南京城镇职工医保手册

第一篇：南京城镇职工医保手册

南京市医保在职职工医保政策

门统、门慢、门特、住院的起付标准，最高限额

起付标准为：三级医疗机构1000元;二级医疗机构650元;一级医疗机构(含一级以下医疗机构，下同)400元。参保人员在一个自然内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。 在一个自然内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在职人员在三级医疗机构就医的，基金支付88%，个人支付12%;在二级医疗机构就医的，基金支付92%，个人支付8%;在一级及以下医疗机构就医的，基金支付94%，个人支付6%。退休(职)人员个人分担比例分别为在职职工的70%(80%);建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。

患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗，免收住院起付标准;艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗，免收住院起付标准，其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金补助65%;精神病患者因精神疾病住院治疗，免收住院起付标准，发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。

一般门诊是没有报销功能的。

其起付线要根据医院等级而定，等级越高，起付线也会相应提高。

医疗保险的报销是按比例进行的，一般在70%左右浮动。其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。举个例子就比较清晰了，A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。

某人用掉医药费总计6000元，而报销公式是这样的：(6000-500《起付线》-自费药)*70%，如果说自费药占据很大比例，其报销下来是没有多少金额的。

另外需要到指定医疗机构就医，这点很重要。

起付标准为：三级医疗机构1000元;二级医疗机构650元;一级医疗机构(含一级以下医疗机构，下同)400元。参保人员在一

个自然内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。

在一个自然内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在职人员在三级医疗机构就医的，基金支付88%，个人支付12%;在二级医疗机构就医的，基金支付92%，个人支付8%;在一级及以下医疗机构就医的，基金支付94%，个人支付6%。退休(职)人员个人分担比例分别为在职职工的70%(80%);建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。

患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗，免收住院起付标准;艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗，免收住院起付标准，其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金补助65%;精神病患者因精神疾病住院治疗，免收住院起付标准，发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。

第二篇：城镇职工居民医保病历整改记录

康宁精神病医院医保工作整改记录

新年伊始，根据县医疗保险管理中心医文件精神，我院按照整改标准逐条逐项的进行了落实，对过去一年存在的具体问题进行了认真的查找和深刻的剖析，并进行了积极整改，完善了规章制度和保证措施。现将整改工作发现的问题记录如下：

1、 病历存在的问题

个别病历有缺失检查单、治疗单及护理记录单现象;病历没有按顺序排放;病历书写不规范，程记录与护理记录单描述不一致，病历中存在错别字;处方书写不清晰、有遗失;医生、护理人员签字处缺少手签等;档案室内病历没有按顺序存放。

2、 医嘱与收费不符

辅助科室发报告不及时，存在多发报告或者少发报告的现象。有医嘱无报告、电脑上有计费或无医嘱、无报告，电脑上有计费但收费次数与医嘱不符，存在多收、少收或漏收的现象。

3、 退费不及时

因特殊原因病人某些治疗检查等项目未做而需要退费时，由于计费人员工作较忙而遗忘或负责退费者未及时退费，造成病人误解。

4、 对职工、居民基本医疗保险有关规定学习掌握不够

由于医务人员对基本医疗保险有关规定学习不够，对病人交代、解释不到位，使用了某些能报销一部分或不能报销的药品。

5、 语言不规范、解释不到位

清单发放不及时或发放清单后，有病人或家属可能提出有关治疗、药物价格及收费标准等各项问题，个别医务人员由于知识缺乏，不能给病人认真解释或解释不到位，让人对清单费用产生疑惑。

解决办法

一、加强医院对医保工作的领导，进一步明确了相关责任。 一是院领导班子重新进行了分工，法人院长同志亲自负责基本医疗保险工作。

二是完善了医院医保办公室建设，配备了专兼职人员。财务科长兼任医保办主任。

三是完善了医保办公室的制度，明确了责任，认识到了院医保办要在县医保中心的领导和指导下，严格遵守有关医保法律、法规，认真执行医保政策，按照有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实做好。

