皮肤软组织扩张术在整形外科临床的应用
皮肤软组织扩张术是在皮肤软组织下植入扩张器,通过增加扩张器的容量对表面皮肤产生机械张力,促进皮肤软组织的细胞增殖,使皮肤软组织的面积增长,产生“额外”的皮肤来进行皮肤软组织缺损修复及器官再造[1]。本文旨在归纳总结皮肤软组织扩张术在临床应用方面的进展,以及影响并发症发生的因素等。
1 扩张器的应用
皮肤软组织扩张术的应用广泛。在整形美容方面应用于秃发的治疗,包括瘢痕性突发、脂溢性秃发、外伤、肿瘤原因引起的秃发。秦晓等[2]应用皮肤软组织扩张术对10例患者进行大面积秃发的治疗,术后效果良好。皮肤软组织扩张术也可用于体表文身、色斑、胎记、色素痣等治疗,以及各种瘢痕整形。
皮肤软组织扩张术也被广泛应用于良恶性肿瘤的治疗,如血管瘤、皮脂腺痣、皮肤纤维瘤、神经纤维瘤病、皮肤鳞状细胞癌、基底细胞癌、恶性黑色素瘤等。皮肤软组织缺损修复。
各种外伤、感染、慢性疾病等造成的皮肤软组织甚至骨骼缺损也可利用皮肤软组织扩张术修复,并在器官再造方面也取得了很大的进展,例如耳、鼻、乳房、阴茎再造等。各种复杂外伤治疗,如放射性皮肤损伤、复杂手足外伤、电击伤的治疗。刘海新等[3]使用软组织扩张术对21例双侧先天性小耳畸形患者进行治疗,应用耳后皮肤扩张皮瓣结合结合游离植皮覆盖耳支架进行双侧外耳再造,术后耳廓外形较好,色泽自然,取得了满意的效果。
皮肤软组织扩张术也用于各种畸形矫正,如先天性畸形以及外伤引起的眼睑、口唇外翻畸形,腋窝、肘窝、腘窝瘢痕挛缩畸形等。杨奕等[4]应用皮肤软组织扩张器治疗头颈部瘢痕36例,术区皮肤颜色与正常肤色一致,取得了满意的效果。
2 扩张器的选择及面积计算
现在国内最多使用的是广州万和公司和浙江威宁公司生产的硅胶皮肤软组织扩张器。形状不同,可根据不同的部位进行选择额部可选择圆柱形,耳后可选择肾形,头顶可选择圆形。扩张器容积从30～600mL不等,扩张器的容积的选择应根据所需要修复的面积进行计算。Radovan[5]曾建议所使用扩张器的底面积和缺损区面积应相等。Joss等[6]认为,无论扩张器是什么形状,基底部应是缺损面积的2倍。鲁开化、艾玉峰等[1]提出修复头部1cm2面积需注水3.5～4mL,面部需6～8mL,颈部需12～14mL。目前国内刘志飞等[7]使用计算机辅助三维成像技术测量软件帮助测定扩张后能获得的皮肤面积,但还处于研究阶段,尚未大规模应用于临床。不同的部位皮瓣回缩率不同,头皮回缩少,面颈部回缩多,慢性扩张回缩少,快速扩张回缩多。特别在面部修复时,一定要考虑回缩,以免造成病灶无法完全修复,面部五官的牵拉以及各种继发畸形[8]。
3 扩张器植入区的选择
根据手术的需要进行选择,扩张器埋植部位可以选择在邻位、也可以选择在远位。主要根据患者自身条件及手术需要决定。从手术的便利及术后外形考虑,首选邻位进行埋植,如果邻近部位无法埋植时可以选择远位。面部小面积皮肤缺损时,可在缺损区周围埋植扩张器,如果面部大面积缺损,可在同侧颈部、胸部埋植扩张器。供区选择时应考虑选择知名动脉作为皮瓣的供血管。并应注意尽量减少术后供区的继发畸形,不损伤供区功能,不引起周围组织器官的变形[8]。
4 扩张器的埋植层次
根据不同的手术部位确定不同的埋植层次。剥离腔隙时,动作尽量轻柔,并保持剥离时的深度在同一平面,避免伤及血管及神经。头部应在帽状腱膜下进行剥离,面部应在SMAS筋膜浅面,颈部宜放置在颈阔肌浅层,保留颈前浅静脉。这样皮瓣易于扩张,血运好,能最大程度减小术后皮瓣回缩及挛缩率[9]。
5 扩张器的术后并发症特征
