食用夹竹桃至死亡案例
第一篇：食用夹竹桃至死亡案例
(安全教育案例反思)食用变质米中毒
学生食用变质米中毒
资中县水南镇中心学校 吴汶鲜
叙事：
1999年6月17日，我班学生刘某某的家人及请来的工人因食用变质米，导致10人发生中毒的事件。经调查她家的米是自己家存放了三年的稻谷，6月15日下午2:00左右自己家用打米机打出来的，在室内常温下放置，然后放置于家中的大灌灌中，家中地面非常潮湿。6月17她家里请了6个工人来帮家里盖新的房子，她妈妈抓米时发现有粘黏、馊味，已明显变质，但未引起注意，农村人也很节约，如果把这几十斤米倒了觉得很可惜。只将米在开水里烫了一下，把水换掉后做成干饭让家里的4个人和请来的6个工人一起食用，吃午餐后全部出现不同程度的腹痛、呕吐等症状，这10个人全部送到资中县人民医院救治，经过一个星期的治疗全部都出院了。学生刘某某也重返校园上课。
案例分析：这起食物中毒案均发生在学生和农村，中毒人数多，社会反响大。中毒原因均是食品生产者文化水平低，卫生知识缺乏，导致食品变质，在设施不足的情况下，细菌迅速繁殖，达到中毒量而造成。
反思：
1、密切注意外源食品引发的学生集体食物中毒。加强以各种形式出现的学生课间餐管理迫在眉睫。各级卫生行政执法部门应加强课间餐生产销售部门的经常性卫生监督和卫生许可证的审批，对已办证的要加强管理。
2、学校食堂内部必须加强管理，厨师需持有效健康证方可上岗，有腹痛、腹泻者停止操作。卫生监督部门要视学生集体用餐单位为重点监督对
1 象，加大监督检查力度，提高监督覆盖率，实行管帮结合、培训与处罚相结合的方法，规范学校食堂卫生管理。
3、学校主管部门要加快学生集体用餐单位建设步伐，建议设立学校食堂建设专项基金，专款专用，为学生集体用餐单位配备良好的硬件设施。
第二篇：煤矿死亡事故案例(其它)
1975年度
(一)、“4.9”事故
1、基本情况
月亮田矿过江皮带走廊为跨越拖长江联接选矸楼与洗煤厂，距地面高度平均16米，走廊上皮带左侧设置为人行道。
2、事故经过
1975年4月9日15时30分，行政科食堂炊事班长包崇良到选矸楼皮带走廊上行走在右侧拣块煤时，不慎掉进溜煤口(长1.5米，宽0.5米)，当即从16.5米高处堕落，摔伤胸部，造成肝破裂，支气管断裂，经抢救无效死亡。
3、发生事故的时间 1975年4月9日15时30分
4、发生事故的地点 月亮田矿选矸楼皮带走廊
5、事故类别 其它
6、事故伤亡人员情况 死亡1人
7、事故直接经济损失 (略)
8、事故性质 责任事故
9、事故的直接原因
①、职工违章进入选矸楼皮带走廊，行走过程中自主保安意识差，未发现隐患，导致从溜煤口坠落是事故的直接原因。
10、事故的间接原因
①、未严格执行岗位责任制。 ②、行政科对职工安全教育不够。
11、防范措施
①、加强对职工的安全教育，认真贯彻《中共中央关于加强安全生产的通知》即中发(70)71号文件。领会文件精神，做好安全生产。
②、健全岗位责任制，要认真贯彻，坚决执行。 ③、皮带走廊上不经常行人的门立即用砖砌死。 ④、除工作人员外(在执行工作时)其他人员一律走人行道，严禁在皮带右侧行走。
⑤、把该溜煤口立即用铁板堵死。
⑥、主井口和主井～井底车场联络巷的两道铁门一定上锁，人员上、下井从副井行走。
⑦、对要害部位要严加管理。由保卫科发给要害部位工作证，无“要害证”者一律不准入内。
12、对事故责任者的处理 责成行政科科长张远杨同志在三食堂全体职工大会上作检查。 1976年度
(一)、“7.16” 溺水事故
1、基本情况
1976年7月16日，为纪念伟大领袖和导师毛主席畅游长江十周年，遵照中央六部一委的通知精神，各单位要组织游泳比赛活动。当时，我矿由武装部组织民兵到盘县特区两河公社烟官水库游泳。
2、事故经过
1976年7月16日，月亮田矿由武装部组织民兵到盘县特区两河公社鄢官水库游泳。到了水库以后，由武装部统一编组下水(罗应坤同志作为保卫人员不在编组之类)，罗应坤便自己约了另外两个人私自下水，当时武装部和保卫科的同志发现他下水后对他进行了制止，但罗不听，并说：“我们保证不会发生问题”。就这样，罗应坤等三人强行下水。当游到水库中央时，沉入水底，经多方组织人员抢救无效，14时左右溺水死亡。
3、发生事故的时间 1976年7月16日14时左右
4、发生事故的地点 盘县特区两河公社烟官水库
5、事故类别 其它
6、事故伤亡人员情况 死亡1人
7、事故直接经济损失 (略)
8、事故性质 责任事故
9、事故的直接原因
①、罗应坤不听从领导指挥而私自下水，组织纪律性差。 ②、救护工作组织不到位。
10、事故的间接原因
①、保卫科对职工组织纪律性教育不够。 ②、此类大型活动无应急救护措施。
11、防范措施
①、加强对职工组织纪律性教育。
②、组织大型活动必须有应急措施，防止意外事故发生。
12、对事故责任者的处理 (略)。 1988年度
(一)、“10.21”事故
1、基本情况 (略)
2、事故经过
1988年10月21日八点班，月亮田矿土建队(科级)二班班长任得才向队长宋前芳请示工作，宋说正在施工的32号家属楼的材料供应不上，今天将通风区更新的木工房提升铁塔立起来。
下午14时上班后，班长任得才带领庄小明、尧光书、朱吉忠等人准备将上午组装好的提升铁塔(9.2米高)立起。提升前班长让绞车司机吴跃明先检查和加固11.4KW绞车，并让其他人对四根铁塔拉线坚固后，用绞车开始提升铁塔。第一次开动绞车未将铁塔提起，于是就准备用人工先将铁塔上端抬起来后再用绞车提升。现场班长调整8人在铁塔两侧(每侧四人，其中朱吉忠在左侧)抬，由另两人支撑木。第一次用人工将铁塔上端抬高1.2米，并用撑木支好，紧接着又用肩将铁塔抬高1.5米，同时用绞车提升，在提升过程中，由于定滑轮与提升铁塔中心偏差约1.6米，此时塔右侧脚向后方滑动0.7米，铁塔失去平衡向右移动下落，朱吉忠同志躲闪不及，被铁塔压住颈部，送医院后，抢救无效死亡。
3、发生事故的时间
1988年10月21日15时15分
4、发生事故的地点 月亮田矿通风区办公楼前
5、事故类别 其它
6、事故伤亡人员情况 死亡1人
7、事故直接经济损失 (略)
8、事故性质 责任事故
9、事故的直接原因
①、由于定滑轮与提升铁塔的中心偏差约1.6米，在提升中铁塔失去平衡，且右侧脚向后滑动0.7米下落，是造成事故的直接原因。
10、事故的间接原因
①、土建队的工程管理混乱，现场无措施施工且无技术人员现场作技术指导，属违章冒险蛮干。
11、防范措施
①、提高干部素质，加强工程、技术管理和现场指挥，干部要多深入现场。发现问题及时处理。
②、今后凡无开工报告、作业规程及安全措施，一律不准开工。
③、加强安全教育，牢固树立安全第一的思想，布置任务时坚决做到“五同时”。
12、对事故责任者的处理
①、对土建队队长宋前芳给予行政记过处分。 ②、对现场班长任得才给予降薪一级并撤消班长职务。 ③、对基建办分管土建业务技术的梁慎德给予行政警告处分。
④、对分管土建队的副矿长于文德写出书面检查。 2000年度
(一)、“3.3”事故
1、基本情况
月亮田矿洗煤厂压滤车间为洗煤厂环保配套工程，主要对洗煤厂煤泥水进行闭路循环处理。于1995年12月开工建设，1997年3月竣工投入使用，共有煤泥池8个，其中5号煤泥池深度4米。
2、事故经过
2000年3月3日四点班，洗煤厂压滤车间安排康永军(班长)带领谢顺昌等8人去开煤泥泵冲3号池煤泥，23时许，工作干完，休息后，23时40分，谢顺昌拿着两把板手去交班，当走到5号煤泥池时，不慎从5号池墙上摔下，经送医院抢救无效死亡。
3、发生事故的时间 2000年3月3日23时45分
4、发生事故的地点 月亮田矿洗煤厂压滤车间5号煤泥池
5、事故类别 其它
6、事故伤亡人员情况 死亡1人
7、事故直接经济损失 (略)
8、事故性质 责任事故
9、事故的直接原因
①、事故遇难者本人行走不慎从墙上摔下是该事故的直接原因。
10、事故的间接原因
①、煤泥池墙上无防护栏，存在安全隐患。
②、对职工安全教育力度不够，职工自主保安意识差。
11、防范措施
①、加强职工自主保安意识教育。 ②、对煤泥池上加设防护栏，水沟盖板。
12、对事故责任者的处理 (略)
第三篇：《居民死亡证明》案例分析
一、意外中毒
1、
2、 直接死因：直接选择药物名称。 根本死因部分：药物要归类，要明确填写外部原因或外部原因(意外中毒、场所)。
案例1：李大爷，68岁，在田间喷洒农药为禾苗杀虫，中毒，送院抢救无效死亡。
a 有机磷酸盐和胺基甲酸酯杀虫剂
b有机溶剂和卤素烃及其蒸气的意外中毒及暴露于该类物质(农场)
案例2：某男性，29岁，在家中吸吃海洛因过量，送院抢救无效死亡。 a海洛因
b麻醉剂和致幻药意外中毒
二、(Ⅰ)伤害
1、 直接死因：直接选择致死死因。
2、 根本原因部分：致死根本死因，要明确填写外部原因或外部原案例1：某男孩，12岁，与同伴去游泳溺水，送院抢救无效死亡。 a 淹死和非致命性溺水
b在自然水域中淹溺和沉没(未特指场所)
案例2：某女性，28岁，在街上购物，被高空坠物砸伤，送院抢救死效死亡。
a 被投掷、抛出或坠落物体击中
b
(Ⅱ)伤害(交通事故)
1、
直接死因：直接选择致死死因
2、 根本死因部分：致死根本死因，要明确填写外部原因或外部原
因(交通事故的性质：是司机本人还是乘人，是什么车辆引起的，是否属交通事故，是否属机动车辆交通事故等)
案例1：某男性，42岁，驾摩托车，在公路上发生交通意外，造成颅内动脉的蛛网膜下出血，送院抢救无效死亡。
案例2：某男性司机，42岁，驾小汽车，在公路上发生交通意外，造
备注：
1、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确：如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸，未填写或填写过于简单、不明确，均无法确保正确编码。
2、当报告由于操作中毒情况造成死亡时，必须在下面继续填写导致其损伤中毒的外部原因，操作中毒的发生场所(家、街道、工业建筑工地、河、未特指场所等)
应尽可能向敌情人了解导致损伤中毒外部原因的详细情况并摘要报告在证明书上。如果无法确认信息是否属实时，可以在背面写明由“XXX提供„„”
三、因某疾病而死亡的案例
首先应结合医学知识和死者情况形成合理的死因链，然后反直接导致死亡的原因填写在第I部分a行，把引起a行的原因填写在b行，依此类推，直至死因链内容全部填写完毕。
如果还有死因链以外的死因则依次填写在第II部分。
案例1：
陈大伯，75岁，在家中脑出血，死亡。经社区医生查因，陈大伯原患有高血压、冠心病、II型糖尿病伴有酮症酸中毒。
直接死因：a脑内出血，未特指
b动脉硬化性心脏病
II其它疾病诊断：非胰岛素依赖型糖尿病，伴有酮症酸中毒(II型糖尿病)
根本死因：特发性(原发性)高血压。
案例2：
黄大妈，82岁，在家中心肌梗死，引起心力衰竭死亡。社区医生无法进一步查因。
a 心力衰竭，未特指
b 未特指部位的急性透壁心肌梗死
或b 急性心肌梗死，未特指
案例3：杨阿姨，63岁，患有胃癌，进一步查因定性为胃小弯癌，在医院经治疗无效呼吸衰竭死亡。
不正确的写法： 正确：
a 呼吸衰竭，未特指 a呼吸衰竭，未特指
b 胃恶性肿瘤 b 胃小弯，未特指(胃癌)
案例4：
