保险理赔存在问题分析

第一篇：保险理赔存在问题分析

保险理赔存在问题分析

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保险理赔存在问题分析

保险理赔是保险公司经营的重要环节，然而我国保险理赔运行现状不甚理想，“理赔难”现象比较突出，主要体现在现场勘查难、调查取证难、理赔控制难、依法经营难。之所以存在这些问题，是因为现有的社会环境直接影响着理赔效率，如法制环境不健全、诚信环境不理想、人才环境不适应、政府职责不明确等。保险业应与时俱进，完善法制环境;同心同德，建设保险诚信;以人为本，提高员工素质;加强合作，利用保险公估资源;营造良好的社会环境，提高保险理赔效率。

保险理赔既是保险业务处理程序的最后环节，又是评估其他工作效率的最佳手段。更是保险人履行经济补偿和社会管理职能的具体体现，是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节，通过处理理赔纠纷可以发现保险公司在业务承保这个“进口”和后续服务中存在的问题。一般说来，保险理赔工作的基本程序如下：接受出险通知——现场勘查 (包括查看出险地点、时间，查明出险原因，了解保险标的受损情况)——责任审核(包括审核保险事故是否发生在保险标的上，是否发生在保单载明的地点，是否发生在保险合同的有效期限内，要求赔偿的人是否有权提出要求，保险事故发生的结果是否可以构成要求赔偿的条件等)——损失核算(包括保险标的实际损失和发生的一些直接费用)——损余物资处理——赔款给付——代位追偿。保险理赔工作一般应坚持“主动、

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赢了网s.yingle.com 迅速、准确、合理”的原则。所谓主动，是指保险人应主动深入现场开展理赔工作;所谓迅速，是指保险人应按法律规定的时间，及时赔付，不拖延;所谓准确，是指计算赔付金额应力求准确，不惜赔，也不滥赔;所谓合理，是指赔付要合情合理，树立实事求是的作风，具体情况具体分析，既符合保险条款的规定，又符合实际情况。然而我国保险公司的理赔服务却还远远达不到以上要求，“理赔难”的现象比较普遍。

一、我国保险理赔低效率的表现

(一)现场勘查难。保险公司有关理赔的规章制度要求第一现场勘查率力争达100%，而实际工作中却达不到70%。虽然，保险条款和索赔须知明确要求，发生保险责任范围内的灾害事故，要在第一时间通知保险公司。可实际上，由于缺乏法律层面的理赔规定，加之执法人员的职业素质和事故当事人的不良动机，使保险理赔的责任判定和实际损失的认定，充满了不确定因素。

(二)调查取证难。为了准确认定责任损失，防止骗保现象的发生，保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据气象、水文、公检法等代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要或唯一证据。但从目前来看不尽如人意，取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者，一些部门为了营

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赢了网s.yingle.com 利目的，不负责任的乱出证明。对权力部门的过分依赖，使得保险公司理赔工作效率大幅降低，支出了许多本不该支付的赔款。

(三)理赔控制难。一是保险理赔的专业技术咨询鉴定系统缺失，常常引发理赔争议。二是业内信息披露系统缺失，业内外的黑名单制度尚未推行，不法之徒逍遥法外，使保险公司防不胜防。三是询报价系统失真，市场信息的权威性及传递损耗，极易增加赔付成本。四是保险从业人员的职业道德缺失，里外勾结，共同谋利的现象不断发生，利用了保险公司自身管理的缺陷，使管理者防不胜防。

(四)依法经营难。现行保险理赔实际运行效果并不理想。有些保险公司为了短期的利润而对投保人或被保险人的索赔要求故意进行压赔、限赔或拖赔;而一些保险公司则为了占领市场，扩大市场份额，一味迁就客户进行通融赔付，以致滥赔;而面对保险欺诈，很多保险公司往往束手无策，以致骗赔猖獗。

二、社会环境影响理赔效率

(一)法制环境不健全。当前，保险业所运用的法律、法规或条例，有些条款已经难以适应新形势的需要，尽管有些部门已经意识到问题的严重性，并正采取措施进行改进，但立法建设滞后的状况并没有得到根本的改变。由于新的法律法规并没有出台，旧法规是理赔的根据，出现

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赢了网s.yingle.com 了大量的逆选择和道德风险，导致赔付率上升，赔款增加。此外，各法规之间磨合性差，存在明显的衔接“缺口”，相关法规的相应条款之间存在冲突，语言不规范，表述不清晰，使得保险理赔人员在处理赔偿实务时，无所适从。保险公司法制观念薄弱，对采取法律方式处理索赔存在后顾之忧，担心会由此影响社会公众对保险公司的印象，往往采取“内部消化”、“私了”，从而埋下了理赔风险的祸根。

(二)诚信环境不理想。我国保险业诚信环境不甚理想是造成我国保险理赔纠纷的一个重要原因。一方面保险公司信用度低。这主要表现在以下几个方面：第一，“投保容易，索赔难;收费迅速，赔款拖拉”现象已成为广大投保人的共识。第二，不论索赔金额大小，情况是否清楚，都要经过复杂的甚至是不必要的程序。第三，保险公司不严格履行赔款时限义务，许多赔款的时限都超出了法律的规定。另一方面投保人也存在信用问题，其中最重要的一点是保险欺诈。保险欺诈并非新鲜事物，从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%—30%左右。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁，有资料显示，在上世纪80年代末期，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右;到1994年底，这类案件上升到6%左右;到2000年，则升至9.1%。

