建筑安全事故警示案例
第一篇：建筑安全事故警示案例
建筑公司典型事故案例警示教育活动实施方案
为了认真贯彻执行建筑公司2013年党支部工作计划安排，进一步强化安全生产宣传教育，提高广大职工的安全防范意识，切实用事故教训推动安全生产工作，决定组织开展一次的典型案例警示教育活动，特制定实施方案如下：
一、活动目的
通过进行典型事故案例警示教育，从根源上解决影响安全生产的思想和个人认识问题，用事故案例教育人、警示人、提升人，以事故教训推动安全生产，有效防范事故，提升我单位的安全生产管理水平，促进安全生产形势稳定，迈向新台阶。
二、组织机构
组长：王洪亮 林朋合
成员：各项目部主要负责人
三、时间安排
1、2013年5月20日。
四、组织形式
1、由组长负责召开动员大会，结合实际情况，制定切实可行的活动实施方案。
2、各项目部主要负责人要及时传达会议精神，同时组织集中学习、讨论，并相互交流学习体会。
五、活动内容
1、开展事故案例大回顾活动。
集中学习建筑行业安全案例认真分析事故发生的原因，深入吸取重大事故案例血的教训，对预防措施提出合理建议，用身边的典型事故案例教育身边人，使安全意识入心入脑，使广大职工真正意识到事故的危害。
2、加大宣传力度，组织开展案例警示教育图片展览
(1)在项目部办公场所、职工宿舍、澡堂等人员流量较大的地方，设立事故警示教育展区，组织广大职工观看。
(2)运用我矿现有的音响设备，每天播放安全知识和相关的规定;同时对“三违”人员进行通报，以此为警，杜绝“三违”行为的发生。
(3)通过对发生在职工身边的事故案例进行分析，警示广大职工真正认识到“三违”现象的严重危害，在工作中杜绝违章作业，避免各类伤亡事故的发生。
3、组织观看典型事故案例警示教育片
集体组织观看视频及幻灯片，召开座谈会，查找身边的事故隐患等活动进行多形式的警示教育，切实增强厂。大员工安全意识，努力预防事故发生。
4、组织职工进行反违章、查隐患活动
所有员工都要结合实际和自身岗位，深刻反思每一次事故，分析原因、举一反三，查找问题，真正做到“我的安全我负责，他人安全我有责”。要教育广大职工关爱生命，关注安全，让职工深刻体会到没有安全就没有一切，从而自觉抵制违章作业，积极查找存在的各类事故隐患，有效预防潜在的隐患可能引发的各类事故发生。
六、工作要求
1、提高认识，加强领导。各部室、区队要高度重视此次煤矿典型事故案例警示教育活动，切实加强领导，明确责任。
2、精心组织、广泛发动。在全矿营造良好的安全生产舆论氛围，形成人人关注安全的良好局面。要充分利用各种工作会议宣传发动我矿开展案例警示教育，要组织人员深入各科、队广泛宣传，推动我矿开展案例警示教育活动。
3、根据活动安排，对我矿所有人员都要进行认真组织观看警示教育片《警钟长鸣》，具体安排时间及要求另附表。
4、加强考核、确保成效。各部室、区队必须严格按照我矿活动方案要求，采取各种形式开展活动，认真组织，周密安排，不走过场，确保各种成效。
第二篇：建筑施工安全事故案例分析
案例二：安徽省合肥市“05.30”沟槽坍塌事故
一、事故简介
2007年5月30日，安徽省合肥市某市政道路排水工程在施工过程中，发生一起边坡坍塌事故，造成4人死亡、2人重伤，直接经济损失约160万元。
该排水工程造价约400万元，沟槽深度约7m，上部宽7m，沟底宽1.45m。事发当日在浇注沟槽混凝土垫层作业中，东侧边坡发生坍塌，将1名工人掩埋。正在附近作业的其余7名施工人员立即下到沟槽底部，从南、东、北三个方向围成半月形扒土施救，并用挖掘机将塌落的大块土清出，然后用挖掘机斗抵住东侧沟壁，保护沟槽底部的救援人员。经过约半个小时的救援，被埋人员的双腿已露出。此时，挖掘机司机发现沟槽东侧边坡又开始掉土，立即向沟底的人喊叫，沟底的人听到后，立即向南撤离，但仍有6人被塌落的土方掩埋。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方做出以下处理：施工单位负责人、项目负责人、监理单位项目总监等4名责任人移交司法机关依法追究刑事责任;施工单位董事长、施工带班班长、监理单位法人等13名责任人分别受到罚款、吊销执业资格证书、记过等行政处罚;施工、监理等单位受到相应经济处罚。
二、原因分析
1、直接原因
沟槽开挖未按施工方案确定的比例放坡(方案要求1：0.67，实际放坡仅为1：0.4)，同时在边坡临边堆土加大了边坡荷载，且没有采取任何安全防护措施，导致沟槽边坡土方坍塌。
2、间接原因
(1)施工单位以包代管，未按规定对施工人员进行安全培训教育及安全技术交底，施工人员缺乏土方施工安全生产的基本知识。
(2)监理单位不具备承担市政工程监理的资质，违规承揽业务并安排不具备执业资格的监理人员从事监理活动。
(3)施工、监理单位对施工现场存在的违规行为未及时发现并予以制止，对施工中存在的事故隐患未督促整改。
(4)未制定事故应急救援预案，在第一次边坡坍塌将1人掩埋后盲目施救，发生二次塌方导致死亡人数的增加。
三、事故教训
1、以包代管，终酿惨案。这是一项典型的以包代管工程。施工单位对所承包的工程应加强安全管理，做好日常的各项安全和技术管理工作，加强土方边坡的定点监测、提前发现事故险兆。
2、深度超过5m的沟槽，施工前应组织专家论证，并严格按照施工方案放坡，执行沟槽边1m内禁止堆土的规定。
3、监测不力，救援不及时。加强对沟槽施工边坡的安全检查，及时发现事故隐患。施工单位应制定应急救援预案，当发生紧急情况时，应按照预案在统一指挥和确保安全的前提下进行抢险。
四、专家点评
这是一起由于违反施工方案，现场安全管理工作缺失而引起的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位以包代管，监理单位不认真履行职责等问题。我们应从事故中吸取教训，认真做好以下几方面工作：
1、沟槽施工采取自然放坡是土方施工保证边坡稳定的技术措施之一，必须根据土质和沟槽深度进行放坡。深度为7m的沟槽施工属于危险性较大的分项工程，不但要编制安全专项施工方案，而且还应进行专家论证，并建立保证安全措施落实的监督机制。
2、按规定对土方施工人员进行安全培训教育及安全技术措施交底，提高其应急抢险能力。总包单位应按照规定制定“土方施工专项应急救援预案”，发生事故时，统一指挥、科学施救，才能避免事故扩大。
3、落实工程总包、分包、监理单位的安全监督管理责任。严格按照相应资质等级，从事施工、监理活动。
河南省郑州市“9.6”模板支撑体系
一、事故简介
2007年9月6日，河南省郑州市航海路与中州大道交叉口北100米处，富田太阳城商业广场B2区工程工地发生一起天井顶盖现浇混凝土的梁、板、柱模板支撑体系发生坍塌事故，造成7人死亡，17人受伤。直接经济损失约596.2万元。
富田太阳城商业广场B区工程为框架结构，建筑面积115993.56平方米，工程造价11800万元，发生事故是B2区地上中厅四层天井的顶盖，原先设计为观光井，后建设方提出变更，2007年6月22日，设计单位下发变更通知单，将观光井改为现浇混凝土梁板柱。
B2区中厅四层天井模板支撑体系施工方案于2007年8月10日编制。8月15日郑州市某劳务公司工地负责人刘某在没有见到施工方案的情况下，安排架子班按照常规外脚手架搭设方法开始搭建，28日基本搭建完毕。9月4日上午，建筑公司项目部施工员张某，该公司安全员陈某，劳务公司负责人杨某，监理张某对B2区中厅四层天井模板支撑体系搭设情况进行验收，认为合格。
9月5日上午8点，项目部施工员史某、监理张某、劳务公司负责人杨某等人再次对搭设情况进行验收，认为合
格。10点钟，甲方驻工地代表焦某组织，总监代表尹某，建筑公司工程部经理，技术负责人张某，项目部执行经理赵某，项目部施工员史某，劳务公司负责人杨某和陈某等人对搭设情况进行验收，当时提出脚手架架体稳定性不好，需继续加固。下午，杨某和陈某等人对支撑体系进行了加固。9月6日早饭后，陈某带领5名架子工继续加固支撑体系。7点钟左右混凝土班长张某通知准备打混凝土。8点张某在没有给工人进行技术交底的情况下，带领23名工人上到B2区裙房四层顶，准备为中厅四层天井顶盖梁板柱进行混凝土浇筑，因混凝土未到，8点30左右劳务公司工长张某在工地又问项目经理能不能浇筑混凝土，项目经理说可以，随后张做了分工，并安排杨某先浇中厅顶板，再浇四周顶板，最后浇中厅的大梁。9点左右，总监代表尹某在医院电话了解到模板支撑体系没按要求进行加固，当即电话通知现场监理于某下发工程暂停令，于打印好后签上总监的名字，交给项目部的资料员王某，王收到后代签了项目经理名字，便把工程暂停令放在项目经理的办公桌上离开，9点30左右，模板支撑体系加固完毕，杨某看了以后对陈某提出了立杆间距稀了，应在梁的下面增加立杆。陈某回答增加立杆不好往里顺杆，要加立杆时间最少两天，杨没在说什么，这时泵车已到，10点钟开始打混凝土。中午工人轮流吃饭，14时左右，项目部工长张某，发现钢管已经弯了，模板支撑体系已经变形，立即用
对讲机向杨某汇报，杨某通过对讲机叫张某让工人加固，张立即跑到楼顶看到工人正在浇筑，立即让工人停止操作，赶快下去，但工人不理，14时25分左右正在干活的工人只有3名跟张某向东跑，刚跑出不到2米就听见轰的一声，中厅四层天井的模板支撑体系坍塌了。此时正在B3区的陈某听到响声后立即跑过来，看到中厅四层天井模板支撑体系坍塌就立即拨打了
110、120电话，并向相关领导汇报。
事故发生后市领导立即赶到现场，启动了应急救援预案，成立指挥部，调集200名武警战士，200名消防官兵，300名公安干警以及800多名民工和100名医护人员对现象进行搜救。同时紧急调来有关建筑专家、技术人员和专用搜救设备，制定了科学的抢险方案，采取了有效措施进行了搜救。对抢救出的伤员及时送往医院救治。
此次事故共造成7人死亡，17人受伤，直接经济损失约596.2万元，是一起生产安全较大的责任事故。
这起事故对有关单位和责任人进行了处理。
(一)对项目部执行经理、工长、安全员、劳务公司负责人、总监代表、监理等8名管理人员移交司法机关追究刑事责任。
项目经理被吊销资格证书并给予经济处罚。 项目监理被吊销资格证书，终身不予注册。
建筑公司工程部经理、安监部经理、公司技术负责人等
被撤职处理。
其他10多名各级管理人员受到党纪政纪处分和经济处罚。
(二)对单位的处罚：
建筑总包单位、劳务公司暂扣安全生产许可证一年，并按规定给予经济处罚。
监理公司暂扣监理资质证书一年，并按规定给予经济处罚。
二、原因分析
1、直接原因
劳务公司在没有施工方案的情况下，安排架子班按常规的外脚手架支搭，导致B2区地上中厅四层天井顶盖的模板支撑体系稳定性差，支撑刚度不够，整体承重力不足，混凝土浇筑工艺安排不合理，造成施工荷载相对集中，加剧了模板支撑体系局部失稳，导致坍塌。
2、间接原因
(1)劳务公司现场负责人对施工过程中发现的重大事故预兆没有及时采取果断措施，让工人立即撤离，现场指挥失误。
(2);劳务公司未按规定配备专职安全管理人员，未按规定对工人进行三级安全教育和培训，未向班组工人进行安全技术交底。
(3)建筑公司对模板支撑体系安全技术交底内容不清，针对性不强，而实际未得到有效执行。
(4)项目部对检查中发现的重大事故隐患未认真组织整改、验收，安全员在发现重大隐患没有得到整改的情况下就在混凝土浇筑令上签字。
(5)项目经理、执行经理、技术负责人、工长等相关管理人员未履行安全生产责任制，对高大模板支撑体系搭设完毕后未组织严格的验收，把关不严。
(6)监理公司监理员超前越权签发混凝土浇筑令，总监代表没有按规定程序下发暂停令，对下发暂停令后，工地仍未停工的情况下，没有及时的追查原因，加以制止。监督不到位。
三、事故教训
高大模板支撑体系坍塌的事故，近几年来应该发生的不少，从这些事故发生的情况看，不外乎是施工人员不按施工方案执行，或者没有方案就组织施工。从目前情况看，如果严格按照方案施工，基本上都能保证安全，但劳务公司负责人在没有见到施工方案就违章的指挥架子班按脚手架的常规做法施工，这是教训之一。
