抗菌药物临床预警机制
第一篇：抗菌药物临床预警机制
抗菌药物临床应用和细菌耐药预警管理机制
一、将临床抗菌药物应用的管理纳入医院医疗质量管理和综合目标考核中，并与各临床科室绩效考核相结合。
二、抗菌药物管理工作组要定期对抗菌药物应用情况进行检查(每月≥1次)，药剂科每季度对门诊和住院部抗菌药物使用情况进行1次分析，并在《处方及临床用药通报》上向全院进行通报。
三、药剂科每半年要进行一次抗菌药物应用专题分析，形式为会议或者通报。内容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查以及医院细菌耐药趋势分析等;对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
四、药剂科应完善各类抗菌药物的出入及消耗登记制度，对某些用量异常、价格昂贵和不良反应较大的抗菌药物实行限制性应用。
五、根据“卫生部全国细菌耐药监测报告”的监测结果，医院感染管理科结合医院实际情况，采取以下干预措施：
1.对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，将预警信息及时通报有关科室医务人员。
2.对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，慎重经验用药。
3.对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，参照药敏试验结果用药。 4.对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。
六、有下列情况之一者，视为不合理使用抗菌药物： 1.无用药指征;
2.越线用药或药敏试验有低线药物敏感而不及时修改; 3.不按常规疗程、剂量、给药途径、时间间隔给药的;
4.病人转科时频繁换用抗菌药物或者病程记录中对换用抗菌药物的理由不当;
5.不进行药物不良反应观察或发生药物不良反应后不及时处理; 6.不按规定上报药物不良反应;
7.其它不符合“天门市第一人民医院抗菌药物分级管理细则”行为; 8.其它不符合“天门市第一人民医院抗菌药物临床应用原则"行为。
七、抗菌药物使用管理质控重点
下列病例治疗性应用抗菌药物，需行病原菌检测加药敏试验： 1.败血症、菌血症。
2.成人发热3天及以上，儿童发热5天及以上，原因不明，需做血或骨髓培 养。
3.有咳痰(黄绿痰、脓痰)等呼吸系统临床表现需行痰培养;上呼吸道 感染行咽试纸培养。
4.怀疑细菌性心内膜炎需血培养。
5.肝硬化腹水出现腹膜炎体征应行腹水培养。 6.泌尿系感染需尿培养。 7.生殖系统化脓性感染。
8.气管切开48h后，每周一次培养。 9.留置导尿管48h及以上病例。
10.各种引流管留置48h及以上病例(胃管、空肠造瘘管、肛管、气胸闭式引 流管除外)。
11.腹膜炎、胸膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎、各部位脓肿等经手术或穿刺可以取。
12.各类非甲级愈合伤口，烧伤(烫伤、电击伤)创面。 13.预防性应用抗菌药物超过48小时病例按治疗性应用对待。
八、发现上述第六条、第七条相关违规行为，按以下处理：
1.科室：违规每例次扣l分，累计在科主任绩效考核“基本指标”中“抗生 素规范使用”项扣除，扣完为止。
2.当事人：运行病历每例次扣50分，归档病历按乙级病例计扣21分，取消 病历评奖资格，另扣50分。
第二篇：抗菌药物超常预警制度
上海肛泰医院
抗菌药物超常预警制度
为提高本院临床合理用药水平，对不合理用药的行为及时予以干预，对照《上海市实施<抗菌药物临床应用指导原则>管理办法》规定，建立抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。内容如下：
每月初药剂科按抗菌药物的使用金额与使用数量进行单品种统计，对单品种用药金额前20位药品进行监控，抗菌药物使用总金额占药品总收入的比例公示并通报，随时掌握用药动态，并由院抗菌药物合理使用管理小组专家进行必要的分析，每月例行向院纪委和有关领导汇报一次。对当月用药量在前十位的抗菌药物详细汇报情况，并提供书面控制建议。
对临床科室抗菌药物应用每月进行监控公示，内容包括：各科室抗菌药物使用金额排名，及使用金额前三名抗菌药物品名及数量。科室使用抗菌药物金额连续三个月排名第一的，其结果纳入科室综合目标考核。对无正当理由连续三个月居科室用药金额第一位的药品、和用量超常增长的的药品，给予警告限期改正，至停止该药品的使用。
药剂科每季组织对全院、科室、医生抗菌药物使用情况督查，对排名前列的抗菌药物结合处方、病历等相关资料进行合理性分析评价，对使用不合理的科室和医生，每季定期报“医院药事委员会” 及时予以干预，包括：警告谈话限期改正、限定处方权、取消处方权。“医院药事委员会”对药品使用情况、评价结果、处理结果以简报形式通报全院。
对门诊医师处方抗菌药物使用进行不定期抽查监控公示，内容包括：抗菌药使用率、抗菌药分级执行率、使用金额前10位的药品等情况，其评价结果纳入个人综合考核指标。对无正当理由连续三个月个人抗菌药使用率过高，违反抗菌药分级管理执行，使用金额过大或用量超常增长的药品，给予个人警告限期改正，仍至停止该药品的处方权。
每季度对抗菌药物排在连续前三位的药品进行分析，评价，如有异常用药，则对处方医师、生产厂家、及其供应商进行黄牌警告，经药事管理委员会调查后认定为明显不合理的品种将给予淘汰。
第三篇：抗菌药物用量动态监测与超常预警制度
岳西县医院临床用药量动态监测及超常预警制度
为提高本院临床合理用药水平，对不合理用药的行为及时予以干预，建立实施药物自费类药品和抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。
