中医院感染科门诊病历
第一篇：中医院感染科门诊病历
中医院门诊病历
中医院骨科门诊病历模板
颈椎病
主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白
脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限 活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验(Spurling试验)阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症(气滞血瘀)
西医诊断：神经根型颈椎病 处理：(处方引用)
腰椎间盘突出症
主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白
脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限 活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛 左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱 病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症(肝肾亏虚)
西医诊断：腰椎间盘出症 处理：(处方引用)
股骨头缺血性坏死
主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象：舌暗、苔薄白
脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。 诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀(肝肾亏虚)
西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死 处理：(处方引用)
膝关节疾病 主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白
脉象：脉细。
查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性 研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。 辅助检查：左膝关节X光提示：膝关节退变、增生。 诊断：中医诊断：膝痹/痹症(肝肾亏虚)
西医诊断：骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病(左) 处理：(处方引用)
肩周炎
主诉：右肩部疼痛、关节活动受限2月。 病史：患者2月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限，夜疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白
脉象：脉弦细。
查体：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn征阴性。
辅助检查：右肩关节X光提示：右肩关节退变、增生。 诊断：中医诊断：肩痹/痹症(气滞血瘀)
西医诊断：肩周炎(右) 处理：(处方引用)
肱骨外上髁炎
主诉：右肘关节外侧疼痛3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现右侧右肘关节外侧疼痛，压痛明显，活动疼痛加重。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白
脉象：脉弦细。
查体：右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，右肘关节活动受限 活动度正常。 辅助检查：右肩关节X光提示：右肩关节退变、增生。 诊断：中医诊断：肘痹/痹症(气滞血瘀)
西医诊断：肱骨外上髁上炎(右) 处理：(处方引用)
骨折病
主诉：外伤致右腕部疼痛、关节活动受限1天。
病史：患者1天前骑车跌伤出现右腕部疼痛、关节活动受限，活动疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自用正骨水外敷缓解不明显，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白
脉象：脉弦。
查体：右腕关节软组织高度肿胀，右腕部外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。
辅助检查：DR提示：右桡骨远端骨折，断端明显移位、成角。 诊断：中医诊断：右桡骨远端骨折/上肢骨折(气滞血瘀)
西医诊断：右桡骨远端骨折 处理：(处方引用)
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胆囊炎