从事故经过看，这起事故并不是突然发生的紧急状态，从发现支撑体系变形到倒塌有半个小时的时间，但工人安全意识差，没有自我保护意识，不听从指挥，如果从发现支撑
体系变形以后，人员立即撤离现场，就不会造成严重的伤亡事故，所以加强安全教育提高安全意识，这是教训之二。
在施工程序上安排不合理，没有严格的按照施工方案的程序执行，而是由工长口头上交代，先浇筑中间板，后浇筑梁的方法。造成局部荷载加大，对本已无法承受压力的支撑体系加快变形，最终导致整体坍塌，这是教训之三。
四、预防对策
1、严格执行相关的规范、标准、从新编制施工方案，并严格按编制、审核、审批制度，把好技术方案关，同时严格组织实施。
2、加强对施工人员的安全教育，提高施工人员的安全意识和自我保护能力，正确处置和随时出现的不安全因素并正确的处理。
3、加强施工现场管理，按要求配备安全管理人员，把好现场安全监督关。
4、加强特种工的培训，保证特种作业人员持证上岗，防止违章指挥，违章作业和安全操作规程的行为发生。
5、严格执行施工方案的操作程序，对主要部分用书面形式进行传达，对施工人员就新的施工方案内容进行培训。
五、 专家点评
从这起事故的情况看，主要存在以下几个问题：
1、操作人员未见施工方案就组织搭设模板支撑体系，把
施工方案变成了一个摆设。
2、未按要求进行验收，前面几次验收都认为合格，最后一次验收认为不稳定，需要加固，既然发现隐患，在隐患没有消除之前就进行混凝土浇筑。
3、施工管理人员对工艺不了解，盲目的安排施工造成工序不合理，施工过程没有管理人员指挥，及时发现问题，采取措施。
4、当发现模板支撑体系变形后，施工人员不听指挥，不及时的撤离现场，表现出施工人员安全意识差，没有自我保护能力，必须加强安全教育培训。
建议：
1、对高大模板支撑体系的专项施工方案要遵守建质【2009】87号文件的规定，编制的方案必须按编制、审核、审批的程序进行严格的把关，需要专家论证的必须进行论证，并按专家提出的意见修改后实施。施工方案是指导施工的纲领性文件。必须贯彻到施工班组的作业人员。
2、加强施工过程的管理，对于这类高大模板支撑体系的支搭过程要指派专人负责指导，从基础垫板、布杆、间距的控制、剪刀撑的设置，螺栓的扭紧力度等细节要严格的把关，严格执行方案提出的要求，保证体系符合方案的要求，把隐患消灭在支搭过程中。
3、加强安全教育和培训，特别是专业性较强的专项工程，
要求施工人员必须持证上岗，并有较强的安全意识，对危险性较大的工程要有专项的应急预案，并对施工人员进行培训、演练。一旦发现危险，有序的迅速撤离，把损失降至最低。
4、把好最后一道关，支搭完成后一定要按照施工方案组织验收，验收过程中提出的隐患必须认真的组织整改落实，不要怕麻烦，存在侥幸心理，对隐患习以为常，事故往往就出在麻痹大意中。
5、要认真的执行规范、制度，应该说我国现行的有关安全生产的法律、法规、标准规范和企业的规章制度，都比较完善，但真正的落实到实处的不多，大都成为摆设或墙上画。特别是企业如果都能按规范、制度落实，人人都按自己的责任去做，事故是可以减少和避免的。
案例十九：河南省郑州市“09.06”模板坍塌事故
一、事故简介
2007年9月6日，河南省郑州市富田太阳城商业广场B2区工程施工现场发生一起模板支撑系统坍塌事故，造成7人死亡、17人受伤，直接经济损失约596.2万元。
该工程为框架结构，建筑面积115993.6m，合同造价1.18亿元。发生事故的是B2区地上中厅4层天井的顶盖。
2原设计为观光井，建设单位提出变更后，由设计单位下发变更通知单，将观光井改为现浇混凝土梁板。
该天井模板支撑系统施工方案于2007年8月10日编制。8月15日劳务单位施工现场负责人在没有见到施工方案的情况下，安排架子工按照常规外脚手架搭设方法搭建支撑系统并于28日基本搭设完毕，经现场监理人员和劳务单位负责人验收并通过。9月5日上午再次进行验收，总监代表等人提出模板支撑系统稳定性不好，需进行加固。施工人员于当日下午和次日对支撑系统进行了加固。6日8时，经项目经理同意，在没有进行安全技术交底的情况下，混凝土施工班组准备进行混凝土浇筑。9时左右，总监代表通过电话了解到模板支撑系统没按要求进行加固，当即电话通知现场监理下发工程暂停令。9时30分左右，模板支撑系统加固完毕。10时左右开始浇筑混凝土，14时左右，项目工长发现钢管和模板支撑系统变形，立即通知劳务单位负责人，该负责人马上要求施工班组对模板支撑系统加固，班组长接到通知后立即跑到楼顶让施工人员停止作业并撤离，但施工人员置之不理，14时左右模板支撑系统发生坍塌。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方做出以下处理：项目执行经理、监理单位现场总监、劳务单位现场负责人等8名责任人移交司法机关依法追究刑事责任;施工单位法人、项目经理、劳务单位法人等14名责任人分别受到吊
销执业资格、罚款、撤职等行政处罚;施工、监理、劳务等单位分别受到罚款、暂扣安全生产许可证、停止招投标资格等行政处罚。
二、原因分析
1、直接原因
劳务单位在没有施工方案的情况下，安排架子工按常规的外脚手架支搭模板支撑系统，导致B2区地上中厅4层天井顶盖的模板支撑系统稳定性差，支撑刚度不够，整体承载力不足，混凝土浇筑工艺安排不合理，造成施工荷载相对集中，加剧了模板支撑系统局部失稳，导致坍塌。
2、间接原因
(1)劳务公司现场负责人对施工过程中发现的重大事故险兆没有及时采取果断措施，让施工人员立即撤离的指令没有得到有效执行，现场指挥失误。
(2)劳务公司未按规定配备专职安全管理人员，未按规定对工人进行三级安全教育和培训，未向班组施工人员进行安全技术交底。
(3)施工单位对模板支撑系统安全技术交底内容不清，针对性不强，而实际未得到有效执行。
(4)项目部对检查中发现的重大事故隐患未认真组织整改、验收，安全员在发现重大隐患没有得到整改的情况下就在混凝土浇筑令上签字。
(5)项目经理、执行经理、技术负责人、工长等相关管理人员未履行安全生产责任制，对高大模板支撑系统搭设完毕后未组织严格的验收，把关不严。
(6)监理单位监理员超前越权签发混凝土浇筑令，总监代表没有按规定程序下发暂停令，对下发暂停令仍未停工的情况下，没有及时的追查原因，加以制止。监督不到位。
三、事故教训
1、从近几年来发生的高大模板支撑系统坍塌事故案例中可以看出，施工人员不按施工方案执行，或者没有方案就组织施工是造成事故的一个重要原因。从这起事故看，如果严格按照方案施工，可能就能保证安全，但劳务单位现场负责人在没有见到施工方案就违章的指挥架子班按脚手架的常规做法施工，从而导致事故发生。
2、从事故经过看，这起事故并不是突然发生的。从发现支撑体系变形到倒塌有30多分钟的时间，但施工人员安全意识差，没有自我保护意识，不听从指挥，如果从发现支撑系统变形后，人员立即撤离现场，就不会造成严重的伤亡事故。
3、在施工程序上安排不合理，没有严格的按照施工方案执行，而是由工长口头交代，采取先浇筑中间板，后浇筑梁的方法。造成局部荷载加大，导致本已无法承受压力的支撑体系加快变形，最终整体坍塌。
四、专家点评
这是一起违反施工方案擅自组织施工而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位在施工组织上管理不严，施工技术管理松懈、监督检查不到位等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作：
1、加强技术管理。施工组织设计和专项施工方案是指导施工的纲领性文件。这起事故中的施工人员在未见施工方案也没有安全技术交底的情况下，随意组织搭设模板支撑系统，反映出施工单位技术管理存在严重缺陷，施工方案形同虚设。为赶工期，现场负责人心存侥幸，未按要求对模板支撑系统进行验收，在消除隐患之前进行混凝土浇筑。这起事故提醒施工单位要严格执行技术规范和标准，编制施工方案，并履行编制、审核、审批制度，同时严格执行施工方案的操作程序，对主要部分用书面形式进行传达，对施工人员就新的施工方案内容进行培训。
2、加强监督检查。这起事故集中反映出施工管理人员对工艺不了解，盲目的安排施工造成工序不合理，施工过程没有管理人员指挥。施工单位应加强施工现场管理，按要求配备安全管理人员，把好现场安全监督关。
3、提高自我保护意识。当发现模板支撑系统变形后，施工人员不听指挥，未及时撤离现场，表现出施工人员安全意识差，缺乏自我保护能力。从发现模板支撑系统架体变形
到整体坍塌有三十分钟时间，若施工人员能够听从指挥及时撤离现场，完全可以避免出现如此惨痛的人员伤亡。这起事故警示我们要加强对施工人员的安全教育，提高其安全意识和自我保护能力，正确处置不安全因素。
案例三：
XX省XX市“10.10”塔式起重机倒塌事故
一、事故简介：
1、事故发生的时间：2008年10月10日10时20分左右;
2、地点：张家店沣水镇刘家村建筑工地;
3、事故经过：
2008年10月10日10时20分左右，进行10号楼顶层混凝土作业施工，田某(无塔式起重机操作资格证)操作
QTZ-401型塔式起重机向作业面吊运混凝土。将装有混凝土的料斗(重约700公斤)吊离地面时，发现吊绳绕住了料斗上部的一个边角，于是将料斗下放。在料斗下放过程中塔身前后晃动，随即塔机倾倒，塔臂砸到了相邻的幼儿园内儿童。
4、伤亡情况：造成5名儿童死亡、2名儿童重伤，田某轻伤，直接经济损失约300万元。
5、事故级别：这是一起重大责任事故(三级重大事故)。
6、有关责任者的处理情况：
1)嘉隆公司出借单位资质并将建设项目承包给不具备安全生产条件和相应资质的个人的行为，违反了《安全生产法》第四十一条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不仅具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”和《建筑法》第六十六条“建筑施工企业转让、出借资质证书或者以其他方式允许他人以本企业的名义承揽工程”的规定，导致事故发生。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二项之规定，给予嘉隆公司处以40万元罚款的行政处罚。
2)刘某，嘉隆公司董事长。公司主要负责人，该公司出借施工资质、违法转包行为，违反了《建筑法》第二十六条“禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程”的规定，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告
和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，给予刘某处以上年收入的40%罚款的行政处罚。
3)李某，嘉隆公司总经理。公司主要负责人，该公司出借施工资质、违法转包行为，违反了《安全生产法》第十七条“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，给予李某处以上年收入的40%罚款的行政处罚。
4)刘某，嘉隆公司副总经理。公司分管施工合同、投标、质量等方面工作的负责人，出借单位施工资质，与刘家村及无资质的施工队签订《建设工程施工合同》、《承包合同》，违法转包套取利益，违反了《建筑法》第四十四条“建筑施工企业必须依法加强对建筑安全生产的管理，执行安全生产责任制度，采取有效措施，防止伤亡和其他安全生产事故的发生”的规定，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，给予刘某处以上年收入的40%罚款的行政处罚。