一.药剂科每月对全院、科室、医生药品使用情况进行三级排位，“临床合理用药监控小组”对前二十位药品和和前十位的医生使用药品及使用科室和医生结合处方、病历等相关资料进行合理性分析评价(重点是抗菌药物的使用)，对使用不合理的科室和医生，“医院药事委员会” 及时予以干预，包括：警告谈话限期改正、限定处方权、取消处方权。“医院药事委员会”对药品使用情况、评价结果、处理结果以简报形式通报全院。
二.对全院单品种用药金额前10位药品进行监控公示，内容包括：药品名称、规格、使用数量、金额、生产厂家及供应公司，对使用异常和用量超常增长的药品，将对供应公司给予警告，直到停药。
三.对科室临床用药进行监控公示，内容包括：科室药品收入占科室总收入的比例，抗菌药物占药品总收入的比例， “医保”药品重点是甲类和合作医疗自费类占药品总收入的比例，科室使用金额前10位的药品。其结果纳入科室综合目标考核，对无正当理由连续三个月居科室用药金额第一位的药品、和用量超常增长的的药品，给予警告限期改正，仍至停止该药品的使用。
四.对门诊医师处方用药进行抽查监控公示，内容包括：100张处方评价结果(平均处方药品数、抗菌药使用率、注射剂使用率、基本药物占处方用药数、处方平均金额、药品通用名使用率、诊断、处方合格率、)，抗菌药分级执行率，不合理用药金额比例，药品收入占个人业务收比例，使用金额前10位的药品，其评价结果纳入个人综合考核指标。对无正当理由连续三个月居个人用药金额第一位的药品、和用量超常增长的的药品，给予警告限期改正，仍至停止该药品的处方权。
本办法从2006年十二月二十日起执行。
二OO六年十二月二十日
抗菌药物用量动态监测、超常预警及通报制度
抗菌药物用量动态监测、超常预警及通报制度
根据卫医发[2006]169号“关于继续深入开展‘以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题’的医院管理年活动的通知”的要求，结合本院实际制定本制度。 1.
每月初药库按抗菌药物的使用金额与使用数量进行统计并提交药剂科，药剂科必须随时掌握用药动态，并由抗菌药物合理使用指导小组专家进行必要的分析，每月例行向院纪委和有关领导汇报一次。对当月用药量在前十位的抗菌药物详细汇报情况，并提供书面资料。
2.
对用药量突增等异常情况，需有合理的解释，否则向院纪委和有关领导汇报。
3.
药事委员会根据药剂科汇报情况，调整药品结构，并分别采取控制使用、暂停使用、停止使用等措施。
4.
每月对用药量在前十位的药品进行分析，对有代替品种、非临床治疗必须的药品实行控量使用，每月控制用量为前三个月平均月用量的一半。对用量持续在前十位药品，进一步采取措施，有效控制药品用量。
日前,桐乡市中医医院按照《处方管理办法》和《加强药品使用环节监督管理工作》的要求，制订了抗菌药物动态监测及超常预警制度。
该制度规定每月由院感科对门诊处方和住院病历进行分析调查，及时登记抗菌药物使用情况进行备案，为临床合理使用抗菌药物提供动态监测。
在动态监测的基础上建立超常预警机制，每月将全院抗菌药物使用金额前10位的药品上报，由医教科协同医院药事管理委员会根据监测情况和细菌培养及药敏结果，负责对临床提出预警。药剂科负责每月统计全院抗菌药物使用金额前10位的药品，上报行风办并予以公示。医教科负责组织临床专家和临床药学人员对前10位的药品进行分析，并对用药金额在3万元以上的抗菌药物进行明细统计，予以通报。如发现有不合理用药行为的情况，上报抗菌药物合理使用专家技术指导小组和药事管理委员会审核，给予停用。
抗菌药物管理小组每月一次检查抗菌药物使用情况，对无指症使用抗菌药物或滥开高档抗菌药物的行为进行批评教育，并按《医院职工奖惩条例》予以相应处罚。对用量超常的药品应重点分析，对严重违反抗菌药物使用原则的行为及时予以纠正，并对责任科室与个人进行处理。
(王梦岚)
综合性教学医院临床药品使用动态监控超常预警机制运行及完善深化的思考
为了构建医院药品使用管理的长效机制，进一步提高医疗质量，自2003年5月起，根据卫生厅的部署，拥有2400张床位、年门诊量130余万人次、年住院量4万余人次的我院逐步开展临床药品使用动态监控工作，取得显著成效。结合具体实践，本文对综合性教学医院临床药品使用动态监控超常预警机制运行及完善深化进行分析和探讨。
1 临床药品动态监控的做法
1.1 成立临床药品动态监控组织
医院专门指定一名副院长分管药品合理使用管理工作，成立了以分管副院长为组长，纪委书记为副组长，包括药剂、医务、监察、感染控制、护理、临床在内的专家为小组成员的临床药品动态监控小组。
1.2 建立健全临床药品动态监控制度
结合自身实际，医院制定了《药品用量动态监测及超常预警制度》、《药品医嘱量监控管理制度》、《处方量监控管理制度》、门诊处方点评制度》、《大额医疗费用知情同意及处罚办法》、《抗菌药物临床应用实施办法》等药品使用管理制度与办法，为建立临床药品使用管理的长效机制奠定了基础。
1.3 监控方式
药剂科安排专人负责，对上月医院使用的各种药品使用量进行统计排名，将使用金额排名前50位的西药(包括抗菌药前10名)和排名前10位的中成药、单品种使用金额波动幅度超过30%的药品列入动态监控范围。每月、每季度对药品使用情况进行规定项目的数据收集、整理、绘出动态走势图，由临床药品动态监控小组组织专家对使用情况进行原因分析。凡无正当理由的均视为异常波动。
1.4 处理措施
为了做好药品动态监控工作，医院从各个环节加强科学管理，采取多种措施控制药品的异常波动，以促进临床合理用药。
1.4.1 警告。药品使用量增长速度过快有可疑促销行为的品种，医院对药品配送企业或生产企业进行警告，除了要求被警告品种的药品配送企业或生产企业书面汇报原因，还要就是否存在促销行为进行解释。如2004年警告的药品有48个种(次)，2005年有51个种(次)为警告品种。