主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。
病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温38.5°，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。 舌象：舌淡红、苔黄腻
脉象：脉弦。
查体：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。 辅助检查：血常规：WBC18X10`9/L。腹部B超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆囊明显增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1.5CM的强回声光团伴后方声影。腹部X线检查：未见膈下游离气体，无液气面。
诊断：中医诊断：胆胀/胆石(肝胆湿热)
西医诊断：1.急性胆囊炎 2.胆囊结石 处理：(处方引用)
胆结石
主诉：突发上腹部疼痛2天。
病史：2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后背部放散，无皮肤巩膜黄染，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。 舌象：舌淡红、苔黄腻
脉象：脉弦。
查体：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区叩痛阳性。
辅助检查：腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径2.0CM，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2.3CM及2.0CM，后方伴声影。 诊断：中医诊断：胆石症(肝胆湿热)
西医诊断：1.胆总管结石 处理：(处方引用)
阑尾炎
主诉：转移性右下腹部疼痛3小时。
病史：3小时前因进食不洁食物而出现腹痛，开始为上腹及脐周疼痛，为持续性钝痛，自口服奥美拉唑、黄连素后腹痛未缓解。现疼痛逐渐转移至右下腹且为持续性。有少量排气，排便，无尿频、尿急、尿痛及腰痛症状，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。 舌象：舌淡红、苔黄腻
脉象：脉弦。
查体：腹平坦，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。
辅助检查：X 线检查腹部透视未见膈下游离气体。尿常规未见明显异常。 诊断：中医诊断：肠痈(湿热雍滞/)
西医诊断：急性阑尾炎 处理：(处方引用)
肾结石
主诉：右侧腰腹部疼痛3小时。
病史：3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛向会阴部放射，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔黄腻
脉象：脉弦。
查体：腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。
辅助检查：泌尿系平片：右肾结石。泌尿系B超提示：右肾输尿管结石并右肾轻度积水。 诊断：中医诊断：石淋(湿热蕴结)
西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水 处理：(处方引用)
前列腺增生
主诉：尿频、尿不尽5个月。
病史：5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽现象，无尿痛及腰痛症状，饮食、睡眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔薄白
脉象：脉沉细。
查体：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。 辅助检查：B超检查提示：前列腺增大。 诊断：中医诊断：癃闭(脾肾阳虚)
西医诊断：前列腺增生症 处理：(处方引用)
高州市中医院眼耳鼻喉科门诊病历模板
鼻出血
主诉：左侧鼻腔反复、间断出血3天。
病史：3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退。饮食、睡眠可，二便调。 舌象：舌红、苔薄白
脉象：脉洪。
查体：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。 辅助检查：无。
诊断：中医诊断：鼻衄 (胃火炽盛)
西医诊断：鼻出血 处理：(处方引用)
急性化脓性鼻窦炎
主诉：右侧头痛、流脓涕、鼻塞1周余。
病史：1周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。饮食、睡眠可，二便调。 舌象：舌淡红、苔薄白