张小姐，32岁，患有子宫癌，癌细胞并转移到骨和关节软骨部，进一步查因定性为子宫颈癌，在医院经治疗无效呼吸衰竭死亡。 a呼吸衰竭，未特指
b 宫颈恶性肿瘤(宫颈癌)
第四篇：交通事故死亡保险赔偿案例分析
死亡保险，又称遗属保险，是指被保险人供养亲属在被保险人死亡之后，或者被保险人在其供养亲属死亡后，从社会上获得物质帮助的一种社会保险制度。以下，兰州资深交通保险理赔委托律师通过一案例为您介绍交通事故死亡保险赔偿，希望能够对您有所帮助。
案情介绍
2006年3月13日，泾县法院对一起保险合同纠纷案作出一审判决，判决被告中国人民财产保险股份有限公司泾县支公司十日内支付给原告泾县华林汽车运输服务有限公司保险理赔款人民币77478元。
2006年3月20日，原告泾县华林汽车运输服务有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司泾县支公司签订机动车辆保险合同，原告作为被保险人将皖p41732号货车在被告处办理机动车辆保险，其中第三者责任保险的限额为人民币50万元，同时原告还向被告投保了不计免赔率特约附加保险。保险合同约定的保险期限是自2006年3月24日至2007年3月24日止。2006年5月16日，皖p41732号货车的实际车主戴某在江苏溧阳境内发生交通事故，致行人冯某某当场死亡。2006年5月31日，冯某某亲属将本案的原、被告共同诉至溧阳市法院。2006年6月30日，溧阳市法院作出民事判决，认定受害方物质损失合计人民币291303.78元，并根据江苏省的有关规定，判决由本案被告直接赔偿给受害方人民币5万元， 余款由本案原告先行赔偿，再按保险合同的约定另行处理。
判决生效后，本案被告直接向冯某某亲属赔偿了人民币5万元。同时，在案件执行过程中本案被告又替本案原告预付保险款人民币163825.78元。本案原告所承担的给付受害人亲属的剩余赔偿款77478元未得到保险公司的理赔。
泾县财保公司上述事实没有异议，但认为这起交通事故中受害人是自己倒下造成车辆碾压其头部而死亡的，认为本案原告在这起事故中无重大责任，根据保
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险合同的约定，应根据被保险人在事故中所负的责任理赔，现被告已赔付了213825.78元，故不应再承担剩余赔偿款的责任。
法院审理
原被告签订的机动车辆第三者责任保险合同是双方当事人真实意思的表示，内容不违反法律的强制性、禁止性规定，合法有效。双方已在保险合同中明确约定保险车辆在保险期间内发生交通事故，造成第三者人身伤亡或财产损失的依法应当由原告承担的损害赔偿责任由被告负责赔偿。从本案案情看，虽然在交通事故发生后公安机关认为本起事故发生的原因无法查证而没有作出责任认定，但溧阳市法院已作出由机动车方承担全部赔偿责任的生效判决，这实际上就是认定机动车方在本起事故中承担全部责任，所以根据保险合同的约定赔偿责任应当全部由保险人负责赔偿。故法院作出上述判决。
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第五篇：2005年全国大钢事故死亡案例
一、班前安全不交底，私自进入危险区
事故时间：2005年1月11日上午8点20分左右， 事故类别：淹溺 事故经过：
2005年1月11日上午，福建三钢闽光股份有限公司炼铁厂4#高炉丙班接班后，按计划准备出铁。值班工长龚做例行检查，无发现异常现象，回到值班室。8点20分左右，他通知水泵房值班人员给下渣沟送水，准备出铁。水泵房接到通知后立即送水。此时，临时来加班的甲班副班长邱，从下渣沟上的安全通道经过时，发现沟边有一个手套，还有手抓的痕迹，怀疑有人被冲走。立即到值班室报告，4#高炉炉长吴马上通知水泵房值班人员停止送水。清点人数后，发现炉前工陈不在了，炉前所有的人沿着渣沟找人，都没有找到，后到水渣池里打捞，约9点钟捞到陈(男，28岁)，已不幸身亡。
事故原因：
(一)直接原因：
死者本人到下渣沟修补流嘴，未向炉长或值班工长报告，私自下沟作业，且在下沟之前未将冲渣水管的蝶阀关闭。
(二)间接原因：
1.通知泵房送水冲渣前，值班工长龚没有去现场再次检查确认。 2.班组、工段未进行班前安全交底。 预防措施：
(一)新年伊始，公司就发生了工亡事故，全年的安全生产形势十分严峻。各单位要汲取事故的教训，在进一步完善安规的基础上，组织职工进行安规再学习、再教育，不断提高职工的安全意识和安全防范技能，克服麻痹思想和侥幸心理，把安全工作做细做实。当前，要认真贯
1 彻落实全国和省安全生产电视电话会议精神，切实做好春节期间的安全工作。
(二)各单位要组织职工开展‚查找事故隐患，增设安全防火墙‛的安全活动，凡是能够从本质安全的高度实施安全整改的，都必须增设安全防线，不能满足于已有的简单安全防范措施。
(三)在全公司推行安全确认制，凡未经安全确认，任何人不得盲目下达任何影响安全生产的指令;凡未经安全确认，任何人不得随意进行可能造成人身伤害和生产事故的任何操作。严防类似的事故再次发生。
二、未进行可靠的安全确认，导致搅拌机转动绞死人
事故时间：2005年1月17日9时10分 事故类别：机械伤害 事故经济损失：约12万元 事故经过：
2005年1月17日早上8时许，太钢耐火材料公司炉衬车间喷枪工段制枪乙班班长孙安排本班职工宿、邹在搅拌机平台清理搅拌机内积料，陈开天车，郭、王在底下进行装枪、卸抢、挂钩等作业。8时20分许分别开始作业。来到搅拌机平台后，孙和邹将压缩空气接到风镐上，拉闸断电后，卸下搅拌机上方的两块盖子，邹进入搅拌机内用风镐清理底料。孙发现手把灯坏了，就下去联系电工处理，销后电工来到平台上修理手把灯，宿在一旁观看。过了一会儿，班长孙再次来到搅拌机平台，先指挥天车将料斗吊到平台上，然后进入搅拌机内替换邹继续清理。邹到一旁喝水休息。搅拌机内大部分积料被清下来后，孙让宿启动搅拌机，宿随即合上电气开关，依次按下油泵开关和搅拌机启动按钮，开动了搅拌机，将清下来的积料排到搅拌机外的料斗里。积料排完停车后，孙进入搅拌机内检查积料清除情况，发现出料口处还剩下一些积料击破要清理。为便于操作，孙蹲在搅拌机边缘，指挥宿点动搅拌机，使搅拌机刮板和料门能够错开，反复开停几次均未成功。9时10分许，邹站在搅拌机旁边，孙进入搅拌机内(南侧揭盖处)试图盘车，感到不易操作，随即爬出搅拌机，宿看见有个刮板仍有点碍事，再次点动搅拌机，就在宿点动的同时，孙从北侧揭盖处进入搅拌机内进行盘车。此时，听到孙大喊‚快停‛。发现孙被绞入搅拌机，宿立即按下急停开关，待车停住，看到孙仰面躺在搅拌机内。宿与邹立即高喊救人，闻讯赶到的现志人员将孙从搅拌机内抬出，立即送往太钢总医院抢救，终因伤热过重，抢救无
3 效，于9时40分死亡。
事故原因：
1、在清理搅拌机积料过程中，为使搅拌机刮板和料门错开，操作者未与作业者进行可靠安全确认，启动搅拌机操作按钮，导致搅拌机转动伤人，是造成事故的直接原因。
2、在搅拌机操作系统未断电的情况下，作业人员在搅拌机内作业，是造成事故的主要原因。
3、清理搅拌机内积料无作业标准，规程制定不严密;逐级安全责任制落实不到位，制度执行不好;安全教育不够，职工安全意识不强，职工自保互保能力差，是造成事故的重要原因。
预防措施：
1、吸取事故教训，扭转安全生产被动局面。立即召集相关单位在咸故现场开安全紧急会议，汲取事故教训，开展专项安全检查。
2、宣传教育。将本次事故立即传达到耐火公司每个职工，并组织计论汲取教训，对全公司班组长以上的管理人员进行一次安全责任落实方面的培训。
3、制度完善。对全公司各种作来是否有操作标准，作业标准是否可行进行一次全面检查。对查出的问题要制定整改计划，六月底以前全部整改。
4、动态控制。加强现场动态安全管理，严格制度执行。
5、增设安全设施。制作停电等安全标志牌，并用于检修、清扫(理)作业中。对炉衬车间现场进行整顿，明确安全通道，对作业现场实施定臵管理。
事故责任分析：
1、班长孙违反《炉衬车间安全技术规程》喷枪制作岗位安全技术规程2.2.3‚在操作中，设备运行时不得清当、加油、检修，如果发现问 4 题要停车后再处理。在检修和处理问题昌，必须拉闸断电、挂牌并确认无误后方可进行检修‛之规定，在搅拌机操作系统未断电的情况下，未与操作者确认进入搅拌机内作业，对本起事故应负直接责任。
2、喷枪工宿在搅拌机操作系统未断电情况下，对孙违章进入搅拌机内未予制止，未进行安全确认按下搅拌机启动开关，对本起事故负主要责任。
3、喷枪工段工段长赵负责本工段安全管理，日常管理不严格，对职工违章行为制止不力，对本起事故负直接管理责任。
4、炉衬车间主任张是车间安全第一责任人，现场管理和标准化工作不到位，清理搅拌机积料作业无标准，对本起事故负直接领导责任。
5、经理助理兼生产安全科科长岳协助经理负责公司的安全工作，贯彻执行公司安全生产有关制度，组织本系统安全生产工作落并检查执行情况，对炉衬车间清理搅拌机内积料无作业标准的情况未及时发现整改，对本起事故负部门管理责任。
6、副经理张分管公司安全工作，对安全制度落实监督检查不够，对本起事故负领导责任。
7、经理宫是公司的安全第一责任人，基础管理薄弱，逐级安全责任制落实不到位，标准化工作开展不力，对职工安全教育不够，对本起事故负领导责任。
三、搬移水泵无安全措施，皮带机运转人员受挤
事故时间：2005年1月17日10时30分 事故类别：机械伤害 事故经济损失：80000元 事故经过: 2005年1月17日十时三十分左右，攀钢集团成都钢铁有限责任公司烧结厂运转二矿车间书记兼副主任熊安排乙大班原9皮带工文、原10皮带工曾处理原10通廊皮带拉紧装臵处地坑内的潜水泵，曾下到地坑，文站在皮带机底下，当时皮带机处于停止状态。10时45分，皮带机开始运转，文在传递潜水泵给熊时，不慎将潜水泵盘条绞入回层皮带滚筒内，盘条将正在抬水泵的文提至原料输送机支架、滚筒处，致文(男，41岁)头、胸、腹部被输送机部件等机械碰撞挤压伤害，经送医院抢救无效，于11时50分死亡。
事故原因:
1、烧结厂二矿车间主任熊，安全意识淡薄，带领文、曾在‚原10‛搬移水泵过程中，既没有通知集控室有人作业，也没有采取安全防护措施，严重违反安全操作规程，冒险指挥作业，是造成这次事故的主要原因。在事故发生后，熊为逃避责任，破坏事故现场，在事故调查过程中编造事故经过，阻碍事故调查，造成恶劣影响。
2、皮带工文、曾缺乏安全意识，未进行作业前的安全确认，未采取任何防范措施，违章冒险作业，是造成这次事故的直接原因。
3、中控室当班操作工蒲在电话联络不到位，未确认现场安全状态的情况下启动皮带机系统，是造成这次事故的重要原因。
4、烧结厂及二矿车间安全管理工作不到位，对安全管理制度和安全操作规程的落实、执行情况以及作业现场安全状况检查不力，对职工安全教育培训不到位，致使个别干部、职工对岗位作业危险因素缺乏应有的认识和防护，甚至违章冒险作业，也是造成这次事故的重要原因。
事故责任分析:
6 ⑴熊在指挥作业时违反攀钢集团成都钢铁有限责任公司烧结厂《安全操作规程》中‚通则‛第13条的规定，指挥作业前未与中控室联络，未确认现场安全状况，违章指挥作业，对本次事故负主要责任。
⑵皮带工文、曾未进行作业前的安全确认，未采取任何防范措施，违章冒险作业，对本次事故负有重要责任。
⑶中控室当班操作工蒲违反烧结厂《安全操作规程》中‚通则‛第12条的规定，在电话联络不到位，未确认现场安全状态的情况下启动皮带机系统，对本次事故也负有重要责任。