1.4.2 限量采购。对药品使用量连续增长幅度过大、临床又必须使用的品种，报主管院长同意，限制该品种的采购量。如，2005年限量采购42种(次)。
1.4.3 暂停使用。对药品配送企业或生产企业进行警告效果不明显，药品动态监测结果又不能合理解释原因的，报主管院长同意，对该品种暂停使用。如，2004年暂停使用有10种(次)。
1.4.4 处方监控。以明察暗访的形式，对“大处方”调查统计分析，并进行院内公开点评，对于用药量异常增长的药品品种及时调控，查实有不正当促销行为的，立刻中断药品购销合同。
1.4.5 公示预警。对当月门诊、住院药品使用总额、门诊单处方金额前10名的医生，通过电子屏幕、《质量管理简报》、《医院药事简报》等方式进行公示预警;对收受药品回扣的科室和个人，按医院的相关规定处理 如对触犯法律的送司法机关依法追究法律责任。
1.4.6 抗菌药合理应用的管理。成立由多学科专家组成的合理应用抗生素指导小组，定期开展抗菌药合理应用培训，定期对门诊及住院病人抗生素使用情况进行督导及检查，对存在的问题在院内进行公示预警。
1.4.7 制定病区药品使用控制方案。根据各临床科室相关用药特点，结合以往用药情况，制定各临床科室用药比例，并纳入医疗质量和目标管理考核体系。对超出控制方案所规定的目标，分析原因，并进行警示性公示。
1.4.8 发挥临床药师的作用。为使用药更趋合理，实行临床药师深入临床开展合理用药制度。临床药师坚持每天都参加查房、会诊，与临床医生探讨和调整疑难感染病例治疗方案，提供用药咨询等药学服务。
2 具体成效
2.1 列入监控内的药品使用金额明显降低，药品使用波动范围、波动幅度、异常波动品种等都呈逐步减小的趋势除了个别药品受配送情况和季节影响，其他列入监控内的药品使用金额均有明显降低。如2006年4月份波动异常的药品“生长抑素”、“克林霉素”、“金龙胶囊”等4个品种，通过警告和控制使用后，4个品种的月使用量从19.86万元、13.86万元、8.92万元分别降到12.45万元、8.88万元、5.73万元，均降到合理的状态，且再无异常波动。同期相比，奥美拉唑肠溶片的波动幅度从2004年6月的33%降到2005年6月的9.54%，血栓通粉针的波动范围从2004年9月的35%降到2005年9月15.6%。异常波动品种也从2004年的7种降到2005年的4种。
2.2 全院药比控制在合理范围内，医院药品费用降低，有效地遏制了大处方现象2004年、2005年、2006年的药品收入占业务收入的比例、门急诊人均药品费、出院者人均药费均有不同程度下降。特别是全院药比，由2005年前的每年45%以上控制到2006年的41.92%。根据2005年7月份随即抽样200张处方计算，每张处方平均金额从2004 年110.3元降到2005年90.6元。
3 进一步完善临床药品使用动态监控超常预警机制的思考
经过几年的实践，我院的临床药品动态监控工作已经逐步走上规范化轨道，并取得显著成效，但仍有需持续改进的地方。结合该院具体实践，笔者就如何完善综合性教学医院临床药品使用动态监控谈几点想法。
3.1 开展教育培训活动，进一步提高对临床药品动态监控认识
只有认识到位，医务人员才能把医疗行动集中到合理用药、合理诊疗上来。医院应通过对不同岗位的医务人员有针对性地开展医疗法律法规、抗菌药合理应用、医院感染管理等方面的教育培训，进一步提高对临床药品动态监控认识。
3.2 药品监控关口前移，进一步完善临床药品动态监控的运行机制
3.2.1 建立健全“新药引进阳光工程”
我院于2004年在国内首创“新药引进阳光工程”。新药进入医院要通过科室申请、新药展示、公示申请新药的医生、科主任姓名以及新药的相关知识、医药代表在随机抽取的评审专家及药事委员会成员参加的新药介绍会上答辩、当场投票等环节。自2006年开始，凡是招标中标药品和挂网药品品种，均由药事委员会成员记名投票产生。同时，医院院长不再担任医院药事委员会主任，实现药事管理权和决策权分离。
3.2.2 建立健全药品购销廉洁自律双向承诺制度
院长与药品厂商代表、药剂科主任与医药代表分别签订了《药品购销廉洁自律双向承诺书》，从源头上杜绝收受回扣、红包，开单提成等不正之风，为临床药品动态监控创造良好环境。
3.2.3 建立健全医患双向承诺制度
各临床科室应与每个病人签订了《医患廉洁双向承诺书》，对规范医患双方的行为，主动让患者参与诊疗过程的监督，强化患者本人对临床合理用药的监控。
3.3 加强诊疗活动的科学管理，进一步创新临床药品动态监控的管理办法
3.3.1 严格贯彻落实《处方管理办法》
2007年出台的《处方管理办法》中规定医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称等。这一规定对于进行药品名称的规范非常重要，能更直观地反映药物的成分，也有利于规避医生开单提成、大处方等不正常现象。医疗机构应把《处方管理办法》的贯彻落实与在开展临床药品动态监控活动结合起来，进一步完善动态监控的内容。
3.3.2 建立临床用药督导制
成立由多学科专家组成的临床用药督导小组，对临床合理用药情况开展专项调查，根据政府制定的相关标准和医院实施的各病区药品使用控制方案，对相关数据资料进行统计分析，通过《医疗质量管理简报》、《药事简报》等形式提供给院领导、职能部门及全院各科室，并在医院每季度的医护质量分析会上对全院合理用药情况进行讲评。2002年，卫生部颁布《医疗机构药事管理暂行规定》规定药学部门要逐步建立临床药师制度。我院是卫生部临床药师培训基地，临床药师每天坚持参加查房、会诊，受到临床医务人员和广大病友的欢迎，对临床合理用药具有很强的科学指导与现场督导的作用。
3.3.3 应用循证医学，开展临床路径