脉象：脉弦。
查体：右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。 辅助检查：无。
诊断：中医诊断： 鼻渊(肺经郁热)
西医诊断：急性化脓性鼻窦炎 处理：(处方引用)
白内障
主诉：双眼视力渐进性下降2年。
病史：2年前始出现双眼视力下降，无眼红眼痛及视物变形，进行性加重，未作治疗。饮食、睡眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔薄白
脉象：脉细。
查体：视力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。晶体后囊白色不均匀混浊，玻璃体及眼底窥及不清。 辅助检查：无。
诊断：中医诊断： 圆翳内障(脾气虚弱)
西医诊断： 年龄相关性白内障(双侧) 处理：(处方引用)
第二篇：中医骨伤门诊病历
一、 基本信息
姓名：xxx 姓别：男
职业：办公文秘 年龄：39 住址：重庆永川红河 民族：汉 婚姻：已婚 籍贯：重庆永川
入院日期：2013/12/22 记录日期：2013/12/22 病史叙述者：xxx
二、 主诉
颈椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。
三、 现病史
2006年末，颈肩有痛感，贴膏药维持，2007年9月，颈肩、右臂疼痛难忍，某骨科医院诊断：椎间盘突出，冷敷、打封闭、痛不止。空军总医院中西医结合正骨治疗科刘益善2007年10月，来某医院中西医结合正骨科，静滴甘露醇、川穹等，口服颈舒颗粒，手法治疗，于11月初解除疼痛，但颈肩仍不适，出院。2008年11月初，来某医院正骨科坐巩固治疗，方法与2007年同，2007年12月初出院。2008年初，除颈肩仍不适外，右手大拇指尖肿、麻木，4—6月采用牵引、按摩方法连续三个月无效，后采用拔罐、刮痧、贴膏药维持，至11月来某医院专治手指麻木，12月出院时麻木减轻。2009年，全年颈肩不适，上边年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐渐加重，指尖知觉渐弱，同时，左手大拇指、食指、与右手相同麻木，个别时期，两手十个手指均不同程度麻木，直至2012年初。2012年10月中旬，两手手指麻木加剧，右臂亦开始麻木，再来贵医院
既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不祥。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无效区居住史、平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 家族史：无家族性传染病史及遗传病史。
四、 专科检查
1、 挤压试验，颈部和上肢出现疼痛加重，即为阳性。
2、 分离试验，颈部和上肢疼痛减轻，即为阳性。
3、 MRI检查，2～3 3～4 4～5 5～6 6～7椎间盘突出，硬膜囊受压明显，椎管明显狭窄。
五、 诊断
神经根型颈椎病
六、 治疗
1、推拿按摩放松手法：拿捏风池 、 滚斜方肌 、 大小菱形肌、
座位先旋再提法 、 小角度提拉手法 、仰卧三牵法。
2、电针疗法：
3、功能锻炼：（医疗体操）
第一节，双手叉腰，头伸向左前方，目视下方，还原；头颈伸向右前方，目视下方，还原。
第二节，双手叉腰头部向左侧屈，还原；头部向右侧屈，还原。 第三节，双手叉腰颈部向上拔伸，下颌内收贴近颈部。 第四节，两手叉腰，左手置于右肩，头向右侧转，还原。
第五节，双手托下颌。下颌用力下压，双手与其对抗，不使下颌向下，还原。 第六节，双手叉腰，头由前一左一后一右，环绕一周，然后方向绕一圈。
第七节，双手叉腰，头稍前倾，向左后上方观望，还原；向右上方观望，还原。 第八节，头稍低，两手用力与其对抗，还原。
第九节，头微抬高，左手托下颌向左侧用力，右手置于耳上，向右缓慢用力，还原；向左反之。
第十节，低头含胸，两臂交叉置于双腿上，上抬过头，抬头迷失双手，双臂伸直分开，绕体侧下降，还原
七、 医嘱
定期改变头颈部体位，保持良好坐姿，长期伏案工作隔段时间活动颈部，避免卧床看电视、看书，保持良好的睡眠体位，保持乐观积极的态度面对疾病。
第三篇：中医乳腺科门诊病历
中医乳腺科门诊医案：
1/主诉：双侧乳房胀痛3天。
现病史：患者3天前无明显诱因下出现双侧乳房胀痛，平素月经规则，LMP2011.12.12，经量中，无血块，痛经(-)，生育：1-0-0-1。孩子母乳喂养，并否认家族乳腺病史。今至我院就诊寻求中医诊治。刻下：双侧乳房胀痛，无红肿，无畏寒发热，胃纳可，二便调，夜寐安。 专科检查：双乳外上象限触及多个小结节，约0.3*0.3cm，形圆，边界清，质中，活动，光滑，皮粘(-)，肤温正常。舌尖红苔薄白，脉沉细。辅助检查：双乳腺彩超示：右侧见小淋巴结。