⑷二矿车间安全管理工作不到位，对安全管理制度和安全操作规程的落实、执行情况以及作业现场安全状况检查不力，对职工安全教育培训不到位，对本次事故负有直接管理责任。
⑸烧结厂对安全管理不严，安全工作指导督查不到位，安全责任落实不够，对本次事故负有领导责任。
预防措施:
1、攀钢集团成都钢铁有限责任公司将此次事故在全公司通报，认真组织职工学习讨论，从中吸取深刻教训，使全体职工严格执行安全管理制度和安全操作规程，杜绝违章指挥和冒险作业。
2、加强职工对作业现场危险因素的认识，特别是在危险区域和从事危险作业，必须要从作业全过程进行分析，采取有效的防范措施，确保安全生产。
3、加强安全基础管理工作，坚持管理重心下移，及时发现和解决生产作业过程中的安全问题，加大安全检查和考核的力度。加强对车间主任(工段长)和班组长安全学习培训，增强安全责任心，提高业务素质和管理能力。
4、进一步规范职工个人行为，杜绝习惯性违章和侥幸心理。强化互保责任的落实和检查，增强安全防护意识，真正做到‚三不伤害‛。
5、加强烧结厂各皮带输送通廊的安全管理，增设警示标志，严禁违章进入;加强公司各生产单位作业现场的检查，杜绝同类事故的发生。
四、安全门错位距离大，出操作室不慎坠落
事故时间：二○○五年元月三十日十二时二十七分 事故类别：高处坠落 事故经济损失：62694元。
其中直接经济损失：62694元。 事故经过: 二○○五年一月三十日九时，攀枝花钢铁有限责任公司冷轧厂设备一车间吊车作业区镀锌班班长朱在镀锌线吊车司机交接班室主持召开了班前会，会上朱针对当班生产任务对安全工作进行了强调并提出了要求。当班劳动保护员唐在会上强调须作好安全确认。紧接着，召开了周安活动会，会上朱要求上车前一定要对设备进行检查，有隐患一定要进行处理，严禁病车干活;副班长沈在会上强调KYT活动一定要深入开展，并且做了详细记录(详见二○○五年元月三十日冷轧厂设备一车间镀锌丙班班前会及周一安全活动记录)。会后，各岗位职工到本岗位接班。沈对当班的当值吊车4—6号进行了作业前的检查，确认无误后，开始了吊装作业。十二时左右，沈到精整前库原料室与唐和杨一道吃中午饭。十二时十六分，沈接到班长朱电话安排：5—4号吊车要收料。随后，沈就上到5—4号吊车进行作业。十二时二十七分左右，吊车作业完毕后，沈将吊车停至1号镀锌包装线中部，车停稳后(大车已停稳，钩头还在晃动，此时吊车操作室出口平台安全门与上下楼梯口平台安全门未对接，相差约1米，不具备操作人员上下条件)沈从停稳的吊车操作室开门出来，向右经过吊车平台，打开吊车平台安全门直接走出，结果从6米高平台坠落至地面。据目击者成品车间四班统计员罗证实：沈在刚掉下来时，体位是头上脚下，身体与地面呈45°，在坠落过程中，沈(男，31岁)脚搭在了1号镀锌包装线旁二氧化碳灭火器瓶的栏杆上(高度为1.48米)，体位转为头下脚上，坠落到地面，
8 安全帽、茶杯、手机等散落在地面。罗立即向冷轧厂调度室报告，调度室接到电话后随即将其送往攀钢职工总医院，经医院急诊科诊断为院前死亡。
事故发生后，冷轧厂成品车间四班统计员罗立即向冷轧厂调度室进行了报告。调度员张接到电话后，马上将车和担架派往事故现场。事故现场的冷轧协力公司镀锌包装工瞿、廖随即将沈抬上车并送往攀钢职工总医院。经攀钢职工总医院急诊科确诊为院前死亡，时间为1pm(午后一时正)。同时，张向厂报告了事故，厂立即将事故报告了公司总调度室。公司总调度室向安全环保部通报了事故情况，公司安全环保部立即将事故向市安全生产监督管理局进行了报告。(集团)公司、新钢钒公司领导及部(室)负责人以及冷轧厂领导先后赶赴事故现场部署事故调查处理工作。市安全生产监督管理局领导对事故现场进行了勘察。经市安全生产监督管理局同意，5—4号吊车恢复作业。
事故原因：
(一)事故原因 1.直接原因
吊车司机沈作业完毕后，将5—4号吊车停至1号镀锌包装线中部，在吊车操作室出口平台安全门与上下楼梯的平台安全门并未对接好(相差约一米)的情况下，便打开吊车操作室及平台安全门下车，导致本人高处坠落是造成此次事故的直接原因，亦是主要原因。
2.间接原因
根据对事故现场的调查确认，当时吊车停车的位臵，吊车司机根本无法从吊车操作室平台安全门直接走到楼梯平台，因吊车操作室出口平台安全门与上下楼梯的平台安全门错位相差约一米,不排除沈手中拿有茶杯、安全帽和手机，打开吊车操作室平台安全门时未经确认，是造成此次事故的次要原因。
(二)事故性质
经调查组认真调查取证，确认以下情况属实：
1.冷轧厂5—4号吊车的安全平台、梯子、栏杆等安全设施(装臵)齐备完好，安全平台上安全门只能向吊车安全平台内开，符合安全要求,且现场环境条件、照明良好。
2.5—4号吊车作业完毕后停至1号镀锌包装线中部，左右没有吊车作业,不存在其它吊车碰撞的问题，且本车上无其他人，吊车操作室出口平台安全门与上下楼梯口平台安全门未对接，系吊车司机沈所为，属违章行为。
3.沈身为有9年工龄并取得《三级安全教育合格证》和吊车《特种作业人员操作证》的吊车司机，熟知上下吊车应联系确认等基本常识。
4.从事故现场散落的安全帽、茶杯和手机(手机电池与机身分离)看，十二时十六分至十二时二十七分，手机无接收、拨出电话，但不排除以下情况的存在，即沈当时从停稳的吊车操作室出来时一手拿着安全帽、茶杯，另一只手拿着手机正在查询电话号码、看短信或拨号还未发射，打开吊车平台安全门时走空坠落。
因此，调查组成员经过详细、认真的取证和调查分析认定，该起事故属职工个人行为导致的安全生产责任事故，死者沈负此次事故的直接责任和主要责任，企业负一定的教育管理责任。
责任认定及处理意见
(一)吊车司机沈作业完毕后将5—4号吊车停至1号镀锌包装线中部时，未将吊车操作室出口平台安全门与上下楼梯口平台对接，未确认便直接悬空走出，属职工个人行为，对事故负直接责任和主要责任。
(二)就企业与职工的关系而言，企业对此次事故承担一定的教育管理责任。
预防措施：
10 事故发生后，新钢钒公司于当日下午三点在冷轧厂召开了分析会，四点在新钢钒公司309会议室召开了公司紧急会议，冷轧厂于当日下午五点在厂办公楼三楼会议室召开了全厂中层以上干部紧急会，通报了事故情况和公司安全紧急会议精神，厂长段分析了当前安全生产形势，对事故调查、善后处理事宜和有关安全生产做了分工部署并提出了八点要求;厂党委书记余在紧急会上做了七点要求。冷轧厂安全部门于次日下午十三时三十分召开了紧急会议，对下属车间安全员工作提出了八点工作要求。各车间及时将厂紧急会议精神传达贯彻到每一名职工中，冷轧厂安环办进行了跟踪检查。
(一)加强职工安全教育，将此次事故案例全厂通报，认真吸取事故教训，增强安全的风险意识、责任意识和危机意识，克服麻痹松懈思想，精力集中于安全生产，避免类似事故再次发生。
(二)严格执行岗位安全操作规程，工作中认真落实安全生产确认制，特别是上、下吊车等作好安全确认;进一步强化对作业现场的安全检查，落实安全措施;同时厂安环办和各车间要深入现场检查作业情况，反违章、查隐患、抓整改、抓责任落实，增强管理制度的执行力。
(三)提升改进吊车安全防范措施：研究改进吊车操作方式(结合现场实际，环境条件许可的条件下将吊车操作改为地面控制操作)、研究延伸吊车互保管理、完善吊车停车对位标识。
(四)推进安全文化建设，搞好安全文化活动，职工真正树立起‚安全为自己，安全在自己‛的安全意识。
(五)为避免职工工作时分散精力，规定生产检修作业职工禁止将手机带到现场作业岗位，将其纳入职工作业规程管理。
五、不停电无监护独自作业，检查高压保险丝管触电
事故时间：2005年2月4日15时20分左右 事故类别：触电
事故经济损失：150000元 事故经过：
2005年2月4日15时20分左右，本钢南芬露天矿电铲车间12号电铲司机付和司机李发现电铲三相电源缺一相，恰逢交班时间，也没有向车间汇报。司机李先走下电铲与前来接班的丙班司机周、副发动机魏交待电铲电压电缺相，付在电铲上说你们俩拿绝缘杆到电柱去检查一下，看看电柱隔离开关是否掉相。丙班副司机魏上电铲去拿绝缘杆，走进机械室时，看见付正在切断低压开关，魏下电铲后和司机周一同去电源电柱检查，发现电柱开关没有掉相，就喊话告诉付电柱开关正常，然后两人向电铲返回。此时，白班司机李已往通勤客车站点行车。当李走出十米左右时，听双在电铲上喊了一声‚我触电了‛，就返身回到电铲上看，付倒在机械室高压柜前，喊了几声没有反应，就立即通知调度，并和赶来的丙班司机进行触电应急抢救，车来后，将付送往南芬医院，经抢救无效于16时15分死亡。
事故原因：
事故发生后，各级有关人员立即赶到事故现场，对事故发生的经过和原因进行了解和现场勘察。发现电铲高压开关柜上门打开，用拉板支护，三相保险丝管外露，且电源电柱隔离开关及高压柜隔离开关都处于合闸状态，低压开关已切断，死者衣袋里有作业工具，没戴绝缘手套。根据这种情况分析认为，当时付听到丙班司机周，副司机魏回话电拄隔离开关没有掉相，便检查高压开关柜内的保险丝管是否烧断，由于没有切断高压隔离开关，带电检查左三高压速熔保险丝管时，右手碰触带电体造成触电死亡。为此导致这起事故的直接原因是：
12 付本人安全意识淡薄，只顾抓产量、抢任务，忽视安全，电铲有故障不汇报，在没停电无监护的情况下，独自进行电气作业检查，违反电铲司机操作规程第十六条，检查更换配电盘保险丝管时，必须按规定佩带绝缘防护用品，必须切断电源，两人作业的规定，违章盲目操作所致。
间接原因是：
(1)矿安全管理不到位，规章制度不完善，对车间安全生产工作监管不力，对电铲司机的操作规范不明确，对职工盲目操作缺乏约束力。
(2)车间安全教育培训不够，特别是忽视了电气专业知识方面的教育，职工安全意识淡薄。
(3)车间安全管理抓的不实，现场安全检查不到位，对车间职工习惯性作业考核处罚不严，职工安全意识较差。
(4)班组对职工安全管理不严，对职工严格执行安全操作规程教育不够，重视生产，忽视安全，导致职工执行规程的自觉性不强。
(5)车间对设备的日常点检不到位，管理松懈，对存在的隐患没有及时整改。
事故责任分析：
(1)付本人对事故负直接责任者。
(2)生产矿长金作为矿安全生产的专职负责人，对此起事故负有管理责任。
(3)电铲车间主任陈对职工安全管理和安全教育不够，对此次事故负有领导责任。
(4)电铲车间生产主任李对职工安全管理和安全教育不够，对此次事故负有领导责任。
(5)电铲车间当班班长米对本班职工管理不严，教育不到位，对此事故负有一定的管理和教育责任。
13 预防措施：
(1)开展周密细致的安全教育工作。在全矿范围内通报2月4日这起触电事故，开展安全生产大讨论。深刻吸取教训，举一反三，加强对职工的安全思想教育和正规操作的教育，组织对电铲、牙轮机械设备操作人员意气知识和安全操作技能的培训，提高职工的安全意识和自我防范能力。
(2)开展安全大检查。组织安委会成员单位对全矿进行安全大检查，重点检查各级安全生产责任制的落实情况、职工规章制度执行情况，对生产机台的各类隐患及电气设施安全装臵进行排查，消除设备的不安全因素，对各种不安全行为进行严肃处理。
(3)进一步完善细化安全操作规程和各项规章制度，针对电铲司机、牙轮司机电气操作范围，补充制定了有关规定，强化制度管理，强化职工的安全防护意识和安全标准化作业，严肃责任追究制。