5)杨某，施工队负责人。不具备安全生产条件，借用他人施工资质承揽工程，不认真履行安全管理职责，使用不具备塔吊安装资质的个体安装队伍安装塔吊，未按规定对塔吊进行验收，使用不具备塔吊操作资格的人员操作塔吊，违反了《建筑法》第十四条“从事建筑活动的专业技术人员，应当
依法取得相应的执业资格证书，并在执业资格证书许可的范围内从事建筑活动”;第二十六条“承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程”的规定，对事故发生负有直接责任。依法追究杨某刑事责任。
6)田某，施工现场负责人。签订虚假《承包合同》，招用无资质塔吊安装队伍，使用无塔吊操作资格的人员，未组织制定塔吊管理制度和操作规程，对施工现场管理不力，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条“垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、起重信号工、登高架设作业人员等特种作业人员，必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业”;第三十五条“施工单位使用施工起重机械，应当组织有关单位进行验收，验收合格的方可使用”的规定，对事故的发生负有直接责任。依法追究田某刑事责任。
7)靳某、邹某，建设单位负责人。使用无资质施工队伍，未办理住宅楼建设项目规划、建设等手续即开工建设，使用无资质监理单位，工程合同虚签、倒签、管理混乱，违反了《建筑法》第七条“建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证”;《建设工程安全生产条例》第十条“建设单位在申请领取施工许可证时，应当提供建设工程
有关安全施工措施的资料”;第七条“建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求”的规定对事故发生负有重要责任。建议给予其党纪处理。
8)孙某，监理单位施工现场监理人。未取得监理资质，擅自承揽监理业务，伪造他人公司印章，签订虚假《工程监理补充协议》，违反了《安全生产法》第六十二条“承担安全评价、认证、检测、检验的机构应当具备国家规定的资质条件，并对其作出的安全评价、认证、检测、检验的结果负责”以及《建设工程安全生产条例》第十四条第三款“工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任”的规定，对事故发生负有直接责任。依法追究其刑事责任。 9)王某，塔吊安装负责人。不具备塔吊安装资质，承揽工程。对塔吊未尽检查责任，违反了《建设工程安全生产条例》第十七条“在施工现场安装、拆卸施工起重机和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施，必须由具有相应资质的单位承担”以及《建筑起重机械安全监督管理规定》第十条“从事建筑起重机械安装、拆卸活动的单位应当依法取得建设主管部门颁发的相应资质和建筑施工企业安全生产许可证，并在其资质许可范围内承揽建筑起重机械安装、拆卸工程”的规定，对事故的发生负有主要责任。给予其处以6万元的经
济处罚。
10)张某、董某，沣水镇长、副镇长。对辖区内大量存在非法建设项目直至取缔不力，履行安全管理职责不到位，对事故的发生负有领导责任。分别给予行政记大过处分，引咎辞职。
11)张店区、淄博市建设、城管执法、教育部门的有关责任人负有不同责任，分别给予引咎辞职、撤职、行政警告处分。
7、工程概况：
该工程建设单位为刘家村村民委员会;施工单位为淄博嘉隆建筑安装有限公司(总承包贰级资质)。2008年9月11日，嘉隆公司与刘家村村委会签订《建设工程施工合同》，承建刘家村10号居民楼建筑面积4441平方米，合同造价355.21万元。因此时杨某组织的个体施工队已经开始该居民楼工程的施工，嘉隆公司与刘家村村委会将合同签订时间签为2008年6月10日。同时，嘉隆公司与杨某签订承包合同，将该工程进行了整体发包。
杨某施工队是个体施工队伍。经常借用他人施工资质承揽工程，2007年前曾借用淄博庄园建筑有限公司资质承建了刘家村1-5号住宅楼。后来庄园公司因故不再出借资质。2008年6月，该施工队在明知没有施工资质的情况下继续承揽了刘家村10号住宅楼建设，为应对主管部门检查，杨某打电话给嘉隆公司副总经理刘某，商谈借用嘉隆公司资质。2008
年9月11日，杨某安排田某(杨的内弟，该项目施工经理)找到嘉隆公司借用施工资质，嘉隆公司在未对该项目进行审查的情况下与刘家村补签了一份《建设工程施工合同》。
建设单位(刘家村)自2004年开始实施旧村改造工程。目前在建的9号、10号两栋住宅楼均未办理立项、规划、建设等审批手续。
工程监理人孙某(《工程监理补充协议》签订人)，施工现场监理人。2005年9月前担任淄博泰山监理有限公司经理。2005年4月孙某以泰山公司经理身份与刘家村签订该村3号、5号住宅楼《建设工程委托监理合同》，对工程实施监理。
2005年10月，孙某离开泰山公司自己成立一家建筑设计公司。2008年6月，刘家村10号住宅楼开工，建设单位在不了解孙某已不再担任泰山公司经理职务的情况下，要求继续由泰山公司实施工程监理，泰山公司对该项目进行审查后，发现建设项目手续不全，因此没有接受监理委托。
在泰山公司不接受监理委托的情况下，孙某不愿放弃对该工程的监理，便伪造、使用淄博鲁鑫建设监有限公司的技术专用章(不能作为合同、协议用章)，刘家村在没有审查鲁鑫建设监理有限公司与孙某的关系及资质的情况下，签订了《工程监理补充协议》，负责施工现场监理。
塔吊安装人王某在不具备安装条件和资质的情况下，组织安装了发生倒塌事故的塔吊，塔吊安装属个人违法行为。
二、原因分析：
1、事故发生的技术、管理原因：
未按规定对塔式起重机进行日常保养维护。管理失控，缺失对关键部件的检查，存在重大隐患。
2、直接和间接原因：
1)直接原因：塔式起重机塔身第三标准节的主弦杆有一根由于长期疲劳已断裂;同侧另一根宽度为140毫米的主弦杆存在旧有疲劳裂纹，实测为110毫米。该塔吊存在重大隐患，安装人员未尽安全检查责任。 2)间接原因：
(1)使用无塔吊安装资质的单位和人员从事塔吊安装作业。安装前未进行零部件检查;安装后未进行验收。
(2)塔吊安装和使用中，安装单位和使用单位没有对钢结构的关键部位进行检查和验收。未及时发现非常明显的重大隐患并采取有效防范措施。
(3)塔吊的回转半径范围覆盖毗邻的幼儿园达10米，未采取安全防范措施。
(4)塔吊操作人员未经专业培训，无证上岗。
(5)建设、城管执法、教育主管部门贯彻执行国家安全生产法律法规不到位，没有认真履行安全监管责任，对辖区存在的非法建设项目直至取缔不力，安全隐患排查治理不力。
三、事故教训：通过原因分析，总结该事故应吸取的教训;
1、建设单位要依法办理并完善有关行政审批手续，按照招投标规定，使用有资质、有技术力量、具备安全生产条件的是施工单位和监理单位，确保工程的安全与质量。
2、各施工单位要认真履行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患。
3、各有关单位要依据有关法律法规加强管理，规范其中机械设备的制造、安装、使用、检验、操作和日常检查，确保设备安全运行。
4、各级政府和负有安全监管职责的有关部门要认真履行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场，杜绝建筑行业重大事故。
四、预防对策：针对事故原因和事故教训，明确指出需要在技术管理、施工管理和安全管理及执行法规等方面应采取的措施。
1、建设单位要依法办理并完善有关行政审批手续，按照招投标规定，使用有资质、有技术力量、具备安全生产条件的是施工单位和监理单位，确保工程的安全与质量。
2、各施工单位要认真履行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患。
3、各有关单位要依据有关法律法规加强管理，规范其中机械设备的制造、安装、使用、检验、操作和日常检查，确保设备安全运行。
4、各级政府和负有安全监管职责的有关部门要认真履行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场，杜绝建筑行业重大事故。
五、专家点评：分析、点评事故的主要问题，依据有关安全生产法规及规范规程，提出防范事故的要点措施。
这是一起典型的责任事故。施工单位、建设单位、监理单位无视《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》国家的法律法规，违反客观规律;政府各级安全生产监管部门未履行监管职责，行政不作为。发生事故是必然的。
防范措施：政府各级安全生产监管部门应吸取教训，依法实施监管责任。各责任单位应加强遵纪守法意识，依法从事生产经营活动。
案例二十八：山东省淄博市“10.10”塔机倒塌事故
一、事故简介
2008年10月10日,山东省淄博市某居民楼工程发生一起塔吊倒塌事故，由于施工地点临近某幼儿园，造成5名儿童死亡、2名儿童重伤，直接经济损失约300万元。
该工程建筑面积4441㎡，合同造价355.21万元。施工单位与某私人劳务队签订承包合同，将该工程进行了整体发包。该工程的监理通过伪造、使用某监理公司的技术专用章(不能作为合同、协议用章)承揽到此项工程的监理任务。
事发当日，塔机司机(无塔式起重机操作资格证)操作QTZ-401型塔式起重机向作业面吊运混凝土。当装有混凝土的料斗(重约700㎏)吊离地面时，发现吊绳绕住了料斗上部的一个边角，于是将料斗下放。在料斗下放过程中塔身前后晃动，随即塔机倾倒，塔机起重臂砸到了相邻的幼儿园内，造成惨剧。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方做出以下处理：施工队负责人、施工现场负责人、现场监理等5名责任人移交司法机关依法追究刑事责任;建设单位负责人、塔吊安装负责人、施工单位负责人等14名责任人受到行政或党纪处分;施工、政府有关部门等责任单位分别受到罚款、通报批评等行政处罚。
图17：山东省淄博市“10.10”塔机倒塌事故
二、原因分析
1、直接原因
塔式起重机塔身第3标准节的主弦杆有1根由于长期疲劳已断裂;同侧另1根主弦杆存在旧有疲劳裂纹。该塔吊存在重大隐患，安装人员未尽安全检查责任。
2、间接原因
(1)使用无塔吊安装资质的单位和人员从事塔吊安装作业。安装前未进行零部件检查;安装后未进行验收。
(2)塔吊安装和使用中，安装单位和使用单位没有对钢结构的关键部位进行检查和验收。未及时发现非常明显的重大隐患并采取有效防范措施。
(3)塔吊的回转半径范围覆盖毗邻的幼儿园达10m，未采取安全防范措施。
(4)塔吊操作人员未经专业培训，无证上岗。 (5)建设、城管、教育等主管部门贯彻执行国家安全生产法律法规不到位，没有认真履行安全监管责任，对辖区存在的非法建设项目取缔不力，安全隐患排查治理不力。
三、事故教训
1、建设单位要依法办理并完善有关行政审批手续，按照招投标规定，使用有资质、有技术力量、具备安全生产条件的是施工单位和监理单位，确保工程的安全与质量。
2、施工单位要认真履行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患。
3、各有关单位要依据有关法律法规加强管理，规范其中机械设备的制造、安装、使用、检验、操作和日常检查，确保设备安全运行。
4、各级政府和负有安全监管职责的有关部门要认真履行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场。
四、专家点评
