补肾活血法治疗缺血性中风的临床研究近况

缺血性中风病是中老年常见病、多发病, 其病机与五脏诸虚有关, 总以肾虚为本, 病理因素可见虚、火、风、痰、气、血六端, 而以瘀血最为关键。近年来国内不少医家从肾虚血瘀论治, 采用补肾活血法治疗取得理想的效果。本文就近10年来用补肾活血法治疗缺血性中风的临床研究综述如下。

1 辨证论治研究

目前大多数学者在缺血性中风的研究中将肾虚、血瘀的发病过程贯穿于其辨证论治的研究当中。

俞兵和等[1]认为缺血性中风位在脑, 与心、肝、肾密切相关。急性期以标实为主, 恢复期标实渐去, 本虚之象渐现, 肾虚气弱、瘀血阻络是此期的重要病机。以补肾益气活血中药为主治疗缺血性中风恢复期46例, 根据肾阴虚、肾阳虚的不同表现用药各有侧重。偏肾阴虚者, 滋阴补肾益气, 以六味地黄丸加黄芪为基本方, 偏肾阳虚者, 温阳益肾, 益气养血, 以金匮肾气丸加黄芪为基本方, 活血化瘀常用川芎、丹参、桃仁、红花、地龙等。与用天保宁口服为对照组32例。治疗组基本治愈率为28.3%, 显著进步率为52.2%, 总有效率为91.3%;对照组基本治愈率为21.9%, 显著进步率为34.4%, 总有效率为75.0%, 两愈、显率比较有非常显差异 (P<0.01) , 显示, 应用补肾益气活血法治疗缺血性中风恢复期能明显提高临床疗效, 且中医证候及血液流变学改善程度方面明显优于天保宁治疗。邹立华等[2]提出, 治病求本, 针对中风发病肾虚髓空的关键, 治疗上宜注重补肾培本, 从补肾角度来治疗中风, 是以一法为主, 兼用他法, 临床辨证灵活运用。肾阴亏虚治宜滋肾补阴, 以固护根基, 可选用六味地黄丸加味;肾阳亏虚治疗上以补肾壮阳为主, 选用金匮肾气丸、右归丸, 用药避免辛燥, 以免耗灼肾阴, 同时加入补阴药物, 阴中求阳;阴阳并损治疗上扶阳益阴同施, 用地黄饮子加减;阴虚阳亢治当滋补肾阴, 平肝熄风, 用张锡钝建瓴汤及镇肝熄风汤最为合拍;肾精亏损, 髓海空虚治宜滋肾填精, 选用虎潜丸或河车大造丸加减;脾肾俱虚, 髓枯筋痿治疗上宜脾肾双补, 用健脾补肾的康宝液 (黄芪、刺五加、枸杞子、熟地、淫羊藿、山楂) , 肾虚夹有瘀血治宜补肾益精, 活血化瘀, 常用地黄饮子去桂、附, 加丹参、鹿衔草、桑寄生、牛膝、肉苁蓉、桃仁、红花等, 或少佐黄芪以益气生精。肾虚夹有痰浊法当补肾化痰用地黄饮子, 既可温补下元, 摄纳浮阳, 以防险脱, 又能开窍化痰, 变通心肾, 标本兼顾。

2 专法专方研究

通过对治疗缺血性中风的方剂进行收集整理, 发现近十补肾活血药物的运用呈逐年上升的趋势, 说明补肾活血法已经日益受到医家的重视。目前有研究认为, 缺血性中风以肾虚为本, 治疗应以补肾培元为基本大法, 根据兼证不同, 佐以活血、化痰、通络、泄毒等。肾亏气虚是缺血性中风发病的病理基础, 瘀血痰浊是其病理产物和病理因素, 因此, 补肾益气、活血化痰是治疗本病的有效方法, 补肾益气可调整脏腑功能状态, 使气旺血和, 血脉通畅, 瘀去新生, 气化复常, 痰浊得消, 经络得通, 清窍复聪。由于脑与肾关系密切, 通过补肾可以扶助正气, 有助于脑功能的恢复, 所以补肾中药是一种有效的脑保护剂[3]。