(4)强化安全管理工作。要在抓好班组安全建设和企业安全文化建设的基础上，对行为安全、物态安全、环境安全工作进行全面整治。
(5)加强对班组长的安全培训，杜绝班组长违章指挥和违章作业，加强对电气急救知识的教育和训练，制定电气伤害应急抢救预案，提高职工应急救护能力。
六、上台架作业危险认识不足，周围环境未确认踩空坠落
事故时间：二○○五年二月五日九时三十分 事故类别：高处坠落 事故经济损失：74045.00元 事故经过：
2005年2月5日上午，攀枝花新钢钒股份有限公司轨梁厂万能加热车间加热区域1号上料台架上东西排列铺满19支规格为280×380mm2的连铸钢坯，台架台面尺寸为6380×8500mm2，台架高2950mm。按工艺设计要求，连铸坯的定尺长度由设备自动控制，由于设备正处于调试阶段，连铸坯的长度有误差，因此需采取对钢坯的实际长度进行测量，以此对加热炉区测长装臵进行校定。由于钢坯原料跨还未建成，无法将钢坯放在地面上进行测量，考虑到当日上午不安排轧钢，1号上料台架不工作，万能加热车间临时组织人员在台架上进行钢坯长度测量,并将此任务交给了本车间加热区域技术负责人邓。9时20分左右，邓来到CP2(上料台架)操作室，安排当天白班的加热丁班钢坯工杨、柳(男，29岁)上台架抽查几支钢坯。杨、柳拿着10米长的钢卷尺一前一后随邓从CP2出来，经过东侧检查平台走上1号上料台架。杨手拿卷尺盘站在台架的西侧，面向东，柳拿着卷尺的零端站在台架东侧，距杨7米左右，面朝西，邓蹲在台架西侧边沿，距杨1米左右开始测量工作。杨和柳先测量了从北向南数的第八支钢，测量完后，杨用粉笔将测得的数据‚7810‛写在钢坯的表面上。9时30分，杨(男，26岁)拿着卷尺身体面向东西侧往后退，准备继续测量下一支钢，当其退到第十一根钢时(当时台架上的钢坯不是全部对齐排列的，第十一支钢坯的西端比旁边的钢坯向东缩进了200mm)，脚踩空从3.03米高的1号上料台架坠落于耐火砖地面，头部着地，造成其头部颅骨挫裂伤、颅内血肿。经攀钢总医院抢救无效，于次日凌晨3时19分死亡。
15 事故发生后，车间及时向生产科、厂领导进行了汇报，轨梁厂向公司总调度室、安全环保部进行了报告。伤情恶化以后，公司安全环保部向市安全生产监督管理局、(集团)公司报告了事故情况。新钢钒公司领导及部(室)负责人以及厂领导先后赶到攀钢职工总医院看望受伤职工。公司要求职工总医院立即成立以院长成功为组长的‚攀钢职工总医院轨梁厂杨天林抢救小组‛对伤者进行组织抢救，经过两次较大的开颅手术，抢救无效，杨天林于2月6日凌晨3时19分死亡。(集团)公司、新钢钒公司领导及部(室)负责人部署事故处理工作。市安全生产监督管理局领导对事故现场进行了勘察。
事故原因：
(一)事故原因 1.直接原因
(1)杨上台架进行测量作业，对临时作业危险性认识不足，对临边高处危险作业采用后退移动作业方式不当，作业过程中未确认周围环境，是事故的主要原因。
(2)邓作为下达此次临时任务并一同作业的加热区域技术负责人，没有带领杨、柳在作业前到作业现场开展伤害预知预警活动(以下简称KYT活动)，没有对临时危险作业进行危险辩识、采取临时安全措施，违反了公司《安全环保组织管理标准》也是造成事故的主要原因。
(3)邓、柳与杨三人临时作业，邓离杨不足1米，柳离杨不足7米，作业过程中却都没有提醒在1号上料台架边沿危险作业的杨，互保监护缺位是造成事故的重要原因。
2.间接原因
(1)当班班长丁督促作业小组开展KYT活动不力，是造成事故的管理原因。
(2)万能加热车间对可能产生的危险因素没有系统研究对策，对职 16 工安全意识教育不够，对KYT活动督查不力，采取安全措施不够，是造成本次事故的管理原因。
(3)厂里对现场隐患认识不足。轨梁厂在联合检查时，针对万能加热区域上料台架存在问题，在万能加热区域上料台架东西面增加了检查平台，在台架南面增加安全栏杆，却忽略了在1号、2号上料台架之间增加安全平台的问题，对现场隐患认识不足，是事故发生的又一原因。
事故责任分析：
(一)杨上台架测量作业，采用后退移动作业方式不当直接导致事故的发生，对本次事故负主要责任。
(二)邓作为下达此次临时任务并一同作业的加热区域技术负责人，没有带领杨、柳在作业前开展KYT活动，进行危险辩识，同时，邓离杨不足1米，没有提醒并制止杨在台架边沿危险作业的不安全行为，没有履行作业安全互保职责，对本次事故负重要责任。
(三)柳和邓峰、杨一同作业，没有开展KYT活动。柳离杨不足7米，作业过程中却没有提醒在1号上料台架边沿危险作业的杨，对本次事故负次要责任。
(四)当班班长丁，督促作业小组开展KYT活动不力，对本次事故负重要管理责任。
(五)万能加热车间对可能产生的危险因素没有系统研究对策，对职工安全教育不够，对班组开展伤害预知预警活动(KYT)不力，采取安全措施不够，负重要的教育与管理责任，。
预防措施：
事故发生后，轨梁厂于当天下午召开了全厂中层干部大会和事故分析会，厂长陈亚平、副厂长刘丰强主持会议。会议通报了事故情况，分析当前安全生产形势，提出了具体要求。会后生产科于次日上午召开了 17 全厂安全员紧急会议，对各车间安全员工作提出具体要求。各车间及时将安全紧急会议精神向职工进行了传达。
(一)向各车间、科室通报杨死亡事故，对全厂职工进行案例教育，要求全厂职工吸取血的教训，举一反三，对照检查本岗位作业中的危险因素，规范职工的作业行为，避免类似事故再次发生。
(二)深入开展‚KYT‛活动，增强职工对临时作业危险因素的识别和预控能力。
(三)进一步落实班组‚四件事‛，夯实班组安全基础工作，充分发挥互保对子的监督与保护作用。
(四)三月底前完成全厂班组长、车间安全员KYT活动及应急救援培训。
(五)增加上料台架安全平台及其安全栏杆，消除事故隐患，为上台架作业创造安全条件。
(六)举一反三，继续查找全厂台架(尤其是100米冷床台架)存在的危险因素，制定整改方案并实施。
七、指令行动应同步，动车确认要到位
事故时间：2005年2月14日17时55分左右 事故类别：车辆伤害 事故经过：
2005年2月14日17︰15分左右，华菱湘潭钢铁有限公司焦化厂备煤车间丙班班长李在5#龙门吊卸车作业，发现钢绳有断股现象，就打电话给在4#龙门吊作业的刘，要刘过来帮忙更换5#龙门吊钢绳，刘来到5#龙门吊处，李告知还有一点煤没有卸完，要刘等一会。17︰25分左右，李卸完车后，将小车抓斗落在指定地点准备换钢绳，李负责处理断股钢绳，刘负责清理抓斗滑轮旁的积煤。两人配合将钢绳更换后，李要刘到操作室将小车退到煤堆货位上，李去小车室顶棚将断股钢绳放下来，17︰50分左右，刘听到李的动车喊话指令，按电铃表示要动小车，李喊‚可以动车‛，刘将小车由西向东开往指定位臵，降落抓斗，等了一会没见李下来调整新钢绳，就喊李，仍没有回答，刘急忙从操作室来到小车顶棚，看见李倒在小车边板与走道防护栏杆之间，立即打电话通知值班室，并与工友一起将李军抬下，送职工医院抢救，因李(男，29岁)胸部严重挤伤，经医院全力抢救无效死亡。
事故原因：
1、丙班班长李同志下达启动小车指令前，没有及时从小车顶棚下到安全通道上，龙门吊司机刘动车前警铃后，确认不到位，开动小车由西向东运行过程中，李没等小车停稳跨栏下车被挤在小车铁棚门外边板与栏杆之间，是造成事故的直接原因。
2、间接原因
① 车间安全管理失控。如龙门吊司机岗位作业指导书(4.2.4更换钢绳作业)没有互相配合作业安全协调确认的内容，技术操作规程58页的(3.8、3.5)中安全注意事项也无具体内容，班组预知预控课题控制措
19 施不具体，对此，没有按公司要求检审。龙门吊更换钢绳属二级风险作业，车间没有措施。
② 班组安全活动流于形式，没有针对性的安全交底，没有认真组织预知预控课题训练学习。
③ 焦化厂技术操作规程、作业指导书不完善，岗位配合作业确认制度不健全，没有认真组织检审。
④ 龙门吊上下配合作业联系信号，只有司机操作室按电铃，而在小车上方作业人员采用喊话方式联系，很容易受外界环境影响。
⑤ 设备点巡检流于形式，所查当班点检本记录上登记为无任何异常。 事故责任分析：
1、丙班班长李指令动小车前，没有及时从小车棚下到安全通道上，而在小车运行没停稳的情况下跨护栏下车，负有直接责任。
2、龙门吊司机刘配合李军更换钢绳后，在接到动车指令，按程序按电铃动车前确认不到位，负有一定责任。
3、备煤车间二极作业风险管理失控，领导负有直接管理责任。
4、焦化厂领导负有领导责任。 预防措施：
1、将事故通报全公司，组织职工认真讨论，做到举一反三，从中吸取教训，提高全员安全意识。
2、焦化厂组织开展岗位作业指导书的检审完善补充工作，建立健全车间、岗位之间配合作业的相关规定及确认制度。
3、焦化厂机动部门要增加针对龙门吊上下互相确认的有效联系信号装臵，并建立相关制度。公司各单位要组织本单位对有类似的作业文件、制度进行查审。
4、落实二级以上风险作业过程监控管理。
八、新旧变化安全要跟上，危险认识不清踉事故
事故时间：2005年3月4日凌晨5点35分 事故类别：起重伤害 事故经过：
2005年3月4日，天津天钢集团有限公司二钢天车工段丙班上夜班，班中发现新炼6#80T天车小车主卷下滑，经查后调整了抱闸，早上5点左右发现主卷还溜，经副班长田检查确认闸皮磨损严重需更换。田下车向值班主任姚和班长齐汇报。班长齐决定停用6#80T天车，更换闸瓦，并让6#80T天车司机王盯7#75T天车，准备兑下班前最后一包铁水。由田带领杜、朱二人换6#80T天车闸瓦。三人先到常日班仓库拿闸瓦。上车后发现其中一块闸瓦拿错了，田就叫朱下去调换闸瓦，田和杜留在车上做更换闸瓦的准备工作。5点35分左右，7#75T司机王听到调度要天车哨声后，认为是要7#75T天车，随后鸣铃警示，三次警示以后就点动7#75T天车控制器，挤靠6#80T天车，在挤靠后未发现异常就又挤靠两次，(行程距离约1.5米)，此时在6#80T天车上的田和杜听到鸣铃警示后，立即蹲下身来，在两车挤靠过程中，杜(男，45岁)看到主卷减速机箱顶放着充电照明灯，怕被厂房下悬花梁碰掉，就突然起身伸左手去拿灯，被后边的下悬花梁的斜水平拉梁与主卷减速机挤伤腹部和左手臂，经送市第三中心医院抢救无效死亡。
事故原因：
a、直接原因：杜在换新炼6#80T天车抱闸闸瓦时，知道此处的危险性(新炼6#80T天车装上后，厂房下悬花梁与小车主卷减速机箱顶最小间距为35MM，国标为220MM)，所以杜在听到鸣铃警示后就蹲下身来，当他发现充电照明灯有被碰掉的可能性时，就突然起身伸左手去拿灯，忽视了上方空间存在的危险性，是造成这起事故的直接原因。
b、主要原因：炼钢车间由于新炼6#80T天车与老6#75T天车，在吨
21 位和结构上发生了变化，天车工段对存在的危险性没有及时对原操作规程和制度进行修改、补充和完善，没有按‚三同时‛的要求去落实整改，是造成这起事故的主要原因。
c、间接原因：炼钢车间天车改造后知道存在着危险性，在新车更换闸瓦前，没有认真落实好公司的安全生产‚现场确认制‛，在教育、监护、措施等方面不到位。是造成这起事故的间接原因。 预防措施：
1、今后凡天车发生故障时，严禁顶车检修，必须顶车时检修人员要撤离天车小车或大车传动部位，站到安全的位臵上，否则不准动车，司机要在车上监护。
2、在全厂范围内认真吸取事故的教训，发动职工对照本岗位安全操作规程查找漏洞、补充完善。
3、将新炼6#80T天车在生产过程中的检查和检修列入B类危险源(点)严格监控。