循证医学的核心思想是负责、明确、明智的利用最佳的研究证据来确定每个病人的诊治，其目的是把最新研究成果与临床实践相结合起来。作为综合性教学医院，我院充分利用其内设有广西循证医学实践中心的优势，逐步运用系统评价的方法对药物使用、手术方法及医疗规范等的有效性、安全性、经济性等进行综合分析评价，不断完善医务人员诊疗行为的临床诊疗技术规范、临床实验工作规范、制定常见病、多发病和费用高的诊疗项目的临床路径，以减少治疗上不必要的差异，从而提高工作效率，实现合理用药、合理诊疗。
3.3.4 完善临床用药监管考评制度
为规范用药行为，有效控制药品费用，医院定期组织专家对门诊及住院病人的处方、尤其是抗生素使用情况进行抽查。对门诊和住院的处方开展药物选择、药动学指标、联合用药、药效学、药物经济学等方面的评价。对存在不合理用药的大额处方进行点评、公示。同时，医院还将临床用药监管考评的结果作为医师业务考评的重要内容，并严格落实相应的奖惩措施，以保证药品动态监控工作取得实效。
3.3.5 完善电子监控系统，实现适时过程监管
信息技术已成为医院管理的重要手段。随着临床药品电子监控超常预警系统的应用，药品管理已从过去阶段性终末质量管理过渡到用药各个环节的适时管理。通过电子监控系统，医院可对全院药品使用情况实行跟踪，精确到每种药品、每个病人，落实到每个科室、每个医生。药材科每月、每季度对药房、药库的药品进行盘点清查，做到帐物相符，出入平衡，责任到人。药剂科对每日发出药品实行数量统计、实耗实销，及时地堵住了药品使用与管理中的漏洞。
3.4 强化卫生事业的公益性，进一步优化临床药品动态监控的政策环境
当前，我国医疗卫生需求迅速增长，国家财政支持日益无法满足卫生事业快速发展，就容易出现少数医疗机构及医务人员片面追究经济利益的行为。政府部门应该进一步强化卫生事业的公益性，负起更多的财政投入责任，并加强对医疗机构医疗行为的监管，积极推动医疗机构建立公正、公平、合理收入分配制度，为临床合理用药创造一个适宜的政策环境。
第四篇：抗菌药物临床应用
【摘要】目的:探讨现代医院如何以有效的管理方法，控制抗菌药物的滥用，以达到最佳的治疗效果。方法:建立健全抗菌药物合理使用的管理组织和制度;加强对医务人员合理使用抗菌药物的知识培训;加强对患者及其家属进行抗菌药物合理使用的宣传教育;制定抗菌药物合理应用的规定;建立完善的合理用药网络;对抗菌药物的应用情况进行督查，奖优罚劣。结果:采取这些综合管理与控制措施，以较完善的医院合理用药管理手段，达到抗菌药物最合理应用的目的。
【关键词】 抗菌药物;合理用药;调查分析
抗菌药物是防治感染性疾病的主要药物，临床应用十分广泛，在我国，抗菌药物不合理应用现象普遍存在，导致耐药菌株越来越多，临床疗效越来越差，感染越来越难控制，不良反应日益增多，为进一步了解我院抗菌药物使用的现状及存在问题，以便采取必要的管理措施，特对部分临床科室2007年7-12月出院病例抗菌药物使用情况进行调查分析， 进行的监测报告，住院患者中30%应用了抗菌药物[1]。目前滥用抗菌药物的现象十分严重，不仅造成浪费，还会引起许多医源性疾忠及诱导细菌耐药性发生，在医院感染管理的诸多环节中，合理使用抗菌药物占有重要地位，不仅有利于医院感染的控制与治疗，而且能限制以至阻断细菌耐药的发腱。加强领导是医院合理用药的关键所在[2]。为此，应进一步加强对抗菌药物临床使用的管理力度，努力做到科学合理使用抗菌药物。
1 建立健全医院合理应用抗菌药物管理组织和制度
加强领导是医院合理用药的关键所在[3]。根据卫生部《医院感染管理规范(试行)》的有关规定并结合各医院实际情况，成立医院合理应用抗菌药物管理小组或相应管理组织，由主管业务院长任小组组长，成员包括临床经验丰富、用药知识伞面的感染性疾病医师和外科医师、感染控制护士、药学及微生物学专业人员等。他们的职能由药物保障转变为技术服务[4].制定符合本医院、本科室的抗菌药物合理使用管理制度;协调、监控医院抗菌药物的购进及使用;负责抗菌药物应用的指导、咨询工作;定期审查、总结抗菌药物使用情况，发现问题及时采取有效的整改措施;根据临床用药情况，组织经常性、各层面人员的药理知识培训，提高医务人员合理用药的综合素质。
2 加强对医务人员合理应用抗菌药物及相关药理知识的培训
当今，随着医学科学的迅速发展，新型抗菌药物的品种日新月异，细菌的耐药谱也不停地发生变迁，过去经验型的治疗将随着循证医学的深入被淘汰[5]。抓好合理用药的基础是抓好医务人员的合理用药观念。通过岗前培训、举办讲座、办学习班、新药介绍等形式，对各级医护人员进行合理应用抗菌药物的教育和培训，普及合理用药观念，不断更新相关知识，提高医院抗菌药物治疗水平。各级医师应根据药代动力学、药效学和药物经济学，以及细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物;护士应了解各种抗菌药物的配制要求，准确执行医嘱，仔细观察病人用药后的反应，积极主动配合医师做好各种细菌培养标本的留取和送检工作;强调医护人员的协作精神，强调药物使用中的合理配伍，强化根据药敏试验用药的观念。药物不良反应(ADR)的发生显示抗菌药物的不良反应发生率为1.6%，低于相关文献报道[6] 3 加强对患者及其家属进行合理使用抗菌药物的宣传教育 造成目前临床抗菌药物滥用的原因是多方面的，其中包括普通市民、群众缺乏有关抗菌药物使用的必要知识，他们根据电视广告宣传点名开药，对医生临床用药产生严重干扰，若处理不好，极易造成医患纠纷。针对此种现象[7]，可通过向患者发放健康教育处方，利用黑板报、健康教育橱窗、播放录像、病床边等多种方式进行宣教，特别是门诊医生要做好耐心的解释工作，使其清楚根据个体用药的重要性，让患者积极主动配合医生的治疗，达到合理用药的日的。 4 制定合理应用抗菌药物的规定
各个医院的规模及收治的病种不一，因此规定合理应用抗菌药物的内容也有差异，主要包括：严格掌握使用抗菌药物的适应症、禁忌症及联合使用抗菌药物的指征;抗菌药物给药方案的制定和调整原则：根据患者生理、病理特点及抗菌药物的临床药理特点，综合考虑感染部位、细菌耐药情况、不良反应及价格等因素，制定个体化给药方案：严格控制抗菌药物的预防性使用;严格掌握局部应用抗菌药物的适应症：加强抗菌药物的实验室监测：力争及早、正确采集标本做细菌培养和药物敏感试验，有条件的医院还应及时进行血药浓度、血清杀菌效价等指标监测，以供临床用药考虑;强调综合治疗，提高机体免疫力，确保抗菌药物治疗能获得最佳疗效和最小的不良反应。 5 严把进药关，建立完善的合理用药网络