2.1 急性缺血性中风治疗

盖成安等[4]在常规处理上用地黄饮子加减治疗进展性脑梗死26例, 不仅有效控制逐渐加重的临床症状, 还能使肢体功能及早得到不同程度的恢复。贺景宏等[5]应用补肾益气活血化瘀法治疗缺血性脑卒中60例, 有效率为91.7%, 而且患侧上下肢肌力、语言恢复及综合功能均有明显疗效。张强[6]用首乌补肾方 (制何首乌20g、山茱萸肉20g、女贞子20g、肉苁蓉10g、淫羊藿10g、三七粉3g、水蛭15g) 治疗急性缺血性中风, 患者120例随机分为治疗组与对照组各60例, 均予西医常规处理, 2组临床疗效分别为基本痊愈22、14例, 显著进步20、9例, 进步14、23例, 无变化3、10例, 恶化1、4例, 总有效93.30%、46%、76.70%, 治疗组临床疗效及血浆黏稠度纤维蛋白原、血脂等各项指标改善均明显优于对照组。认为首乌补肾方能较好地改善中风患者病情, 促进神经功能恢复, 降低致残率。梁建等[7]以在对照组治疗基础上予益肾活血化痰基本方:制首乌、肉从蓉、牛膝、菖蒲、胆南星、橘络、红花、赤芍、桃仁、川芍、蜈蚣、僵蚕、炙甘草。随症加减。治疗组57例和对照组53例, 疗效分别为基本痊愈15例、11例, 显效24例、20例, 有效13例、11例, 无效5例、11例, 总有效率91.2%、79.1%。;治疗组优于对照组 (P<0.05) 。程燕[8]采用益气活血、滋阴补肾法结合低能量He-Ne激光血管内照射疗光治疗缺血性脑血管疾病41例, 基本方:生 (炙) 黄芪30~120g, 川芎、丹参、全瓜蒌、山楂、熟地、山药各30g, 赤芍、地龙、炮甲珠、桂枝、甘草各10g, 天麻15g, 葛根、山萸肉、泽泻各20g。加减用药。基本治愈27例 (占65.9%) , 总有效率为97.6%。董新红等[9]活血补肾汤 (制首乌30g、菟丝子15g、骨碎补10g、合欢皮20g、熟地20g、寸云10g、丹参15g、当归12g、川芎12g、水蛭10g、麦冬12g) 随症加减治疗脑血栓形成, 治疗组和对照组均为99例均以西医常规治疗, 结果基本痊愈24、12例, 显著进步30、12例, 进步39、48例, 无变化3、21例, 恶化3、6例, 总有效93例 (93.94) %、72例 (72.73%) 。韩国英[10]肾活血汤 (熟地、何首乌、女贞子、丹参、鸡血藤、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、地龙、桃仁、红花、川芎、肉苁蓉) 治疗60例, 总有效91.6%。显示补肾活血法可显著调节缺血性中风患者的血脂代谢, 改善血液粘稠度, 并可获得良好临床疗效。