二、加强了全院职工的培训，使每个医护人员都切实掌握政策

一是多次召开领导班子扩大会，反复查找医保工作中存在的问题。对查出的问题进行了分类，落实了负责整改的具体人员，并制定相应的保证措施，是整改工作有条不紊的进行。

二是组织全院员工的培训和学习。强化了医护人员对医保政策的理解与实施，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定。

三是利用早会时间以科室为单位组织学习医保有关政策、法规以及《基本医疗保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉各项医保政策，自觉成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。

三、加强医疗护理等业务学习，全面提高医疗护理质量和服务水平

一是完善医疗质量管理体系，组织医护人员认真学习《病历书写规范》，业务副院长每周一次到科室抽查住院病历，每月月底检查出院病历并评分，重点督查病历书写及时性、治疗计划的合理性、病情告知的有效性、病程记录的完整性等各方面问题，做到及时发现、及时反馈、及时更正。

二是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程以及医疗核心制度。

三是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。健全和完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、个人三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移。院长和院医管办管理人员要经常深入到临床一线，及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。

四、加强医院全面质量管理，完善各项规章制度建设。

一是从规范管理入手。明确了医保患者的诊治和报销流程，建立了相应的管理制度。对全院医保工作提出了明确要求，如要

严格掌握医保患者住院标准，严防小病大治、无病也治的现象发生。按要求收取住院押金，对参保职工就诊住院时严格进行身份识别，保证卡、证、人一致，医护人员不得以任何理由为患者保存医保卡。坚决杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。院长和管理人员还要每周不定期下科室查房，动员临床治愈可以出院的患者及时出院，严禁以各种理由挂床住院。

二是对一些重要制度、承诺和须知进行了上墙公示，方便医保患者就医，为参保患者提供便捷、优质的医疗服务。

三是完善了财务管理制度，聘请会计师事务所的专家来我院理顺了财务账目管理，对财会人员进行了培训，建立了标准的财会账目。

四是加强了药品管理，建立了药品账目。聘请了一名主管药师担任药房主任。药品和卫材的购销、使用、保管及破损销毁都有严格的审批手续。并按时清点库存不使用过期药和无正规厂家生产的产品。

五是加强了医疗设备的使用管理，明确了具体岗位职责，保证了不做不必要和无症状以及重复检查。

五、加大了奖惩力度，建立起完善的监督制约机制

一是医院在认真学习各项医保政策和法规的基础上，结合医院具体情况，制定了医保奖惩制度。一旦发现有违规违纪者，将

按照医院管理制度进行处理。一般问题，扣罚当月奖金，对多次犯规行为者和屡教不改者要予以除名等处分。

二是加强住院患者的管理，做好医保患者住院登记簿，对住院患者告知医保有关要求，以便配合医院管理和治疗。

三是设立了医保违纪投诉箱，自觉接受广大患者和社会的监督。

通过这次整改工作，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们一定认真落实医保的各项政策和要求强化服务意识和提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作作好，为全县医保工作顺利开展作出应有的贡献!

淮阳康宁精神病医院医保办

二○一四年元月二十日

第三篇：城镇职工医保调整工作措施（最终版）

各乡镇人民政府、街道办事处，县政府各部门，各有关单位：

一、城镇职工医疗保险征缴政策的调整

(一)医疗保险基金缴费基数

党政机关、社会团体(含参公管理的事业单位)以职务工资加级别工资为缴费基数;事业单位以岗位工资加薪级工资为缴费基数;企业以企业职工工资总额为缴费基数。职工个人缴费基数超过上全市职工平均工资600%的，按600%计算;低于上全市职工平均工资40%的，按40%计算;机关事业单位人员参加基本医疗保险缴费基数低于全市职工月平均工资60%的，按60%计算。