检验科细菌室定期公布医院主要病原菌及其耐药谱，医院药事管理委员会和抗菌药物管理小组根据医院具体情况及时调整本院的抗菌药物用药目录，医院采用招标购药，保证进药质量;选择疗效可靠、不良反应小、相对价廉的药物作为常规品种，暂停或淘汰临床应用无效或已产生严重耐药性的药物[8]。引入药物经济学概念，通过鉴别、测量和对比不同的治疗方案，优化治疗成本与效果结构，使药物达到最好效应，避免只强调用药安全有效性，而忽视支付药物费用的情况，使临床用药更趋于治疗有效、费用合理。医院可通过自己的局域网、电话、窗口其他途径，就医院所提供药物的价格、药品使用的适应症、禁忌症、不良反应、使用中的注意事项、给药的最佳途径、时间、剂量及疗程、合理配伍等，作出全面咨询，推行药师走出药房，深入病房，参与给药方案的制定，推进合理用药，使他们的职能由药物保障转变为技术服务[2]，保证患者用药达到安全、有效、经济的目的，把不合理用药降低到最低水平。 6 督查与奖惩
抗菌药物合理应用管理小组定期对医院抗菌药物的应用情况进行调查，总结医院合理用药情况，通报全院各科，根据检查的结果，对科室及个人给予相应的奖励、批评与经济处罚，促使其进行自我对照、自我评价，形成自我约束、自我管理的意识[9]。
滥用抗菌药物是全球性各级医院的公共卫生问题[10]，抗菌药物合理应用管理又是一项综合、系统工程，需要全社会的支持和重视，我们医务工作者应在不断完善自身工作的过程中，推进社会化合理用药的进程。
【结论】:医院合理应用抗菌药物的管理是全方位的工作，调动各方面的积极因素，密切配合，才能使临床抗菌药物的应用科学合理。多数科室均不同程度的存在抗菌药物不合理应用现象比较普遍，抗菌药物不合理应用可导致治疗效果不佳，耐药菌株增加，发生医院感染、不良反应产生等，应加强抗菌药物的使用管理，采取必要的管理措施，从而保证抗菌药物的合理应用。
参考文献
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【学习心得】通过半学期的学习，我了解到临床药理学是一门与生活息息相关的学科。这科课程让我们知道药物在体内处置过程与人体间相互作用的规律和机制。从而知道正确服用和使用药物的重要性。使我们在以后的工作学习中，可以安全的，高效的用药，发挥出最大的药效，减少药物使用的不良反应和药原性疾病的发生，同时也让我们学习到药物在体内的吸收到治病的过程，加强我们对药物的理解，为以后学习更多用药机理做铺垫，是一门非常实用的学科。
两次作业没交原因： 1. 2.因家里原因，在5月29日到6月15日，请假18天。
抗 菌 药 物 临 床 应 用
2010级药物制剂1班
姓名：刘佳
学号：2010215018
第五篇：抗菌药物临床合理用药
抗菌药物临床合理应用指导方案
一、 抗菌药物使用基本原则与要求
(一) 抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用(个别也可局部应用)的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上诉感染原则上不用抗菌药物。
(二) 力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏实验，以期获得用药的科学依据。未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可能病原菌，进行经验治疗(附表1)。一旦获得感染病原培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗(附表2)。
(三) 感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，因此十分重要，需认真对待。在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用一般抗菌药物。对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂，可以联合用药。对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗菌药物应覆盖可能的致病菌。
(四) 培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。根据临床用药效果，尽快确定致病菌及其耐药状况，以便有针对性地选用作用强的敏感抗菌药。无感染表现的阳性培养结果一般无临床意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。
(五) 临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药
剂量、用法，制订个体化的给药方案。限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药。选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素：
1、 患者的疾病状况：疾病、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。
2、 药物有效性：包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点(吸收、分布、