扩张器最常见的并发症有外露、感染、漏水、血肿、切口裂开、皮瓣坏死、注水困难等,而其他并发症如神经麻痹、骨质吸收、肢体水肿、颈部压迫症状等,这些并发症一般可随扩张器Ⅱ期术而自行消失和恢复[10]。在扩张器使用的初期的术后并发症发生率一般在10%～40%[11],经过操作技术提高,以及手术方法的改进,并发症的发生率有所降低,但仍维持在5%～20%[12]。
综上所述扩张器的并发症多种多样,但最常见及发生率最高的几种分别是扩张器外露、血肿、感染,尤其是早期扩张器外露对Ⅱ期手术影响最大。在临床工作中应注意对常见并发症的预防。
6 影响并发症发生的因素
患者的年龄也是影响并发症的因素。赵俏锋[13]进行儿童软组织扩张术并发症的临床分析,发现未成年人并发症发生率明显高于成年人。
患者扩张器埋植部位、皮肤的厚薄、血循环情况、扩张时间,扩张器的埋植层次等因素的不同,导致并发症的发生机率不同。根据国内学者的研究发现耳后区并发症发生率最高[14],其次是面颈部,而躯干发生率最低[15]。患者的健康状况也影响并发症的发生,例如患者在月经期间凝血功能弱,增加术后血肿的机率。另外患者营养状况较差局部血循环不佳时,则会影响切口的愈合。当患者有免疫力低下、血糖增高时,则术后感染的风险也大大增高。
术者操作是否规范以及熟练程度也是影响并发症发生的因素。例如手术切口位置选择不当,切口过长,或与扩张器长轴平行,在扩张过程中易发生切口裂开。操作时动作粗暴,导致血肿发生。剥离囊腔时层次深浅及大小不一,局部皮肤薄厚不均,导致扩张过程中皮肤溃破或坏死。术中刺破扩张器,术后扩张器漏水则直接造成手术失败等。
注射壶内置与外置也与并发症的发生有密切关系。Mustafa等认为注射壶外置并不增加并发症发生的机会,而且体外操作方便,不需经皮穿刺注水,导管不会出现梗阻,也不会出现注射壶故障。目前临床上也多采用注射壶内置。
扩张器的埋植数量对并发症发生的也有一定影响,虽然国内尚未有文献报道对两者之间的关系进行分析,但植入多个扩张器时,必然会造成手术时间延长,出血量增多,护理难度增大,在一定程度上增加并发症发生的机率。
扩张时间及注水量并发症发生的影响也较大,一般术后7～10d开始注水扩张,每次注水量为扩张器容积的10%～15%。根据扩张器的埋植部位不同、容积不同、扩张时间也有所不同。根据胡勇等的研究,颈部扩张时间明显长于耳后、头、面、胸部其他部位[14]。刘志飞[7]等通过实验研究发现当注水量达到130%～180%时,但是扩张表面积这条曲线最终趋于一个稳定的平台,我们称此期为平台期。此时即使再增加注水量,也不会增加皮肤的扩张面积。
扩张方法也是影响并发症发生的重要因素,目前使用最多的是常规软组织扩张法,但缺点是时间长,并发症较多[11]。国内学者开始倾向于使用持续恒压快速扩张法,注水时间短,并发症发生少,明显缩短了皮肤扩张的时间,是一种快速、安全、高效的扩张方法。每次注水时注意观察皮肤色泽及扩张情况,当皮瓣苍白15min不能恢复时,应抽出适当液体,直至苍白消失,并注意扩张的速度。
除上述常见的影响因素外还有一些其他影响因素会影响并发症的发生,如扩张器的质量。并发症中以注射壶渗漏为最多。所以在选择扩张器时应注意扩张器的质量、材质等情况,以避免因扩张器自身问题引起并发症的发生。手术操作的改进以及新技术新器械的使用可以减少扩张器并发症的发生。谢玉等使用微创法对38例患者进行皮肤软组织扩张器植入术,运用自制的套管穿刺和植入器械,经微小切口将超薄型扩张器植入皮下腔隙中,术中出血少,术后扩张周期短,并发症发生率仅为5%,降低了并发症的发生率。近年来内窥镜及新光源设备的使用也有效的减少了并发症的发生。
7 术后并发症的处理