4、炼钢跨调动天车，改由值班调度人员用高音话筒呼叫车号调动天车。 事故责任分析：
①天车工段丙班一组组长杜，在天车顶车过程中，发现充电照明灯有碰掉的可能，此时他忽略了臵身所处的危险，起身伸手拿灯，被厂房下悬梁和减速挤伤死亡，应对这起事故负直接责任，因本人死亡免于追究。
②炼钢跨天车由75T改为80T,天车布局发生变化后，天车工段作为使用部门忽视了其潜在的危险性，没有制定有效的预防措施。天车工段工段长高作为工段第一责任人应对‚2005年3月4日‛工亡事故负有主要的领导责任。
③主管设备工作的副厂长陈，在炼钢车间新炼6#80T天车改造设计中，对安全工作重视不够，忽略了现场环境变化存在的危险性。违反 22 公司各级安全生产责任制第六条、第一款‚对因设备建(构)筑物原因造成的伤亡事故负直接领导责任‛。第四款‚对不符合国家法规标准及存在重大设备隐患的设备、设施，要及时解决，对暂时不能解决的在采取可靠的防范措施的同时，按权限及时上报上级主管领导和部门‛。
④主管老厂生产和安全工作的厂长助理朱，在天车吨位和布局发生变化后，是否达到安全生产的要求，没有进行深入的了解，不知道存在的危险性。违反公司各级领导责任制第四条、第一款‚坚持管生产必须管安全的原则，协助厂长管理本单位安全生产工作。对分管范围内的安全工作负领导责任‛。
⑤安技科科长秦，在新炼6#80T天车改造后是否符合安全生产的标准，没有及时的发现问题，责成有关部门采取措施。
⑥设备动力科长孙，作为设备管理部门的主要负责人，在新炼6#80T天车改造设计中对安全工作重视不够，只考虑天车本身安全，忽略了现场环境的变化存在的危险性。违反公司各级安全生产责任制第三章第二条第二款‚定期组织对各种机械设备和工业建筑物进行安全检查，对不符合安全技术规程标准的要及时解决，对暂时解决不了的在向上级有关部门及领导上报的同时，必须立即采取可靠的防范措施‛。
⑦天车工段副段长刘分管设备工作，在新炼6#80T天车改造设计中，应协助工段长及时完善安全规程和管理制度，但本人没有认真对待，对因设备和技术原因造成的伤亡事故负责。
⑧天车工段丙班副班长，在与杜共同更换闸瓦时，没有做好现场安全确认，现场确认不到位，对事故负有一定责任。
⑨炼钢厂厂长潘负责全面工作，虽然重点负责新厂二期建设，违反公司各级安全生产责任制第二条第一款‚对企业职工在生产过程中的安全健康负全面领导责任，支持并督促分管其他工作的副厂长做好分管范围内的安全生产工作‛。
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九、高空作业危险多，上下直梯防坠落
事故时间：2005年3月5日10时35分 事故类别：高处坠落 事故经济损失：9.8万元 事故经过：
2005年3月5日，按照酒钢(集团)公司生产指挥中心3#、4#高炉休风检修项目计划安排，为配合煤气管线接点，动力厂燃气部对高、焦炉煤气管线进行停气臵换。2005年3月4日上午11：30，动力厂在厂三楼会议室按照计划安排召开休风检修会议，落实休风检修项目，要求各专业部于3月4日下午，召开会议学习制定的休风检修安全措施，并要求各班在作业前要进行安全交底。根据燃气部作业计划安排，由洗涤作业区作业人员安、张、张负责打开去3#高炉DN1600高炉煤气管道16#、17#人孔，并指定安为安全负责人，煤气防护站丁负责现场煤气监测。3月5日8：20的班前会上，由班长寇按照休风检修安全措施和作业安全规程对作业人员进行了安全交底，要求在打开人孔盖前必须佩戴好氧气呼吸器，上下直梯要注意防滑。10：10分，安、张携带氧气呼吸器上到16#人孔平台进行打人孔作业，张与寇携带氧气呼吸器上到17#平台进行打人孔作业。张与寇打完17#人孔后来到16#人孔直梯旁，看到安、张将16#人孔螺栓松开剩余最后两个螺栓时，安让张先下平台，张等安戴好氧气呼吸器后，带着自己的工具从直梯下到地面，安戴好氧气呼吸器将人孔盖打开后，发现人孔盖下面的石棉板盖住了人孔，煤气难易放散出来，于是又将压在人孔盖下面的石棉板撕烂，然后顺着直梯往下走到了9.0米处时(直梯高14.1米)，张就转移了视线，此时大约10：35分左右，张听到梯子上有响动后立即向发出声音的地方看去，张发现安已从直梯上坠落到地面，落地后人与
24 氧气呼吸器分离。与此同时，寇、张及现场负责煤气检测的防护站作业人员丁听到响动后，安已经落地。看到这种情况，现场作业人员寇立即打电话报告部领导，现场负责煤气检测的作业人员丁解开安的腰带和衣领，其他作业人员及时拦截住一辆过往车辆将安抬到车上，在车上，丁给安做了人工呼吸，寇打电话报告酒钢医院急救室说有人负伤要求准备急救。安被送到酒钢医院后，已经准备好的值班医生立即进行抢救，由于安(男，36岁)颅脑损伤严重，经医院抢救无效，于3月5日11：20死亡。
事故原因：
1、直接原因
经事故调查组调查取证，在排除了CO中毒的可能性以及安不宜从事煤气作业的条件后，认为作业人员安在下梯子的过程中，不慎坠落是造成此次高处坠落事故的直接原因。
2、间接原因
酒钢动力厂对本次作业中的部分危险因素认识不足。在直梯上没能够设立安全警示标志;对高处作业直梯存在的危险因素认识不足，安全交底不详细;安全互保责任落实不够等因素是造成此次事故的间接原因。
事故责任分析：
1、酒钢动力厂燃气部洗涤作业区二煤压站职工安在本起事故中不慎从9米高处坠落，在本起事故中负有直接责任。
2、酒钢动力厂燃气部部长高、副部长王为本部安全生产负责人，履行工作职责不到位，对本起事故的发生负有重要责任。
3、酒钢动力厂主管安全生产的副厂长王，履行工作职责不到位，对本起事故的发生负有重要领导责任。
4、酒钢动力厂厂长蒲、党委副书记邵履行安全生产工作职 25 责不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任。
预防措施：
1、酒钢(集团)公司动力厂在今后的工作中要牢固树立‚以人为本‛的管理理念，加强安全生产管理，防止事故发生。
2、酒钢(集团)公司动力厂将本起事故通报全厂，从3月7日开始，在全厂开展为期一个月的事故反思活动，并结合正在全厂进行的危险源辩识工作，认真开展作业前的动态危险源辩识，坚决做到作业前先进行危险源动态辩识，制定和采取切实可行的安全措施后，再进行检修和操作。
3、酒钢(集团)公司动力厂对各种能源介质管网上所有作业平台、直梯立即进行一次全面检查，对不符合设计规范或有设计缺陷和不便于检修作业的平台、直梯制定切实可行的整改计划，逐项落实整改计划。
4、酒钢(集团)公司动力厂在今后的工作中要认真细致的对作业人员进行安全交底，逐项落实制定的检修作业安全措施及通用安全规程中的安全注意事项。
5、酒钢(集团)公司动力厂要认真贯彻落实《安全生产法》等法律、法规的有关规定，落实安全生产责任，对作业现场不安全因素进行严密确认，创造安全良好的安全环境。
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十、采区爆破峒室内CO浓度升高，报警器响仍冒险作业不撤离
事故时间：2005年3月5日17时 事故类别：中毒 事故经过：
3月5日，太钢峨口铁矿选矿厂早会安排2峒停车72小时，并通报矿作业计划，准备于16:00对采矿厂北区2峒1648水平进行降段中孔爆破。当日，选矿厂破碎车间早会安排借2#峒停车机会更换鄂式破碎机齿板。
10:30许，破碎维修班起重工王等6人进入2#峒室，开始做更换鄂式破碎机齿板的准备工作。随后维修班班长姜等人陆续进入2#峒室，检修人员共11人。
14:30许，破碎车间副主任闫到达2#峒参与检修。此时峒内连同重板操作工韩、电工孙、爆破工郝共有15人。
15:25许，破碎车间主管郝接到选矿厂调度薛电话通知，2#峒井口16:00放炮，要求峒内检修人员先撤离到安全地带，并注意CO含量。郝随即电话告知了当班副班长杨，但维修作业没有停止。
16:05许，北区2峒降段爆破完毕，此次爆破孔数133个，总延米1855米，总装药量57.635吨，其中铵油炸药30.075吨，乳化炸药27.56吨。
16:15许，破碎车间主管郝再次接到厂调度薛电话通知，2#峒井口炮已响，可以检修，但进峒时要注意CO含量并测试。郝又打电话将这一情况告知了杨。
16:41:40，安装在重板平台上的固定式CO监测报警器指示灯开始闪烁，出现第一次报警，表明峒内CO浓度超出安全范围。
16:43许，电工孙持手持式CO监测报警器到破碎腔口监测，
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###并观看固定式CO报警器后(据当班作业记录显示此时CO浓度达到353ppm，超出正常范围≤30ppm的近12倍)，回到重板值班室，(因所有维修人员都在重板值班室避峒内松动齿板的第4炮)，向值班室的人说CO浓度有点高，班长姜说没事，工人们出来继续干活，姜和闫留在值班室商量工作。
16:514:24，钳工沈在未系安全带的情况下，进入深度为5.6米的鄂破腔内，清除放炮松动的楔铁。
17:00:53，钳工范发现沈情况异常，忙进入鄂破腔内抢救。紧接着当班副班长杨、钳工郎也一同进入鄂破腔，此时，电工孙打电话将2峒有人晕倒的消息通知了当时在2峒驱动站操作室的钳工郝，郝随即将此消息告诉了在1峒电工班检查工作的车间主任张。
17:03，得知消息的姜、闫先后从重板值班室走出来，姜也进入鄂破腔内救人。
从17:04分开始，重板平台上的其他人员陆续出现晕眩、无力等现象。闫组织工人自救，并向鄂破腔内输送氧气。
17:20许，当班维修工安、破碎主控操作室操作工祁先后将2#峒有人中毒的情况报告了选矿厂调度薛、高。当时在厂调度室的选矿厂副厂长康、生产技术组组长王随即赶赴现场，并开始组织厂内人员、器材、车辆全力救援。
17:25，峒外人员进入峒内开始组织抢救，17:26:42，破碎工段维修班尹进入鄂破腔救人，不久晕倒在腔内。
17:33:25，破碎车间值班副主任尹进入鄂破腔内，从鄂破观察孔救出尹。
17:50，峨口铁矿调度姚接到报警电话后，先后通知了峨矿医院、矿生产安全科科长刘，矿总工程师王、矿长米接到报警
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###后，开始动用全矿有效力量组织救援。
从18:20—19:09:24，出事现场在选矿厂副厂长康、破碎车间主任张组织下，先后将范、杨、沈、郎、姜从鄂破腔内救出陆续送往峨矿医院救治。但在施救过程中，由于呼吸器、防毒面罩等救援设施短缺，救援人员缺乏必要的自我保护设施，在救援过程中先后有27名职工出现中毒现象，被送往峨矿医院急救。经检查诊断，27名职工没有生命危险，但最早进入鄂破腔内的5名职工虽经多方抢救，终因中毒过重，于3月6日凌晨先后死亡。
事故发生后，峨矿党政领导调动一切人力、物力，全力救治伤员，并成立了‚3〃5‛事故指挥部，下设医疗救治组，事故调查组、善后组、安全生产组、保障组、后勤服务组，积极开展事故后的各方面工作。太钢(集团)公司和矿业公司领导高度重视，调动太钢总医院、煤气防护站的人力和装备赶赴峨矿救援。从3月6日1:30开始 ，共分6批将27名中毒人员转入太钢总院进一步观察治疗。目前，已全部康复出院。
事故原因：
(一)直接原因