代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等)，药效学特点及不良反应等。
3、 本地区、医院及病区细菌耐药状况：选用病原菌敏感的抗菌药物。
4、 给药途径：应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量
选用生物利用度高的口服制剂。
5、 有多种药物可供选用时，应以宱谱、不良反应少、价廉者优先。
6、 其他：药物的相互作用、供应等。
(六) 抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。
(七) 疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行。
(八) 抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。
(九) 尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。若局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。
(十) 加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。疗程中对已知或发生率高的不良反应进行临床监测，并
采取必要的防治措施。必须使用某些不良反应明显的抗菌药物时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退、孕妇、哺乳期妇女等患者应进行治疗药物浓度监测，提高用药的安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。
(十一) 对病情复杂的难治性感染病例，应组织有关专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本一效果比。
二、 医院对临床抗菌药物使用的管理
(一) 将临床抗菌药物应用的管理纳入医院医疗质量管理和综目标考核中，制定管理办法并有保证实施的监督措施。
(二) 院医疗质量管理委员会内成立”合理使用抗菌药物专家咨询小组”，由主管业务科长、院感室、医务部、临床抗感染专家、临床微生物医师及临床药师组成。该小组的职责和任务为：
1、 根据医院内抗菌药物管理的目标、任务和要求，制定具体工作计划并组织实施与监督;
2、 根据医院等级及本院院内感染病原微生物药敏谱等情况，以本指导方案为基础制定本院抗菌药物使用管理实施细则;
3、 会同药师和临床微生物医师定期下病房检查，调查和分析
全院抗菌药物使用合理性，督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则，对存在问题及时提出改进措施;
4、 定期统计分析全院及各科室的抗菌药物使用率、用量等，随时掌握任何异常使用情况;
5、 会同院感室和检验科定期公布全院及某些重点科室(如ICU、血液科、呼吸科等)的常见病原菌分布及耐药情况，提出临床经验用药方案;
6、 定期组织医务人员进行临床微生物学、抗菌药物合理使用、抗菌药物滥用与医院感染的相关性等知识的宣教，提高全员抗菌药物合理使用水平;
7、 组织评价各类抗菌药物的不良反应，提出淘汰疗效较差和不良反应严重的抗菌药物的意见，并提呈院药事管理委员会讨论。
(三) 会同院药委会实行抗菌药物分级使用并有计划地对同代药物轮换使用。
(四) 对广谱抗菌药物及(去甲)万古霉素等的使用实施严格审批制度，对某些价格昂贵、毒性大或较易导致严重耐药性的品种须高级职称医生或科室主任开具医嘱。万古霉素应用指征：①多重耐药菌MRSA、MRCNS、肠球菌等革兰阳性球菌感染;②其他药物治疗无效的耐药革兰阳性球菌感染;③分泌物涂片葡萄球菌阳性的重症
感染的初始用药;④口服给药用于甲硝唑治疗失败的或严重的艰难梭菌感染(伪膜性肠炎)等。
(五) 预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。如不属于外科围手术期用药，主管医生应填写”外科非围术期抗菌药物使用申请表”，由主任医生或科主任审批后使用，特殊情况时须报请医院”合理使用抗菌药物专家咨询小组”审批后方可使用。审批表留作病历档案，”合理使用抗菌药物专家咨询小组”须定期抽查复核。
(六) 门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过7天量，最多不超过14日(抗结核药物除外)。严格控制多药联用，对多药联用应制定相应的管理措施。
(七) 对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。
(八) 细菌的分离、鉴定及药敏试验按卫生部临检要求进行质量控制。定期开展重要耐药菌如耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VISA及VRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)和革兰阴性杆菌超广谱B-内酰胺酶(ESBLs)的监测。
(九) 提倡使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率应达到60%以上。对有样不采者应制定相应处罚措施。
(十) 对某些价格昂贵和不良反应较大的抗菌药物实行限制性应用，发现有明显药商违规行为的品种，上报”合理使用抗菌药物专家咨询小组”及院药事管理委员会进行查处，必要时予以停用。
(十一) 医院应实行奖罚制度，与科室、个人挂钩，奖惩分明。医务部、院感室、药剂科等参与考核管理。住院病人抗菌药物使用率，力争控制在65%以下。
三、 抗菌药物的分级管理原则(另行发文)
四、 抗菌药物预防性使用原则