(二)基本医疗保险基金缴费比例

城镇职工基本医疗保险单位缴费比例调整为缴费基数的8%(不含退休人员);退休人员占在职职工比例超过70%的参保单位，由参保单位按本单位在职职工人均缴费基数的8%，按月为超过在职职工人数70%以上的退休人员缴纳基本医疗保险费;在职职工个人缴纳基本医疗保险费的缴费比例为缴费基数的2%。

(三)大额医疗互助基金缴费标准

大额医疗互助基金缴费标准调整为：个人每月缴费2元，用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳(其中：在职职工按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳，退休人员按参保单位基本医疗保险人均缴费基数的1%缴纳)。

(四)医疗保险缴费方式

1.用人单位和职工每月10日前向县地方税务局缴纳医疗保险费。职工个人应缴的医疗保险费，由用人单位在发放工资时代为扣缴。

2.大额医疗费互助基金由县地方税务局在征收医疗保险费时一并征收。职工个人缴纳由用人单位在发放工资时代为扣缴。实行养老金社会化发放的退休人员个人缴费，由社保机构在发放基本养老金时代为扣缴;其他退休人员由所在单位发放养老金时代为扣缴。

3.用人单位未按规定缴纳和代为扣缴基本医疗保险费的，按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定处理。

二、医疗保险待遇的调整

(一)住院报销比例

参保人员符合医疗保险支付规定的住院医疗费，在起付标准以上至支付限额以下的部分，由统筹基金按在职职工85%、退休人员95%的比例支付，其余部分自付;在支付限额以上的部分，由大额医疗费互助基金按规定支付。

(二)特殊疾病门诊报销比例

1.纳入医疗保险统筹基金支付门诊医疗费用的特殊疾病，必须符合《 市基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断准入标准》。

2.特殊疾病门诊医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金支付的比例是：癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的排异药物治疗费用按90%支付;其他特殊疾病按80%支付。特殊疾病门诊最高封顶线为53.2万元，其中包含统筹基金封顶线3.2万元和大额互助医疗保险基金封顶线50万元。重度前列腺增生门诊医疗费符合医疗保险支付规定部分按限额计算，每年统筹基金限额1000元，当年有效。

(三)住院起付线

凡按照城镇职工医疗保险市级统筹有关规定取得了《特殊疾病门诊医疗证》的参保人员，进行住院治疗的，每按就诊医院最高级别，只计付一次起付标准。

(四)个人账户划拨比例和标准

职工个人按2%缴纳的医疗保险费全额计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人账户：不满35周岁的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.3%划入;满35周岁至不满45周岁的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.5%划入;满45周岁未达到法定退休的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.7%划入;达到法定退休年龄的职工按本单位在职职工人均缴费基数的4%划入。

(五)特殊病种范畴

(六)每人每年最高支付限额

每人每年最高支付限额为53.2万元。其中：医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每年3.2万元，大额医疗费互助基金为每人每年50万元。

三、缴费年限的调整

(三)不足上述缴费年限的退休人员，按本单位上在职职工人均缴费基数的8%为一个的缴费额，一次性补足不足年限的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇;未补缴不足年限基本医疗保险的，不享受基本医疗保险待遇，同时解除基本医疗保险关系。

四、欠费补缴政策的调整

用人单位及其职工欠缴基本医疗保险费的，从欠费的次月起停止享受基本医疗保险待遇。用人单位及其职工在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的，按规定支付有关医疗保险待遇;超过3个月足额补缴的，参保人员个人账户资金按规定补计，从欠费到补缴期间发生的医疗费用，医疗保险不予支付，对职工造成的损失，由用人单位承担。