2.2 中风病恢复期治疗

邓启玉[11]“肾者, 作强之官, 伎巧出焉”理论, 认为肾精亏虚, 筋骨失于充养, 伎能失于精巧致肢体瘫痪, 精细动作恢复差, 由此认为补肾在治疗中风病恢复期的重要性。采用补肾活血、化痰通络方法治疗中风病恢复期80例、方用淫羊藿15g、制首乌15g、黄芪60g、川芎10g、丹参15g、水蛭6g、郁金12g、僵蚕20g、泽泻30g、陈皮10g、羌活10g、炒桑枝15g、豨莶草15g。水煎服, 日1剂, 连服4周为1个疗程, 共3个疗程。疗程间停服1周。并用脑血栓片口服作对照组40例。2组疗效比较:治疗组基本恢复15例, 显著进步23例, 进步24例, 稍进步14例, 无变化4例, 死亡0例, 总有效率95.0%。对照组总有效率82.5%。总有效率明显优于对照组 (P<0.01) 。温红伟[12]肾活血法治疗脑梗塞62例, 基本方:杜仲15g、大芸15g、川怀牛膝各30g、地龙15g、葛根30g、桂枝6g、川断15g、菟丝子15g、当归15g、鸡血藤30g、川芎15g、乌梢蛇15g、益智仁20g。随症酌加石菖蒲、远志、天竺黄、白附子、穿山甲等。日1剂, 温水煎服, 疗程1个月。治疗组和33例的对照组均用西医常规疗法, 结果治疗和对照组分别显效39例、13例, 有效20例、8例, 无效3例、12例, 总有效率达95.2%、63.62%。2组疗效有显著差异 (P<0.01) 。胡作亮 (焦作市名老中医) [13]方“通经地黄饮”加减 (怀熟地、怀山药、山茱萸、淫羊藿、杜仲、怀牛膝、泽泻、牡丹皮、当归、水蛭、土鳖虫、丹参) 治疗脑血栓形成, 取得满意疗效。

3 辨证结合辨病治疗研究

张俊平等[14]肾虚气弱血瘀是缺血性脑卒中发生的基本病机之一, 以补肾益气活血为基本治疗法则, 据兼证不同, 佐以化痰、通络、清热等。治疗急性期53例在对照组中医辨证基础上再加补肾益气活血中药仙灵脾、巴戟天、党参、枸杞子、地龙、山楂、桃仁、红花各10g, 何首乌、黄芪、川芎各30g, 丹参、赤芍各20g、郁金15g、山茱萸6g、水蛭3g等, 2组神经功能缺损评分比较有显著差异 (P<0.01) , 2组日常生活活动能力评分比较有显著差异 (P<0.01) , 加补肾益气活血中药组均明显优于对照组, 认为补肾益气活血法不失为一种前景广阔的治疗缺血性中风的方法。

4 中成药治疗研究

脑卒中后常遗留严重的后遗症, 这与神经损伤有关。如何促进损伤后的中枢神经再生, 一直是困扰神经科医师及研究者的难题。从中药寻找和开发促进神经再生的中成药是今后的重要研究课题, 并初显署光。王倩等[15]为肾虚痰瘀是中风病的基本病机, 用以益肾活血立法研制的益肾活血胶囊治疗缺血性脑损伤, 其将80例中风患者随机分为2组各4 0例。对照组按西医常规治疗, 治疗组口服益肾活血胶囊 (由地黄饮子化裁而成) :熟地黄, 山茱萸, 淫羊藿, 石菖蒲, 丹参, 地龙, 炙甘草。每次3粒, 3次/d。连服4周为1个疗程, 共3个疗程。治疗组和对照组分别为基本痊愈9、4例, 显著进步21、17例, 进步5、6例, 无变化4、10例, 恶化1、3例, 总有效率87.5%、67.5%;2组从神经功能缺损评分与总有效率比较差异明显 (P<0·05) , 显示益肾活血胶囊能有效促进缺血性脑损伤神经功能恢复, 疗效优于单纯西医常规治疗。李国菁[16]用健脑通络口服液 (撷取六味地黄丸与补阳还五汤组成) 脑梗死气虚血瘀证的临床疗效, 对照组口服消栓口服液, 将64例随机分为2组各32例, 2组分别显效16、6例, 有效12、19例, 无效3、5例, 总有效率90.32%、83.33%, (2组显效率比较, P<0.05) 。宣雅波等[17]用培元通脑胶囊 (何首乌、熟地黄、天门冬、龟甲、鹿茸、肉苁蓉、肉桂、赤芍、全蝎、水蛭、地龙、山楂、茯苓、甘草等药物组成) 在改善中风病恢复期患者神经功能缺损评分方面疗效确切, 同时还具有明显改善患者血脂情况的作用。