3月5日16:05，峨口铁矿2#溜井降段爆破，爆破瞬间产生的CO有毒气体在爆炸冲击波和爆炸气体压力的作用下，在岩层中向低压区扩散，其中一部分进入溜井料层中。其时，选矿厂破碎车间维修班等15名职工正在爆破区下方136米处的2#峒室进行鄂式破碎机维修专业，峒室主风机一直运行，向通风井外抽风，导致峒室内形成负压。溜井内蓄积的CO有毒气体在峒室内负压作用下，延溜井——溜井下口付井——重板给料机——鄂式破碎机腔这样一条密闭通道移动，通过重板罩进入深度为5.6米的鄂破腔，形成一个相对密闭的高浓度区域。在CO监测报警器已响，CO浓度升高的情况下，当班
29 班长姜没有下达撤离人员的命令，仍违章指挥工人继续作业。当班工人沈在未系安全带的情况下，违章进入深度为5.6米的鄂破腔内作业，中毒晕倒。
副班长杨未传达和执行厂调度，在2#溜井降段爆破前停止作业，撤离人员的命令。当班作业人员范、杨、郎、姜在CO浓度升高报警后，未采取有效防范措施的情况下，冒险进入鄂破腔内救人，导致自身中毒身亡。破碎车间参与维修作业的副主任闫，未及时有效制止当班班长姜违章指挥行为，也未及时组织作业人员迅速撤离现场。是这次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
峨口铁矿对职工安全生产知识、操作规程和自我防护措施的三级培训教育不够重视，疏于现场管理，对职工违章指挥、违章作业监督管理不力。在现场施救过程中，施救人员自我防护措施不当，安全防范意识不强，缺乏对此类事故的应急救援能力和必要的应急救援设施，致使27名施救人员不同程度中毒。同时，峨口铁矿对采区爆破产生的CO有害气体对底部峒室维修人员的危害性缺乏足够的认识，在检修作业中未采取有效的防范措施，是事故发生的间接原因。
经济损失：
据初步测算，本次事故的直接经济损失为32.87万元，其中医疗救护费2.12万元，丧葬费3.42万元，抚恤费、补助及救济费用25.63万元，歇工工资0.7万元，善后处理费用1万元。
事故责任分析：
1、姜，当班维修班班长，在得知2峒内CO浓度升高，重板平台上的固定式CO报警器响后，没有迅速组织工人撤离到安全地带，而是违章指挥工人进入鄂破腔内冒险作业，在已有4名工人晕倒的
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#情况下，仍未采取有效防护措施，冒险进入腔内救人，导致自身死亡。对这起事故的发生负有直接责任。
2、杨，当班维修副班长，未传达和执行厂调度在2#溜井降段爆破前停止作业，撤离人员的命令。自我安全意识淡薄，在未采取有效防护措施的情况下，冒险进入腔内救人，导致自身中毒死亡。并对钳工范、郎的死亡负有直接责任。
3、沈，当班钳工，自我保护意识差，在CO严重超标的情况下，未采取有效措施，违章进入鄂破腔内作业，导致中毒死亡。对这起事故的发生负有直接责任。
4、闫，破碎车间副主任，生产、安全、设备技术管理分管领导，作为现场车间领导对CO的危害性认识不足，对职工执行CO监测监控作业标准监督不力，对职工危险辩识的日常教育不到位，对班长违章指挥，工人违章作业未及时制止，也未及时采取有效措施，组织工人迅速撤离到安全地带，对这次事故的发生负有主要领导责任。
5、张，破碎车间主任，车间安全生产第一责任人，未严格履行法定安全管理职责，安全管理不到位，对车间职工的安全生产教育和培训不力，对职工严格执行安全生产规章制度和安全操作规程督促不严，对职工危险辩识的日常教育不到位，对这次事故的发生负有主要领导责任。
6、康，峨矿选矿厂副厂长，对选矿厂安全生产负具体领导责任，未严格履行法定安全管理职责，组织全厂安全教育培训不力，在领导组织的多次安全生产检查中，未能及时发现CO的危险性，在事故救援过程中对职工自我防护措施落实得不好，对厂内救援器材、设备的购臵抓得不力，对这次事故的发生负有重要领导责任。
7、王，峨口选矿厂安全主管，对违章指挥、违章作业行为监
31 督检查不力，编制安全技术规程、作业标准时对CO的危害性缺乏足够的预见性，对职工特别是转岗人员的安全技术知识教育培训抓得不力，对这次事故的发生负有重要责任。
8、白，峨矿选矿厂厂长，选矿厂安全生产第一责任人，未严格履行法定安全管理职责，平时对干部职工管理不规范，对存在CO危害的峒室区域没有组织制订应急救援预案，事故发生后抢险救援设备设施明显不足，对这次事故的发生负有重要领导责任。
9、王，太钢峨口铁矿总工程师，是全矿安全生产工作的主要负责人，未严格履行法定安全管理职责，组织全矿职工安全教育培训不力，对全矿的安全现场管理工作监督不严。对该起事故的发生负有重要领导责任。
10、米，太钢(集团)有限公司峨口铁矿长、书记，作为峨口铁矿安全第一责任者，未严格履行法定安全管理职责，对全矿的安全生产工作重视不够，督促检查不力，对该起事故的发生负有重要领导责任。
11、刘，男，中共党员，太钢(集团)有限公司峨口铁矿生产安全科科长，对职工的安全生产知识，特别是CO的危险辨识教育和培训重视不够，对职工严格执行安全生产规章制度和安全操作规程督促不严，对这次事故的发生负有一定责任。鉴于其从2月23日刚刚担任生产安全科科长，时间较短，正在熟悉工作的过程中，从轻处罚。
12、马，太钢矿业分公司生产部安全主管，对峨口铁矿安全生产监督管理不到位，对峨口铁矿职工安全意识、自我防护能力教育重视程度不够，对这次事的发生负有一定责任。
13、孙，当班电工，安全意识淡薄，对CO危害性的知识不足、认识不到位，在监测到CO浓度升高后，虽向有关人员作了汇报，但
32 未及时向当班领导提出撤离人员的建议，有失职行为，对这次事故的发生负有一定责任
14、郝，峨矿选矿厂当班调度员，在得知2”峒降段爆破的具体时间后，未按选矿厂《职业病防治管理办法》第三项“CO中毒伤害监测管理”中第4条第1点要求迅速通知2#峒操作室和分厂安全管理部门，有失职行为，对这次事故的发生负有一定责任。
15、太钢(集团)有限公司峨口铁矿，未制定CO事故应急救援预案，对全矿职工特别是转岗人员安全教育培训不力，也未为从业人员提供符合行业标准的劳动防护用品，对该起事故负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第8
2、8
3、85条之规定，并处17万元罚款。
16、责成太钢矿业分公司分管安全生产的经理助理阎，向太钢(集团)有限公司写出深刻的书面检查，吸取事故教训，举一反三，强化各项安全措施的落实，严防各类事故的发生。
预防措施：
这次事故的发生，给国家和人民生命财产带来严重损失，也充分暴露出峨口铁矿在职工教育、现场管理、责任落实等方面存在的诸多问题，峨矿领导和全体干部职工要认真吸取“3.5”CO中毒事故的深刻教训，“举一反三”，引以为鉴。牢固树立“安全第
一、预防为主”的思想和“以人为本”的理念，切实加强对安全生产工作的组织领导，逐级落实安全生产责任制，确保各项安全防范措施真正落到实处。
1、峨口铁矿领导和全体干部职工要认真吸取“3.5”CO中毒事故的深刻教训，引以为鉴。牢固树立“安全第
一、预防为主"的思想和“以人为本"的理念，切实加强对安全生产工作的组织领导，建立健全领导跟班作业制度，逐级落实安全生产责任制和岗位责任制，规范作
33 业规程和作业标准，确保各项安全防范措施真正落到实处。
2、要结合春季安全大检查，立即开展一次查隐患、查不足、查违章的“三查”和反麻痹、反侥幸、反违章的“三反”活动，对查出的问题要立即组织整改，杜绝各类事故的发生。
3、要结合这次事故中暴露出的职工安全意识淡薄，规章制度执行不严、防护自救及救援知识不足等问题，有针对性地组织一次全员职工培训，特别是班组长和转复岗人员的培训，提高作业人员的安全意识和安全素质，强化职工的自我安全防范意识，特种作业人员必须持证上岗并严格执行有关安全管理制度。
4、要认真开展岗位练兵和危险源普查辨识活动，对确定的危险源，要制定防范措施，明确专人，24小时进行重点监测监控。要在全矿有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设臵明显的安全警示标志。
5、要不断完善应急救援预案，建立应急救援体系。特别是要针对CO对矿山的危害性，制定CO中毒应急救援预案，并适时进行演练，有效提高应对和处臵突发事件的能力。应急救援预案要报市、县安监部门备案。
6、要严格按照国家有关要求，落实安全生产所必需的资金投入，配齐配足呼吸器、防毒面罩、安全带等安全装备，提高企业的整体安全装备水平。
7、要为职工提供符合国家标准和行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员正确佩带和使用。
34 十
一、吊刮渣机钢丝绳断裂，连人带机落入平流池
事故时间：2005年3月16日18时45分左右 事故类别：淹溺 事故经过：
2005年3月16日7时30分，马钢股份公司第一钢轧总厂热轧分厂水处理车间机械点检作业长吴在点检班召开了班前会，布臵工作任务，同时将机械点检作业区任务单及水处理车间工作联系单交给机械点检主操马，马找到运行作业区作业长王，王根据工作联系单要求签上‚当天处理完成‛意见，之后马返回点检班将作业区工作票和联系单交给各点检员。
8时40分左右，点检员宋电话告诉吴：2号平流池刮油刮渣机刮渣板钢丝绳断了一根，吴叫宋到现场再进行确认，10分钟后，综合作业区作业长陈拿着2号刮渣机检修工作联系单来找吴，吴在检修联系单上签了‚立即处理‛的意见，同时开出一张机械点检作业区任务单交给此时来到办公室汇报情况的点检员宋，吴、宋俩人到2号平流池，确认刮渣板一根钢丝绳断了，就打电话给陈，要他立即到2号平流池来，吴告诉陈：利用刮渣板上另一根钢丝绳能不能把刮渣板提起来，陈点动刮渣板控制按钮，提升刮渣板，因刮渣板限位限制，刮渣板始终没有抬到位，这时电器点检员郭来到2#平流池，陈叫郭把限位拆掉，郭看了一下限位开关，返身去拿工具，并与另外一名电器点检员杨来到平流池，10时20分左右，限位拆完，点动按扭，仍不能将刮渣板提升到一定高度，于是大家商量下午再干。
13时左右，吴在点检班找到马，并告诉他‚赶紧叫协力人员过来‛，马钢机电公司马钢热轧分厂水处理车间协力保产组组长(四队钳工组组长)王接到马的通知，起重工周拿来四根钢丝绳(Ф6×37毫米)，王带着钳工王、温、周来到2号平流池，13时40分左右
35 大家开始干活，周用钢丝绳将刮渣机(停在2#平流池南边)西头的两个吊耳穿上，王将东头的两个吊耳穿上(钢丝绳长约8米)，钢丝穿好后，王把两根钢丝绳挂在行车的副钩上，周指挥马钢热扎分厂行车驾驶员陈试吊，当刮渣机轮子离开轨道约45CM高度时，王、王、马3人上到刮渣机的东头平台上，刮渣机继续往上吊，刮渣机离地面轨道约6米高度时，刮渣机刮渣板底部东头露出水面，行车大车向东移了约5米，西头的刮渣板仍在水里，王在刮渣板上系了一根钢丝绳，温上到行车顶部大梁上栓了一根钢丝绳挂上手拉葫芦后，王开始拉葫芦，将西头的刮渣板拉出水面。西头刮渣机刮渣板钢丝绳换好后，赵从池南面抓斗上爬到刮渣机平台上，约18时20分，刮渣板中间、东头钢丝绳全部换好。王卸手拉葫芦松开钢丝绳，行车大车往西移动，准备就位，并将行车主钩抓斗放到水底，王在池的东头拉栓刮板机上绳子调整位臵，温在西头看刮渣机位臵，周指挥行车落钩。18时45分左右，刮渣机离地面还有3米时，突然一声巨响(钢丝绳断绳)，站在刮渣机平台上的赵、王、王、马随刮渣机一起坠入平流池水中，赵、王、王先后从池中浮出水面，并爬到池上，马一直没有上来，在场人员立即通知车间主任和书记，总厂、公司领导和有关部门人员立即赶到事故现场，组织抢救，约23时40分左右，将马(男，34岁)打捞上岸，已经死亡。