(三)人才环境不适应。我国保险理赔纠纷的另一个重要原因是展业

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赢了网s.yingle.com 人员在展业时没有履行应尽的解释说明义务，存在误导投保人的现象。保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，《保险法》特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，部分业务员在展业时只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿，而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，就很容易产生矛盾。

保险理赔是一项专业性很强的工作，不仅保险标的涉及面很广，而且标的风险的成因也十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、审核方面的工作人员，应具有相应的专业知识，丰富的理赔经验，较强的辨伪能力。而现有的理赔人员大多数并不具有这种知识和能力，致使在理赔过程中心有余而力不足，办事效率低下。每当出现复杂赔案时，往往难以作出正确的选择。

(四)政府职责不明确。保险事故发生后，保险人作为保险合同的双方当事人之一，对保险事故进行调查是应该和必须的。但是由于风险因素众多，因而调查专业性、技术性较强，很多调查工作保险公司还须依赖其他的部门。例如在火灾保险中，保险公司需要公安消防机关作起火原因及损失的结论;在交通案件中，需要交通部门对交通事故的原因及事故责任的分析和结论;在人身意外伤害案件中需要医疗部门作出诊断和医疗的结论等等。但是在我国，并没有相应的法律法规明确规定这些部门

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赢了网s.yingle.com 有确认和证明的义务。这些部门也没有建立这方面的工作程序和规定，因而造成了很多保险理赔实践中的问题。如结论证明随便开，以及伴随而来的弄虚作假和腐败问题。

三、营造良好的社会环境，提高保险理赔效率

(一)与时俱进，完善法制环境。我国新公布的《机动车辆强制保险条例》已在7月1日施行，无疑将给我国保险业法制建设带来难得机遇，进而推动保险业的迅猛发展。保险监管机构继续加大对关系国计民生的风险保障需求，如对建设社会主义新农村等进行调研立法，扩大保险依法参与社会管理效能的同时，还应密切联系国家有关职能部门，组织力量对我国现行的保险法律、法规进行一次大清理，对于相互冲突的相关条款进行规范以及明确，而对于一些实践中出现的新问题、新矛盾，也应及时进行调研并制定相关的条文，使得保险理赔有法可依。同时，保险监管机构应指导保险行业协会从反应最为强烈的机动车险、健康险等的理赔服务着手，明确理赔服务的时间、程序和标准，逐步制定行业服务标准，向社会公开承诺，并通过签订自律公约等形式在全行业普遍推行。目前，发达国家的保险公司已经总结出一套理赔方面的行业经验和通行标准。如2004年12月24日经济合作组织(OECD)就推出了一套保险理赔行为管理指南 (OECD Guidelines for Good practice for Insurance Claim Management)，分别从报案、接案、理赔文件和流程、反欺诈、理算、理赔、时效、投诉处理、理赔相关服务、市场行为10个方面为其

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赢了网s.yingle.com 成员国的保险公司提供了一套理赔文化范本。

(二)同心同德，建设保险诚信。建设保险诚信是一项复杂的系统工程，因为保险经营的特殊性，联系社会的广泛性，决定了保险诚信建设对整体社会诚信环境的依赖性。所以，政府和监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任，促进保险业可持续发展。一是制定市场行为规则，规范保险市场竞争秩序，增加重大项目招投标的透明度，监督和促进保险公司加强同业合作，共同抵制不诚信的行为。二是实施教育与引导，从构建企业文化的长远发展目标出发，高度重视诚信建设，对其员工进行诚信教育，并建立有效的激励惩处机制，树立起保险企业形象。具体的做法是在保监会、保险行业协会的指导下，逐步建立面向行业内外的保险信息网络，包括保险公司一般性业务沟通交流网络。三是建立奖惩机制，在建立保险行业荣誉体系，定期考核评比的基础上，隆重表彰全国范围内的诚信建设先进单位和个人，典型引路，弘扬诚信文化。同时建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络，对有不良记录的保险公司、代理人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进行公布。这样一方面可使失信的业务员难以再从事保险业，为不诚信行为付出沉重的代价，也可以起到警示教育的作用;另一方面也可使那些恶意骗保的投保人难以得逞。

(三)以人为本，提高员工素质。保险监管机构要在调研的基础上，

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赢了网s.yingle.com 进一步建立健全分门别类的、与国际接轨的从业人员标准，加大监管力度，促进整体素质提高。一要开展保险从业教育，以胡锦涛总书记提出的“八荣、八耻”教育为契机，在业内深入有效的开展职业道德教育，树立大服务的战略经营理念。二要完善准入制度，广泛推行行业及岗位标准，包括业内评价、文化素质、基本技能、从业经历等，实行定期的考核与岗位轮换、淘汰与晋级机制。三要启动社会监督机制，建立执业诚信档案，定期进行评价。要在与保险经营联系较为紧密的行业或部门，广泛聘用保险社会监督员，实现保险经营与社会环境的良性互动，提高工作效率。四要提高理赔人员素质。随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化和隐蔽化趋势不断增强，理赔工作的难度越来越大，对保险理赔人员的要求也越来越高，这就需要保险理赔人员不断提高自身能力，包括具有应付各种突发事件的能力，具有从复杂的保险赔案中辨别真伪的能力。

