病报告率100%。今年开展新业务：应用门冬氨酸鸟氨酸治疗肝硬化肝性脑病，思他宁治疗上消化道大出血，取得了疗效。

4.劳动纪律

科室医生3人，护士5人。能按时遵守医院劳动纪律，遵守医院各项制度，参加医院开展的各项医疗活动，全年来科室未发生医疗事故和医疗纠纷。

5.安全情况 科室一年来未发生盗窃，水灾，火灾现象。

第三篇：科室医院感染防控工作计划

一、健全科室感染管理责任制，规范和落实各项规章制度 按照《医院感染管理办法》和相关法律法规，明确科室控感管理小组职责，认真履职，督导科室工作人员在诊疗操作中对制度、规范的执行情况，有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。

1、科室控感小组在组长领导下，健全科室感染管理体系，是预防医院感染的重要前提。

2、科室控感小组建立会议制度，每季度一次协调、总结有关感染管理方面的问题，若遇到问题应随时召开会议，充分发挥控感小组的作用。

3、科室控感小组要及时监控各个易感染环节，并采取有效措施降低我科室医院感染的发病率，监督检查本科室医师合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，消毒隔离的各项措施，保障医疗安全。

二、严格监测和监督工作

1、医院感染的监测

按照医院感染标准，实行有效的感染监测，要求临床医师熟练掌握其诊断标准，提高医护人员对医院感染的监测意识，每月对监测资料进行汇总分析后，上报医院感染管理科，按感染管理科的反馈信息，认真改进。

2、消毒灭菌

每月进行消毒灭菌监测，对科室使用中的消毒液，医务人员的手、物体表面，治疗室内空气，监护室内空气进行定期和不定期的

随机抽样监测。

3、配合好医院开展医院感染和耐药率监测

三、加强重点部门医院感染管理

1、手术室，①所有工作人员应衣帽整齐穿手术衣、戴口罩、换鞋入内，并减少人员流动，参观者应限制人数。②所有人员严格执行无菌操作。③特殊感染手术只能在感染手术间实施，术后按原则进行隔离和终末处理。

2、加强对急诊就诊病人的管理，免疫力低下的患者及儿童或特殊感染者应按照隔离原则单间放置或分类放置。

四、加强对我科室程勇的留置管道患者，如气管插管患者、留置尿管患者的管理。

五、严格执行《手卫生规范》的考核制度和《医务人员手卫生管理》制度，配备有效便捷的手卫生设备和设施。加强手卫生的宣传，教育和培训，增强预防感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。

六、医务人员的防护

1、按照《职业病防治法》，结合我科室职业暴露的特点，向医院要求为我科提供有针对性、必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。

2、加强职业暴露知识培训，重点是医务人员的自我防护，其次是出现职业暴露时的处理原则及流程。

七、开展医院感染知识培训，每月组织科室人员培训，提高医院感染意识。

八、抗菌药物管理

1、严格掌握适应症。

2、合理施治。

附则: 根据我科特点在医院感染预防、控制措施，具体方法如下：

1、 遵守医院管理的规章制度，严格执行标准预防措施;

2、 如遇突发公共事件时，科室感染管理质控小组按要求负责科室消毒隔离措施，工作的组织和落实;

3、 督促科室医护及实习生、进修生严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度;

4、 对所有病人实行标准预防，有特殊感染病人有隔离措施;

5、 各班每天做好晨晚间护理及时更换污染被服及床单，避免床单位不洁有血渍，扫床毛巾及擦拭床头柜毛巾做到一床一巾一消毒，用后用1000mg/L含氯消毒液浸泡后清洗待干备用;

6、 处置室每日中午10-5负责开启紫外线灯管照射1小时，特殊感染随时消毒病做好记录。紫外线灯管每周两次(周

二、周五)用75%酒精擦拭，照射强度每半年好监测并记录，累计1000小时再次监测。

7、 急主班对科室各种抢救仪器与监护仪每日清洁消毒，使用后应及时进行表面清洗消毒，各种管道、消化瓶等均应规范进行消毒。

8、 9-4每日负责换药室处置室的保洁，包括物品表面和地面的打扫及换药碗浸泡桶的清洁等。

9、 对医院感染病例及感染环节监测，并采取有效措施，降低科室医院感染发生率，发现流行趋势时报告感染管理科，并协助调查。

10、 各种操作前后严格执行手卫生制度(两前三后)，接触血液、体液等操作前戴手套，脱手套后立即卫生洗手，提高手的依从性和正确率;