五、超过缴费基数缴费，报账比例政策的调整

六、个人身份参保政策的调整

(一)参保缴费标准

医疗保险缴费标准为两档，参保人自主选择其中一档参保：

一档：医疗保险费按上全市经济单位职工平均工资的5%缴纳(1%用于建立大额医疗费互助保险)。

二档：医疗保险费按上全市经济单位职工平均工资的11%缴纳(1%用于建立大额医疗费互助保险)。

(二)缴费年限

2. 年12月31日前，男满60周岁、女满50周岁的参保人员，医疗保险实际缴费年限最高不超过15年。

3.缴满本人缴费年限并达到法定退休年龄的，不再缴纳医疗保险费(大额医疗保险费继续缴纳);缴满本人缴费年限未达到法定退休年龄的，继续缴费至达到法定退休年龄。

4.参保人员按《 市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》和《 市灵活就业人员医疗保险市级统筹暂行办法》规定参加医疗保险，本人实际缴纳医疗保险费的年限按二档实际连续缴费年限计算。

(三)缴费方式

参保人员按年向参保所在地的地方税务机关缴纳医疗保险费，地方税务机关出具社会保险专用缴款书。初次参保的或中断缴费后再次缴费的，按当年实际剩余月份缴纳医疗保险费。

参保人员达到法定退休年龄后，本人自愿的，可一次性缴纳剩余年限的医疗保险费，缴费额度按一次性缴费当月的缴费标准计算。参保人员一次性缴纳的医疗保险费永久性纳入医疗保险统筹基金统一管理、统筹使用。

(四)享受医疗保险待遇的条件

2.未按《 市以个人身份参加城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》规定连续缴纳医疗保险费的，中断缴费的次月停止享受医疗保险待遇;中断缴费3个月内补齐欠费的，欠费期间的医疗保险待遇按《 市以个人身份参加城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》支付;中断缴费超过3个月补齐欠费的，欠费期间的医疗费用不予支付(个人账户按规定补划)，原医疗保险实际缴费年限继续计算，医疗费用从再次缴费之月的第13个月起按《 市以个人身份参加城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》支付，补缴欠费额度按再次缴费时的缴费标准计算;中断缴费超过3个月不补缴欠费的，原医疗保险实际缴费年限不再计算。

3.参保人员缴满本人缴费年限并达到法定退休年龄，且二档实际缴费年限达10年的，享受二档医疗保险待遇，二档实际缴费年限不足10年的，须补齐不足年限的缴费，才可享受二档待遇。补缴标准按补缴之月一档与二档的差额计算。

(五)统筹基金和个人账户

一档参保人员缴纳的医疗保险费，全部用于建立医疗保险统筹基金，不建立个人账户;

二档参保人员缴纳的医疗保险费，部分用于建立医疗保险统筹基金，建立个人账户，个人账户资金以上本市城镇经济单位职工年平均工资为基数，按以下比例划入：

不满35周岁的人员，划入比例为3.3%;满35周岁至不满45周岁的人员，划入比例为3.5%;满45周岁未达到法定退休年龄的人员，划入比例为3.7%;达到法定退休年龄的人员，缴费期内划入比例为4%，缴费期满后划入比例为上本市城镇经济单位职工年平均工资的60%的4%。

(六)统筹基金的支付标准和不予支付的情况

1.对按一档参保的人员，统筹基金按照《 市城镇职工医疗保险市级统筹暂行办法》规定的比例，支付参保人员住院及以下特殊疾病门诊治疗符合规定的医疗费用：恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗;肾功能衰竭病人的透析治疗;肾移植后抗排异治疗;血友病。

2.对按二档参保的人员，统筹基金按照《 市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》规定的比例和范围，支付参保人员住院和特殊疾病门诊治疗符合规定的医疗费用。

3.医疗保险统筹基金的起付标准、最高支付限额和不予支付的情况，按照《 市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》的规定执行。