(四)加强合作，利用保险公估资源。保险公估机构的存在与发展，源于保险公估机构的独特地位和特有职能。保险公估机构介入保险市场，不仅能有效地降低保险商品的边际交易成本，而且能维护保险关系双方当事人的合法权益。在建立和完善保险市场体系、实现由粗放型经营向集约型经营转变的今天，加快培育和发展公估机构是促进保险理赔规范化的需要。目前，我国各家保险公司对各险种的理赔方式不一，规范化、公证化程度不高，再加上理赔人员队伍不稳定，管理不严，往往发生人情赔付、通融赔付，甚至发生以赔谋利、损公肥私的现象。如果建立了

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赢了网s.yingle.com 保险公估人制度，在保险事故发生后，公估机构对保险标的损失范围、损失程度、损失数量进行计算和确定，出具保险公估报告，然后由保险公司负责审查和赔付，就可以杜绝上述弊端。对保险公司而言，既节省了人力物力，缩短了理赔时间，还提高了公司信誉;对被保险人来说，由第三方处理赔付，公证客观、准确及时，被保险人可以迅速得到补偿。在国际上，由保险公估人经办本国或代理国外保险与再保险的公估业务是通行的做法。

杨立新等.保险赔偿实务.北京：法律出版社，2000.

李琼等.保险公估原理与实务.武汉：武汉大学出版社，2000.

王彩霞，林略。当前我国保险理赔中的问题透视.经济问题，2002，(4).

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第二篇：生育保险存在的问题及改进思路分析

刘玉洁

 2012-12-14 15:01:40

来源：《青年文学家》2012年16期

摘 要：到目前为止，生育保险制度已经运行多年，此制度的运行对保障企业女员工的合法权益发挥着巨大作用，然而，也出现了很多的问题。本文主要对当前我国生育保险制度存在的诸多问题进行了深入的探讨，并详细阐述了进一步完善生育保险制度的有效措施。希望在今后保护企业女员工的合法权益方面产生一些积极影响。

关键词：生育保险，问题，有效措施

1、前言

生育保险制度指的是生育期间对生育妇女给予一定的经济补偿、医疗服务、生育休假等的制度。生育保险制度承担着维护社会和平、保障生育妇女健康的任务。但是，近年来，国家对社会保障制度越来越重视，尤其是对养老保险、医疗保险政府给予高度的重视，然而，却忽略了生育保险制度的地位。将我国生育保险制度和国际保险制度相比较来说，既有优势，也又很多不足。从当前我国生育保险制度的运行情况来看，依然存在很多的问题，需要我们进行解决。

2、当前我国生育保险制度存在的诸多问题

2.1 立法层次偏低，覆盖范围较窄

(《试行办法》已有很大的修改并且于2011年7月1日废止。)由于《试行办法》的立法层次比较低，而且制度运行处于试运行的阶段，因此，企业既可以执行也可以不执行，此制度还没有赋予一定的强制性。根据我国相关部门的统计，我国生育保险参保人数占养老保险的四分之一，占医疗保险的三分之一。近年来，随着我国经济和社会的迅猛发展，《试行办法》中有些规定已经不能满足社会发展的需求，甚至有些规定是和《女职工劳动保护法》起冲突，(冲突列举一两个方面的)这样一来，便给制度的运行和操作带来很多麻烦。

2.2 统筹层次偏低，发展极度不平衡

在我国有些经济较发达的地区，生育保险统筹覆盖面较大，参保人数较多;但是，对于那些经济比较落后的地区来说，并没有改革生育保险制度，这样一来，导致生育保险制度发展非常不平衡，使得生育保险统筹层次偏低。

2.3 保障范围狭窄

生育保险制度实施的对象是参保的女性员工，尽管男职工参保，但是配偶没有参保，(从2011年7月1日起参保男职工配偶未就业的，可以享受医疗费和营养费，男职工享受7天的假和津贴。请看看云南省人力资源和社会保障厅关于印发《云南省省本级生育保险实施办法》的通知。)在生育期间就不能享受各种待遇。在所有的参保员工中只有少数人享受生育保险待遇，有些单位一年内也没有女员工享受这种待遇，然而，却依然按照规定要求上交生育保险费用。因生育保险政策明确规定男职工有缴纳生育保险费用的义务，却不能享受应有的待遇，这样一来，没有得到参保单位的认可，从而忽视了生育保险政策。

2.4 生育医疗费用支出比例低

根据有关部门的数据统计，按照当前医疗消费水平来看，生育保险基金支付的生育费用达不到实际费用的一半，另外，还有一部分费用由生育者来承担。生育保险制度的建立目的是为了解决女员工在生育阶段所支付的医疗费以及生活费用，然而，生育保险所承担的生育医疗支付水平远远比不上医疗保险，这无疑加重了生育者的经济负担。

2.5 一些生育保险项目流于形式

根据生育保险政策的规定，保险项目主要有生育津贴、检查费用、手术费、住院费用、医药费用等。据调查显示，某些地区只将生产时的顺产或者是难产作为其标准，也就是说生育津贴需要由企业来承担。由此看来，有些生育保险项目是空的。再加上，有些医院为获得更大的经济利益，存在严重的“大处方”现象，这样一来，便进一步加重了生育者的负担，与此同时，给生育保险制度的运行带来诸多不良影响。