抗菌药物的预防性应用，包括内科系统非手术预防用药和外科围手术期预防应用抗菌药物，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。要规范用药品种和给药方案，不应随意选用广谱抗菌药或某些新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药。
(一) 非手术感染的预防用药
1、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物;应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。
2、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。 (1)已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。 (2)通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能
盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。
(3)一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。 (4)常见非手术感染的预防用药应用抗菌药物。
(二) 外科围手术期预防应用抗菌药物
1、 适应症：应用抗菌药物预防外科手术部位感染(SSI)作用是肯定的，但并非所有手术都需要。一般的I类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。预防应用抗菌药物的具体适应症有： (1) Ⅱ类(清洁-污染)切口及部分Ⅲ类(污染)切口手术，主要是进入消化道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道等的手术;
(2) 使用人工材料或人工装置的手术，如人工晶状体植入手术等;
(3) 清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手
术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等; (4) 病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。
此外，经检测认定在病区内某种病原菌所致SSI发病率异常
增高时，除追究原因外应针对性预防用药。已有严重污染的多数Ⅲ类(污染)切口及Ⅳ类(污秽-感染)切口手术(如开放创伤、消化道穿孔等)，应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。手术切口分类见表4.
2、 围手术期预防用药的方法
围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染(SSI)的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。
(1) 给药方法：术前半小时(通常在麻醉诱导期)使用抗菌药物一次，静脉推注或
快速滴注(20-30min内滴完)，以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度(>MIC90)，如手术超过4小时，术中追加一次(长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量)。术后可不再使用或仅使用24-72小时，原则上最多不超过72小时，延长用药不能进一步降低SSI发生率。
(2) 预防用抗生素的选择：根据各种手术发生SSI的常见病原菌(表5)、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、廉价、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第
一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。具体药物的选择可参考表5。
3、 围术期抗菌药物预防性应用的注意事项
(1) 必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。
(2) 严格控制术前预防用药：术前预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶的手术病人及结直肠术前肠道准备。术前肠道准备应选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等由较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物，如新霉素、红霉素和制霉菌素等。
五、 细菌性感染经验治疗选药方案
(一) 经验治疗选药原则
1、 临床医生须熟悉和掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特性、不良
反应等，了解本地区、本单位重要病原菌对抗菌药物的耐药水平，进行个性化给药。
2、 经验治疗不能忽视病学诊断：在开始抗菌药物治疗前力争采集标本送病原学检查，
以提高检出率，为经验用药提供科学依据。一旦获得病原学检查结果，应及时有针对性地调整用药方案。
3、 确定感染性质：轻型的社区获得性感染或初治病人可选用一般抗菌药物，而医院耐药菌株或严重感染、难治性感染
应评价感染原菌的耐药性及其治疗效果，选用针对性强、抗菌活性高的抗菌药物剂。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。
(二) 临床常见感染性疾病经验治疗选用药物参考表1.