这是一起由于塔吊安装单位无资质施工且未严格履行验收手续而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程在大型机械设备管理上存在严重的缺陷和问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面的工作：
1、参建各方必须严格遵守相关法规。这起事故中建设、施工、监理单位无视国家相关法律法规。总包单位违法将工程转包给无施工资质的施工队，建设、监理单位监督不到位。惨痛的教训再次要求施工单位要认真履行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患;建设单位要依法办理并完善有关行政审批手续，按照招投标规定，使用有资质、有技术力量、具备安全生产条件的施工单位和监理单位，确保工程的安全与质量。
2、加强机械设备日常维护保养管理。事故塔机标准节主弦杆断裂这一现象，充分暴露了设备日常管理、维修保养
不到位等问题。目前建筑业市场发展较快，一些大中型机械设备逐渐开始由规模较小的租赁单位，甚至由劳务队伍管理，造成设备日常维护不到位，直接导致了很多设备带故障运行。这也是目前亟待解决的一个问题。
3、强化政府监管职责。各级政府负有安全监管职责的有关部门要认真履行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场。要依据有关法律法规加强管理，规范起重机械设备的制造、安装、使用、检验、操作和日常检查，确保设备安全运行。
三 、北京市海淀区“2.21”坍塌事故
(一)事故简介
2006年2月20日，某施工单位对北京市海淀区某仓储用房工地中的一栋南北长24m，东西宽5 m，高9.2 m的三层轻钢结构外挂水刷石板活动房进行拆除，至21日上午已将三层屋面板及
二、三层墙板拆卸，剩一层墙板及
一、二层顶板未拆。午饭后，施工单位32名作业人员继续进行拆卸作业， 13时左右，临建房屋在拆卸过程中突然发生倒塌，造成3人死亡，16人受伤的重大伤亡事故。
施工总承包单位建筑装修装饰工程专业承包资质等级由一级降为二级，安全生产许可证被暂扣90天;劳务分包单位被停止投标资格90天，并建议将其主项砌筑作业分包
资质等级由一级降为二级;停止监理单位的投标资格60天，提请建设部吊销该项目部项目经理职业资格证书，5年内不予注册。事故涉及的其他责任人员被进行责任追究和处理。
(二)原因分析
1、技术原因
(1)临建用房拆卸作业前未制定技术方案;安全技术交底内容中虽提出加设剪刀撑作为拆卸过程中钢架的临时固定措施，但未明确加设剪刀撑的位置、数量、方法等具体事项，使得安全技术交底不具可操作性。
(2)作业人员在拆卸临建用房过程中，未遵循规程所要求的先安装件后拆卸、后安装件先拆卸的原则，且在未按安全技术交底要求对房屋钢架采取加设剪刀撑临时固定措施的情况下，三层房屋同时进行拆卸作业，导致房屋水平失稳，最终酿成事故。
2、管理原因
项目经理不具备项目经理资格;现场管理混乱，以包代管;工程监理末认真履行安全监理职责，是事故发生的间接原因。
(1)总承包单位在中标后，将该工程的项目经理换为只有项目经理培训证、末取得项目经理资质证书的白某，从而使该项目主要领导者在不具备资格的情况下，组织管理项目部工作。
(2)现场管理混乱，安全管理不到位。项目部只对劳务队一名工长进行安全技术交底，而末按规定向劳务队伍的作业人员直接交底，致使作业人员在不了解作业程序和危险因素的情况下盲目作业;拆卸过程中，现场管理人员安全管理不到位，对发现末按安全技术交底要求从上至下逐层拆卸、
末加设剪刀撑的临时固定措施、三层房屋同时有人进行拆卸作业等严重违章行为没有及时采取措施制止。
(3)现场监理人员末履行监理职责。现场监理人员发现作业人员进行临建用房拆卸作业后，未履行监理责任，既没有向施工单位提出制定施工方案及相关安全技术措施要求，也没有制止施工单位的严重违章作业行为。
(三)事故教训
这是一起由于未按要求制定技术方案和操作不规范引发的重大责任事故。
1、劳务分包单位在该项目的劳务队负责人，在未落实对作业人员进行安全技术交底的情况下，盲目指挥作业人员进行临建用房拆卸作业，对事故发生负有直接责任。劳务队架子工长负责临建用房拆卸工作，末落实安全技术交底要求，对事故的发生亦负有直接责任。
2、总承包单位该工程项目负责入，在不具备项目经理资格的情况下组织工程施工，从技术措施到现场作业疏于管理，对事故的发生负有直接责任;总承包单位项目土建工长赵亮，负责临建用房拆卸作业安排和安全技术交底工作，发现作业人员未按安全技术交底要求加设剪刀撑作为临时固定措施后，未能立即要求作业人员停工整改，对事故的发生亦负有直接责任。
3、总承包单位总经理违反《建设工程安全生产管理条例》规定，明知白某不具备项目经理资格而末予以纠正，对事故的发生负有重要领导责任;总承包单位项目安全员，在临建用房拆卸现场检查过程中，发现作业人员未按安全技术交底要求加设剪刀撑的临时固定措施后，未要求作业入员停工整改，对事故的发生负有直接安全管理责任。总承包单位
项目技术负责人对临建用房拆卸作业末组织编制技术方案,对安全技术交底审查不严，未对作业现场实施技术指导，对事故发生负主要技术管理责任。
4、监理有限公司现场总监，在临建用房拆卸作业中，没有履行监理职责，对事故发生负有监理责任。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国刑法》等有关法律、法规规定，依据事故原因分析，上述人员受到相应责任追究和处理。
(四)预防对策
1、根据有关法律、法规、标准、规程要求，加强对作业人员宿舍、办公室等临建用房的安全管理，进一步落实建筑施工单位的安全生产主体责任。
2、加强对建筑施工单位主要负责人的安全生产培训教育，使其了解掌握相关标准、规范的内容和要求，并贯彻到日常管理工作中。
3、加强对已实施的标准、规程的宣传，规范涉及危险性较大的施工方案、安全技术交底的内容和要求，以提高施工方案、安全技术交底的针对性。
4、加强对施工方案、安全技术交底落实情况的监督管理。通过落实安全生产管理制度，保证安全技术交底内容必须落实到每一位参加施工的作业人员，使其知道施工中安全技术措施的具体内容以及如何保证其实施。要进一步落实技术部门的管理职责，明确安全技术交底中技术部门负责监督落实的内容和管理责任，加强安全与技术部门在现场管理中的协调与配合。
5、进一步明确总包单位对工程分包队伍，特别是对劳务队伍的管理职责。通过落实安全生产管理制度，着力解决
“以包代管、只包不管”的问题。要按照国家法律、法规的规定，切实做好对劳务人员有针对性的安全生产培训教育和考核工作。
6、施工作业现场要配备足够数量的安全、技术、质量等专业管理人员，明确各部门及其工作人员的具体职责，加强对作业人员施工过程的管理，发现各类事故隐患要立即监督整改。同时，要认真落实责任追究制度，严肃查处管理人员、作业人员的失职和违法、违规行为。
(五)专家点评
这起事故因施工作业人员在拆卸临建用房时，未能按“先安装件后拆卸、后安装件先拆卸”这一基本原则进行拆卸作业，再加上未按安全技术交底要求加设剪刀撑作为临时固定措施，使得这一完全可以避免的事故得以发生。追究其根源，主要在于管理混乱，以包代管。项目经理不具备项目经理资格难尽其责;土建工长，项目安全员、项目技术负责人、现场总监亦严重失职。一是末组织编制临建用房拆卸作业技术方案;二是技术交底不符合要求，达不到让每位参加拆卸作业的人员知道施工中安全技术措施的具体内容，以及如何保证其实施这一目的;三是总包单位、劳务分包单位、监理单位均疏于监管。看似简单的工程往往隐藏着危机，这一事故再次为我们敲响了警钟。
案例八：北京市海淀区“02.21”临建房屋坍塌事故
一、事故简介
2006年2月21日，北京市海淀区某仓储用房工程施工
现场的临时活动房在拆除过程中，发生坍塌，造成3人死亡、16人受伤。
该活动房南北长24m，东西宽5m，高9m，是一座3层的轻钢结构外挂水泥石板活动房。当日，该工程总承包单位安排的施工人员已将3层屋面板及
2、3层墙板拆除，仅剩1层墙板及
1、2层顶板未拆。午饭后，32名施工人员继续进行拆除作业，13时左右，该房屋在拆除过程中突然发生坍塌。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方做出以下处理：项目经理、土建工长、劳务队负责人等4名责任人移交司法机关依法追究刑事责任;总包单位主要负责人、现场总监理工程师、项目技术负责人等6名责任人受到记过、警告、留厂察看等行政处分;总包、分包、监理单位分别受到降低施工资质等级且暂扣安全生产许可证90天、停止投标资格90天、停止投标资格60天等行政处罚。
二、原因分析
1、直接原因
(1)临建用房拆卸作业前未制定专项方案。安全技术交底内容中虽提出加设剪刀撑作为拆卸过程中钢架的临时固定措施，但未明确加设剪刀撑的位置、数量、方法等具体事项，使得安全技术交底不具可操作性。
(2)施工人员在拆卸临建用房过程中，未遵循规程所
要求的先安装件后拆卸、后安装件先拆卸的原则，且在未按安全技术交底要求对房屋钢架采取加设剪刀撑临时固定措施的情况下，3层房屋同时进行拆卸，导致房屋水平失稳，最终酿成事故。
2、间接原因
(1)总承包单位在中标后，将该工程的项目经理换为只有项目经理培训证、未取得项目经理执业资格证书的人员，从而使该项目主要领导在不具备资格的情况下，组织管理项目工作。
(2)现场管理混乱，安全管理不到位。项目部只对劳务队一名工长进行安全技术交底，而未按规定向劳务队伍的施工人员直接交底，致使其在不了解作业程序和危险因素的情况下盲目作业。拆卸过程中，现场管理人员安全管理不到位，对发现未按安全技术交底要求从上至下逐层拆卸、未加设剪刀撑、3层房屋同时有人进行拆卸作业等严重违章行为没有及时采取措施制止。
(3)现场监理人员未履行监理职责。现场监理人员发现作业人员进行临建用房拆卸作业后，未履行监理责任，既没有向施工单位提出制定施工方案及相关安全技术措施要求，也没有制止施工单位的严重违章作业行为。
三、事故教训
1、总承包单位负责人违反《建设工程安全生产管理条
例》规定，委派不具备执业资格的人员担任项目经理;总承包单位项目安全员，在临建用房拆卸现场检查过程中，发现作业人员未按安全技术交底要求加设剪刀撑作为临时固定措施后，未要求施工人员停工整改。项目技术负责人对临建用房拆卸作业未组织编制技术方案,对安全技术交底审查不严，未对作业现场实施技术指导。
2、总承包单位项目负责人，在不具备项目经理资格的情况下组织工程施工，从技术措施到现场作业疏于管理;负责临建用房拆卸作业组织和安全技术交底工作的土建工长，发现施工人员未按安全技术交底要求加设剪刀撑作为临时固定措施后，未能立即要求施工人员停工整改。
3、劳务分包单位的劳务队负责人，在未对施工人员进行安全技术交底的情况下，盲目指挥施工人员进行临建用房拆卸作业。架子工长负责临建用房拆卸工作，未落实安全技术交底要求。
4、监理单位现场总监，在临建用房拆卸施工过程中，没有履行监理职责。
四、专家点评
这是一起由于违反施工技术规范、施工管理混乱而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位从技术措施到作业管理存在严重缺陷等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几项工作：
1、强化落实安全技术规范。建设工程应加强对施工人员宿舍、办公室等临建用房的安全管理，进一步落实建筑施工单位的安全生产主体责任。同时加强对《建筑拆除工程安全技术规范》的宣传和贯彻落实，规范危险性较大分部分项工程的专项施工方案的编制、安全技术交底的内容和要求，以提高施工方案、安全技术交底的针对性。