2.6 对生育保险政策的宣传力度不够

由于对生育保险政策宣传不到位，从而形成了强有力的社会舆论，其中有些企业对生育保险态度认识程度不够，给收缴生育保险费用带来一定的困难。

3、进一步完善生育保险制度的有效措施

3.1 加快生育保险法制建设，提高立法层次

确保生育保险政策顺利实施的条件就是要加快生育保险法制建设。到目前为止，生育保险制度改革有近十年，建立了一套高效的政策措施、管理方法与制度，然而，这些都要借助法律的形式加以固定，这样一来，生育保险便能有法可依，保障生育保险制度健康地发展下去。

3.2 进一步扩大生育保险的覆盖范围

在《试行办法》中有明确规定，生育保险对象是国有企业结婚的女员工，由于经济体制的改变，对国有企业的员工进行了调整，而且有些女性员工已经过了生育期，生育保障对象发生了巨大改变，因此，我们要逐渐将所有的用人单位都纳入到保险范围中，解决非国有制企业的参保问题。

3.3 适当调整生育保险政策

通过实践证明，现有的生育保险政策已经不再满足社会发展的需求，所以，我们应该及时对生育保险政策加以适当调整。政府出台有关的政策，可以适当从生育保险金中抽取一部分费用，来开展参保职工的生育生殖保健问题，将保健工作放在生育前后，从而提高参保人员的健康水平。通常情况下，人们都非常关注生育环节，特别是产前和产后的保健水平，这对孕妇和婴儿的发展都至关重要。所以，应该加大产前检查保健和产后的护理费用的支出，从而提高生育员工在生育期间的保健水平。

3.4 提高生育保险管理服务工作的质量

现如今，因生育保险管理手段非常落后，从而阻碍生育保险制度的发展。由此看来，我们必须要努力探索生育保险的管理方法与模式，便于参保单位开展工作，维护生育员工的合法权益。

4、结束语

总体来说，生育保险政策是社会保险支柱之一，承担着维护社会和平、保障生育妇女健康的任务。可以说，生育保险制度是社会对女性承担人类再生产应得的补偿。现如今，政府已经高度重视生育保险制度的完善与实施，这是因为直接关系到妇女和下一代的健康问题。进一步改革生育保险制度，从而保护女员工的合法权益。

参考文献：

[1]、刘咏芳。生育保险制度构建理念之基本取向探索[J].东岳论丛，2012(3)。

[2]、覃成菊，张一名。我国生育保险制度的演变与政府责任[J].中国软科学，2011(8)。

[3]、冯祥武。男职工生育保险待遇问题的探讨[J].河南省政法管理干部学院学报，2011(3)。

[4]、林绿梅。简论我国生育保险的历史沿革[J].科技创新导报，2010(19)。

第三篇：分析我国社会保险会计存在的问题及改进措施（模版）

中图分类号：f230文献标识：a 文章编号：1009-4202(2011)04-298-01

摘 要 社会保险会计是指用专门的方法对社会保险基金的运行情况，以货币为主要计量单位进行记录、核算和反映，是我国社会保障事业发展的必然产物。社会保险会计存在的目的，就是为了保障社会保险基金更有效的运用于人类的生存和发展。如何提高这项基金的使用效益、准确反映基金的收支余情况，是值得我们研究的课题。

关键词 社会保险会计 问题 改进措施

一、社会保险的内涵和特征

社会保险的内涵可以概括为对暂时或者永久失去工作能力、工作机会，或者收入无法维持最低生活水平的社会成员，由政府提供必要的生活保障。随着社会保险事业的不断发展，社会保险会计就应运而生了。它是记录、核算社会保险内容并且提供报告信息的一门专业的会计，主要有福利经济学、新福利经济学和健康经济学三个主要的理论渊源。

统一的社会保险体系在我国还处于建立的初级阶段，体系的内容也还比较多。我国的社会保险在过去主要是企事业单位在负责，计划经济的色彩非常严重，随着市场经济的不断发展，建立全面的社会保险体系以及社会保险会计制度体系已经成为非常紧迫的任务。我国在1999年重新颁布了《社会保险基金会计制度》，主要的对象是工资劳动者，主要特点表现在会计主体的多样性、平衡公式和会计要素的特殊性，以及“银行存款”的专户分列性。

二、社会保险会计存在的问题

一是会计制度的滞后性问题。我国的社会保险会计制度滞后性带来的管理问题是明显的。近年来，我国社会保险事业快速发展，全民社保体制初步形成。如养老保险方面，在完善城镇企业职工基本养老保险制度的同时，建立了城镇居民基本养老保险、新型农村养老保险、被征地人员基本生活保障等制度;在医疗保险方面，在完善城镇职工基本医疗保险制度的同时，建立了城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险等制度。相比之下，社会保险会计制度就显得滞后了，有关城乡居民养老、医疗保险基金方面的会计制度尚未出台，不能适应当前新的形势。

另外，在会计报表填报方面不统一问题也很突出。比如，同样一项社会保险基金，社会保险经办机构需根据上级主管部门或社会保障行政部门、财政部门的不同要求，编制多套会计报表;在会计科目设置上也存在不够完整的问题。我国的养老和医疗保险的个人账户管理若出现问题，将会严重影响我国社会保险事业的改革发展，可目前没有专门的核算科目，而其他的一些相关的科目也不够完整，难以适应社会的发展需要。