辨证分析：患者年近七七之年，天葵渐竭，肾气渐亏，冲任失调，气血不畅，乳房经脉不通，不通则痛，故而双侧乳房胀痛，故本病辨为乳房痞病之“冲任失调证”，舌脉亦为佐证。
诊断：中医：乳房痞病 冲任失调
西医：乳腺增生 治法：调冲任、理气血 方药：自拟方，如下：
仙茅9 元胡18 制香附9 紫丹参9 桃仁9 莪术18 肉苁蓉9 巴戟天9 牡蛎15 海藻15 京三棱9 柴胡9 广郁金9 仙灵脾15 *7贴 医嘱：畅情志、节饮食、注意休息。
2.张君霞 女 55岁
主诉: 左乳术后3年，发现左乳结节复发2月。
现病史：患者自觉左乳肿块、时有隐痛数年。2008年9月发现左乳头凹陷，左乳内上象限肿块，隐隐作痛。至仁济医院就诊，诊断为“左乳癌”，行手术治疗;2009年10月发现肿块复发于左乳内下象限，再次手术治疗。2月前，患者自觉左乳有肿物，仍有隐痛，为寻求中医诊治，遂来我科诊治。刻下：左乳结节，质硬如石，时有隐痛，潮热汗出，夜寐梦多，纳差，大便溏薄，小便可。舌淡红苔薄白边有齿痕，脉沉细。
查体：左乳术后改变。左乳肿块乳晕外侧，大小约1.5*1cm，质硬，活动性差，与周围皮肤粘连。双腋下淋巴及未及明显肿大。
辨证分析：患者年近七七之年，天葵渐竭，肾气渐亏，冲任失调，气阴两虚，“正气所虚、邪之所凑”， 邪毒聚于乳络而致左乳反复肿块;有形之物阻塞经络，不通则痛，故而乳房疼痛;阴虚，阳无所入则见夜寐梦多;阴虚故见潮热汗出，故本病辨为乳岩之气阴两虚、冲任失调证，舌脉亦为佐证。 诊断：中医：乳岩 气阴亏虚、冲任失调
西医：左乳癌术后
治法：益气养阴、调摄冲任，辅以清热解毒。 方药：自拟方，如下：
党参9 白茯苓9 焦白术9 炙甘草9 南沙参9 巴戟天9 仙灵脾9 金樱子9 肉苁蓉9 枸杞子9 百合12 桑枝9 淮小麦18 芡实9 生米仁15 泽泻9 泽兰9 丹参12 制半夏9 制南星6 夏枯草9 蛇六谷15 马齿苋9 *7贴
医嘱：畅情志、注意休息、避免服用含雌激素补品。
第四篇：中医门诊病历__范例[1]
范例一
主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：咳嗽( 风寒夹湿) 治则：疏风散寒化湿止咳 方：杏苏散加减
药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟 分3次温服
1 小海镇卫生院中医门诊病历
姓名 余华尔 性别 男 年龄 48岁
住址 小海镇小张关村
就诊时间 2013-8-31 上腹部胀痛10天，伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后1-2小时左右发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约30分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。
体检 神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白
检验 血红蛋白80g/L，粪隐血试验++。
辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。
处理：
1.测血压、脉搏1/4h
2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： ① 云南白药0.5 qid ② 3.5%葡萄糖盐水500ml+止血芳酸ml 静脉滴入，立即 ③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入 初步诊断
2 中医诊断：胃脘痛(脾胃虚寒，瘀血阻络)
眩晕(气血两亏)
西医诊断：急性上消化道出血
消化性溃疡
用药：党参 炒白术 茯苓 陈皮 炒六曲 炒山楂
鸡内金 炒枳壳 草 炙乌贼骨
炒薏苡仁 白芨 医生：
炒仙鹤
小海镇卫生院中医门诊病历
范例三
陈×× 男，14岁。
某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、 诊断为结核性脑膜炎。
脉象及症候 ：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、 大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。
用药： 葛根加半夏汤合白虎汤。
结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。
翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。 双目仍紧闭，呻吟不已。
是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。
第三日原方，渐复常态。
第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。 第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。
葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣 白虎汤：知母、石膏、甘草、粳米
大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣
桃仁承气汤：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草
4 猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石
范例四
郑××，7岁，其父在市内业蔬菜，素患下肢关节炎。患儿虽非绝对强健，平素无病。
发病情形 某日突发高热至40度左右，头痛如劈、项背强硬、呕吐不止、且时发痉挛。急延西医，断为真性脑炎。经抽脊髓，注射服药，病势愈剧，五天后限入昏睡状态，医师宣告绝望。
脉象及症候 患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。 腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。
用药： 真武汤。
结果 ：夜二剂频频饮之，夜半二剂都尽，睡梦中患儿自行下床解大便矣。 第二日仍头痛微渴，肢节疼痛。少停进稀粥，精神颇佳 第二日仍用前方二剂，头痛口渴肢节疼痛尽除，与平时无异。 续服前方共三昼夜六服。后转用小柴胡汤三帖，诸病尽愈。
备注： 真武汤为少阴病汎用的处方，能振起极度沉衰的新陈代谢，堪称中医的强心剂。
真武汤：茯苓 2.0 朮 1.5 白芍 1.5 附子 1.0 生姜 1.5 小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣
范例五
王××,30岁发病情形 肝病经某医师误治而以下剂泻之，是夜陷于「但欲寐」，即卷卧不欲起，全身显得疲倦脱力，头脑蒙矓，意识浑浊。
5 脉象及症候 患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。 腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。
用药 真武汤。
结果 一帖见效，隔日往诊，见其自起进稀粥矣。
范例六
多发性腹痛 年龄性别 男，45岁。本务农，后弃农就工，体质弱健。 发病情形 自四五年前屡发腹痛，各西医诊为胃炎，然百方治疗均不能根治。 脉象及症候 胃痛时流动于脐的上下周围。此外则心下痞硬、胸胁苦满、口苦咽干、大便艰涩、 小便不利、脉沉弦、舌无苔。
用药 黄连汤加大黄白朮二剂。 结果 全治
备注 以上症状，以今日观之，非大柴胡汤即小柴胡汤加白朮芒硝。 不知当时何以用黄连汤而收效，自觉惭愧。
黄连汤治胃炎，便秘者加大黄，下痢者加茯苓，是一般原则。 黄连汤：黄连、干姜、桂枝、半夏、甘草、人参、大枣; 大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣
范例七
重症神经衰弱 年龄性别女，40+岁，久患神经衰弱，体格瘦小。为一敏感性妇人(言语絮絮而反覆，错乱不休)。
发病情形 去年因神经衰弱病名就医于某精神科病院，据云稍有起色。因医 6 师应征入营而退院。
近数年因关心夫婿事业以致常陷于不眠，初唯不眠倦怠而已，继则居恒头涨脑昏， 心神恍惚，忧愁苦闷，悲喜无常。
脉象及症候 入本年来，恒通夜不能入眠，容易惊恐，动辄气喘如有物从脐上上冲胸部，因而呼吸几至窒息(按此可推定奔豚)，发作时身体及手足不随意振颤。厌恶与人接触，寡言笑，头眩心悸，居恒胃部膨满、喜噫食臭、心下嘈杂、吞酸、腹中雷鸣、便秘。
用药 甘草泻心汤。
结果 胃症状与精神症状同时痊愈，连服四帖睡眠大佳，各病俱除。 备注 主诉的前部，属于金匮要略的狐惑病，甘草泻心汤证。后部之胃肠症状， 又属伤寒论的甘草泻心汤证。
范例八
杨××， 女，22岁，体质营养俱佳良，平素容易下痢不消化便。 发病情形 绕脐周围疼痛下痢、头痛腰酸、疲劳倦怠、腹胀、腹中雷鸣、心下痞硬、 心中烦闷、多梦、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。
用药 生姜泻心汤。
结果 二帖而全治，一年多不再下痢。
备注 生姜泻心汤。在金匮要略是治狐惑，相当今日的神经衰弱。 在伤寒论中为下痢或呕吐的治剂
生姜泻心汤：半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣、黄连、干姜
范例九
流感并发支气管肺炎 年龄48岁，性别男，少时即体弱多病，宿有喘息，年 7 仅48，已有老衰气象， 曾以肺病咯血。
发病情形 当时流行感冒普遍. 脉象及症候 颜面苍白幽微恶寒、微热、手足冷、脉细微、全身显得疲倦怠，行路或立坐皆两眼不舒，睡态蒙矓(正是伤寒论少阴病之「但欲寐」状态)用药 投以少阴病真武汤三剂
结果 精神振作，食事稍进，诸种少阴病态渐减。