11、 各班人员按照科室岗位职责内容负责各室的卫生及医疗

垃圾的分类及管理。督促清洁工及当班人员按时发现及时整改。对急救区各室空气培养、物表、医护人员手、消毒液每季监测并做好分析记录;

12、 8—4班负责治疗室的保洁，包括用后的体温计，止血带及时送消，干燥备用，做到一人一用一消毒;

13、 严格执行《医疗废物管理制度》并做好科室护士医院感染管理和自我防护知识的培训及考核。

14、 病区走廊、厕所、办公室、治疗室、处置室拖布管理，标识清楚，专区专用，悬挂晾干、定期消毒。

第四篇：科室医院感染制度

根据我院医院感染管理规定，结合神经内科具体情况，特制定以下医院感染管理制度，便于提醒相关问题。

“医院感染”管理方案

一、“医院感染”管理小组成员 组长: 组员: 感染管理员:

二、“医院感染”管理小组活动内容要求

1.由感染管理员负责记录科室医院感染管理小组活动情况 ; 2.每月对科室医院感染情况进行自查、分析、整改,对发生事件进行处置及对其效果进行总结,并实时记录; 3.进行医院感染规范等相关知识的学习、培训等。

4.对科室抗生素用药情况、医院感染、多重耐药菌处置等情况严格监控。 三 、神经内科感染管理小组职责：

1.负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。

2.培训科室医务人员掌握与神经内科相关的医院感染预防与控制方面的知识,落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。

3.对医院感染病例及感染环节进行检测、采取有效措施,降低本科室医院感染的发病率，发现 医脘感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。 4.监督科室每一例“医院感染”发生后的HIS系统报告卡及时填写, 若为紧急情况应电话报告医院感染管理科或者总值班。

5、 监督检查本科室抗感染药物使用情况 ;

6、 举办每月一次的医院感染知识培训 ;

7、 监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度 ;

8、 做好对卫生员、配餐员、陪护、探视者的卫生学管理。

四、奖惩办法:

1、 对所有感染病例要求及时按规定上报,凡是上报不及时或者漏报的病例,将纳入绩效考核 ;

2、 对已经上报医院感染管理科的病例,要求及时在科室内登记,没有及时登记的情况,经统计后纳入绩效考核 ;

3、 对其他相关医院感染监测指标进行评估,做得不足之处亦纳入绩效考核。

医院感染有关制度

医院感染病例报告、应急管理制度

一、医院感染上报内容包括:医院感染病例,医院感染暴发流行,特殊病原体感染,高度传染性病原体感染(SARs、人感染高致病性禽流感等),多重耐药菌感染,无菌操作和介人性操作所致感染,怀疑因输血、输液感染等。

二、住院病人发生散发医院感染时,经 治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告,并 于24小时内通过医生工作站填写 《医院感染病例报告卡》,上报医院感染管理科。

三、发生以下情形时,科室或病区负责人必须在12小时内报告医院感染管理科和医教部。发生疑似医院感染暴发。即:短时间内出现3例以上临床症侯群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或 者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例。

四、发生以下情形时,主管医师立即报告科主任、医院感染管理科和医教部。 (1)5例以上疑似医院感染暴发; (2)3例以上医院感染暴发。

五、发生以下情形时,主管医师应立即报告科主任、医院感染管理科和医教部 (1)10例以上的医院感染暴发事件; (2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染; (3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

六、患者在输液中出现热原反应、感染或其他异常情况时,负责医师应立即报告科主任、医院感染管理科和医教部,同时应留取输注出现反应的液体及未启用的翰液管(同批号)送检验科进行热原检测,必要时进行细菌培养。

七、确诊为传染病的医院感染病例,还应按照相关规定的内容、要求时限与程序,进行报告和处理。

八、明确诊断为医院感染的病例,必须填写在病历首页中。 医院感染暴发报告及处置工作预案：

为及时有效处理医院感染暴发事件,结合我我科情况,规定如下：

坚持统一领导、责任明确、分工协作;在医院相关工作组领导下，我科所有工作人员均无条件服从指挥，听从相应工作安排。

三、报告管理及应急启动程序:

1、 经治医生、感染管理专职人员、微生物室检验人员在发现以下情形时应立 即向本科室负责人报告,科室负责人向医院感染管理科、医教部报告。 (1)5例以上疑似医院感染暴发; (2)3例以上医院感染暴发。

2、发生以下情形时,按经治医师立即上报科主任、医院感染管理科和医教部。 (1)10例以上的医院感染暴发; (2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染; (3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 .四 、应急处置及职责: 发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发时,应当及时采取有效处理措施,控

制感染源,切断传播途径,积极实施医疗救治,保障医疗安全。启动应急预案后, 全科工作人员均应积极配合做好以上工作，服从医院的安排。

经治医师、医疗小组长、三线医师为以上事件直接责任人，负责进行基本临床处置，及时向科主任、应急工作组报告情况等。

(提醒一下，医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。)

医院感染管理监测制度

一、神经内科基本监测

1、 经治医师应及时诊断并报告医院感染病例,神经内科由专人每月对医院感染病例

总结分析。

2、每月对医院感染病例的总结分析后，对做的不规范的情况进行绩效考核，同时向科主任汇报。

3、 每月开展医院感染漏报调查,漏报率<10%。

二、目标性监测 多重耐药菌的监测

经治医师应根据微生物检验结果及时诊断并报告多重耐药菌，其规范参照“多重耐药菌株医院感染控制指南” 。

神经内科由专人每月总结多重耐药菌处置情况，并纳入绩效考核。 三.医院感染暴发的监测

在短时间内发现3例以上同种同源医院感染病例,或出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源(或感染途径)的医院感染病例时,立即报告科主任及医院感染管理科,按照医院感染暴发报告及处置流程进行处置。

四、医院感染监测评价指标

由专人负责每月统计医院感染发生率等指标，按医院感染管理科制定的指标(具体数值由医院感染管理科制定)进行科内考核。

五、消毒灭菌效果和环境监测

由护士长制定相关规范，医护配合执行，由医院感染管理科监督消毒灭菌效果和环境监测。

无菌技术和清洁消毒

一、无菌技术的概念

1、 无菌技术是指在医疗、护理操作中,防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的操作技术。

2、 无菌物品或无菌区域是指经过灭菌处理后未被污染的物品或区域。

3、 无菌技术是防止感染发生的一项重要措施。人体内的肠胃道、呼吸道、外生殖器及皮肤表面是带菌的部位,而 机体内的皮下组织、肌肉、骨骼、体腔及血液、淋巴液、脑脊液是无菌的部位。无论在有菌或无菌的部位进行无菌技术操作,均 应严格遵守无菌技术原则,防止交叉感染和疾病传播。

二、无菌技术操作原则

1、 环境清洁:采用湿式清扫。无菌操作前30分钟通风,停止清扫地面,减少走动,以 降低室内空气中的尘埃。治疗室采用人机共存空气消毒机在诊疗高峰时对空气进行消毒,每日不少于两次。

2、 工作人员:修剪指甲,洗手,规范戴好帽子、口罩。必要时穿无菌衣,戴无菌手套。

3、 物品保管:无菌物品应放在清洁、干燥、固定的地方。无菌物品和非无菌物品应分别放置。无菌物品必须放在无菌容器或无茵包内,无菌包外要注明物品名称、灭菌日期、有效期、责任人,按有效期或失效期先后顺序排放。过期或包布受潮均应重新灭菌。无菌包应每日清查。

4、 取无菌物:工作人员面向无菌区域,用 无菌钳取无菌物品,手臂须保持在腰部水平以上。凡未经消毒的手和物品,不可触及或跨越无菌区。无菌物品一经取出,即使未使用,也不可放回无菌容器内。