事故原因： ㈠、直接原因
起吊刮油刮渣机的钢丝绳在作业过程中突然断绳，致使刮渣机平台上作业人员与刮渣机一起坠落池中，是这起事故的直接原因。
㈡、间接原因
1、起吊刮渣机的钢丝绳选择不当，检查不细。
2、检修作业人员采用检修方法不当，未采取有效防范措施。
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3、职工安全意识不强，现场的安全监督检查不力。 事故责任分析：
1、马钢机电公司热轧薄板厂水处理车间协力保产组在检修前未制定检修方案和安全措施，检修过程中违反了‚起重机械安全操作规程‛，选用的钢丝绳不当，检查不细，对这起事故负有重要责任。
2、马钢第一钢轧总厂热轧板分厂水处理车间主操马在配合协办单位检修中，违反了‚起重作业安全操作规程‛，对这起事故负有责任。
3、马钢第一钢轧总厂热轧分厂水处理车间在配合检修工作中，安全交底不细，对作业现场监督检查不力，对这起事故负有一定责任。
4、马钢机电公司四队对职工安全教育不够，对检修现场督促检查不力，对这起事故负有管理责任。
预防措施：
1、马钢机电安装公司、马钢第一钢轧总厂应认真吸取事故教训，举一反三，进一步加强安全生产管理，认真落实各级各类人员安全生产责任制，采取切实有效措施，确保安全生产。
2、检修前应制定检修方案及有针对性的安全措施，并认真落实。
3、加强对职工的安全教育培训，提高职工的安全意识和安全技术素质，作业人员应严格执行安全操作规程。
4、特种作业人员必须持有效操作证上岗。
5、加强对作业现场的安全监督检查，发现事故隐患及时整改。
37 十
二、误动压辊压下开关，导致压辊压下伤人
事故时间：2005年4月2日23时10分 事故类别：机械伤害 事故经济损失：12万元 事故经过：
2005年4月2日太钢不锈冷轧厂精整工段2#纵切机组乙班上中班，15:40班长曹组织本班职工曲、赵、党召开班前会，安排当班工作。接班后，2#纵切没有生产计划、待料(无窄料)。本机组人员利用停机待料时间将周边卫生清理干净。
21:00许，2#平整机平完窄料，生产科计划员腾安排2#纵切生产,并告知作业长李。生产科调度员张通知检验工王到机组。21:30许，开始干第一卷厚度为1.5mm的窄料。曹与曲穿料，赵吊卷过磅。
23:00许，生产完两卷(卡号为：EA5040183和EA5032421)。23:10生产第三卷(卡号EA5040016)时，党在尾部打包小卷，曲在压辊下面(压辊处于抬起状态)给小卷标写卡片号，曹操作横剪剪料钢带后来到尾部操作台进行卷筒涨缩操作(准备钢卷离开卷筒操作)，操作时，误将压辊启动，压辊压下，将曲头部挤在卷筒和压下的压辊之间。曹立即进行抬起操作，抬起压辊，并跑过去将曲抱起，党喊人，随即检验工王用对讲机报告调度台，调度员张立即拨打3019120通知急救中心，23:25救护人员赶到现场进行急救。后又送到急救中心抢救，终因伤势重，抢求无效，于2005年4月3日0:30死亡。
事故原因：
1、在压辊下有人工作的情况下，操作人员在进行卷筒缩径操作时误动压辊压下开关，导致压辊压下伤人，是造成事故的直接原因。
2、在钢卷未离开卷筒的情况下，违反作业标准进入卷筒与机架之间进行标号作业，使人体处于压辊运行范围之内，是造成事故的主要原因。
3、对职工违反作业标准，私自变更作业程序的行为未及时发现和制止，是造成事故的管理原因。
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4、安全教育不够，职工自我防护意识差，是造成事故的又一原因。 事故责任分析：
1、班长曹负责本班安全工作，对曲违反作业标准未加有效制止，在卷筒涨缩操作时，误将压辊开关启动，致使压辊压下伤人，对本起事故应负直接责任。
2、记录工曲违反《2#纵切岗位操作标准》之记录工第2条‚对于头尾切退下的小卷必须离开卷筒后，在内、外圈进行标识卡号……‛之规定，在钢卷未离开卷筒的情况下，就进入压辊下标号作业，对本起事故应负主要责任，
3、精整工段工段长李负责本工段安全管理，安全监管不到位，标准化作业落实不好，对职工违标作业未及时发现制止，对职工安全教育不够，对本起事故应负直接管理责任。
4、生产技术科安全主办苏负责全厂安全专业管理，安全监督检查不到位，对本起事故应负专业管理责任。
5、厂长助理高分管全厂安全工作，标准化作业落实不够严细，对职工安全教育不够，对本起事故应负主管领导责任。
6、厂长张是厂的安全第一责任人，安全管理有漏洞，对本起事故应负领导责任。
预防措施：
1、吸取事故教训，扭转安全生产被动局面。立即将事故传达给每一名职工，并组织计论汲取教训汲取事故教训，开展反违章专项安全。
2、宣传教育。在全厂组织一次事故反思活动，通过案例教育，提高职工安全意识;对全厂班组长以上的管理人员进行一次安全责任落实方面的培训。
3、制度完善。对全厂各种作业是否有操作标准，作业程序是否明确进行一次全面检查。对查出的问题要制定整改计划，八月底以前全部整改。
4、动态控制。加强现场动态安全管理，严格制度执行，逐级检查违章查处情况。
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十三、钢丝绳断裂，吊钢工砸伤
事故时间：2005年4月5日20时11分 事故类别：起重伤害 事故经过：
2005年4月5日20时11分，唐钢四轧厂一车间成品组在用龙门吊车装钢材时，吊钢用的钢丝绳突然异常断裂，将吊钢工艾砸伤致死。
事故原因：
1、事故的直接原因
唐山钢铁集团有限责任公司四轧钢厂一车间龙门吊车司机王，在用龙门吊车吊起成品钢材时，钢丝绳突然异常断裂砸在路过的艾身上死亡，是造成这起事故的直接原因。
2、事故的主要原因
(1)唐钢四轧钢厂吊钢工艾在车间接手机电话，因车间内噪音太大，吊钢工艾安全意识差，未进行安全确认，便从门口出来，当钢丝绳突然断裂时龙门吊所吊钢材正好砸在艾的身上。
(2)唐钢四轧钢厂精整组的精整工胡，急于钢材入库工作，安全规程观念淡薄，违章作业，作了本不应该自己做的龙门吊挂钩工作，龙门吊起吊后又未与吊钢工艾打招呼，未作好警戒。
(3)唐钢四轧钢厂龙门吊车司机王操作龙门吊车提升后，钓勾控制不稳，操作技能差，致使吊物严重晃动，当钢丝绳断裂时，砸在艾身上。
(4)唐钢四轧钢厂，第一车间安全管理有漏洞，职工安全教育培训不够，职工的职责不清、分工不细，针对性不强。
(5)职工规程观念淡薄，安全意识不强，相互保安意识差。 事故责任分析：
1、从事故原因分析来看，唐钢四轧钢厂一车间吊钢工艾，违章从
40 吊物下通过，是这起事故的直接责任者。
2、唐钢四轧钢厂精整工胡在指挥龙门吊车起吊作业时，未与本岗位吊钢工艾联系、未进行好现场的安全警戒和确认，对这起事故负有主要责任。
3、唐钢四轧钢厂龙门吊车司机王，安全技能差，龙门吊车提升操作不当，对该事故也负有重要责任。
4、唐钢四轧钢厂甲班班长霍负责本班生产安全工作，对本班职工的安全管理不到位，安全教育不够，各班组安全工作职责不清，对这起事故负有安全管理责任。
5、唐钢四轧副厂长周负有全面安全管理不到位，培训教育不够，负有领导责任。
预防措施：
1、唐山钢铁集团有限责任公司要组织全体职工进行安全教育，学习有关安全生产法律、法规及各项安全规章制度和安全操作规程，并认真进行考核，不合格者不许上岗。
2、唐山钢铁集团有限责任公司要组织安全生产大检查，一查领导违章指挥情况，二查现场事故隐患，三查违反安全操作规程，四查违反劳动纪律，五查事故隐患整改落实情况。
3、唐山钢铁集团有限责任公司要加大安全资金的投入，使安全装臵符合国家安全技术标准、规范要求。对重点危险岗位、部位采取必要的安全防护措施并悬挂明显的安全警示标志。
4、唐山钢铁集团有限责任公司，要针对本单位安全管理的薄弱环节，开展安全技术攻关，不断提高安全管理水平。
41 十
四、新钢种冶炼危险未预知，钢水泄露引起火灾伤人
事故时间：2005年4月7日上午7时05分 事故类别：窒息 事故经过：
2005年4月7日7时05分，宝山钢铁股份有限公司炼钢厂转炉一分厂2#RH真空精练装臵按计划对T91钢种(钢水温度：1680℃)进行处理，当钢包被顶升到位并下降至加合金位臵时，2#RH精炼处理工陈发现操作室内监控显示屏上显示现场有火光，立即到现场确认，发现钢包穿漏。陈迅速返回操作室告知当班组长周，并按《精炼处理中钢包穿漏事故应急预案》，操作液压顶升装臵让钢包下降，欲将钢包台车开出，但发现液压顶升装臵不动作。同时周向当班作业长陆汇报事故情况。陈马上冲向1楼准备实施手动放油紧急作业，刚跑至扶梯口就被气浪冲至10.8米平台。此时，正碰上赶来的当班作业长陆和夜班2#RH组长史，但由于火势迅猛，此时已经无法进入2#RH平台。陆立即联系炉前作业长通知有关人员，史迅速赶至2#扒渣机附近查看，发现并救出了自救逃生已烧伤的当班组长周。后经现场察看发现：32#钢包包壁与下渣线处发生钢水泄漏，冲出的钢水很快熔化了钢包台车上的托架，由于钢包处于顶升状态，在静压的作用下，钢水大量涌出，冲刷在附近液压站的墙面上，熔化了墙面上的钢结构立柱，钢水进入液压室，再熔化高压液压管道(当时工作压力为200kg/cm2)，造成高压液压油成雾状喷出，瞬间引起火灾，大火烧穿了液压站钢板屋顶并迅速蔓延。事故造成2#RH部分液压和电气系统烧损，现场作业人员常在操作室内窒息身亡，周严重烧伤(经长海医院全力抢救无效，于4月23日11时20分死亡)。
事故原因：
(一)直接原因
一炼钢32号钢包在2号RH真空精练装臵处，钢包内钢水泄漏，熔化液压站墙体靠钢包一侧的厂房钢柱，钢水进入液压站引起液压油燃烧，造成火灾。
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(二)间接原因
1、炼钢厂在新试T91特种钢冶炼时对钢包的特殊要求认识不足，所采取的措施与钢包实际工况不相适应。
(1)T91冶炼时要求温度高、处理时间长，造成钢包耐材过度熔损。 (2)该钢包承担的T91冶炼过于集中。
2、液压站墙体采用的钢梁结构不适用实际使用要求。
3、钢包的监护与管理不到位。
(三)主要原因：技术和设计有缺陷
炼钢厂在新试T91特种钢冶炼时对钢包的特殊要求认识不足，所采取的措施与钢包实际工况不相适应。
事故责任分析：
炼钢厂在新试T91特种钢冶炼时对钢包的特殊要求认识不足，所采取的措施与钢包实际工况不相适应;液压站墙体采用的钢梁结构不适用实际使用要求;钢包的监护与管理不到位是造成这起事故的原因。
(一)公司副总经理、总经理助理对事故负有领导责任的。
(二)炼钢厂厂长陆、炼钢厂铸钢分厂厂长陈、区域工程师赵、生产技术室主任工程师牟对事故负有管理责任。
(三)铸钢分厂当班作业长黄对事故负有直接责任。 预防措施：
1、进一步完善对特种钢冶炼钢包使用管理制度，尤其要加强对新钢种冶炼过程中的监护，及时发现和消除各类事故隐患。
2、在2号RH设备恢复中已对液压站进行了防火、隔热处理。
3、应制定切实可行的事故应急预案，组织专项检查和预案演练。
4、加强对员工特别是新进员工的安全教育，提高自我保护意识，开展对新进厂员工、转岗员工、外来培训、实习人员的专题安全教育。
