常规直视小切口治疗胆石症72例疗效观察

胆石症的治疗目的在于缓解症状, 减少复发消除结石, 避免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗, 待症状控制后, 进一步检查, 明确诊断;如病情严重、非手术治疗无效, 应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗[1]。我院用常规器械行肋缘下逆行常规直视小切口手术行胆囊切除术72例, 取得了满意效果, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年6月至2011年2月间我院接诊了288例胆囊炎患者, 其中72例患者行微创手术治疗, 男50例, 女22例, 年龄26~68岁。急性胆囊炎42例, 患者表现上腹或右上腹剧烈绞痛, 可放射至右肩背部, 甚至可诱发心绞痛, 其中25例患者有不同程度的发热, 15例患者常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等。8例患者出现不同程度的黄疸;急性化脓性胆管炎30例, 患者表现腹痛、寒战、发热和黄疸等症状。

1.2 治疗方法

连续硬膜外麻醉或全麻。术中根据术前超声定位胆囊底及胆囊管在体表投影点, 两点连线即切口所在。亦可从左侧髂前上棘与肚脐连线延长至右肋交点, 此点即为胆囊底在体表投影, 向内上平行肋沿划一长4~6cm直线, 此即为斜切口部位。进腹后如果发现以下情况, 先将胆囊底切开吸净胆汁并取净结石, 碘伏消毒胆囊, 切开胆囊浆肌层, 于该层深面围绕胆囊肝床逆行锐性与钝性结合解剖分离, 直至将胆囊从胆囊床上游离至胆囊管与胆总管汇合口。进一步辨清胆囊动脉及胆囊管, 确切无误后, 切断结扎。若三角区的确无法辨清, 不能分离胆囊管及胆囊动脉时, 则从胆囊腔内将导尿管插入胆囊管作引导完成手术。检查有无胆汁渗出及出血, 创面渗血时先用纱布压迫, 看清出血处用电凝止血, 胆囊床不缝合。根据胆囊床情况决定是否放引流管, 对有污染的切口常规用甲硝唑药液冲洗, 缝合切口。

1.3 结果

所有病例均顺利完成手术, 术后切口疼痛轻微, 术后8h内均下床活动, 术后第1天进流质饮食和水, 平均输液时间3d, 7例脂肪液化, 换药后痊愈。

2 讨论

胆石形成的基本因素有胆汁理化状态的改变、胆汁淤滞和感染等, 3种常为2种以上因素联合致病胆汁理化性状的改变使其中胆色素或胆固醇析出, 形成结石;胆汁淤滞可使胆汁中水分被过多吸收, 胆汁过度浓缩, 使胆色素浓度增高, 胆固醇过饱和等, 都可促进胆石形成;细菌感染可使胆道发生炎性水肿细胞浸润和慢性期的纤维增生导致胆道壁增厚狭窄甚至闭塞, 从而引起胆汁淤滞[1]。炎症时渗出的细胞或脱落上皮、细菌群蛔虫残体及虫卵等也可作为结石的核心, 促进胆石形成。胆固醇性结石的形成机制是胆汁中如胆固醇含量过多呈过饱和状态, 则易析出形成胆固醇结石 (如长期进食高脂肪饮食) 。正常时胆汁中一定浓度的胆盐和卵磷脂可以和胆固醇蛋白质组成混合体胶粒混悬于胆汁中而不析出。在某些肠疾病时由于丧失了胆盐则促进胆固醇的析出, 形成结石。胆红素性结石形成机制是胆汁中的游离胆红素浓度增高可与胆汁中的钙结合, 形成不溶性的胆红素钙而析出。正常胆汁中的胆红素与葡萄糖醛酸结合成酯类而不游离。大肠埃希杆菌等肠道细菌中的葡萄糖醛酸酶则有分解上述酯类使胆红素游离出来的作用所以有肠道细菌感染、肠道蛔虫症及胆道炎症时易形成胆红素结石。此外, 胆色素含量增加 (如红细胞破坏过多) , 胆汁内钙量增加以及胆汁的酸度增加等都可促进此类结石的形成。

胆固醇结石的主要成分为胆固醇多呈椭圆形 (单发者) 或多面形 (多发者) , 表面平滑或稍呈结节状黄色或黄白色, 质轻软, 剖面呈放射状线纹, X线平片上不显影此种结石多在胆囊内, 常为单个, 体积较大, 直径可达数厘米。此类结石在我国较欧美为少, 其发生率大约不超过胆石症的20%。胆色素性结石成分以胆红素钙为主, 可含少量胆固醇, 多为泥沙样质软而脆, 有的如泥团状有的如沙粒为棕黑或棕红色, 大小不等。因含钙少, X线平片上多不显影。砂粒状者大小为1~10mm, 常为多个, 多在肝内、外胆管中。混合性结石由胆固醇、胆色素和钙盐等2种以上主要成分间隔而成。外形不一, 为多面形颗粒表面光滑, 边缘钝圆, 呈深绿或棕色, 切面呈环层状或像树干年轮或呈放射状因含钙质较多, 在X线平片上有时显影 (即称阳性结石) 。多在胆囊内, 亦可见于较大胆管中大小、数目不等, 常为多个, 一般20~30个。以胆红素为主的混合性胆石在我国最多见, 约占全部胆石症病例的90%以上。

笔者认为行常规直视小切口胆囊切除术应注意这样几个方面:术前做一些必要的辅助检查, 有黄疸或黄疸史需做ERCP检查。常规直视小切口手术有许多优点的同时, 也有其局限性, 不能替代传统开腹术, 术中不能对胆道及周围脏器全面探查, 会造成胆道及周围脏器疾病的漏诊。根据本组资料, 我们认为在行常规直视小切口手术时术前做一些必要的辅助检查, 了解清楚胆总管及周围脏器有无病变;严格掌握手术适应证与禁忌证;施术者需有熟练掌握传统胆囊切除术的技巧和具有丰富的临床经验;术中必须遵守安全第一的原则, 必要时延长切口, 避免盲目追求小切口而造成损伤, 切口应视显露情况, 能小则小, 需大则大。

摘要：常规直视小切手术治疗胆石症是一种安全有效的方法, 该手术方式损伤小, 病人痛苦轻, 预后好, 恢复快, 费用低, 易于在基层医院开展。

关键词：胆石症,小切口,常规直视

参考文献

[1] 王新超, 郑国灿.小切口胆囊切除术的并发症及其原因的探讨[J].中国临床医师杂志, 2006, 23 (5) :135～137.