5、 保持无菌:进行无菌操作时不可面向无菌区讲话、咳嗽、打喷嚏。怀疑无菌物品被污染,不 可使用。

6、 一物一人:一套无菌物品,仅供一位病人使用,防 止交叉感染。

消毒灭菌制度

一、凡进人人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤,黏膜的医疗用品必须消毒。

二、根据物品性能选用物理或化学方法消毒、灭菌。

三、医务人员要了解化学消毒剂的性能、作用及使用方法。

四、更换消毒、灭菌剂时,用于浸泡消毒、灭菌物品的容器必须进行消毒、灭菌处理。所有医疗器械在检修前应先进行消毒或灭菌处理。

隔离预防制度

一、医务人员在工作中须严格遵循标准预防原则,采取相应的隔离防护措施。

二、医务人员上班时要衣帽整洁,下 班、就餐、开会时脱去工作服。

三、在实施标准预防的基础上,根据传播途径,对感染病人采取相应隔离措施。病房安置病人时应遵循感染病人与非感染病人分开的原则,同种病原体感染病人可安置一室。

四、传染病人应收治于感染科,特殊情况下收治于我科时,对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定,采取相应的消毒隔离和处置措施。

医务人员手卫生制度

一、医务人员严禁留长指甲、戴戒指,应按要求洗手保持手部皮肤清洁,必要时进行手消毒。

二、医务人员在下列情况下应洗手:接触患者前后,特别是接触有破损的皮肤、黏膜前后;进行无菌操作、手术及侵入性操作前后;进入和离开隔离病房时;戴口罩和穿脱隔离衣前后;脱去手套后;接触血液、体液和被污染的物品后。

三、医务人员在下列情况下必须进行手消毒:进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后;接触传染患者的血液、体液和被污染的物品后;接触特殊感染病原体之后;需要洗手而不便洗手时。

四、每次洗手必须按照“六步或七步洗手法”的步骤与时间要求执行;手卫生效果监测结果达标,卫生手消毒<10cfu/cm2。且不得检出致病菌。

多重耐药菌株医院感染控制指南

一、多重耐药菌株的监测 (一)监测的目标菌

1、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)

2、耐万古霉素肠球菌(VRE)

3、产超广谱β—内酰胺酶(ESBLs)细菌

4、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)(如产I型新德里菌属ρ-内酰 胺酶NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌)

5、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)

6、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)

7、多重耐药结核分枝杆菌 (二)诊断与报告

1、诊断:主要依赖于病原微生物的诊断,因此应及时送检标本,及时发现多重耐药菌株,从而做好治疗、消毒、隔离等工作,以防止扩散、流行。

2、报告

各医师或护士发现后及时报告科主任,主管医师通过医生工作站填写多重耐药菌报告卡。

(三)监测与干预

1、应对感染性疾病患者及时采集标本送检,必要时开展主动筛查。掌握本科室多重耐药菌感染情况,切实落实各项防控措施,并完善保存资料。

2、暴发与流行的处置

当发现有多重耐药菌株感染流行与暴发可能时,立即按照《医院感染暴发处置 流程》进行处置。病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案,必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。

二、预防与控制措施

(一)严格执行《手卫生实施规范》 (二)消毒隔离措施

1、主管医师下达接触隔离长期医嘱。

2、在标准预防基础上采取接触隔离措施,在床牌和病历卡上标贴接触隔离标 识,以提醒医务人员以及家属。

3、尽量进行单间隔离(如MRsA),隔离病房不足时才考虑进行床旁隔离，我科在病房条件允许时，将同种多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。当感染患者较多时,应保护性隔离未感染者。不宜将多重耐药菌感染患者或定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。

4、必须尽量减少与感染患者或定植患者相接触的医务人员数量。最好限制每 班诊疗病人者为一个护士、一个医生,所有诊疗尽可能由他们完成,包括标本的采集。

5、医务人员对患者实施诊疗护理操作时,应当将高度疑似或确诊多重耐药菌 感染患者或定植患者安排在最后进行。在诊疗、护理过程中,必须戴清洁手套,如果将与病人或其环境(包括家具、床栏杆等)有大面积接触,或病人有大小便失禁的情况,工作人员要加穿隔离衣。当进行可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时,医务人员还应当戴上外科口罩和防护眼镜。并在离开房间前脱去手套和隔离衣弃至黄色垃圾袋中。脱去手套后必须进行手卫生。

6、在隔离房间门口悬挂接触隔离标识,防止无关人员进入,并提醒进入者应 注意预防隔离并在出病室前做好手卫生。

7、非急诊用仪器(如血压计、听诊器、输液架等)不能共用。其他不能专人专用的物品(如轮椅、担架)、仪器)在每次使用后必须经过清洁及擦拭消毒(1000mg/L含氯消毒剂或75%酒精)。