5、加强危险源辨识，对钢水泄漏可能引起火灾和人员伤亡事故的危险源进行全面的辨识和整改。
43 十
五、检修作业确认不到位，卷入旋转设备中死亡
事故时间：200 5年4月17日2时55分左右 事故类别：机械伤害 经济损失：15万元 事故经过：
2005年4月17日，重庆钢铁股份有限公司中板厂机修车间液压钳工丙班上夜班，时间从零时到早上8时,班组共有6人，宋(班长)、李、杜在双边剪液压站内，负责双边剪区域液压系统的设备维护工作，邓和张在轧机液压站内，负责轧机区域液压系统的设备维护工作，蔡远霞在轧机地下油库内。
2时03分，由于精轧机前台西北角液压油管破裂，宋带领李、邓到事故点检查故障，在热轧等相关单位的配合下更换油管，48分钟后抢修完毕，由调度室组织恢复了正常生产。
恢复生产后，处理设备故障刚回到轧机液压站内的邓发现液压系统油位报警信号，便用站内电话向厂调度室值班员明通报‚又漏了‛， 调度室值班员明用对讲机向3号操作台发出了停止出炉的指令，随后，邓叫张关闭轧机油泵，邓并用扳手在站内关闭轧机1#液压系统(轧机区域)的闸阀，然后到站外向正在洗手的宋、李说：‚又漏了‛，就向生产现场走去。
与此同时，正在轧机现场的调度室值班主任徐发现，从精轧机前台西北角喷出的液压油在钢板上引起燃烧。邓走到精轧机的走道上时与调度室值班主任徐相遇，随后徐走到侧辊道的水箱上，向6号操作台做手势叫3号操作台不要再出钢的停轧指令，邓便向故障点走去。
第一次故障恢复生产后，加热炉一共已出炉四块钢坯，精轧机顺利地完成了第一块钢板的轧制，并已进入了其后工序;第二次故障时，精轧机正在轧制第二块钢板的过程中;粗轧机已完成了第三块钢板的轧
44 制，得到停轧指令后，3号操作台将未轧的第四块钢坯退回加热炉。精轧机前6号台操作人员用轧机液压系统的余压基本完成第二块钢板的轧制，并通过精轧机将第二块钢板及第三块半成品钢板送到了后台之后，将前台导尺停在最小开口度，锁死了精轧机前台辊道，以防止后工序钢板返回， 精轧机前台(6号操作台控制区域)设备全部停车后。
在停轧指令下达且实施过程中，邓经过粗轧机与精轧机之间的安全过桥到精轧前台西北角(见附件8：事故现场图)地沟处检查漏油点，李拿起工具跟随其后，两人相距约20米左右，当李走到邓检查的部位时，邓告诉李说：‚没有问题‛。随后，邓离开此处，经过精轧机北面安全桥到达精轧机后台东北角区域，李又跟随前往。邓直接进入了精轧机后台东北角地沟下面，检查连杆平衡缸和弯辊缸油管是否漏油，刚赶到的李则站在1.2米以外的地沟上，用手电筒帮助照亮。约20秒后，邓检查完毕，一边挥手一边告诉李 ‚没有问题。走，走，走。‛李转过身，刚走出
三、四步远，就听见邓的叫声，回头看见邓整个身体正随机架辊连杆转动，便高喊‚停车‛。 此时，正在精轧机西北角检查第一次故障点情况的值班主任徐发现情况异常，立即向6号操作台打‚停车‛的手势，并与也在此处检查故障的宋一起高喊‚停车‛，随即6号台通知7号台立即停机，机架辊连杆停止转动。此时邓的衣服右前襟被绞在精轧机的机架辊传动轴上。徐立即通知重钢总医院和中板厂保健站，经驻厂保健站医生到场诊断，邓(男，53岁)已死亡。
事故原因：
1、事故直接原因
中板厂机修车间液压丙班钳工邓第二次去精轧机东北角地沟内检查油管爆管故障时，虽然值班主任下达停轧指令，但停轧的过程并未完成，完成轧制的第二块钢板和半成品的第三块钢板已输送到精轧机后台， 45 精轧机后台并未完成停车操作的情况下，邓在精轧机后台东北角地沟内检查液压管爆管故障，未与控制该区域设备的操作人员联系和确认，靠近正在旋转的设备，被输送红钢的精轧机后台机架辊连杆绞伤死亡是事故的直接原因。
2、事故间接原因
(1)、正在轧机生产现场的中板厂调度室丙班值班主任徐，作为夜班的生产组织、安全管理的最高负责人，且在故障发生现场，仅下达了精轧机前台的停机操作指令，但精轧机后台设备的停机指令还未完全执行完毕的情况下，徐失职同检修职工一起检查漏油点，没有对本次故障处理起到有效的安全监护组织作用，是导致事故发生的间接原因之一。 (2)、中板厂机修车间液压丙班班长宋，在精轧机后台设备还未停机的情况下，没有进行有效的停机确认，对职工到精轧机后台地沟内检查漏油点的行为未进行制止，是导致事故的间接原因之一。
3、管理原因
中板厂机修车间安全管理的力度不够，对职工的违章行为失察，对安全规章制度的贯彻落实方面尚有差距，对职工有针对性的提高自我防护意识教育不力，是导致事故发生的管理原因。
事故责任分析：
1、中板厂机修车间维护丙班液压钳工邓，自我安全防护意识不强，在轧制线上正在送走红钢板的过程中，精轧机后台并未完成停车操作的情况下，到精轧机后台东北角地沟内检查油管故障，违反《重庆钢铁股份有限公司中板厂轧钢区域检修、抢修、交接班停车及换辊操作安全管理制度》(见附件3)中第3.1.3条：‚进行轧机区域的抢修时，必须可靠停检修、抢修区域的电、高压水，并待红钢完全通过轧机后，方能用水冷却高温检修环境，对该区域实施检修、抢修作业‛和《重庆钢铁股份有限公司中板厂安全规程通则》(见附件4)中第2.15.11条：‚…… 46 进入运转设备区域实施作业前，必须与设备操作人员取得联系，经操作人员同意并停机后，方可按程序进行设备检查或检修、抢修作业……‛的规定，靠近正在旋转的连杆，从而导致事故的发生，邓应负事故的主要责任。
2、中板厂调度室丙班值班主任徐，当时正在轧制现场指挥处理故障，作为夜班的生产组织、安全管理的最高负责人，虽然作出了停机指令，但停机指令还未完全得到执行的情况下，自己去检查精轧机前台西北角故障点，而未认真履行调度室值班主任岗位的生产组织和安全管理职责，对邓下到精轧机后台东北角地沟内检查漏油故障的行为未及时制止，违反《重庆钢铁股份有限公司中板厂生安科调度值班主任岗位工作标准》(见附件5)中第3.3条‚在生产过程中发现安全、质量、工艺规程制度等违章作业现象要及时给予制止，并指出其利害关系……‛的规定, 调度室丙班值班主任徐应负事故的次要责任。
3、中板厂机修车间液压丙班班长宋，在精轧机后台还未将红钢板完全送出精轧机后台，停机指令还未完全得到执行的情况下，没有进行有效的停机确认，作为班长的宋对邓到精轧机后台地沟内检查漏油点未进行制止，机修车间液压丙班班长宋应负事故的一定责任。
4、中板厂机修车间主任胡作为该车间安全生产第一负责人，对规范职工检查、检修的行为及安全意识教育存在疏漏，对职工检修作业过程中的安全管理和违章查处力度不够，对职工有针对性的提高自我防护意识教育不力，机修车间主任胡应负事故的管理责任。
5、中板厂对车间的安全管理工作督促不够，在安全规章制度的落实方面尚有差距，中板厂厂领导应负事故的领导责任。
预防措施：
1、要求机修车间及全厂各单位有针对性地加强职工三级安全教育，坚持不懈地通过各种途径和方式开展日常安全意识和安全规程、设 47 备操作维护规程培训，提高职工自我安全保护意识和安全操作能力。
2、要求全厂职工进一步规范操作行为，厂、车间、班组三级安全管理网络切实发挥作用，按照‚安全第一‛的原则，在检修、抢修前，要严格按照不同的检修场地、检修项目拟定安全措施，指定安全责任人，加强各工序间的相互联系配合，做到在检查设备前，必须对作业环境的危险因素进行确认，避免违章冒险指挥、作业，真正确保生产过程中的人员安全。
3、修改、完善相关安全规程和设备操作维护规程，督促职工规范作业，出现违章坚决纠正，杜绝职工中的习惯性违章冒险行为和侥幸心理的存在，发现隐患及时整改，对危及人身及设备的行为予以严厉处理。
4、遵循‚管生产必须管安全‛的要求，各级安全管理人员在实施生产、检修、抢修过程中，加大安全生产管理力度，主动提示、检查、指导、总结各作业环节中人员的安全情况，及时、主动联系、协调，安排相关人员在作业过程中实施安全联保、互保。
5、改善作业条件，在生产操作人员的视线盲区增设声光报警等装臵，增加现场设备维护人员与生产操作人员的联系方式，以确保设备维护人员的作业安全。
48 十
六、合金斗放料粉尘大，叉车故障驾驶碾人
事故时间：2005年4月17日20：50 事故类别：车辆伤害 事故经过：
2005年4月17日15：50左右，肇事合金叉车罗来到涟钢转炉炼钢厂转炉车间，16：00准时接班，驾驶编号为5#(型号规格RB104，额定载重为1000Kg，发动机编号0400119290，最高时速38km/h)杭州叉车总厂生产黄色内燃叉式装载机(此车于2004年5月8日，经娄底市锅炉压力容器检验所检验复检合格)，把合金料运送到转炉车间并加入到转炉。20：50左右，罗驾驶5#叉车在1#炉后平台上加完2#炉合金料返回经过1#炉途中，恰逢合金工(喷补工)李往1#炉钢包加调渣剂后，往操作室走时，正遇1#炉合金斗往下放预溶渣，因加预溶渣时，粉尘较大，前方视线不良，罗驾驶5#叉车经过时，鸣了几下车笛后，在没有确认前方是否有作业人员的情况下，没有减速，便往前驶。在行驶过程中，突然感到叉车运行有点不正常，好象碰撞到物体一样的感觉，连忙停车并下车察看，只见车右后侧，有一个人倒在那里，头部被车轮碾过。于是马上跑到离事故地点不远的操作室，打电话向调度室报告，因调度室电话打不进，这时，罗一边叹气，一边对正在操作室休息的民工肖说：‚出事了!压倒人了。‛说完，立即往三楼的调度室跑，并向调度室赵报告说：‚在倒完合金回来的过程中，在1#炉炉后位臵，因视线不良，将1#炉喷补工李撞倒在地，下车检查时，发现李已碾压致死。‛赵接到报告后，马上向转炉炼钢厂党委书记、生产副厂长等领导报告了此事。同时，肖听到罗建国‚出事了，压死人了‛的话后，马上跑到事故现场，一看被碾压的人，正是他们班的李，然后，就跑到前面去，对转炉车间炉前甲班副摇炉工李说：‚李被车子撞死了。‛李听后，立即喊在事故现场不远的主炉工雷等人，一齐赶到事故现场。
49 赵向转炉炼钢厂领导报告后又马上赶到了事故现场察看，并告诉在现场围观的作业人员要保护事故现场，等待相关人员来处理。随后，转炉炼钢厂、涟钢安环部、涟钢总厂等领导相继赶到了事故现场。紧接着，娄底市公安局钢城分局、市安监局有关人员也先后赶到了事故现场，并对现场进行了勘察，拍照。随后，立即对事故现场人员进行了问话调查。与此同时，转炉炼钢厂根据前往勘察事故现场的娄底市公安局钢城领导的指示，将死者李(男，42岁)送往娄底市殡仪馆进行整容。
事故原因：
(一)直接原因
叉车驾驶员罗违反操作规程，安全意识不强，违章、冒险作业，明知5#叉车警笛已坏，既不维修，也不报告，明知作业场所噪声大，作业现场粉尘飞扬，视线不良，而在行车过程中，既不减速行驶，又不仔细观察;死者李安全意识不强，自我保护能力差，明知工作岗位与运行的叉车作业人员交叉作业，作业场所存在粉尘飞扬，视线不良，容易被运行的合金叉车撞伤这一危害，当快速运行的叉车到来时没有采取紧急避让措施，是造成这次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
转炉车间，对合金斗没有安装有效的除尘设施，合金斗放料时粉尘较大，视线不良;安全培训教育不到位，作业人员安全意识差，自我保护能力不强，是这次事故的间接原因之一。
生产准备车间，没有督促相关人员对已坏的5#叉车的警笛进行及时修复，驾驶员带故障出车;安全培训教育不到位，叉车驾驶员安全意识不强，违章、冒险作业;没有切实履行对现场安全管理职责，是造成这次事故的间接原因之二。
整改措施：
转炉炼钢厂要认真吸取事故教训，举一反三，全面认真地查找安全 50