(七)参保补助政策

(八)无力缴费企业和单位的参保政策

七、其他有关政策

(一)农民工大病补充医疗保险按《 市人民政府办公厅关于印发 市农民工大病医疗保险市级统筹试行办法的通知》(渝办发〔 〕146号)政策规定执行。

(二)国有企业大龄下岗职工达到法定退休年龄后的医疗保险按《 市人民政府办公厅关于国有企业大龄职工达到法定退休年龄后参加基本医疗保险市级统筹的实施意见》(渝办发〔 〕151号)和《 市人民政府办公厅关于调整国有企业大龄下岗职工达到法定退休年龄后参加基本医疗保险市级统筹有关办法的通知》(渝办〔 〕68号)政策规定执行。

八、本通知从2012年1月1日起执行。

我县城镇职工基本医疗保险纳入市级统筹后，以市级医疗保险统筹政策文件为准;《 县人民政府关于印发 县城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》( 府发〔 〕36号)等

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第四篇：城镇居民基本医疗保险与职工医保区别

城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人(家庭)缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。

党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点(以下简称试点)。各地区各部门要充分认识这项工作的重要性，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视，统筹规划，规范引导，稳步推进。与城镇职工医疗保险的区别

1、你所说的城镇职工医保和城镇居民医保是两种不同的医疗保险形式。

2、各自具有不同的针对性和受众范围,城镇职工医保是针对与单位建立了劳动关系的城镇职工,医保以由单位和个人共同缴纳医保费用,单位缴大头,个人缴小头;而城镇居民医保是国家就城镇无业人员,城镇低收入家庭,建立的基本医疗保险。

3、职工医保缴费基数是职工本人的工资,每月扣缴(一般每月一两百元),居民医保的基数是城镇最低生活保障,一年缴一次(一般地区一年一百多块钱),二者在缴费基数上相差很大。

4、在保障范围上,相差以很大,职工医保每年返所缴保险费的30左右到个人账户可以作为门诊费用,由职工个人自行支配,住院按社保医疗范围报销费用;而居民医保只报销在二级以上医院住院医疗费的50%-70%,门诊费不报销。

5、在时效上，职工社保医保为按月缴费，缴够20年后可不再缴，之后可一直享受医保待遇，包括门诊和住院，城镇居民医保，缴一年享受一年，不缴费不享受。

有很大的不同，

1、单位缴纳的叫城镇职工基本医疗保险，每月从个人基本工资中扣除2%打入个人账户(医疗保险卡)单位还给你打入一部分钱(根据每人的基本工资单位给每人的也不同)，你的这个医疗保险卡上的钱，可以在药店买药用，也可以在医院看病拿药用。而城镇居民基本医疗保险卡上没有钱。城镇居民基本医疗保险每年交一次费用。

2、住院报销的比例不同，拿2010年来讲，城镇职工基本医疗保险住院扣除自己缴纳的门槛费以后可以报销80%。而城镇居民基本医疗保险住院，扣除自己必须缴纳的门槛费以外，一般可以报销60%。今年城镇职工基本医疗保险住院报销的份额增加到85%，城镇居民基本医疗保险住院报销的份额有没有增加，还没有听到消息。

3、申请大特病(即特殊病种门诊报销)的城镇职工基本医疗保险在门诊看病拿药，每年一个病种可以报销3500—4000元，最多可以申请2个病种。城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊报销虽然也可以申请2个病种，但是每个病种做的只能报2000元。

4、还有一些病像：肿瘤、肾透析......等疾病城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险报销和补助的金额都有很大的区别。

第五篇：南京市城镇职工生育保险办法

《南京市城镇职工生育保险办法》政策问答

问：我市城镇职工生育保险参保范围是什么?

答：我市行政区域内城镇企业、自收自支事业单位、民办非企业单位和个体经济组织及其职工或雇工均可参加城镇职工生育保险。

部、省属和外地驻宁企业及其职工应按照属地管理原则参加本市城镇职工生育保险。

在宁的铁路、电力、远洋运输等跨地区、流动性较大的企业及其职工，应以相对集中的方式参加本市城镇职工生育保险。

问：生育保险的缴费费率是多少?