二是在社会保险基金的筹资管理方面比较混乱。社会保险制度在我国已经基本形成了统一，可是管理上却落后很多，以前的陈旧的多头式的管理体制仍然是主要的运行方式，以前的部门间的利益格局也难以在一时之间被打破，虽然中央不断号召要进行基金管理的改革，可事实上基本都是雷声大雨点小。全国性的统一的社会保险基金的财务会计制度的建立已经面临非常紧迫的局面，对社会保险基金进行规范化的管理也是我国进行社会保险改革的一个重要内容。目前，我国制度化的社会保险基金管理方式并未正式建立，仍然存在社会保险基金被挪用或者吞噬的威胁。所以建立完善的法制化、规范化的社会保险会计制度已经是当务之急。

三是在社会保险费的征缴改革方面进展比较缓慢。对于社会保险基金的统筹管理没有法律依据，手段也比较软化，目前也并没有较为完善的社会保险方面的法律法规来对社会保险费的征管进行规范。现在主要的收缴社会保险费的方式都是用协调的方式，弹性大，尺度软，管理效果当然不会好。还有一些人对于这项费用不太了解，甚至会有拒缴，故意拖欠等的行为，给社会保险基金的统筹造成了不小的困难。

四是社会保险基金纳入财政专户管理后的弊病问题。实行社会保险基金收支两条线的管理方式，安全性是比较有保障了，但基金管理的责任主体模糊了，基金收支的整体意识弱化了，基金结余的保值增值率降低了，基金收支管理的工作效率下降了和运行成本提高了。总体来说社会保险的会计制度问题是根本所在，不解决制度的问题就不能从根源上解决我国社会保险事业的问题。社会保险的会计制度问题已是我国社会保险改革发展的关键所在。

三、对我国社会保险会计问题的改进措施

首先，要解决的就是我国的社会保险会计制度的滞后性问题。科学化的管理方式和建立健全统一的会计制度已是改革发展的必然趋势，也是社会保险事业发展的关键环节。统一全国的社会保险会计报表，设立完整的会计核算科目，使社会保险会计的核算工作更加完善。

其次，就是要加强社会保险基金的管理工作。既要拓宽社会保险基金的筹资渠道，但也不能违背权力与义务相结合、公平与效益相统一的原则，坚持各方共同来承担责任，将维护社会的安定和谐和社会保险会计制度的合理设置进行统一，有序地开展。因为原有的社会保险基金已经无法增值了，大部分的资金都存在银行，只有其中的一小部分用于购买国债，从数量的角度看，社会保险基金在所得利息方面也是可以保值增值的。但在通胀率方面，因为我国的cpi指数上涨的幅度是大于国债利率和银行利率的，所以社会保险基金就不能增值了。

第三，要建立完善的社会保险基金的收支管理体系。在任何国家，社会保险制度都是起着安定社会的重要作用，我国也不例外。深化社会保险制度改革对于维护社会的和谐稳定，同时将人力资源进行合理的配置等方面都有着深远的影响。可供分配的资金对于社会保险事业来说也是必须的，所以在筹资渠道的完善和加大财政投入等方面都还需要不断研究探索。

第四篇：保险理赔中存在问题的一些观点

近期我公司进行关于“保险理赔存在的问题”的探讨活动，本人阅读一些保险理赔的材料和综合网上一些理赔论点及其本人在公司理赔中心几年的工作经验，提出一些个人观点。

保险理赔是保险公司经营的重要环节，然而现在我国的保险理赔运行现状喜忧参半，“理赔难”现象时常突出，主要体现在现场勘查难、调查取证难、理赔控制难、依法经营难。之所以存在这些问题，是因为现有的社会环境是影响着理赔效率的大方面，如法制环境不健全、诚信环境不理想、人员环境不完善、政府职责不明确等。保险业应与时俱进，完善法制环境;同心同德，建设保险诚信;以人为本，提高员工素质;营造良好的社会环境，提高保险理赔效率。

总体来说，保险理赔是保险公司履行经济补偿和社会管理职能的具体体现，是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节，通过处理理赔纠纷可以发现保险公司在业务承保和后续服务中存在的问题。一般说来，保险理赔工作的基本程序如下：接受出险通知——现场勘查(包括查看出险地点、时间，查明出险原因，了解保险标的受损情况)——责任审核(包括审核保险事故是否发生在保险标的上，是否发生在保单载明的地点，是否发生在保险合同的有效期限内，要求赔偿的人是否有权提出要求，保险事故发生的结果是否可以构成要求赔偿的条件等)——损失核算(包括保险标的实际损失和发生的一些直接费用)——损余物资处理——赔款给付——代位追偿。从我国对保险公司要求的总体文件精神上看，保险理赔工作应坚持“主动、迅速、准确、合理”的原则。所谓主动，是指保险人应主动深入现场开展理赔工作;所谓迅速，是指保险人应按法律规定的时间，及时赔付，不拖延;所谓准确，是指计算赔付金额应力求准确，不惜赔，也不滥赔;所谓合理，是指赔付要合情合理，树立实事求是的作风，具体情况具体分析，既符合保险条款的规定，又符合实际情况。然而现行的保险公司的理赔服务却还远远达不到以上要求，“理赔难”的现象比较普遍。