2、切实加强安全技术管理。通过加强安全技术交底工作的管理，保证交底内容落实到每一位施工人员身上，使他们掌握施工中安全技术措施的具体内容，以及保证措施得到实施的方法。同时，要进一步落实技术部门的管理职责，明确安全技术交底中技术部门负责监督落实的内容和管理责任，加强安全与技术部门在现场管理中的协调与配合。加强对施工单位主要负责人的安全生产培训教育，使其了解并掌握相关标准、规范的内容和要求，并贯彻到日常管理工作中。
3、进一步明确总、分包管理责任。总包单位应进一步明确对分包单位，特别是对劳务分包单位的管理职责。通过落实安全生产责任制，着力解决“以包代管、只包不管”等影响安全生产工作的普遍性问题。要按照国家法律、法规的规定，切实做好对施工人员有针对性的安全生产培训教育和考核工作。
4、依法配备安全管理人员。施工现场要依照《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配
备办法》(建质[2008]91号)等有关规定配备足够数量的安全、技术、质量等专业管理人员，明确各部门及其工作人员的具体职责，加强对施工过程的管理，发现事故隐患要立即监督整改。同时要认真落实责任追究制度，严肃查处管理、施工人员的失职和违法、违规行为。
5、加强安全技术措施执行过程的管理。在这起事故中，施工人员在拆除临建用房时，未能按“先安装件后拆卸、后安装件先拆卸”这一基本原则进行拆除作业。且未按安全技术交底要求加设剪刀撑作为临时固定措施，使得这一完全可以避免的事故发生。这起事故的发生，究其根源，主要在于项目管理混乱，以包代管。项目经理不具备执业资格难尽其责，土建工长、项目安全员、项目技术负责人、现场总监亦严重失职。
第三篇：建筑施工安全事故案例分析 五个不同案例
案例一：青海省西宁市“04.27”边坡坍塌事故
一、事故简介
2007年4月27日，青海省西宁市银鹰金融保安护卫有限公司基地边坡支护工程施工现场发生一起坍塌事故，造成3人死亡、1人轻伤，直接经济损失6O万元。
该工程拟建场地北侧为东西走向的自然山体，坡体高12～15m，长145m，自然边坡坡度1:0.5～1:0.7。边坡工程9 m以上部分设计为土钉喷锚支护，9m以下部分为毛石挡土墙，总面积为2000m2。其中毛石挡土墙部分于2007年3月2 1日由施工单位分包给私人劳务队(无法人资格和施工资质)进行施工。
4月27日上午，劳务队5名施工人员人工开挖北侧山体边坡东侧5 m X l m X 1.2 m毛石挡土墙基槽。下午16时左右，自然地面上方5 m处坡面突然坍塌，除在基槽东端作业的1人逃离之外，其余4人被坍塌土体掩埋。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、现场监理工程师等责任人分别受到撤职、吊销执业资格等行政处罚;施工、监理等单位分别受到资质降级、暂扣安全生产许可证等行政处罚。
二、原因分析
1.直接原因
(1)施工地段地质条件复杂，经过调查，事故发生地点位于河谷区与丘陵区交接处，北侧为黄土覆盖的丘陵区，南侧为河谷地2级及3级基座阶地。上部土层为黄土层及红色泥岩夹变质砂砾，下部为黄土层黏土。局部有地下水渗透，导致地基不稳。
(2)施工单位在没有进行地质灾害危险性评估的情况下，盲目施工，也没有根据现场的地质情况采取有针对性的防护措施，违反了自上而下分层修坡、分层施工工艺流程，从而导致了事故的发生。
2.间接原因
(1)建设单位在工程建设过程中，未作地质灾害危险性评估，且在未办理工程招投标、工程质量监督、工程安全监督、施工许可证的情况下组织开工建设。
(2)施工单位委派不具备项目经理执业资格的人员负责该工程的现场管理二项目部未编制挡土墙施工方案，没有对劳务人员进行安全生产教育和安全技术交底。在山体地质情况不明、没有采取安全防护措施的情况下冒险作业。
(3)监理单位在监理过程中，对施工单位资料审查不严，对施工现场落实安全防护措施的监督不到位。
三、事故教训
1.《建设工程安全生产管理条例》(以下简称《条例》)已明确规定建设二施工、监理和设计等单位在施工过程中的安全生产责任。参建各方认真履行法律法规明确规定的责任是确保安全生产的基本条件。
2.这起事故的发生，首先是施工单位没有根据《条例》的要求任命具备相应执业资格的人担任项目经理;其次是施工单位没有根据《条例》的要求编制安全专项施工方案或安全技术措施。
3.监理单位没有根据《条例》的要求审查施工组织设计中的安全专项施工方案或者安全技术措施是否符合工程建设强制性标准。对于施工过程中存在的安全隐患，监理单位没有要求施工单位予以整改。
四、专家点评
这是一起由于违反施工工艺流程，冒险施工引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露了该工程从施工组织到技术管理、从建设单位到施工单位都没有真正重视安全生产管理工作等问题，我们应从中吸取事故教训，认真做好以下几方面的工作：
1.导致建筑安全事故发生的各环节之间是相互联系的，这起事故的发生是各环节共同失效的结果。因此，搞好安全生产首先要求建设、施工、监理和设计各方要全面正确履行各自的安全职责，并在此基础上不断规范施工管理程序，规范监理监督程序，规范设计工作程序和业主监管程序，使之持续改进，只有这样，安全生产目标才能实现。需要特别指出的是，监理单位是联系业主、设计与施工单位的桥梁，规范监理单位的安全生产职责是搞好安全生产的重要环节。
2.落实安全责任、实现本质安全。大量事故表明，事故的间接原因往往是其发生的本质因素。不具备执业资格的项目经理负责该工程的现场管理是此次事故的一个重要原因。如果本项目有一个合格的项目经理，他就会在施工前认真组织制订可行的施工组织设计并认真实施。同样，如果监理单位认真履行安全监管职责，就会要求施工单位制定完善的施工组织设计或安全专项措施并认真审核。如果这两个重要环节都有人把好了关，这个事故是完全可以避免的。
3.强化政府监管、规范市场规则。要强化安全生产监管工作，必须通过政府部门的有效监管，规范市场各竞争主体的经营行为。因此，遏制安全生产事故必须从政府有效监管人手，利用媒体舆论监督推动全社会安全文化建设，建设、施工、监理、设计等单位认真贯彻安全法律法规，形成综合治理的局面。
4.完善甲方责任、建立监管机制。建设单位要依照法定建设程序办理工程质量监督、工程安全监督、施工许可证，并组织专家对地质灾害危险性进行评估。
5.依法施工生产、认真履行职责。施工单位要认真吸取事故教训，根据地质灾害危险性评估报告制定、落实符合法定程序的施工组织设计、专项安全施工方案;委派具有相应执业资格的项目经理、施工技术人员、安全管理人员，认真监督管理施工现场安全生产工作;认真做好安全生产教育，严格按照相关标准全面落实各项安全措施。
6.明确安全职责，强化监督管理。监理单位应认真履行监理职责，严格审查、审批施工组织设计、安全专项方案及专家论证等相关资料，发现安全隐患和管理漏洞时，应监督施工单位停止施工，责令认真整改，待验收合格后方可恢复施工。
案例二：安徽省合肥市“05.30”沟槽坍塌事故
一、 事故简介
2007年5月30日，安徽省合肥市某市政道路排水工程在施工过程中，发生一起边坡坍塌事故，造成4人死亡、2人重伤，直接经济损失约160万元。
该排水工程造价约400万元，沟槽深度约7m，上部宽7m，沟底宽1.45m。事发当日在浇注沟槽混凝土垫层作业中，东侧边坡发生坍塌，将1名工人掩埋。正在附近作业的其余7名施工人员立即下到沟槽底部，从南、东、北三个方向围成半月形扒土施救，并用挖掘机将塌落的大块土清出，然后用挖掘机斗抵住东侧沟壁，保护沟槽底部的救援人员。经过约半个小时的救援，被埋人员的双腿已露出。此时，挖掘机司机发现沟槽东侧边坡又开始掉土，立即向沟底的人喊叫，沟底的人听到后，立即向南撤离，但仍有6人被塌落的土方掩埋。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方做出以下处理：施工单位负责人、项目负责人、监理单位项目总监等4名责任人移交司法机关依法追究刑事责任;施工单位董事长、施工带班班长、监理单位法人等13名责任人分别受到罚款、吊销执业资格证书、记过等行政处罚;施工、监理等单位受到相应经济处罚。
二、原因分析
1、直接原因
沟槽开挖未按施工方案确定的比例放坡(方案要求1：0.67，实际放坡仅为1：0.4)，同时在边坡临边堆土加大了边坡荷载，且没有采取任何安全防护措施，导致沟槽边坡土方坍塌。
2、间接原因
(1)施工单位以包代管，未按规定对施工人员进行安全培训教育及安全技术交底，施工人员缺乏土方施工安全生产的基本知识。
(2)监理单位不具备承担市政工程监理的资质，违规承揽业务并安排不具备执业资格的监理人员从事监理活动。
(3)施工、监理单位对施工现场存在的违规行为未及时发现并予以制止，对施工中存在的事故隐患未督促整改。
(4)未制定事故应急救援预案，在第一次边坡坍塌将1人掩埋后盲目施救，发生二次塌方导致死亡人数的增加。
三、事故教训
1、以包代管，终酿惨案。这是一项典型的以包代管工程。施工单位对所承包的工程应加强安全管理，做好日常的各项安全和技术管理工作，加强土方边坡的定点监测、提前发现事故险兆。
2、深度超过5m的沟槽，施工前应组织专家论证，并严格按照施工方案放坡，执行沟槽边1m内禁止堆土的规定。
3、监测不力，救援不及时。加强对沟槽施工边坡的安全检查，及时发现事故隐患。施工单位应制定应急救援预案，当发生紧急情况时，应按照预案在统一指挥和确保安全的前提下进行抢险。
四、专家点评
这是一起由于违反施工方案，现场安全管理工作缺失而引起的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位以包代管，监理单位不认真履行职责等问题。我们应从事故中吸取教训，认真做好以下几方面工作：
1、沟槽施工采取自然放坡是土方施工保证边坡稳定的技术措施之一，必须根据土质和沟槽深度进行放坡。深度为7m的沟槽施工属于危险性较大的分项工程，不但要编制安全专项施工方案，而且还应进行专家论证，并建立保证安全措施落实的监督机制。
2、按规定对土方施工人员进行安全培训教育及安全技术措施交底，提高其应急抢险能力。总包单位应按照规定制定“土方施工专项应急救援预案”，发生事故时，统一指挥、科学施救，才能避免事故扩大。
3、落实工程总包、分包、监理单位的安全监督管理责任。严格按照相应资质等级，从事施工、监理活动。
案例三：河南省郑州市“9.6”模板支撑体系
一、 事故简介
2007年9月6日，河南省郑州市航海路与中州大道交叉口北100米处，富田太阳城商业广场B2区工程工地发生一起天井顶盖现浇混凝土的梁、板、柱模板支撑体系发生坍塌事故，造成7人死亡，17人受伤。直接经济损失约596.2万元。
富田太阳城商业广场B区工程为框架结构，建筑面积115993.56平方米，工程造价11800万元，发生事故是B2区地上中厅四层天井的顶盖，原先设计为观光井，后建设方提出变更，2007年6月22日，设计单位下发变更通知单，将观光井改为现浇混凝土梁板柱。
B2区中厅四层天井模板支撑体系施工方案于2007年8月10日编制。8月15日郑州市某劳务公司工地负责人刘某在没有见到施工方案的情况下，安排架子班按照常规外脚手架搭设方法开始搭建，28日基本搭建完毕。9月4日上午，建筑公司项目部施工员张某，该公司安全员陈某，劳务公司负责人杨某，监理张某对B2区中厅四层天井模板支撑体系搭设情况进行验收，认为合格。