答：生育保险由用人单位按上年度全部职工缴费工资基数的0.8%缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。

问：职工享受生育保险的条件?

答：有两个条件：

1、符合国家、省、市计划生育政策规定生育或者实施计划生育手术;

2、参加生育保险并足额缴纳生育保险费的城镇职工(指分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险且连续足额缴纳生育保险费满10个月)。

问：参保职工可以享受哪些生育保险待遇?

答：我们将参保职工分为五类人群，指女职工、男职工配偶、失业女职工、退休女职工、男职工，他们的待遇分别是：

1、女职工生育保险待遇包括门诊产前(指怀孕后自建《孕产妇保健册》起到分娩前)检查、分娩、生育并发症、计划生育手术等发生的医疗费用和一次性营养补助费、生育津贴。

2、参保男职工配偶为无业人员的，生育保险待遇包括门诊产前检查、分娩、流(引)产手术发生的医疗费用。

3、参保女职工失业后，在领取失业救济金期间(以《就业登记证》核定时间为准)的生育保险待遇包括门诊产前检查、生育、计划生育手术医疗费用及一次性营养补助费。

4、参保女职工退休后的生育保险待遇包括取出宫内节育器、流(引)产手术发生的医疗费用。

5、参保男职工生育保险待遇主要指计划生育手术发生的医疗费用。

问：生育保险用药和医疗服务范围是什么?

答：生育保险用药和医疗服务范围，由劳动保障行政部门参照城镇职工基本医疗保险用药和医疗服务范围调整制定。

问：职工生育或计划生育发生的医疗费用具体如何支付?

答：参保职工在生育保险定点医疗机构发生的符合生育保险支付范围和标准的费用，在使用乙类药品和医疗服务时，应先按规定比例自付，再按以下规定享受待遇。

1、门诊产前检查费用，由基金按规定支付。

2、分娩及分娩并发症发生的医疗费用：

顺产2000元、助娩产2200元、剖宫产3500元以下的费用，由基金支付; 顺产2001—4000元、助娩产2201—4500元、剖宫产3501—6000元之间的费用，在三级医疗机构就医的，个人负担10%，在二级及以下医疗机构就医的，个人负担5%;

顺产4001元、助娩产4501元、剖宫产6001元以上的医疗费用，在三级医疗机构就医的，个人负担55%，在二级及以下医疗机构就医的，个人负担45%。

3、产前及产后4个月内因生育并发症住院治疗发生的医疗费用，在三级医疗机构就医的，个人负担10%;在二级及以下医疗机构就医的，个人负担5%。

4、职工放置(取出)宫内节育器、早期妊娠流产、中期妊娠流(引)产、输卵(精)管绝育及复通手术等计划生育手术费用，由基金支付。

5、男职工配偶产前检查及分娩、流(引)产费用基金按照生育保险规定标准的50%支付。

问：一次性营养补助费如何支付?

答：符合国家规定享受3个月及以上产假的女职工，由基金按照本市上年度职工平均工资的2%支付一次性营养补助费。新政策较原先的1%提高了一个百分点。

问：生育津贴如何支付?

答：生育津贴以女职工分娩或流(引)产前12个月本人平均缴费基数为标准(参保满10个月不足12个月的，以女职工分娩或流引产前10个月本人平均缴费基数为标准)，按照人口计生部门规定的产假天数支付。已享受过晚育津贴的，不再重复享受。流(引)产津贴按早期妊娠流产20天、中期妊娠流(引)产42天的标准支付。用人单位发放的产假工资低于生育津贴标准的，由用人单位按规定标准补足。

问：生育津贴如何申领?

答：女职工分娩或流(引)产后，凭《社会保障卡》、结婚证、独生子女证(或《批准再生育一个孩子生育证》)原件，由用人单位到本统筹地区医疗保险经办机构办理生育津贴申领手续。生育津贴从女职工分娩或流(引)产当月起按月发放。

问：用人单位欠费或未足额缴费，有没有生育保险待遇?