理赔低效率的表现我个人的观点是两方面：

一 社会环境影响理赔

现在社会环境没有极力宣传保险理赔法制建设，而是强制执行保险制度，导致人民心里产生厌烦心理。加之事故双方多一事不如少一事的心理和一些肇事者的不良动机，导致使保险公司在理赔的责任判定和实际定损的过程中充满了不确定因素。再加上为了准确认定责任损失，防止骗保现象的发生，保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据医院、国有单位、公检法等代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要或唯一证据。但从目前来看，取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者，一些部门为了营利目的，不负责任的乱出证明。对权力部门的过分依赖，

使得保险公司理赔工作效率大幅降低，支出了许多本不该支付的赔款。

二 公司环境影响理赔

公司在运行过程中要极力整合资源运行的同时，也要划分细明责任到人。保险理赔纠纷其中一个重要原因是展业人员在展开业务时没有履行应尽的解释说明义务，存在误导投保人的现象。部分业务员在展业时只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿，而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，就很容易产生矛盾。从而增加了我们理赔中心工作人员的工作量，需要解释，调解，申请，询问领导。不仅增加了领导的工作负担，更延迟了我们理赔工作的效率，给公司造成了在社会群众眼里理赔不得力的假象。

所以我认为在今后的工作中我们保险从业人员应当有三个坚持：

(一)与时俱进，完善人文法制环境。

从自我做起，向身边的人宣传保险理赔的重要性。让群众从切身

利益去体会保险理赔的重要性，积极主动的去办理保险及其理赔业

务，而不是强迫性得去执行保险理赔程序。

(二)同心同德，建设保险诚信。

建设保险诚信是一项复杂的系统工程，因为保险经营的特殊性，

联系社会的广泛性，决定了保险诚信建设对整体社会诚信环境的依

赖性。对员工实施教育与引导，从构建企业文化的长远发展目标出

发，高度重视诚信建设，对其员工进行诚信教育，并建立有效的激

励惩处机制，树立起保险企业形象。

(三)以人为本，提高员工素质。

要开展保险从业教育，以“八荣、八耻”教育为契机，在公司内

部深入有效的开展职业道德教育，树立大服务的战略经营理念。完善

公司制度和岗位标准，包括领导评价、文化素质、基本技能、从业经

历等，实行定期的考核与岗位轮换、淘汰与晋级机制。从而在长久的

公司运行模式下，锻炼出一批干练且有效率的员工队伍。

以上是我个人的一些观点，对于理赔问题我只看到一些潜在的层面，但是我相信，只要我们人保员工坚持总公司的指导思想和方针，不断得去完善工作机制和服务理念，发现问题改善问题解决问题，定能在公司领导的带领下去擦亮人保的品牌!

理赔中心xxx

第五篇：失业保险存在问题

浅谈我国失业保险制度存在的问题及解决对策

哲学社会学院劳动与社会保障专业韩菁201111201

3【摘要】受经济危机的影响，我国大批企业倒闭、员工失业，加之高校毕业生数量激增，就业形势不容乐观。失业保险作为社会保障体系的一个重要组成部分，在保障失业人员的基本生活和再就业方面发挥着重要的作用。由于我国失业保险制度起步较晚，在立法层次、覆盖范围、基金筹集、资格审查以及再就业功能等方面存在一定问题，因而需要对我国的失业保险制度的立法现状和失业保险制度存在的问题进行反思，以真正建立起适合我国现阶段国情和经济社会发展水平的失业保险制度。

【关键词】失业保险制度;存在问题;对策

失业保险是指劳动者由于非本人原因暂时失去工作，致使工资收入中断而失去维持生计来源，并在重新寻找新的就业机会时，从国家或社会获得物质帮助以保障其基本生活的一种社会保险制度。失业保险作为社会保险制度的一个重要组成部分，是现代市场经济运行的外部条件。通过实施失业保险可以对暂时不能实现就业的劳动者给予经济上的帮助，以保障他们的基本生活，提供再就业服务，把失业造成的消极影响降低到最低限度，缓解社会就业压力。发展和完善我国的失业保险制度，对分担失业风险，解决失业问题具有十分重要的作用。

一、我国失业保险立法现状

1986年，为配合国营企业劳动用工制度改革，国务院颁布施行了《国营企业职工待业保险暂行规定》，开始探索建立失业保险制度。1993年，按照深化国有企业改革的总体要求，国务院颁布施行了《国有企业职工待业保险规定》，对原有制度进行了局部调整。1999年，国务院颁布施行了《失业保险条例》，对失业保险制度作了重大调整，该条例的实施标志着失业保险制度已形成了完整的体系，按照条例规定，国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业以及其他城镇企业和各类事业单位(如学校、医院、科研院所等)都在参加失业保险的范围之内，对保障失业者的基本生活和抵御失业风险方面起到了重要作用。除上述立法之外，劳动和社会保障部还先后颁布了《关于事业单位参加失业保险有关问题的通知》、《关于调整失业保险基金支出项目有关问题的通知》等部门规章。各省、自治区、直辖市在制定地方性法规、规章和规范性文件方面也取得了明显进展。

