剖宫产术中妇科良性肿瘤110例临床治疗体会

妊娠期合并肿瘤发病率虽然不高, 但却是重要的临床问题。常见的良性肿瘤如子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤常与妊娠同在, 由于妊娠对肿瘤可能存在影响, 而肿瘤对妊娠、胎儿以及分娩均存在影响, 且肿瘤的治疗对妊娠也存在影响[1,2], 妊娠期合并肿瘤已成为临床上较为棘手的问题。因此, 剖宫产术中如何处理这些妇科肿瘤就成为临床关注的重点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2000年1月至2010年1月我院分娩孕妇总数17459例, 同期收治妊娠合并妇科良性肿瘤110例, 发生率为0.63%;病人年龄20～41岁, 平均年龄28岁;其中妊娠合并子宫肌瘤62例, 发生率为0.36%;妊娠合并卵巢肿瘤41例, 发生率为0.23%;同时合并子宫及卵巢肿瘤为7例, 发生率为0.04%。

1.2 诊断时间及方法

110例患者中, 有12例入院后行急诊手术, 其余98例产妇均行常规的产前检查。具体诊断时间及方法, 详见表1。

1.3 手术情况

1.3.1 妊娠合并子宫肌瘤

子宫肌瘤的大小、部位、数目及性质决定术中处理方式。合并子宫肌瘤的62例患者中, 子宫肌瘤的直径1.0～11cm不等, 多数位于子宫前壁、侧壁及宫底, 少部分位于基底部较宽大、边缘不清的肌壁间, 阔韧带内及子宫下段后壁等部位。其中48例行肌瘤剔除术;1例因肌瘤数目过多行子宫切除术;3例由于位置不当且与周围组织界限不清未予处理;其余10例产妇由于患有严重的内科、妇科合并症、前置胎盘、胎盘早剥、DIC等各种情况, 为保证产妇安全不宜在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术, 未予处理。

1.3.2 妊娠合并卵巢肿瘤

妊娠合并卵巢肿瘤对妊娠和分娩均会产生一定的影响。本研究中妊娠合并48例卵巢肿瘤 (其中7例子宫肌瘤合并卵巢肿瘤) 的类型, 见表2。剖宫产术中28例行卵巢肿瘤剔除术;5例由于卵巢囊肿蒂扭转导致卵巢已坏死等原因则行患侧附件切除术;1例行双侧附件及子宫切除术;6例卵巢楔形切除及成形术;8例行卵巢壁活检术, 标本送病理检查。

1.3.3 术后情况

术后经抗炎、促宫缩及对症支持治疗等方法, 均恢复良好, 如期出院。

2 讨论

2.1 发生率

文献报道妊娠合并子宫肌瘤的发生率为0.3%～2.6%;妊娠合并卵巢肿瘤的发生率为0.08%～0.9%。本组资料中妊娠合并子宫肌瘤和卵巢肿瘤的发生率分别为0.36%和0.23%, 与文献报道相符。有研究报道发病年龄多为21～31岁, 本研究中发病年龄为28岁。

2.2 妊娠早、中、晚期的动态检查是发现肿瘤的简单有效途径, 随着妊娠子宫的增大, B超检查就十分必要

本研究中有98例产妇经盆腔检查和B超检查术前证实, 这样可以早确诊、早治疗, 减少并发症的发生。因此, 妊娠早、中期行B超检查至关重要。

2.3 剖宫产术中对子宫肌瘤的处理

传统观念认为在剖宫产术中同时切除肌瘤易造成出血和感染, 甚至严重出血导致子宫切除。然而, 随着相关研究的进展, 这种观念正在逐渐发生转变。目前大多数学者认为剖宫产术中同时进行子宫肌瘤剔除手术, 避免了分娩后子宫肌瘤影响子宫缩复、减少了产后出血量、降低了产褥感染率, 同时又可以阻止肌瘤继续发展, 因而是可行的[3]。但并非所有剖宫产术中肌瘤剔除都是安全的, 术前应该对肿瘤的大小、数目、部位及性质进行评估, 严格掌握适应证, 个体化治疗。我院在剖宫产术中行肌瘤剔除术 (特别是肿瘤较大、有出血倾向者) 时, 常规先行双侧子宫动脉上行支结扎, 然后再行肌瘤剔除术。术中分离瘤核时尽可能边沿包膜分离, 边结扎或缝扎血管止血, 减少分离时剪切过多组织, 这样可以减少术中术后出血。对剔除肌瘤数目较多或肌瘤较大者, 术中常规放置腹腔引流, 使渗液及时排除减少术后病率及继发感染。

剖宫产行子宫切除术时应该严格掌握适应证, 剖宫产同时切除子宫, 一般可行子宫次全切除术, 但必须注意胎盘位置, 如部分位于切口下方, 则必须行子宫全切术。

2.4 剖宫产时对卵巢肿瘤的处理

卵巢肿瘤患者一般无明显自觉症状, 多在孕期出现并发症或产前检查时发现。一般生理性囊肿 (孕期黄体囊肿) 以单侧多见, 90%以上的功能性肿瘤会随着妊娠进展消失。由于妊娠期卵巢肿瘤可发生蒂扭转、破裂, 个别可在盆腔阻塞产道, 况且有时临床难以完全确定其良恶性质, 因此, 剖宫产术前应主要评估卵巢肿瘤是否存在扭转、破裂或恶性可能[4]。一般情况下, 妊娠合并卵巢肿瘤多为良性, 除高度可疑为恶性, 可行单侧附件切除术外, 其余尽可能行肿瘤剔除术, 然后将剔除的肿物或切除的附件送冰冻病理检查, 由于妊娠晚期卵巢和腹膜大网膜的间质中有灶状蜕膜样细胞, 并有退行性变, 胞浆内空泡变性, 把胞核挤在一侧, 容易误认为是印戒细胞癌。因此, 对于高度可疑卵巢恶性肿瘤的患者, 剖宫产术中应同时行腹膜和大网膜活检并行快速冰冻病理组织学检查。

总之, 妊娠合并妇科良性肿瘤的治疗已取得较大的进步, 但仍有一些问题尚未达到高度的共识, 仍需进一步的探讨。

摘要：目的 探讨剖宫产术中妇科良性肿瘤的治疗方式。方法 对我院2000年1月至2010年1月110例妊娠合并妇科良性肿瘤剖宫产术中情况进行回顾性研究。结果 妊娠合并妇科良性肿瘤发生率为0.63%;病人平均年龄为28岁, 妊娠合并子宫肌瘤和妊娠合并卵巢肿瘤的发生率分别为0.36%和0.23%。结论 术中严格掌握适应证, 术式尽量采用保留功能的剔除术;重视孕期常规检查, 早诊断、早治疗减少并发症的发生。

关键词：剖宫产,妇科良性肿瘤,剔除术,孕期检查

参考文献

[1] 丰有吉.妇产科学 (七年制) [M].北京:人民卫生出版社, 2002:295.

[2] 乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2004:310.

[3] 唐良萏, 卞度宏.妊娠合并子宫肌瘤的处理[J].实用妇产科杂志, 1999, 15 (2) :65.

[4] 王延国, 张红卫, 李桂芬.剖宫产并卵巢肿瘤切除术73例报告[J].中华妇产科杂志, 2000, 35 (6) :363.