9月5日上午8点，项目部施工员史某、监理张某、劳务公司负责人杨某等人再次对搭设情况进行验收，认为合格。10点钟，甲方驻工地代表焦某组织，总监代表尹某，建筑公司工程部经理，技术负责人张某，项目部执行经理赵某，项目部施工员史某，劳务公司负责人杨某和陈某等人对搭设情况进行验收，当时提出脚手架架体稳定性不好，需继续加固。下午，杨某和陈某等人对支撑体系进行了加固。9月6日早饭后，陈某带领5名架子工继续加固支撑体系。7点钟左右混凝土班长张某通知准备打混凝土。8点张某在没有给工人进行技术交底的情况下，带领23名工人上到B2区裙房四层顶，准备为中厅四层天井顶盖梁板柱进行混凝土浇筑，因混凝土未到，8点30左右劳务公司工长张某在工地又问项目经理能不能浇筑混凝土，项目经理说可以，随后张做了分工，并安排杨某先浇中厅顶板，再浇四周顶板，最后浇中厅的大梁。9点左右，总监代表尹某在医院电话了解到模板支撑体系没按要求进行加固，当即电话通知现场监理于某下发工程暂停令，于打印好后签上总监的名字，交给项目部的资料员王某，王收到后代签了项目经理名字，便把工程暂停令放在项目经理的办公桌上离开，9点30左右，模板支撑体系加固完毕，杨某看了以后对陈某提出了立杆间距稀了，应在梁的下面增加立杆。陈某回答增加立杆不好往里顺杆，要加立杆时间最少两天，杨没在说什么，这时泵车已到，10点钟开始打混凝土。中午工人轮流吃饭，14时左右，项目部工长张某，发现钢管已经弯了，模板支撑体系已经变形，立即用对讲机向杨某汇报，杨某通过对讲机叫张某让工人加固，张立即跑到楼顶看到工人正在浇筑，立即让工人停止操作，赶快下去，但工人不理，14时25分左右正在干活的工人只有3名跟张某向东跑，刚跑出不到2米就听见轰的一声，中厅四层天井的模板支撑体系坍塌了。此时正在B3区的陈某听到响声后立即跑过来，看到中厅四层天井模板支撑体系坍塌就立即拨打了
110、120电话，并向相关领导汇报。
事故发生后市领导立即赶到现场，启动了应急救援预案，成立指挥部，调集200名武警战士，200名消防官兵，300名公安干警以及800多名民工和100名医护人员对现象进行搜救。同时紧急调来有关建筑专家、技术人员和专用搜救设备，制定了科学的抢险方案，采取了有效措施进行了搜救。对抢救出的伤员及时送往医院救治。
此次事故共造成7人死亡，17人受伤，直接经济损失约596.2万元，是一起生产安全较大的责任事故。
这起事故对有关单位和责任人进行了处理。
(一)对项目部执行经理、工长、安全员、劳务公司负责人、总监代表、监理等8名管理人员移交司法机关追究刑事责任。
项目经理被吊销资格证书并给予经济处罚。 项目监理被吊销资格证书，终身不予注册。
建筑公司工程部经理、安监部经理、公司技术负责人等被撤职处理。其他10多名各级管理人员受到党纪政纪处分和经济处罚。
(二)对单位的处罚：建筑总包单位、劳务公司暂扣安全生产许可证一年，并按规定给予经济处罚。
监理公司暂扣监理资质证书一年，并按规定给予经济处罚。
二、原因分析
1、直接原因
劳务公司在没有施工方案的情况下，安排架子班按常规的外脚手架支搭，导致B2区地上中厅四层天井顶盖的模板支撑体系稳定性差，支撑刚度不够，整体承重力不足，混凝土浇筑工艺安排不合理，造成施工荷载相对集中，加剧了模板支撑体系局部失稳，导致坍塌。
2、间接原因
(1)劳务公司现场负责人对施工过程中发现的重大事故预兆没有及时采取果断措施，让工人立即撤离，现场指挥失误。
(2);劳务公司未按规定配备专职安全管理人员，未按规定对工人进行三级安全教育和培训，未向班组工人进行安全技术交底。
(3)建筑公司对模板支撑体系安全技术交底内容不清，针对性不强，而实际未得到有效执行。
(4)项目部对检查中发现的重大事故隐患未认真组织整改、验收，安全员在发现重大隐患没有得到整改的情况下就在混凝土浇筑令上签字。
(5)项目经理、执行经理、技术负责人、工长等相关管理人员未履行安全生产责任制，对高大模板支撑体系搭设完毕后未组织严格的验收，把关不严。
(6)监理公司监理员超前越权签发混凝土浇筑令，总监代表没有按规定程序下发暂停令，对下发暂停令后，工地仍未停工的情况下，没有及时的追查原因，加以制止。监督不到位。
三、事故教训
高大模板支撑体系坍塌的事故，近几年来应该发生的不少，从这些事故发生的情况看，不外乎是施工人员不按施工方案执行，或者没有方案就组织施工。从目前情况看，如果严格按照方案施工，基本上都能保证安全，但劳务公司负责人在没有见到施工方案就违章的指挥架子班按脚手架的常规做法施工，这是教训之一。
从事故经过看，这起事故并不是突然发生的紧急状态，从发现支撑体系变形到倒塌有半个小时的时间，但工人安全意识差，没有自我保护意识，不听从指挥，如果从发现支撑体系变形以后，人员立即撤离现场，就不会造成严重的伤亡事故，所以加强安全教育提高安全意识，这是教训之二。
在施工程序上安排不合理，没有严格的按照施工方案的程序执行，而是由工长口头上交代，先浇筑中间板，后浇筑梁的方法。造成局部荷载加大，对本已无法承受压力的支撑体系加快变形，最终导致整体坍塌，这是教训之三。
四、预防对策
1、严格执行相关的规范、标准、从新编制施工方案，并严格按编制、审核、审批制度，把好技术方案关，同时严格组织实施。
2、加强对施工人员的安全教育，提高施工人员的安全意识和自我保护能力，正确处置和随时出现的不安全因素并正确的处理。
3、加强施工现场管理，按要求配备安全管理人员，把好现场安全监督关。
4、加强特种工的培训，保证特种作业人员持证上岗，防止违章指挥，违章作业和安全操作规程的行为发生。
5、严格执行施工方案的操作程序，对主要部分用书面形式进行传达，对施工人员就新的施工方案内容进行培训。
五、 专家点评
从这起事故的情况看，主要存在以下几个问题：
1、操作人员未见施工方案就组织搭设模板支撑体系，把施工方案变成了一个摆设。
2、未按要求进行验收，前面几次验收都认为合格，最后一次验收认为不稳定，需要加固，既然发现隐患，在隐患没有消除之前就进行混凝土浇筑。
3、施工管理人员对工艺不了解，盲目的安排施工造成工序不合理，施工过程没有管理人员指挥，及时发现问题，采取措施。
4、当发现模板支撑体系变形后，施工人员不听指挥，不及时的撤离现场，表现出施工人员安全意识差，没有自我保护能力，必须加强安全教育培训。
建议：
1、对高大模板支撑体系的专项施工方案要遵守建质【2009】87号文件的规定，编制的方案必须按编制、审核、审批的程序进行严格的把关，需要专家论证的必须进行论证，并按专家提出的意见修改后实施。施工方案是指导施工的纲领性文件。必须贯彻到施工班组的作业人员。
2、加强施工过程的管理，对于这类高大模板支撑体系的支搭过程要指派专人负责指导，从基础垫板、布杆、间距的控制、剪刀撑的设置，螺栓的扭紧力度等细节要严格的把关，严格执行方案提出的要求，保证体系符合方案的要求，把隐患消灭在支搭过程中。
3、加强安全教育和培训，特别是专业性较强的专项工程，要求施工人员必须持证上岗，并有较强的安全意识，对危险性较大的工程要有专项的应急预案，并对施工人员进行培训、演练。一旦发现危险，有序的迅速撤离，把损失降至最低。
4、把好最后一道关，支搭完成后一定要按照施工方案组织验收，验收过程中提出的隐患必须认真的组织整改落实，不要怕麻烦，存在侥幸心理，对隐患习以为常，事故往往就出在麻痹大意中。
5、要认真的执行规范、制度，应该说我国现行的有关安全生产的法律、法规、标准规范和企业的规章制度，都比较完善，但真正的落实到实处的不多，大都成为摆设或墙上画。特别是企业如果都能按规范、制度落实，人人都按自己的责任去做，事故是可以减少和避免的。
案例四：
山东省淄博市“10.10”塔式起重机倒塌事故
一、事故简介：
1、事故发生的时间：2008年10月10日10时20分左右;
2、地点：张家店沣水镇刘家村建筑工地;
3、事故经过： 2008年10月10日10时20分左右，进行10号楼顶层混凝土作业施工，田某(无塔式起重机操作资格证)操作QTZ-401型塔式起重机向作业面吊运混凝土。将装有混凝土的料斗(重约700公斤)吊离地面时，发现吊绳绕住了料斗上部的一个边角，于是将料斗下放。在料斗下放过程中塔身前后晃动，随即塔机倾倒，塔臂砸到了相邻的幼儿园内儿童。
4、伤亡情况：造成5名儿童死亡、2名儿童重伤，田某轻伤，直接经济损失约300万元。
5、事故级别：这是一起重大责任事故(三级重大事故)。
6、有关责任者的处理情况：
1)嘉隆公司出借单位资质并将建设项目承包给不具备安全生产条件和相应资质的个人的行为，违反了《安全生产法》第四十一条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不仅具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”和《建筑法》第六十六条“建筑施工企业转让、出借资质证书或者以其他方式允许他人以本企业的名义承揽工程”的规定，导致事故发生。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二项之规定，给予嘉隆公司处以40万元罚款的行政处罚。
2)刘某，嘉隆公司董事长。公司主要负责人，该公司出借施工资质、违法转包行为，违反了《建筑法》第二十六条“禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程”的规定，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，给予刘某处以上年收入的40%罚款的行政处罚。
3)李某，嘉隆公司总经理。公司主要负责人，该公司出借施工资质、违法转包行为，违反了《安全生产法》第十七条“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，给予李某处以上年收入的40%罚款的行政处罚。
4)刘某，嘉隆公司副总经理。公司分管施工合同、投标、质量等方面工作的负责人，出借单位施工资质，与刘家村及无资质的施工队签订《建设工程施工合同》、《承包合同》，违法转包套取利益，违反了《建筑法》第四十四条“建筑施工企业必须依法加强对建筑安全生产的管理，执行安全生产责任制度，采取有效措施，防止伤亡和其他安全生产事故的发生”的规定，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，给予刘某处以上年收入的40%罚款的行政处罚。
5)杨某，施工队负责人。不具备安全生产条件，借用他人施工资质承揽工程，不认真履行安全管理职责，使用不具备塔吊安装资质的个体安装队伍安装塔吊，未按规定对塔吊进行验收，使用不具备塔吊操作资格的人员操作塔吊，违反了《建筑法》第十四条“从事建筑活动的专业技术人员，应当依法取得相应的执业资格证书，并在执业资格证书许可的范围内从事建筑活动”;第二十六条“承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程”的规定，对事故发生负有直接责任。依法追究杨某刑事责任。
6)田某，施工现场负责人。签订虚假《承包合同》，招用无资质塔吊安装队伍，使用无塔吊操作资格的人员，未组织制定塔吊管理制度和操作规程，对施工现场管理不力，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条“垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、起重信号工、登高架设作业人员等特种作业人员，必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业”;第三十五条“施工单位使用施工起重机械，应当组织有关单位进行验收，验收合格的方可使用”的规定，对事故的发生负有直接责任。依法追究田某刑事责任。
7)靳某、邹某，建设单位负责人。使用无资质施工队伍，未办理住宅楼建设项目规划、建设等手续即开工建设，使用无资质监理单位，工程合同虚签、倒签、管理混乱，违反了《建筑法》第七条“建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证”;《建设工程安全生产条例》第十条“建设单位在申请领取施工许可证时，应当提供建设工程有关安全施工措施的资料”;第七条“建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求”的规定对事故发生负有重要责任。建议给予其党纪处理。