二、我国失业保险存在问题

我国已初步建立起了较为完善的失业保险法律体系。但在具体实施过程中，我国失业保险还存在着一些不足和问题需予以完善。

首先，失业保险的覆盖面小，实施范围过窄。我国《失业保险条例》关于失业保险的覆盖范围，尽管比过去有所扩大，但根据我国规定，失业保障对象仅限于城镇企事业单位的职工，私营、三资企业还未完全纳入，在农村除了少数合同制工人享受有限的失业保险待遇外，大量农民工也被排斥在正式的失业保险制度之外，至于乡镇企业职工也不在涵盖范围内，真正失业风险大的人群，如灵活就业，暂时就业的人员反而没有参加保险，所以说失业保险覆盖范围依然过窄，既不能体现失业保险的社会性特点，也不利于市场经济的发展。随着市场经济的发展，我国现阶段非公有制经济已经成为国民经济的重要组成部分，成为吸纳就业的主要渠道。在激烈的市场竞争条件下，他们同样面临着失业的风险，如果不将他们纳入到失业保险范围，这些职工失业后将面临着基本生活的困难，因此有必要进一步扩大失业保险的覆盖范围，将这部分人员纳入失业保险范围之内。

第二，失业保险标准过低，缺乏相应的配套措施。目前我国对失业人员的配套措施并不

完善，现行的失业保险制度所提供的保障能力是有限的。失业保险的标准存在着地区上的不平等，在经济发达的城市和地区，失业保险金相对充裕，发放资金较多且相对公平;而经济落后地区，失业基金征缴不到位，保险金的发放差距较大。在失业保险的缴纳和领取标准上，目前我国规定的失业保险金标准偏低。我国的失业保险金是按照低于当地最低工资标准、高于城市居民最低生活标准的水平，由省、自治区、直辖市人民政府确定。目前我国失业保险金的标准确定为低于最低工资标准，比最低工资标准还低，使失业者在领取失业保险金后难以满足最低基本生活的需要，大大削弱了失业保险功能，不能很好的发挥失业保险的最初作用。从目前失业保险所发挥的作用看，很多地方仅停留在生活保障上，在促进失业人员再就业方面发挥的功能还不够。针对失业人员实施的职业培训、转业培训等配套工作也是不够的，这些配套措施要么基本上集中于经济发达地区的再就业服务中心、要么就形同虚设，没有发挥应有的作用。

第三，.我国失业保险立法层次低, 立法滞后，缺乏较高的法律效力和相对完善的法律责任。迄今为止,我国还未颁布社会保险的专门法律,改革的依据多是以政府或政府职能部门名义颁发的行政法规及一般性文件。虽然《失业保险条例》提供了依据,但其权威性强制性不够,削弱了社会保障制度的权威性和有效性,造成中央政府调度不灵,统放不分,中央政府和地方政府以及官方与民间职责划分不清的问题。《失业保险条例》仅仅是国务院颁布的一个行政法规, 还没有上升到全国人大常委会立法的高度, 它仅仅是失业保险制度实施的一个基本规范, 不是失业保险的基本法, 这无疑影响它的法律效力。与此同时, 《失业保险条例》由于欠缺相应的法律责任的规定导致它的实施机制较弱: 一方面失业保险基金筹资困难, 大部分城镇事业单位不按时上缴失业保险费,出现失业保险费"不缴"或"欠缴"行为, 《社会保险费征缴暂行条例》13 条虽然规定加收2 %的滞纳金, 并且在26 条规定拒不交纳社会保险费及滞纳金的可以提请人民法院依法强制征缴, 但整个罚则并未规定对强制征缴未果的法律制裁, 使社会保险费的缴纳义务人存有侥幸心理, 使这种拖欠缴费的行为得不到强有力的惩处。

第四，现行失业保险制度难以解决大量的青年失业问题。2011年普通高校毕业生有660余万，所以2011年的就业形势仍不容乐观。据介绍，在我国城镇登记失业人员中，35岁以下的青年人比例为70%。20世纪80年代出生的接受高等教育的青年，以每年300万至400万的规模进入就业市场。根据各级学校招生人数的统计预测，2008年以后，高中以上学历的劳动力开始成为劳动力市场的主体。到2011年，大学层次毕业生数量将达到峰值，约758万人，未来相当长的时间内大学生就业压力不会减弱。未来几年内, 失业可能性最大的是这些人, 而这个年龄阶段的人群一般都有一定的家庭负担, 失业的影响会严重波及其家人生活。一旦失业后失去了基本收入来源, 仅靠微薄的失业保险金维持家庭基本生活是很困难的。但是现行的统一发放失业保险金的制度无法解决这个问题。现行失业保险制度难以解决我国特有的严重的隐性失业问题。由于受传统经济体制的影响, 我国在经济体制转轨过程中隐性失业现象较为严重。隐性失业者通常因为工作不稳定或者收入不高而隐瞒其就业事实, 他们在取得较低工资收入的同时也领取部分失业保险金。由于缺乏有效的审核监督机制使得这部分人的行为不仅影响了失业保险制度的公平, 也造成本来微薄的失业保险基金流失, 使失业保险制度运行更加困难, 且缺乏公平与效率。