5 古方治疗研究

在用补肾活血法治疗中风的古方, 首推地黄饮子和六味地黄丸, 多与补阳还五汤合用或加活血化瘀药, 取得较好疗效。盖成安[18]以肾精亏损, 下元虚衰, 虚阳上浮, 痰浊上泛为主要病机。其在常规处理合用地黄饮子加减治疗, 不仅能有效控制逐渐加重的临床症状, 还能使肢体功能及早得以不同程度的恢复。丁弘[19]脑干的定位在中医学上应该在督脉所属的位置, 从症状看脑干梗死具有肾虚及痰浊内阻的表现, 地黄饮子的功效为滋肾阴、温肾阳, 治疗上阴虚不显者以地黄饮子治之, 阴虚明显者去巴戟天加生地、玄参, 痰湿重者去附子加制白附、胆星。结果基本痊愈7例, 显著好转13例, 好转12例, 无效1例, 总有效率97%, 明显优于对照组总有效率88% (P<0.05) 。显示该方治疗脑干梗死疗效较好, 值得应用。赵拥军[20]为缺血性中风恢复期为急性期到后遗症期的过渡时期, 是决定患者预后及生活能力恢复程度的关键时期, 也是临床治疗的重要时期, 为“本虚标实”之证, 本虚以肾虚为主, 标实为痰瘀阻滞。治疗上以平补肾阳肾阴、兼祛痰活血通络为大法。其对照组治疗的基础上予以加减地黄饮子加减 (熟地黄、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、桂枝、云茯苓、石菖蒲、远志、杜仲、牛膝、川芎、归尾、全虫、胆南星、赤芍) 。2组疗效分别为基本痊愈30例、25例, 显著进步17、15例, 进步12、6例, 无变化2、9例, 恶化1、3例, 总有效95.16%、73.31%。2组总有效比较 (P<0.05) 。显示加减地黄饮子汤治疗脑血栓形成恢复期有效、安全, 值得临床应用推广。黄鹰等[21]地黄饮子加减 (熟地黄、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、五味子、茯苓、麦冬、石菖蒲、远志、川芎、红花、丹参、地龙) 煎服合针刺治疗脑梗死恢复期 (肾虚痰瘀型) 40例, 总有效率82.5%。韩雪华[22]补阳还五汤合六味地黄汤治疗脑梗死48例, 疗效显著, 且优于西药常规治疗组, 现代研究也证实六味地黄汤具有减轻缺血损伤后神经细胞凋亡, 保护脑细胞的作用, 还能改善或降低血粘度, 减少血管内血流阻力, 提高缺血区灌流量, 减少缺血范围, 改善临床症状。

6 研究展望

目前用补肾活血法治疗缺血性中风的研究, 多从专方着手, 取得了较好的疗效, 前景广阔光明。临床选方且多从补肾、活血名方地黄饮子、六味地黄丸和补阳还五汤加减化裁, 而补肾药多选用何首乌、女贞子、熟地黄、巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿、山茱萸、枸杞子、五味子等。研究证明, 补肾活血方药具有调整机体免疫状态, 纠正脂质代谢紊乱, 清除自由基, 改善微循环, 提高中枢胆碱能神经系统和单胺能神经系统功能等药理作用[23]而补肾中药能从拮抗自由基损伤、减少神经细胞的凋亡、抗血栓形成、调节神经肽等多方面改善缺血性中风的病理状态, 多环节进行脑细胞的保护, 促进神经功能的恢复, 为缺血性中风从肾论治提供了有力的实验依据[24], 由于西医对缺血性中风目前尚无特效药物治疗, 故许多医生把治疗本病的目光转向中医。若能在中医传统理论的基础上, 借助现代医学的研究成果, 立足于探索显效、无毒副作用的基础方, 并进一步探明中药作用机理和作用部位, 研制出适合临床长期使用的新剂型, 为临床提供可靠的有治疗作用的方药, 将是今后研究的重点。

摘要：肾虚血瘀是缺血性中风重要的病理机制, 并贯穿于本病的全过程, 临床应用补肾活血治疗缺血性中风有较好疗效。本文综述了2001年以来国内应用补肾活血法治疗缺血性中风的临床研究概况。

关键词：补肾活血法,缺血性中风,综述

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