再发病情形 其夫人闻高雄某医师擅长治肺病，专程求诊。经医师诊断为气管支扩张， 须先注射盘尼西林，患者因屡因注射盘尼西林引发心脏悸动，几至呼吸窒息，经医师再三劝说，于心情不安下接受注射。岂知射药灌未及半，即两眼翻白、 手足逆冷、面呈绀紫色，陷于人事不省。医师为之恐惶而停止剩余的注射。
脉象及症候 发热(约40度)，恶寒战栗、喘而自汗、脉仍微细、意识蒙矓。 用药 麻黄附子细辛汤合真武汤。
结果 热退恶寒除喘亦差。翌日其子由台大医院回家取其痰唾往台大检查， 结果认为气管支肺炎，指定每二小时服米国仙丹二粒，第一服后热再发， 喘再起，勉强再服第二剂，症状转剧，经我再投以前方而缓解，自是决意专用中药。前方连服六七日后接近治愈阶段。
此后余热未尽，稍有喘气，乃以小柴胡汤合苏子降气汤半月余而康复。 真武汤：附子、干姜、茯苓、白朮、白芍 麻黄附子细辛汤：麻黄、附子、细辛
小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣
苏子降气汤：半夏、苏子、甘草、肉桂、前胡、厚朴、陈皮、当归、生姜
8 小海镇卫生院中医门诊病历
姓名 王美英 性别 女 年龄 50岁
住址 雪山镇 就诊时间 2013-9-6
劳动者贫家主妇，骨骼虽粗大，但遍身瘀血着明，肌肤粗糙无光泽， 自云未嫁时每月经之前即发周期性咳嗽，嫁后因夫家赤贫无法就医，加以操劳过度，以致身体渐虚， 咳嗽渐盛。发病情形 五六年来喘息咳嗽，不分寒暑长年如是，百方医治而病症愈剧。
脉象及症候 喘息上气、咳嗽无痰、口苦咽干、胸胁痞满压迫感、口渴、耳鸣、头痛、 全身倦怠疲惫、自汗淋漓，日夜不能成眠、便秘、时或手足振颤。
用药 小柴胡汤合半夏厚朴汤加干姜细辛。连用五日 第六日转用小青龙汤半夏厚朴汤合方，用74日而大差。 其后二月间，仍不间断服此合方，而病尽除。
半夏厚朴汤：制半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶, 小青龙汤：麻黄、桂枝、芍药、甘草、干姜、细辛、半夏、五味子。
医生：
范例十一
张××，12岁，体质普通。
发病情形 感冒发热、鼻出血。西医诊治，热不退、鼻血仍不止，转就医于某中医， 仍不见效。
脉象及症候 患者有表斜未入里之证，枕边汽水已开盖，但未饮半滴，此口不渴无里证。 其父用冰囊贴其额上，而患者嫌恶，且虽高热犹喜被覆，此为表未解之证。 身无汗，脉浮紧。
用药 麻黄汤。
结果 一剂热退鼻血止，翌日转用小柴胡汤。
备注 伤寒论太阳篇第20条曰：「伤寒脉浮紧不发汗因致衄者，麻黄汤主之。 发热而并发衄血，以麻黄汤治愈者之例甚多。 前中医投以苦寒之栀子、黄芩、侧柏叶之类。 麻黄汤：麻黄、桂枝、杏仁、甘草
小柴胡汤：柴胡、半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣
范例十二
李×× 男，1.5岁，营养发育均堪称佳良。
发病情形 四日前忽发高烧、自汗，旋即遍身发赤色如红枣，且遍起散在性微细粒疹， 便秘、腹硬满，就近请治于西医，四日来病势有增无减。
10 脉象及症候 发烧42°C，脉浮紧有底力，全身斑疹如出血，自胸下至脐下膨满坚硬，两眼直视不能啼哭、自汗淋漓，唯见患儿反覆颠倒，无时或已，此时其躁烦苦闷概可想见。 据其母云，发病迄今不大便，小便短而赤。
用药 此危险场面几乎使我穷于应付，不得已根据伤寒论中「阳明实热」着想， 投以大柴胡汤，为其急速泻下遂加芒硝。
结果 是夜泻下大量黑便，向晓时即热退红消，患儿仍颇疲惫状。 第二日转用大柴胡汤加桔梗石膏，一星期恢复正常，遂停药。
备注 以中医病名称之，此病当为今匮要略阴阳毒之阳毒也。 今匮对此病仅有升麻鳖甲汤及去雄黄蜀椒二方，而此二方我又不善用。
后检读金鉴，对此病用三黄石膏汤，也颇有理，日后有机会当试用之。 大柴胡汤：柴胡、半夏、黄芩、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣
三黄石膏汤：黄连、黄芩、黄柏、栀子、石膏、麻黄、淡豉、生姜、大枣、茶叶 范例十三
谢××，女，40岁，一见可知为操作过劳，兼有瘀血者。全身瘀黑粗糙，所谓皮肤甲错者近之。
发病情形 手掌足背足趾结节如灼伤状，瘙痒灼痛。自云如虫行皮中。背部脊骨神经痛， 左半边头痛，口舌破烂刺痛妨碍饮食。
平素月经量少，色黑而成块，带下褐色而量多，常习便秘。屡发胃炎(此次病发时无胃病) 脉象及症候 口苦而淡、不渴、心悸亢进、心下痞硬、耳鸣、微恶风。依据症状断定为瘀血作病。
用药 桃仁承气汤。
结果 当日泻便后，瘙痒灼痛均减十之七八，口舌破烂亦减。 翌日转用当归芍药散加苡仁泽兰二帖，于是全治。
备注 二个月后，此妇人急性胃炎、胃痛、呕吐、便秘，尿利减少，投以黄 11 连汤加泽泻车前草，二剂全治。
桃仁承气汤：桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草。 当归芍药散：当归、川芎、白芍、茯苓、白朮、泽泻 黄连汤：黄连、半夏、桂枝、干姜、甘草、人参、大枣
第五篇：门诊电子病历系统在医院的应用