8)孙某，监理单位施工现场监理人。未取得监理资质，擅自承揽监理业务，伪造他人公司印章，签订虚假《工程监理补充协议》，违反了《安全生产法》第六十二条“承担安全评价、认证、检测、检验的机构应当具备国家规定的资质条件，并对其作出的安全评价、认证、检测、检验的结果负责”以及《建设工程安全生产条例》第十四条第三款“工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任”的规定，对事故发生负有直接责任。依法追究其刑事责任。
9)王某，塔吊安装负责人。不具备塔吊安装资质，承揽工程。对塔吊未尽检查责任，违反了《建设工程安全生产条例》第十七条“在施工现场安装、拆卸施工起重机和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施，必须由具有相应资质的单位承担”以及《建筑起重机械安全监督管理规定》第十条“从事建筑起重机械安装、拆卸活动的单位应当依法取得建设主管部门颁发的相应资质和建筑施工企业安全生产许可证，并在其资质许可范围内承揽建筑起重机械安装、拆卸工程”的规定，对事故的发生负有主要责任。给予其处以6万元的经济处罚。
10)张某、董某，沣水镇长、副镇长。对辖区内大量存在非法建设项目直至取缔不力，履行安全管理职责不到位，对事故的发生负有领导责任。分别给予行政记大过处分，引咎辞职。
11)张店区、淄博市建设、城管执法、教育部门的有关责任人负有不同责任，分别给予引咎辞职、撤职、行政警告处分。
7、工程概况：
该工程建设单位为刘家村村民委员会;施工单位为淄博嘉隆建筑安装有限公司(总承包贰级资质)。2008年9月11日，嘉隆公司与刘家村村委会签订《建设工程施工合同》，承建刘家村10号居民楼建筑面积4441平方米，合同造价355.21万元。因此时杨某组织的个体施工队已经开始该居民楼工程的施工，嘉隆公司与刘家村村委会将合同签订时间签为2008年6月10日。同时，嘉隆公司与杨某签订承包合同，将该工程进行了整体发包。
杨某施工队是个体施工队伍。经常借用他人施工资质承揽工程，2007年前曾借用淄博庄园建筑有限公司资质承建了刘家村1-5号住宅楼。后来庄园公司因故不再出借资质。2008年6月，该施工队在明知没有施工资质的情况下继续承揽了刘家村10号住宅楼建设，为应对主管部门检查，杨某打电话给嘉隆公司副总经理刘某，商谈借用嘉隆公司资质。2008年9月11日，杨某安排田某(杨的内弟，该项目施工经理)找到嘉隆公司借用施工资质，嘉隆公司在未对该项目进行审查的情况下与刘家村补签了一份《建设工程施工合同》。
建设单位(刘家村)自2004年开始实施旧村改造工程。目前在建的9号、10号两栋住宅楼均未办理立项、规划、建设等审批手续。
工程监理人孙某(《工程监理补充协议》签订人)，施工现场监理人。2005年9月前担任淄博泰山监理有限公司经理。2005年4月孙某以泰山公司经理身份与刘家村签订该村3号、5号住宅楼《建设工程委托监理合同》，对工程实施监理。
2005年10月，孙某离开泰山公司自己成立一家建筑设计公司。2008年6月，刘家村10号住宅楼开工，建设单位在不了解孙某已不再担任泰山公司经理职务的情况下，要求继续由泰山公司实施工程监理，泰山公司对该项目进行审查后，发现建设项目手续不全，因此没有接受监理委托。
在泰山公司不接受监理委托的情况下，孙某不愿放弃对该工程的监理，便伪造、使用淄博鲁鑫建设监有限公司的技术专用章(不能作为合同、协议用章)，刘家村在没有审查鲁鑫建设监理有限公司与孙某的关系及资质的情况下，签订了《工程监理补充协议》，负责施工现场监理。
塔吊安装人王某在不具备安装条件和资质的情况下，组织安装了发生倒塌事故的塔吊，塔吊安装属个人违法行为。
二、原因分析：
1、事故发生的技术、管理原因：
未按规定对塔式起重机进行日常保养维护。管理失控，缺失对关键部件的检查，存在重大隐患。
2、直接和间接原因：
1)直接原因：塔式起重机塔身第三标准节的主弦杆有一根由于长期疲劳已断裂;同侧另一根宽度为140毫米的主弦杆存在旧有疲劳裂纹，实测为110毫米。该塔吊存在重大隐患，安装人员未尽安全检查责任。
2)间接原因：(1)使用无塔吊安装资质的单位和人员从事塔吊安装作业。安装前未进行零部件检查;安装后未进行验收。(2)塔吊安装和使用中，安装单位和使用单位没有对钢结构的关键部位进行检查和验收。未及时发现非常明显的重大隐患并采取有效防范措施。
(3)塔吊的回转半径范围覆盖毗邻的幼儿园达10米，未采取安全防范措施。(4)塔吊操作人员未经专业培训，无证上岗。(5)建设、城管执法、教育主管部门贯彻执行国家安全生产法律法规不到位，没有认真履行安全监管责任，对辖区存在的非法建设项目直至取缔不力，安全隐患排查治理不力。
三、事故教训：
1、建设单位要依法办理并完善有关行政审批手续，按照招投标规定，使用有资质、有技术力量、具备安全生产条件的是施工单位和监理单位，确保工程的安全与质量。
2、各施工单位要认真履行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患。
3、各有关单位要依据有关法律法规加强管理，规范其中机械设备的制造、安装、使用、检验、操作和日常检查，确保设备安全运行。
4、各级政府和负有安全监管职责的有关部门要认真履行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场，杜绝建筑行业重大事故。
四、预防对策：
针对事故原因和事故教训，明确指出需要在技术管理、施工管理和安全管理及执行法规等方面应采取的措施。
1、建设单位要依法办理并完善有关行政审批手续，按照招投标规定，使用有资质、有技术力量、具备安全生产条件的是施工单位和监理单位，确保工程的安全与质量。
2、各施工单位要认真履行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患。
3、各有关单位要依据有关法律法规加强管理，规范其中机械设备的制造、安装、使用、检验、操作和日常检查，确保设备安全运行。
4、各级政府和负有安全监管职责的有关部门要认真履行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场，杜绝建筑行业重大事故。
五、专家点评：
这是一起典型的责任事故。施工单位、建设单位、监理单位无视《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》国家的法律法规，违反客观规律;政府各级安全生产监管部门未履行监管职责，行政不作为。发生事故是必然的。
防范措施：政府各级安全生产监管部门应吸取教训，依法实施监管责任。各责任单位应加强遵纪守法意识，依法从事生产经营活动。
案例五：惠州市某花园工程卸料平台坍塌事故
一、事故简介
2003年1月7日下午1 3时10分，广东省惠州市某花园工地的卸料平台架体因失稳发生坍塌事故，造成3人死亡，7人受伤，初步统计经济损失55万元。
二、事故发生经过
惠州市某花园工程项目建设单位是惠州市某房地产开发公司(私营企业)，施工单位是惠州市某住宅公司，监理单位是广州某监理事务所惠州监理部。
2002年9月12日，惠城区建设局发现该项目未领取《施工许可证》擅自施工，当即对惠州市某房地产开发公司发出了停工通知书，要求他们在15天内到惠城区建设局办理有关施工报建手续。发出停工通知书后，惠城区建设局有关领导和工作人员曾多次督促他们办理施工手续，直至2002年12月上旬，建设单位才到惠城区建设局补办施工报建手续。2002年12月9日，惠城区建设局建设工程发包审核领导小组讨论该项目时，认为该项目未领取《施工许可证》擅自施工，应按照有关规定进行经济处罚。2002年12月17日，惠城区建设局根据有关规定对该项目进行经济处罚后，当即发出了该项目的施工安全监督通知书，要求建设单位和施工单位到惠城区建筑工程施工安全监督站办理建筑施工安全监督手续。2003年1月3日，惠城区建筑工程施工安全监督站在工地进行检查时，发现该工地存在严重施工安全隐患，当场发出整改通知，要求他们在7天内整改完毕，但施工单位没有严格按照规定进行整改，致使在整改期内发生事故。
该花园工程原是烂尾楼，由惠州市某房地产公司收购建设开发。6月份工程动工复建，6月底该工程项目的现场施工员根据公司的安排，通知搭棚队黄某搭设脚手架，搭设时无设计施工方案，搭设完成后没有经过验收便投入使用。投入使用后，工程队在施工作业过程中，擅自拆除改动卸料平台架体每层2根横杆，对平台架体的稳定性造成一定的影响。
12月底，为了赶工期，工地施工员根据公司安排，通知搭棚队负责人黄某在工程未完工的情况下，先行拆除B、C栋与平台架体相连的外脚手架。1月3日拆完外脚手架后，只剩下独立的平台架体。事故前几天，工程队带班黄某在施工作业过程中，发现卸料平台架体不稳固，向工地施工员报告了此事，但施工员和搭棚队负责人及有关管理人员均未对平台架体进行认真安全检查和采取加固措施。
1月7日下午13时，工程队带班黄某安排工人在B、C栋建筑进行施工作业。13时10分，平台架体失稳发生坍塌，造成平台作业人员2人当场死亡，4人重伤，4人轻伤。其中1名重伤人员因伤势严重，于1月14日抢救无效死亡。
三、事故原因分析
1.技术方面
缺少脚手架搭设方案是此次事故的技术原因。《建筑施工安全检查标准》规定，脚手架搭设前应当编制施工方案。卸料平台应单独进行设计计算，不允许与脚手架进行连接，必须把荷载直接传递给建筑结构。该工程脚手架搭设时，只是由现场施工员向搭棚队负责人黄某安排了工作任务，黄某在即无方案又无交底的情况下，完全根据自己的经验和习惯，随意搭设脚手架，造成该工程脚手架缺少技术依据和论证。卸料平台未进行设计，也没有施工图纸，并违反规定与脚手架连接。在搭设过程中，还随意拆改卸料平台的结构架体，造成卸料平台整体受力结构改变，影响了稳定性。
工序颠倒。施工单位在工程尚未完成的情况下，先行拆除了与平台架体相连的外脚手架，却没有对平台架体采取相应的加固措施。 平台架体与建筑物的拉接过少，在勘察事故现场时，只发现了3根拉结筋。
2.管理方面
安全生产责任制不落实是此次事故的直接管理原因。该工程搭设卸料平台及外脚手架无设计方案，无验收便投入使用。没有对施工现场的工人进行安全技术交底。施工单位的管理人员安全意识差，未能认真履行职责，职责不明，未认真开展安全检查。施工单位明知存在事故隐患也没有及时纠正和采取防范措施，制度不健全，落实不到位。
劳动组织不合理，造成人员集中，荷载集中造成超载也是事故的原因。施工单位安排在卸料平台上交叉作业人员过多。未及时清理作业平台残余废料，平台残余废料堆积过多过重，工人违章作业，直接在平台胶板上堆置砂浆进行搅拌作业。取水口设置不合理，造成作业人员集中停留在平台架体过道取水。
四、事故的结论与教训
根据事故有关事实证据材料，事故调查组认定这起事故是违章指挥，违反施工安全操作规定造成的重大责任事故。
该工程施工单位惠州市某住宅公司作为总承包单位，其主要负责人对安全生产工作不重视，监督检查力度不够。安全管理责任不落实，在项目施工建设中，现场施工混乱、没有专职安全员，对施工队违反施工程序作业缺乏有效和有序管理，安全管理不到位，违反《建筑法》、《安全生产法》等有关规定。对事故发生负领导管理责任。
惠州市某住宅公司项目经理对施工安全管理制度落实不到位，安全管理职责混乱，造成施工现场隐患突出，工人违章作业。此外，不认真进行安全检查，对存在隐患不采取措施跟踪落实整改，对事故发生负有直接责任。
惠州市某房地产公司在没有领取《建筑施工许可证》的情况下，组织施工人员擅自施工作业;对惠城区建设局于2002年9月12日发出的停工通知书置之不理，继续强行施工。对施工场地的作业人员忽视安全教育。直至事故发生时，建设方和施工方未到惠城区建筑工程施工安全监督站办理好有关手续。为赶工期，要求搭棚队违反程序施工，对事故发生负有重要的责任。