最后，失业保险管理体制不健全，缺乏有效的监管机制。当前我国失业保险金的领取资格审核不够严格，缺乏有效的监督机制，导致一部分人在就业的过程还领取失业保险金。失业人员与原单位终止劳动关系，按规定办理了失业登记手续，领取失业救济金，但其重新就业后却没有办理相应的就业手续，也未缴纳劳动保险，使管理部门无法对其进行有效的管理。对人员就业情况无法真实的掌握，使得在领取失业保险金的人群中存在大量的“隐性就业”问题，失业保险金发放有失公正公平。由于监管不力，保险基金在管理上也存在混乱现象。

失业保险基金管理不统一，管理机构分散，管理层次过多，各地保障标准不一致，无法对其进行统一有效的管理，使基金管理在制度运行上出现不协调现象。我国缺乏相应的失业保险法律、法规，失业保险基金的收支、管理和营运等各个环节出现的问题缺乏相应的法律解决机制，事后又缺乏有效的法律监督，失业保险基金被挪用、挤占和贪污的现象屡屡发生。由于缺乏有效的监督机制不仅影响了失业保险制度的公平，也造成失业保险基金流失，使失业保险制度运行更加困难，缺乏效率与公平。这些因素的存在严重影响了失业保险制度的运行效率。

三、解决措施

要解决这些问题，我们应该逐步扩大失业保险的覆盖范围。失业保险作为社会保障的一种形式，应当是覆盖全社会的，涵盖所有劳动者，而无论其居住地和职业如何，都应纳入失业保险的范围之内。我国失业保险制度起步较晚，覆盖面过窄，应当考虑将各种社会团体工作人员、目前尚未纳入失业保险范围的各种企业职工，包括国有企业的农民合同制工人、乡镇企业职工、个体工商户及其雇工等，都纳入到国家统一的失业保险制度中，使失业保险制度适应市场经济发展的需要，更好的发挥其作用。对于《条例》规定应该参加失业保险而没有参加的单位和个人，政府相关部门应在失业保险费征缴措施上下功夫，强制其参加失业保险。同时，在修改《失业保险条例》或制定《失业保险法》时，应对失业保险对象作进一步的补充规定，细化国家公务员参保及其失业人员享受失业保险的具体规定，把农民合同工纳入失业保险覆盖范围。

我们还要完善劳动就业服务体系和配套措施。随着科学技术的发展和失业人数上升，企业对员工的自身素质和技术水平要求越来越高，失业人员再就业的难度会有所提高。我国的失业人员主要是教育程度和技能水平较低的劳动者，这部分劳动者工作层次较低，劳动力价值不高，而且面临着更容易失业的风险。我国失业保险制度应当强化其就业促进的功能，将失业保险工作的重点逐步转移到广开就业门路，积极促进就业上来，更多重视促进再就业在失业保险制度中的功能。各级政府部门应当建立起相应的配套措施，加快劳动就业服务体系的建设，不断提高就业服务信息，建立起规范的职业培训、专业培训和职业介绍机构，为失业人员提供及时便利的就业服务。为他们提供直接的就业培训，既能提高他们抵御风险的能力，又能提高整个国民素质和技能。因而失业保险基金中用于再就业服务的比重应当加大。这种由政府直接出面，为失业者直接提供再就业培训和再就业指导，以提高失业者的素质和技能水平、帮助失业者尽快就业为目的的计划，能够更加有效地利用有限的基金资源，提高失业保险基金的使用效率。在完善强制性政策措施的同时，有必要考虑采取激励用人单位参保缴费的政策措施。特别是失业保险与养老、医疗保险等比较，具有自身特点，更突出共济性，并非人人受益。有必要对连续参保缴费且未规模裁员的用人单位给予相应的费率优惠，比如对具有6年缴费良好记录且累计裁员不超过10%的，给予1年的零费率优惠。

我们要加强对失业保险基金和各项制度的监管。对于失业保险基金，国家应当加强失业保险基金的监督和核查。可以考虑建立起国家统一的监督机构，实行不定期监督，对失业保险基金进行审计，及时向社会公布基金的收支状况，披露相关信息，接受社会监督，逐步建立健全失业保险制度的监督体系。要充分发挥失业保险经办机构的作用，还要切实加强与就业服务机构的衔接和协作，防止一些人员在就业后，还领取失业保险金情况的发生。笔者建议，可以考虑建立起失业保险人员信用管理体制，对于故意冒领、采用欺诈等方式领取失业保险金的人员，收回已经领取的失业保险金。同时还可以考虑将失业保险的各项管理工作、资金的收支使用等行为，实行计算机全国联网管理，推广应用标准化、统一化的管理方式，以增加失业保险基金的透明度和失业保险管理制度的科学性。

我们要建立失业保险与就业联动机制。从鼓励和引导失业人员尽快就业出发，制定相应的政策措施。一是将待遇期限从24个月缩短为18个月。这是从消极的方面减少失业人员对失

业保险的依赖。二是从积极的方面鼓励、支持失业人员尽快就业，使其就业后所得利益大于享受失业保险的待遇，通过利益引导调动其就业积极性。有两项措施：其一，对自谋职业、自主创业的，将其尚未领取的失业保险金一次性发给本人，既可以一定程度上解决其资金问题，也可解除其担心以后领不到这笔钱的顾虑。还可考虑在此基础上，再加发一部分，比如，加发尚未领取金额的一半。其二，对其他提前就业的，保留尚未领取的期限，继续参保的，合并计算。就业后但按规定不在参保范围的，比如，灵活就业，办理失业登记并经认定，可以继续领取以前限期内的失业保险金。