门诊病人一次就医过程需经历挂号、缴费、取药、检验检查等过程多次反复排队。大量的时间消耗在非医疗的排队等候上，给就医带来诸多不便。同时不断增多的病人也给医院就医环境带来诸多压力。易迅电子病历是国内少数拥有全部核心技术知识产权的电子病历系统。符合新医改标准、海量免费的病历模板、并拥有丰富的临床知识库。以医生为核心，以满足医生的需要为首要出发点。想医生所想，急医生所需。利用软件系统帮助医生快速、智能安全的完成非主观判断性的临床工作内容。,易迅电子病历由：住院医生工作站，住院护士工作站，病案管理工作站，系统管理工作站，门诊医生工作站，电子病历网联网平台组成，下面就分析下门诊电子病历系统这部分在医院的应用。本文结合广东省中医院的门诊病人多，日平均门诊量约万人次以及医疗资源有限等实际情况，介绍引进门诊
1挂号收费系统
挂号收费系统彻底转变了传统挂号收费的方式，简化了就医流程。
(1)以条形码为载体的病人基本信息全院联网，使得病人的挂号速度加快，就诊信息的统一性和连续性得到加强。条码丢失或失效后，根据病人病历号或挂号收据、身份证可查到原条形码信息并给予补办。
(2)门诊挂号收费窗口合一，分层设岗，目前中院在门诊部一，二，三，五楼共有约60个挂号收费的窗口，一机多用改变传统挂号收费窗口分离的做法，所有收费窗口均可挂号收费，每个窗口配多种打印机(自费、公费、医保等)，以解决同时打印挂号收据、收费发票的问题。
(3)实现多种形式的预约挂号，提供现场预约、电话人工预约、自助语言以及网上预约等多种服务。2分诊排队呼叫系统功能全面的分诊系统，对医疗的秩序有序进行提供很好的作用。
2分诊排队呼叫系统的应用
(1)该医院分诊流程为：病人挂号后病人的基本信息通过接口传输到分诊系统，分诊系统将病人按时间先后顺序、按科室、按医生自动排队。利用分诊管理系统及住院医生工作站，控制候诊区的显示大屏和呼叫喇叭。医生可以通过虚拟叫号或者物理叫号设备呼叫病人。病人信息会显示在候诊区显示大屏上并发出“请某某病人到几号诊室就诊”的语音提示信息。
(2)检验检查排队呼叫系统的应用
检验检查部门的排队呼叫方案与诊间呼叫的原理基本一致，由登记工作站、图文报告系统、显示屏幕、呼叫喇叭、功放组成。
3门诊医生工作站
门诊电子病历系统本身不仅应当具有方便易用、功能齐全，还需要医院各部门的通力配合，让广大医生真正了解其便利性，才能全面推广。取消手工处方及各类手工检验、检查单、计费单，系统提供中西药处方及检验检查单生成、取消功能，简要病史和中西医诊断的录入功能，各类处方、检验检查模板的调用和复制功能，历史医嘱的查询和复制功能等。处方确认时可自动进行配伍禁忌的审
查、公、自费金额的提示、药房缺药和医保限制药的提示功能等，为医生提供了大量非常有用的信息和功能，与手工诊治相比可节省一半的时间。因此，目前我院门诊医生在没有电脑的情况下几乎无法应诊。各类医疗信息资源的查询统计功能提供了药品属性及其用药咨询、药理分析查询功能;检验检查报告的实时回传，随时查询统计医生门诊工作量、门诊工作日志、门诊病历质控的查询等各项功能。
4其他辅助服务
该院为提高门诊医疗业务的效率和水平，简化诊疗流程，为病人提供多种自助服务，主要可以体现在以下几个方面：
(1)自助挂号
病人通过终端触摸屏自行完成挂号操作，可以通过扫描或输入医保卡、医院诊疗卡号码获取患者的姓名、性别、年龄、是否医保病人等基本挂号信息，由挂号人选择普通号或专家号、选择挂号科室，然后付款、打印挂号单。支持多种付费方式，如医保卡支付或第三方支付卡(如一卡通)支付、现金支付(纸币/硬币)，现金支付可支持找零功能。使用“自助服务系统”没有医保和自费病人的限制，不增加病人额外负担，不仅可以挂号，也可付费，结合预付款服务模式，减少流程环节，显著提高就诊效率。
(2)自助清单查询打印
自助清单查询打印可支持的清单类型包括检验检查报告单、费用清单等，可实现检验单查询、打印等功能。打印成功后记录打印日志，用户只能打印一次，如打印失败或需要再次打印，需要管理员进行打印记录重置。
(3)自助专家预约
病人凭二代身份证或社保卡实名制确认身份后，便可自我完成预约过程。而这种实名制的预约使“黄牛”号贩子没有任何可乘之机，也从根源上确保了病人的就医利益。
5总结和展望
自广东中医院院从2010年开始使用门急诊电子病历系统，经过了较长的适应过渡期，门诊公费处方全部电子化，门诊电子病历的使用率达95%，医生真正离不开电脑了。在使用过程中，医护人员不断提出各种新的需求，门急诊电子病历系统也在持续更新优化中。在不久的将来，希望能够在以下几个方面对门急诊电子病历系统进行升级和改造：
(1)若能实现病人就诊实名制，采用卫生部统一的社保卡或者身份证挂号，则能确保病人信息的准确性。
(2)对照电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准完善电子病历，优化系统，拓展功能，深化使用。
(3)CA论证，确保电子签名的法律有效性。
(4)门诊无线网络覆盖建设(如何和3G网络融合)。
(5)与社区卫生院信息平台联通。
(6)数据安全、网络安全、平台整合。