8、特别要做好物体表面的清洁、消毒。加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊 疗环境的清洁、消毒工作。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面(如心电监护仪、微量输液泵等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等),采用(1000mg/L含氯消毒剂或75%酒精)进行擦拭消毒。被患者血液、体液污染时应当立即进行清洁并消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时,应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物,按照医疗废物有关规定进行处置和管理。

9、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗或转科,应先电话通知诊疗单位和接 收科室,以便采取相应隔离措施,防止感染的扩散。接收部门的器械设各在病人使用或污染后同样依据以上方法进行清洁消毒。

10、隔离的解除:患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况,直至临床 症状好转或治愈,方可解除隔离。(VRE须待临床症状好转或治愈,连续两次培养阴性后,方可解除隔离)。 (三)切实遵守无菌技术操作规程

三、抗菌药物的合理使用

(二)发现多重耐药菌株应及时联系医院感染管理科,同时请感染科、呼吸内科或临床药师进行会诊,及时进行治疗,合理使用抗菌药物。

四、培训

(一)医务人员:进行多种形式的学习和培训。

(二)工人:集中培训或科内进行面对面的现场指导与演示,主要是手卫生、 消毒隔离知识。

(三)病人与家属:进行耐心的说明,并告知洗手等消毒隔离措施的重要性, 提供洗手设施或手消毒剂。

关于特殊病原体感染病例报告及医院感染控制的规定

一、本规定所指特殊病原体为:气性坏疽,炭疽,艾滋病,朊粒蛋白感染疾病 (疯牛病等)。其中,炭疽,艾滋病(含初筛阳性)报告除按照本规定执行外,还应 按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关规定执行。

二、报告程序:

1、经治医师或护士发现疑似/或确诊特殊病原体感染病例(外伤患者以涂片结果为准)时应立即向本科室负责人报告,同时报告医院感染管理科、医教部、护理部。节假日和下班时间向医院总值班报告,总值班立即向医院感染管 理科、医教部、护理部报告。

三、医院感染控制:

1、医师或护士发现疑似/或确诊特殊病原体感染病例时,应立即对该患者根据《常见传染病、特殊病原体感染隔离防护措施》采取相应的隔离措施。

2、工作人员在标准预防的基础上根据《常见传染病、特殊病原体感染隔离防护 措施》采取相应的防护措施。

3、接触该类患者血液、体液、分泌物、排泄物的布类,采用一次性,使用后双 层医疗垃圾袋封扎,标识注明“特殊感染”字样,按照感染性医疗废物处置。

4、复用的器械:由供应室集中处置。使用后,采用双层防渗漏布单/袋(外层 清洁)包裹,注明“特殊感染”的名称,送交供应室按照规定方法处置。

5、朊粒蛋白感染患者,使用一次性诊疗器械、器具和物品。污染的所有物品, 用双层医疗垃圾袋封扎后,标识注明“特殊感染”名称,按照感染性医疗废物处置。

6、如需转运患者(检查、转科),患者所属科室应负责转运途中的隔离防护(工 作人员、患者),并事先通知接收科室采取相应的消毒隔离及防护措施,接收科室对转运车辆及转运中使用的防护用品进行现场消毒处置。

7、终末消毒:物表、地面:0.5%过氧乙酸擦拭。空气:15%过氧乙酸7ml/m3加 等量水加热熏蒸。

神经内科 医院感染管理小组

第五篇：科室医院感染控制制度

遵守医院感染管理的规章制度，室内清洁、通风布局合理，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，设有流动洗手设施，日常清洁、消毒制度健全，坚持湿扫。在医院感染管理科的指导下，开展预防医院感染的各项监测，掌握医院感染诊断标准，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。医护人员工作时，应衣帽整洁，严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。掌握抗感染药物临床合理应用原则，合理应用抗感染药物。患者的安置应感染患者和非感染患者分开，特殊感染患者单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性使用无菌医疗用品后，必须进行消毒，毁形等无害化处理，锐利器械用后进入防渗漏的锐器盒，不得重复使用。开展预防医院感染健康教育。对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施，垃圾至黄色塑料袋内封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开收集，医疗垃圾进行焚烧，不能焚烧的进行深埋达到无害化处理。