惠州市某房地产公司工地代表、工地施工员，作为施工现场主要负责人，对现场施工组织和安全生产负有直接责任。其对工人违章作业熟视无睹，在工程未完的情况下，违章指挥，通知搭棚队先拆除了外脚手架;对施工队反映报告的重大隐患不重视，不采取措施进行加固，不认真开展安全检查和落实防范措施，对事故发生负有主要责任，应依法追究其刑事责任。
惠州市惠城区某搭棚队负责人黄某，根据施工员通知安排，未完工就先拆除外脚手架，明知违反程序，明知存在危险也不采取措施进行加固，对其搭设的架体忽视安全管理，对事故发生负有重要责任。
地区建设行政管理部门有关责任人审批手续把关不严，在没有安监站书面安监材料的情况下，违反规定发放《施工许可证》，属工作中的重大过失。
监理公司对施工现场存在的安全隐患督促整改力度不够，没有进一步加大力度要求施工企业进行整改，对此次事故负有不可推卸的责任。
五、事故的预防对策
建筑施工总承包单位应严格审查分包单位的施工资质，严禁将工程分包给无资质的施工单位。
建设施工单位必须严格遵守作业规程和施工程序，禁止为赶工期和降低成本而违反程序作业，坚决制止违章指挥和违章作业。
惠州市某住宅公司和惠州市某房地产公司应彻底整顿，建立健全安全生产管理制度，建立安全生产检查制度和事故应急预案制度，明确职责，层层落实安全生产责任制，设立安全生产管理机构，配置专职安全员。 严格对工人进行安全教育和技术交底。
开展全面彻底的安全生产检查，对存在的问题要立即采取措施整改，确保符合安全规范标准。
进一步教育其他建筑施工单位，要认真吸取事故教训，引以为戒，全面开展检查，对存在隐患和违反安全生产行为要坚决整改和严肃处理。针对建筑施工安全管理问题多，建议要进行全行业安全专项治理活动，切实做到预防为主。
六、专家点评
此次伤亡事故的发生的直接原因，是由于脚手架搭设没有施工方案，拆除作业没有安全交底，卸料平台缺少设计计算，且违章与脚手架连接，从而形成事故隐患。在搭设后又没有按照规定进行验收，使用中缺乏维护管理，以至当杆件被拆除没有及时采取补救措施，再加上违章使用，荷载集中形成超载等导致事故发生。无论是建设单位，还是施工单位绝不能片面追求经济效益，而忽视安全生产。惠州市某住宅公司作为工程的总承包单位，对施工现场安全管理不到位，没有配备专职安全员，对分包的施工队伍违反程序作业缺乏有效的管理，不认真开展安全检查，不及时整改隐患。建设单位忽视安全生产，为赶进度，要求施工队违反程序作业，不落实防范措施，最终酿成重大事故的发生，教训是十分深刻的。
从此次事故可以看出，建设行政主管部门、建设单位和施工单位，都必须严格遵守《建筑法》、《安全生产法》和《建设工程安全管理条例》。违反法规，就要付出血的代价。
第四篇：事故案例警示心得体会
煤矿事故案例学习心得体会
安全事故概况：针对近期接连发生的几起煤矿安全生产事故，**科针对近期发生的几起煤矿安全生产事故为主题进行了安全大讨论活动。
我们在学习了事故通报后，心里非常震动，进行了深刻的反思。我们在想这些事故为什么会发生呢?是人的原因还是制度的原因?煤矿安全生产经过这么多年的发展，各项规章制度及操作规程已非常完善，发生事故的原因主要是人的原因，是“违章、麻痹、不负责任”的具体体现。
“违章、麻痹、不负责任”充分诠释了事故发生的原因。“违章”就是不按规章制度，不按操作规程来做事，凭自己的个人主观意识来做事，久而久之就变成了习惯性违章;“麻痹”则是进一步违章，未认真分析工作过程中的所有环节，不认真履行工作流程和规程，总认为自己这么做没什么大不了，自己是对的，图方便、图省事，从而导致了事故的发生;“不负责任”就表现在多方面，管理上的不负责任，监督上的不负责任，具体工作者的不负责任，即管理不到位、监督不到位、执行不到位。
安全工作天天抓、天天讲，为什么还会出安全事故呢?“违章、麻痹、不负责任”充分体现了事故发生的原因。我们有的人思想麻痹，开小差，放松了安全意识，就进行了违章作业。这是一种非常不负责任的行为，是对自己，对同事，对领导、对公司的不负责任，更是对家人的不负责任。你有没有想过，如果因为你的不负责任，导致了安全事故发生，会给同事、领导、家人带来多大的伤害，会给公司的财产带来多大的损失。
所以，我们在工作时，一定要牢记安全，坚决与“违章、麻痹、不负责任”三大安全敌人作斗争，“常怀责任之心，常行责任之事”做安全生产明白人，认真遵守规章制度，严格执行操作规程，强化安全监督，不放过任何细节和小事。安全无小事，用我们认真的责任心来换取持续的安全无事故。
煤矿安全事故心得体会：
今天是8月21日，上述10起安全生产事故再次引起了我们的反思，作为煤矿工作人员，面对每起事故心情都非常沉痛!每一起事故给了我们沉痛的教训和慎重的警示，充分证明我们的安全工作还没有做到位。在这些事故中的一个共性是自身的安全意识太差，安全确认不到位，无视安全，或者说存在教育别人而忽视自己的现象，安全工作是要在工作中和工作效率一样真抓实干，不能只停留在形式上，但如何把安全工作落到实处，达到真抓实干的效果，是工作的重点，一方面通过说教和传授学习，另一方面也要依靠管理和监督，要营造一个良好的安全氛围， 这样不安全因素很难成长。事故，相信谁都会因此痛心疾首!也许这是一时疏忽，只是一不留神，然而，就是这么一次违章!给他，他的家庭和我们的企业带来了无法弥补的损失，让原本幸福和睦的家失去笑声和欢乐，让原本充满生机的家顿感悲惨和凄凉，而他也不能像以前养活妻儿老小，还要靠别人来养活他，这是多大的折磨?这是多大的痛苦，他自责，他懊悔!在这里，面对为我 们的生命和安全时时牵肠揪心的领导、同事、家人，我不能断然做出否定的回答，因为之所以会出现疏漏，发生事故，是安全思想教育工作没有做到位，也是没有将“安全”二字时刻放在心中，生命无疑是宝贵的，血的教训是惨痛的。作为一名煤矿安全工作者，我们在工作中一定要牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，通过平时的工作和学习不断提高自 身的安全技能和综合素质，提高安全意识，增强安全责任心，时时刻刻绷紧“安全”这根弦，客服侥幸心理，消除麻痹大意的松懈思想，在工作做到“严、勤、细、实”，以踏踏实实的工作作风，将“以人为本”的经营理念深入人心，将“责任重于泰山”的安全生产意识根植于我们的头脑，以严格的要求，严谨的态度，高度的责任感，来体现人身的价值， 保证人身的安全，实现公司的发展。
我们在学习的同时，组织人员认真分析，总结教训，认真学习事故防范措施、举一反三，结合自己区域的特点，针对事故发生的原因找自己工作的不足之处，还从在哪些方面的隐患，及自身还有没有同事故者同样的违章习惯，通过学习、分析，总结大家从事故中得到的教训，安全意识有了一定的提高，安全检查的主动性有了上升，冒险蛮干，侥幸心理，思想麻痹的作业的严重后果认识更深了一层，更进一步认识到安全的重要性，造成事故的原因不外乎就是平时工作责任心不强，自我保护意识差，对安全不重视，工作程序不完善，没有认真开好班前班后会，没有认真坚持“一个活动， 两个交底”，平时对设备巡视不到位，未能及时发现设备隐 患，造成了事故的扩大，不该发生的事情发生了，应该避免的没有避免，这不仅给当事人造成一生的遗憾，还对企业造成一定的损失。现在，请大家查查自己，看看身边的人吧，
安全措施完备了吗?安全帽带了吗?安全带、保险绳系好了吗?一颗心里带着警觉吗? “事故猛于虎”，但更可怕的是每次事故后，我们都会说重视安全，关爱生命，抓重点，搞培训落实安全责任，防止事故的发生，但事故不久，血的事故教训就会淡忘，工作中依旧我行我素，置安全与脑后，如果这样安全从何而谈，只有加强对“安全第一，预防为主” 的思想把安全这根弦始终贯穿于安全安全管理及生产的全 过程，只有通过安全思想教育工作，使每一位职工牢固树立 “安全第一,预防为主”思想，加强安全管理，落实安全责 任将违章行为当事故，把事故分析实施“四不放过”强化安 全风险意识，真正意义上实现“不伤害自己，不伤害别人， 不被别人伤害，不让别人受到伤害”。完成公司下达的安全生产任务而努力。
经过这次反思活动，我们意识到了我们的责任所在，我们会把每一起事故作为警钟，努力排除安全隐患，尽我们最大的努力，把安全事故降到最低。
****科
2014-8-21
第五篇：煤矿典型事故案例警示教育片
《山西省煤矿典型事故案例警示教育片》
时 间：2012-07-27 地 点： 应到人数：28人
实到人数：26人，2人外借 队干点评：
：大家都看到了，每个事故的发生带给国家带给个人的都是沉痛的打击，这样也同样要求我们认真按照各项规程作业杜绝各类事故的发生，虽然我们是地面单位，但是安全仍然是我们工作的第一要务，没有安全一切无从谈起，我们要加强学习，用知识和经验来保障安全，用安全生产给家人带去平安和幸福。
：虽然我们没有经历过那样的事故，但是在观看的途中，我们还是能够实实在在的体会到那些丧失亲人的痛苦，我们不能让血的教训一次次的出现在我们的面前，安全生产说起来不觉的难，但是做起来需要大家从每一项工作做起，从每一次工作规范，杜绝任何隐患的发生，保证我们工作顺利进行，让家人每天都能看到我们平平安安回家。
：我虽然没有老师傅们的经验多，但是我看完后也深刻的认识到安全在我们的工作中处在最重要的位置上，我会积极的向老师傅们学习，并且我也会运用我所掌握的知识和技能认真和老师傅门探讨，实实在在的将安全工作从我做起，完善自己的专业知识，保障安全生产工作的顺利进行，
观后感： 2002年-2008年山西每年发生重特大事故7-10起，每年平均死亡500人左右，2009年-2010年经过三年的资源整合和企业重组兼并实现了三个历史性突破，死亡人数首次降到百人以下，百万吨死亡率首次下降到0.1%以下，全省首次杜绝特别重大事故，违法违规以及“三违”行为还是发生事故的最重要因素。
中煤能源集团公司控股的山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限责任公司井下在建设施工现场发生重大透水事故，11人死亡，直接经济损失950万元，事故的直接原因是在未详细查明井田范围内采空区情况下，没有采取探放水措施，工人逃生意识强但是避险能力差，任何疏忽和工作不到位都是对生命尊严的极大漠视，最后的结果就是这是一起未按规程操作的安全事故。
山西蒲县宏源集团北峪煤业有限公司的顶板事故，让我们看的是一个未批复复工严重违背巷道支护规律和不按规程作业而造成事故的案例，整个事故造成7人死亡，直接经济损失约592万元，这是一个相关部门未批准复工的矿，事故的直接原是工作面巷道施工支护方案不合理，掘进工作面整体支护强度不够，顶板出现垮冒征兆时，排除隐患措施不当，造成顶板大面积冒落，这是一起责任事故，领导违章指挥，工人违章作业，操作程序不当，支护方案不合理造成的事故，如果不能用科学理性战胜贪婪这样的生命的悲剧还会继续上演。
山西吕梁中阳县坤龙煤业瓦斯燃烧事故是一起严重的违章指挥违章作业造成的事故，事故报告上同样看到了责任事故四个字。 山西襄垣七一善福煤业有限公司发生透水事故，11人死亡，直接经济损失1931万元，事故的原因可以总结为：第一就是没有事先探放水，第二就是违章作业，第三就是发生透水作业后工人的避险能力差。这是一起重大责任事故。心存侥幸、非法违法、违章作业，冒险作业依然是导致事故发生的主要原因。
这几个事故教训你是极其沉痛的，血的教训，生命的代价，给我们敲响了安全生产的警钟，个别管理者漠视法律，漠视生命，违章指挥，加上我们从业人员文化素质低专业素质欠缺，判断事故隐患和安全避险能力不够，盲干、违章作业造成了生命代价，给国家的经济带来重大的损失，我们一定要切记以人为本，安全生产，始终是社会发展的主旋律，煤矿安全无小事，我们的安全生产管理人员以及广大职工要提高认识，强化依法依规意识，大力开展质量标准化建设，严格执行各项管理制度，加强职工技术培训，建立健全各类管理制度，