答：因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断的，自中断之月起停止享受生育保险待遇。三个月内补足欠费及滞纳金的，计算连续缴费月份，享受生育保险待遇;欠费超过三个月以上的，职工生育保险待遇由用人单位按规定标准支付。

问：哪些情形下发生的生育保险医疗费用，生育保险基金不予支付? 答：有6种情况：

1、就医时未按规定使用《社会保障卡》;

2、非本市生育保险定点医疗机构就诊(抢救除外);

3、在国外或港澳台地区生育或实施计划生育手术;

4、治疗各种不育(孕)症、性功能障碍等;

5、计划生育手术并发症;

6、新生儿的医疗费用。

问：哪些情形下发生的生育保险医疗费用、生育津贴及一次性营养补助费，生育保险基金不予支付?

答：

1、违反国家、省、市计划生育政策规定;

2、非法选择胎儿性别、自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒等原因造成妊娠终止的;

3、异位妊娠、葡萄胎等原因致妊娠终止的;

4、交通事故、医疗事故、药事事故等致妊娠终止，有第三方赔偿责任的;

5、不符合生育保险规定支付范围和标准的其他费用。

问：生育保险实行定点医疗吗?职工如何就医?

答：生育保险实行定点医疗，参保职工凭本人的《社会保障卡》、结婚证原件到本人选定的定点医疗机构就医。

参保职工凭本人的《社会保障卡》、结婚证原件和社区居民委会出具的符合计划生育的相关证明(男职工配偶另需携带女方的《就业登记证》或街道、乡镇出具的无业证明)到本人选择的生育保险定点医疗机构办理确定定点手续。参保职工限选1—2家定点医疗机构，一经选定不得随意变更。

需产前检查、分娩或实施中期妊娠流(引)产手术的职工及男职工配偶，在生育保险定点医疗机构中限选2家作为本人的定点医疗机构，一家为孕前期(妊娠24周内)建《孕产妇保健册(卡)》及早期检查医院，一家为孕后期本人检查及分娩医院。女职工产前或产后因生育并发症需住院的，必须在其中一家就医。

需实施早期妊娠流产手术、放置(取出)宫内节育器、输卵(精)管绝育及复通手术的职工，在生育保险定点医疗机构中限选1家作为本人的定点医疗机构。

问：哪些情形下可以作零星报销?

答：下列情形时，可采取零星报销方式按定额结算。用人单位携带职工的《社会保障卡》、结婚证、独生子女证(或《批准再生育一个孩子生育证》)、街道(乡镇)出具的无业证明和出院小结、医药费用明细清单、住院票据原件等材料，在规定时间内到统筹地区经办机构办理相关手续：

1、男职工配偶发生的产前检查及分娩、流(引)产费用;

2、单位欠费期间发生的产前检查、分娩及计划生育手术费用;

3、职工在领取失业救济金期间分娩或实施计划生育手术的;

4、异地分娩或实施计划生育手术的;

5、因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术的;

6、在原单位参加生育保险已退休的女职工实施取出宫内节育器或流(引)产手术的。

问：参保职工、用人单位、定点医疗机构违规如何处理?

答：参保职工将《社会保障卡》转借他人使用或冒名就诊、住院或提供虚假医疗票据处方及费用单据的;用人单位将无劳动关系的人员作为职工参保的;定点医疗机构未认真查验《社会保障卡》，将非参保对象的医疗费用列入生育保险支付范围的，相关医疗费用基金不予支付，违规金额较大或情节较为严重的，按《劳动保障监察条例》规定处理。

问：生育保险新政策何时实施?

答：生育保险新政策从2008年6月1日起实施。6月1日前发生的生育及计划生育费用，仍按原办法处理。