六、 抗菌药物的联合用药原则
(一) 严格掌握联合用药的原则和指征，以期达到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。
(二) 联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要加抗真菌药。常采用繁殖期杀菌剂(-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等)与静止期杀菌剂(氨基糖苷类等)联合或B-内酰胺类与B-内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用。联合用药适用于下列情况：
1、 病原体不明的严重感染。
2、 单一药物不能有效控制的混合感染。
3、 单一药物不能有效控制的严重感染。
4、 单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。
5、 联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。
6、 需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二联为宜。
七、 特殊情况下抗菌药物使用注意事项
(一) 肾功能不全患者选择抗菌药物时的注意事项
1、 肾功能不全患者选择抗菌药物时除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：抗菌
药物对肾脏毒性的大小，患者肾功能损害程度，肾功能减退对抗菌药物代动力学的影像，血液透析及腹膜透析对药物清除的影像等。
2、 肾功能不全患者抗菌药物选择，给药剂量、给药间隔时间的调整。肾功能不全患者抗菌药物品种选择见表6.肾功能减退时抗菌药物的推荐剂量见表7.此外，也可抗估计法调整剂量。
(1) 估计法：若抗菌药物绝大部分通过肾脏清楚，其维持剂量可通过下表进行估算。
肾功能减退时抗菌药物给药剂量的估计
————————————————————————————————————
肾功能实验
正常
轻度损害
中度损害
重度损害
————————————————————————————————————
肌酐清除率
>90
>50
10-50
<10 (ml/min)
————————————————————————————————————
给药剂量
正常剂量
1/2～2/3
1/5～1/2
1/10～1/5
正正常量
正常量
————————————————————————————————————
肾功能损害的程度以内生肌酐清处率最具参考价值，并可根据内生肌酐清除率调整给药剂量及给药时间间隔。内生肌酐清除率可直接测定或通过患者血肌酐值按下述公式计算：
成年男性内生肌酐清除率(ml/min)=(140-年龄)×标准体重(kg)/(72×血肌酐浓度) 成年女性内生肌酐清除率(ml/min)=(140-年龄)×标准体重(kg)/(85×血肌酐浓度) (2) 必须选用某些不良反应明显的品种时，有条件者应作血药浓度监测。
(二) 肝功能不全患者选用抗菌药物时的注意事项 肝功能不全患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物发生毒性
常量
反应的可能性，肝功能减退对该类药物药代动力学的影响等。但目前还难以根据肝功能试验的结果对抗菌药物的给药剂量与方案作出较为准确的调整。肝功能不全患者对抗菌药物品种选择见表8。
(三) 新生儿患者选用抗菌药物时的注意事项
新生儿患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑新生儿迅速变化的病理生理状态，新生儿抗菌药物药代动力学特点，如肝脏代谢功能、肾脏排泄功能尚未充分发育完全、药物表现分布容积与成人的差异等，以及抗菌药物对新生儿生长发育的影响等。新生儿不宜肌肉注射。新生儿患者应避免使用的抗菌药物见附表9.
(四) 妊娠期使用抗菌药物的注意事项
妊娠期选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药代动力学变化因素。妊娠期使用抗菌药物应注意：避免不必要的用药，选择其风险/效果之比最小的药物。在必须用药时，要告知患者对继续妊娠可能引起的风险。常见抗菌药物对妊娠的影响分类见表10.妊娠期抗菌药物选用见附表11。
(五) 哺乳期妇女使用抗菌药物时的注意事项
必须使用抗菌药物时，须使用最安全的药物，并调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，可使婴儿可能接触药物的量降至最低。抗菌药物在乳汁中的浓度
见附表12.
(六) 老年人使用抗菌药物时的注意事项
老年人的生理病理状态与青壮年人不同，如组织器官萎缩、生理功能减退、重要肝脏功能储备降低、往往患有多种原发病疾病等，自身生理调节能力下降，对疾病及药物的耐受能力降低。老年人易患感染性疾病，尤其是严重的细菌性感染，且临床表现往往不典型，病情变化较快，并发症较多，易引起多器官功能衰竭，药物疗效较年轻人差，病死率高。抗菌药物在老年人体内的吸收、分布、代谢和排泄等药代动力学过程均可发生变化，其中以药物排泄过程的影响最大。老年人的肾血流量减少，肾小球滤过滤降低，肾小管分泌功能下降，明显地影响药物自肾脏的排泄，使药物血浆浓度增高，延缓药物自体内的消除，从而使老年人更容易发生药物不良反应，甚至加重病情或导致药源性疾病的发生。因此，老年人使用抗菌药物时，必须根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的生理特点合理使用抗菌药物，尽量使用不良反应小的杀菌药物，并依据肾功能(内生肌酐清除率)调整用药剂量及给药间隔时间，以达到安全、有效的使用抗菌药物。
附表：1-12(略)