并发症的发生,在很大程度上影响了后期手术治疗的效果,有时甚至造成整个治疗的失败。一旦出现了扩张器外露等情况,必须要积极的治疗。扩张器外露的发生率最高,如早期能进行有效的处理则不影响后期手术。当有皮肤破溃或皮瓣坏死面积不大时,可进行清创缝合。若外扩张器露发生在扩张晚期,则可以视情况继续注水,静滴抗生素,并加强换药,以防止感染,如果破溃较大可以提前行Ⅱ期手术。血肿多出现在术后48h内,当发现术区皮肤张力加大呈现青紫色时,应及时拆除缝线清除血凝块,发现有活动性出血时,及时取出扩张器止血后再回植。静脉滴注止血药局部适当加压包扎。感染的发生率也较高。轻度感染时,局部出现红肿热痛的炎症反应而无脓性等渗出液,可加强抗生素使用来控制感染,必要时可合并二联抗生素使用,还可在局部以酒精纱布湿敷,用中药蒲公英外敷疗效也较好[22]。感染较重时,除局部的炎症反应以外,还伴有脓性等渗出及寒战高热等全身症状,可以放置引流管并以双氧水碘伏或甲硝唑冲洗。以上方法不能控制感染,就应取出扩张器待感染控制后再重新植入。皮瓣血循环障碍是造成扩张皮瓣坏死及皮肤溃破的原因,在扩张过程中如发现皮瓣血循环障碍如皮肤青紫时因减少注水量及加大间隔时间,当出现皮瓣苍白应停止注水,并回抽部分液体直至血循环改善。并且可以辅助以红外线治疗,升高皮温增加局部血流。扩张器注水困难主要由扩张器或导管折叠导致,可以少量多次注水,边注水边调节扩张器的位置,使折叠部分慢慢打开[10]。注射壶或导管漏水可用静脉留置针穿入导管,以便从留置针进行注水。对于并发症重点在防,一旦出现并发症,必须要积极有效的治疗[10]。
8 皮肤软组织扩张术的技术改进
皮肤软组织扩张术的技术改进中最引人关注的是药物导入加速组织扩张的研究。研究表明限制扩张器膨胀的主要因素是扩张器周围的纤维包膜及真皮中的胶原和弹力纤维,通过药物作用制约纤维包膜的形成和增厚,有效地抑制其挛缩,则扩张速度相应加快。曲安缩松能抑使胶原合成减少,促进使胶原分解增加。平滑肌松弛剂(如罂粟碱)可使收缩的MF松弛。实验证明将罂粟碱导入后,组织的扩张速度、皮瓣血流量明显增加,表皮增厚、包膜变薄,所扩张的皮瓣即时回缩率也明显降低。刘晓亮等采取放置扩张器时在扩张囊与皮肤软组织之间另放置埋入式药物注射器的方法,既可注入类固醇类药物以缩短扩张时间,同时又可注入普鲁卡因起到减轻疼痛、扩张血管改善局部血循环。仇树林等实验时选择应用几丁糖干预扩张器植入后纤维包膜形成的过程,实验证明几丁糖可以使扩张后皮瓣纤维包膜中的胶原纤维含量降低,从而降低扩张后皮瓣的收缩率加快扩张速度。随着对皮肤软组织扩张技术的改进,预构皮瓣的制备及皮瓣的重复扩张也给临床治疗带来了新的曙光。皮肤软组织扩张术的应用仍在发展,随着不断深入地探索,其将在组织缺损的修复及器官再造中发挥更大的作用。
摘要：目的 通过对165例患者307个皮肤软组织扩张器进行回顾性统计,并对皮肤软组织扩张术并发症发生与多个因素间的相关性进行分析,找出易导致并发症发生的因素,为减少并发症提高手术成功率提供理论依据。方法 收集165例307个扩张器。按照病例扩张器植入部位、扩张器的植入数量、扩张速度进行分组,统计各组植入扩张器后发生并发症的患者例数及扩张器个数。并统计各组并发症的发生率,对每组的并发症发生率进行统计学分析。结果 本病例并发症发生率为16.61%。并发症发生率最高的是扩张器外露,其次是感染和血肿。结论 扩张器植入部位不同并发症的发生率不同,乳突区并发症发生率最高,头部并发症发生率最低。植入扩张器数量越多,并发症发生率越高扩张速度不同并发症发生率不同,扩张速度越快并发症发生率越高。
关键词：皮肤软组织扩张术,并发症,病因,回顾性研究
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